MANAJEMEN
AKREDITASI RS ISLAM YOGYAKARTA PDHI 2015
BAB MPO (Manajemen Pengelolaan Obat) PMKP (Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien) TKP (Tata kelola Kepemimpinan dan Pengarahan) MFK (Manajemen Fasilitas Keselamatan) KPS (Kualifikasi Pendidikan Staf) MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi)
Standar & Elemen Penilaian BAB
STAN ELE DAR MEN
Skor (20 03 15)
Skor (27 03 15)
Skor (11 Skor (18 04 15) 04 15)
Skor (25 04 15)
MPO
7
84
37,5%
40%
40%
40%
40%
PMKP
11
81
9,26%
9,26%
9,26%
9,26%
9,26%
TKP
6
97
14,73%
22%
22%
22%
33,95%
MFK
11
89
13,89%
14%
14%
14%
15%
KPS
17
99
32,72%
32,72%
32,72%
32,72%
36,3%
MKI
21
109
10,11%
10,11%
10,11%
10,11%
10,11%
MPO Dokumen yang dibutuhkan MPO.1
SK Kebijakan Pelayanan Farmasi Pedoman Pengorganisasian Struktur Organisasi UTW Dokumen Proses /Implementasi : undangan rapat, presensi, notulensi, laporan rapat, evaluasi dan rencana tindak lanjut Formularium & Informasi Obat di Unit Pelayanan Bukti Review Sistem Manajemen Obat SK pengangkatan Supervisor Catatan supervise
MPO 1.1
SK pengangkatan Supervisor Catatan supervise Pedoman pengorganisasian
MPO 2 o Memiliki formularium rs o Prosedur penanganan ketidaksediaan stok obat o Dokumen implementasi : MOU dengan pemasok o Formularium dan daftar stok obat o Bukti rapat PFT
MPO MPO 2.1 o o o o
Kebijakan pngawasan penggunaan dan pengamanan obat SK bentukan PFT Pedoman pengawasan dan distribusi obat Dokumn implementasi : kriteria penmbahan dan pengurangan obat dalam formularium, form usulan obat baru, form monitoring penggunaan obat baru dan KTD, proses revisi formularium dan notulen rapat
MPO 2.2 o o o
SPO persediaan obat/stok kosong SPO bila farmasi tutup Dokumen implementasi : buku catatan dan formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong /tidak tersedia di RS
MPO 3
Pedoman penyimpanan obat Kebijakan perlabelan obat obat dan bahan kimia Kebijakan pelaporan obat dari unit Dokumen implmentasi : formulir rekonsiliasi ,laporan narkotik dan psikotropik, bukti pelabelan obat dan bahan kimia yg digunakan untuk menyiapkan obat Dokumn/catatan inspksi berkala
MPO.3.1.
Pedoman pelayanan penyimpanan produksi nutrisi,radioaktif, dan sample SPO penyimpanan produk nutrisi SPO Penyimpanan radioaktif SPO obat sampel
MPO.3.2.
Kebijakan penyimpanan obat mergensi di masing2 unit SPO penyimpanan obat emergensi dimasing2 unit SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa Dokumen implementasi : catatan supervise/penggantian obat
MPO.3.3
Kebijakan penarikan obat Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa Pedoman pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan Dokumen implementasi : berita acara pemusnahan obat
MPO 4
Kebijakan peresepan pemesanan dan penulisan SPO bila resep tak terbaca Dokumen implementasi : rapat panitia farmasi dalam mnyusun kebijakan SPO, pelatihan staf dalam penulisan resep,pemesanan dan pencatatan obat, Formulir rekonsiliasi obat
MPO 4.1
Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen Dokumen implementasi : resep sesuai kebijakan
MPO 4.2
Kebijakan kepenulisan resep umum sesuai UU Kebijakan batasan penulisan resep khusus SK direktur tentang orang yang berhak menuliskan resep,memesan obat dan alkes
MPO 4.3
SPO penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien Dok. Implementasi : formulis pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis dan informasi obat
MPO 5
Pedoman pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat Dok. Implementasi : sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait
MPO.5.1
Kebijakan tentang kriteria informa spesifik pasin SPO penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian SPO menghubungi petugas bila tulisan resep tidak jelas Panduan telaah interaksi obat Dok. Implementasi : Uji kompetensi petugas penelaahan resep, penerapan software computer, form telaah resep
MPO 5.2
Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam Kebijakan pemberian label untuk obat keluar dari wadah asli Dok. Impleentasi : bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu, laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan
MPO.6
Kebijakan yang menetapkan staf pmberi obat Pdoman pengorganisasian uraian jabatan Dok. Implementasi : STR SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat
MPO.6.1
Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat Pedoman verivikasi pesanan obat berdasarkan jumlah,dosis dan rute pemberian
MPO.6.2
Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, obat sampel Dok. Implmentasi : form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
MPO.7
Monitor efek pengobatan terhadap pasin Kerjasama dalam monitoring Penyusunan kebijakan untukidentifikasi dan pencatatn efek pengobatan termasuk efek obat Pendokumentasian efek obat yang tidak diharapkan Pelaporan efek obat yang tidak diharapkan dalam jangka waktu yang ditetapkan kebijakan Dok. Implementasi : rekam medis
MPO.7.1
Pedoman pengorganisasian panitia kselamatan pasien RS SK panitia keselamatan pasien Dok. Implementasi : kerjsama dalam penyusunan pedoman kesalahan obat dan KNC Pelaporan kesalahan obat dan KNC tepat waktu Identifikasi petugas yang melakukan dan yang melaporkan ksalahan obat dan KNC Perbaikan proses penggunaan obat berdasarkan evaluasi, infomasi dan pelaporan kejadian kesalahan obat dan KNC.
PMKP PMKP.1
· Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan &pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman PMKP · Notulen rapat Komite/Panitia Mutu · Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke pemilik
PMKP.1.1
Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa berupa Komite/Pantia/Tim PMKP yg jadi satu; bisa komite/Panitia?tim PM dan Tim KPRS). Komite agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja dengan Komite Medik, Pantia PPI, PJ Penilaian kinerja, dll
PMKP 1.2
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien. Program PMKP di unit kerja (lihat di TKP 3.4 EP 2) Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
PMKP 1.3
Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software
untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (x)
PMKP.1.4
mekanisme penyampaian informasi PMKP kepada staf (Kebijakan bisa dimasukkan kedalam pedoman PMKP)
PMKP 1.5
Program pelatihan PMKP ( Direksi, para pimpinan RS, Komite/Tm PMKP, PIC pengumpul data (x) Materi pelatihan (x) Kualifikasi pelatih (x)
PMKP.2
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
PMKP 2.1
Panduan/SPO Penyusunan Clinical Pathway (x) Clinical Pathway (5 CP) (x) Bukti implementasi clinical pathway di dalam rekam medis (x) Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway (x)
PMKP 3
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (lihat PMKP 1.1) Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu Laporan PMKP dari unit kerja dan komite
PMKP 3.1
Penetapan indikator area klinis (x) Profil/Kamus Indikator area klinis (x) Penetapan indikator international library (x) Profil/Kamus indikator international library(lihat PMKP (x) Data indikator mutu Area Klinis (x) Hasil evaluasi dan tindak lanjut (x)
PMKP 3.2
Penetapan indikator area manajerial (x) Profil/kamus indkator area manajerial (x) Data indikator mutu area klinis (x) Hasil evaluasi dan tindak lanjut (x)
PMKB 3.3
Penetapan indikator keselamatan pasien Profil kamus indikator skp Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindaklanjut
PMKB 4
Sistem pencatatan dan pelaporan indikator area klinis, international library, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien (x) Penetapan pelaksanaan proses pengumpulan dan analisis data (x) Metode analisis data (x) Lap hasil analisis data dari komite PMKP ke direktur RS (x)
PMKP 4.1
Profil indikator area klinis, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien (x)
PMKP 4.2
Hasil analisis evaluasi berdasarkan trend di RS lain Hasil analisis evaluasi berdsarkan standar Hasil evaluasi berdasarkan praktek yang baik
PMKP 5
Panduan validasi disampaikan ke publik (x) Hasil/contoh data yang di validasi (x)
PMKP 5.1
SPO validasi data (x) Hasil validasi data (contoh : data yg disampaikan kpd publik) (x)
PMKB 6 1. 2. 3. 4. 5.
Definisi operasional sentinel Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Panduan melaksanakan root cause analysis Hasil root cause analysis kejadian sentinel Tindak lanjut atas hasil RCA
PMKP 7
Penetapan KTD yag harus di analisa Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Hasil analisis KTD dan laporannya
PMKP 8
Sistem pencatatan dan pelaporan keselamatan pasien Definisi KNC Ketentuan KNC apa yang harus dilaporkan Hasil analisis dan tindaklanjutnya
PMKB 9
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit Pelaporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rs Bukti perbaikan Tindak lanjut hasil
PMKB 10
Program peningkatn mutu pelayanan RS SDM PMKP à Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa PM dan KP/dipisah), PIC pengumpul data, PIC analisis data Contoh-2 Rencana tindak lanjut dari analisis data, RCA, FMEA, dll
Bukti perbaikan / perubahan Bukti bahwa rencana tindak lanjut sudah dilaksanakan Kebijakan2 baru hasil dari rencana tindak lanjut Laporan pelaksanaan keg upaya peningkatan mutu layanan RS
PMKB 11
Program manajemen resiko Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Design/Strategi penurunan resiko
TKP TKP 1
Pengorganisasian RS Hospital bylaws SK pengangkatan pejabat RS Ketentuan penilaian kinerja direktur & para pimpinan RS Ktentuan penilaian kinerja RS Bukti evaluasi/ pnilaian kinerja RS,direktur dan para pimpinan
TKP 1.1 -
HBL RS membuat ketentuannya : Siapa yg menyetujui visi dan misi RS Siapa yang melakukan review berkala Siapa yg mengumumkan
SK misi RS oleh pmilik Dokumn review bekala SPO publikasi visi dan misi ke publik
TKP 1.2 -
-
HBL memuat ketentuan : Siapa yg menyetujui kebijakan rencana tahunan Siapa yg menyetujui kebijakan dan prosedur Siapa yang menyetujui pndidikan para profesional kesehatan serta penelitian kmudian memberikan pngawasan terhadap mutu program SK pemilik tetang renstra dan RKA SK pendelegasian kewenangan Hospital by laws
Regulasi RS untuk operasional RS
TKP 1.3 -
-
HBL memuat ketentuan : Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan oprasional rumah sakit Yang mengalokasikan sumberdaya RKA
- TKP 1.4 - Yang menetapkan direktur RS - Evaluasi kinerja direktur - SK penetapan direktur dan pejabat struktural - Lapo. Bulanan dan rapat evaluasi
TKP 3.1
Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk meminta masukan rencana yg dibutuhkan Pertemuan dngan organisasi playanan kesehatan lainnya Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan di RS Rapat dan notuln rapat koor dengan pemangku kepentingan
TKP 3.2
Pnetapan jenis pelayanan yg ada di RS Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru Renstra Profil RS dan brosur serta dokumen dukti Rapat koor dan laporan bulanan
TKP 3.2.1
Kebijakan seleksi, perencanaan, pegadaan obat dan peralatan habis pakai Bukti dokumen pngadaan obat dan peralatan habis pakai RS Daftar alat obat standar (formularium) Daftar mutasi alat dan obat
TKP 3.3
Kebijakan SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan kontrak klinis Kebijakan mngakhiri kontrak Bukti kontrak Dokumen kontrak manajerial Dokumen kontrak klinis
Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
TKP 3.3.1 Kebijakan dan SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite mutu Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yg melibatkan pimpinan klinis dan manajerial
TKP 3.3.2
SK direktur yg menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk Kredensialing pelaksana praktik mandiri yg menerima konsul dari RS Daftar dokter kerjasama Kontrak kerja dengan dokter praktek mandiri
Dokumen kredensial Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayaan praktisi independent Hasil monitoring
TKP 3.4
Program diklat mutu untuk para pimpinan RS Bukti pelatihan manajemn mutu Lap. Pelaksanaan program PMKP dari pemimpin medis, pemimpin keperawatan dan pmpinan lain. Bukti dokumen penilaian kinerja profesional
TKP 2
Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Uraian tugas direktur Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Dokumn usulan kebijakan kpemilik Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksanaan regulasi rs
TKP 3
SK pengangkatan para pimpinan RS Dokumen bukti proses penetapan misi RS Bukti plaksanaan rapat koor
TKP 3.5
Ketentuan RS tentng penerimaan staf Program platihan seluruh unit Program retensi pegawai Dok. Proses perencanaan kebutuhan pegawai
TKP 4
Struktur organisasi RS dan unit kerja
TKP 5
Regulasi RS tentang persyaratan jabatan Regulasi RS tentang uraian jabatan Ijasah, sertifikasi dan dokumen pendukung
TKP 5.1
Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi Pola ketenagakerjaan diseiap unit kerja Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf setiap pelayanan
TKP 5.1.1
Panduan SPO koor dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja Rapat rutin Rapat koor
TKP 5.2
Regulasi RS tentang standar fasilitas Regulasi RS tentang standar ketenagaan Regulasi standar ruangan Regulasi dimasasukkan di pedoman yg masing2 instalasi/unit kerja
TKP 5.3
Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja dan kualifikasi stafnya
TKP 5.4
Pelaksana orientasi di setiap unit kerja Program orientasi setiap unit kerja
TKP 5.5
Program PMKP unit kerja/instalasi Laporan bulanan tentang capaian indikator mutu Analisis terhadap capaian indikator mutu Tindaklanjut atas hasil analisis Penilaian kinerja staf
TKP 6
SK komite/ panitia Etika RS Program kerja panitia etika RS Hak pasien Kode etik RS Kode etik dokter, prawat, tnkes lain
TKP 6.1
Brosur informasi pelayanan RS/profil RS Dok. Inform concent SK tarif RS SPO penagihan Rincian tagihan kepada pasien Manajemen komplain
TKP 6.2
Etika rumah sakit SK panitia etik rumah sakit Program kerja sub komite etik dan disiplin Panduan dilema etik klinis Panduan dilema etik manajemen
Notulens rapat Laporan insiden
MFK MFK 1
kendala Masing-masing anggota mempunyai kesibukan Butuh waktu cukup lama memahami standar dan
parameter, sehingga penyusunan dokumen tidak bisa cepat Banyak irisan dengan unit kerja lainnya Waktu sangat terbatas
