Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis Tht-kl

&&&&&&&&&&& &&&& &&&&&&&&&&& #ama % &&&&  T'l. &&&&&&&&&&& % ahr &&&& (Tempelkan label identitas  pasien) #o. R$

 Jalan Raya Raya Solo – Sukoha Sukoharjo rjo Km. 9 Sukoharjo Sukoharjo 57527  Telp.  Telp. (0271) 59381 59381 – 592192 !a". !a". (0271) 59008

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ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS THT-KL Ruan'an Ruan'an % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&. Tan''al Tan''al % &&&&&&.&&&&&&&Jam % &&&&&&&&&&&&&& Rujukan % *a+ ,ar RS &&&&&&&. -ukema &&&&&&&& &&&&&& && -rak/ek &&&&&&. annya&&&&&. a'no Rujukan &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& && T,ak a/an' en,r an/ar -J- % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&..

ANAMNESIS  Jam : ……………………………… ………………………………

Tanggal : …………………………

1. Keluh eluhan an u/am u/ama a &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&& 2. Ray Raya/ a/ peny penyak ak// ekar ekaran' an' % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&& 3. Raya Raya// penyak penyak/ / ,ahul ,ahulu u per/en $ -JK ma S/roke 4er njal T6 -aru an lan &&&&&&&&&&&&&&&&& -ernah ,raa/ T,ak *a+ Kapan&&&&..mana Kapan&&&&.. mana &&&&&&a'no &&&&&& a'no &&&&&&&&&&&. . Raya/ Raya/ pen'oa/ pen'oa/an an (/ermau (/ermauk k oa/ yan' e,an' e,an' ,kon ,konum um) ) #ama a/ o ak/u -en''unaan Terakhr 1. && & & && & & & &&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&..&&&& & &&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&.. 2. && & & && & & & &&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&.. & &&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&..&&&& 3. && & & && & & && . && & & && & & & & 5. Raya Raya// -enya -enyak/ k/ Kel Keluar uar'a 'a per/en $ Jan/un' ma annya&&&&&&&&.

TANDA VITAL Kea,aan Kea,aan :mum % 6ak Se,an' emah Kuran' 6uruk & =&&&&&$ &&&&&>&&&&&&.. &&&&&.. 66 % &&&&&&&& K' Skor #yer % &&&&&&  Tek.arah  Tek.arah % &&&&&&&&. mm' Repra Repra % &&&&&&&&. "@men/

Jelek+

; %

6ak

Tn,akan Reu/a % *a T6 % &&&&&&.. ?m

T,ak

#a, % &&&&&&&. "@men/ Suhu "lla@re?/al "lla@re?/al % &&&&A<@&&&&..A<

PEMERIKSAAN FISIK  1. K=-

2. ==R 3. T=B#

% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&. % &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&. Kanan Kr

urkula

?har'e
$a/o,

% &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& &

% &&&&&&&&&&&& % &&&&&&&&&&&& % &&&&&&&&&&&& % &&&&&&&&&&&& % &&&&&&&&&&&&

arpu/ala o

Rnne

o

eer

o

S?haah

% &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& &

% &&&&&&&&&&&& % &&&&&&&&&&&& % &&&&&&&&&&&&

. B:# ?har'e


Sep/um

 Tumor Snu paranaal

5. #S!RB# n,. po/eror  Tua eu/a?h

,eno,

 Tumor

% &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& &

Kanan

% &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& &

Kr

% &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& &

% &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& &

% &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&&

% &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&& & % &&&&&&&&&&&

C. R!RB# r?. -haryn'eu -ala/um n,. po/eror

7. RB# -l?a 4o?al

&

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HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS 1. . !. ".

I#D 1$ 1. . !. ".

REN#ANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI %STANDING ORDER&

 'ang M(la)*)an P(ng)a+,an  Tan''al @ Jam %

-J-

(&&&&&&&&&&&&& &&)  Tan,a /an'an ,an #ama Teran'