AP 5 1. Buku pedoman pengorganisasian PERBAIKI penulisan, contoh pedoman yg sudah ada 2. SK pengesahan ped pengorganisasian 3. Buku pedoman pelayanan PERBAIKI 4. SK Pengesahan ped pelayanan 5. Daftar Jaga SPO Pembagian shift jaga 6. Form permintaan labor 7. Form Hasil labor 8. Daftar spesialis utk diagnostik khusus SIP,STR dr.Mulyadi Sp.PK 9. Surat rekomendasi pemilihan Lab diluar RS Diisi lengkap nama Labnya Disertakan sertifikat mutu masing2 Lab tsb MOU dengan Lab2 tsb 10. Form rujukan lab. Melalui Lab. RS SPO Lab rujukan
AP 5.1 1. SK Penanggung jawab dan kepala instalasi labor dalam bentuk sprin karumkit Uraian tugas masing-masing (harus masuk point a-e) SPO Penetapan penanggung jawab dan kepala instalasi labor 2. Rapat penyusunan SK (regulasi no.1) undangan rapat, notulen, dokumentasi,absensi Rapat evaluasi penyusunan SK ....... 3. SPO Pertemuan rutin 4. Bukti pelayanan labor sesuai Regulasi (no.1) Laporan harian-bulanan-tahunan 5. Bukti pengawasan pelaksanaan administrasi buku registrasilaporan 6. Bukti pelaksanaan program kendali mutu PROGRAM KENDALI MUTU Pelaporan 7. Bukti monitoring & evaluasi Rapat bukti rapat Pelaporan Evaluasi kerja analis
AP 5.2 1. Pola ketenagaan konfirmasi KKS 2 &2.1 2. Bukti kredensial staf medis yg membuat interpretasi 3. Bukti kredensial staf pelaksana tes termasuk tes diruang rawat/POCT(Point of Care Testing) 4. Bukti supervisi pelayanan laboratorium Form ceklist supevisi Bukti pelaksanaan : dokumentasi, notulen?,absensi
AP 5.3 1. Buku program manajemen risiko di laboratorium SK program tsb SK Penanggung jawab manajemen risiko di labor 2. Bukti pelaksaan program dari bagian manajemen risiko RS & PPI Bukti rapat dg tim tsb 3. Bukti pelaksaan program dari bagian manajemen risiko RS & PPI Bukti rapat dg tim tsb Pelaporan 4. Form pelaporan Laporan tahunan ttg kejadian tsb 5. Orientasi ttg manajemen risiko di laboratorium bukti kegiatan : TOR,notulen,absensi,dokumentasi Sertifikat pelatihan2 berkelanjutan bagi staf
AP 5.3.1 1. Regulasi pelaksanaan kendali risiko infeksi di labor SPO pengendalian paparan aerosol SPO pemakaian APD dan dekomentasi SPO Pemakaian almari bio safety SPO pembuangan bahan i nfeksius, luka tususk, terpapar dengan bahan infeksius SPO prosedur dekontaminasi SPO penanganan keadaan darurat SPO pegumpulan, transpor dan penanganan spesimen secara aman. (Ada larangan makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut ditempat kerja) SPO pencegaahan paparan penyakit infeksi 2. Bukti pelaksanaan manajemen risiko fasilitas Bukti pelaksanaan risiko infeksi DALAM BENTUK LAPORAN 3. SPO pelaporan & penanganan staf yg terpapar FORM Laporan staf terpapar Laporan staf terpapar 4. Laporan kendali risiko laboratorium (laporan diketahui kepala K3RS )
AP 5.3.2 1. SPO pengelolaan hasil labor kritis Termasuk pencatatan, pelaporan, kepada siapa m elapor & tindak lanut 2. FORM/CAP hasil labor kritis di rekam medis 3. Bukti tindak lanjut –> tanda tangan penerima hasil labor Buku serah terima hasil lab kritis
4. Laporan harian, bulanan, tahunan ttng nilai kritis labor diisi per oktober
AP 5.4 1. SPO kerangka waktu penyelesaiaan pemeriksaan Labor (biasa dan CITO) 2. Pencatatan waktu di hasil pemeriksaan labor Pencatatan di buku register 3. Pencatatan waktu cito di hasil labor (CAP CITO) Pencatatan di buku register AP 5.5 1. Program pengelolaan peralatan labor MFK 8 (termasuk alat yg tersedia melalui kontrak) SPO 2. Laporan uji fungsi oleh staf terlatih Sertifikat pelatihan staf tsb 3. FORM Ceklist inspeksi berkala oleh staf terlatih Dokumentasi/bukti pelaksanaan inspeksi Sertifikat staf tsb 4. Laporan pemeliharaan berkala Dokumentasi Sertiikat staf terlatih 5. Laporan kalibrasi berkala Dokumentasi Sertifikat staf terlatih 6. Daftar inventaris peralatan labor 7. Laporan monitoring & tindakan kegagalan fungsi alat 8. Laporan proses penarikan kembali (recall) 9. Laporan evaluasi verkala & tindak lanjut AP 5.6 1. Program pengelolaan logistik labor (reagensia esensial & bahan lainnya) (termasuk bila tjd keosongan) SPO SK penetapan program 2. SPO penyimpanan dan pelabelan reagensia Reagensia tersimpan dan terlabel SPO Distribusi reagensia Laporan/data distribusi reagen Tempat penyimpanan reagensia rapi 3. Form ceklist evaluasi/audit semua reagen 4. Laporan audit/evaluasi Dokumentasi
AP 5.7 1. SPO pengambilan, pengumpulaan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, dan pembuangan spesimen termasuk labor rujukan 2. Form permintaan spesimen oleh PPA yang kompeteten 3. Form laporan pengambilan, pengumpulan & i dentifikasi spesimen 4. Form pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawtan spesimen 5. Form penerimaan, penyimpanan dan telusur spesimen 6. Form pengelolaan jaringan/cairan 7. SPO laboratorium rujukan Form laporan pelaksanaan labor rujukan
AP 5.8 1. SPO penetapan dan evaluasi rentang nilai normal 2. Form permintaan labor tersimpan dan ada tertulis ringkasan klinis 3. Form hasil permintaan labor ada rentang nilai normal
AP 5.9 1. Program mutu labor (pemantapan mutu internal) SK penetapan program 2. Laporan validasi data 3. Laporan surveilans harian & pencatatan hasil pemeriksaan\ 4. Laporan tes reagen 5. Lapioran tindakan koreksi cepat
AP 5.9.1 1. Laporan pelaksanaan PME 2. Laporan tindak lanjut PME
AP 5.10 1. Izin dan sertifikasi labor rujukan 2. PME labor rujukan 3. SK staf yang bertanggung jawab mereview & tindak lanjut PME labor rujukan 4. PME labor rujukan
AP 5.11 PELAYANAN DARAH RUMAH SAKIT AP 5.11 1. SPO Pelayanan darah di RS 2. MOU dengan PMI 3. Inform consent ada : Penjelasan ttg tujuan, manfaat,risiko dan komplikasi npemberian transfusi n& produk darah Persetujuan pemberian & produk darah 4. Form monitoring & evaluasi pemberian transfusi & produk darah 5. Form laporan bila ada reaksi transfusi
‘....................................................................................................................................................
........................ ‘
.. Pelaporan.]]][.......... ] 6. Form pelaporan Laporan tahunan ttg kejadian tsb 7. Orientasi ttg manajemen risiko di laboratorium bukti kegiatan Sertifikat pelatihan2 berkelanjutan bagi staf
AP 5.3.1 5. Regulasi pelaksanaan kendali risiko infeksi di labor SPO pengendalian paparan aerosol SPO pemakaian APD dan dekomentasi SPO Pemakaian almari bio safety SPO pembuangan bahan i nfeksius, luka tususk, terpapar dengan bahan infeksius SPO prosedur dekontaminasi SPO penanganan keadaan darurat SPO pegumpulan, transpor dan penanganan spesimen secara aman. (Ada larangan makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut ditempat kerja) SPO pencegaahan paparan penyakit infeksi 6. Bukti pelaksanaan manajemen risiko fasilitas Bukti pelaksanaan risiko infeksi DALAM BENTUK LAPORAN 7. SPO pelaporan & penanganan staf yg terpapar FORM Laporan staf terpapar Laporan staf terpapar 8. Laporan kendali risiko laboratorium (laporan diketahui kepala K3RS )
AP 5.3.2 5. SPO pengelolaan hasil labor Termasuk pencatatan, pelaporan, kepada siapa m elapor & tindak lanut 6. FORM/CAP hasil labor kritis di rekam medis 7. Bukti tindak lanjut –> tanda tangan penerima hasil labor Buku serah terima hasil lab kritis 8. Laporan harian, bulanan, tahunan ttng nilai kritis labor
AP 5.4
4. SPO kerangka waktu penyelesaiaan pemeriksaan Labor (biasa dan CITO) 5. Pencatatan waktu di hasil pemeriksaan labor Pencatatan di buku register 6. Pencatatan waktu cito di hasil labor (CAP CITO) Pencatatan di buku register AP 5.5 10. Program pengelolaan peralatan labor MFK 8 (termasuk alat yg tersedia melalui kontrak) 11. Laporan uji fungsi oleh staf terlatih Sertifikat pelatihan staf tsb 12. FORM Ceklist inspeksi berkala oleh staf terlatih Dokumentasi/bukti pelaksanaan inspeksi Sertifikat staf tsb 13. Laporan pemeliharaan berkala Dokumentasi Sertiikat staf terlatih 14. Laporan kalibrasi berkala Dokumentasi Sertifikat staf terlatih 15. Daftar inventaris peralatan labor 16. Laporan monitoring & tindakan kegagalan fungsi alat 17. Laporan proses penarikan kembali (recall) 18. Laporan evaluasi verkala & tindak lanjut AP 5.6 5. Program pengelolaan logistik labor (reagensia esensial & bahan lainnya) (termasuk bila tjd keosongan) SPO SK penetapan program 6. SPO penyimpanan dan pelabelan reagensia Reagensia tersimpan dan terlabel SPO sistribusi reagensia Laporan/data distribusi reagen Tempat penyimpanan reagensia rapi 7. Form ceklist evaluasi/audit semua reagen 8. Laporan audit/evaluasi Dokumentasi
AP 5.7
8. SPO pengambilan, pengumpulaan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, dan pembuangan spesimen termasuk labor rujukan 9. Form permintaan spesimen oleh PPA yang kompeteten 10. Form laporan pengambilan, pengumpulan & i dentifikasi spesimen 11. Form pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawtan spesimen 12. Form penerimaan, penyimpanan dan telusur spesimen 13. Form pengelolaan jaringan/cairan 14. SPO laboratorium rujukan Form laporan pelaksanaan labor rujukan
AP 5.8 4. SPO penetapan dan evaluasi rentang nilai normal 5. Form permintaan labor tersimpan dan ada tertulis ringkasan klinis 6. Form hasil permintaan labor ada rentang nilai normal
AP 5.9 6. Program mutu labor (pemantapan mutu internal) SK penetapan program 7. Laporan validasi data 8. Laporan surveilans harian & pencatatan hasil pemeriksaan\ 9. Laporan tes reagen 10. Lapioran tindakan koreksi cepat
AP 5.9.1 3. Laporan pelaksanaan PME 4. Laporan tindak lanjut PME
AP 5.10 5. Izin dan sertifikasi labor rujukan 6. PME labor rujukan 7. SK staf yang bertanggung jawab mereview & tindak lanjut PME labor rujukan 8. PME labor rujukan
AP 5.11 PELAYANAN DARAH RUMAH SAKIT
AP 5.11 6. SPO Pelayanan darah di RS 7. MOU dengan PMI 8. Inform consent ada : Penjelasan ttg tujuan, manfaat,risiko dan komplikasi npemberian transfusi n& produk darah Persetujuan pemberian & produk darah 9. Form monitoring & evaluasi pemberian transfusi & produk darah 10. Form laporan bila ada reaksi transfusi
