KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini tepat pada waktunya. Shalawat beserta salam tak lupa pula kita hadiahkan kepada Nabi besar kita yakninya Nabi besar Muhammad SAW. Yang telah membawa umatnya dari zaman jahiliyah kepada zaman yang penuh ilmu pengetahuan yang yang kita rasakan pada saat sekarang ini. Makalah ini penulis buat untuk melengkapi tugas mata kuliah Keperawatan Dewasa I mengenai “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik”. Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini. Semoga menjadi ibadah dan mendapatkan pahala dari Allah SWT. Amin. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca, demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan supaya kita selalu berada di bawah lindungan Allah SWT.
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR .......................................... ................................................................ ......................................... ...................
i
DAFTAR ISI....................................... ISI............................................................. ............................................. ...................................... ...............
ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah ............................................ ............................................................... ...................
1
B. Rumusan Masalah ............................................ .................................................................. .............................. ........
5
C. Tujuan Studi Kasus .......................................... ................................................................ .............................. ........
5
D. Manfaat Studi Kasus ............................................ .................................................................. .......................... ....
6
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar .......................................... ................................................................. ...................................... ...............
8
1.
Pengertian ........................................... ................................................................. .................................. ............
8
2.
Anatomi dan Fisiologi
9
C. Intervensi ............................................... ..................................................................... ....................................... .................
62
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan ........................................... .................................................................. ...................................... ...............
66
B. Saran ............................................... ...................................................................... ............................................ .....................
66
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang
Pelayanan keperawatan yang paling ideal adalah asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan. Asuhan keperawatan adalah suatu pemecahan masalah dinamis dalam usaha memperbaiki atau memelihara klien sampai pada taraf optimum melalui pendekatan yang sistematis untuk mengenal dan membantu memenuhi kebutuhan khusus pasien (Doenges, 2000). Termasuk dalam memenuhi kebutuhan, khususnya pasien dengan gangguan sistem perkemihan GGK. Sistem perkemihan merupakan salah satu sistem yang penting dalam tubuh manusia. Sistem perkemihan terdiri dari ginjal, ureter, vesika urinaria dan uretra yang menyelenggarakan serangkaian proses untuk tujuan
mempertahankan keseimbangan
tubuh, elektrolit, dan asam basa dengan cara Filtrasi darah dan reabsorsi. Ginjal juga memproduksi hasil sisa metabolisme seperti urea, kreatinin, dan asam urat.Ginjal juga mengekresiakan rennin yang dikeluarkan sebagai respons terhadap penurunan tekanan
misalnya angka kejadian penyakit gagal ginjal meningkat tajam dalam 10 tahun.Pada tahun 2010 jumlahnya diperkirakan lebih dari 650.000 kasus.Selain diatas, sekitar 6 juta hingga 20 juta individu di Amerika diperkirakan mengalami GGK tahap awal. (Santoso Djoko, 2008). Di Indonesia penyakit GGK semakin banyak diderita warga masyarakat,hal tersebut dapat dilihat dari data kunjungan kepoli ginjal,hipertensi di Rumah sakit dan semakin banyaknya penderita yang harus mengalami cuci darah, menurut data dari (PNEFRI) Persatuan Nefrologi Indonesia,di perkirakan ada 70 ribu penderita GGK di Indonesia namun yang terdeteksi penderita gagal ginjal kronik tahap terminal dari mereka yang cuci darah (Hemodialisa) hanya sekitar 4 ribu – 5 ribu saja,banyak penderita meninggal karena tidak mampu berobat dan cuci darah yang dimana diakibatkan oleh biaya yang cukup mahal. (Soeparman, 2011). Gagal Ginjal Kronik merupakan masalah medik, sosial dan ekonomik yang sangat besar bagi pasien dan keluarganya, khususnya di negara-negara yang sedang berkembang yang memiliki sumber-sumber terbatas untuk membiayai pasien dengan gagal ginjal terminal. (Kalsouda, 2011)
dengan tim kesehatan lain dan keluarga dalam menentukan rencana asuhan maupun pelaksanaan asuhan keperawatan, pembaharu yaitu perawat mengadakan inovasi dalam cara bersikap, berfikir, bertingkah laku dan meningkatkan keterampilan klien dan pengelola yaitu perawat menata kegiatan agar mencapai tujuan terpenuhinya kebutuhan dasar klien, kepuasan perawat dalam melaksanakan tugas-tugasnya.
B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam kasus ini adalah bagaiman asuhan keperawatan yang komprehensif pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik ?
C. Tujuan 1. Tujuan umum
Mengetahui asuhan keperawatan yang komprehensif pada klien dengan Gagal Ginjal Kronik 2. Tujuan Khusus
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Gagal Ginjal Kronik 1. Pengertian
Gagal ginjal kronis (GGK) adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat dekstruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksit uremik) di dalam darah.(Arif Mutaqim 2011) Gagal ginjal kronis (GGK) adalah pemburukan fungsi ginjal yang lambat, progresif, dan irreversible yang menyebabkan ketidakmampuan ginjal untuk membuang produk sisa dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit (pendekatan asuhan holistik, 2012) Gagal ginjal kronis (GGK) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan
i)
Urine yang terbentuk dalam nefron
duktus pengumpul dan tubulus renal
menyatu untuk membentuk pelvis ginjal
ureter
kandung kemih
urine. j)
Ureter : pipa panjang dengan dinding yang sebagian besar terdiri atas otot polos.
k)
Kandung kemih : organ berongga yang terletak di sebelah anterior tepat di belakang os pubis sebagai wadah sementara menampung urine.
l)
Uretra muncul dari kandung kemih.
m) Pada laki-laki, uretra berjalan lewat penis. n)
Pada perempuan, bermuara tepat di sebelah anterior vagina.
o)
Ginjal terdiri dari: a.
Bagian external (korteks)
b.
Bagian internal (medula)
c.
Setiap ginjal terdiri dari 1 juta nefron.
d. Nefron sebagai unit fungsional ginjal. e.
1 buah glomerulus
c.
Pengaturan ekskresi air
d.
Otoregulasi tekanan darah
e.
Penyimpanan dan eliminasi urine (Brunner dan suddarth, 2009)
Gambar Anatomi Ginjal (yessie dan Andra, 2013)
b. Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis, c. Obat-obatan d. Kehilangan banyak cairan yang mendadak (luka bakar)
4. Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomelurus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR atau daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron rusak. Beban bahan yang harus di larut menjadi lebih besar daripada yang bisa di reabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau
5. Tanda Dan Gejala
Tanda dan gejala klinis pada GGK dikarenakan gangguan yang bersifat sistemik. Ginjal sebagai organ koordinasi dalam peran sirkulasi memiliki fungsi yang banyak. Sehingga kerusakan kronis secara fisiologis ginjal akan mengakibatkan gangguan keseimbangan sirkulasi dan vasomotor. Berikut ini adalah tanda dan gejala yang ditunjukan oleh GGK (Robinson 2013) a. Kardiovaskuler 1) Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi system rennin angiotensin aldosteron), gagal jantung kongestif, edema pulmoner ( akibat cairan berlebih), perikarditis (akibat iritasi pada lapisan pericardial oleh toksin uremik) 2) Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini, gangguan elektrolit dan kalsifikasi metastatik) 3) Pitting edema (kaki, tangan, sacrum) 4) Edema periorbital 5) Pembesaran vena leher b. Ginjal dan gastrointestinal
Biasanya ditunjukan dengan adanya neuropathy perifer, nyeri, gatal pada lengan dan kaki. Selain itu, juga adanya kram pada otot dan refleks kedutan. Daya memori menurun, apatis, rasa kantuk meningkat, iritabilitas, pusing, koma, dan kejang. Dari hasil EEG menunjukan adanya perubahan metabolik encephalophay. f. Endokrin Biasanya terjadi infertilitas dan penurunan libido, amenorrhea dan gangguan siklus menstruasi pada wanita, impoten, penurunan sekresi sperma, peningkatan sekresi aldosteron, dan kerusakan metabolisme karbohidrat. 6. Pemeriksaan penunjang
1) Urin Nama Pemeriksaan
Nilai Rujuk
Sakit
Volume
Urin lebih ( ≥ ) dari Kurang ( ≤ ) dari 400 ml/24 jam, urine
400
ml/24
lancar dan tidak ada
(oliguria)
atau
penghambatan
urine
ada
(anuria)
tidak
jam
Osmolalitas
Biasanya
lebih
(≥) Kurang
dari 350 msm/kg
(≤)
350
dari
msm/kg
(menunjukan kerusakan tubular) Klirens Kreatinin
Pada laki-laki
Menurun
Nilai normal 72-141 Pada wanita Nilai normal 74-130 Natrium
Kurang dari 40 mEq/l
Lebih dari (≥) 40 mEq/L,
Karena
ginjal tidak mampu mereabsorpsi natrium.
Proteinuri
Nilai negatif(uji
normal: Meningkat
menunjukan
suatu
dilusi hipernatremia Kalsium
9-11 mg/dl
Ureum
ureum
Menurun akan Meningkat
mengalami peningkatan
(>8)
yang
akan
mempengaruhi sistem RAA (Renin angiotensin aldostero). Ht
150.000-400.000
Hb
Wanita
:
Menurun
12-16 Menurun
gr/dl Pria : 14-18 gr/dl Bayi : 12-24 gr dl
terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal. Semakin banyak yang mati. Gagal ginjal kronik terminal, yang terjadi apabila GFR menjadi kurang dari 5% dari normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Pada seluruh ditemukan jaringan perut dan atrofi tubulus. (Clevo & Margareth, 2012) 8. Komplikasi
Komplikasi yang dapat di timbulkan dari penyakit gagal ginjal kronis adalah (Baughman, 2000): a. Penyakit Tulang Penurunan kadar kaslium (hipokalsemia) secara langsung akan
mengakibatkan
dekalsifikasi matriks tulang, sehingga tulang akan menjadi rapuh (osteoporosis) dan jika berlangsung lama akan menyebabkan fraktur pathologis. b. Penyakit Kardiovaskuler Ginjal sebagai kontrol sirkulasi sistemik akan berdampak secara sistemik berupa hipertensi, kelainan lipid, intoleransi glukosa dan kelainan hemodinamik (sering terjadi hipertrofi ventrikel kiri) c. Anemia
Perhatikan hygiene kulit pasien dengan baik melalui personal hygiene secara rutin.Gunakan sabun yang mengandung lemak dan lotion tanpa alkohol untuk mengurangi rasa gatal. b. Jaga kebersihan oral Lakukan perawat oral hygiene melalui sikat gigi dengan bulu sikat yang lembut. Kurangi konsumsi gula untuk mengurangi rasa tidak nyaman di mulut c. nutrisi Kolaborasi dengan nutritionist untuk menyediakan menu makanan favorit sesuai dengan anjuran diet, beri dukungan intake tinggi kalori, rendah natrium dan kalium. Pada penderita GGK membutuhkan pengaturan nutrisi khusus dari dokter dan ahli gizi. Pengaturan terutama di fokuskan pada cairan, garam, dan asupan protein. Di samping itu asupan vitamin dan mineral juga perlu mendapat perhatian. d. Pantau adanya hiperkalemia Hiperkalemia biasanya ditunjukkan dengan adanya kejang atau kram pada lengan dan abdomen,dan diarea.Selain itu pemantauan hiperkalemia dengan hasil
i.
Koreksi asidosis. Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari. Natrium bikarbonat dapat diberikan peroral atau parenteral. Hemodialisis dan dialysis peritoneal dapat juga mengatasi asidosis. Dilakukan dengan memeriksa ada atau tidaknya distensi vena jugalaris, ada atau tidaknya crackles pada auskultasi paru. Selain itu status hidrasi bisa dilihat dari keringat berlebih pada aksila, lidah yang kering, hipertensi dan edema perifer.
j.
Kontrol tekanan darah Tekanan diupayakan dalam kondisi normal. Hipertensi dicegah dengan mengontrol volume intravaskuler dan obat-obatan antihipertensi.
k. Pantau ada atau tidaknya komplikasi pada tulang dan sendi l.
Latih klien nafas dalam dan batuk efektif untuk mencegah terjadinya kegagalan nafas akibat obstruksi.
m. Jaga kondisi septik dan aseptik setiap prosedur perawatan(pada perawatan luka operasi) Observasi adanya tanda-tanda pendarahan
B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
a)
Identitas Klien Pengkajian merupakan awal dalam proses keperawatan, meliputi identitas (nama, alamat, no .MR, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, data penanggung jawab dan lain lain) (Muttaqin,2012)
b) Keluhan utama Keluhan utama yang sering adalah terjadi penurunan produksi miksi. c) Riwayat kesehatan 1. RiwayatPenyakit Sekarang Biasanya klien mengalami penurunan frekuensi urine, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau amoniak, rasa sakit kepala, nyeri panggul, penglihatan kabur, perasaan tak berdaya dan perubahan pemenuhan nutrisi. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Biasanya klien berkemungkinan mempunyai riwayat penyakit acute
2) Mata
: biasanya terjadi edema periorbital, konjungtiva anemis,
palpebra edema 3) Hidung
: biasanya simetris kiri kanan
4) Bibir
: biasanya mukosa bibir klien terlihat kering, pucat tidak
adanya udema 5) Gigi c. Lidah
: biasanya tidak ada kelainan pada gigi klien : biasanya lidah klien kelihatan kotor
d. Leher Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid atau kelenjer getah bening. e. Dada/thorak. 1) Inspeksi
:
Biasanya klien dengan napas pendek, pernafasan kusmaul (cepat/dalam).
2) Palpasi
:
biasanya fremitus kiri dan kanan
3) Perkusi
:
biasanya sonor
4) Auskultasi : f.
Jantung
biasanya terdapat bunyi vesikuler
Biasanya klien merasa panas pada telapak kaki, seluruh ekstremitas klien edema, kram otot, kelemahan pada tungkai, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak, edema jaringan umum,telapak tangan, kebas/kesemutan, dan kelemahan khususnya ekstremitas bawah. j.
Sistem integumen Biasanya kulit klien bewarna pucat, kekuning-kuningan, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh,perubahan turgor kulit.
k. Sistem neurologi Biasanya terjadi gangguan status mental seperti penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses fikir dan disorientasi. Klien sering didapati kejang, dan adanya neuropati perifer
e) Pola Kebiasaan Sehari-hari No
Data
Sehat
Sakit
mengkonsumsi makanan
yang
berlebihan garam.
Biasanya
4-6 Biasanya
gelas(+1000-
1-2
gelas
(+500-750)/ hari
1500cc) / hari Biasanya air putih, Pola minum a.Frekuensi
Biasanya air putih saja
teh manis. Biasanya
klien Biasanya klien hanya
minum
lebih
banyak
sedikit minum akibat pembatasan pemasukan akibat
b.Jenis
penumpukan dalam tubuh.
cairan dari cairan
c.Kebiasaan
Kesulitan BAK 1 x sehari
Defekasi
Biasanya bewarna
1 x sehari
aFrekuensi
kecoklatan
Biasanya
b.warna
Biasanya padat
kuning kecoklatan
Biasanya
Biasanya padat
c.Konsistensi
menyengat
d.Bau
Biasanya BAB
e.Kebiasaan
berbau
bewarna
Biasanya berbau khas klien kadang-
Biasanya klien susah
kadang dan tidak
BAB,
seperti
menentu
mengalami
Diare,
konstipasi
dan
pendarahan
saluran
cerna 3
Istirahat dan tidur -Siang
Biasanya
1-2
jam
4
Aktivitas
sehari-hari Biasanya dilakukan
dan perawatan diri
sendiri mandiri
Biasanya
pasien
secara mengalami ketidakmampuan dalam aktivitas karena mengalami
gangguan
pada ektremitas, otot, saraf.
f) Data sosial ekonomi Biasanya klien tidak bisa menjalankan tugasnya sehari-hari karena perawatan yang lama. g) Data Psikososial Biasanya perubahan psikososial terjadi pada waktu klien mengalami perubahan struktur fungsi tubuh dan menjalani proses dialisa.Klien akan mengurung diri dan
e. Perubahan proses fikir b/d perubahan fisiologis akumulasi toxin, asidosis metabolik, hipoxia, ketidakseimbangan elektrolit. f.
Gangguan harga diri (kronik, situasional) b/d ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra tubuh dan disfungsi seksual.
g. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis. h. Keputuasaan b/d penurunan atau pemburukan kondisi fisik, kurang dukungan sosial, stres jangka panjang, ketidakmampuan untuk mengubah perkembangan penyakit.
3. Intervensi Keperawatan NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
1
Kelebihan volume cairan berhubungan NOC:
INTERVENSI NIC:
dengan penurunan haluaran urine, diet berlebihan dan retensi cairan serta a. Electrolit and acid base balance
Fluid management
natrium.
a. Pertahankan catatan intake output yg
b. Fluid balance
akurat
Kriteria hasil
a. Terbebas dari edema, efusi, anaskara
b. Pasang urin kateter jika diperlukan
b. Bunyi nafas bersih, tidak ada dypsneu
c. Monitor status hemodinamik termasuk
c. Terbebas dari distensi vena jugularis
central venous pressure (CVP), mean
d. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
arterial pressure (MAP), dan pulmonary
kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
wedge pressure (PCWP) d. Monitor vital sign
e. Terbebas dari kelelahan, kecemasan dan e. Kaji lokasi retensi / kelebihan cairan kebingunagan f. Menjelaskan indikator kelebihan caiaran
f.
Kaji lokasi dan luas udema
g. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianmonitor status nutrisi h. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan muncul memburuk Fluid monitoring
a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi b. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung) c. Monitor berat badan d. Monitor serum elektrolit urine e. Monitor BP, HR, dan RR f. Monitor parameter
2
Perubahan
nutrisi
kurang
dari NOC:
NIC:
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
a. Nutrition status: food and fluid intake
Nutrion management
anoreksia, mual, muntah, pembatasan
b. Weight control
a. Kaji adanya alergi makanan
diet, dan perubahan membran mukosa mulut
b. Anjurkan
Kriteria hasil
a. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi b. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi c. Menunjukkan
peningkatan
pengecapan dari menelan d. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
untuk
meningkatkan
klien
untuk
meningkatkan
intake fe c. Anjurkan
fungsi
klien
protein dan vit c d. Berikan subtansi gula e. Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi f. Berikan makanan yang terpilih g. Ajarkan klien untuk membuat catatan makanan harian h. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Nutrition monitoring
a. BB klien dalam batas normal b. Monitor adanya penurunan berat badan c. Monitor mual dan muntah d. Monitor turgor kulit 3
Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC: dengan
gangguan
status
akumulasi toxin dalam kulit
metabolik
a. Tissue
NIC:
integrity:
skin
and
mucous Pressure management
membrane b. Hemodialis akses Kriteria hasil:
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 3. Perfusi jaringan baik
a. Anjurkan
klien
untuk
menggunakan
pakaian yang longgar b. Hindari kerutan pada tempat tidur c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering d. Mobilisasi klien e. Monitor kulit akan adanya kemerahan Insision site care
a. Membersihkan,
memantau
dan
meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan b. Monitor proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau straples 4
Intoleransi aktivitas b/d curah jantung NOC: yang
rendah,
NIC:
ketidakmampuan
memenuhi metabolisme otot rangka, a. Energy conservation
Energy management
kongesti pulmonal yang menimbulkan b. Self care : ADLS
a. Observasi
hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit.
Kriteria hasil :
adanya
pembatasan
klien
dalam melakukan aktivitas
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa b. Kajia adanya faktor penyebab kelelahan disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR b. Mampu melakukan aktivitas
c. Monitor energi dan sumber nutrisi yang adekuat d. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas e. Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat klien f. Bantu
klien
untuk
mengidentifikasi
aktifitas yang mampu dilakukan g. Bantu untuk memilih aktivitas yang
sesuai
dengan
kemampuan
fisik,
psikologis dan social h. Bantu
untuk
mengidentifikasi
dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan i. Bantu
klien
untuk
membuat
jadwal
keluarga
untuk
kekurangan
dalam
latihan di waktu luang j. Bantu
klien
mengidentifikasi
/
beraktifitas 6
Perubahan proses fikir b/d perubahan NOC: fisiologis
akumulasi
toxin,
asidosis
metabolik, hipoxia, ketidakseimbangan a. Menyediakan elektrolit
NIC:
informasi
tentang
indikasi
tingkat keletihan. b. Meningkatkan aktivitas ringan / sedang dan memperbaiki harga diri c. Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat d. Istirahat yang adekuat di anjurkan setelah dialysis, yang bagi banyak pasien sangat
a. Kaji faktor yang menimbulkan keletihan : anemia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, retensi produk sampah, depresi b. Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi : bantu jika keletihan terjadi c. Anjurkan istirahat setelah dialisis
melelahkan. 7
Gangguan ketergantungan,
harga
diri
perubahan
b/d NOC:
NIC:
peran,
perubahan citra tubuh dan disfungsi a. Body image, disiturbed seksual.
b. Coping, ineffective
Self esteen enhancement
c. Personal identity, disturbed
a. Tunjukan rasa percaya diri terhadap
d. Health behavior, risk
kemampuan
e. Self esteem situasional, low
situasi
pasien
untuk
mengatasi
b. Dorong klien untuk mengidentifikasi kekuatan dirinya
Kriteria hasil:
a. Adaptasi
terhadap
ketunandayaan
fisik: c. Ajarkan keterampilan prilaku yang positif
respon adaptif klien terhadap tantangan
selalu
fungsional penting akibat ketunandayaan fisik
diskusi.
b. Resolusi
berduka
:
penyesuaian
bermain
peran,
model
peran,
dengan d. Dukung klien untuk menerima tantangan
kehilangan aktual atau kehilangan yang akan terjadi
baru e. Kolaborasi dengan sumber-sumber lain
c. Penyesuaian psikososial perubahan hidup : respon psikososial adaptiv individu terhadap Body image enhancement counseling perubahan bermakna dalam hidup.
a. Menggunakan
proses
pertolongan
d. Mengungkapkan penerimaan diri
interaktif yang berfokus pada kebutuhan,
e. Mengatakan optimisme tentang masa depan
masalah, atau perasaan klien dan orang
f. Menggunakan strategi koping efektif
terdekat
untuk
meningkatkan
atau
mendukung koping, pemecahan masalah 8
Ansietas b/d kurang pengetahuan
NOC:
NIC:
diagnostik, rencana tindakan dan
a. Anxiety self-control
Anxiety reduction (penurunan kecemasan)
prognosis.
b. Anxiety level
a. Gunakan pendekatan yang menenangkan
c. Coping
b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
tentang kondisi, pemeriksaan
pelaku klien
Kriteria hasil
a. Klien
mampu
mengidentifikasi
dan c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
mengungkapkan gejala cemas. b. Mengidentifikasi,
dirasakan selama prosedur
mengungkapkan
dan d. Lakukan back / neck rub
menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas e. Dengarkan denga penuh perhatian c. Vital sign dalam batas normal
f.
Identifikasi tingkat kecemasan
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh g. Berikan obat untuk mengurangi tingkat dan
tingkat
aktivitas
berkurangnya kecemasan
menunjukkan
kecemasan h. Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi i.
Pahami perspektif klien terhadap situasi stres
j.
Temani
klien
untuk
memberikan
keamanan dan mengurangi takut
k. Dorong
klien
utuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
9
Keputuasaan b/d penurunan atau
NOC:
NIC:
pemburukan kondisi fisik, kurang
a.
Body image, disiturbed
Self esteem enchancemen
dukungan sosial, stres jangka panjang,
b.
Coping ineffective
a. Tunjukkan rasa percaya diri terhadap
ketidakmampuan untuk mengubah
c.
Personal identity
kemampuan
Kriteria hasil
situasi
perkembangan penyakit
a. Adaptasi
terhadap
ketunandayaan
penting
akibat
mengatasi
dirinya
ketunandayaan c. Ajarkan keterampilan prilaku yang positif
fisik. b. Resolusi
untuk
fisik: b. Dorong klien mengidentifikasi kekuatan
respoon adaptif klien terhadap tantangan fungsional
pasien
melalui bermain peran, model peran, berduka:
penyesuaian
dengan
diskusi
kehilangan aktual atau kehilangan yang akan d. Dukung peningkata tanggung jawab diri terjadi.
e. Buat statement positif terhadap klien
c. Penyesuaian psikososial perubahan hidup: f. Dukung klien untuk menerima tantangan respon psikososial adaptiv individu terhadap perubahan bermakna dalam hidup d. Menunjukkan penilaian pribadi tentang harga diri e. Komunikasi terbuka
bar g. Kaji alasan-alasan untuk mengkritik atau menyalahkan diri sendiri h. Kolaborasi dengan sumber-sumber lain Body image enchancement counseling
f. Mengatakan optimisme tentang masa depan g. Menggunakan strategi koping
a. Menggunakan
proses
pertolongan
interaksi yang berfokus pada kebutuhan, masalah, atau perasaan klien dan orang terdekat
untuk
meningkatkan
atau
mendukung koping, pemecahan masalah
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal pengkajian
: 20 Mei 2016
Ruangan
: Irna penyakit dalam interne
1. Identitas klien a. Nama
: Tn.E
b. Umur
: 43 Tahun
c. No. MR
: 940725
d. Pekerjaan
: Wiraswasta
e. Pendidikan
: SMA
f.
: Islam
Agama Jenis kelamin
laki-laki
2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan punya riwayat penyakit hipertensi sudah sejak 2 tahun yang lalu, tekanan darah klien selalu tinggi hingga mencapai 190/80 mmHg. Klien sering berobat ke puskesmas dan di beri obat catopril, akan tetapi klien tidak teratur kontrol tekanan darahnya. Klien juga mengkonsumsi obat penambah darah yang dibeli di apotik terdekat. Pada tahun 2014 klien pernah di rawat di RSUP Dr.M.Djamil Padang dengan Gagal Ginjal Kronik, klien hanya dirawat dua minggu, dan klien juga telah melakukan hemodalisa dua kali seminggu semenjak sakit, karena dokter mengatakan kondisi klien sudah stabil dan diperbolehkan untuk pulang. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien masuk RSUP.Dr.M.Djamil Padang melalui instalasi gawat darurat (IGD) pada tanggal 16-04-2016, dengan keluhan sesak nafas sejak 12 jam
3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Tekanan darah
: 190/80 mmHg
Suhu
: 36,6 c
Nadi
: 88 x/i
Pernafasan
: 34 x/i
b. Kepala 1) Rambut
: rambut klien tampak tipis, kasar dan tampak kurang bersih
2) Wajah
: ada udema pada wajah sebelah kiri, kedalamannya 1-3 mm dengan waktu kembali 3 detik
3) Mata
: mata simetris kiri dan kanan, terdapat udema palpebra, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan pupil isokor.
4) Hidung 5) Bibir
: tidak ada sekret dan polip mukosa bibir tampak kering dan pucat
g. Perut / Abdomen Inspeksi
: Perut tampak asites
Auskultasi
: Bising usus normal yaitu 10x/i
Palpasi
: Nyeri tekan pada abdomen
Perkusi
: Tympani
h. Genitourinaria BAK
: Klien terpasang kateter, jumlah urine 500 cc/ hari, warna kuning pekat
i.
Ekstremitas Ekstremitas Atas
: Klien mengatakan tangannya terasa lemah, udema pada kedua tangan dengan pitting udema > 3 detik (kedalaman 3mm), adanya kekakuan sendi, kapiler r efill ≤3 detik dan klien terpasang infus Nacl 0,9 % di ekstremitas atas kanan.
Ekstremitas Bawah: Klien mengatakan kakinya terasalemah, kram pada otot,
B. Pola kebiasaan Sehari-hari
No. 1.
Pola
Sehat
Sakit
Nutrisi a. makan
Klien
makan
tidak
teratur, Klien makan 2 x sehari, habis
½
makan 3 x sehari, habis 1 porsi,dengan diit RG II RP 48 gr porsi,
dengan
nasi+lauk
pauk+telur+sayuran.
DJ II dan sejak sakit makan klien harus
dijaga,
dan
klien
mengatakan tidak nafsu makan.
b. minum
Klien mengatakan minum
Klien minum 1000 cc/ hari,
gelisah saat tidur karena sesak napas 4.
Aktivitas
Klien beraktivitas rutin setiap Klien saat ini hanya beraktivitas
sehari-hari
hari di sebuah toko, dan Klien
dan
mandi 2x/hari, pakai sabun, beraktivitas agak berat, klien
Perawatan
menggosok gigi 2x/hari secara
selalu
diri
mandiri.
aktivitas klien semenjak sakit
di
tempat
tidur
pusing
saja,
dan
jika
semua
dibantu oleh keluarganya. Klien mandi 1x/hari itupun hanya di lap saja, klien tidak pernah gosok gigi, hanya berkumurkumur keluarga.
dan
dibantu
oleh
F. Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan
Nilai Hasil
Nilai Rujukan
Kesimpulan
Kimia Klinik ( arteri ), Tanggal 19 Mei 2016
PH pCO2
7,30 null
Arteri : 7,37 – 7,43 null
Rendah
Vena : 7,32 – 7,38 null 34 mmhg
Arteri : 36 – 44 mmhg
Rendah
Vena : 42 – 50 mmhg pO2
129 mmhg
92 – 96 mmhg
Tinggi
Na+
133mmol/L
135 – 145 mmol/L
Rendah
K +
4,9 mmol/L
3,5 – 4,5 mmol/L
Tinggi
Ca++
0,88 mmol/L
1,12 – 1,32 mmol/L
Rendah
Hct
34 %
36 – 38 %
Rendah
Kimia Klinik
H. Analisa Data No.
1.
Data
Masalah
Etiologi
Data Subjektif (Ds) :
Pola nafas
Respons
a. Klien mengatakan nafasnya sesak
tidak efketif
asidosis
b. Klien mengatakan nafas bertambah sesak jika beraktifitas yang berat c. Klien mengatakan gelisah saat tidur karena sesak yang dirasakan d. klien mengatakan tidak mampu untuk berpindah posisi Data Objektif (Do) :
a. Klien tampak sesak b. Nafas klien cepat dan dangkal
metabolic
c. Urine tampak kuning pekat d. Klien terpasang kateter, urine bag terlihat sedikit urine. Input
= 1000 ml
Output = 500 ml a. Ureum darah
= 265 mg/dl
(tinggi) b. Kreatinin darah = 11,4 mg/dl (tinggi) c. Kulit tampaktegang,bersisik dan mengkilat 3.
Data Subjektif (Ds) :
Intoleransi
a. Klien mengatakan tangan dan
aktivitas
kakinya sulit untuk digerakkan
Kelemahan
c. Klien mengatakan sedikit cemas Data Objektif (Do) :
a. Klien terlihat cemas b. Klien tampak sulit tidur c. Klien tampak menutup-nutupi tubuhnya d. Klien sering bertanya-tanya tentang penyakitnya
I. Daftar Diagnosa Keperawatan
No 1.
Diagnosa Keperawatan Pola
nafas
tidak
Tanggal ditegakkan
efektif 20 Mei 2016
Ttd
Tanggal teratasi
Ttd
J. Intervensi Keperawatan NO
DIAGNOSA
NOC
NIC
KEPERAWATAN 1
Pola nafas tidak efektif berhubungan
1. Atur posisi yang nyaman bagi klien
dengan
yaitu semi fowler
respons asidosis metabolic
2. Kaji faktor penyebab asidosis metabolic
1. Untuk meningkatkan inspirasi yang maksimal 2. Untuk mengatasi penyebab dasar asidosis metabolik 3. Perubahan
3. Ukur tanda – tanda vital
tanda-tanda
vital
akan
memberikan
dampak pada resiko asidosis yang bertambah berat dan berindikasi untuk tindakan secepatnya melakukan koreksi asidosis. 4. Untuk membantu meningkatkan kondisi O2 diruangan 5. Cairan
untuk
memperbaiki
keadaan
asidosis
metabolik. 6. Untuk menghindari komplikasi yang tidak diharapkan 7. Untuk melawan efek hipoksi/ iskemia. 2
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
c. Electrolit and acid base balance
Fluid management
gangguan filtrasi
d. Fluid balance
i.
Pertahankan catatan intake output yg akurat
j.
Pasang urin kateter jika diperlukan
glomerulus
Kriteria hasil
g. Terbebas dari edema, efusi, anaskara
k. Monitor vital sign
h. Bunyi nafas bersih, tidak ada dypsneu
l.
i.
m. Kaji lokasi dan luas udema
Terbebas dari distensi vena jugularis
Kaji lokasi retensi / kelebihan cairan
