LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INTRA CEREBRAL HEMORAGIC HEMORAGIC (ICH) DI RUANG RAWAT INAP MELATI RSD Dr. SOEBANDI JEMBER
LAPORAN PENDAHULUAN
disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners (P3N) Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
oleh Devintania Krnia!ti N.H." S.Ke#. NIM $$%&$$$'$'$
PROGRAM PENDIDIKAN PROESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNI*ERSITAS JEMBER %'$+
A. RE*IEW RE*IEW ANAT ANATOMI DAN ISIOLOGI ISIOLOGI OT OTAK AK
Otak berbentuk seperti sebuah ‘kembang kol !ang beratn!a rata"rata #$% kg pada laki"laki dan # kg pada perempuan (%& dari berat badan pemilikn!a)$ meng mengko kons nsum umsi si %'& %'& oksi oksige gen n dan dan mener menerim imaa #$'& #$'& urah urah ant antun ung g (Slo (Sloan ane$ e$ %**3 %**3)+ )+ Siste Sistem m
saraf saraf pusa pusatt (SSP (SSP))
melip meliput utii otak ( ( bahasa bahasa
,atin,atin-
.ensephalon.) ensephalon.)
dan sumsum sumsum tulang tulang belaka belakang ng ( ( bahasa bahasa ,atin,atin- 'medulla 'medulla spinalis' spinalis' )+ )+ Keduan Keduan!a !a merupakan organ !ang organ !ang sangat lunak$ dengan fungsi !ang sangat penting maka perlu perlindungan+ Otak dilindungi dari edera oleh rambut$ kulit dan tulang !ang membungkusn!a membungkusn!a (Prie / 0ilson$ %**')+ Otak dan sumsum tulang belakang mempun!ai 3 materi esensial !aitu#+
Bada Badan n sel sel !ang ang mem membe bent ntuk uk bagi bagian an mate materi ri kela kelabu bu ( substansi grissea) grissea)
%+
Sera Serabu butt sara saraff !ang !ang memb membent entuk uk bagi bagian an mate materi ri put putih ih ( substansi alba) alba)
3+
Sel" Sel"sel sel neur neurog ogli lia$ a$ !aitu !aitu ari aring ngan an ikat ikat !ang !ang terle terletak tak di anta antara ra sel"se sel"sell saraf saraf di dalam sistem saraf pusat+ 0alaupun otak dan sumsum tulang belakang mempun!ai materi sama tetapi
susunann!a berbeda+ Pada otak$ materi kelabu terletak di bagian luar atau kulitn!a (korteks) korteks) dan bagian bagian putih terlet terletak ak di tengah tengah++ Pada Pada sumsum sumsum tulang tulang belaka belakang ng bagian tengah berupa materi kelabu berbentuk kupu"kupu$ sedangkan bagian korteks berupa materi putih+
1ambar #+ (a) Subtansi kelabu dan putih pada sumsum tulang belakang$ (b) substansi kelabu dan putih pada otak
Sumber- www+google+om
La#i!an Pe,in-n Ota/ ,apisan pelindung otak terdiri dari rangka tulang bagian luar dan tiga
lapisa lapisan n aringa aringan n ikat ikat !ang !ang disebu disebutt mening meninges+ es+ ,apisan ,apisan mening meningeal eal terdiri terdiri dari dari piameter$ lapisan arakhnoid$ dan durameter (1ambar %) (Sloane$ %**3)+ #+ Piameter ,api ,apisan san piam piamete eterr berh berhub ubun unga gan n erat erat deng dengan an otak otak dan dan sums sumsum um tulan tulang g belakang$ mengikuti tiap sulus dan g!rus+ Piameter ini merupakan lapisan dengan ban!ak pembuluh darah dan terdii dari aringan pen!ambung !ang halus serta dilalui pembuluh darah !ang memberi nutrisi pada aringan saraf+ %+ 2rahnoid ,apisan ,apisan ini merupa merupakan kan suatu suatu membar membaran an !ang !ang imperm impermeab eable le halus$ halus$ !ang !ang menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter+ Membran ini dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial !aitu spatium subdurale$ dan dari dari piameter piameter oleh oleh aum aum subara subarahn hnoid oid !ang !ang berisi berisi erebro erebrospi spinal nal fluid+ fluid+ 4aum subarahnoid (subarahnoid spae) merupakan suatu rongga5 ruangan !ang dibatasi oleh arahnoid di bagian luar dan piameter pada bagian dalam+ Pada daerah tertentu arahnoid menonol kedalam sinus enosus membentuk ill illii arah arahno noid idal ales+ es+ 6illi lli arah arahno noid idal ales es ini ini berfu berfung ngsi si sebag sebagai ai tempa tempatt perembesan erebrospinal fluid ke dalam aliran darah+ Struktur !ang beralan dari dan ke otak menuu ranium atau foraminan!a harus melalui aum subarahnoid+ 3+ 7urameter ,apisan terluar adalah lapisan !ang tebal dan terdiri dari dua lapisan+ ,apisan ini biasan!a terus bersambungan$ tapi terputus pada beberapa sisi spesifik+ 8erdiri daria+ ,api ,apisa san n peri perios ostea teall luar luar b+ ,apisan meningeal dalam + 9uang 9uang subdura subdural$ l$ memisah memisahkan kan duramet durameter er dai arahnoid arahnoid pada pada regia kranial kranial dan medulla spinalis d+ 9uang 9uang epidural epidural adalah adalah ruangan ruangan potensi potensial al antara antara periosteal periosteal luar luar dan lapisan lapisan meningeal dalam pada durameter di regia medulla spinalis+
1ambar %+ ,apisan Pelindung Otak
Baian01aian 2ta/
1ambar #+ 2natomi Otak manusia Sumber- 2+7+2+M
Otak terletak di dalam rongga kranium otak+ Seperti terlihat pada gambar di atas$ otak dibagi menadi empat bagian$ !aitu#+ 4erebrum (Otak Besar) %+
4erebellum (Otak Keil)
3+
Brainstem (Batang Otak)
:+
,imbi S!stem (Sistem ,imbik)
Serebrum
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus !aitu#+ ,obus frontalis$ adalah bagian dari serebrum !ang terletak di depan sulkus sentralis+ %+ ,obus parietalis$ terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakang oleh korako"oksipitalis+ 3+ ,obus temporalis$ terdapat dibawah lateral dari fisura serebralis dan di depan lobus oksipitalis+ :+ Oksipitalis !ang mengisi bagian belakang dari serebrum+ n!i !ere1r3 antara ,ain4 #+ Mengingat pengalaman !ang lalu+ %+ Pusat persarafan !ang menangani$ aktiitas mental$ akal$ intelegensi$
keinginan$ dan memori+ 3+ Pusat menangis$ buang air besar$ dan buang air keil+ Batang otak
Batang otak terdiri dari#+ Diensefalon$
ialah
bagian
otak
!ang
paling
rostral$
dan
tertanam di antara ke" dua
belahan
otak
besar (haemispherium erebri)+ diensefalon
7iantara dan
mesenephalon$ batang otak membengkok hampir sembilah puluh deraat kearah entral+ Kumpulan dari sel saraf !ang terdapat di bagian depan lobus temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut menghadap kesamping+ ;ungsi dari diensefalona+ 6asokonstriktor$ mengeilkan pembuluh darah b+ 9espiratori$ membantu proses persarafan+
+ Mengontrol kegiatan refleks+ d+ Membantu kera antung+ %+ Mesensefalon$ atap dari mesensefalon terdiri dari empat bagian !ang menonol ke atas+ 7ua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus superior dan dua di sebelah bawah disebut korpus kuadrigeminus inferior+ Serat saraf okulomotorius beralan ke entral di bagian medial+ Serat nerus troklearis beralan ke arah dorsal men!ilang garis tengah ke sisi lain+ ;ungsin!aa+ Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata+ b+ Memutar mata dan pusat pergerakan mata+ 3+ Pons aroli$ brakium pontis !ang menghubungkan mesensefalon dengan pons aroli dengan serebelum$ terletak di depan serebelum di antara otak tengah dan medula oblongata+ 7isini terdapat premotoksid !ang mengatur gerakan pernapasan dan refleks+ ;ungsin!aa+ Penghubung antara kedua bagian serebelum dan uga antara medula oblongata dengan serebelum atau otak besar+ b+ Pusat saraf nerus trigeminus+ :+ Medula oblongata merupakan bagian dari batang otak !ang paling bawah !ang menghubungkan pons aroli dengan medula spinalis+ Bagian bawah medula oblongata merupakan persambungan medula spinalis ke atas$ bagian atas medula oblongata !ang melebar disebut kanalis sentralis di daerah tengah bagian entral medula oblongata+ ;ungsi medula oblongataa+ Mengontrol kera antung+ b+ Mengeilkan pembuluh darah (asokonstriktor)+ + Pusat pernapasan+ d+ Mengontrol kegiatan refleks Serebelum
Serebelum
(otak
keil)
terletak pada bagian bawah dan
belakang
tengkorak
dipisahkan dengan serebrum oleh
fisura
transersalis
dibelakangi oleh pons aroli dan
di
atas
medula
oblongata+ Organ ini ban!ak menerima serabut aferen sensoris$ merupakan pusat koordinasi dan integrasi+ Bentukn!a oal$ bagian !ang mengeil pada sentral disebut ermis dan bagian !ang melebar pada lateral disebut hemisfer+ Serebelum berhubungan dengan batang otak melalui pendunkulus serebri inferior (korpus retiformi) permukaan luar serebelum berlipat"lipat men!erupai serebelum tetapi lipatann!a
lebih keil dan lebih teratur+ Permukaan serebelum ini
mengandung
gerakan
!ang
sedang
dan
!ang
akan
dikerakan
dan
mengaturgerakan sisi badan+ Ganan #a-a n!i Ota/ 8erdapat ban!ak gangguan pada otak$ salah satu pen!ebab kematian terban!ak di
dunia adalah stroke+ Stroke merupakan pen!akit !ang men!erang otak dan aringan di dalamn!a disebabkan oleh multietiologi+ K,a!i5i/a!i Str2/e (Mta6in" %''7)
Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi#+
Stroke >emoragik Merupakan perdarahan seebri dan mungkin perdarahan subarakhnoid+ 7isebabkan oleh peahn!a pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu+
Biasan!a keadiann!a saat melakukan aktiitas atau saat aktif$ namun bisa uga teradi pada saat istirahat+ Kesadaran klien umumn!a menurun+ Perdarahan otakk dibagi menadi dua$ !aitua+ Perdarahan =ntraserebri Peahn!a pembuluh darah (mikroaneurisme) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam aringan otak$ membentuk massa !ang menekan aringan otak dan menimbulkan edema otak+ b+ Perdarahan Subarakhnoid Peahn!a
arteri
mengakibatkan
dan
keluarn!a
teradin!a
darah
peningkatan
ke 8=K
ruang !ang
subarakhnoid mendadak$
meregangn!a struktur peka n!eri sehingga timbul n!eri kepala hebat+ Sering pula diumpai kaku kuduk+ %+
Stroke Non >emoragik 7apat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri biasan!a teradi saat setelah lama beristirahat$ baru bangun tidur$ dan atau di pagi har+ 8idak teradi perdarahan namun teradi iskemik !ang menimbulkan hipoksia dan selanutn!a dapat menimbulkan edema sekunder+ Kesadaran umumn!a baik+
A,2rit3a Per-ara8an
?ntuk dapat menegakkan diagnosa stroke apakah termasuk stroke perdarahan ataupun non perdarahan$ terdapat algoritma atau ara dimana memudahkan untuk menegakkan diagnosa awal sebelum dilakukan pemeriksaan penunang lainn!a$ !aituA,2rit3a Ga9a8 Ma-a
=nterpretasi2pabila terdapat pasien stroke akut dengan atau tanpa penurunan kesadaran$ n!eri kepala dan terdapat reflek babainski atau dua dari ketigan!a maka merupakan stroke hemoragik+ @ika ditemukan penurunan kesadaran atau n!eri kepala ini uga merupakan stroke non hemoragik+ Sedangkan bila han!a didapatkan reflek babinski positif atau tidak didapatkan penurunan kesadaran$ n!eri kepala dan reflek babinski maka merupakan stroke non hemoragik+ Sirira9 S/2r
Sirira Stroke Sore A (%$' 7eraat Kesadaran) C (% muntah) C (% sakit kepala) C (*$# tekanan darah diastol) D (3 ateroma) D #% + 2pabila skor !ang didapatkan E # maka diagnosisn!a stroke non perdarahan dan apabila didapatkan skor F # maka diagnosisn!a stroke perdarahan+ B. INTRA CEREBRAL HEMORARGIC (ICH) $. Penertian Perdarahan intraerebral adalah perdarahan !ang teradi pada aringan otak
biasan!a akibat robekan pembuluh darah !ang ada dalam aringan otak+ Seara klinis ditandai dengan adan!a penurunan kesadaran !ang kadang"kadang disertai lateralisasi$ pada pemeriksaan 48 San didapatkan adan!a daerah hiperdens !ang indikasi dilakukan operasi ika Single$ 7iameter lebih dari 3 m$ Perifer$ 2dan!a pergeseran garis tengah$ Seara klinis hematom tersebut dapat men!ebabkan gangguan neurologis5lateralisasi+ Operasi !ang dilakukan biasan!a adalah eakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala+ ;aktor"faktor !ang menentukan prognosen!a hampir sama dengan faktor"faktor !ang menentukan prognose perdarahan subdural+ (Paula$ %**G) =ntra 4erebral >ematom adalah perdarahan kedalam substansi otak+ >emorragi ini biasan!a teradi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah keil dapat teradi pada luka tembak $idera tumpul+ (Suhar!anto$ %**G) =ntra seerebral hematom adalah pendarahan dalam aringan otak itu sendiri+ >al ini dapat timbul pada idera kepala tertutup !ang berat atau idera kepala terbuka+ =ntraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarn!a pembuluh nadi+ (4orwin$ %**G)+ %. Eti2,2i Menurut Salman dalam 2merian >eart 2ssoiation (%*#:)H Iuarello
(%*#3) dan 4hakrabart! / Shiane (%**J) a+ Pen!akit pembuluh darah keil- aterosklerosis$ amiloid angiopati$ genetik b+ Malformasi pembuluh darah- malformasi arterioenous$ malfomasi + d+ e+ f+ g+ h+
aernous 2neurisma intraranial Penakit ena - sinus serebral5 trombosis ena$ dural arterioenous fistula 9eersible erebral Sindrom asokontriksi Sindrom mo!amo!a =nflamasi- askulitis$ aneurisma mikotik
i+ + k+ l+ m+
Pen!akit maligna- tumor otak$ metastasis serebral Koagulopati- genetik$ diturunkan5iatrogenik Pengobatan asoaktif Serangan antung karena perdarahan 8rauma kepala - fraktur tengkorak dan luka penetrasi (luka tembak) dapat
merusak arteri dan men!ebabkan perdarahan+ n+ >ipertensi - peningkatan tekanan darah men!ebabkan pen!empitan arteri !ang kemudian peahn!a arteri di otak o+ 8erapi pengeneran darah - obat seperti oumadin$ heparin$ dan warafin !ang digunakan untuk pengobatan antung dan kondisi stroke p+ Kehamilan- eklamsia$ trombosis ena + Merokok r+ 8idak diketahui &. Mani5e!ta!i K,ini/ Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba"tiba+ 7alam sekitar setengah
orang$ hal itu diawali dengan sakit kepala berat$ seringkali selama aktifitas+ Meskipun begitu$ pada orang tua$ sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada 7ugaan geala terbentukn!a disfungsi otak dan menadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan+ Beberapa geala$ seperti lemah$ lumpuh$ kehilangan perasa$ dan mati rasa$ seringkali mempengaruhi han!a salah satu bagian tubuh+ orang kemungkinan tidak bisa berbiara atau menadi pusing+ Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang+ Mata bisa di uung perintah !ang berbeda atau menadi lumpuh+ Pupil bisa menadi tidak normal besar atau keil+ Mual$ muntah$ serangan$ dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa teradi di dalam hitungan detik sampai menit+ Menurut 4orwin (%**G) manifestasi klinik dari dari =ntra erebral >ematom !aitu a+ Kesadaran mungkin akan segera hilang$ atau bertahap seiring dengan b+ + d+ e+
membesarn!a hematom+ Pola pernapasaan dapat seara progresif menadi abnormal+ 9espon pupil mungkin len!ap atau menadi abnormal+ 7apat timbul muntah"muntah akibat peningkatan tekanan intra ranium+ Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbiara dan
gerakan motorik dapat timbul segera atau seara lambat+ f+ N!eri kepala dapat munul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra ranium+
:. Pat25i!i2,2i Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria
serebri !ang dapat dipermudah dengan adan!a hipertensi+ Keluarn!a darah dari pembuluh darah didalam otak berakibat pada aringan disekitarn!a atau didekatn!a$ sehingga aringan !ang ada disekitarn!a akan bergeser dan tertekan+ 7arah !ang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak$ sehingga mengakibatkan osospasme pada arteri disekitar perdarahan$ spasme ini dapat men!ebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi$ perdarahan aneorisma" aneorisma ini merupakan lekukan"lekukan berdinding tipis !ang menonol pada arteri pada tempat !ang lemah+ Makin lama aneorisme makin besar dan kadang" kadang peah saat melakukan aktiitas+ 7alam keadaan fisiologis pada orang dewasa umlah darah !ang mengalir ke otak 'J ml5menit per #** gr aringan otak+ Bila aliran darah ke otak turun menadi #J ml5menit per #** gr aringan otak akan menadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik$ sehingga geala ini masih reesibel+ Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O% diperoleh dari darah$ otak sendiri hampir tidak ada adangan O% dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat+ Bila supla! O% terputus J"#* detik akan teradi gangguan fungsi otak$ bila lebih lama dari L"J menit akan teadi elas5lesi !ang tidak putih lagi (ireersibel) dan kemudian kematian+ Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan men!ebabkan ishemi didaerah lain !ang tidak perdarahan$ sehingga dapat berakibat mengurangn!a aliran darah ke otak baik seara umum maupun lokal+ 8imbuln!a pen!akit ini sangat epat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit$ am bahkan beberapa hari+ (4orwin$ %**G)+
+. Pe3eri/!aan /8!! -an #enn9an Menurut 2merian >eart 2ssoiation (%*#:)H Iuarello (%*#3) dan 4hakrabart! / Shiane (%**J) pemeriksaan penunang untuk =4> adalah-
a+ 2ngiografi 2ngiografi berfungsi untuk men!elidiki keadaan normal dan patologis dari sistem kapal pen!empitan dan obstruksi lumen terutama atau pelebaran aneurismal+ Selain kondisi tumor$ malformasi arterioenosa (26M) dan
fistula arterioenosa (a6;) atau sumber perdarahan diselidiki dengan angiografi+ b+ ,umbal pungsi + M9= Magneti resonane imaging (M9=) atau penitraan resonansi magnetik adalah alat pemindai !ang memanfaatkan medan magnet dan energi gelombang radio untuk menampilkan gambar struktur dan organ dalam tubuh+ M9= dapat memberikan informasi struktur tubuh !ang tidak dapat ditemukan pada tes lain$ seperti "ra!$ultrasound$ atau 48 san+ Beberapa pen!akit pada otak dan saraf tulang belakang !ang dapat didiagnosis dengan M9=$ antara lain stroke$ tumor$ aneurisma$ multiple slerosis$ edera saraf tulang belakang$ serta gangguan mata dan telinga bagian dalam+ d+ 8hora photo e+ ,aboratorium f+
K1
g+ 48 San Pemindai 48"san atau 48"sanner (omputeri
4ontoh 48 san pada =4>
1ambar :+ The dynamic evolution of a CT Perfusion Spot Sign. A !"year old female patient presenting #ithin $%& min of symptom onset. Individual frames etracted from a dynamic CT perfusion study are presented. (A)*+ ,o contrast enhancement is seen #ithin the first - s. (C)D+ At $ s early contrast is seen #ithin a CT Spot Sign) peaking at ! s (/+. Dissipation of contrast material is seen on delayed image at ! s (0+.
;. Tera#i ) Pendarahan intraerebral lebih mungkin menadi fatal dibandingkan stroke
ishemi+ Pendarahan tersebut biasan!a besar dan atastrophi$ khususn!a pada orang !ang mengalami tekanan darah tinggi !ang kronis+ ,ebih dari setengah orang !ang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari+ Mereka !ang bertahan hidup biasan!a kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu+ Meskipun begitu$ keban!akan tidak sembuh seluruhn!a fungsi otak !ang hilang+ Pengobatan pada pendarahan intraerebral berbeda dari stroke ishemi+ 2ntioagulant (seperti heparin dan warfarin)$ obat"obatan trombolitik$ dan obat" obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk+ @ika orang !ang menggunakan antikoagulan mengalami stroke !ang
mengeluarkan darah$ mereka bisa memerlukan pengobatan !ang membantu penggumpalan darah seperti a+ 6itamin K$ biasan!a diberikan seara infuse+ b+ 8ransfusi atau platelet+ 8ransfusi darah !ang telah mempun!ai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma segar !ang dibekukan)+ + Pemberian infus pada produk sintetis !ang serupa pada protein di dalam darah !ang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan)+ Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam tengkorak$ bahkan ika hal itu bisa men!elamatkan hidup$ arang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak+ @uga$ pengangkatan penumpukan darah bisa memiu pendarahan lebih$ lebih lanut kerusakan otak menimbulkan keaatan !ang parah+ Meskipun begitu$ operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenar pituitar! atau pada erebellum+ Pada beberapa kasus$ kesembuhan !ang baik adalah mungkin+ Menurut 4orwin (%**G) men!ebutkan penatalaksanaan untuk =ntra 4erebral >ematom adalah sebagai berikut b+ Obserasi dan tirah baring terlalu lama+ + Mungkin diperlukan ligasi pembuluh !ang peah dan eakuasi hematom seara bedah+ d+ Mungkin diperlukan entilasi mekanis+ e+ ?ntuk edera terbuka diperlukan antibiotiok+ f+ Metode"metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi+ g+ Pemeriksaan ,aboratorium seperti- 48"San$
8hora
foto$
dan
laboratorium lainn!a !ang menunang+ ar3a/2,2i #) 7eamethason5kalmethason sebagai pengobatan anti"edema serebral$ dosis
%)
sesuai dengan berat ringann!a trauma+ 8erapi hiperentilasi (trauma kepala berat)$ berat untuk mengurangi
3)
asodilatasi+ Pengobatan anti"edema dengan larutan hipertonis$ !aitu manitol %*&$ atau
:)
glukosa :*&$ atau gliserol #*&+ 2ntibiotika !ang mengandung barrier darah otak (panisillin) atau untuk
')
infeksi anaerob diberikan metronidasol+ Makanan atau airan+ Pada trauma ringan bila muntah"muntah tidak dapat diberikan apa"apa$ han!a airan infus detrose '&$ aminofusin$ aminopel
(#J am pertama dari teradin!a keelakaan)$ %"3 hari kemudian diberikan L)
makanan lunak+ Pada trauma berat+ Karena hari"hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan enderung teradi retensi natrium dan elektrolit maka hari"hari pertama(%"3 hari) tidak perlu ban!ak airan+ 7etrosa '& J am pertama$ ringer detrose J am kedua$ dan detrose '& J am ketiga+ Pada hari selanutn!a bila kesadran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastri tube (%'***"3*** 8K8P)+ Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogenn!a+
C. C,ini?a, Pat8=a<
8rauma kepala$ ;raktur depresi tulang tengkorak$ hipertensi$ malformasi arteri enosa$ aneurisma$ distrasia darah$ obat$ merokok
Peahn!a pembuluh darah otak (perdarahan intraranial)
7arah masuk ke dalam aringan otak PenatalaksanaanKraniotomi
,uka insisi pembedahan
Sel melepaskan mediator n!eri prostaglandin$ sitokinin
=mpuls ke pusat n!eri di otak
Somasensori korteks otak- n!eri dipersepsikan
7arah membentuk massa atau hematoma
Port the entr! mikroorganisme
9esiko =nfeksi
Metabolisme anaerob
Penekanan pada aingan otak
Peningkatan tekanan intrakranial
1angguan aliran darah dan oksigen ke otak
6asodilatasi pembuluh darah
Ketidakefektifan perfusi aringan serebral
;ungsi otak menurun
9efleks menelan menurun
anoreksia
N!eri akut Kerusakan neuromotorik
1angguan mobilitas fisik
Kelemahan otot progresif
Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi
A!8an Ke#era=atan Pen/a9ian U33
a+ =dentitas klien Nama- mengetahui identitas klien ?mur dan tanggal lahir- dapat teradi pada semua usia meningkat pada usia lanut @enis kelamin- bisa teradi pada laki"laki dan perempuan Suku bangsa- dapat teradi pada semua suku bangsa Pekeraan- pekeraan !ang meningkatkan 8=K dapat memiu lebih ban!ak teradin!a misaln!a pekeraan mengangkat beban berat setiap harin!a Pendidikan- pendidikan menentukan pengetahuan dalam memahami proses pen!akit Status menikah- dukungan dari istri5suami dapat memperepat proses pen!embuhan dari pada klien !ang hidup sendiri 2lamat- mengetahui identitas klien 8anggal M9S- mengetahui identitas klien 7iagnosa medis- =ntra4erebral >emorraghae (=4>) b+ =dentitas penaggung awab meliputi nama$ umur$ tanggal lahir$ enis kelamin$ alamat+ + 2lasan M9S dan Keluhan ?tama- 8an!akan kepada pasien adan!a keluhan seperti n!eri kepala$ pernah pingsan sebelumn!a
d+ 9iwa!at pen!akit sekarang- =nformasi !ang dapat diperoleh meliputi informasi mengenai peningkatan 8=K dan perdarahan otak$ trauma pada kepala$ riwa!at geala pen!akit hipertensi+ e+ 9iwa!at pen!akit dahulu- riwa!at pen!akit hipertensi$ kebiasaan sehari" hari klien mengkonsumsi rokok ataupun obat"obatan antikoagulan+ f+ 9iwa!at pen!akit keluarga- tan!akan pada pasien apakah keluarga pasien ada !ang mengalami hal !ang sama dengan pasien atau apakah keluarga ada !ang mengalami pen!akit degeneratif+
katarak
Pen/a9ian i!i/ a+ Primar! Sure! (2B47) #) 2irwa!+ 8anda"tanda obektif"sumbatan 2irwa! a) ,ook (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarann!a
menurun+ 2gitasi memberi kesan adan!a hipoksia$ dan penurunan kesadaran memberi kesan adan!a hiperkarbia+ Sianosis menunukkan hipoksemia !ang disebabkan oleh kurangn!a oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku"kuku dan kulit sekitar mulut+ ,ihat adan!a retraksi dan penggunaan otot"otot napas tambahan !ang apabila ada$ merupakan bukti tambahan adan!a gangguan airwa!+ 2irwa! (alan napas) !aitu membersihkan alan napas dengan memperhatikan kontrol serikal$ pasang serikal kollar untuk immobilisasi serikal sampai terbukti tidak ada edera serikal$ bersihkan alan napas dari segala sumbatan$ benda asing$ darah dari fraktur maksilofasial$ gigi !ang patah dan lain"lain+ ,akukan intubasi (orotrakeal tube) ika apnea$ 14S (1lasgow 4oma Sale) E J$ pertimbangan uga untuk 14S G dan #* ika saturasi oksigen tidak menapai G*&+ b) ,isten (dengar) adan!a suara"suara abnormal+ Pernapasan !ang berbun!i (suara napas tambahan) adalah pernapasan !ang tersumbat+ ) ;eel (raba) %) Breathing+ 8anda"tanda obektif"entilasi !ang tidak adekuat a) ,ook (lihat) naik turunn!a dada !ang simetris dan pergerakan dinding dada !ang adekuat+ 2simetris menunukkan pembelatan ( splinting ) atau flail chest dan tiap pernapasan !ang dilakukan dengan susah (labored breathing ) sebaikn!a harus dianggap sebagai anaman terhadap oksigenasi penderita dan harus segera di ealuasi+ aluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan dada$ palpasi terhadap kelainan dinding dada !ang mungkin mengganggu entilasi$ perkusi untuk menentukan adan!a darah atau udara ke dalam paru+ b) ,isten (dengar) adan!a pergerakan udara pada kedua sisi dada+ Penurunan atau tidak terdengarn!a suara napas pada satu atau hemitoraks merupakan tanda akan adan!a edera dada+
>ati"hati terhadap adan!a lau pernapasan !ang epat"takipneu mungkin menunukkan kekurangan oksigen+ ) 1unakan pulse oymeter +
2lat
ini
mampu
memberikan informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer penderita$ tetapi tidak memastikan adan!a entilasi !ang adekuat 3) 4irulation dengan kontrol perdarahan a) 9espon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk mempertahankan ardia output walaupun stroke olum menurun b) Selanutn!a akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan sistolik"tekanan diastolik) ) @ika aliran darah ke organ ital sudah dapat dipertahankan lagi$ maka timbullah hipotensi d) Perdarahan !ang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan balut tekan pada daerah tersebut e) =ngat$ khusus untuk otorrhagia !ang tidak membeku$ angan sumpal M2 (Meatus 2kustikus ksternus) dengan kapas atau kain kasa$ biarkan airan atau darah mengalir keluar$ karena hal ini membantu mengurangi 88=K (8ekanan 8inggi =ntra Kranial) f) Semua airan !ang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari teradin!a koagulopati dan gangguan irama antung+ :) 7isabilit! a) 14S setelah resusitasi b) Bentuk ukuran dan reflek aha!a pupil ) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak ') possure dengan menghindari hipotermia+ Semua pakaian !ang menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada edera terlewatkan selama pemeriksaan+ Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan seara log"rolling dengan harus menghindari teradin!a hipotermi (2meria 4ollege of Surgeons H 28,S) b+ Seondar! Sure! #) Kepala dan leher Kepala+ =nspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak$ warna dan distribusi rambut kulit kepala)$ palpasi (keadaan rambut$ tengkorak$ kulit kepala$ massa$ pembengkakan$ n!eri tekan$ fontanela (pada ba!i))+
,eher+ =nspeksi (bentuk kulit (warna$ pembengkakan$ aringan parut$ massa)$ tiroid)$ palpasi (kelenar limpe$ kelenar tiroid$ trakea)$ mobilitas leher+ %) 7ada dan paru =nspeksi+ 7ada diinspeksi terutama mengenai postur$ bentuk dan kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit+ =nspeksi dada dikerakan baik pada saat dada bergerak atau pada saat diem$ terutama sewaktu dilakukan pengamatan pergerakan pernapasan+ Pengamatan dada saat bergerak dilakukan dengan tuuan untuk mengetahui frekuensi$ sifat dan ritme5irama pernapasan+ Palpasi+ 7ilakukan dengan tuuan untuk mengkai keadaan kulit pada dinding dada$ n!eri tekan$ massa$ peradangan$ kesimetrisan ekspansi$ dan tatil remitus (ibrasi !ang dapat teraba !ang dihantarkan melalui sistem bronkopulmonal selama seseorang berbiara) Perkusi+ Perhatikan adan!a hipersonor atau dull !ang menunukkan udara (pneumotorak) atau airan (hemotorak) !ang terdapat pada rongga pleura+ 2uskultasi+ Berguna untuk mengkai aliran udara melalui batang trakeobronkeal dan untuk mengetahui adan!a sumbatan aliran udara+ 2uskultasi uga berguna untuk mengkai kondisi paru" paru dan rongga pleura+ 3) Kardioaskuler =nspeksi dan palpasi+ 2rea antung diinspeksi dan palpasi seara stimultan untuk mengetahui adan!a ketidaknormalan den!utan atau dorongan (heaes)+ Palpasi dilakukan seara sistematis mengikuti struktur anatomi antung mulai area aorta$ area pulmonal$ area trikuspidalis$ area apikal dan area epigastrik Perkusi+ 7ilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk antung+ 2kan tetapi dengan adan!a foto rontgen$ maka perkusi pada area antung arang dilakukan karena gambaran antung dapat dilihat pada hasil foto torak anteroposterior+ :) kstermitas
Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas bersangkutan$ antara lain a) 4edera pembuluh darah+ b) ;raktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku+ ) 4rush inur!+ d) Sindroma kompartemen+ e) 7islokasi sendi panggul+ Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan a) Pusasi arteri tidak teraba+ b) Puat (pallor)+ ) 7ingin (oolness)+ d) >ilangn!a fungsi sensorik dan motorik+ e) Kadang"kadang disertai hematoma$ bruit dan thrill+ ;iksasi fraktur khususn!a pada penderita dengan edera kepala sedapat mungkin dilaksanakan seepatn!a+ Sebab fiksasi !ang tertunda dapat meningkatkan resiko 297S (2dult 9espirator! 7isstress S!ndrom) sampai ' kali lipat+ ;iksasi dini pada fraktur tulang panang !ang men!ertai edera kepala dapat menurunkan insidensi 297S+ ') Pemeriksaan #% saraf kranial (Muttain$ %**J) Sara5 I (N.O,5a/t2ri!)
Biasan!a pada klien =4> tidak dapat menginterpretasi bau dengan baik+ Sara5 II (N.O#ti/!)
Ketaaman penglihatan tidak normal teradi ketidakmampuan melihat karena penurunan kesadaran+ Sara5 III" I* @ *I (N.O/,232t2r" N.Tr2/,eari!" N.A1-!en)
Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada pasien =4> !ang tidak disertai penurunan kesadaran biasn!a tanpa kelainan+ Pada pasien
dengan
penurunan
tingkat
kesadaran$
tanda"tanda
perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan didapatkan biasan!a pupil akan len!ap+ Sara5 * (N.Trie3in!)
?mumn!a ditemukan paralisis pada otot waah dan refleks kornea biasan!a teadi kelainan+ Sara5 *II (N.a!ia,i!)
Bisa teradi ketidaksimetrisan atau lumpuh pada salah satu sisi waah+ Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbiara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau seara lambat+ Sara5 *III (N.*e!ti1,20K2/,eari!)
8idak ditemukan adan!a tuli konduktif dan tuli persepsi+ Sara5 I -an (N.G,2!25arine! -an N.*a!)
8eradi reflek mual dan muntah+ Sara5 I (N.A/!e!2ri!)
8idak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trape
Sara5 II (N.Hi#2,2!!)
,idah simetris teradi deiasi pada satu sisi dan terdapat fasikulasi (kedutan) dan indra pengeapan dan tidak dapat berbiara+ L)+ Maam 9eflek Patologis N2.
Na3a Re5,e/
#+
Babinski
Ga31ar
Peni,aian Positif apabila dorsofleksi ari besar dan pengembangan ari"ari !ang lebih keil+
%+
>offman
Positif apabila dorsofleksi ari besar dan pengembangan ari"ari !ang lebih keil+
3+
8romner
Positif apabila dorsofleksi ari besar dan pengembangan ari"ari !ang lebih keil+
:+
0artenberg
Positif apabila dorsofleksi ari besar dan pengembangan ari"ari !ang lebih keil+
'+
4haddoks
Positif apabila dorsofleksi ari besar dan pengembangan ari"ari !ang lebih keil+
L+
Oppenheim
Positif apabila dorsofleksi ari besar dan pengembangan ari"ari !ang lebih keil+
+
Positif apabila
1ordon
dorsofleksi ari besar dan pengembangan ari"ari !ang lebih keil+
J+
Positif apabila
Shaeffer
dorsofleksi ari besar dan pengembangan ari"ari !ang lebih keil+
Dian2!a Ke#era=atan a+ Ketidakefektifan perfusi aringan erebral berhubungan dengan
8ahanan pembuluh darahH infark b+ N!eri kepala akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intraranial (8=K) + 9esiko- Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia d+ 1angguan mobilitas fisik berhubungan neutronsmiter
dengan
Kelemahan
Ren?ana tin-a/an /e#era=atan N2. #
Dian2!a Ketidakefektifan perfusi
aringan erebral berhubungan dengan 8ahanan pembuluh darahH infark (N2N72- %3L)
T9an @ Kriteria Ha!i, Interven!i NOC4 NIC4 Tissue Perfusion1 Cerebral (NO4- Neurologic Monitoring a. Monitor ukuran pupil$ bentuk$ ':3b) kesimetrisan$ dan reaktifitasn!a Circulation Status (NO4- #3Jb) b. Monitor leel kesadaran ,eurological Status (NO4- 3Lb) c. Monitor leel orientasi d. Monitor 1lasgow 4oma Sale Cardiac Pump /ffectiveness (NO4e. Monitor tanda ital- suhu$ tekanan ##'b) darah$ nadi$ dan respirasi f. Monitor status respirasi- leel 217$
Setelah dilakukan asuhan selamaQQQketidakefektifan perfusi aringan erebral teratasi
oksimetri nadi$ kedalaman$ pola$ lau$ dan usaha napas g. Monitor Intra Cranial Pressure (=4P) dan Cerebral Perfusion Pressure
dengan kriteria hasil b+
8ekanan s!stole dan diastole dalam rentang !ang diharapkan (sistolE#:* mm>gH diastole- EG* mm>g)
+
8idak ada ortostatikhipertensi
(4PP) h. Monitor refleks kornea i. Monitor tonus otot pergerakan 2. 4atat perubahan pasien dalam k. l.
merespon stimulus Monitor status airan Pertahankan parameter hemodinamik
m. 8inggikan kepala *":' o tergantung pada konsisi pasien dan order medis
Ra!i2na, Neurologic Monitoring a+ mengetahui tingkat kesadaran
melalui saraf pupil b+ mengontrol keadaan serebral + mengetahui tingkat kesadaran d+ mengetahui tingkat kesadaran e+ mengetahui kondisi tubuh klien f+mengetahui keadekuatan pernafasan klien g+mengetahui keadaan serebral klien
h+mengetahui tingat kesadaran i+ mengetahui tingkat kesadaran + mengetahui perkembangan pengobatan klien k+ mengontrol keseimbangan ditubuh l+ hemodinamik menentukan keadekuatan sirkulasi m+ menurunkan 8=K
d+
Komunikas i elas Menunukkan konsentrasi Intracranial Pressure (ICP) Monitoring dan orientasi (14S - :6'ML)
a+ Pupil seimbang dan reaktif b+ Bebas dari aktiitas keang
peningkatan 8=K p+ menegah peningkatan 8=K
n. Monitor intake dan output o. 4ek kaku kuduk klien p. Posisikan klien dengan kepala dan
+ 8idak mengalami n!eri kepala
n+ mengatur keseimbangan airan o+ kaku kuduk mengindikasikan
+ melanarkan sirkulasi darah
leher pada posisi normal$ menghindari r+terlalu ban!ak interensi hip fleksi !ang ekstrim 3. Sesuaikan kepala di tempat tidur untuk mendorong peningkatan 8=K r.
%
N!e ri kepa la akut
peningkatan tekanan
NO4 Pain Control (NO4- L#'b) Pain 4evel (NO4- 3G%b) Comfort Status (NO4- #'Jb)
intraranial (8=K)
Setelah
(N2N72- ::*)
keperawatan selama
berhubungan dengan
dilakukan
meminimalkan peningkatan =4P N=4 Pain 5anagement #+ ,akukan
komprehensif
Q+ Pasien
karakteristik$
kriteria hasil-
pen!ebab
n!eri$
n!eri
termasuk durasi$
seara
reaksi
Mengetahui gambaran klinis n!eri !ang dirasakan
lokasi$ frekuensi$
kualitas dan faktor presipitasi %+ Obserasi
Mampu mengontrol n!eri (tahu
#+
pengkaian
tinfakan
tidak mengalami n!eri$ dengan
•
mengoptimalkan pefusi serebral Batasi perawatan untuk
nonerbal
%+ Memalidasi ketidakn!amanan klien melalui subektif dan
dari
ketidakn!amanan
mampu
menggunakan
tehnik 3+ Bantu pasien dan keluarga untuk
nonfarmakologi
untuk
menari dan menemukan dukungan
obektif 3+ 7ukungan untuk kesembuhan klien :+ Memberikan ken!amanan klien agar tidak fokus pada n!eri
mengurangi
n!eri$
menari :+ Kontrol
bantuan) •
Mel aporkan
lingkungan
mempengaruhi bahwa
n!eri
!ang
dapat
seperti
suhu
ruangan$ penaha!aan dan kebisingan
n!eri
berkurang dengan menggunakan '+ Kurangi faktor presipitasi n!eri manaemen n!eri •
agar tidak fokus pada n!eri
L+ Kai tipe dan sumber n!eri
Mampu mengenali n!eri (skala$ + 2arkan
tentang
teknik
'+ Menghindari timbuln!a n!eri L+ ?ntuk menentukan interensi + Memberikan ken!amanan klien
J+ Bantuan farmakologis dasar non
intensitas$ frekuensi dan tanda
farmakologi- napas dada$ relaksasi$
n!eri)
distraksi$ kompres hangat5 dingin
G+ Mengurangi timbuln!a n!eri #*+ Meningkatkan koping diri klien
Men!atakan rasa n!aman setelah J+ Berikan analgetik untuk mengurangi n!eri- QQ+++ n!eri berkurang G+ 8ingkatkan istirahat • 8anda ital dalam rentang normal #*+ Berikan informasi tentang n!eri (Suhu - 3L$'"3$'R4H 87- #**5*" seperti pen!ebab n!eri$ berapa lama #:*5G* mm>gH nadi- L*"#** n!eri akan berkurang dan antisipasi 5menitH 99- #L"%: 5menit) ketidakn!amanan dari prosedur • 8idak mengalami gangguan tidur •
3
9esikoKetidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
NO4 ,utritional status1 Ade3uacy of
N=4 Wei8t Manae3ent
Wei8t Manae3ent
#+
#+ Memberikan pengetahuan bagi
nutrient ,utritional Status 1 food and 0luid Intake
7i skusikan be rsama pasie n mengenai hubungan antara intake makanan$ latihan$ peningkatan BB dan
klien
anoreksia (N2N72- #L#)
6eight Control
penurunan BB
Setelah dilakukan tindakan
%+
7i skusikan be rsama pasie n
keperawatan selamaQ+nutrisi
mengenai kondisi medis !ang dapat
kurang teratasi dengan indikator-
mempengaruhi BB
#+
2lbumin serum
%+
Pre
3+
albumin
mengenai kebiasaan$ ga!a hidup dan
serum
klien
3+ Memberikan pengetahuan bagi klien
fator herediter !ang dapat
3+
>ematokrit
:+
>emoglobin
'+
8otal
mempengaruhi BB :+ iron
7i skusikan be rsama pasie n mengenai risiko !ang berhubungan
binding apait! L+
7i skusikan be rsama pasie n
%+ Memberikan pengetahuan bagi
dengan BB berlebih dan penurunan
@umlah limfosit
BB '+
kekurangan nutrisi untuk peningkatan kesembuhan '+ Mengontrol BB
7orong pa sien unt uk merubah kebiasaan makan
L+
:+ Penurunan BB men!ebabkan
L+ Mengetahui target peningkatan BB
Perkirakan BB badan ideal pasien
Ntriti2n Manae3ent
#+ Menghindari pemberian makanan !ang menimbulkan alergi bagi
#+
Kai adan!a alergi ma kanan
klien %+ Mengatur intake bagi nutrisi klien
%+
Kolaborasi dengan ahli gi
3+
2nurkan
pasien
untuk '+ Meningkatkan pembentukan
meningkatkan intake ;e ika tidak ada kontaindikasi :+
2nurkan
pasien
untuk
meningkatkan protein dan itamin 4 '+
akinkan mengandung
diet
!ang
tinggi
dimakan
serat
Berikan m akanan ! ang t erpilih
2arkan
bagaimana
umlah
nutrisi
dan
kandungan kalori #*+
Berikan
klien tentang pentingn!a nutrisi ##+ Mengetahui nutrisi !ang memungkinkan untuk dikonsumsi dan mudah didapatkan klien
pasien
membuat atatan makanan harian+ Monitor
bagi klien di rumah G+ Mengukur intake dan output klien #*+ Meningkatkan kesadaran bagi
gi
G+
pen!akit pen!erta lain + Mengadokasi kebutuhan klien
untuk
( sudah dikonsultasikan dengan ahli
J+
BB namun menimbulkan
J+ Memandirikan konsumsi nutisi
menegah konstipasi +
energi L+ Konstipasi dapat meningkatkan
Beri kan substa nsi g ul a i ka t idak ada kontaindikasi
L+
aliran darah :+ Meningkatkan kekebalan tubuh
informasi
tentang
kebutuhan nutrisi ##+ :
1angguan mobilitas fisik NO4 7oint 5ovement 1 Active berhubungan dengan 5obility 4evel Kelemahan neutronsmiter Self care 1 AD4s (%#L) Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selamaQ+gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil#+ Klien meningkat dalam aktiitas fisik %+ Mengerti tuuan dari peningkatan mobilitas 3+ Memerbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah :+ Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi
Kai kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi !ang dibutuhkan N=4 Exercise therapy : ambulation
Exercise therapy : ambulation
#+ Monitoring ital sign sebelm5sesudah #+ Mengontrol kemampuan klien latihan dan lihat respon pasien saat latihan
%+ Melakukan terapi sesuai dengan
%+ Konsultasikan tentang
dengan terapi fisik
renana
ambulasi
sesuai
kemampuan klien 3+ Menegah idera
dengan kebutuhan 3+ Bantu tongkat
klien saat
untuk
menggunakan
beralan
dan
egah
terhadap edera :+ 2arkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi '+ Ka i
kema mpuan
pasie n
dal am
pasien
rentang gerak minimal '+ Menentukan terapi mobilisasi selanutn!a L+ Memandirikan klien untuk melakukan activity daily living (27,) + Memberikan dukungan bagi
mobilisasi L+ ,atih
:+ Melatih klien untuk melakukan
dalam
pemenuhan
kemauan klien
kebutuhan 27,s seara mandiri sesuai kemampuan
J+ Membantu klien terbiasa seara
(walker)
+ 7ampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan
bantu
penuhi
pelahan dengan kondisi tubuhn!a
kebutuhan 27,s ps+ J+ Berikan
alat
bantu
ika
klien
memerlukan+ G+ 2arkan pasien bagaimana merubah posisi
dan
diperlukan
berikan
pelahan dengan kondisi tubuhn!a G+ Membantu klien terbiasa seara
bantuan
ika
!
"ischarge Planning (N=4- #'*) a+
Kai kemampuan klien untuk
meninggalkan 9S b+
Kolaborasikan dengan terapis$ dokter$ ahli gi
+
=dentifikasi bahwa pela!anan kesehatan tingkat pertama (puskesmas atau petugas kesehatan di rumah klien) mengetahui keadaan klien
d+
=dentifikasi pendidikan kesehatan apa !ang dibutuhkan oleh klien !aitu hindari pen!ebab peningkatan 8=K$ kontrol tekanan darah dengan diet hipertensi dan ga!a hidup sehat$ hindari benturan pada kepala$ dan mengenali tanda dan geala timbuln!a perdarahan serebral+
e+
Komunikasikan dengan klien tentang perenanaan pulang
f+
7okumentasikan perenanaan pulang
g+
2nurkan klien untuk melakukan pengontrolan kesehatan seara rutin
#!
Da5tar P!ta/a
2merian >eart 2ssoiation+ %*#:+ 9eent 7eelopments in the 2ute 8reatment of =ntraerebal >emorrhage+ Tserial onlineU+ https188###.heart.org8idc8groups8heart" public89#cm89fda8documents 8d o#nloadable8ucm:;!;;%.pdf . T#* Oktober %*#'U Baughman$ 7+4+ %***+
*edah1 *uku Saku untuk
Buleked$ 1+M$ et al+ %*#3+ ,ursing Intervention Classification (,IC+. ?nited Sates of 2meria- lseier+ 4hakrabart!$ 2+ / Shiane 2+ %**J+ VPatholog! of =ntraerebral >emorrhage+ AC,=. 6ol+ J (#)- %*"%#+ Moorhead$ S+$ et al+ %*#3+ ,ursing >utcome Classification (,>C+. ?nited Sates of 2meria- lseier+
