UNIDA NIDAD D 3: CLASI LASIFI FICA CAC CIÓN IÓN Y MOR ORFFOLO OLOGÍA DE PRINCIPALES LESIONES CUTÁNEAS (PRIMARIAS, SECUNDARIAS E HISTOPATOLÓGICAS). 3.1 LES LESION IONES ES CUT CUTÁNE ÁNEAS. AS.
LAS LAS
3.1.1 PRIMARIAS O PRIMITIVAS. 3.1.1.1. Pá!"# La pápula es un levantamiento o elevación, firme, sólido, de unos milímetros o de un centímetro circunscrito, con una evolución subaguda resolutivo en días o semanas, sin dejar huella, se debe a un infiltrado celular de polimorfonucleares, linfocitos, en la dermis papilar y en la epidermis o bien mixtas. Termina por descamarse, la tendencia es de reabsorción. Se presentan de dos tipos escamosa y tub!rculo o nódulo. "isiopatología como respuesta a una agresión de cual#uier tipo, se aprecia una infiltración de polimorfonucleares, o edema #ue abarca la epidermis y la dermis papilar. Se puede combinar con hiperplasia dermoepid!rmica. $xploración física inspección y palpación. Se puede re#uerir necesario la punció punciónn para para compro comprobar bar la ausenc ausencia ia de lí#uid lí#uido. o. Se re#uie re#uiere re iluminación lateral en un cuarto oscuro para detectar la elevación. Semiología menor de de % cm de diámetro. &e forma circular, circular, poligonal, lenticular, acuminada o umbilicada. La coloración es similar a la piel, pero varia de un color rosado, rojo intenso o violáceo. La superficie es lisa, deprimida en el centro o saliente. $jemplo li#uen plano, verruga plana, sífilis secundaria. 3.1.1.$. N%&!"' ('#) $l nódulo recibe otros nombres, como nudosidad, nudo o goma, con menos frecuencia tuber o fima. $l nódulo es una masa sólida profunda, con un diámetro de % a ' cm. Los sinónimos empleados se refieren más #ue nada, al tama(o, de tal forma, nudosidad es del tama(o de un guisante, nudo de una avellana o una goma para una forma ovoidea. $l nódulo es una elevación dura, dura, sólida o semisólida, semisólida, #ue se locali)a en la epidermis, dermis o hipod!rmica, más o menos circunscrita, con una membrana #ue lo delimita #ue contiene lí#uido o material celular semisó semisólid lido, o, no visibl visible, e, re#ui re#uiere ere palpación pación y la piel piel subyac subyacent entee se despla)a por encima de la lesión, en vista de #ue la piel #ue lo recubre tiene un aspecto normal. Se presenta con una evolución lenta no resolutiva, siempre deja cicatri) si se ulcera o atrofia si involuciona. *resenta una locali)ación profunda, a la altura, de la hipodermis, son similares a la pápula en cuanto a ser un proceso inflamatorio y tener una tenencia, tambi!n resolutiva. Los nódulos se presentan como consecuencia por una proliferación benigna o maligna ya sea como #ueratinocitos como #ueratoacantoma, la verruga vulgar y el carcinoma de c!lulas basales, por otra parte, los melanocitos, como el nevo melanocitico o el melanoma maligno. Se hace referencia #ue los nódulos de la dermis o hipodermis indican una enfermedad sist!mica o a un proceso inflamatorio, neoplásico o bien a depósitos metabólicos. "isiopatología.+ es un infiltrado celular, en la profundidad de la dermis o hipod hipoderm ermis, is, por lo genera generall de origen origen infecc infeccios ioso, o, pero pero puede puede ser vascul vascular ar,, depósi depósito to metabó metabólic lico. o. *resen *resenta ta una secuen secuencia cia de fases fases primero formación, crecimiento, reblandecimiento, supuración y por
ltimo ulceración y reparación, esta evolución no se presenta en todos los nódulos ya #ue muchos no llegan a la ulceración y otros se reabsorben dejando cicatri) subepid!rmica. $l nódulo cuando sufre licuefacción y elimina su secreción al exterior se la denomina goma. $xploración física, primero es la palpación, compresibles, inspección y se utili)a la vitropresión. Semiología con base, en los siguientes aspectos Tama(o, variable. "orma, tendencia a la esfericidad, en planos planos profundos. -oloración, con base en la coloración de la piel del individuo, o coloración rojo violácea, o bien, puede ser amarillento verdoso. Superficie, variable, desde lisa a verrugiforme, ya puede ser deprimida, escamosa o bien ulcerada, de acuerdo a su momento evolutivo. $volución, aguda, subaguda, crónica. Situación, si son superficiales son d!rmicos, si son profundos en la hipodermis. Local Locali)a i)aci ción ón anatóm anatómica ica,, pantor pantorril rilla, la, mano, mano, pabell pabellón ón auricu auricular lar,, antebra)o.
N!&'*+&#&. La nudosidad se confunde con el nódulo. La nudosidad es un levantamiento, mal definido, profundo, re#uiere palpación, a la inspección se aprecia como una mancha eritematosa. La evolución es de días o semanas. Se caracteri)a por ser dolorosa, resolutiva clínicamente, por lo tanto no deja deja cicatr cicatri) i) visibl visible, e, se debe debe a una infilt infiltrac ración ión polimorfo imorfonuc nucle lear ar o linfocitar linfocitaria ia alrededor alrededor de vasos sanguíneos, sanguíneos, con una locali)ació locali)ación, n, siempre profunda, profunda, en la dermis e hipodermis. La nudosidad es característica del eritema nudoso, se observa con frec frecue uenc ncia ia en la reac reacci ción ón lepr lepros osa, a, tube tuberc rcul ulos osis is cutá cutáne nea, a, coccidiodomicosis, histoplasmosis o infecciones virales. R'-# ' #/%. La roncha o habón se utili)a para denominar a rochas de gran tama(o/ es una elevación en forma de meseta, redondeada o plana, sólida, correspondiente a un edema local de la piel, transitoria, mal definida, resolutiva, pruriginosa. Las ronchas cuando confluyen forman placas. "isiopatología.+ la roncha se debe a una reacción vascular por causas al!rg al!rgica icass o tóxica tóxicass situac situación ión #ue #ue provoc provocaa salida ida de plasm plasma, a, esta esta situación provoca una la elevación tisular, por lo tanto, se explica la fugacidad sin dejar alteraciones tisulares residuales, ni cicatrices. $xploración física.+ es por inspección y palpación, la piel ad#uiere un aspecto de naranja. Se refiere #ue la piel normal, al reali)arse frotes pueden producir ronchas en un 012 de los sujetos, sin tener significado clínico, a este fenómeno se le denomina dermatografísmo. Tama(o.+ es variable puntiforme, hasta la formación de placas con diversas dimensiones. -oloración, es variable, desde blan#uecina, rosa pálido o rojo intenso. Si el tama(o es grande se torna pálido en el centro y rosado en la periferia. $xtensión, varia desde limitada a extensa o generali)ada. Locali)ación en cual#uier parte del cuerpo. $volución, aguda, subaguda o crónica. *or lo general se limita a minutos u horas, para regresar a la normalidad. &iagnóstico, el diagnóstico es clínico. $jem $jempl plo, o, pica picadu dura ra de inse insect ctos os,, por por cont contac acto to,, y cara caract cter eri) i)aa al denominado síndrome de urticaria.
M#-# ' Má-!"#. La mancha es un cambio de coloración delimitada de la piel, sin presentar modificaciones en cuanto a relieve, consistencia o espesor.
Lesiones e histopatológicas el e laboró Iván Gallegos Morán
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-on base en su etiología se clasifican en %. 3ascular -ongestión arterial eritema/. -ongestión pasiva cianosis/. 4emorrágica cutánea prpura/. 5alformación vascular angioma/. 3itropresión es positiva en las de tipo vascular. La mancha por extravasación sanguínea se le denomina prpura de tonali tonalidad dad amaril amarillo lo verdos verdosoo a violác violácea/ ea/,, cuando cuando forma forma placas placas se denomina e#uimosis 3iolácea 67)ul 6 3erde + 7marillenta/, cuando es puntiforme se le denomina pete#uias y al ser lineal se le denomina vibrice. "isiopatología. 8na agresión provoca una vasodilatación capilar en la dermis papilar y se manifiesta como una )ona eritematosa, por haber mayor cantidad de sangre en la )ona, con incremento de calor local9 los vasos sanguíneos de mayor calibre, dejan escapar, lí#uido hacia la dermis circundante, provocando la aparición de edema, hasta poder salir proteínas y generar un edema mayor en la )ona, con la presencia de polimorfonuclares y la lesión es palpable. Se hace hace refere referenci nciaa #ue un vaso vaso lesio lesionad nadoo deja salir salir eritro eritrocit citos, os, apareciendo la e#uimosis. 0. 5elánica. Se debe al nmero y a la actividad melánica del melanocito. 7crómica. 3itilígo. 4ipocrómica. *tiriasis simple. 4ipercrómica. $f!lide, cloasma, cloasma, pecas, lunares. lunares. Si la melanina se locali)a en la dermis la piel ad#uiere una tonalidad gris a)ulada. :. 5etabólicas. 4epática bilirrubina/. '. 7rtificial. Tatuaje, inclusión por explosión. -arotinemia. "orma. La forma, es redondeada u oval o amorfa. Semiología. $l nmero es variable y pueden ser nicas o mltiples, con una extensión diversa y tambi!n locali)ada o generali)ada. La macha puede presentar bordes bien o mal definidos.
V0*-!"#. La vesícu vesícula la es una elevac elevación ión epid!r epid!rmic micaa #ue contie contiene ne suero, suero, su tama(o es de menos de medio centímetro, multilocular, de una forma redondeada, hemisf!rica, acuminada, umbilicada herpes simple/ y es policíclica por su proximidad con otra. $l lí#uido #ue contiene es transparente o seroso, amarillento o bien hemorrágico. La vesícu vesícula la tiene tiene parede paredess delgadas, gadas, transp transpare arente ntes, s, poco poco tensas tensas,, depr depres esib ible les, s, tend tendie ient ntes es a la rupt ruptur ura, a, si la piel piel circ circun unda dant ntee es eritematosa se debe pensar en herpes, si es ligeramente eritematosa, en varicela y sino es eritematosa en linfangioma. La vesícula se puede infectar en forma secundaria y denominarse vesíco vesíco+p +pstul stulosa osa.. -uando -uando se rompe rompe provoc provocaa erosió erosiónn o bien bien se reabsorbe y sino se deseca siendo reempla)ada por una costra. La vesícula no deja cicatri), excepto se menciona en la viruela. La vesícula con una locali)ación en mucosas no se desecan y por lo tanto se rompen originando una exulceración. La vesícula es una lesión primaria aguda, provocada por un proceso congestivo o inflamatorio, por el paso de plasma a la epidermis. 7 nivel histológico, se aprecia una colección de lí#uido seroso, en el espesor de la epidermis o entre la epidermis y la dermis. -on base en su tama(o, la vesícula se la clasifica en vesícula o ampolla bula o flictena/. 3.1.1.2. A'""# ("+-40# ' /!"#).
La ampolla, tambi!n, es una elevación circunscrita a la epidermis, contiene lí#uido seroso, amarillento, hemorrágico. La ampolla se diferencia de la vesícula, por las dimensiones y modo de formación. La ampolla se debe a un despegamiento epid!rmico, #ue puede ser subcóneo, subepitelial o profundo, dependiendo de la intensidad del proceso edematoso. $l tama(o es superior a un centímetro. La ampolla tiene una forma redonda, oval, con una superficie #ue varia desde tensa a flácida. La ampolla evoluciona hacia la supuración o desecación, con o sin ruptura. La ampolla es unilocular, se presentan por lo general en manos y pies por roce, trabajo, marcha excesivas. La ampolla puede evoluciona hacia la ulceración y llegar a cicatri)ación de acuerdo a la profundidad en #ue se presente. "isiopatología. Se parte de alteraciones en la presión hidrostática por un proceso de acantólisis. Se incrementa la salida de plasma, y asciende hacia la superficie, provocándose la separación del estrato córneo y de !sta forma aparece una ampolla superficial, con un techo delgado y poco resistente. Tambi ambi!n !n se pued puedee pres presen enta tarr, una una acum acumul ulac ació iónn en el lími límite te dermoepid!rmico, provocándose la aparición de una ampolla profunda con la formación de un techo grueso y resistente a la ruptura. ;tro mecanismo, es la lisis de los desmosomas de la capa espinosa, produci!ndose una ampolla. $xploración física.
P5*4!"#. La pstula es una elevación circunscrita de la epidermis #ue contiene pus. Se clasifica en tres tipos $pid!rmicas. %. Supe Superf rfic icia iall imp imp!t !tig igo/ o/.. 0. *rof *rofun unda da ect ectim ima/ a/.. &!rmicas. :. -icatr -icatri)a i)all tub tuberc erculo ulosis sis verrug verrugosa osa/./. "olicular. '. -ica -icatr tri) i)al al si sico cosi sis/ s/.. La pstula tiene una forma circular, con una superficie hemisf!rica o plana, tensa o flácida, con paredes transparentes #ue dejan observar su contenido de coloración amarillo, verdosa o grisácea con un tama(o menor de un centímetro. La piel #ue rodea a la pstula es eritematosa en forma de una ar!ola. La pstula presenta un tama(o variable con tendencia al crecimiento, cuando se rompen dejan dejan una erosión o ulceración o bien se desecan y en ambas formas, se forman una costra. $n el conten contenido ido,, de la pstul pstula, a, se observ observaa una acumulac acumulación ión de leucocitos, predominantemente, polimorfonucleares, polimorfonucleares, detritus celulares y con frecuencia est!riles. La pstula puede ser primaria o secundaria al a(adirse a una lesión previa como vesicopstulosa, papulopstulosa. -on base en la profundidad de su aparición la pstula se clasifica en a/ $pid!rmica. b/ &!rmica. c/ 5ixta. Las epid!rmicas a su ve) se clasifican en superficiales y profundas. $n las superficiales el techo de la pstula esta constituido por el estrato córneo.
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-on base en su etiología se clasifican en %. 3ascular -ongestión arterial eritema/. -ongestión pasiva cianosis/. 4emorrágica cutánea prpura/. 5alformación vascular angioma/. 3itropresión es positiva en las de tipo vascular. La mancha por extravasación sanguínea se le denomina prpura de tonali tonalidad dad amaril amarillo lo verdos verdosoo a violác violácea/ ea/,, cuando cuando forma forma placas placas se denomina e#uimosis 3iolácea 67)ul 6 3erde + 7marillenta/, cuando es puntiforme se le denomina pete#uias y al ser lineal se le denomina vibrice. "isiopatología. 8na agresión provoca una vasodilatación capilar en la dermis papilar y se manifiesta como una )ona eritematosa, por haber mayor cantidad de sangre en la )ona, con incremento de calor local9 los vasos sanguíneos de mayor calibre, dejan escapar, lí#uido hacia la dermis circundante, provocando la aparición de edema, hasta poder salir proteínas y generar un edema mayor en la )ona, con la presencia de polimorfonuclares y la lesión es palpable. Se hace hace refere referenci nciaa #ue un vaso vaso lesio lesionad nadoo deja salir salir eritro eritrocit citos, os, apareciendo la e#uimosis. 0. 5elánica. Se debe al nmero y a la actividad melánica del melanocito. 7crómica. 3itilígo. 4ipocrómica. *tiriasis simple. 4ipercrómica. $f!lide, cloasma, cloasma, pecas, lunares. lunares. Si la melanina se locali)a en la dermis la piel ad#uiere una tonalidad gris a)ulada. :. 5etabólicas. 4epática bilirrubina/. '. 7rtificial. Tatuaje, inclusión por explosión. -arotinemia. "orma. La forma, es redondeada u oval o amorfa. Semiología. $l nmero es variable y pueden ser nicas o mltiples, con una extensión diversa y tambi!n locali)ada o generali)ada. La macha puede presentar bordes bien o mal definidos.
V0*-!"#. La vesícu vesícula la es una elevac elevación ión epid!r epid!rmic micaa #ue contie contiene ne suero, suero, su tama(o es de menos de medio centímetro, multilocular, de una forma redondeada, hemisf!rica, acuminada, umbilicada herpes simple/ y es policíclica por su proximidad con otra. $l lí#uido #ue contiene es transparente o seroso, amarillento o bien hemorrágico. La vesícu vesícula la tiene tiene parede paredess delgadas, gadas, transp transpare arente ntes, s, poco poco tensas tensas,, depr depres esib ible les, s, tend tendie ient ntes es a la rupt ruptur ura, a, si la piel piel circ circun unda dant ntee es eritematosa se debe pensar en herpes, si es ligeramente eritematosa, en varicela y sino es eritematosa en linfangioma. La vesícula se puede infectar en forma secundaria y denominarse vesíco vesíco+p +pstul stulosa osa.. -uando -uando se rompe rompe provoc provocaa erosió erosiónn o bien bien se reabsorbe y sino se deseca siendo reempla)ada por una costra. La vesícula no deja cicatri), excepto se menciona en la viruela. La vesícula con una locali)ación en mucosas no se desecan y por lo tanto se rompen originando una exulceración. La vesícula es una lesión primaria aguda, provocada por un proceso congestivo o inflamatorio, por el paso de plasma a la epidermis. 7 nivel histológico, se aprecia una colección de lí#uido seroso, en el espesor de la epidermis o entre la epidermis y la dermis. -on base en su tama(o, la vesícula se la clasifica en vesícula o ampolla bula o flictena/. 3.1.1.2. A'""# ("+-40# ' /!"#).
La ampolla, tambi!n, es una elevación circunscrita a la epidermis, contiene lí#uido seroso, amarillento, hemorrágico. La ampolla se diferencia de la vesícula, por las dimensiones y modo de formación. La ampolla se debe a un despegamiento epid!rmico, #ue puede ser subcóneo, subepitelial o profundo, dependiendo de la intensidad del proceso edematoso. $l tama(o es superior a un centímetro. La ampolla tiene una forma redonda, oval, con una superficie #ue varia desde tensa a flácida. La ampolla evoluciona hacia la supuración o desecación, con o sin ruptura. La ampolla es unilocular, se presentan por lo general en manos y pies por roce, trabajo, marcha excesivas. La ampolla puede evoluciona hacia la ulceración y llegar a cicatri)ación de acuerdo a la profundidad en #ue se presente. "isiopatología. Se parte de alteraciones en la presión hidrostática por un proceso de acantólisis. Se incrementa la salida de plasma, y asciende hacia la superficie, provocándose la separación del estrato córneo y de !sta forma aparece una ampolla superficial, con un techo delgado y poco resistente. Tambi ambi!n !n se pued puedee pres presen enta tarr, una una acum acumul ulac ació iónn en el lími límite te dermoepid!rmico, provocándose la aparición de una ampolla profunda con la formación de un techo grueso y resistente a la ruptura. ;tro mecanismo, es la lisis de los desmosomas de la capa espinosa, produci!ndose una ampolla. $xploración física.
P5*4!"#. La pstula es una elevación circunscrita de la epidermis #ue contiene pus. Se clasifica en tres tipos $pid!rmicas. %. Supe Superf rfic icia iall imp imp!t !tig igo/ o/.. 0. *rof *rofun unda da ect ectim ima/ a/.. &!rmicas. :. -icatr -icatri)a i)all tub tuberc erculo ulosis sis verrug verrugosa osa/./. "olicular. '. -ica -icatr tri) i)al al si sico cosi sis/ s/.. La pstula tiene una forma circular, con una superficie hemisf!rica o plana, tensa o flácida, con paredes transparentes #ue dejan observar su contenido de coloración amarillo, verdosa o grisácea con un tama(o menor de un centímetro. La piel #ue rodea a la pstula es eritematosa en forma de una ar!ola. La pstula presenta un tama(o variable con tendencia al crecimiento, cuando se rompen dejan dejan una erosión o ulceración o bien se desecan y en ambas formas, se forman una costra. $n el conten contenido ido,, de la pstul pstula, a, se observ observaa una acumulac acumulación ión de leucocitos, predominantemente, polimorfonucleares, polimorfonucleares, detritus celulares y con frecuencia est!riles. La pstula puede ser primaria o secundaria al a(adirse a una lesión previa como vesicopstulosa, papulopstulosa. -on base en la profundidad de su aparición la pstula se clasifica en a/ $pid!rmica. b/ &!rmica. c/ 5ixta. Las epid!rmicas a su ve) se clasifican en superficiales y profundas. $n las superficiales el techo de la pstula esta constituido por el estrato córneo.
Lesiones e histopatológicas el e laboró Iván Gallegos Morán
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$n las profundas, se toma como base, el límite dermoepid!rmico, y dejan cicatri). Las d!rmicas pocas veces dejan cicatri).
L#* -+-#47+-0* -+-#47+-0* =!0"'+ =!0"'+&0* &0* *0 -#7# -#7#-407+ -407+# # '7 *07 +074 +0747%+-# 7%+-#*, *, 0"09#&#, +770!"#7, +770!"#7, *'/70#*á&'"'* "+40* &0 "# 07+&# 8 &!7#*. E 4'&#* "#* -+-#47+-0* 7'!&#* *0 #70-+# #"4# &0 40;+&' !*-!"#7,, 0"á*4+-' 8 #0>'* -!4á0'*. !*-!"#7
3.1.1.6. A/*-0*'. $l absceso es una colección de pus, por lo general de causa infecciosa, con con abun abunda dant ntes es leuc leucoc ocititos os,, bien bien deli delimi mita tada da,, loca localili)a )ada da en la profundidad de la dermis o tejido celular subcutáneo, sin apreciación visible en la superficie cutánea. $l absceso presenta paredes limitantes y tiende a la fistuli)ación, para buscar un vía de salida de la pus ya sea a otros tejidos o hacia la superficie cutánea. $l absceso en su inicio es duro, poco delimitado, doloroso, se asocia con fiebre, siendo palpable, con el tiempo se hace blando, delimitado, fluctuante.
-ostra. L# -'*47# *0 &0/0 # "# &0*0-#-+% &0 ! "=!+&' '7á+-', '7 *! @-'#!"#-+%, 0" "=!+&' #" 047#7 0 -'4#-4' -' 0" #+70 *0 *0-#, #&0á* *0 "0 #70# 0" '"9' 8 !0&0 #/07 0>!&#&' &0 *#70.
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Lesiones e histopatológicas el e laboró Iván Gallegos Morán
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$sclerosis. L# 0*-"07'*+* 0* "# -'&0*#-+% &0 "# &07+* =!0 7'9'-# 0 "# +0" *0# +70, #!04#&# &0 -'*+*40-+#, 0'* "0"#/"0 8 !8 #&07040 # "'* "#'* 7'!&'*.
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S0 !0&0 #-'#B#7 -' *0-70-+% 0á4+-#, *07'*#, ' *07'!7!"04# ' /+0 !7!"04#. "isura. L#* +*!7#* ' 7+04#* *' "0*+'0* -!4á0#* "+0#"0*, -' /'7&0* &0++&'*, &0 '7+0 47#!á4+-', *+ <7&+&# &0 *!*4#-+# 8 !0&0 *07 &'"'7'*#* 8 #74+-+# !# #"407#-+% 0 "# 0"#*4+-+&#& &0 "# '#, '7 "' 4#4' *0 '/*079# 0 '#* #"#70*, "#4#70*, '7++-+'* #*#"0* ' -'+*!7#* /!-#"0*. 3egetación. L# 9004#-+% *0 &0/0 # !# 7'"+07#-+% &0 "# &07+* #+"#7, -' "# -'*0-!040 '7#-+% &0 !# #*# "'/!"#&# ' 7#++-#&# 0 '7# &0 -'"+"'7 (-70*4#*). C'*+*40-+# /"#&#, -' #-+"+&#& *#7#, ' *0 70*04# 07'*#+04' &0 "# -## -%70# &0 # =!0 *0 &+070-+0 &0 "# 9077!#.
L# 9004#-+% 0 !-'*#* 0* 50&# 8 /"#&#, +047#* =!0 0 "# +0" 0* *0-#, á*07# 8 9077!'*#. H+*4'"%+-#040 *0 #70-+# !# #+"'#4'*+* +-7004' &0 "# &07+* #+"#7. L#* 9004#-+'0* 50&#* *0 #70-+# 0 !-'*#* -'' "# '7#", 9#+#" 8 70-4#".
3errugosidad. L# 9077!'*+&#& 0* !# 9004#-+% '7 !# #+"'#4'*+* 07' 4#/+< *0 70*04# !# +07=!07#4'*+* 0*4' 0* 07'*#+04' &0 "# -## -%70#, &á&'"0 0" #*0-4' *0-' 8 &!7' # "# +0". P'7 "' 007#" *' &0 4##B' 0=!0B', 0&+-!"#&#*.
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3.$.1. G7#!"'*+*. La granulosis corresponde a un incremento de la capa granulosa, sin presentar ningn otro tipo de alteración. 3.$.1.. D+*=!07#4'*+*. La dis#ueratosis se refiere a una cornificación prematura de los #ueratinocitos, con la presencia de un citoplasma eosinofílico y con pe#ue(os ncleos. 3.$.1.2 A-#4'"+*+*. La acantolisis se refiere a la perdida organi)ativa del estrato espinoso, por la degeneración de los desmosomas, situación #ue provoca la formación de hendiduras y la consecuente de vesículas intraepid!rmicas,.
3.$.1. E*'+'*+*. La espongiosis se refiere a un edema intracelular de la epidermis con el aspecto esponjoso de la )ona, por el ensanchamiento de los espacios intracelulares. La espogiosis es un signo histopatológico en el eccema. 3.$.1.6 A47'+#. La atrofia se refiere a la disminución del estrato espinoso, al reducirse a 0 o : hileras de c!lulas. Se refiere se acompa(a de un aplanamiento del estrato basal, con borramiento de los procesos interpapilares, por lo general afecta a la epidermis pero tambi!n a la dermis.
7LT$>7-<;=$S 4
.1 *+'0* E+&<7+-#* 3.1.1.1 H+07=!07#4'*+*. $l termino hiper#ueratosis se refiere al aumento del estrato córneo. $l incremento del estrato córneo se debe a una #ueratopoyesis exagerada, por lo tanto tambi!n se encuentran aumentados los estratos espinoso y granuloso. -omo ejemplo se tiene a las callosidades. 3.1.$. P#7#=!07#4'*+*. La para#ueratosis se refiere a la conservación del ncleo de las c!lulas en el estrato córneo. Se observa en a#uellas patologías asociadas con un incremento en la corneopoyesis. *or debajo de la capa hiper#ueratosis no se encuentran alteraciones de la capa granulosa. $n la psoriasis desaparecen los estratos lcidos y granulosos. $n las mucosas se le denomina leucoplasia. 3.$.1.3. A-#4'*+*. La acantosis es el engrosamiento epid!rmico a expensas del estrato espinoso, puede ser global o circunscrito a las )onas interpapilares. Se refiere tambi!n #ue se encuentra papilomatosis.
3.$.1. P#+"'#4'*+*. La papilomatosis consiste en una proliferación de la dermis papilar con incremento de las columnas interpapilares #ue tienden a alargarse.
3.$.1.1. L+-!0#--+% &0 "# /#*#". La licuefacción vacuolar se debe a un desarrollo del espacio, tipo hendidura arriba y debajo de la membrana basal en la unión dermoepid!rmica #ue ocasiona la aparición de vesiculación, por tumefacción de las c!lulas basales. 3.$.$ L0*+'0* &<7+-#* I+"47#&' "+=!0'+&0. La infiltración li#uenoide se refiere a la colocación de c!lulas en banda desde la dermis interponi!ndose en la unión dermoepid!rmica. UNIDAD : HISTORIA CLÍNICA DEL SISTEMA TEGUMENTARIO D!7#-+% H7*. INTRODUCCIÓN A LA UNIDAD: C''-07 "'* #7á047'* =!0 +407# "# +*4'7+# -"+-# D07#4'"%+-# 8 *! #"+-#-+% 0 "#* &+07040* #4'"'#* &0" S+*40# T0!04#7+'. OETIVOS PARTICULARES: %.+ $xplicar la dinámica #ue el m!dico juega ante el paciente y sus familiares,transcribiendo el lenguaje del paciente ala terminología m!dica. 0.+ $S.
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4<7 -LE=<-7 7*L<-7&7 7L S<;. $n la práctica actual de la dermatología, al igual #ue en todas las demás áreas de la medicina, se observan cambios impresionantes día a día. La evolución de la misma sociedad, los cambios económicos, ecológicos, inestabilidad laboral, migratorios, la aparición de nuevas enfermedades, reaparición de otras enfermedades9 son factores #ue determinan el #uehacer m!dico. 7l ser nuestro país un país pobre, con una economía dependiente, genera problemas estructurales en muchas áreas gubernamentales, donde no escapa la atención de la salud a la población. La problemática se sigue observándose, desde hace, cerca de cuatro d!cadas, con una tendencia a la especiali)ación por parte de los jóvenes egresados9 pero esto se puede explicar por tener una formación profesional eminentemente hospitalaria en segundo y tercer nivel, centrado en las grandes ciudades, donde las posibilidades de empleo ahí se centran, pero por otro lado cada ve) se incrementa el nmero de pobres en nuestra sociedad con menos posibilidades para tener una adecuada atención m!dica, por lo tanto se debe seguir cultivando el espíritu comunitario en la formación de los egresados. -ada día se exige del m!dico mayor conocimiento y dominio de las áreas m!dicas, con un alto sentido de responsabilidad profesional, formativa y humanitaria. La practica m!dica en el campo de la dermatología no escapa a esta exigencia y el m!dico general debe tener los conocimientos indispensables para abordar con !xito el tratamiento de los padecimientos #ue con mayor frecuencia se presentan en su consulta diaria y al mismo tiempo tiene la obligación de elaborar una correcta historia clínica para remitir al paciente con un dermatólogo, de acuerdo a a#uellos casos, #ue rebasen sus habilidades y capacidades9 para #ue !ste tenga una descripción inicial y a partir de ahí, si !l lo considera necesario empe)ar a estudiar al paciente. La correcta elaboración de una historia clínica dermatológica tiene varios aspectos #ue son importantes mencionar9 por una parte es un documento con una reglamentación legal, por otro lado es un documento #ue al m!dico general le sirve para estudiar y valorar su actuación profesional en cada caso #ue se le presente. *or otra parte las características del paciente han cambiado $n un estudio reali)ado en $uropa en el a(o 0FFF estudio *7-$/ se establecieron ' tipos de pacientes a/
inter!s. 7nte el paciente crítico se suele tener una actitud de cautela y distancia. La práctica dermatológica exige del m!dico el tener habilidades y destre)as para establecer una correcta comunicación con el paciente, al tener el tacto y la sensibilidad para interrogar, explorar al paciente y hacerle sentir #ue se interesa por su problemática, además de contar con una cultura amplia, para poder interpretar el lenguaje popular y poder reali)ar G una correcta traducciónH al lenguaje m!dico. $n muchas ocasiones las enfermedades dermatológicas generan angustia, temores, dudas, al paciente. $l m!dico involucrado con su paciente, además de explorar, interrogar, decidir #ue estudios complementarios re#uiere para confirmar su diagnóstico y el establecer el tratamiento correspondiente, debe explicar al paciente su evolución, las expectativas y alternativas de tratamiento, para #ue en conjunto decidan la #ue para ambos sea la mas correcta, por otra parte, el dedicarle tiempo tambi!n, para hablar con los familiares de suma importancia. -uando el m!dico logra la empatía #ue todo paciente busca se ha logrado una calidad en la comunicación #ue repercute en una calidad de la práctica m!dica profesional. $l m!dico general comunitario al desempe(ar correctamente esta comunicación profesional y tener una sistemati)ación de sus registros de cada consulta de su paciente, tendrá el dominio de los elementos en la elaboración de una correcta historia clínica dermatológica y esta sistemati)ación repercute en otras áreas de su desempe(o profesional m!dico.
.1 C'&+-+'0* #&0-!#&#*. *ara el examen del paciente dermatológico se re#uiere cubrir ciertos re#uisitos de lu) y temperatura la habitación donde se practica el examen debe tener de preferencia lu) de día, pero no lu) directa del sol, sino una lu) indirecta. Si sólo se dispone de lu) artificial !sta debe ser del tipo de lu) de días fluorescente. 7demás de una ventilación adecuada. La temperatura deber ser templada entre 0F a 00 grados centígrados, una temperatura muy fría o al contrario caliente provocan alteraciones como vasoconstricción o vasodilatación respectivamente y !stas pueden alterar la dermatosis. 7demás de las condiciones adecuadas, se debe mencionar #ue se re#uieren de ciertos instrumentos para el examen dermatológico, como es el caso de una lupa, el cuentahilos, las pin)as de presión #ue permiten extraer o levantar pelos y escamas, el sacacomedones, el cristal para la diascopia #ue permite comprimir las lesiones anemiándolas y observándolas al mismo tiempo, la cureta #ue sirve para practicar el raspado metódico de ciertas lesiones y darse cuenta de su constitución, la lu) de Iood, alfileres para la exploración de la sensibilidad táctil y dolorosa, tubos de ensayo con agua fría y caliente, para la exploración de la sensibilidad t!rmica y, por ltimo, el dermatoscopio #ue permite observar a trav!s de un aparato exactamente igual a un microscopio las lesiones cutáneas. -ondiciones adecuadas.
H+*4'7+# -"+-# &07#4'"%+-#. La historia clínica dermatológica tiene como base la historia clínica general, por falta de espacio, y apegándome al programa, me concreto a !sta/ es el documento m!dico legal donde se registra en forma ordenada los datos aportados por el paciente durante el interrogatorio y los halla)gos clínicos encontrados por el m!dico durante una consulta directa. Los puntos básicos en la elaboración de una historia clínica correcta son los siguientes
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a/ "icha de identificación. =ombre del paciente, su edad, sexo, estado civil, residencia, domicilio y ocupación/. b/ $studio dermatológico topográfico, morfológico, resto de la piel mucosas y anexos/. c/
determinadas regiones, como la genital, axilar, si existe hipertricosis, serán de utilidad. 7demás de la vista, en dermatología se debe palpar. La palpación de las regiones cutáneas da datos precisos con respecto al estado de se#uedad o humedad de la piel, su dure)a o suavidad, de la profundidad o superficialidad de las lesiones. Se refiere en varios textos #ue con el entrenamiento en la inspección y palpación se logra hacer diagnósticos casi exactos. *or ltimo se puntuali)a en la importancia #ue tiene la historia clínica dermatológica a/ La historia clínica dermatológica es de capital importancia en casos de juicios por responsabilidad profesional y puede significar la salvación o no del m!dico. b/ $n caso de un juicio de responsabilidad profesional el expediente clínico de resguardado en una institución o en el ámbito particular es el #ue se evala. c/ $s el nico registro documental válido &el estado del paciente al momento de la consulta y tratamientos previos. &e la evolución del paciente #ue consultó al m!dico. &e la gravedad de la enfermedad #ue lo llevó a consultar. &e las medidas #ue se toman para confirmar un diagnóstico. &e la prescripción pormenori)ada propuesta como terapia. &el resultado obtenido con dichas acciones. de la justificación de eventuales cambios de tratamiento fármacos, dosis, etc./ &e la derivación #ue se reali)a del paciente hacia un especialista o a otros especialistas o bien a instituciones especiali)adas en la atención de pacientes con un problema de salud específico.
T<-+-#
V#"'7
8tili)ar buena iluminación variable en intensidad y ángulo/ 8tili)ar iluminación especial Lu) de Iood/ 3ariar la distancia de inspección 5odif icar el campo de estudio+ utili)ar una lupa de aumento potencia de 0.J/ diascopia. $xaminar la totalidad de la superficie mucocutánea mucosa bucal, retroauricular, inframamaria, perianal y pies. *alpar la lesión firmemente y frotar la piel normal. $xaminar al paciente acostado y de pie. 3er nuevamente al pacie nte 6 despu!s de no ba(arse por una semana, y de cubrir la lesión.
*ercibir lesiones de otra manera no aparentes.
Los cabellos infectados de ti(a de la cabe)a fluorescen de color a)ul verdoso. $l eritrasma fluoresce de color coral brillante. Se valoran tanto la distribución como las lesiones. 3er de cerca. 3alorar la contribución vascular al color y volumen de la lesión.
$vitar buscar en exceso tumores, candidiasis, ti(a, leucoplasia.
Locali)ar escleroderma oculto, #uistes profundos, presencia de desmografismo.
7centa áreas atróficas en abdomen induce herniación de grasa, por ejemplo, pápulas pedeas piesógenas/. Las lesiones pueden evolucionar en una forma más identificable. La escabiasis, puede hacer escamas identificables.
$stimula nuevos pensamientos diagnósticos.
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otros sitio. Kuscar lesiones Las horadaciones de la escabiasis, el punto negrode verrugas, el comedón del acn!. nicas.
.0.
;bservación.
.:.
$xamen de la dermatosis.
.$. E>#0 &0 &07#4'*+*. 7ntes de iniciar el estudio de las dermatosis, se debe reali)ar una minuciosa valoración de las características generales de la piel, para tener una referencia comparativa. La coloración de la piel representa un agregado de la lu) reflejada #ue depende de cuatro biocromos en la piel, dos de ellos están en la epidermis melanin a y carotenoides/ y dos en la dermis oxihemoglobina y hemoglobina reducida/. 4umedad de la piel, cuando es en exceso, sobre todo en regiones palmares, plantares o axilares/ indica #ue se encuentra en estado de ansiedad, en un sujeto sin patología. La turgencia de la piel constituye un medio efica) para valorar la hidratación del tejido. Textura es til para informar acerca de los cambios #ue se observan por medio del sentido del tacto. Tambi!n, se debe revisar el pelo y las u(as en forma sistemati)ada. La sistemati)ación en el estudio del paciente dermatológico es de suma importancia y para tal efecto se re#uiere llevar a cabo los siguientes pasos a/ $xamen de la dermatosis. b/ Topografía. c/ 5orfología d/
.
Topografía. .$.1 T''7##. La topografía dermatológica consiste en la locali)ación específica de las lesiones a/ Sitio anatómico afectado. b/ 7fectación de piel cabelluda. c/ >egión axilar o genital. d/ *liegues anatómicos. e/ 5ucosa oral. f/ 8(as. Se debe precisar si las lesiones están locali)adas, diseminadas, generali)adas o incluso, algunos autores refiere #ue se trata de una dermatosis universala#uella en #ue la mayor parte de la superficie cutánea se encuentra afectada/. ;tro aspecto importante #ue no se debe olvidar es anotar si las lesiones son unilateral o bilateral, si son sim!tricas o asim!tricas.
Tambi!n es importante conocer si se presentan en )onas expuestas o cubierta si tiene una locali)ación en pliegues o salientes. Lo anterior se reali)a observando al paciente a determinada distancia, para despu!s proceder a un examen detallado y minucioso de la dermatosis, primero a simple vista y despu!s bajo lupa, de cuenta hilos para determinar la morfología de las lesiones.
5orfología.
.$.$ M'7'"'#. La descripción minuciosa y metódica es valiosa para establecer un correcto diagnóstico dermatológico $l m!dico primero debe reconocer de inmediato las lesiones dermatológicas primarias y las secundarias. Las lesiones primarias son manchas ó máculas, ronchas o habones, pápulas, tub!rculos, nódulos, gomas, vesículas, ampollas y flictenas, pstulas, tumores y #uistes9 las lesiones secundarias son escamas, costras, soluciones de continuidad, excoriaciones, exulceraciones o erosiones, ulceraciones, lceras, vegetaciones, escaras, cicatrices, li#uenificaciones, atrofias y esclerosis. &espu!s de haber identificado el tipo de lesión, se procede a describir con detalle las características de las lesiones a/ =mero de las lesiones de cada tipo de lesión. b/ "orma. c/ &imensiones. d/ -oloración. e/ Kordes. f/ -onsistencia. $l estudio del paciente dermatológico no se debe concretar a la piel afectada sino #ue se debe observar toda la piel e indicar si existe alguna otra alteración, independientemente, #ue !ste o no relacionada con la dermatosis principal. T<7+'* &0*-7+4+9'* #7# "0*+'0* -!4á0#*. &istribución &isposición "orma -aracterísticas
3aloración palpación
Aenerali)ada, locali)ada, diseminada, en placas, nica, mltiple, sim! segmentación. &iscreta, confluentes, agrupadas, al a)ar. Lineal, serpin ginosa, arciforma, anular, tipo diana, polic ícli ca, retic ulada. -olor eritematosa, blanca. Tama(o bordes precisos , márgenes o no precisos/. &e la superficie Seca, grasosa, hmeda, exudativa, purulenta, hemorrágica, verrugosa. por 4ipersensibilidad. 7dherencia de escamas o costras. -onsistencia9 suave, fluctuante, infiltrada, indura. "ijación a tejidos subyacentes.
$volución.
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$l m!dico debe ser cortes, respetuoso, atento, con la capacidad de interpretar el lenguaje del paciente de acuerdo a su nivel cultural, a su edad, condición social. 7nalfabetismo, barreras lingNísticas, la discapacidad de algunos pacientes con problemas de ceguera, lenguaje. ;tro aspecto de suma importancia es la sutile)a en cuanto al planteamiento de las preguntas9 el m!dico debe explicarle al paciente el motivo de las preguntas y de la importancia de sus respuestas con veracidad. $l planteamiento de preguntas directas es importante en el interrogatorio correspondiente a la enfermedad actual La fecha de inicio. *ara referir al medico la agude)a o cronicidad del padecimiento. La determinación de la topografía inicial y sus modificaciones. -iertos padecimientos tienen como característica el afectar ciertas regiones cutáneas. 7 #ue causa el paciente le atribuye su aparición. La evolución #ue ha tenido la lesión inicial. Si las lesiones son intermitentes o cí clicas. ?ue influencias tienen los factores ambientales. Si tiene relación con alguna estación del a(o. Cl medico tambi!n debe preguntar a cerca de los antecedentes dermatológicos del paciente como seria el caso de reacciones al!rgicas previas con manifestaciones cutáneas. Si se presento eccema infantil, si existe alguna reacción a la lu) solar o bien alguna alergia a alguna sustancia o metal. $l interrogatorio no se debe centrar solo en el paciente sino seguir con los principios generales de la historia clínica general, haciendo hincapi! en los antecedentes heredofamiliares en enfermedades dermatológicas, padres, hermanos, abuelos. Si se han presentado enfermedades como asma, fie bre de heno, reacciones medicamentosas, etc. $ntre algn miembro de la familia directa. &e los antecedentes personales patológicos es de utilidad conocer si el paciente presenta o ha presentado alguna enfermedad #ue se sepa en su g!nesis participa algn componente psicológico, de estr!s, inmunológico, infeccioso de tipo viral, bacteriano, micótico o alguna enfermedad crónico degenereativa #ue ayude a explicar algn proceso dermatológico. Tambi!n se debe interrogar a cerca de la ingesta de fármacos, en nuestro medio esta ampliamente generali)ado la automedicación, y al ser el sistema tegumentario el más externo, con facilidad se administran fármacos locales o sist!micos #ue pueden modificar la evolución o presentación de algn padecimiento dermatológico. Se debe conocer si el paciente, independientemente, de su alteración dermatológica presenta alguna otra enfermedad y si esta siendo tratado, ya #ue podría ser posible #ue algn fármaco #ue !ste consumiendo presente como efecto indeseable alguna manifestación a nivel del sistema tegumentario. *or esto es de vital importancia reali)ar un interrogatorio completo de los otros aparatos y sistemas para buscar una concexidad de causa efecto. ;tro apartado es el aspecto psicosocial de nuestro paciente, #ue conforme se desarrolla una adecuada comunicación con el paciente, el facultativo tiene los elementos necesario para tener un imagen integral del enfermo. *or ltimo no se debe olvidar el interrogatorio de los síntomas subjetivos9 en dermatología los síntomas subjetivos cutáneos más importantes son a/ *rurito. b/ Sensación de #uemadura o ardor. c/ Sensación de calor o frío. d/ Sensación de adormecimiento u hormigueo. e/ 7lteraciones de sensibilidad dolorosa. *rurito.
.3.1 P7!7+4', &'"'7, 47#*4'7'* &0 "# *0*+/+"+&#&. $l prurito come)ón/ se presenta como una sensación subjetiva molesta, por la liberación de #uimiomediadores histamina, proteasas, leucotrenios, prostaglandinas/ como respuesta a una gran variedad de estímulos y agentes nocivos para las fibras nerviosas - no mielini)adas de terminales libres finas cerca de laporción basal de la epidermis para despertar esta sensación precisa. Las sensaciones de prurito y dolor se transmiten a lo largo de estas pe#ue(as neuronas sensoriales de conducción lenta y de los nervios ra#uídeos hacia las vías hipotalámicas y despu!s hacia el tálamo y la corte)a sensorial. $n la actualidad se le da importancia creciente a los p!ptidos opioides del sistema nervios central en la percepción del prurito y como posibles mediadores directos de la transmisión de los impulsos nerviosos. $l prurito tiene como causas a una me)cla de factores físicos y psicológicos. $l prurito es un síntoma compartido por muchas enfermedades cutáneas y !ste puede ser locali)ado o generali)ado. $l prurito se presenta como una manifestación de ciertas enfermedades orgánicas diferentes al sistema tegumentario como es el caso de la policitemia, enfermedades hepáticas o renal, linfomas, neoplasias, sideropenia y por lo tanto se re#uiere una exploración física completa. -on base en muchos estudios existen relaciones con alteraciones psicológicas, como alteraciones anímicas, triste)a, odio, depresión, frustración, pero no se debe aceptar como causa del prurito a menos #ue se hayan descartado otras alteraciones internas. La personalidad de nuestro paciente es de suma importancia para alguno puede ser #ue el prurito sea molesto pero con la actividad se le olvida, mientras #ue a otros, compulsivos, identifican con precisión el sitio del prurito y su rascado puede ser en!rgico. La intensidad del prurito se ve influenciada por situaciones físicas y emocionales, se reduce en ambiente con humedad baja, con la falta de sue(o, con la frustración o ansiedad. La presencia del prurito provoca como medida inmediata por parte del paciente, para corregir es el rascado #ue reduce la sensación y el rascado en!rgico proporciona G placerH en ocasiones, pero tambi!n se favorecen procesos infecciosos o la aparición de li#uen simple. La obligación del m!dico es identificar la causa en la medida de lo posible descartando diagnóstico y el empleo de antipruriginosos debe ser limitado ya #ue pueden dificultar el diagnóstico preciso. $l paciente compara a la sensación pruriginosa como cos#uilleo, pi#uetes, caminar de insectos sobre su piel. &olor. $l dolor al igual #ue el prurito son dos modalidades sensoriales con similitudes y discrepancia, tambi!n el dolor resulta de la activación de una red de terminaciones nerviosas libres situada en la unión dermo+ epid!rmica. $l sistema somatosensorial procesa información acerca de tacto, posición, dolor y temperatura. Los receptores implicados en la transducción de esta sensaciones son mecanorreceptores, termorreceptores y nociceptores. 4ay dos vías para la transmisión de información somatosensorial al Sistema =ervioso -entral9 el sistema de la columna dorsal y el sistema anterolateral. $l sistema de la columna dorsal procesa las sensaciones d tacto fino, presión, discriminación de dos puntos, vibración y proporcepción posición de las extremidades/. $l sistema anterolateral procesa las sensaciones de dolor, temperatura y tacto ligero. Transtornos de la sensibilidad. Los mecanoreceptores se subdividen en diferentes tipos de receptores segn sea el tipo de presión o cualidad propioceptiva #ue codifican. 7lgunos tipos de receptores se encuentran en la piel no vellosa y otros
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en la piel vellosa. $ntre los diferentes mecanorreceptores, la adaptación varía desde Gadaptación muy rápidaH por ejemplo, corpsculos de *acini/, Gadaptación rápidaH por ejemplo, corpsculos de 5eissner y folículos y pilosos/ hasta Gadaptación lentaH por ejemplo, corpsculos de >uffini, receptores de 5erOel y discos táctiles/. Los receptores de adaptación muy rápida y los de adaptación rápida detectan cambios en el estímulo y, por lo tanto, cambios de velocidad. Los receptores de adaptación lenta reaccionan a intensidad y duración del estímulo. Los corpsculos de *acini, son receptores encapsulados locali)ados en la capa subcutánea de la piel no vellosa y msculo. -orpsculos de 5eissner, tambi!n son encapsulados presentes en la dermis de la piel no vellosa, más prominentes en la puntada de los dedos de las manos, labios y otros sitios donde la discriminación táctil debe ser especialmente satisfactoria. *oseen campos receptores pe#ue(os y se pueden emplear para discriminar entre dos puntos. $stos corpsculos son receptores de adaptación rápida #ue codifican discriminación de un punto, locali)ación precisa, golpes y vibración. Los receptores de folículos pilosos son arreglos de fibras nerviosas #ue rodean los folículos pilosos en la piel vellosa. -uando el pelo se despla)a excita los receptores del folículo piloso. $stos receptores tambi!n son de adaptación rápida y detectan velocidad y dirección del movimiento a trav!s de la piel. Los corpsculos de >uffini, ubicados en la dermis de la piel vellosa y en las cápsulas articulares. $stos receptores tiene campos receptores extensos y se estimula cuando la piel se estira. $l estímulo puede locali)arse a cierta distancia de los receptores. 7l estirarse la piel, los receptores disparan potenciales con rapide) y luego se adaptan lentamente a un nuevo nivel de disparo, #ue corresponde a la intensidad del estímulo. >eceptores de 5erOel y discos táctiles. $stos receptores de adaptación vellosa y poseen campos receptores muy pe#ue(os. $stos receptores identifican hundimiento vertical de la piel y su respuesta es proporcional a la intensidad del estímulo. Los discos táctiles son similares a los receptores de 5erOel pero se encuentran en la piel vellosa más bien #ue en la no velllosa. Los termorreceptores son receptores de adaptación lenta #ue reconocen la temperatura cutánea9 se cuenta con dos tipos de receptores uno para el frío y otro para el calor. -ada tipo de receptor funciona en un amplio intervalo de temperaturas, con cierta superposición en el intervalo de temperaturas moderadaspor ejemplo a :P grados centígrados, ambos receptores son activados/. -uando la piel se calienta a más de :P grados centígrados, los receptores para el frío comien)an a inactivarse y cuando la piel se enfría por debajo de esa misma cifra, los receptores del calor se inactiva. Si la temperatura cutánea se eleva hasta niveles da(inos arriba de '1 grados centígrados/ los receptores para el calor se inactivan9 por tanto, dichos receptores no se(alan el dolor producido por calor extremo. 7 temperaturas de más de '1 grados centígrados se activa los receptores nociceptores polimodales. Los nociceptores reaccionan a estímulos nocivos capaces de causar da(o tisular. 4ay dos tipos principales de nociceptores nociceptores t!rmicos o mecánicos y nociceptores polimodales. Los nociceptores t!rmicos o mecánicos son inervados por fibras nerviosas aferentes mielini)adas finas 7 δ y responden a estímulos mecánicos, como pincha)os dolorosos con objetos agudos. Los nociceptores polimodales están inervados por fibras - no mielini)adas y reaccionan a estímulos mecánicos o #uímicos y a calor muy intenso. -uando los nociceptores se activan liberan sustancia * en sus terminales. La sustancia * liberada en el piel tiene varios efectos, incluyendo vasodilatación local e incremento de la permeabilidad capilar, seguidos por enrojecimiento, aumento local de la temperatura e inflamación. Los opioides inhiben la liberación de sustancia *, lo cual representa la base para su empleo en el control del dolor.
*or lo tanto es fácil explicar la sensación de #uemadura o ardor #ue se presenta en las afecciones inflamatorias #ue se acompa(a de sensación de calor constante. La sensación de frío es peculiar en las eritrodermias9 la frialdad de las extremidades se observa en la acrocianosis. Los trastornos de la sensibilidad dolorosa consisten, unas veces, en anestesia completa o parcial, hipostesia característica de las lesiones en la lepra9 otras con verdaderas sensaciones dolorosas, como en la neuralgia del herpes )oster. 4uelga decir #ue la semiología del dolor en la historia clínic a dermatológica no se diferencia de la referida a la historia clínica general.
. I4077'#4'7+' 8 0>"'7#-+% &0" 70*4' &0 ##7#4'* 8 *+*40#*. $l estudio integral del paciente re#uiere #ue el m!dico general independientemente #ue este reali)ando una historia clínica dermatología no haga a un lado el interrogatorio y exploración del restos de aparatos y sistemas, con la finalidad de locali)ar, identificar, evaluar algn padecimiento concomitante. $n el interrogatorio por aparatos y sistemas, se incluye es sentido cefalocaudal Aenerales peso usual, cambios recientes, en el peso, astenia, adinamia, fiebre. -abe)a cefalea, heridas, lesiones de cráneo. ;jos visión, agude)a visual, si usa anteojos o lentes de contacto, fecha de ltimo examen de la vista, dolor, enrojecimiento, epífora constante o excesivo, diplopía, glaucoma, cataratas. ;ídos audición, tinitus, v!rtigo, dolor de oídos, infección, secreciones. =ari) y senos paranasales resfriados frecuentes, congestión nasal, secreciones, o prurito9 fiebre de heno, epistaxis, problemas en senos paranasales. Koca y orofaringe condición de los diente y encías, hemorragia gingival, ltimo examen dental, problemas de la lengua, odinofagia o disfonia. -uello adenopatías, tumoraciones, dolor o rigide) de cuello. 5amas tumoraciones, mastalgias, secreción por pe)ón, fecha de ltima autoexploración. 7parato respiratorio tos, esputo color, cantidad/, hemoptisis, sibilancias, asma, bron#uitis, enfisema, neumonía, tuberculosis, pleuresía, ltima radiografía torácico tomada. Sistema cardiovascular trastornos cardiacos, hipertensión arterial, fiebre reumática, soplos, dolor o malestar torácico, palpitaciones9 disnea, ortopnea, dis nea paroxística nocturna, edema electrocardiograma u otra prueba reali)ada. 7parato gastrointestinal disfagia, pirosis, alteraciones del apetito, náuseas, vómito, regurgitaciones, hematemesis, indigestión. 7lteraciones en la defecación, color, tama(o de las heces9 hemorroides, constipación y diarrea. &olor abdominal, intolerancia a los alimentos, eructos excesivos.
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Sistema urinario frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, ardor o dolor a la micción, hematuria, urgencia micional, calibre y fuer)a del chorro o disminución, tenesmo, incontinencia, infecciones urinarias, litiasis urinaria. 7parato genitorreproductor A!nero masculino hernias, secreción o lesiones peneanas, dolor o tumoraciones testiculares, historia de enfermedades ven!reas y su tratamiento. &eseo, función, satisfacción y problemas sexuales, orientación sexual, si es relevante. A!nero femenino menar#uía, regularidad, frecuencia, duración de los periodos cantidad del sangrado, sangrado entre periodos o despu!s del coito, ltimo periodo mestrual9 dismenorrea, tensión premestrual, $dad en la menopausea, síntomas menopáusicos, sangrados posmenopáusicos. Secreciones, prurito, excoriaciones, masas, enfermedades ven!reas y tratamientos. =mero de gestaciones, de partos y de abortos espontáneos o inducidos/9 complicaciones del embara)o9 m!todos de control natal. &eseo, función y satisfacción sexuales9 cual#uier problema, incluyendo dispaurenia. Sistema vascular perif!rico claudicación intermitente, calambres en las piernas, venas varicosas, troboflebitis. Sistema musculoes#uel!tico mialgias, altralgias , rigide) articular, gota, dolor espalda. Si se encuentra presente describir locali)ación y características edema, enrojecimiento, dolor, hiperestesia, rigide), debilidad limitación del movimiento o actividad/. Sistema neurológico desmayo, convulsiones, debilidad, parálisis, paresias, anestesias, temblor u otros movimientos involuntarios. Sistema hematológico9 anemia, hemorragia o e#uimosis, transfusiones anteriores y probables reacciones. Sistema endocrino problemas de tiroides, intolerancia al frío o al calor, sudor excesivo, diabetes , sed o hambre excesivas, poliuria. 7spectos psi#uiátricos nerviosismo, tensión, estado de ánimo, incluyendo depresión, alteraciones de la memoria. $l siguiente paso consiste en recordar los aspectos más importantes en la exploración física de los demás aparatos y sistemas. Se recuerda #ue la sistemati)ación en la exploración física evita repeticiones así como mejorar las habilidades sin olvidar o pasar por alto datos importantes $xamen general ;bservar el aparente estado de salud, signos de dolor , color de piel, estatura y hábito, peso, postura, actividad motora y marcha9 vestido, aspecto e higiene personal9 olores, expresión facial, modales carácter y relación con el medio ambiente9 lenguaje9 estado de conocimiento. Signos vitales9 medir pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial y temperatura. *iel.+ se vuelve insistir en observar el color de la piel, vascularidad, lesiones, edema, humedad, temperatura, textura, espesor, movilidad y turgencia, estado de las u(as9 Se empie)a a valorar la piel por manos, antebra)os y cara. -ontinuar durante el resto del examen.
esclerótica, córnea, iris, pupilas, movimientos extraoculares, fondo de ojo. ;ídos orejas, conductos y tímpanos9 comprobar la agude)a auditiva. Si !sta disminuida revisar laterali)ación y comparar conducción ósea y a!rea. =ari) y senos paranasales $xaminar la parte externa de nari), mucosa, tabi#ue nasal y senos paranasales frontal y maxilar. Koca y faringe labios, mucosa bucal, encías y dientes, paladares, lengua, orofaringe. 3aloración de nervios craneales al revisar movimientos faciales y de la mandíbula, sensibilidad facial y función de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. -uello palpar ganglios cervicales, trá#uea y tiroides. Tórax posterior revisar y palpar la columna vertebral y los msculos superiores de espalda, sensibilidad del ángulo costovertebral. *ulmones examinar, palpar, percutir y auscultar. 5amas y axilas $n la mujer, revisar las mamas con los bra)os relajados, despu!s levantados, luego con las manos presionando las caderas, con respecto a los ganglios examinar los ganglios epitrocleares y axilares. 4asta este momento se habrán examinado manos y espalda y , en las mujeres, se habrá hecho cierta estimación del grado de movimiento de los hombros. $l examen de tórax anterior incluirá las estructuras musculoes#uel!ticas adicionales. $mplear estas observaciones, junto con las anotaciones de cómo se mueve el paciente durante el reconocimiento, para decidir si procede continuar el examen musculoes#uel!tico completo. Tórax anterior -ora)ón inspección, palpación auscultación. >elacionar los datos clínicos con los pulsos venosos yugular y carotídeo. *uede ser til elevar algo la parte superior del paciente, tambi!n puede colocarse de cbito lateral derecho, sentado o inclinado hacia delante. 7bdomen $xaminar, auscultar, percutir, palpar ligera y profundamente. Brea inguinal identificar los ganglios inguinales y las pulsaciones de la arteria femoral. $xamen de genitales y recto en g!nero masculino $xaminar, pene, contenido escrotal, ano, recto y próstata. *iernas $xaminar las piernas tomando nota de anomalías vasculares perif!ricas, musculoes#uel!ticas o neurológicas. *alpar buscando edema, >evisar los pulsos tibiales posterior y de la arteria pedia. Sistema musculoes#uel!tico comprobar amplitud de movimiento de la columna vertebral, alineamiento de las piernas y los pies. Sistema vascular perif!rico. $xaminar si hay venas varicosas. $xamen de hernias y recta en el hombre, observar si hay hernias, si se prefiere #ue el paciente est! de pie, practicar el tacto rectal. $xamen neurológico de selección vigilancia del sistema sensitivo, dolor y vibración en manos y pies, tacto superficial en miembros y estereognosia en las manos. >eflejos tendinosos profundos y superficiales. *alpación de cada articulación y observar amplitud de movimiento. $xamen neurológico completo si está indicado, continuar con un examen más completo incluyendo 5otor9 inspección más detallada, probar tono muscular, fuer)a, coordinación.
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Sensitivo dolor, temperatura, sensibilidad al taco, posición, vibración, discriminación. $stado mental 3alorar estado de ánimo procesos de pensamiento y percepción, funciones cognoscitivas. $xamen de genitales y recto en mujeres $xaminar los genitales externos, vagina, cuello, tero y anexos, practicar examen rectovaginal y rectal. Se hace la aclaración #ue esta exploración se puede reali)ar despu!s de la revisión abdominal e inguinal.
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A7K<=$T$. ;KR$T<3; *7>T<-8L7> %.+ -onocer los parámetros de diagnóstico más frecuente en el Sistema Tegumentario. 0.+ -onocer su aplicación, indicaciones y sus resultados obtenidos.
. E>á00* &0 "#/'7#4'7+' 8 #/+040. -omo en todas las áreas m!dicas, los estudios de laboratorio y gabinete son auxiliares diagnósticos9 el m!dico debe estar consciente de este principio y no esperar #ue el laboratorio o gabinete de acuerdo a sus resultados aporten el diagnóstico. $l criterio clínico es el #ue debe imperar ante una situación conflictiva #ue no exista congruencia entre los resultados de laboratorio y los halla)gos clínicos. Cl medico antes de enviar a un paciente a #ue se le realice algn procedimiento de laboratorio o gabinete debe tener en mente un diagnóstico inicia. .. E>#0 0 -#' '*-!7'. Se utili)a para la identificación de treponemas. La muestra de un exudado se coloca en un portaobjetos y es observado al microscopio #ue se encuentra con un aditamento especial #ue permite la observación del treponema brillante y móvil con un fondo negro. 1..2 P7!0/#* *07'"%+-#* #7# S+"+* 8 SIDA. 7 partir de %F, en todo el mundo se ha observado un incremento en la incidencia de la sífilis asociada al S<&79 esto se plantea como un problema importante, ya #ue las lesiones mucosas de la sífilis primaria facilitan la transmisión de la infección por 3<4. 7demás, se indica #ue la infección por 3<4 parece acelerar el curso de la sífilis, aumentando la rapide) y frecuencia de la afectación del sistema nervioso central. Se recuerda brevemente, #ue el treponema pallidum penetra a trav!s de la mucosa intacta o de la piel erosionada, alcan)a la circulación sanguínea por los vasos linfáticos y se disemina. $l período de incubación de la lesión primaria depende del tama(o del inoculo, oscilando entre : a F días. La sífilis secundaria aparece seis a ocho semanas despu!s del chancro, si !ste no fue tratado. $l periodo de incubación puede disminuir en personas infectadas por 3<4. 7fecta piel, mucosas y ganglios linfáticos. Las lesiones cutáneas, pueden ser maculares, papulares, papulodescamativas, pustulosas, foliculares o nodulares, con frecuencia son generali)adas, sim!tricas y de tama(o similar y se presenta como lesiones maculosas, eritematosas, bien delimitadas en el tórax o como máculas hiperpigmentadas, de color marrón roji)o en palmas y plantas. $n las regiones intertriginosas hmedas, las pápulas aplanadas, pálidas, de mayor tama(o confluyen y forman placas muy infecciosas llamadas condilomas planos condylomata lata/. *or lo tanto el primer contacto, al #ue acudirá este tipo de pacientes es con un medico general o un dermatólogo y se tiene la obligación de conocer
este enfermedad ven!rea así como establecer el diagnóstico correcto, como ya se refirió en el empleo del campo oscuro. Las pruebas serológicas para sífilis se basa en la detección de varios diferentes anticuerpos y se clasifican por el tipo de antígeno utili)ado, es decir, no trepon!mico reagina/ o trepon!mico. $n las pruebas no trepon!micas se utili)a cardiolipina purificada combinada con lecitina para detectar reaginas en el suero de pacientes con sífilis. *or lo #ue respecta a las pruebas trepon!micas se utili)an a T. *allidum vivo o muerto, o fracciones de !stos, como frecuentes de antígeno para detectar anticuerpos trepon!micos. Las pruebas no trepon!micas cuantitativas tienen valor por#ue establecen una base de reactividad contra la cual pueden compararse con resultados de muestras futuras. Su utilidad reside en poder distinguir la sífilis latente temprana de la latente tardía y para diferencias a la sífilis cong!nita y reaginemia pasiva. Se cuenta con dos tipos de pruebas trepon!micas para la sífilis9 floculación y fijación de complemento. =o son específica para la sífilis al %FF2, pero ayudan al diagnóstico de gran cantidad de pacientes asintomáticos. Las pruebas de floculación con un mayor empleo es la 3eneral &esease >esearch Laboratory 3&>L/cuya traducción es la Laboratorio de investigación de enfermedades ven!reas9 la segunda es la >apid plasma redgin circle card test >*>+-T/ *rueba de tarjeta de círculo de reagina del plasma rápida9 y la tercera es la 7utomated reagin test 7>T/ *rueba 7utomati)ada de reagina. Las pruebas de fijación de complemento como de la Iassermann y olmer cada ve) son menos utili)ada en nuestro país con su menor especificidad #ue las anteriores. $n ocasiones las pruebas no trepon!micas pueden arrojar resultados positivos en ausencia de sífilis a esto se le denomina reacción biológica falsa positiva. Se observan dos tipos de estas reacciones, aguda y crónica. La aguda se encuentra en pacientes cuya prueba sanguínea de reagina es reactiva durante menos de tres a seis meses. $n general, cual#uier enfermedad infecciosa y ciertas vacunaciones e inmuni)aciones pueden causar esta reacción. Las reacciones crónicas falsas positivas ocurren en pacientes cuya prueba sanguínea de reagina permanece reactiva más de seis meses. Las enfermedades autoinmunitarias colágena/ suelen causar este tipo de reacciones así como en la hepatitis viral, lepra lepromatosa, enfermedades metastásicas hepáticas, paludismo, en fármaco dependencias como en la heroinomanía. Las pruebas trepon!micas se utili)an para confirmar el diagnóstico de sífilis. Las pruebas con antígeno trepon!mico son más específicas #ue las no treponemicas9 sus indicaciones son a/ *ara distinguir reacciones debidas a sífilis de las falsas positivas en pruebas trepon!micas. b/ -onfirmar una impresión clínica de sífilis tardía en casos en #ue el antígeno no trepon!mico no es reactivo. c/ >esolver casos con pruebas epidemiológicas de sífilis en un cónyuge y en donde las pruebas de antígeno no trepon!mico repetidas no son reactivas. d/ 7yudar en el diagnóstico de sífilis en una madre #ue no es reactiva a la prueba de antígeno no trepon!mico #ue no muestra pruebas clínicas de sífilis y #ue tiene un hijo con sífilis cong!nita. La prueba trepon!mica de uso más amplio difundido es la "luorescent treponemal antibody+absorption test "T7+7KS/*rueba de absorción de anticuerpos treponema fluorescente. $n la actualidad esta se considera la prueba estándar o de sensibilidad para el serodiagnóstico de sífilis y con clara especificidad de 3&>L. "T7+7KS permanece con frecuencia reactiva a pesar del tratamiento y sirve para mantener vigilada la evolución del padecimiento. -omo
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alternativa se cuenta con 5icrohemagglutination test for T. *allidum 547+T*/ *rueba de microhemaglutinación para el t. *allidum, es menos sensible #ue la "T7+7KS en la sífilis primaria. $l síndrome de inmunodeficiencia ad#uirida S<&7/ es la expresión más grave de un espectro de procesos debidos a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana 3<4+%/. &esde #ue el S<&7 fue reconocido como una nueva entidad clínica en %U%, más de 1F millones de individuos han sido infectados por el 3<4+% en todo el mundo. &e !stos, más del F2 viven en países de los casos el contagio es a partir de relaciones heterosexuales. 7nte la aparición de infecciones por microorganismos oportunistas #ue indican un defecto de la inmunidad celular , se debe practicar estudios serólogicos para confirmar el diagnóstico. $l diagnóstico de la infección por 3<4 se reali)a mediante la detección de anticuerpos s!ricos frente a 3<4 por t!cnica de inmunoabsorción en)imática $L=7, vírico en plasma. $n los recientemente expuestos con un resultado de $L=7 vírico, diagnóstica de infección aguda por 3<4.
.3.1. +'*+#. ..1 +'*+# (+-+*+'#", 0>-+*+'#", -' *#-#/'-#&'*, '7 7#*!7#&' 8 47#*'07#4'7+'). La biopsia se define como G ;bservación microscópica de la estructura histológica de un tro)o de tejido extirpado #uirrgicamente de un organismo, con el objeto de reconocer su estructura. $s un m!todo de gran importancia en el diagnóstico de los tumoresH. &iccionario 5!dico 5osby, $spa(a, 0FF%. La biopsia, en dermatología es de suma importancia para el diagnóstico o confirmación de enfermedades de la piel, como vasculitis, afecciones bulosas, tumores malignos, li#uen plano, granuloma anular, tumores anexiales y granulomas cutáneos. $n la actualidad se considera #ue la biopsia cutánea como una extensión del examen clínico #ue proporciona información específica para establecer el diagnóstico correcto. $l m!dico general puede reali)ar la biopsia cutánea, al ser un procedimiento sencillo y #ue re#uiere un mínimo de instrumental medico. $l m!dico debe explicar al paciente el procedimiento #ue va reali)ar para aclarar dudas y tomar en cuenta al paciente. *ara tomar la decisión de una biopsia cutánea, se debe tener presente las siguientes condiciones a/ 8na lesión para tomarse como base para una biopsia cutánea debe ser representativa original del padecimiento, #ue no haya sido modificada por tratamientos tópicos, procesos infecciosos, traumatismos, etc. Situaciones #ue modifi#uen la evolución natural de la lesión. b/ &e suma importancia es evaluar la etapa de evolución de la lesión. *or ejemplo se sugiere #ue algunas lesiones re#uieren una biopsia temprana como las vesículas/ en otros casos se re#uiere esperar un poco más de tiempo para decidir tomar la biopsia o la necesidad de repetirla, con base en el conocimiento de la evolución de la lesión.V
c/ Se debe evitar tomar biopsia de lesiones en sitios anatómicos donde existe compromiso circulatorio. d/ La ubicación de las lesiones seleccionadas debe ser en lugares #ue no representen compromisos cosm!ticos o funcionales y recordar el tipo de piel del paciente, para valorar la cicatri) resultante. -uando se realice una biopsia se debe incluir, en la muestra, cantidad suficiente para su estudio, todo el grosor de la piel y el tama(o, de la misma, será suficiente para contener estructuras como complejos pilosos y glándulas sudoríparas. &e acuerdo, al tipo de lesión, y al diagnóstico presuncional, en ocasiones !ste para el especialista es sencillo9 la toma de las biopsias deben ser seriadas para identificar cual#uier característica constante, en a#uellas lesiones de morfología variable o cambiante. &espu!s de haber seleccionado la lesión se procede a anestesiar con lidocanina al %2, se obtiene una muestra de 0 a ' mm de diámetro. -omo toda biopsia se debe tener cuidado en no contaminarla ni tampoco se debe pin)ar por el centro, sino desprenderla de su lecho con un gancho tomándola de una orilla 9 de inmediato la muestra se debe colocar la muestra con la dermis hacia abajo en un tro)o de papel absorbente o una gasa, para evitar #ue se enrolle durante la fijación de formalina. La muestra se mantendrá por un tiempo mínimo de 'U horas, por lo menos para tener una adecuada fijación. Las muestras no debe mantenerse en alcohol por#ue deshidratan la pie)a o ni tampoco en agua bidestilada por#ue se ingresa al proceso de descomposición. $l frasco donde se coloca la muestra debe ser rotulado, anotando nombre del paciente, sitio de donde se tomo la muestra así como la fecha y enviarse de inmediato al laboratorio para su estudio histopatológico. Runto con la muestra se debe enviar un pe#ue(o resumen indicativo del nombre, edad, sexo, datos clínicos de la dermatosis e impresión diagnóstica presuncional así como alguna indicación especial como someter a alguna tinción. La hematoxilina y eosina es la tinción #ue con mayor frecuencia se utili)a para el diagnóstico de muchas alteraciones dermatológicas en el ámbito de biopsia, a pesar de tener sus limitaciones al no poderse descubrir fibras elásticas, c!lulas cebadas, diferenciar ciertos pigmentos o micelios mitóticos. -on respecto a tinciones especiales se utili)a el ácido peryódico de Schiff, para lograr la identificación de micelios mitóticos y algunos microorganismos. La de orceína+Aiemsa para identificar tejido elástico. La tinción de a)ul+ alcian para descubrir mucina. Se cuentan con diferentes tipos de biopsias, a continuación se describirán brevemente y se hace la aclaración #ue todas ellos re#uieren de anestesia a/ Sacabocado cutáneo. 8n sacabocado de piel, de 0 a P mm, se profundi)a en la piel con movimiento de rotación hasta una profundidad de ' a 1 mm con el fin de asegurar #ue s! esta incluyendo parte de grasa en la muestra. La piel se debe conservar en tensión perpendicular a las líneas cutáneas normales9 cuando se libera el sitio de la biopsia formará una línea oval en dirección de las de la piel, proporcionando un mejor resultado cosm!tico cuando cierra la herida. Se tiene la alternativa de dejar abierto, el sitio de la biopsia para #ue cierre de segunda intensión o bien con un punto de sutura. b/ $xcisional. $ste tipo de biopsia es til en a#uellas lesiones de mayor extensión y con mayor profundidad. Se re#uiere marcar, antes de la aplicación de la anestesia local, con violeta de genciana para #ue no se pierdan las masca anatómicas normales. Se re#uiere una hoja de bisturí del =o. %1 y se reali)a la incisión a lo largo de líneas de la piel. 7l abarcar mayor profundidad re#uiere suturar el tejido subcutáneo y despu!s piel. c/
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incisión, con una hoja de bisturí, tambi!n del =o, %1, en forma elíptica #ue abar#ue la lesión pero, además, tejido. con característic as normales, vecino. Se obtiene una muestra adecuada sin causar defectos cosm!ticos extensos. d/ *or rasurado. $ste tipo de biopsia esta indicado en lesiones superficiales, como #ueratosis seborreicas o actínica o nevo. La lesión, previa anestesia, se eleva entre los dedos pulgar y medio con una hoja nmero %%, se rasura la lesión, para reali)ar la hemostasia se utili)a un cauterio de punto caliente, ácido tricoloroac!tico m subsulfato f!rrico o de cloruro de alumino. $stos tipos de biopsias se pueden reali)ar en el consultorio cuando se cuenta con los elementos necesarios o bien en un hospital . $l caso del tipo de biopsia transoperatoria se re#uiere de un e#uipo de histopatología completo ya #ue del resultado dependerá de decisión, en ese momento del cirujano, y podría s! en casos de mestastásis o aspectos malignos de algn órgano. T!cnicas de biopsia. -on frecuencia es necesario extirpar un fragmento de piel, en ocasiones con fines terap!uticos y en otras con fines diagnósticos. La biopsia con sacabocado es el mas til de los procedimientos diagnósticos ya #ue se obtiene un segmento de piel de espesor completa. La biopsia obtenida mediante un dermátomo en especial es til en la erradicación terap!utica de las #ueratosis actínicas, #ueratosis seborreicas, granulomas piógenos, tapones cutáneos, verrugas o molusco contagioso. Los nevos de apariencia benigna, #ue se extirpan por ra)ones est!ticas, tambi!n se pueden extraer de manera fácil y rápida mediante este m!todo. $l raspado con una cucharilla d!rmica o con una hoja de bisturí del nmero %1 puede sustituirse por una biopsia obtenida mediante un dermátomo en forma clásica. Tambi!n se puede emplear una navaja de afeitar comWn, para obtener una biopsia de cual#uier grosor. .
$xcisional.
Sacabocado.
>asurado.
Transoperatoria.
$xamen de lu) de Iood. ..$ E>#0 &0 "! &0 J''&. La fuente de la Lu) de Iood es una lámpara incandescente de tungsteno con una cubierta de cobalto, consiste en rayos ultravioleta, con una longitud de onda máxima de :P1F 7ngstroms #ue son filtrados por una hoja de óxido de ní#uel.
Cste m!todo es el más práctico para el diagnóstico de las ti(as. La lu) produce sobre las lesiones una fluorescencia verde intensa. Tambi!n es til para observar pediculosis en la cabe)a, pues los huevecillos brillan '.:.:. Ks#ueda directa de hongos.
..3 5*=!0&# &+70-4# &0 ''*. $l examen directo se refiere a la toma de exudados, escamas, pelo o u(a para ser observada de inmediato al microscopio. La muestra tomada se coloca entre un portaobjeto y laminilla y se observa al microscopio. $n ocasiones se re#uiere de ciertos tratamientos a las muestras como el caso de escamas, pelo o u(a, ya #ue se le debe agregar gotas de potasa al 'F2 con un ligero calentamiento a la flama del mechero para deshacer la #ueratina y poder observar los elementos micológicos micelios, esporas, granos en micetoma o c!lulas fumagoides en cromomicosis/.
-ultivo en bs#ueda de hongos y bacterias. .. C!"4+9' 0 /5*=!0&# &0 ''* 8 /#-407+#*. Las micosis son frecuentes en nuestro país, probablemente por la diversidad ecológica y las condiciones socioeconómicas d!biles. Las micosis se clasifican en superficiales y profundas. Las micosis superficiales son a#uellas #ue afecta el estrato córneo de la epidermis y en nuestro medio representan el F.12 de todas las micosis. Las micosis más frecuentes en 5!xico son tres las ti(as, #ue ocupan el 112, las candidosis el :F2 y la pitiriasis versicolor el %12, estos porcentajes son variables de acuerdo a las diferentes regiones del país. Se reali)an en los medios de 7gar Sabouraud y 5icosel, donde se desarrollan las colonias, para el caso de las ti(as, es entre %1 a 0F días, presentándose características micro y macromorfológicas propias de cada especie. 5ientras #ue en la candidosis se utili)a el mismo medio de cultivo, pero el crecimiento es muy rápido entre 0' a 'U horas, presentándose colonias blancas de aspecto cremoso y opaco9 es necesario corroborar las imágenes levaduriformes mediante cual#uier tinción. *ara la tipificación de las diversas especies y sobre todo de -. 7lbicans , se lleva a cabo las siguientes pruebas "ilamentación en suero, -. 7lbicans produce tubos germinativos en presencia de suero humano cuando se incuba a :J grados centígrados durante : horas. "ormación de pseudomicelio y clamidosporas en medios pobres con 7gar harina de maí) con un tensoactivo tXeen+UF/. 7mbas pruebas son negativas para las otras especies, !stas se tipifican mediante la fermentación de carbohidratos. Se refiere #ue para la pitiriasis versicolor el cultivo prácticamente es acad!mico ya #ue la observación directa aporta la identificación patognomónica del hongo. $l medio de cultivo es el de 5icosel 7gar adicionado de un %F2 de aceite de oliva. Se incuba a temperatura ambiente y aproximadamente U días se observan colonias cremosas amarillentas *. ;rbiculare/. 7l igual #ue los hongos las bacterias se pueden cultivar en medios nutrientes sólidos y lí#uidos. Las bacterias crecen en la superficie de los medios nutrientes sólidos en los #ue producen colonias compuestas por miles de c!lulas derivadas de una nica c!lula madre inoculada en la superficie del 7gar sangre, chocolate, etc./ Las colonias de diferentes especies tienen a menudo morfología características, #ue pueden dar una pista de su probable identidad. La mayoría de las especies tardan entre %0 y 'U horas para #ue sus colonias lleguen a ser visibles microscópicamente, pero algunos organismo se multiplican mucho más lentamente y pueden re#uerir varias semanas hasta producir colonias visibles. Los cultivos pueden tambi!n reali)arse en medios lí#uidos caldo/ y el crecimiento se detecta al observar el
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desarrollo de turbide) Sin embargo, no es posible saber si hay más de una especie presente en un cultivo lí#uido o si hay muchos o pocos organismos. Los medios sólidos tienen, por tanto, más utilidad en microbiología diagnóstica. 8n aspecto #ue se debe tener, en consideración en sistema tegumentario, es la toma de la muestra ya #ue al tener una flora comensal contendrá, dicha muestra, una me)cla de organismos entre los #ue deberá diferenciarse el patógeno buscado. Las muestras se inoculan en placas de 7gar con una gama de medios nutrientes y selectivos cuidadosamente elegidos para producir colonias aisladas. $stas colonias s! subcultivan a nuevos medios para efectuar pruebas de identificación y sensibilidad a los antibióticos. $n estos procedimientos se emplean por lo menos 'U horas y a veces más hasta obtener resultados. La identificación de los microorganismos aislados en cultivo Las reacciones de identificación deben reali)arse siempre sobre colonias aisladas o en cultivos puros. 8na colonia o un cultivo puro son a#uellos formados, por un nico tipo de microorganismo #ue deriva de una solo c!lula. *ara aislar y mantener cultivos puros de microorganismos es preciso utili)ar t!cnicas as!pticas. Las bacterias se identifican por características simples y por sus propiedades bio#uímicas Se puede hace una identificación preliminar de muchas de las bacterias de importancia m!dica sobre la base de unas pocas características simples de las c!lulas, como las #ue se citan a continuación Tinción de Aram. 5orfología celular por ejemplo bacilo o coco/ y disposición por ejemplo parejas o cadenas/. -apacidad para crecer en condiciones aerobias o anaerobias. >e#uerimientos de crecimiento simples o exigentes/. 7 continuación se reali)a una identificación adicional basada en propiedades bio#uímicas como -apacidad para producir en)imas #ue pueden ser detectadas por pruebas simples por ejemplo coagulasa, catalasa, oxidasa, lecitinasa/. -apacidad para metaboli)ar a)cares por oxidación o fermentación por ejemplo la prueba de oxidaciónY fermentación de 4ugn Lefson/. -apacidad para usar una determinada gama de sustratos para el crecimiento por ejemplo glucosa, lactosa, sacarosa/. $stas pruebas pueden hacerse individualmente por ejemplo en medios de caldo #ue contienen el a)car de prueba/ o en e#uipos comerciales #ue permiten reali)ar varias pruebas diferentes simultáneamente a cada organismo. *or ltimo, algunas especies se identifican sobre la base de sus antígenos, haciendo reaccionar una suspensión celular con el antisuero específico.
"rotis.
.. F7'4+*. La utili)ación de frotis es til para la identificación de bacterias. $l material muestra de una lesión se debe extender en forma uniforme sobre un portaobjetos y se fija a la flama para permitir #ue se puede enviar para las tinciones específicas.
'.:.P. -itodiagnóstico o prueba de T)ancO.
.. C+4'&+#%*4+-' ' 7!0/# &0 T#-K. $l citodiagnóstico tiene su origen en estudios de la citología exfoliativa esputo, orina, secreción vaginal, etc./ para el diagnóstico de cáncer. $n la prueba de T)ancO se puede obtener el frotis de la siguiente manera se abre una ampolla reciente con unas tijeras, luego se corta perif!ricamente el techo de la ampolla, y sin limpiar para nada la base
de la ampolla se raspa suavemente con el borde cortante de un bisturí sin hacerla sangrar. Se extiende el material obtenido con el mismo bisturí sobre un portaobjetos. Se seca al airea agitando rápidamente, se colorea con el m!todo de Irigth o de 5ay+ArNnXald+Aiemsa, comnmente empleados en frotis hematológicos. $n las vesículas tales como las del herpes simple o del )onal, es suficiente abrir con la punta del bisturí y raspar la base. *ara asegurar el diagnóstico es importante estudiar la lesión mas reciente. $l microscopio de contraste de fase ha sido tambi!n se utili)a con el frotis fresco. $l citodiagnóstico no es posible sino considerando el cuadro clínico y la calidad y cantidad de las c!lulas en el frotis. $l citodiagnóstico es de gran valor en las siguientes circunstancias 0. *ara apoyar el dia gnóstico clínico en las enfermedades ampollosas, sobre todo en el grupo del p!nfigo vulgar. :. $n el diagnóstico temprano de p!nfigo vulgar, sobre todo en casos locali)ados solamente en la mucosa oral. 7#uí especialmente es difícil obtener una biopsia de una lesión reciente intacta, por lo #ue el resultado de este procedimiento es esencial. '. $n casos típicos o atípicos del grupo de enfermedades vesículosas tales como el herpes simple, )ona o varicela. 1. $n casos de enfermedad de aposi, en los #ue el citodiagnóstico ayuda a determinar la causa de las lesiones. &e lo #ue precede es posible concluir #ue el citodiagnóstico es un m!todo rápido #ue apoya o facilita el diagnóstico clínico y #ue completa la biopsia, #ue es siempre esencial para el diagnóstico diferencial entre el grupo p!nfigo y el grupo de enfermedades ampollosas sin acantólisis.
'.:.J. 3itropresión o &iascopia.
..2 D+#*-'# ' 9+47'70*+%. *rocedimiento #ue se reali)a por medio de un vidrio #ue al comprimirse contra la piel se observan reacciones diferentes a las reacciones inflamatorias. Su valor reside en el estudio del lupus vulgar, pues permite ver el color amarillo del nódulo.
'.:.U. *rueba del parche.
..1 P7!0/#* -!4á0#*. Las pruebas cutáneas o intradermorreacciones no son diagnósticas pero si aportan una orientación al m!dico además de informar el estado inmunológico del paciente ante la presencia de un antígeno microbiano o micótico. Se refiere la presencia de diversas y con diferentes interpretaciones, pero su reali)ación parte del mismo principio. Se aplica por vía intrad!rmica F.% c.c. del antígeno ya sea en la cara anterior del antebra)o o bien en la región interescapular9 en el sitio de aplicación se observa una elevación con aspecto de cáscara de naranja, situación #ue indica una correcta aplicación. &espu!s de 0' a 'U horas de su aplicación se procede a la interpretación por lo general se observa una )ona inflitrada y eritematosa con variación en su tama(o. $n el caso de la reacción de 5itsuda, se utili)a para la clasificación de la lepra, la lectura se reali)a a los 0% días posteriores a la aplicación y su positividad se manifiesta por la presencia de un nódulo. ..11 P7!0/#* &0" #7-0. 5edio para reproducir una dermatis al!rgica por contacto colocando el alerg!no sospechoso en contacto con la piel no alterada .
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$n un cuadro de % cm de gasa se coloca el alerg!no sospechoso y se humedece con agua y se coloca en la superficie flexora del antebra)o, parte inferior de espalda o bien cara interna de muslo, posteriormente es cubierta la gasa con tela adhesiva. Se espera durante 'U horas. Las reacciones positivas se interpretan de la siguiente forma Z/ eritema. ZZ/ eritema y edema. ZZZ/ eritema y vesiculación. ZZZZ/ necrosis.
&<7A=@ST<-; &$>57 T;L@A<-; &$"<=
%F. *ropedetica m!dica, Kates, 5cAraX4ill a)mincO, :[ edición, $ditoriales 5!dicas, -hile, %P. 8=<&7& 1 *7T;L;AE7S 5BS ">$-8$=T$S &$L S
T$A85$=T7><;.
1.%.%.% *iodermias. 1.%.%.%.%
T>7T75<$=T;.
..1$ R#8'* . $n forma independiente #ue se atienda a un paciente dermatológico, el m!dico debe reali)ar un estudio completo y se incluye la indicación de toma de placas radiográficas de tórax, abdomen y pelvis, cuando se considere necesario algunas específicas por ejemplo de cráneo o extremidades. La detección de algn padecimiento #ue tenga como manifestación alguna lesión del sistema Tegumentario, con una sistemati)ación en el abordaje integral de nuestro paciente no seria un halla)go ocasional sino parte de la labor del dermatólogo. +/"+'7##. %. &ermatología, 5ilton ;rOin,0[ edición, 5anual 5oderno, 5!xico,%U. 0. Sistema Tegumentario, Kustamante ;lea, 0[ edición, 8=75 , 5!xico , %J. :. Kiología de la piel, -ordeno, *anamericana, 7rgentina, %P. '. Lecciones de dermatología, 7mado Sal, %% edición, 5ende) -ervantres, %U. P. "isiología, Linda -ostan)o, 5cAraX 4ill
Se hace referencia #ue el imp!tigo comn de origen estreptocócico es primario y el estafilocócico es secundario. -ultivos tempranos estreptococo, tardíos mixtos, a mayor tiempo se encuentra estafilococo. $l estafilococo es más resistente. $volución breve y general.
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*resenta costras de color amarillo alrededor de la boca y otros orificios naturales como nari) y oídos, las costras al desprenderse dejan exudado seropurulento y #ueda exulceración #ue rápidamente se cubre de costras. $ste es el imp!tigo primitivo de topografía habitual alrededor de los orificios naturales como secuelas de una otitis o rinitis. La evolución de la lesión es de eritema, a vesícula, a ampolla, pstula muy frágil #ue pronto se rompen y forman costras melic!ricas. La evolución es de 'U a J0 horas. 7l reventarse hay desprendimiento epid!rmico de varios centímetros dejando una )ona denudada, el li#uido se seca y forma una costra gruesa y friable y cuando no se revienta la ampolla se reabsorbe y forma costras secas de color oscuro. =o produce prurito, a menos #ue haya una dermatitis pruriginosa previa. La presencia de una costra de color miel gruesa, sucia es patognomónica del imp!tigo. Laboratorio 7l aspirar pus de una pstula o vesícula, se cultiva y se demuestra la presencia del microorganismo por medio de la tinción de Aram #ue es positivo y se re#uiere siempre el antibiograma. $l diagnóstico diferencial. *icadura de insectos, dermatitis eccematosa, herpes simple, varicela y enfermedades bulosas. $l cultivo de estafilococo dorado como invasor secundario. La distribución, morfología, de las lesiones primarias proporcionan la mejor ayuda diagnóstica. *revención. 7seo y tratamiento oportuno del traumatismo de piel. Ka(o con jabón con antibacterianos, aplicación de antibióticos tópicos en picadura de insectos, cortadas, abrasiones y lesiones infectadas. $n lactantes es muy contagiosa y grave y re#uiere tratamiento inmediato. Lavado de manos, boca, nari), conductos auditivos externos, cortar u(as.
-línica incubación de 1 a J días, con la presencia de fiebre, cefalea, malestar general y vómito. La piel afectada es tersa y dolorosa, se acompa(a de un eritema y edema. $l edema está bien delimitado y se pueden presentar vesículas o ampollas, en las cercanías a los bordes, sin tratamiento se presenta bacteriemia. La triada, eritema, edema y dolor tipo ardoroso, son importantes para establecer el diagnóstico.
Tratamiento.
1.%.%.%.: "oliculitis. La foliculitis es la infección del folículo pilosebáceo por estafilococo y se acompa(a de una reacción inflamatoria perifolicular o folicular.
La penicilina es el tratamiento de elección del imp!tigo.
Sitios de afectación. *iel cabelluda, barba, bigote, axila y pubis.
7l!rgicos a la penicilina
-uando se destruye el folículo piloso se presenta alopecia permanente.
&icloxacilina, cefalosporina, eritromicina. , vía oral por %F días.
Se deben reali)ar tinciones especiales para excluir infecciones micóticas o bacterianas.
&icloxacilina 1FF mgs cada P horas. $n ni(os de calcula a 1F mgYOgYdía dividido cada P horas, sin exceder 0g por día. $ritromicina 01F mgYPhrs. 8ngNento mupirocina local. *ronóstico. Superficial bueno, posimpetigosa estreptocócica.
complicación
glomerulonefritis
$n la perifoliculitis, las c!lulas inflamatorias están situadas alrededor de los vasos sanguíneos, del tejido conjuntivo perifolicular, con neutrófilos. La foliculitis puede ser superficial y profunda. Superficial, se aprecian pstulas en la totalidad del infundíbulo piloso y está lleno de neutrófilos. *rofunda, con pápula o nódulo o bien nódulo #uístico9 si se rompe el folículo, se presenta un patrón inflamatorio granuloso. La foliculitis superficial se presenta en el imp!tigo, ti(a o acn! vulgar.
1.%.%.%.0 $risipela. La erisipela es una infección aguda de la piel y del tejido celular subcutáneo.
La foliculitis profunda en el furnculo, ántrax, ti(a hidradenitis supurativa y lesiones profundas del acn! vulgar.
La erisipela es contagiosa sin producir epidemias abruptas.
-línica. =umerosas pstulas de % a 0 mm a nivel de cada folículo piloso, en ocasiones el tallo del pelo atraviesa la pstula, #ue es de color amarillenta, se abre y sale una gota de pus, formando una costra melícerica.
7gente estreptococo beta hemolítico grupo 7, de manera característica se disemina en el tejido hipod!rmico.
$volución. Se extiende con rapide), mientras unas curan otras aparecen y no dejan cicatri).
\onas de afectación cara, piel cabelluda, manos, piernas y genitales.
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Síntomas. 7rdor, prurito ligero, dolor al movili)ar el tallo piloso. La foliculitis de la barba y el bigote, tienden a la cronicidad, recidivante, molesta por las numerosas lesiones, costras y dificultad para el rasurado y es rebelde al tratamiento. La foliculitis #ueloide aparece en la nuca, en el límite de la implantación del pelo y en personas susceptibles desarrolla cicatri) de tipo #ueloide. $ste tipo inicia, como pstulas #ue coalecen y terminan formando placas extensas con aspecto #ueloide #ue crecen y deforman la región y son muy dolorosas. -on frecuencia falta pelo o salen mechones por los orificios dilatados en forma de cerdas de cepillo. &iagnóstico diferencial. Ti(a de barba, ocasionalmente acn! vulgar e imp!tigo buloso. Tratamiento.+ lavado de la )ona afectada, con solución jabonosa d!bil. 4umedecer o colocar compresa hmeda, o con solución salina o subacetato de aluminio dos veces al día. 7l reblandecer la pstula se puede abrir con suavidad y eliminar el tejido necrótico.
*revención.+ higiene. 7ntibióticos sist!micos para eliminar el estado de portador/, aplicación local de una cepa avirulenta de estafilococo dorado cepa 1F0[/ previene la formación de una nueva colonia virulenta. 1.%.%.%.1 Bntrax. 7l afectarse los folículos pilosos del cuello y la parte superior de la espalda produci!ndose ántrax #ue es un nódulo grande indurado, doloroso con mltiples sitios de drenaje. La furunculosis de la nuca suele producir un aparatoso cuadro conocido como ántrax, no confundir con el carbunco o pstula maligna producida por el bacilo antraxis. Se trata de un conjunto de furnculos #ue forman un proceso profundo y violento, formándose un plastrón duro, despu!s es fluctuante y #ue pronto se abre por diferentes sitios saliendo pus espesa amarillenta dejando grandes p!rdidas de piel. $s doloroso y la curación es tardada afecta el estado general del paciente. 1.%.0. 7A$=T$S 3E>7L$S.
^til consisten en la extracción del folículo infectado.
1.%.0.%. 4erpes. 1.%.0.%.% Simple < y <<
^til ungNento de polimixina K, bacitracina y neomicina, ' veces al día. $n afecciones cabelludas o resistencia al tratamiento local antibióticos sist!micos.
$l herpes es una enfermedad viral, de presentación aguda, con recurrencias, aparece en cual#uier edad, con una locali)ación en labio, orificio nasal, genitales, región geniana, gltea, perianal o anal.
1.%.%.%.' "urunculosis. La furunculosis es una afección del folículo piloso más violento y profundo, siempre con una reacción perifolicular y necrosis del propio folículo piloso #ue es eliminado y presenta supuración de los tejidos vecinos.
Se relaciona con exposición al sol, infecciones de vías respiratorias altas, fiebre, estr!s físico o emocional.
8n furnculo es una infección del folículo piloso con afectación del tejido subcutáneo por estafilococo dorado.
Se clasifica en dos tipos 34S y 34S0. *ertenece a la familia de la varicela virus herpes )oster/, citomegalovirus y virus $pstein Karr de la mononucleosis infecciosa/. 8na clasificación práctica es, tipo <, afecta de la cintura para arriba, tipo <<, de la cintura para abajo. Sin embargo cual#uier tipo puede afectar la piel o mucosas.
*resentación. Breas expuestas a fricción y maceración, cuello, parte superior de espalda, lugares hmedos o de roce como pliegues, axilar, interglteos, ingles, submamario, fosas nasales. *uede aparecer en cara con riesgo de flebitis del seno cavernoso. -línica. -ada furnculo como una )ona eritematosa, dolorosa, desde un principio es pstula o pe#ue(os abscesos menores de dos centímetros/, bien limitada, fluctuante, siempre doloroso independientemente del tama(o. *ronto se abre, sale pus amarillento con una masa del mismo color el clavo o folículo necrosado/ y deja cicatri), se puede acompa(ar de fiebre o adenopatía regional. $l dolor es por presión sobre las terminaciones nerviosas por haber poco espacio. $l proceso dura de 1 a J días, termina uno y empie)a otro y siempre entre más pe#ue(as sean las lesiones más dolorosas.
$l virus de herpes tiene una distribución mundial, el hombre es el nico reservorio conocido y se ad#uiere por contacto directo de secreciones.
Se ad#uiere por contacto directo. $l virus ingresa por piel o mucosa lesionada, la primo infección es comn entre el a(o y 1 a(os de vida, en la infección primaria el virus se establece como una infección latente en ganglios de nervios craneales o raíces dorsales a partir de los cuales se reactiva de forma periódica, hasta llegar a la piel y mucosas y causar la lesión herp!tica recurrente local. La primo infección es en boca y faringe9 la mayor parte de las recidivas de las infecciones orales aparecen en la )ona bermellón de los labios o en la línea transicional labial. La aparición de la lesión oral, se precede de 0' a 'U horas, por síntomas, como fiebre, malestar general, cefalea, en la )ona afectada se observa eritema y edema.
&iagnóstico diferencial. 4erpes simple, carbunco, tularemia, acn! conglobata, hidradenitis supurativa estas dos ltimas son infecciones del folículo pero varían en el sitio anatómico y factores coexistentes/.
Tratamiento local. -alor hmedo, favorece la locali)ación y el drenaje temprano y espontáneo. Ka(o diario, jabón antimicrobiano, cambio de ropa, drenaje #uirrgico.
La #ueratitis herp!tica es la principal causa de ceguera en los países industriali)ados.
Tratamiento sist!mico. $l UF2 de las cepas de estafilococo dorado son resistentes a la penicilina. 7dministrar oxalacina, dicloxacilina, nafcilina, cefalosporinas. &icloxaciclina 1FF mgsY P horas por %F días.
La autoinoculación hace #ue la infección se extienda.
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costas melic!ricas, cuando se desprende la costra #ueda una )ona rosada, sin dejar cicatri), y su evolución es de %F a %1 días. Las recurrencias en la misma )ona causan atrofia. 5orfología.+ racimos vesiculares herpes_ vesícula/ #ue se rompe y su lí#uido #ue contienen forman costras mel]cericas9 se acompa(a de sensación de ardor y algo de prurito. $nfermedad autolimitante de P a U días. $l virus no deja inmunidad de ahí las recidivas en otros sitios o en el mismo. -línica.+ gingivoestomatitis primaria.+ de leve a grave y dolorosa.
desencadenan la reactivación del virus, ya #ue este vuelve a emigrar hacia la piel a trav!s de los nervios sensitivos. -línica. Lesión genital9 aparece de 0 a J días, despu!s del contacto, con la secreción infectada. Locali)ación en el hombre, vesículas dolorosas, en glande y prepucio9 locali)ación en mujer, vulva, perin!, nalgas cervi) o vagina, con frecuencia se acompa(a de flujo vaginal, adenopatía inguinal, fiebre y malestar general. La primo infección se puede complicar con una sexorradiculomielitis o meningitis as!ptica. -on frecuencia se presentan infecciones perianales y anales por 34S0, en especial homosexuales, los principales síntomas suelen ser tenesmo y secreción rectal. "actores precipitantes para la recurrencia. Se conoce poco, se relaciona con el estr!s o menstruación, se indica una recurrencia del PF2 de los pacientes. Se refiere un pródromo en forma característica, sensación de hormigueo o #uema)ón de %U a :P horas antes de la aparición de la lesión, por lo general, las lesiones son escasas, se limitan a la )ona genital, curan antes y se acompa(an de menos síntomas sist!micos. &iagnóstico de laboratorio. La clínica es orientadora, por la característica de presentación de las lesiones. $l cultivo es el m!todo preferencial para el diagnóstico. Se confirma el diagnóstico con una prueba de T)ancO, tinción de *apanicolaou, inmunofluorescencia, para detección de antígenos víricos o aislamiento del virus. Serología de 34S0 es til en el diagnóstico de una primo infección. Tratamiento.
&iagnóstico. Se frota la base de la lcera. Tinción de Iright o Aiemsa revelan inclusiones intranucleares y c!lulas gigantes multinucleadas, características de la infección por herpes simple.
7ciclovir, tópico, oral, acorta el tiempo de la primo infección.
Los cultivos virales son caros. $l diagnóstico tambi!n se puede hacer por pruebas de inmunoensayo #ue detectan la presencia de antígeno vírico en frotis.
Los antivirales no previenen la fase de latencia ni recurrencia.
$l tratamiento de primoinfección es con aciclovir o valaciclovir reduce la duración de los síntomas, pero no modifica la frecuencia de recidivas.
3ía intravenosa, en los casos graves con fiebre, síntomas sist!micos y a infecciones locales extensas. 7dministración profiláctica de aciclovir por vía oral, reduce la frecuencia de recidivas sintomáticas en el PF a UF2 de los casos, si se utili)a de ' a P a(os. =uevos antivíricos valaciclovir y famciclovir. $n la mujer la reactivación de la enfermedad, en las ltimas semanas del embara)o, es indicativa de cesárea.
3irus del herpes simple tipo << 34S0/. $ste tipo de virus causa la infección viral genital. $l mayor riesgo de ad#uirir la infección es a partir, del inicio de la vida sexual activa, entre los %' a 0 a(os. La prevalencia en poblaciones puede ser entre el 'F a 1F 2. $l herpes genital se diferencia de otras enfermedades de transmisión sexual por su tendencia a las recurrencias espontáneas. Tiene una importancia en la morbilidad, en el aspecto físico y psí#uico. -on la presentación recurrente del cuadro, existe el riesgo de transmisión a los reci!n nacidos como una enfermedad fulminante y con frecuencia mortal. &espu!s de la exposición el 34S0 se replica en las c!lulas epiteliales y las lisa, apareciendo una vesícula de paredes delgadas9 se aprecian c!lulas multinucleadas con inclusiones intranucleares características, se presenta adenopatía regional dolorosa. $l 34S0 tambi!n emigra a por medio de las neuronas sensitivas hasta los ganglios sensitivos, donde #ueda en fase latente ya #ue el virus no se replica y es metabólicamente inactivo9 se desconoce los factores #ue
1.%.0.%.0 \oster. 4erpes )oster o )ona, hemi)ona, fuego sagrado o fuego de San 7ntonio. 3irus de la varicela )oster, es un virus dermatoneurotropo. La primo infección se transmite por vía respiratoria o por contacto con lesiones cutáneas. La viremia produce brotes papulares #ue evolucionan a vesículas, despu!s a pstulas y finalmente a costras. Las lesiones son más numerosas en tórax. *rácticamente siempre afecta a ni(os. Los síntomas sist!micos preceden a la aparición del exantema característico en % a 0 días, por lo general son leves, excepto en los pacientes inmunosuprimidos puede ser mortal/ o en casos de primoinfección en el adulto enfermedad grave con una neumonía #ue ponga en peligro la vida/..
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-línica. $l aspecto del exantema aporta los elementos diagnósticos. &iferencial.
Lesión cutánea referida como una hiper#ueratosis con papilomatosis engrosamiento del estrato córneo con elongación de las papilas/. Tumoración benigna, bien limitada, pe#ue(a y de superficie anfractuosa. $sta se presenta en casos de tuberculosis verrugosa, cromomicosis, nevo verrugoso. *resentación, verruga vulgar, plana, plantar o juvenil y condiloma acuminado. 3erruga.+ proliferación epid!rmica de causa viral. 3erruga.+ excrecencia epid!rmica de origen v iral o no viral. &iseminación por contacto directo de persona a persona o indirecta por el piso de regaderas pblicas, piscinas. $l virus puede autoinocularse en un área del cuerpo a otra.
Lo característico #ue es unilateral y no rebasa la línea media.
La incubación del virus es de : meses hasta la aparición de la lesión/.
despu!s mancha eritematosa, rosa o rojo vivo, de diferentes tama(os, siguiendo el trayecto del nervio, aisladas o agrupadas, unilaterales, despu!s vesículas cupuliformes en racimos, tensas, contenido seroso, despu!s se enturbian, purulento o hemorrágico, al romperse vuelven la superficie ulcerosa, al cicatri)ar deja huella imborrable fondo blanco discrómico, con halo moreno hiperpigmentado/.
Los ni(os entre los P a %0 a(os y todas o la mayor parte se resuelven espontáneamente, P12 en los ni(os resuelven entre los dos a(os siguientes.
-on excepción del nervio olfatorio y óptico todos los pares craneales pueden ser afectados. Sobre todo el trig!mino.
5ucosas son vegetantes verrugosas y hmedas/.
&ato clave9 la presencia de disestesia sensación de molestia cuando el explorador golpea con suavidad el dermatoma afectado/. $l diagnóstico se confirma con la presencia de pápulas y vesículas con distribución metam!rica. La afectación de la segunda rama del trig!mino se asocia con lesiones corneales y es indicativo la administración de aciclovir para prevenir la perdida de la agude)a visual. $l signo característico de una probable afectación oftálmica es la presencia de una vesícula en la punta de la nari). Lesiones .+ semejantes al herpes simple, pero más extendidas, grupos de vesículas #ue siguen un trayecto más o menos lineal, costras melic!ricas y manchas eritematopigmentaria generalmente residual. $n ocasiones es aparatoso con edema. -on frecuencia se presenta la denominada neuralgia postherp!tica sensación dolorosa intensa, sostenida, con sensación de latiga)os ocasionales en los dermatomas afectados/ #ue puede persistir de % a 0 a(os y ser incapacitante. La administración de corticoesteroides durante el episodio agudo reduce la incidencia de la neuralgia aguda. $l inicio del tratamiento antiviral en las primeras J0 horas, acelera la cicatri)ación de las lesiones y disminuye la prevalencia de neuralgia aguda. La sensación de #uema)ón dolorosa se alivia con antidepresivos tricíclicos, sino hasta anest!sicos locales, inyección local subcutánea o reali)ar blo#ueo simpático. Tratamiento aciclovir UFF mgrs 3.;. 1 veces al día, por 1 a %F días , aclara la cicatri)ación y puede disminuir la gravedad de la neuralgia. $l empleo de inmunoglobulina no es til. 1.%.0 3errugas. 7gente causal.+ papiloma humano perteneciente al grupo de papovirus.
3errugas extremidades son ásperas y rugosas. -ara son planas.
1.%.0.0.% 3ulgar. 3errugas vulgares o me)#uinos. "recuencia en ni(os preferentemente en manos, puede en cara y piernas. ^nica o mltiple. Tama(o de 0 6 : mm y menores de dos centímetros. 7isladas. -onfluentes, de color de la piel o más oscuras, duras, bien delimitadas, superficie irregular y áspera.
1.%.0.0.0 *lana. 3errugas planas o juveniles. =i(os y jóvenes son más pe#ue(as y numerosas. *referentemente en mejillas o bra)os. 7penas levantan sobre la superficie de la piel, de tal manera #ue parecen manchas, de % o 0 mm de color de la piel. 7sintomáticas y crónicas. *or lo comn son %F a :F lesiones, se locali)an en cara, cuello, mu(eca, dorso de la mano, afecta a ni(os, adolescentes y mujeres jóvenes, con forma redonda o poligonal. -oloración de la piel, rosada o grisácea. $n mejillas cuando se agrupan dan el aspecto de piel sucia.
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-omunes en cara, cuello, antebra)o, rodilla, dorso de la mano, pápulas planas, color carne de 0 a ' mm. 1.%.0.0.: *lantar. 3errugas plantares u ojos de pescado. $n pies, no necesario en sitios depresión o roce como callosidades sino en el hueco plantar o cara interna de los dedos. $s una placa verrugosa o callosa, hundida de F.1 a % cm o 0 cm, redondas, limitadas, amarillentas, dolorosas an sin tocarla. $l dolor es la clave para el diagnóstico.
Sensibili)ación con dinitroclorobenceno al 0 en acetona aplicada por 0' horas, despu!s de la sensibili)ación su trata con &=-K al %2 con el tratamiento diario, se logra remisión de J días a 0 meses y se considera actualmente experimental. Láser fotocoagulación, condiloma con láser de -; 0. $n los condilomas se puede administrar interferon alfa 0b.
1.%.:. 7A$=T$S "^=A<-;S. 1.%.:.% &ermatofitosis de piel cabelluda corporal, inguinal, podal y onicomicosis por dermatofitos.
1.%.0.0.' -ondiloma acuminado. -ondiloma acuminado papiloma ven!reo/.
Se locali)a en los límites de piel y mucosas, son comunes en boca, fosas nasales, glande, prepucio, labios mayores o menores, recto o ano.
4ongos .+ entidades microscópicas caracteri)ados por falta absoluta de diferenciación entre raí), tallo y hojas. *or acuerdo general se les clasifica en el reino vegetal entre las talofitas llamadas así por presentar un órgano fijador #ue desempe(a funciones de multiplicación y nutrición al #ue se le denomina talo. =o contienen clorofila por lo tanto son incapaces de asimilar el bióxido de carbono del aire para sinteti)ar carbohidratos por ello tienen #ue nutrirse de sustancias ya elaboradas y están, por lo mismo obligados a vivir como parásitos en el caso de alimentarse de materia viva o como saprófitos si lo hacen de materia muerta. Su estructura consiste en 0 partes morfológicas distintas y con funciones determinadas %. La porción vegetativa o micelio. 0. La reproductiva o espora.
-omo el estrato córneo es mínimo o casi no existe así #ue no se observa hiper#ueratosis y la papilomatosis es lo más evidente donde a la lesión el aspecto de vegetante más #ue verrugoso. $l tama(o es variable hasta tama(o grande con aspecto de colifolor. $n el hombre se le llaman crestas, no crecen por falta de espacio, pero pueden formar una corona alrededor del glande y casos de condiloma gigante. $n las mujeres la afectación de la vulva genera masas deformantes gigantes, las lesiones se maceran, se infectan y producen mal olor. *or contacto sexual pero tambi!n se aprecian en ni(os, lactantes por descuido y falta de aseo o bien por agresión sexual. $l diagnóstico diferencial es con el condiloma plano, #ue son sifílides pápulo erosivas del secundarismo, estas lesiones son de superficie lisa, apenas elevada de la piel, sin aspecto de coliflor, no persisten y sin tratamiento desaparecen en semanas, son lesiones por treponema, por lo tanto, examen de campo oscuro puede hacer el diagnóstico. -ondiloma su evolución siempre es crónica. -ontagiosidad, autoinoculable, favorece la falta de continuidad de la piel su implantación. =o son precancerosas, neoformaciones epiteliales benignas. $l tratamiento de las verrugas en general es $lectodisecación. $xtirpación. $n los periunguales y subungueales, se debe extirpar la u(a para eliminar por completo la neoformación. $scisión simple. $lectrodisecación. =itrógeno lí#uido aplicación con hisopo con o sin anestesia/. Bcido acetil salicílico al 'F2 más ácidos láctico en colodión elástico duofilm/, este no se utili)a en el condiloma acuminado. -antadirina al F.J2 en acetona y colodión elástico. >esina de podofilina, al 012 en tintura de ben)oína, durante P a U semanas. "luoracilo, crema al 12 tópica de P a U semanas.
>eino 3egetal a/ "anerógamas angioespermas 6 gimnospermas/. b/ -riptogamas vasculares 6 celulares/. c/ 5uscíneas. d/ Talofitas algas 6 fungaceae/. Talofitas. 7lgas tiene clorofila. "ungaceae pseudomicetos. $umicetos_ ficomicetos, ascomicetos, basidiomicetos. 4ongos imperfectos _ dermatofitos. Los dermatofitos atacan exclusivamente las estructuras con #ueratina, vivirán nicamente en la capa córnea de la piel, u(as y pelo. 5icosis cutáneas no invasivas dermatofitosis/. Los hongos solo invaden la capa córnea por lo tanto se les denomina superficiales y nicamente parasitan los componentes cornificados de piel, pelo y u(as. $n raras ocasiones invaden la piel viva vasculari)ada tejido subcutáneo u otros órganos, micosis profunda. $stas infecciones reciben el nombre de &ermatomicosis o infecciones superficiales, pero el t!rmino no invasivas las distinguen como mayor precisión de hongos más patógenos. $n el grupo de las dermatofitosis no invasivas se incluyen a las ti(as y pitiriasis versicolor y candidiasis. Sinonimia 5icrosporosis. Tricofitosis.
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$pidermofitosis.
$n las lesiones escamosas se raspa la )ona de la placa se puede utili)ar una cureta o el borde del portaobjetos.
7 partir de ahora nos referiremos como dermatofitosis Se incluye en el t!rmino dermatofitosis ti(a/ a un grupo de padecimientos cutáneos producidos por hongos dermatofitos/ #ue parasitan, en forma estricta la #ueratina de la piel y sus anexos. Los hongos productores de las dermatofitosis pertenecen a tres g!neros y son variadas las especies productoras %. Trichophyton especies más importantes son el tonsurans, rubrum y mentagrophytes/. 0. 5icrosporum existe solo la especie canis/. :. $pidermophyton es importante la especie floccosum/. Las especies t. Tonsurans, t. >ubrum y $. "loccosum son exclusivas del ser humano, mientras #ue el canis a humanos y animales. $stos g!neros producen las dermatofitosis pero algunas tienen predilección por alguna área Trichophyton por piel , u(as y pelo. 7taca principalmente el pelo corresponde al F2 de las dermatofitosis de piel cabelluda de en 5!xico/. 5icrosporum. *iel, pelo y u(as corresponde al %F2 del total de dermatofitosis de piel cabelluda de cabe)a. $pidermophyton ataca solamente u(as y piel lampi(a. $pidemiología. 5ás del F2 de las micosis, corresponden a las cutáneas no invasivas. $l J2 del total de consultas dermatológicas corresponden a este grupo de enfermedades. UU de cada %FFF personas padecen una micosis cutánea no invasiva. *resenta una gran morbilidad y poca o ninguna mortalidad. "actores #ue participan en la presentación de la dermatofitosis. 4ongo 3irulencia, diferencias potenciales en las posibilidades patog!nicas de diversas especies , subespecies y variantes del hongo. 4u!sped.+
T<-+-#* &+#%*4+-#* #7# +-'*+* -!4á0#. $xamen microscópico directo. 7demás de la historia clínica y signos, el m!dico encontrara #ue el examen microscópico directo para el hongo es la prueba de laboratorio más til. Toma de muestra. Se debe limpiar la )ona previamente con alcohol JF`. 3esículas y pstulas.+ puncionarse con jeringa para extraer el contenido y colocarlo en portaobjetos, se debe incluir el techo de la vesícula, por medio del corte de la misma y se desmenu)a en la laminilla ya #ue muchas veces se locali)a ahí el hongo y pueden estar ausentes en la secreción.
*elo.+ a#uel #ue francamente esta parasitado #ue se distinguen en una placa escamosa del cuero cabelludo9 son cortos, deslustrados, blan#uecinos y muy frágiles se rompen con facilidad al extraerlos con pin)as/, por lo tanto se debe recha)ar el pelo #ue ofrece resistencia a la tracción ya #ue indica #ue está sano. 8(as se raspa con un bisturí por debajo del borde libre donde se acumula una sustancia blan#uecina blanda #ue es rica en esporas y micelos, al contrario de la #ueratina en la superficie de la u(a en la #ue rara ve) hay elementos. Las muestras se colocan en un porta objetos y se trata con hidróxido de potasio ;4/ al %F a 0F 2, con la finalidad de aclarar en forma óptica la muestra. Las pruebas con ;4 demuestran con facilidad hongos causante de dermatofitosis candidiasis y ti(a versicolor/. $l aclaramiento de muestras gruesas +parte superior de vesículas, u(as y pelo+ en solución de ;4 pueden re#uerir hasta de :F min o más pero el calentamiento ligero o la inclusión de dimetilsulfóxido &5S;/ en la solución acelera el proceso. -ultivo micológico. Sólo el cultivo permite la identificación precisa del g!nero y especie de patógenos. Sembrar en un medio de cultivo de Sabouraud, medio, rico en maltosa con peptonas y agar #ue favorece notablemente el crecimiento de los dermatofitos. $l cultivo en caja de *etri , a una temperatura de 0F a 0'` - se deja por hora o hasta una semana. -recimiento de colonias, color, forma, apariencia de la superficie, #ue puede ser lisa, brillante, lanosa. $l relieve del cultivo puede ser estriado, hundido o cratiforme, caracteres #ue sumados a los propios del hongo dan base para su clasificación . $n ocasiones se recurrirá a los microcultivos para clasificarlos correctamente. 4istopatología. Los hongos se pueden detecta en biopsia tisulares, por medio de tinción de hematoxilina y eosina. Se obtienen mayor cantidad de datos con tinciones especiales ácido peryódico de Schiff *7S/ y Aomori+metenamina arg!ntica A5S/. La histopatología de inmunofluorescencia directa es til para identificar elementos micóticos en tejidos. Lu) de Iood. $l examen de piel y pelo afectados en un cuarto oscuro con lu) ultravioleta de :PF nm Lu) de Iood/ puede ser til para descubrir o delinear infecciones por ti(a de cabe)a. *rincipios generales del tratamiento. La terap!utica sintomática es importante en el tratamiento de infecciones micóticas de la piel. La clave del tratamiento de todas las formas de infecciones micóticas cutáneas son los medicamentos antimicóticos tópicos, por vía oral y parenteral. 7gentes tópicos
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%. -iclopiroxolamina. *iridina , en crema %2 micostático de dermatofitos, candida albicans y para el agente causal de la ti(a versicolor. 0. 4aloprogin. $n crema %2 o solución con actividad antimicótica para dermatofitos. $n menor grado para la candida albicans. :.
&ermatofitosis.
&ermatofitosis de piel cabelluda ti(a de la cabe)a/. $pidemiología. *roblema de salud pblica importante en países con deficiencias sanitarias. Se presenta en la edad escolar y pubertad. $n grupos socioeconómicos bajos con deficientes hábitos de higiene personal. 7dulto en estados de inmunosupresión , tratamientos con corticoesteroides o inmunosupresores. *rincipales agentes %. Trichophyton tonsurans. 0. 5icrosporum canis. "orma de infección. La forma de transmisión es directa. &e ni(o a ni(o o de gato o perro al ni(o. "orma de atacar al pelo $n el caso de ser microsporum canis microsporosis / las esporas, son abundantes, parasitan al pelo externamente, formando una vaina #ue se aprecia a simple vista. $l diámetro del pelo es mayor del normal y con una coloración blan#uecina aspecto de nevado/. 7tendiendo a esto es #ue las esporas han recibido el nombre de ectothrix. Las esporas del trichopyton tonsurans , sus esporas son más grandes y están dispuestas en forma de cadenas tanto en la superficie como en el interior del pelo, de ahí el nombre de endothrix, por lo tanto el pelo no es más grueso ni blan#uecino , ni nevado , sino opaco y deslustrado por acción de en)imas del hongo/.
Los t!rminos ectothrix y endothrix se refieren a la disposición de las esporas, mientras #ue lo referente a los micelios, !stos siempre se encuentran en la m!dula del pelo. Secuencia de afectación del pelo Se establece la espora+++ empie)a el crecimiento del hongo por medio de las micelas+ el crecimiento es radiado en todas direcciones +++ tanto distal como proximalse acaba la #ueratina del bulbo piloso y matri) del pelo +++ se produce #ueratina y el hongo de inmediato la destruye++++ generándose a/ 8n pelo frágil. b/ ?uebradi)o. c/ 7l salir a la superficie se rompe con cual#uie r mínimo traumatismo. &ermatofitosis de piel cabelluda seca a/ *lacas pseudoalop!cicas . Si las placas son pe#ue(as y numerosas, aisladas #ue confluyen para agrupar grandes extensiones de la piel cabelluda, placas en las #ue se ven pelos sanos alternando con los cortos parasitados, los #ue a veces #uedan incluidos en tapones córneos, dando la apariencia de pe#ue(os puntos negros diseminados en la placa pseudoalop!cica, se debe pensar en un origen tricofitico F2 de los casos/. *ero si se aprecian, placas pseudoalop!cicas de 0 a ' , con diámetro de U+%F cm , en la #ue solo hay pelos parasitados se debe pensar en un origen microspórico %F2 de los casos/. b/ $l pelo es corto 0+: mm/ decolorado, deformado. c/ $scamas más o menos abundantes, de límites casi siempre bien precisos, de forma oval o redondeada, cuyo nmero y tama(o es variable de acuerdo a la especie #ue lo producen. &iagnóstico diferencial caspa, dermatitis seborreica, alopecia areata/ tricotilomanía. &ermatofitosis de piel cabelluda inflamatoria o hmeda ?uerión de -elso/ $n un 0F2 de los casos, se presenta una activación de los mecanismos inmunológicos . -on más frecuencia se presenta esta reacción ante el microsporum canis. $n un principio se presento como de tipo seco , pero se agrega un proceso inflamatorio, además de dolor, con presencia de pstulas, aspecto de esponja de pus. =o se trata de una dermatofitosis de piel cabelluda infectada. Las lesiones típicas son tumoraciones redondeadas u ovales %+U cm/ prominentes, muy notables sobre la superficie normal de la piel cabelluda. La superficie de estas lesiones está cubierta de gruesas costras hematomelic!ricas y purulenta, con pelos infectados y al levantar la costra la superficie es sangrante y acribillada de folículos vacios &e ' 6 P semanas el organismo elimina al parásito, junto con el folículo piloso dejando una )ona alopecica permanente y definitiva. &iagnóstico diferencial absceso nico o mltiple de cuero cabelludo, imp!tigo, foliculitis estreptocócica. -omplicaciones y secuelas 8n #uerion puede causar alopecia permanente por cicatri)ación. *revención. $vitar compartir objetos personales relacionados con el pelo, de personas infectadas. $volución y pronóstico La dermatofitosis de tipo seco puede tener una evolución prolongada.
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1.%.:.%.% -orporis corporal/. D07#4'+4'*+* -'7'7#". ( +0" "#+B#, &0 "# -#7#, &0" -!07'). $pidemiología. *uede afectar ni(os, mayor incidencia en adultos ambos g!neros/. *redomina en )onas hmedas, climas tropicales. $tiología. Trichophyton rubrum, T. 5engagrophytes, $pidermophyton floccosum, trichophyton tonsurans. -uadro clínico. La dermatofitosis corporal es una infecció n aguda, altamente inflamatoria, el síntoma predominante es el prurito, acompa(ado de dolor. La diseminación crónica produce gran prurito y descamación. La espora del hongo, produce una pápula roji)a y pruriginosa, en pocos días, aumenta en forma exc!ntrica y origina una lesión. Lesión anular, eritematosa, compuesta por gran nmero de pe#ue(as pápulas y vesículas dispuestas en círculos , aislados o confluentes #ue crecen perif!ricamente , dejando en el centro una piel escamosa #ue posteriormente toma el aspecto de la piel sana, a lo más aparece ligeramente acrómica. &e esta forma se encuentran en estas lesiones tres )onas a/ una central, de aspecto de piel sana ligeramente acrómica/. b/ 8na media #ue está cubierta de escamas. c/ 8na perif!rica pápulovesiculoeritematosa, de bordes levantados y bien definidos. Las vesículas al romperse dejan costras melic!ricas diminutas. &iagnóstico diferencial $n la fase aguda piodermias o furunculosis. $n la forma escamosa crónica, psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis al!rgica por contacto . *revención. =o se conocen medidas preventivas. $volución y pronóstico. La de tipo inflamatorio agudo cura de manera espontánea. La de forma crónica diseminada es problemática y con frecuencia hay recaídas o recurrencias. 1.%.:.%.0 -ruris inguinal/. D07#4'+4'*+* +!+#" ( -7!7#", 0-0# #7+#" &0 H0/7#, 4+B# &0 "# +"0). $pidemiología. 5ás frecuente en el g!nero masculino #ue en el femenino. &entro de los factores predisponentes se encuentra La humedad, maceración, tensión de bióxido de carbono, la fricción local. ;besidad, situaciones laborales utili)an e#uipos especiales #ue provoca sudoración excesiva/. &iabetes, corticoesteroides, drogas inmunosupresoras. 7utoinfección , por lo general se asocia dermatofitosis podal. 7gentes etio lógicos predominan Trichophyton rubrum, T. 5entagrophytes y epidermophyton floccosum. -uadro clínico. $l padecimiento puede ser uni o bilateral. Locali)ación en regiones inguinocrurales, escroto, pubis, axilas y perianal. Se puede afecta una región o varias simultáneamente. &escripción de la lesión característica *resencia de placas eritematoescamosas, de forma circular u oval, de varios centímetros de diámetro, con bordes bien precisos eritematosos y elevados formados por una sucesión de pe#ue(as pápulas. $l resto de la placa es plana de coloración caf! roji)a hasta violácea con pe#ue(as manchas hipocrómicas y toda su superficie presenta pe#ue(as escamas.
Se encuentra complicada por placas de li#uenificación, consecuencia del prurito intenso crónico, por piodermitis o con frecuencia por placas eccematosas de una dermatitis por contacto provocada por los medicamentos auto indicados, de tal forma #ue primero se debe tratar las complicaciones. &iagnóstico diferencial psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis por contacto irritante y al!rgica. -andidiasis. -omplicaciones
1.%.:.%.: *edis podal o pie/. D07#4'+4'*+* '&#" ( 4+B# &0" +0, +0 &0 #4"04#). $pidemiología $s la más frecuente de las dermatofitosis. &istribución mundial, más frecuente en climas tropicales y t emplados. A!nero masculino. Arupos especiales de individuos, estudiantes, deportistas, soldados, #ue hace uso comn de ba(os, albercas, gimnasios, campos de juego, etc. "actores locales.+ tipo de cal)ado, calor local, humedad constante del pie. 7gente causal $l trichophyton mentagropytes, tonsurans y rubrum/ , el $pidermopyton floccosum y rara ve) el 5icrosporum. -uadro clínico $n forma general se distinguen tres tipos de dermatofitosis podal a/
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5uchas veces las vesículas son manifestación de una reacción de hipersensibilidad del organismo a la presencia del hongo La lesión se locali)a en el hueco plantar de los pies, pero se puede extender a toda la planta del pie. La región dorsal es respetada. Las vesículas se locali)an en sitios donde el estrato córneo es muy grueso y dan el aspecto de pápulas color caf! y consistencia dura , #ue al final se desprenden como masas lenticulares córneas dejando costras melic!ricas muy pruriginosas. 4iper#uerátosica. $s la forma crónica, casi siempre causada por el Trichophyton rubrum. Su locali)ación es plantar y en ocasiones ocupa toda la )ona.
1.%.:.%.' ;nicomicosis u(a/. O+-'+-'*+* '7 &07#4'+4'* ( 4+B# &0 !B#*, 4+B# !!+*). $pidemiología . &istribución mundial. -orresponde al %'2 de la consulta general por dermatofitosis. 7fecta por igual a hombres y mujeres. Se incrementa la frecuencia despu!s de los :1 a(os. 7gente etiológico Trchophyton rubrum, Trichophyton $pidermophyton floccosum.
mentagrophytes
y
1.%.'. 58LT<"7-T;><7SL$S.
.1..1 C'"0;' 9#*-!"'?-!4á0' &0 +07#. Sinonimia -omplejo cutáneo vascular de la pierna, dermopatía de la pierna, lcera de la pierna, lcera varicosa, lcera hipostática, dermatitis hipostática, lcera atónica. $pidemiología >epresenta el P2 de toda la patología cutánea. 7fecta con una ligera predilección al g!nero masculino. La incidencia es mayor de los 1F a los JF a(os de edad.. "actores predisponentes taba#uismo, ateroesclerosis, traumatismos, ocupacional sujetos #ue trabajan de pie por muchas horas/. $tiología =o se tiene identificada una causa precisa. Se trata de un síndrome. 4ipótesis $dema fisiológico de las pierna. Todas las personas presentan cierto grado de edema vespertino y !ste drena durante la noche . $l edema es tolerado por la elasticidad de los tejidos. $l paciente con complejo cutáneo vascular de pierna tiene un ciclo invertido, disminuye el edema despu!s de la jornada, probablemente debido a la p!rdida de la elasticidad o a la fibrosis #ue se va generando. 5enor resistencia de la piel de las piernas. La piel de las piernas en su tercio inferir es más d!bil y su capacidad de regeneración es bajo. Las pe#ue(as desviaciones circulatorias son ahí son más precoces y manifiestas debido a factores gravitacionales derivadas de la posición erecta del hombre. "actores hereditarios. Se observa una predispoción gen!tica a la insuficiencia valvular venosa. "actores vasculares. 7ntecedentes de tromboflebitis, flebotrombosis, dilataciones varicosas, comunicación arteriovenosa. La vasculari)ación venosa y linfática juega un papel importante y a la integración del sistema venoso superficial y profundo. Traumatismos . -omo causa desencadenante de las ulceraciones. 7gentes microbianos y agresiones tópicas. *rocesos infecciosos y dermatitis de contacto complican el cuadro.
el
-uadro clínico. $l hongo invade por debajo del borde libre de la u(a hasta completar todo el cuerpo de la u(a, hasta cerca de la matri) de la misma. La u(a se vuelve gruesa, estriada , amarillenta y #uebradi)a, se acumula por debajo del borde libre gran cantidad de detritus #ue se desprende con facilidad, en los #ue se encuentra abundantes hongos. La deformación de la placa de la u(a es la #ue provoca #ue acuda al m!dico el paciente, o como un halla)go accidental, por su cronicidad y nula sintomatología. &iagnóstico diferencial. *soriasis, li#uen plano, traumatismos. -omplicaciones *sicológicas cuando afecta manos, interferir en el uso de cal)ado, predisponer a infecciones o linfangitis secundarias.
"isiopatología. 8na causa desconocida provoca #ue estímulos provenientes de la piel generen un respuesta vasopresora , por medio del sistema simpático lumbar, con la presencia de un espasmo arterial y arteriocapilar , determinándose anoxia tisular y de la misma pared capilar se incrementa su permeabilidad , ocurriendo un trasudado de plasma y elementos formes de la sangre y se depositen en los espacios pericapilares e intercelulares. $l despla)amiento de las proteínas plasmáticas y los cristaloides disminuye la presión oncótica y osmótica intracapilar provocando la presencia de edema. $l espasmo vascular provoca una disminución de la velocidad de circulación en el capilar y hay retardo en la progresión venosa, estasis y más edema, el cual produce desconexión celular y sobrecarga de detritus celulares y bióxido de carbono. *or otro lado las proteínas de bajo peso molecular pasaran al sistema linfático #ue es saturado y las proteínas se gelifican favoreci!ndose la invasión fibroblástica . $ste tegumento es fácil para la instauración de agentes piógenos y se sensibili)a con facilidad a las sustancias #ue se apli#uen tópicamente .
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-uadro clínico. La sintomatología es muy variada. Locali)ación de la lesión en el tercio inferior , cara interna de pierna , predomina en la i)#uierda, con predilección en la )ona maleolar, pero puede llegar en raras ocasiones hasta la rodilla. La lesión por lo general es unilateral pero puede ser bilateral con menos frecuencia. Las lesiones son pleomórficas a/ manchas eritematosas, color ocre. b/ $scamas. c/ -ostras melic!ricas. d/ 8lceraciones. e/ Li#uenificación. f/ 7mpollas. g/ -icatrices. a/ 8na fase de edema. &eja de ser fisiológico e inicia molestias en el paciente. $l edema es unilateral, blando, vespertino, no doloroso, se acompa(a de sensación de pesante) en la pierna y pie. *uede haber o no varices. b/ &ermatit is ocre o hipostática. $n forma paulatina empie)a a parecer, a lo largo de meses o a(os, una coloración caf! roji)a y se acompa(a de prurito más o menos intenso #ue provoca el rascado de la )ona por el paciente y la aplicación de sustancias tópicas #ue provocan la aparición de una dermatitis por contacto más eritema, vesiculación, costras melic!ricas y más prurito/. $l rascado puede empetigi)ar secundariamente aparición de pstulas y más costras melic!ricas. c/ 8lceración. *or lo general es el resultado de un traumatismo sobre la piel afectada. La ulceración puede ser nica o mltiple, de tama(o variable y al confluir puede rodear por completo la región maleolar. Los bordes de la ulceración son neto, cortados en picos, con un fondo con detritus celulares, fibrina, de forma irregular. La profundidad es variable desde dermis hasta por completo abarcar el hueso. Las ulceraciones son dolorosas, pero no corresponde la intensidad del dolor con el tama(o de la lcera. =o siempre existen las ulceraciones en el cuadro del complejo de pierna. *uede haber várices visibles en mayor o menor grado . $l diagnóstico re#uiere de un e#uipo multidisciplinario , dermatólogo, cirujano plástico, angiólogo, medico internista, ortopedista. $l pronóstico es malo para el órgano y la función. Se debe hacer consciencia en el paciente #ue el tratamiento está encaminado a mejorar su salud, pero #ue no es curativo, #ue con frecuencia se presentan recaídas y su vida se encuentra limitada. Tratamiento. 5edidas generales. >eposo . $levación de la pierna. >educir el tiempo de esta de pie. $mplear medias elásticas. Tratamiento local de las ulceraciones , antibioticoterapia, flebotónicos, 7tender de inmediato la presencia de dermatitis. 7ngiológico. 5ejorar la circulación. ?uirrgico+ ortop!dico. $mpleo de aparatos ortop!dicos para disminuir la sobrecarga en la parte baja de la pierna. 3aloración para injertos.
1.%.'.% 7cn! vulgar. 7cn!.+ inflamación crónica del complejo pilosebáceo en especial de cara y tronco #ue ocurre con mayor frecuencia en adolescencia y consiste en comedones, pápulas, nódulos, #uistes y pstulas. La reacción inflamatoria en los folículos sebáceos son muy comunes se acompa(an de pápulas, pstulas, abscesos en especial en áreas en las #ue las glándulas sebáceas son grandes, como en cara, tórax y parte superior de espalda/.
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probablemente sea el más importante por tener bajo peso molecular y difundir al exterior del folículo y atraer linfocitos y polimorfonucleares/. Se cree #ue al digerir al p. 7cn!, los polimorfonucleares liberan en)imas hidrolíticas #ue probablemente da(en al folículo y este al romperse su pared otros productos extracelulares del p. 7cn!s aumentan la inflamación. $l contenido folicular vertido, lípidos y componentes #ueratínicos, inducen la inflamación. $l sebo es importante para desarrollar acn! ya #ue cuando no hay sebo no hay acn! esta es la base para utili)ar supresores de sebo en el acn!/. Se correlaciona la producción de sebo y grado de acn!. Las personas con acn! tienen mayor actividad glandular sebácea. Los ácidos grasos libres, generados por las lipasas del p. 7cn! son el componente sebáceo más importante. $l principal papel del sebo es apoyar el crecimiento del p. 7cn!s cuando disminuye hay menos sebo/. "actores hormonales.+ el acn!. &epende de la estimulación androg!nica del folículo. Sustrato para el desarrollo del acn! es la secreción de sebo. "olículo sebáceo está formado por glándulas sebáceas multiacinares grandes y se encuentra un pe#ue(o vello en lugar del cabello normal, !stos están distribuidos en cara, parte central superior de tórax y espalda. $stimulación androg!nica aumenta el tama(o y la secreción de las glándulas sebáceas. Tambi!n se la llama corynebacterium acnes y el estafilococo epidermidis secretan lipasas #ue digieren los triglic!ridos liberando ácidos grasos libres #ue son irritantes. $l sebo secretado por la glándula sebácea no contiene ácidos grasos libres, diglic!ridos o monoglic!ridos, mientras #ue el sebo extraído de la superficie contiene :F2 de ácidos grasos libres.
la ruptura de la pared folicular adelga)ada con invasión a la dermis de la #ueratina y ácidos grasos libres y la producción de lesión nodular o nódulo#uistica profunda y muy inflamatoria #ue puede producir una cicatri) severa. Las pstulas son lesiones superficiales, pe#ue(as, cubiertas por epidermis delgada y pus. Tipos de acn! =ódulo #uística.+ nódulos inflamatorios y lesiones inflamadas fluctuantes con frecuencia llamados #uistes inadecuado/. "ulminante.+ variedad necrótica, grave, aguda. Se acompa(a de fiebre, leucocitosis y artralgias. >ara y re#uiere tratamiento con corticoesteroides sist!micos. *or fármacos.+ fentoina, litio, bromuros, yoduros, andrógenos y corticoesteroides, pueden causar acn! si se administran en forma sist!mica. Los más frecuentes son los corticoesteroides tópicos y sist!micos. La presentación es monomorfa lesión pápulo pustulosa #ue aparecen de manera uniforme/. 5ecánico.+ traumatismo, como el frotamiento, como el caso cintas en el mentón, de casos #ue utili)an atletas en algunos deportes. Laboratorio.+ tipo fulminante, leucocitosis, índice de sedimentación aumentado, andrógenos aumentados sobre todo en mujeres #ue no responden al tratamiento/. &iagnóstico diferencial.+ no es difícil el diagnóstico. Se debe hacer con rosácea depende del componente vascular y la ausencia de comedones en la rosácea. -omplicaciones .+ psicológicas y cicatri)ación. Tratamiento.+ primero definir si hay o no afección inflamatoria. *rincipios.
7cn! vulgar.+ lesión inicial, comedones cerrados o abiertos, no inflamatorios.
%.
invertir el patrón alterado de #ueratini)ación dentro del folículo. 0. reducir la población intrafolicular del p. acnes. :. evitar la generación de agentes inflamatorios extracelulares. '. disminuir la actividad de la glándula sebácea.
$n el comedón cerrado, el orificio apenas es v isible central. 7bierto es mayor al orificio y tiene una cantidad variable de pigmento negro en la superficie. La lesión inflamatoria varía de pe#ue(as pápulas hasta pstulas o bien nódulos #uísticos profundos.
Tópico. 3itamina 7 ácida todos los transretinoicos, tretinoína/.
Las cicatrices suelen ser deprimidas, pero tambi!n hipertróficas sobre todo en espalda y tórax/.
Tretinoína principal medicamento para el uso tópico del tipo comedónico y comedolítico potente o en gel, crema o loción/.
5ás del UF2 de los casos de acn! son en adolescentes entre %' y %U a(os con diversos grados de acn! y el %U2 intenso y sólo el 02 crónico, doloroso , inflamatorio, deformante.
&osis menores iniciales por la irritación, aplicación cada tercer día. Se debe aplicar por lo menos :F minutos despu!s de lavarse.
$volución.+ obstrucción del poro folicular, formación del comedón, rotura de la parte alta del folículo+ reacción inflamatoria d!rmica folicular, cicatri)ación. Los andrógenos secretados por el testículo, glándula adrenal u ovario o derivados de la conversión perif!rica de precursores androg!nicos, es el principal estimulante de la actividad de la glándula sebácea y provoca el aumento en los niveles de sebo asociado con el acn!. La verdadera importancia del comedón de cabe)a blanca, independientemente del significado cosm!tico esta en el peligro real de
$vitar exposición de la lu) solar el medicamento aumenta la sensibilidad al sol/, indicado comedónico, cierto beneficio en la inflamación y previene los comedones. Bcido acetil salicílico.+ comedolítico menos efica) #ue el tretinoína, como alternativa ante la intolerancia a la tretinoína. *eróxido de ben)oilo.+ antibacteriano tópico muy efica), logra una supresión notable del p. 7cnes, con cierta propiedad comedolítica. $fica) en tipo inflamatorio, si se reduce el p. 7cnes, tambi!n, se reduce el componente inflamatorio.
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7ntibióticos tópicos.+ tetraciclina, eritromicina, clandamicina, meclociclina, antibacterianos, en el acn! leve. La eritromicina al :2 más peróxido de ben)oilo al 12 en gel es efica). -irugía.+ eliminar comedones abiertos y cerrados. Se recomienda vitamina 7, por : o ' meses ya #ue reblandece los comedones cerrados.
la li#uenificación en las regiones antecubitales, poplítea y del cuello9 prurito intenso y adenopatía dermatopatía, en especial en ni(os. La dermatitis atópica es una enfermedad comn sin predilección racial. $l trastorno al parecer es diferente en negros por#ue tiende a afectar los folículos pilosos, originando prominencia de ellos. Los ni(os de esta ra)a pueden mostrar pápulas foliculares diseminadas antes de desarrollar la morfología eccematosa. Son comunes la li#uenificación e hiperpigmentación. La dermatitis atópica tiene otros sinónimos como el de neurodermatitis, eccema constitucional, prurito asmatiforme, eccema endógeno, li#uen crónico simple, pero los nombres #ue con más frecuencia se le conoce es con el de atópica y neurodermatitis. La dermatitis atópica es el conjunto de manifestaciones cutáneas eccematiformes, en un trastorno locali)ado, crónico, con regiones secas, escamosas, engrosadas y pruriginosas, resultantes del rascado y frotamiento crónico. Se manifiesta por un tipo de hipersensibilidad peculiar del hombre, sujeta a la influencia de la herencia, cuya característica es la predisposición particular a formar inmunoglobulinas
Los estrógenos retardan o disminuyen la producción de sebo, retrasan la maduración de las c!lulas sebáceas.
$n la dermatitis atópica está muy elevada la cantidad de
>etinoides por vía oral, ácido %: cis retinóico isotretinoína/, efica) en nódulos #uísticos graves, #ue no responden al tratamiento. $fectos secundarios #ueilitis, boca seca, xerosis, prurito, epistaxis, pete#uias, conjuntivitis, e irritación ocular, frecuente datos neuromusculares, incremento de triglic!ridos, disminución de las lipoproteínas de alta densidad.
$s posible postular #ue en este padecimiento productos inhalados o ingeridos por vía bucal, antig!nicos, se pongan en contacto y combinen con los anticuerpos
$strógenos sólo en mujeres con acn! resistente al t ratamiento.
La evolución de la enfermedad es de J a(os sin tratamiento.
Todos los signos observados inflamación, li#uenificación y excoriación, deben ser comprendidos como secuenciales y secundarios.
1.%.'.0 &ermatitis atópica. &ermatitis atópica.+ la dermatitis atópica eccema al!rgico/ es una enfermedad inflamatoria de la piel #ue suele relacionarse con antecedentes familiares de atopia. Se observa más a menudo en ni(os pe#ue(os y se desarrolla durante la lactancia. -on frecuencia las concentraciones s!ricas de
7 favor de la patogenia de tipo inmune están los descubrimientos histológicos de esonófilos regularmente atraídos por los complejos antígeno anticuerpo. *or otra parte, el cuadro histológico visto hasta ahora es el de edema intraepid!rmico los #ueratinocitos están ampliamente separados por lí#uido intracelular de origen indeterminado, mientras en la dermis aparece infiltrado linfocitario secundario.
&ermatitis atópica.+ signos de atopia, en especial en los pliegues epicantales de los párpados inferiores9 dermografismo blanco palide) lineal en respuesta a golpes firmes en la piel afectada/ tendencia hacia
$tiología. La causa inicial picadura de insectos, dermatitis por contacto, etc./ puede ser evanescente, pero se acepta #ue la cronicidad de la lesión depende de la costumbre GnerviosaH de rascarse. $l prurito se agrava por cansancio, nerviosidad o preocupaciones. 5anifestaciones clínicas.
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$s una enfermedad de prurito crónico constante el prurito se agrava en la noche, incluso durante el sue(o/. $s muy marcado y persistente en respuesta a los agentes #ue normalmente lo producen, como la histamina y las en)imas proteolíticas. $sta es la causa del engrosamiento y li#uenificación de la epidermis, como ya fue se(alado. Las lesiones se locali)an en el sitio donde se distribuyen las fibras nerviosas, terminales finas, no mielini)adas, lo cual favorece la sensación pruriginosa9 en forma simultánea se están hipertrofiando las terminaciones intraepid!rmicas. 7un#ue se restrinja el rascado a los enfermos atópicos, la li#uenificación como respuesta a la fricción es frecuente a cual#uier edad. La dermatitis atópica se puede dividir en dos períodos a/ Lesiones primarias. b/ Lesiones secundarias. $n las primarias, la enfermedad comien)a, con una pe#ue(a )ona pruriginosa, #ui)á causada por picadura de insectos o de larvas, por contacto con algn irritante lana, o animal dom!stico gatos, perros, etc./, las lesiones secundarias incluyen excoriaciones, li#uenificación y, en casos graves, engrosamiento verrugoso intenso de la piel, con cambios pigmentarios. $n estas circunstancias, la curación suele ir seguida de cicatri)ación. $n el lactante. -omien)a a menudo en la cara, a las P 6 %0 semanas de vida, por lo general se extiende hasta afectar gran parte del cuerpo. $n el ni(o. $mpie)a en el segundo a(o de vida, en pliegues de codo, rodillas, cuello, mu(ecas y tobillos estas locali)aciones son las más características y donde la li#uenificación persiste. $n estos sitios se forman un sustrato sobre el #ue se desarrollan brotes sucesivos de eccema más agudo. $n el adulto. *uede continuar el patrón de la ni(e) o aparecer por primera ve) como un eccema en la mano, sobre todo cuando los individuos trabajan en medios hmedos o con irritantes otras veces, se desarrollan áreas locali)adas de li#uenificación, a menudo como consecuencia de trastornos emocionales. *ruebas de diagnóstico. =o hay pruebas de diagnóstico sencillas para la dermatitis atópica. -onsiderando #ue el rascado produce la urticaria, de la dermatitis por contacto, si la atopia es de origen al!rgico puede aconsejarse una prueba intraepid!rmica para reproducir el prurito. *or otro lado, no debe esperarse #ue el paciente refiera eccema, urticaria o li#uenificación, sino prurito prolongado, de ahí #ue su origen permane)ca desconocido. &iagnóstico diferencial. Se debe hacer correctamente, por#ue existen otras enfermedades muy parecidas, como a/ psoriasis, b/ eccema atópico, c/ dermatitis por contacto, d/ li#uen plano y e/ dermatitis seborreica de la piel cabelluda. a/ *soriasis. -onsta de varias placas de escamas blan#uecinas, netamente circunscritas, distribuidas en las salientes articulares. 7ntecedentes familiares de la enfermedad. b/ $ccema atópico antecedentes personales o familiares de alergia, lesiones mltiples, características en el pliegue del codo, hueco poplíteo y cara. c/
&ermatitis por contacto. -omien)o agudo, antecedente de contacto con algunas sustancias9 lesiones rojas, vesiculosas y hmedas, puede haber dermatitis aguda por contacto,
sobrea(adida a neurodermatitis debido a tratamiento inadecuado. d/ Li#uen plano forma pretibial hipertrófica hay lesiones en boca y otras áreas corporales la biopsia suele ser característica. e/ &ermatitis seborreica de la piel cabelluda el prurito es menos intenso y la enfermedad mejora en el verano9 erupción difusa, eccematosa y grasosa. &iagnóstico definitivo. $l engrosamiento y los cambios de li#uenificación en los pliegues, con las excoriaciones, indican el ciclo prurito+ rascado 6 prurito, y no durante un día o semanas, sino por meses9 de hecho, posiblemente por a(os. ;tro halla)go distintivo en los pacientes con atopia es el hecho de #ue las áreas afectadas están anhidróticas9 no sudan visiblemente, ya #ue los poros están ocluidos. Tratamiento. La terap!utica es difícil, por lo #ue la dermatitis atópica demanda atención estrecha de cada uno de los detalles en su tratamiento. a/ $xplicar al paciente la naturale)a de su enfermedad decirle #ue el prurito es verdadero, no debido a sus nervios9 #ue es respuesta a una reacción antígeno+ anticuerpo locali)ada en la epidermis, provocada por productos inhalados o por vía bucal #ue el rascado concentra ,más a nivel local los antígenos circulantes y #ue aumenta la cantidad de fibras nerviosas receptoras epid!rmicas de prurito #ue las reacciones de dermatitis por contacto secundarias son muy prolongadas en su piel. 7demás, conviene se(alarle #ue las tensiones emocionales producen prurito secundario por retención de sudor en pliegues del codo y hueco poplíteo. b/ $vitar traumatismos en la piel, jabones GdurosH frecuentes ba(os de vapor, vestidos de lana e irritantes primarios. 8n ba(o de aceite alivia las molestias. c/ $vitar agentes de contacto, por inhalación o vía bucal, sensibili)adores por ejemplo neomicina, lanolina, polvo casero, perros, gatos, marisco, leche, huevo, tocino, chocolate, etc. 4ágase notar #ue las respuestas de sensibilidad por contacto persisten durante meses. d/ *uede obtenerse mejoría rápida y prolongada con la climatoterapia, es decir, clima tropical y sol. $vitar cambios bruscos de temperatura, sobrecalentamiento y ejercicio excesivo. e/ $vitar la exposición a infecciones virales y bacterianas. La atopia puede sembrar virus de herpes simple o vacuna/ sobre grandes áreas de piel lesionada, provocando la erupción variceliforme de aposi. &espu!s de infecciones respiratorias altas, por ejemplo, se producen varios brotes de atopia. f/ $mpleo de esteroides. *or lo general, se recomienda no cubrir con apósitos oclusivos. g/ $n formas graves y generali )adas, valorar el uso de corticoesteroides generales, a dosis bajas y por corto tiempo. h/ *rescripción de antibióticos por vía general. La tetraciclina disminuye la flora cutánea y las proteasas bacterianas, causa del prurito. Tratar !ste y otros factores, aun cuando la infección bacteriana ostensible, concomitante, es rara. i/ =o olvidad #ue los antipruriginosos tópicos y generales/ al igual #ue los antihistamínicos, suelen fallar. j/ Los tran#uili)antes son tiles, ejemplo meprobamato, así como el fenobarbital. O/ 4ospitali)ar si el caso es grave. $l reposo, el al#uitrán y la lu) ultravioleta son eficaces. l/ Las manifestaciones de simpatía y confian)a son recibidas con agrado, si se dicen con sincera preocupación por el prurito del paciente, #ue aun#ue no lo pare)ca es intenso.
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m/ -orroborar el diagnóstico el problema del paciente pudiera ser en realidad, sensibilidad al cromo, a los conservadores con parabeno, fotosensibilidad, contacto con polen, infecciones micóticas o escabiasis. &ermatitis atópica resumen/.
atenuación de sus manifestaciones cutáneas, como si el embara)o la protegiera de sus impulsos inconscientes. La mejoría de su dermatosis ha correspondido a la mejoría de su padecimiento psiconeurótico, lo #ue indica la existencia de una estrecha relación entre ambas enfermedades.
La dermatitis atópica tiene varios sinónimos, el más conocido es neurodermatitis. Se presenta como un conjunto de lesiones cutáneas eccematiformes. $s un trastorno locali)ado, crónico9 las lesiones son secas, escamosas. Se manifiesta por hipersensibilidad peculiar debida a la formación de inmunoglobulinas
=eurodermatitis diseminada o atópica.
La transmisión del padecimiento es mal conocida9 se piensa #ue el inicio sea una picadura de insecto o una dermatitis por contacto. Las manifestaciones son prurito crónico, nocturno, lo cual produce engrosamiento y li#uenificación de la piel. &ermatitis se divide en dos períodos y se puede estudiar segn la !poca de la vida en #ue aparece. Las pruebas de laboratorio son inadecuadas y, además, hay #ue reali)ar diagnóstico diferencial. $l tratamiento para este padecimiento es difícil, ya #ue deben tomarse en cuenta muchos factores y sólo son de ayuda los antihistamínicos, los antipruriginosos y los esteroides de poca intensidad.
$s una enfermedad #ue #ueda cabalgando entre las psicodermatosis y las dermatosis reaccionales y podemos incluirla en cual#uiera de estos dos capítulos. Runto con el vitíligo es una de las psicodermatosis más frecuentes vistas en la consulta no sólo del dermatólogo, sino del pediatra sobre todo. "ue descrita primeramente por Kesnier en "rancia con el nombre de prurigo diat!sico y ha recibido numerosos nombres, ninguno perfecto *rurigo de Kesnier, $c)ema constitucional, $c)ema infantil, *rurigo ec)ema, enfermedad de los ni(os bonitos, come)ón del s!ptimo a(o, y la escuela anglosajona la llama dermatit is atópica, lo cual ha confundido por#ue la palabra atopia no #uiere decir precisamente algo fuera de lugar, sino #ue actualmente designa a un estado de hipersensibilidad #ue a diferencia de la alergia #ue es específica y ad#uirida, a#uí es inespecífica y constitucional. $s una enfermedad sobre todo de ni(os, ligeramente más frecuente en las mujeres, tiene tres fases de evolución
=eurodermatitis. $s una de las afecciones de la piel más frecuentes9 puede presentarse en cual#uier edad y en cual#uier sexo. Se ha demostrado #ue buen nmero de noxas externas e internas pueden provocarlas, pero an no se precisa una especificidad, y se han se(alado los factores emocionales como coadyuvantes en su producción. $s interesante mencionar el trabajo de Lich y colaboradores, #ue se refiere a trece pacientes con neurodermatitis observados conjuntamente por un dermatólogo, un alergólogo y un psi#uíatra. La conclusión indica #ue funcionarían, dentro de una relación dinámica, los captores constitucionales, la sensibili)aciones al!rgicas y los factores emocionales individuales para darnos la respuesta patológica. &icho estudio ha sido corroborado por otros autores. Los pacientes con neurodermatitis sometidos al psicoanálisis darán , seguramente, mucha lu) en este tipo de procesos patológicos. $n este sentido se reportan los siguientes datos de un caso de la consulta privada del autor se trata de una mujer de :F a(os, casada, en magnífica posición social y económica, #ue sufre de ambos pliegues del codo, desde los nueve a(os, a raí) de una experiencia voyerista muy traumática, trastornos dermatológicos del tipo de la neurodermatitis #ue nunca presentaron características graves y #ue sólo fue vista por el dermatólogo en contadas ocasiones. $l problema por el cual se presentó a la consulta fue un estado de angustia provocado por conflictos conyugales #ue sentía eran insuperables. $l esposo manifiesta rasgos dominantes de una personalidad obsesivo compulsiva9 muy ordenado, cuidadoso y exigente. La paciente se había acoplado a esta Gmanera de ser del esposoH durante los die) a(os de matrimonio. 8nos meses antes de asistir a consulta, el marido exigió inmediatamente #ue se alejara de su madre de la casa conyugal, lo #ue determinó la presencia de la angustia. $n el curso del análisis se pudo descubrir un ncleo de conflicto activo+ pasivo, en la relación histórica con su madre, de la cual aceptaba y recha)aba determinadas actitudes referentes a la relación con su padre. -uando emergían sus impulsos agresivos hacia la madre, originaban en ella un sentimiento de culpa y profundo temor, #ue le hacían retraerse a una posición maso#uista pasiva. 7demás pudo descubrirse, #ue a(os antes de su matrimonio, había sufrido psoriasis en la porción anterior del pecho y del cuello, lo #ue expresaba impulsos exhibicionistas y maso#uistas subyacentes. &urante los meses de embara)o, la enferma notó desaparición o
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del lactante. Se inicia despu!s del primer mes de vida del ni(o con )onas ec)ematosas piel llorosa/ en las mejillas, eritema, vesículas y costras melic!ricas y hemáticas, muy pruriginosas, #ue evolucionan por brotes, a veces desaparecen y vuelven a activarse y pueden extenderse a toda la cara, respetando la nari) y pueden verse lesiones en el tronco y en los pliegues hasta las regiones glteas, sobre todo por malos tratamientos. $stas lesiones habitualmente desaparecen sin dejar huellas antes del primer a(o. b. &el escolar. 7parece a los : ó ' a(os, despu!s a los J u U come)ón del J` a(o/, a los %0 o a los %', en forma de brotes de placas secas, li#uenificadas o ec)ematosas a nivel de los pliegues del codo y poplíteos, a veces en párpados o alrededor de la boca. $l prurito es constante e intenso y las complicaciones con imp!tigo dermatitis por contacto no son raras. 4abitualmente los brotes terminan con la pubertad y era raro encontrar la enfermedad más allá de los %1 a(os, en la actualidad por el uso abusivo de corticoesteroides, se prolonga despu!s de los 0F a(os. c. &el adulto. 5ucho menos frecuente #ue las dos etapas anteriores. $n ocasiones se ven las lesiones en los párpados, alrededor de los labios y entre los dedos de las manos en forma de finas vesículas muy pruriginosas #ue evolu cionan por brotes y es necesario diferenciar de la tricofitides por ti(a de los pies y de la deshidrosis.
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