Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis Tht-klFull description
ref
THTFull description
jh
Full description
Deskripsi lengkap
tht
DDFull description
osce tht
Tugas
RINGKASAN THT
mengenal secara singkat THTDeskripsi lengkap
DD
Full description
Full description
osce thtDeskripsi lengkap
ASESMEN THT No. Rekam Medis : 25/F/RM/RSRP/01/2014 Nama Pasien Tgl. Lahir
: :
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat Lengkap
:
Status Pe Perkawinan
:
Kebangsaan
:
No. Telepon
:
Riwayat Alergi Obat
:
Tgl Kunjungan
:
Tekanan darah
:
Laki - laki
Fax
Ya Tidak Nama obat ………………/………………../……………………..
BB : Anamnesis
:
Keluhan Utama
:
Perempuan
mmHg kg
Nadi
:
x/m
Skala nyeri
:
: Suhu
:
C
RR :
x/m
:
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Kondisi umum
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Daun telinga
:
Kavum nasi
:
Liang telinga
:
Konka inferior
:
- tons tonsil il
Membran timpani
:
Konka medis
:
- arkus arkus farin faring g
Meatus media
:
- dinding dinding poste posterior rior
Septum
:
- Refleks cahaya : Rinne
:
Weber
:
Schabach
:
Audimetri
:
Timpanometri
:
Fungsi tuba eustachius Reflek st stapedius Kepala
Leher
:
Lainnya
Orofaring
:
Nasofaring
:
Laring
:
:
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Radiologi
Test Pendengaran
Pemeriksaan lainnya
Diagnosis kerja
Diagnosis banding
Permasalahan
Terapi/Pengobatan
Tindakan/Rencana tindakan
Anjuran Kontrol kembali
Rawat Inap
: 1 Tanggal
: ………………………
20………..
2 Tanggal
: ………………………
20………..
3 Tanggal
: ………………………
20………..
4 Tanggal
: ………………………
20………..
:
Indikasi rawat inap :
Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi ke pada :
Nama & ttd
Nama & ttd
dokter/DPJP
pasien/keluarga
pasien keluarga pasien, nama : ………………………………………………………………………… hubungan dengan pasien ……………………………………………………………………… tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena ……………...…………………………………………………………………………………….