IL CANCRO DEL COLON RETTO
Prof. Luigi Santini Lezione del 28.10.2010 -EPIDEMIOLOGIAIniziamo con qualche dato epidemiologico:
Il cancro del colon retto è la seconda causa di morte per tumore;
La maggiore incidenza si ha negli USA e nell’Europa Nord-occidentale; qui siamo nell’ambito dei fattori dietetici; ad esempio, l’aumento del consumo di determinati alimenti può determinare l’alterazione della flora batteria del colon retto fino ad indurre un cancro. C’è uno studio sui
Giapponesi che migrano e già in seconda generazione raggiungono l’incidenza del cancro del colon retto del luogo in cui si sono trasferiti (e contestualmente si riduce invece l’incidenza dei ca rcinomi tipici dei loro luoghi d’origine, come quello gastrico e quello esofageo)
Negli Usa 50.000 morti / anno (40.000 colon e 10.000 retto)
In Italia 11.000 morti/anno (7.400 colon e 3.700 retto)
Il picco di incidenza si ha intorno ai 60 6 0 anni
Dal punto di vista dei dati epidemiologici, sebbene non sia possibile ridurne l’incidenza (in Ca mpania
abbiamo la più alta percentuale di obesità infantile ed adolescenziale e ciò ci indica l’incongruità delle nostre abitudini alimentari), si potrebbe però fare prevenzione, educando in un certo modo la popolazione, e con la diagnosi precoce, perché questo tipo di tumore se viene diag nosticato in fase precoce ha un’ ottima possibilità di cura (ricordiamo che la differenza con il cancro dello stomaco è nella invasione linfonodale, perché a livello della mucosa gastrica esiste una ricca rete linfatica, per cui nel momento in cui nasce il tumore è possibile che già vi sia infiltrazione linfatica, quindi anche nell’early gastric cancer; proprio per questo ci si pone sempre il problema della linfoadenectomia, necessaria nell’intervento ad inte nto curativo non solo per la stadi azione, ma anche per la possibilità di cura del tumore) Secondo le statistiche più recenti nell’Emisfero occidentale , l’incidenza è in aumento (questo l’abbiamo
appena detto, si tratta soprattutto di un fattore nutrizionale), la mortalità stazionaria con tendenza alla diminuzione (questo vuol dire che oggi abbiamo delle possibilità di cura aumentate rispetto agli anni precedenti), mentre la sopravvivenza a 5 anni è significativamente aumentata negli ultimi decenni (come possibilità di cura abbiamo non solo la chirurgica, ma anche le terapie chemio e radioterapiche, di cui si è scoperta una recente efficacia sulle metastasi epatiche).
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-EZIOLOGIALe condizioni predisponenti e i fattori ambientali sono i due momenti che insieme determ inano l’insorgenza del cancro. Tra i fattori ambientali annoveriamo: Dieta ricca di grassi; Carenza di calcio; pH alcalino delle feci; Dieta povera di verdura, frutta e cereali.
Invece tra le condizioni predisponenti ricordiamo:
Familiarità per K colorettale : Poliposi adenomatosa familiare (ricordate sempre la sequenza polipo-
cancro, per cui un polipo di 3 cm è già considerato un cancro in situ; con il polipo il problema sta nell’andare a verificare se la trasformazione interessa anche la base del polipo, in tal caso se raggiunge la muscolaris mucosae potrebbe avere già dato infiltrazione linfatica), S. di Lynch (s.ereditaria di ca del colon senza poliposi), s.di Gardner ;
Polipi neoplastici: adenomi villosi, tubulo-villosi, tubulari;
Malattie infiammatorie
Polipi amartomatosi, sindrome amartomatosa di Peutz-Jeghers ;
Pregresse patologie neoplastiche;
Irradiazione della pelvi.
croniche dell’intestino :
degenerazione maligna nel 7-15%, perché lo stato infiammatorio cronico e l’infezione che si determina no in corrispondenza della ulcere danno luogo alla formazione di ascessi ed altri processi infiammatori cronici che possono essere il primum movens verso la trasformazione delle cellule;
-DATI GENETICISicuramente conoscete bene queste mutazioni:
Mutazione del gene apc (adenoma poliposis coli) sul braccio lungo del cromosoma 5;
Mutazione del gene ras (cromosoma 12);
Delezione del gene dcc ( cromosoma 18);
Delezione e mutazione del gene P53.
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-DISTRIBUZIONE
Cieco e colon ascendente: 16 %
Trasverso e flessura splenica: 8%
Colon discendente: 6 %
Sigma : 20 %
Retto: 50 %
Man mano che si va dal colon dx al retto aumenta la percentuale. Dal punto di vista della terapia chirurgica, avremo maggiori problemi dal punto di vista della qualità della vita, quando il tumore si trova a livello del retto; a questo livello ci giochiamo tutto nella resezione-anastomosi, cercando di evitare una colostomia definitiva. La patogenesi del cancro a livello del sigma è particolare, perché qui in caso di stipsi si ha maggiore ristagno di feci; un’ altra riflessione da fare è quella sul cancro a livello del cieco-colon ascendente, cioè il tratto inizia l’assorbimento dell’acqua e la formazione delle feci; per questo tipo di localizzazione fu ipotizzata la possibilità di aumento di incidenza nei pazienti colecistectomizzati. Piccolo excursus sulla calcolosi della colecisti : c’è un atteggiamento diverso tra medici e chirurghi. Il medico di solito tende a non far operare il paziente. Nella calcolosi della colecisti le complicanze non sono poche (16 o 18) e se i calcoli son o piccoli c’è la possibilità di pancreatite; il calcolo unico in genere è asintomatico e anche se il clinico tende a non far operare il paziente, l’OMS stabilisce che se durante un check -up generico si ritrova una calcolosi della colecisti il paziente deve essere operato, perché l’associazione con il cancro è intorno al 92-93% (tra l’altro la sopravvivenza di questo genere di cancro è molto bassa e la sua incidenza è in aumento). Inoltre, molto spesos il cancro della colecisti si manifesta clinicamente come una colecistite in fase acuta.
-CLASSIFICAZIONEÈ una classificazione anatomo-clinica, significa che noi possiamo farla solo dopo aver asportato il tumore, per far sì che l’anatomo-patologo possa stabilire quanto è infiltrata la parete.
Classificazione di Dukes modificata da Astler e Coller
È la classificazione che ha storicamente guidato la chirurgia del cancro del colon-retto. Nella programmazione terapeutica è importante conoscere quanti più dati è possibile, per questo negli ultimi anni sta prendendo piede la classificazione endoscopica (vedi sbob seguente, di Salvo)
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Neoplasia confinata a mucosa e sottomucosa I linfonodi sono dopo la muscolare propria; se nella crescita ci troviamo nello stadio A al momento della diagnosi, con l’intevento chirurgico abbiamo guarito il paziente. Questo vale anche per lo stadio B. -
A:
questo viene suddiviso in: B1: Neoplasia che invade la muscolaris propria, ma non si estende oltre -
B:
B2: Neoplasia che si estende oltre la muscolaris propria si suddivide in: C1: come B2, ma con metastasi linfonodali a stazioni vicine (peri-coliche) -
C:
C2: come B2, ma con metastasi linfonodali a stazioni lontane -
D:
metastasi a distanza
(la classificazione del parametro C l’ho modificata secondo i testi, visto che il prof fa un po’ di confusione; è pertanto
probabile che la troviate diversa dai vostri appunti ;) ) Quando si fa una resezione anteriore, la mesenterica inferiore viene legata alla sua origine, per cui è indispensabile scendere l’angolo sinistro del colon; la legatura può essere alta o bassa, cioè noi possiamo legare sull’arcata di Drummond, cioè sulla parte colica e troviamo i linfonodi lì. Però se noi andiamo ad asportare quel tratto e non leghiamo la mesenterica inferiore all’origine sull’aorta, possiamo avere una falsatura nella classificazione, perché ques ti sono i linfonodi all’origine che non dobbiamo dimenticare di analizzare. Se si fa una resezione segmentaria, vengono legati solo i vasi corrispondenti alla parte di intestino asportato,se invece fa un’emicolectomia sinistra bisogna andare non solo a legare la mesenterica inferiore all’origine, ma dobbiamo anche scendere l’angolo sinistro.
Da questa classificazione deriva pure il TNM, che possiamo considerare come una classificazione più generale di tutto il quadro, mentre questa di Dukes modificata da Astler e Coller è proprio una classificazione anatomo-clinica specifica del cancro del colon-retto.
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- CLINICAQui sono associati sintomi e localizzazione: - Colon destro: anemia, massa palpabile, dolori addominali; è un tipo vegetante che cresce all’interno del lume (il colon di destra è molto ampio), mentre invece nel colon di sinistra è di tipo stenosante. La massa palpabile è un reperto obiettivabile solo tardivamente, mentre è possibile porre ecograficamente una diagnosi di alterazione della parete del colon in un periodo molto precoce. L’ ecografia oggi rappresenta un valido supporto alla
diagnosi,
mentre prima, ad esempio per l’appendicite, la clinica era l’unico mezzo per la diagnosi (con il rischio di resecare appendici innocenti, mentre con la verifica ecografica ci sono reperti inequivocabili, come una raccolta in caso di appendicite acuta o un aumento di volume dell’appendice stessa). In questa fase c’è spesso anche diarrea, leucocitosi e
-
febbre serotina. Colon sinistro: modificazioni dell’alvo, sangue nelle feci, dolori addominali, sub-occlusioni. Ci sarà sicuramente una modificazione dell’alvo e bisogna fare delle indagini per andarne a verificare la
-
genesi. Retto: il primo sintomo è la perdita di sangue, ma ancora prima di ciò c’è tenesmo, il senso di occupazione dell’ampolla rettale e la distensione dell’ampolla è lo sti molo cronico dello sfintere e dà un riflesso all’apparato sfinteriale. -DIAGNOSTICA-
Anamnesi, tenendo bene in mente il punto di vista fisiopatologico, il parlare con il paziente può già condurci ad una presunta diagnosi;
E.O. dell’addome, anche se l’ecografia dell’addome ci dà certamente una serie di informazioni più complete (mettiamo un occhio nell’addome);
Esplorazione rettale, dovrebbe far parte del bagaglio di ogni medico generico e non solo del chirurgo;
Indagine di primo livello: pancolonscopia + biopsia; la pancolonscopia è la prima indagine da fare in caso di sospetto;
Altre indagini (più ad ampio spettro): Ricerca del sangue occulto nelle feci (soprattutto nello screening di massa) e Rx con clisma opaco (serve per studiare dal punto di vista morfologico il colon, soprattutto per quanto riguarda la parete, clisma opaco a doppio contrasto che vernicia le pareti del colon e ci fornisce ulteriori informazioni; ad esempio è probabile che un cancro escavato non si veda se non con un doppio contrasto, cioè aria e m.d.c.);
Indagini di II livello; per vedere in che stadio della malattia ci troviamo studiamo gli organi che sono correlati al tumore (il cancro del colon metastatizza al fegato, al cervello e al polmone ); per cui 5
facciamo ecografia addominale, TC torace,addome e pelvi, RX torace, eco-endoscopia, scintigrafia ossea. L’eco-endoscopia è un esame di impareggiabile utilità nel caso di cancro del retto, in quanto questo tratto di intestino non è rivestito da sierosa, quindi il chirurgo deve essere più attento nella programmazione terapeutica di un intervento che preserva gli sfinteri, altrimenti si rischia di lasciare il tumore in sede; per questo l’ecografia endo -rettale è fondamentale, perché non solo ci dice la penetrazione degli strati della parete del viscere, ma ci dà informazione sui linfonodi e sul mesoretto, il clou della recidiva locale nel cancro del retto .
-CRITERI PER LA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICAAbbiamo visto endoscopicamente il tumore, abbiamo effettuato gli esami strumentali (per controllare lo stato linfonodale e la presenza di metastasi a distanza), ora bisogna formulare una programmazione terapeutica. Questa si basa su fattori generali e fattori locali.
1. Fattori generali (relativi al paziente)
Età, dobbiamo tenere conto dell’entità dell’intervento e bisogna stabilire se il paziente è in grado di sostenerlo;
Sesso, le donne sono anatomicamente più “fortunate” , in quanto hanno un bacino più largo rispetto a quello degli uomini, in cui è più difficile “lavorare”;
Stato nutrizionale, se l’ammalato è cachettico la terapia si or ienta più verso la palliazione;
Affezioni concomitanti (obesità, ipertensione e diabete), sono fattori che si valutano assiem e all’ anestesista-rianimatore;
Patologie specifiche (cardiopatia, nefropatia, epatopatia, etc).
2. Fattori locali (relativi alla neoplasia)
Ricordiamo che il nostro intervento si propone come curativo; per cui sulla base dei dati seguenti si decide il tipo di intervento da eseguire:
Tipo istologico (prevalentemente adenocarcinoma);
Grado di malignità (il grading è importante perché ci da indicazione rispetto all’aggressività della neoplasia);
Estensione regionale (anche se non conosciamo ancora il grado di classificazione sec. Astler e Coller, possiamo prevederlo grazie alla TC o all’ecografia);
Metastatizzazione a distanza (polmonari, epatiche, cerebrali); frequentemente si ritrovano metastasi epatiche e bisogna valutare se è possibile un intervento in un tempo unico che miri a resecare sia il tumore a livello del colon che le metastasi a livello del fegato, oppure se bisogna procrastinare l’intervento sul fegato.
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Le metastasi epatiche vengono distinte in: unilobari o bilobari, uniche o multiple.
Rispetto al carcinoma epatico che ha una vascolarizzazione di tipo arterioso, la metastasi epatica ha una vascolarizzazione di tipo portale.
-TERAPIA CHIRURGICAFattori prognostici:
(per prevedere la sopravvivenza che spetta alla situazione oncologi ca giunta alla nostra osservazione)
Stadio della neoplasia, con la pancolonscopia e gli altri esami stabiliamo il TNM (se ci troviamo nello stadio C sappiamo che la sopravvivenza è del 25% a 5 anni);
Grado di malignità (importante perché una neoplasia più maligna da più facilmente sia recidiva locale sia metastasi a distanza);
Urgenza clinica, questo è un fattore prognostico importante: se il paziente va in occlusione (questo si verifica soprattutto a livello del sigma, il cui lume è esiguo), anche se il tumore è piccolo, si dice che la sopravvivenza peggiora, perché nell’occlusione, dal punto di vista fisiopatologico, c’è una maggiore pressione e dilatazione a livello del tumore, questo forza la pressione a livello linfatico e si ha una maggiore diffusione di cellule neoplastiche . D’altronde è difficile che troviate un cancro del retto in occlusione, perché l’ampolla rettale è ampia ed è difficile che si occluda il lume, comunque la crescita del tumore a parete determina un aumento di pressione a livello delle vene, che non riescono a scaricare e allora si ha una partenza di cellule neoplastiche. Ricordiamoci che nel distretto medio-inferiore del retto, la vascolarizzazione non è solo di tipo portale , ma è anche di tipo cavale , perché le emorroidarie inferiori scaricano attraverso le pudende nella vena cava.
Poi c’è una rete a bassa pressione, via
di Batson, via vertebrale di scarico,
che si apre quando c’è un aumento di pressione (raramente). E’ una via normalmente non pervia che dunque non viene utilizzata, solo quando c’è un aumento di pressione in alcuni distretti, come quello del retto inferiore, il sangue può scaricare attraverso le vertebrali e dunque causare metastasi non al fegato, ma vertebrali,
della
teca
cranica
e
dell’encefalo. In caso di perforazione si ha la disseminazione di cellule neoplastiche a livello peritoneale. 7
Per ovviare a questo aumento di pressione sul tumore dato dal maneggiamento del tumore da parte del chirurgo, alcuni autori anglosassoni hanno descritto la tecnica no-touch; quando si ap re e si vede dov’è il tumore, il primo atto chirurgico deve essere quello di andare a legare l’arteria mesenterica inferiore all’origine sull’aorta e la vena mesenterica inferiore sul margine pancreatico (la vena mesenterica inferiore scarica nella splenica, che poi assieme alla mesenterica superiore forma il tronco di Henle e la vena porta). Con questo atto chirurgico preventivo, anche se poi si maneggia il tumore, si previene la disseminazione delle cellule neoplastiche che rimangono nel contesto del pezzo da asportare; tuttavia non si hanno grossi miglioramenti in termini di sopravvivenza; resta comunque il fatto che il chirurgo deve eseguire le manovre chirurgiche secondo un razionale, per evitare in ogni caso la disseminazione delle cellule neoplastiche
Fattori prognostici nella chirurgia radicale (curativa)
Grado di infiltrazione della parete T
Diffusione linfonodale N
Numero di metastasi linfonodali
Infiltrazione vasi ematici e linfatici
Aneuploidia
Occlusione
Perforazione
Grado di differenziazione
Età del paziente
Un tumore a cellule a castone rappresenta una tragedia e l’ammalato sopravvive orientativamente 7 -8
mesi.
-TERAPIA CHIRURGICA1.
Colon:
Resezione: esiste una resezione ad intento curativo ed una resezione ad intento palliativo;
Derivazione: sono interventi più estremi, ad esempio li usciamo in pazienti defedati o anziani o quando il tumore ha infiltrato altri organi addominali come gli ureteri, la vena cava, l’aorta , insomma quando il tumore non è asportabile; ad esempio se si tratta del co lon destro si fa una ileotrasversostomia in modo da by-passare il tumore. Esistono derivazioni esterne (colostomia, si fa ad esempio in una pelvi congelata, un cancro del retto in fase di diffusione a vescica utero e altri organi addominali) ed interne (by-pass, si fa per lo più quando si tratta del colon destro).
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-INTERVENTI CHIRURGICI- Se interveniamo sul colon destro dobbiamo andare a legare la colica destra, ramo della mesenterica superiore. - Se il cancro si trova al retto, bisogna legare la mesenterica inferiore; a questo punto si crea un problema di tecnica, ovvero di vascolarizzazione, per cui bisogna portare giù l’angolo sinistro
del colon dopo averlo liberato (è un tratto fisso, perché dietro c’è la IV
porzione duodenale e il legamento del Treitz) e confezionando una anastomosi colo-rettale; però poi come viene mantenuta la vascolarizzazione? Questo si ha attraverso la colica sinistra, che crea un’anastomosi vascolare tra la
parte destra e la parte sinistra. Questo concetto è utile anche nel cancro dell’esofag o, quando il colon è fatto risalire a sostituzione dell’esofago, per cui bisogna andare a preparare il pezzo in modo da conservare la vascolarizzazione della
colica sinistra e ribaltando il colon a livello mediastinico. Gli interventi chirurgici sono:
1. 2. 3. 4.
EMICOLECTOMIA DESTRA EMICOLECTOMIA SINISTRA RESEZIONE ANTERIORE AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE, tumore che si trova nel terzo medio inferiore del retto.
2.
Retto
A livello del retto noi abbiamo una riflessione peritoneale (per cui abbiamo una porzione intraperitoneale del retto, poi c’è la riflessione peritoneale e quindi una porzione rettale sfornita di rivestimento sieroso e quindi soggetto ad una maggiore possibilità di diffusione del tumore, che attraverso il mesoretto, in cui sono contenuti le arterie, le vene e i linfatici) La resezione anteriore: •
(anastomosi colo rettale intraperitoneale) si fa una resezione intraperitoneale, perché si tratta del retto intraperitoneale; dà una maggiore possibilità di tenuta dell’anastomosi, il problema tecnico che prevedere l’u tilizzo di una colostomia di alta
protezione all’anastomosi è determinato dal fatto che non c’è il rivestimento sieroso nella
parte media ed inferiore del retto. 9
(anastomosi sottoperitoneale, sec. Knight e Griffen ) è un’anastomosi meccanica; prima si asporta il tratto diretto con una cucitrice lineare chiudendo il moncone rettale, poi in modo trans-anale si introduce una cucitrice termino-terminale (end to end), si sfonda il retto chiuso dalle graffette, si porta già il moncone prossimale e si anastomizza il tutto.
•
bassa
•
ultrabassa
(anastomosi colo-anale), si è arrivati fino all’asportazione di tutto il retto con risparmio del canale anale; i vecchi chirurghi (fino agli anni ’60) pensavano che, per mantenere la funzione del l’apparato sfinteriale del canale anale, era necessario risparmiare anche una minima porzione del retto, perché si credeva nella presenza nella mucosa rettale di propriocettori determinanti il senso di ripienezza perineale; per cui si facevano molte amputazioni addomino-perineali sec. Miles, condannando molti pazienti ad una colostomia definitiva.
Lo sfintere anale è l’unica espressione di sfintere che può essere volontariamente costretto per alcuni secondi, ma che dopo indipendentemente dalla volontà si rilascia; questo è alla base del riflesso retto-anale , una delle più straordinari meccanismi che abbiamo nel corpo umano, che ci permette di mantenere la continenza anche se non siamo in uno stato di coscienza (ad esempio durante il sonno). Poi si è scoperto che i propriocettori determinanti il senso di ripienezza perineale si trovavamo a livello dell’apparato sfinteriale anale, allora era possibile fare anastomosi colo-anali. Più si scende più si accumulano fattori come l’assenza di sierosa ed una vascolarizzazione non buo ne per cui si può avere un’ alta incidenza di fistole (che si dividono in cliniche e subcliniche). Però il chirurgo va a
ricostruire il peritoneo e l’anastomosi resta extra -peritoneale per cui non ci dovrebbero essere grossi problemi (comunque dipende dalla entità e dalla portata della fistola, che se è piccola guarisce da sola senza grossi problemi, mentre se ha una portata maggiore non guarisce da sola e necessita di un intervento chirurgico con l’apertura di un ano preternaturale che metta a riposo quel tratto dandogli il tempo di
guarire). Amputazione addomino-perineale sec. Miles Derivazione esterna (colostomia)
del tratto interessato dalla patologia, l’affondamento del tratto d istale e la colostomia a monte (cioè del tratto prossimale). Intervento di Hartmann, prevede l’asportazione
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-PROBLEMATICHEIl problema della chirurgia del cancro del retto è: mantenere o meno l’apparato sfinteriale. Noi dividiamo chirurgicamente il retto in: retto inferiore, terzo medio e terzo superiore. In figura di distingue bene la giunzione retto-sigmoidea, di cui abbiamo già parlato nell’ambito dell e diverticolosi e che è anche un fattore di rallentamento del transito per la possibilità di contenimento delle feci. Oltre la giunzione retto-sigmoidea ci sono anche la valvola di Huston, tutti sistemi che rallentano la progressione del materiale fecale. Noi abbiamo questi 4 cm di canale anale, al di sopra delle valvole del Morgagni, incomincia la mucosa rettale.
Qui invece vedete schematizzata l’arteria mesenterica inferiore, con il suo ramo terminale che sarebbe la rettale superiore. Invece dall’arteria iliaca partono la
rettale media e la rettale inferiore, quindi la vascolarizzazione venosa in parte va verso l’iliaca e in parte va
verso il distretto portale epatico, ecco perché il primo distretto delle metastasi è quello epatico, perché tutto il colon e tutto il distretto fino al terzo medio del retto va verso il circolo portale.
(a proposito ad esempio di un cancro dell’ano, possiamo trovare coinvolti i linfonodi a livello inguinale) perchè lo scarico venoso di quella zona è assicurato dalle vene iliache, tramite Mentre
il
distretto
inferiore
le vene pudende.
Postulato di Morrison: se non viene legata l’arteria mesenterica all’origine, ma viene legata per una resezione segmentaria, i linfonodi all’origine di questo vaso non vengono asportati e qu indi non possiamo sapere se sono stati interessati dalla malattia. Lo stesso accade per il mesoretto, in quanto queste strutture sono tutte appannaggio del mesoretto; ecco perché nella fase diagnostica ci vuole l’ecografia endorettale, non solo per studiar e la diffusione della neoplasia attraverso la parete del viscere (che in questo caso non ha il rivestimento sieroso), ma anche per studiare il mesoretto che nell’ambito di un tessuto connettivo lasso contiene strutture vascolari e
linfoghiandolari che vanno al retto. 11
Linfoadenectomia
Primo livello: stazioni epicoliche, paracoliche ed intermedie
Secondo livello: linfonodi apicali disposti alla radice e lungo il decorso dei vasi mesenterici (dal colon ci spostiamo più centralmente)
Terzo livello: stazioni iuxtaregionali retropancreatiche e spleniche)
Stazioni laterali (nei cancri del retto): iliache comuni, ipogastriche ed otturatorie; soprattutto nel cancro del retto il problema più importante è la recidiva locale che abbassa la sopravvivenza; se però questa recidiva locale si presenta entro i primi due anni si considera come continuazione di
(preaortiche,
paracavali
-panno
aorto-cavale-,
malattia (l’intervento non è stato radicale o lo stadio del tumore era avanzato). Negli anni ’80, nell’intento di salvaguardare una parte di vascolarizzazione si lasciava una porzione di mesoretto, in cui restavano tra l’altro anche i linfonodi. In questo modo si aveva poi una recidiva locale a livello dell’anastomosi, ma non perché lì c’era il tumore, ma perché quello era un locus
minoris resistentiae; la recidiva era dunque p elvica ed entrava nel retto dall’esterno attraverso l’anastomosi (e non dall’interno verso l’esterno come ritenevano i vecchi chirurghi).
In quegli anni si considerava necessario tenersi 5 cm al di sotto del margine apparente del tumore, ma diversi studi confermarono che era necessario rispettare soli 2 cm al di sotto del margine apparente anche nei grading più avanzati (neoplasie indifferenziate); questo si può fare in quanto è stato dimostrato che al di là dei 2 cm non c’era istologicamente crescita microscopica del tumore (si gioca sui centimetri in questi casi, pur di mantenere l’integrità dell’apparato sfinteriale).
Dunque il mesoretto è il clou della recidiva locale, in quanto valutando nel tempo i risultati di diversi studi di follow-up il problema si focalizzò sul mesoretto; alcuni autori sostenevano la necessità di asportare solo il mesoretto corrispondente alla parte di viscere coinvolta dalla neoplasia, però poi si ha la recidiva pelvica (e non anastomotica); la recidiva trova la sua ragion d’essere in quanto si vanno ad unire le reti sia arteriose, che venose, che linfatiche della rettale
superiore, media ed inferiore. Nel momento in cui si lascia una parte di mesoretto in sede, lì sicuramente ci sono dei linfonodi responsabili della recidiva pelvica. Oggi nel cancro del terzo medio del retto bisogna asportare totalmente tutto il mesoretto, arrivando a fare sempre una anastomosi ultra bassa se vogliamo stare tranquilli rispetto ad una recidiva locale, che fino a qualche tempo fa aveva una incidenza molto alta, tanto che alcuni chirurghi preferivano una amputazione addomino-perineale, così da scongiurare il rischio di recidiva (questo tipo di intervento è molto importante e condiziona il paziente per il resto della sua vita, mentre oggi sono davvero pochi i casi in cui il chirurgo confeziona una colostomia permanente). Linfoadenectomia addominopelvica (L.A.P.A.) : intervento molto impegnativo che prevede l’asportazione dei linfonodi a partire dal margine pancreatico, scendendo sull’aorta e la cava, fino alla linfoadenectomia laterale (e cioè iliaca). 12
Quando andiamo a lavorare sul mesoretto, dobbiamo ricordarci di isolare il IV nervo sacrale, altrimenti si espone il paziente all’impotenza c oheundi . Questo è un altro aspetto che dobbiamo ricordare. Questa LAPA ha un po’ perso di significato, restando in auge nel caso in cui il tumore si trovi nel terzo medio inferiore e quindi nel caso in cui si è sicuri che esista una diffusione linfonodale importante; però oggi con l’ausilio dell’ecografia e della RM è possibile stabilire preventivamente l’interessamento linfonodale, per cui se quelle stazioni linfoghiandolari non sono interessate è inutile andare a fare una linfoadenectomia così estesa. L’intervento può essere curativo fino allo stadio C1.
È lo stadio di malattia e la storia del tumore ad incidere sulla sopravvivenza e non l’intervento chirurgico; tant’è vero che noi definiamo l’intervento ad “intento curativo” e sapremo poi, dalla classificazione anatomo-clinica, se è stato un intervento curativo o se è stato solo un intervento palliativo, perché se mi trovo in uno stadio più avanzato (a partire da C2) non è più malattia d’organo, ma malattia d’organismo.
INTERVENTO DI KNIGHT-GRIFFEN
Si usa una Stappler lineare che chiude (taglia e sutura) il tratto di colon interessato dal tumore, così da portarlo via (fig.1) Con un ausilio esterno, si introduce la GEEA attraverso l’ano e si fa una anastomosi termino-terminare (end to end, fig. 3) della rima di chiusura del moncone rettale con il colon a monte del tumore, dove viene posizionata una testina della Stappler (chiusa da una borsa di tabacco, fig. 2). Il raccordo di questi due monconi tramite la GEEA confeziona una anastomosi colo-anale sec. Knight-Griffen.
Fig. 1: La porzione di retto interessata dal tumore
viene asportata; a valle si chiude il moncone con questa cucitrice lineare.
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Fig.2: A livello prossimale possiamo vedete la
testina della GEEA chiusa da una borsa di tabacco.
Fig.3: Anastomosi colo-anale.
Fig. 4: Pezzo operatorio con tutto il mesoretto
corrispondente e tutte le stazioni linfonodali mesorettali.
-PROGNOSISopravvivenza a 5 anni:
80-90 % in caso di lesioni confinate alla sottomucosa (in uno stadio A o B1);
60-70 % in caso di lesioni che superano la muscolaris propria; 14
25-40 % in caso di lesioni con coinvolgimento linfatico regionale (l’intervento è ancora un fattore significativo per la sopravvivenza);
5 % in presenza di metastasi epatiche.
Se la diagnosi è precoce, possiamo salvare il paziente.
Sopravvivenza a 5 anni
-CONCLUSIONI
Prevenzione (linee guida del National Cancer Institute) Ridurre l’assunzione di grassi al 30% delle calorie totali ;
Includere nella dieta di ogni giorno frutta e verdure;
Evitare l’obesità;
Aumentare l’apporto di fibre a 20-30g /die;
Minimizzare il consumo di cibi molto salati, conservati o affumicati (questo anche per lo stomaco).
Diagnosi precoce
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