Selasa, 24 November 2009 LAPORAN PENDAHULUAN INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)
INTRACEREBRAL HEMATOMA
A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Perdarahan intracerebral merupakan penyabab Cerebrovaskular Accident ya ng ketiga. Perdarahan yang terjadi pada memar otak dapat membesar menjadi hematom intraserebral. Kelainan ini sering ditemukan pada penderita trauma kepala. Le bih dari 50 % penderita dengan hematom intracerebral disertai hematom epidural atau hematom subdural. Paling banyak terjadi di lobus frontalis atau temporalis, dan tidak jarang ditemukan multipel. 2. Tujuan 1. Untuk mengetahui tinjauan teori intracerebral hematoma meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, pemeriksaan penunjang, prognosis, pathway. 2. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan intracerebral hematoma meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dan rencana keperawatan B. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian Perdarahan intracerebral atau intracranial termasuk perdarahan ke da lam ruang subarachnoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. 2. Etiologi Penyabab perdarahan otak yang paling lazim ialah : a. Aneurysma Berry- biasanya defek congenital b. Aneurysma fusiformis- dari arteriosclerosis c. Aneurysma mycotik – dari vasculitis nekrose dan emboli septis d. Malformasi arteriovenus – kacau, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah sehingga darah arteri langsung masuk vena e. Ruptur arteriol cerebral – akibat hipertensi, yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. 3. Patofisiologi Ada kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan perdarahan subarachnoid perdarahan intraserebral atau kombinasi kedua – duanya. Tempat yang paling sering dari aneurysma Berry adalah belahan anterior dari Cicle of Willis pada sambungan antara carotis interna d an arteri communicant posterior. Aneurysma multiple ditemukan pada banyak orang. Rupture aneurysma terjadi bila timbul lobang pada aneurysma, perdarahan menyebar dengan cepat, me nimbulkan perubahanperubahan setempat dan iritasi pada pembuluh- pem buluh otak. Perdarahan biasanya suka berhenti karena pembentukan sumbatan olaeh fimbrae thrombosit dan oleh himpitan jaringan. Setelah 3 minggu darah mulai diresorpsi. Rupture ulangan merupakan resiko serius 7 atau 10 hari setelah perdarahan yang pertama. Rupture dari pembuluh dpat berakibat terhentinya aliran darah ke daerah tertentu, tombul ischemi focal dan infark jaringan otak. Tambahan pula bahwa ke luarnya darah yang mendadak bias menimbulkan gegar otak dan hilang kesadaran. Juga menimbulkan peningkatan tekanan cairan cerebrospinal dan menimbulkan geseran otak. Perdarahan yang masuk ke dalam jaringan otak dapat menimbulkan kerusakan pada otak akibat otak terbelah se panjang jaring serabut. Tambahan lagi perdarahan dapat mengisi sistem ventrikel atau hemoton yang merusak jaringan otak. Darah itu sendiri bisa merupakan bahan yang merusak dan bila te rjadi hemolise, darah mengiritasi pembuluh darah, meninges, dan otak. Darah dan bahan vasoaktif yang dilepas mendorong spasmus arteri, yang berakibat menurunkan perfusi cerebral. Spasmus arteri atau vasospasmus biasanya terjadi 4 sampai 10 hari setelah perdarahan dan me nyebabkan konstriksi arteri otak. Vasospasmus merupakan komplikasi yang serius , bisa berakibat te rjadinya penurunan focal neurologis, iscemi otak dan infark.
Aneurysma berry, aneurysma fusiformis, aneurysma mycotik, malformasi arteriovenus, rupture arteriol cerebral Perdarahan otak Iskemia jaringan otak Infark otak Peningkatan tekanan intrakranial Penurunan Kesadaran Tekanan meningkat, Nyeri kepala Muntah, Tachicardia, Dilatasi pupil fotofobia, Penglihatan kabur, Visus menurun Gangguan sensori dan motorik 4. Tanda dan gejala a. Sakit kepala mendadak yang eksplosif b. Fotofobia c. Mual dan muntah d. Hilang kesadaran e. Kejang-kejang f. Gangguan respiratori g. Shock 5. Pemeriksaan penunjang a. Angiografi b. Ct scanning c. Lumbal pungsi d. MRI e. Thorax photo f. Laboratorium g. EKG
6. Pathway Aneurysma berry, aneurysma fusiformis, aneurysma mycotik, malformasi arteriovenus, rupture arteriol cerebral Perdarahan otak
Iskemia jaringan otak Infark otak Peningkatan tekanan intrakranial Penurunan Kesadaran Tekanan meningkat, Nyeri kepala Muntah, Tachicardia, Dilatasi pupil fotofobia, Penglihatan kabur, Visus menurun
Gangguan sensori dan motorik
7. Penatalaksanaan Medik a. Terapi konservatif dan operatif b. Pengendalian tekanan intrakranial c. Anticonvulsant. d. Pengendalian peningkatan TIK dilakukan Hiperventilasi, Diuretika dan kortikosteroid tetapi dapat memberi kerugian, misalnya mudah terkena infeksi hiperglikemia, perdarahan lambung (stress ulcer). Perdarahan sub arakhnoids: a. Pemberian oksigenasi, ventilasi, keseimbangan elektrolit b. Nyeri dengan obat kortikosteroid, antikonvulsan profilaksis perlu dipertimbangkan. c. Obstruktif perlu pemasangan Pirau Ventriculo-peritoneal (VP Shunt). d. Tindakan operasi intrakranial merupakan terapi pilihan, tetapi operasi segera sesudah perdarahan berbahaya karena “retraksi otak” (Non compliant Brain), dapat menimbulkan iskemik otak. 8. Prognosis Kira-kira 50 % pasien dengan ruotur aneurysma dapat sembuh dari episode awal, tapi 50 % lagi akan terus mengalami perdarahn ulang bila tidak diobati. Hemoragi ulangan akan terjadi dalam 2 minggu dan bahaya maut bias mengancam setiap episode perdarahan. 9. Pengkajian a. Data subyektif meliputi : 1) Pengertian pasien tentng penyakit atau gejalanya 2) Karakteristik serangan gejala 3) Ada sakit kepala – bagaimana sifat dan lokasinya 4) Defisit sensori 5) Kemampuan melihat- fotofobia 6) Ada mual dan muntah
b. Data obyektif meliputi : 1) Kekuatan motorik 2) Perubahan tingkat kesadaran 3) Gejala peningkatan tekanan intracranial 4) Status respirasi 5) Kejang 10. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul a. Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral berhubungan dengan aliran arteri terhambat. b. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan makanan karena faktor biologi c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan ke rusakan neuromuskular. d. Defisit self-care: mandi, berpakaian, makan, toileting b.d gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik. e. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak. f. Resiko injuri. Faktor resiko: gangguan persepsi sensori, gangguan motorik, hipoksia jaringan.
g. Resiko infeksi. Faktor resiko: prosedur invasif, kurang pengetahuan mencegah ekspose patogen, meningkatnya eksposure lingkungan, etc. h. Resiko konstipasi. Faktor resiko: inadekuat toileting, aktifitas fisik kurang, pola makan, farmakologi, gangguan neurologi. i. Resiko kerusakan integritas kulit. Faktor resiko: imobilisasi fisik, penurunan sensasi. j. Kerusakan menelan b.d kerusakan neuromuskuler
6. PATHWAY
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi 1.
2.
3.
4.
Perfusi jaringan tidak efektif: serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, edema.
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan makanan karena faktor biologi
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.
Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menunjukkan Tissue Perfision : Cerebral dengan indikator : Indikator Awal Tujuan 12345 Fungsi neurologik Tidak ada pusing Tidak ada syncope Tidak ada agitasi Tidak ada muntah Tidak ada highcough Skala – 1 : Extremely comprommised 2 : Substantially comprommised 3 : Moderatelly comprommised 4 : Mildly comprommised 5 : Not comprommised
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menunjukkan nutritional status : food & fluid intake dengan indikator : Indikator Awal Tujuan 12345 Intake makanan per oral Intake cairan per oral Fluid intake TPN intake Skala – 1 = not adequate 2 = slightly adequate 3 = moderately adequate 4 = substantially adequate 5 = totally adequate
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menunjukkan mobility level dengan indikator: Indikator Awal Tujuan 12345 Keseimbangan tubuh Posisi tubuh Gerakan Otot Gerakan sendi Kemampuan berpindah Skala – 1 : Ketergantungan total 2 : Bantuan alat dan orang 3 : Bantuan alat
4 : Mandiri dengan bantuan alat 5 : Mandiri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menunjukkan self care : activity daily living (ADL) dengan indikator: Indikator Awal Tujuan 12345 Makan Berpakaian Toileting Mandi Higiene Kebersihan mulut Pindah posisi di tempat tidur Berpindah Skala – 1 : Ketergantungan total 2 : Bantuan alat dan orang 3 : Bantuan alat 4 : Mandiri dengan bantuan alat 5 : Mandiri
Neurologic Monitoring - Monitor ukuran pupil, bentuk, simetris dan reaktivitas - Monitor tanda disorientasi - Monitor Glascow coma scale - Monitor vital sign : suhu, TD, nadi dan respirasi - Monitor tonus otot, pergerakan dan refleks; refleks babinsky - Monitor tanda tremor - Monitor ketidaksimetrisan wajah - Monitor respon klien terhadap stimulus; dengar, taktil, - Ajarkan kepada keluarga untuk mengurangi aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial. Cerebral perfusion promotiont - Monitor status neurologis - Monitor status respirasi (jumlah, ritme, kedalaman respirasi, ) - Monitor suplai oksigen ke jaringan (ex Hb)
- Tentukan posisi kepala yang optimal, dan monitor respon pasien terhadap pengaturan posisi tersebut. Vital sign monitoring - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Monitor jumlah dan irama jantung - Monitor bunyi jantung - Monitor frekuensi dan irama pernapasan - Monitor suara paru - Monitor pola pernapasan abnormal - Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer Medication management Berikan therapy sesuai program therapy medis Oxygen therapy Monitor aliran oksigen Nutrition management - Kaji adanya alergi makanan - Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Vital Sign Monitoring Monitor tekanan darah, nadi, suhu, respirasi Nutrition monitoring - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi - Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah - Monitor mual dan muntah - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva - Catat adanya edema, hiperemik
Latihan: pergerakan sendi (ROM) - Jelaskan kepada pasien dan keluarga manfaat latihan. - Monitor lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan. - Jaga keamanan pasien. - Bantu pasien untuk mengoptimalkan gerak sendi pasif maupun aktif. - Dorong latihan ROM pasif, sesuai program. - Beri reinforcement positif setiap kemajuan. Terapi latihan: kontrol otot - Evaluasi fungsi sensori. - Monitor kekuatan otot. - Beri reinforcement positif untuk kemajuan. Posisi: neurologi. - Rubah posisi 2 jam sekali. - Monitor integritas kulit. Vital Sign Monitoring Monitor tekanan darah, nadi, suhu, respirasi
Self Care Assistence - Bantu ADL klien selagi klien belum mampu mandiri - Pahami semua kebutuhan ADL klien - Beri reinforcement atas upaya dan keterbatasan dalam melakukan self care Bathing/hygiene - Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien - Berikan bantuan sampai klien dapat m erawat secara mandiri - Monitor kebersihan kuku, kulit - Monitor kemampuan perawatan diri klien Self Care Assistence : dressing/groming - Berikan baju sesuai ukuran - Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan dressing - Berikan bantuan sampai klien dapat m emakai baju sendiri Self Care Assistence : feeding - Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan makan - Berikan bantuan sampai klien dapat makan sendiri Self Care Assistence : toileting - Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting - Berikan bantuan sampai klien dapat m elakukan eliminasi secara mandiri Diposkan oleh Y.D. Hartanto S.Kep., Ns di 19.58 Label: kumpulan-askep-yudh
