PRESENTASI KASUS
GASTRITIS dan HERNIA SCROTALIS SINISTRA REPONIBEL dan SUSPECT HIPERTIROID
Pembimbing: Dr. Dianto, Sp.A Di Susun Oleh : Christina Nurhayati P 03006051 FK TRISAKTI JAKARTA DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO JAKARTA 2012
Dokter Pembimbing
: dr. Dianto Sp.A
Nama Mahasiswa
: Christina Nurhayati P
NIM
: 03006051
I.
Tanda tangan :
IDENTITAS PASIEN Nama
: An. Rifky
Suku Bangsa : Sunda
Umur
: 10 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: 4 SD
Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat
: Rumdisjab blok D 2/8 Ciangsana
ORANG TUA/ WALI AYAH Nama
: Tn. Asep
Umur
: 48 Tahun
Suku Bangsa : Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: TNI AL, Sertu
Alamat
: Rumdisjab blok D 2/8 Ciangsana
Gaji
: Rp. 4.500.000,-
IBU Nama
: Ny. Susi Susanti
Agama
: Islam
Umur
: 42 Tahun
Pendidikan
: SMA
Suku Bangsa : Sunda Alamat
II.
Pekerjaan
:Ibu Rumah Tangga
: Rumdisjab blok D 2/8 Ciangsana
ANAMNESIS Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien dan Autoanamnesis di ruang rawat Pulau Laut RSAL pada tanggal 9 Juli 2012 jam 15.00 WIB. KELUHAN UTAMA Muntah
KELUHAN TAMBAHAN Panas, Pusing, Mual, Batuk, Benjolan di kantung buah zakar kiri, dada berdebar, sering berkeringat RIWAYAT PERJALAN PENYAKIT Pasien datang ke UGD RSAL Mintohardjo dengan keluhan muntah sejak 3 hari SMRS, muntah 5-6 kali/hari, sebanyak 220cc/muntah, berisi cairan berwarna bening. Muntah semakin sering, sebanyak 7x/hari, sebanyak 220cc/muntah, berisi cairan berwarna bening. Muntah setiap kali makan, muntah tidak menyembur, dan tidak disertai darah, muntah diikuti rasa mual, ulu disertai nyeri hati. Demam 3 hari SMRS, muncul tiba-tiba, naik turun tidak menentu. Turun pada saat minum obat, saat efek obat habis pasien panas kembali. Di rumah panas di ukur dengan perabaan telapak tangan, suhu tubuh pasien hanya hangat-hangat saja. Panas tidak disertai menggigil dan keringat dingin. 1 hari SMRS pasien juga mengeluhkan batuk yang tidak berdahak, muncul terutama pada pagi hari, tidak disertai bunyi whoop, dan tidak disertai darah, berat badan tidak mengalami penurunan. Tidak terdapat diare, kembung, nyeri perut. BAB terakhir 1 hari SMRS, sebanyak 1 kali, dengan kosistensi lunak. Air minum berasal dari aqua. BAK normal, frekuensi 5x/hari, dengan volume kurang lebih 100cc/sekali kencing, warna kuning jerrnih. Tidak terdapat nyeri telinga, cairan dari telinga, rasa berdenging. Tidak terdapat pula mata kemerahan, berair, dan kotor. Pasien merasa pusing di belakang mata. Tidak terdapat bintik kemerahan pada kulit, gusi berdarah, dan tidak terdapat mimisan, namun sebelumnya pasien sering mimisan karena kelelahan, terdapat pegal-pegal, terdapat nyeri sendi teerutama pada lutut kanan. Tidak terdapat kejang dan mengigau. Pasien sering jajan sembarangan di warung, disekitar pasien tidak ada yang mengalami gejala seperti ini. Tidak bepergian ke daerah endemik malaria. Sebelumnya telah diberikan obat penurun panas, dan antimuntah namun tidak ada perbaikan. Sejak 2 tahun SMRS hingga sekarang pada kantung buah zakar kiri pasien teraba benjolan yang keluar masuk. Benjolan keluar pada saat pasien beraktivitas, batuk dan mengejan, dan benjolan masuk pada saat pasien beristirahat dan berbaring. Sejak 2 tahun SMRS, hingga sekarang pasien juga mengeluhkan dadanya sering berdebar-debar, berkeringat, sering lapar dan banyak makan namun berat
badan tidak meningkat, merasa gerah sehingga sering ke kamar mandi untuk membasahi kaki. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN Perawatan antenatal Penyakit kehamilan KELAHIRAN
Ibu rutin kontrol ke dokter setiap bulannya Tidak ada
Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Riwayat kelahiran
Rumah Sakit Cilandak Bidan Spontan, pervaginam Cukup bulan (39minggu +10hari) Berat Badan : 3500gram Panjang Badan Lahir : 50 centimeter Lingkar kepala : (ibu pasien lupa) Tidak langsung menangis (lilitan tali pusat) APGAR score : (ibu pasien tidak tahu) Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama
: 9 bulan
Psikomotor Tengkurap
: 3 bulan
Duduk
: 6 bulan
Berdiri
: 8 bulan
Berjalan
: 9 bulan
Bicara (mengoceh)
: 9 bulan
Baca dan tulis
: 72 bulan
Perkembangan pubertas : (-) Kesan perkembangan : perkembangan motorik dan kognitif sesuai dengan usia. RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN BCG
DASAR (umur) 2 bln
ULANGAN (umur)
DPT/DT 2 bln 4 bln 6 bln Polio lahir 2 bln 4 bln 6 bln Campak 9 bln Hepatits B Saat lahir 1 bln 6 bln MMR TIPA Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster polio telah dilakukan RIWAYAT MAKANAN Umur (bulan) ASI/PASI
BUAH/BISKUIT
BUBUR
NASI TIM
SUSU 0–2 ASI 2–4 ASI 4–6 ASI 6–8 Buah & biskuit √ 8 – 10 Buah & biskuit √ √ 10 – 12 √ Kesan : pasien mendapatkan ASI ekslusif, dan pendamping ASI sesuai usia
JENIS MAKANAN Nasi (tim)/pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu Kesan : kuantitas dan kualitas makanan cukup
FREKUENSI DAN JUMLAHNYA 3 x sehari 3 x sehari 3 x seminggu 3 x seminggu 2 x seminggu 4 x seminggu 3 x seminggu Dancow (3sdm + 1 gelas air) 2x/hari
RIWAYAT PENYAKI YANG PERNAH DIDERITA PENYAKIT Muntah Diare Hernia Scrotalis
UMUR 8 thn 3 thn 2010 s/d
PENYAKIT Morbili Parotitis Demam berdarah
UMUR -
Tuberculosis Kejang Ginjal Jantung Darah Difteri
sekarang -
Demam tifoid Cacingan Alergi Kecelakaan Operasi herpes
-
RIWAYAT KELUARGA Corak produksi Tgl Lahir
Sex
Hidup
Lahir
Abortus
mati
Mati
Keterangan
(umur) 17 tahun 12 tahun 10 tahun
(sebab)
Laki-laki Laki-laki Laki-laki
√ √ √
Sehat Sehat Pasien
(pasien) 6 tahun
Perempuan
√
Sehat
DATA KELUARGA AYAH / WALI 1 30th Sehat
Perkawinan keUmur saat menikah Kosanguinitas Keadaan kesehatan /
IBU / WALI 1 23th Sehat
penyakit bila ada Riwayat Penyakit dalam Keluarga Ibu pasien Diabetes Melitus dan Mioma Uteri Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/orang Serumah Tidak ada DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah Keadaan rumah
: rumah sendiri : rumah tipe 45 yang terdiri dari 1 lantai dengan 2 kamar
tidur dan 1 kamar mandi, 1 dapur yang tertutup, dan 1 ruang tamu. Lantai rumah terbuat dari keramik, dan dindingnya terbuat dari tembok, serta langit – langit rumah tertutup plafon dan bersih. Terdapat jendela di setiap kamar tidur dan ruang tamu yang mudah terbuka. Didalam dapur sudah disediakan tempat sampah yang dibuang setiap pagi harinya ke tempat pembuangan sampah terdekat. Air bersih didapatkan dari PAM. Jarak sptic tank ke rumah pasien ± >5meter. Keadaan lingkungan : rumah terletak di dalam kompleks, jarak rumah pasien ke rumah lainnya berdempetan. Terdapat got yang alirannya lancar dan tidak berbau.
Tempat sampah di depan rumah dan sampah rumah tangga diambil 1x sehari oleh petugas kebersihan. Kesan : kondisi rumah dan lingkungan baik. III.
PEMERIKSAAN FISIK Tanggal
: 9/7/2012
Pukul
: 15.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
: Nadi : 96 x/menit Suhu : 36,3oC RR
Data Antropometri: BB
: 24 x/menit
: 31 kg
TB
: 137 cm
Lingkar kepala: 52 cm Lingkar dada
: 66 cm
Lingkar lengan atas
: 18.5 cm
Status gizi
: BMI: BB/TB2 = 31/1.87 = 16.57 (Under Weight)
PEMERIKSAAN SISTEMATIS KEPALA Bentuk dan ukuran
: Normocephali
Rambut dan kulit kepala : warna rambut hitam, distibusi merata dan tidak mudah dicabut Mata
:kornea jernih,Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva merah muda, sklera putih, diameter pupil 3 mm, RCL +/ +, RCTL +/+
Telinga
: Normotia, tidak ada sekret, tidak ada serumen, MT intak
Hidung
: Normosepti, hiperemis, sekret +/-, septum nasi letak tengah
Bibir
: merah muda, lembab, sianosis (-)
Mulut
: kebersihan mulut baik, mukosa basah (+)
Gigi geligi
: 765 4321
1234567
Lidah
54321 1234 : bersih, tidak hiperemis, tidak tremor
Tonsil
: T1-T1 tenang
Faring
: permukaan licin, faring hiperemis (-)
LEHER
: Trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba,tiroid tidak
teraba, kaku kuduk (-). THORAKS Dinding thoraks I
: simetris statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi sela iga
PARU I
: Gerak dada saat bernafas simetris
P : Vocal premitus simetris (kanan = kiri), tidak teraba masa P : Sonor diseluruh lapang paru Batas paru kanan – hepar
: Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V
Batas paru kiri – gaster
: Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VI
A : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/JANTUNG I
: Ictus cordis tampak pada ICS V
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS IV Batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra ICS V Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS III A : Bunyi jantung I & II reguler, bunyi tambahan (-)
ABDOMEN I
: Perut datar, tidak tampak benjolan, venektasi (-), umbilikus normal
A : Bising usus (+) normal P : Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali lambat. P : Timpani pada seluruh lapang abdomen ANUS
: Lubang anus (+), tidak ada kelainan
GENITAL
: Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan pada genital externa
ANGGOTA GERAK : akral hangat, edema (-) pada keempat ekstermitas KULIT
: Warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada kelainan kulit
KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba di preaurikuler, postaurikuler, oksipitalis, submandibula, submental, supraklavikula, infraklavikula, axilla, dan inguinal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Refleks fisiologis : Biceps +/+, triceps +/+, platella +/+, achilles +/+ Refleks patologis : Babbinsky -/-, chadock -/-, rangsangan meningeal -/-
IV.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit Diff.Count Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit
V.
RINGKASAN
7900/mm3 5.54jt/mm3 12.1 g/dl 38% 206rb/mm3 0% 1% 2% 81% 11% 5%
Pasien anak perempuan berusia 10 tahun datang ke IGD RSAL, dengan keluhan keluhan muntah sejak 3 hari SMRS, muntah 5-6 kali/hari, sebanyak 220cc/muntah, berisi cairan berwarna bening. Muntah semakin sering, sebanyak 7x/hari, sebanyak 220cc/muntah, berisi cairan berwarna bening. Muntah setiap kali makan, muntah tidak menyembur, dan tidak disertai darah, muntah diikuti rasa mual, ulu disertai nyeri hati. Demam 3 hari SMRS, muncul tiba-tiba, naik turun tidak menentu,suhu tubuh pasien hanya hangat-hangat saja. 1 hari SMRS pasien juga mengeluhkan batuk yang tidak berdahak, muncul terutama pada pagi hari, tidak disertai bunyi whoop, dan tidak disertai darah. BAB terakhir 1 hari SMRS, sebanyak 1 kali, dengan kosistensi lunak. BAK normal. Pasien merasa pusing di belakang mata. Sebelumnya pasien sering mimisan karena kelelahan, terdapat pegal-pegal, terdapat nyeri sendi terutama pada lutut kanan. Sebelumnya telah diberikan obat penurun panas, dan antimuntah namun tidak ada perbaikan. Sejak 2 tahun SMRS hingga sekarang pada kantung buah zakar kiri pasien teraba benjolan yang keluar masuk. Sejak 2 tahun SMRS, hingga sekarang pasien juga mengeluhkan dadanya sering berdebar-debar, berkeringat, sering lapar dan banyak makan namun berat badan tidak meningkat, merasa gerah sehingga sering ke kamar mandi untuk membasahi kaki.
VI.
DIAGNOSIS KERJA Gastritis dan Hernia Scrotalis Sinistra Reponibel dan Suspect Hipertiroid
VII.
DIAGNOSIS BANDING
Demam berdarah Infeksi virus VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap IgG, IgM Dengue T3, T4, TSH IX.
PROGNOSIS Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanactionam
: ad bonam
X.
PENATALAKSANAAN Medikamentosa : •
KAEN 3B 15 tpm
•
Ceftriaxon 2x1 gr IV
•
Paracetamol 3x1/2 tablet
•
Ranitidine 2x1/2 ampul
Non – medikamentosa :
XI.
•
Tirah baring dengan alih baring
•
Minum banyak
•
Tidak makan dari luar Rumah Sakit
RESUME TINDAK LANJUT Pasien anak laki-laki berusia 10 tahun datang ke IGD RSAL, pasien datang dengan diagnosis vomitus dan observasi febris, dan pasien pulang dengan diagnosis vomitus dan hernia scrotalis sinistra dengan perbaikan. Pada awal masuk pasien mengeluhkan adanya muntah, panas, pusing , mual, benjolan di buah zakar, batuk, dada berdebar, berkeringat, lalu pasien diberikan pengobatan KAEN 3B 15 tetes permenit, ceftriaxon 2x1 gr iv, paracetamol 3x1/2 tablet, ranitidine 2x1/2 ampul. LEMBAR FOLLOW-UP Tanggal
10/7/2012
perawatan S
Mencret 1x berwarna Tidak ada keluhan coklat,
11/7/2012
bercampur
ampas, sekitar 220cc, tanpa lendir dan darah, mual (+), pusing (+), muntah (-), sudah mau O
makan TTV :
TTV :
TD:100/60 mmHg
TD:110/70 mmHg
P : 24x/mnt
P : 24x/mnt
N : 106x/mnt
N : 108x/mnt
S : 37.4oC NT
S : 37.2oC
epigastrium
(+), NT epigastrium (-), Fingger tip tes
Fingger tip tes (+), (+), akral dingin, dan basah pada akral dingin, dan basah tungkai bawah A
pada tungkai bawah. Gastritis dan Hernia Gastritis Scrotalis
dengan
perbaikan
dan
Sinistra Hernia Srotalis Sinistra reponibel dan
Reponibel dan Suspect Suspect Hipertiroid Hipertiroid •
P
KAEN
3B
15 tpm •
Cefotaxim
Paracetamol 3x1/2 tab bila perlu.
Paracetamol 3x1/2tab
•
• •
Kontol poli anak tanggal 13/7/2012
2x1 gr •
Lacbon 3x1 tab
•
Ranitidine 2x1/2 ampul (bila kesakitan) + ranitidine oral 2x1 tab
XII.
ANALISA KASUS
Anak R laki-laki usia 10 tahun, didiagnosis vomitus dan hernia scrotalis sinistra reponibel . Diagnosis pada pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Namun pada diagnosis dapat ditambahkan suspect hipertiroid karena dari anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan dadanya sering berdebardebar, berkeringat, sering lapar dan banyak makan namun berat badan tidak meningkat, merasa gerah sehingga sering ke kamar mandi untuk membasahi kaki,
selama 2 tahun SMRS, namun untuk memastikannya perlu ditambahkan pemeriksaan hormon tiroid yaitu T3, T4, dan TSH. Pasien sering mimisan pada saat kelelahan mungkin dikarenakan pleksus kisellbach pasien yang rentan. Hernia pada pasien perlu di konsultasikan pada ahli bedah anak untuk dapat penangan
lebih
lanjut. Kecurigaan demam berdarah juga harus dibuktikan dengan pemeriksaan serologi. Pemberian cairan infus utuk rehidrasi pasien dalam perawatan, paracetamol sebagai antipiretik, Cefotaxim sebagai antipiretik, ranitidine sebagai penawar asam lambung, lacbon berisi kandungan lactobacillus karena pasien mengeluhkan adanya diare.
