RM 02f
Rev 02. 03-2018 Tempelkan kan label pasien
Risiko Tinggi
RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI
Ya
Jl. Solo Km. 12,5 Kalasan, Sleman, Yogyakarta. 55571 Telp. [0274] 498000 (hunting), Fax. [0274] 498464
Tgl. Lahir Agama
Tidak
ASESM AS ESMEN EN AWAL RA RAWAT WAT JALA JALAN N KLI KLINI NIK K GIGI GIGI Tanggal : ................................ Klinik gigi yang dituju : Umum
.. ..
Bedah Mulut
Riwayat Alergi Obat & Makanan :
Prosthodonti
Jam :................................ Orthodonti
Lain-lain…………..
Ada, Sebutkan …………………………………………………………
Tidak Ada
Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir) : Nama Obat 1. ................................... ................................... 2. ......................... ................................... ..........
Dosis ................ ................
.
Waktu Penggunaan Terakhir ................................................ ................................................ ............................................... .............................. .................
Nama Obat 3. ................................. ................................. 4. .......................... ................................. .......
Tidak Ada Dosis .................. ..................
Ada
Waktu Penggunaan Terakhir ................................................. ................................................. ................................................ ............................. ...................
PENGKAJIAN PENGKAJIA N KEPERAWATAN Keluhan Utama
: …………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………… ……
Riwayat Kesehatan Gigi Kebiasaan
: …………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………… …… : …………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………… …… ASESMEN PSIKOLOGIS
KEADAAN UMUM
Tekanan Darah
: ……… mmHg
Suhu
Frekuensi Nadi
: .......... 0C : ……… ……… x/ x/me meni nitt Bera Beratt Bad Badan an : ……. ……... .. kg
Frekuensi Nafas
: ……… ……… x/m x/men enit it Ti Ting nggi gi Ba Bada dann : ……… ………cm
Ada, sebutkan...................
PENGKAJIAN SPIRITUAL ( KEMAMPUAN IBADAH )
Wajib Ibadah : : Thoharoh : Sholat
Baligh Berwudhu Berdiri
Belum Baligh Tayamum Duduk
DIAGNOSA SPIRITUAL
Halangan Lain......... Lain................. ........
Bisa melakukan ibadah standar
Berbaring
Perlu bimbingan ibadah Lainya........................ Lainya...... ................................... .....................
STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
a. Status pernikahan : Belum nikah Menikah Cerai b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik c. Tempat tinggal : Rumah sendiri Rumah keluarga Lainnya …………………… d. Pekerjaan ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...... : SKRINING GIZI PADA DEWASA SIMPLE NUTRITION SCREENING TOOL (SNST) Kesimpulan
Pertanyaan Apakah pasien terlihat kurus?
Apakah pakaian pakaian Anda terasa lebih longgar? Apakah akhir-akhir akhir-akhir ini Anda Anda kehilangan berat berat badan secara tidak sengaja (3-6 bulan terakhir)? Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan selama 1 minggu terakhir? Apakah Anda merasakan lemah, lemah, loyo dan tidak bertenaga? Apakah Anda menderita suatu suatu penyakit yang mengakibatkaNadanya mengakibatkaNa danya perubahan jumlah atau jenis makanan yang Anda Anda makan?
Jawaban Skor Skor 0 – 2 : Pasien tidak berisiko malnutrisi, tidak di rujuk ke ahli Ya 1 gizi untuk dilanjutkan asesmen gizi. Tidak 0 Skor ≥ 3 : Pasien berisiko malnutrisi, rujuk ahli gizi untuk di lanjutkan asesmen gizi Ya 1 Tidak 0 Pasien Kondisi Khusus : Ya Tidak Ya 1 Tidak 0 Rekomendasi Rujuk Ahli Gizi : Ya Tidak Ya 1 Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi Tidak 0 Catatan : Ya 1 Pasien kondisi khusus : pasien dengan kelainan metabolik, Tidak 0 hemodialisis, geriatrik, kanker dengan kemoterapi/radiasi, Ya 1 luka bakar, pasien dengan imunitas menurun, malnutrisi, Tidak 0 sakit kritis dan sebagainya
Total skor SKRINING PADA ANAK SKRINING STRONG KIDS GIZI PASIEN ANAK Jawaban Skor Parameter Di jawab oleh tenaga kesehatan
1. Apakah ada penyakit yang mendasari mendasari dengan risiko malnutrisi atau apakah ada pembedahan besar?
2. Apaka h pasie n dalam kondis i status g izi buruk berdasarkan pemeriksaan klinis secara su bjektif?
Tidak Ya
0 2 0 1
Tidak Ya
0 1
Tidak Ya
0 1
Tidak Ya
Di jawab oleh pengasuh anak
3. Apakah hal-hal di bawah ini di temukan pada anak? ® ® ® ®
Diare yang berlebihan ≥ 5 kali/hari dan/ atau muntah>3 kali/hari Penurunan asupan makanan selama beberapa hari terakhir Intervensii gizi yang sudah ada sebelumnya Intervens Ketidak cukupan asupan gizi karena sakit
4. Apakah a da penuruna n berat bada n atau tidak adanya penambahan berat badan (bayi < 1 tahun) selama beberapa minggu/ bulan terakhir?
KESIMPULAN Risiko Tinggi
: :
Total Skor
Konsultasikan kepada dokter dan ahli gizi untuk diagnosis lengkap, serta konsultasikan kepada ahli gizi untuk rekomendasi gizi individu dan tindak lanjut.
Risiko Sedang : Konsultasikan kepada dokter untuk diagnosis lengkap, pertimbangkan intervensi gizi dengan Ahli gizi. Periksa berat badan 2x/ minggu dan evaluasi risiko risiko gizi tiap minggu. Bila perlu konsultasikan pada spesialis dokter untuk diagnosis lengkap. Risiko Rendah : Tidak ada intervensi gizi yang di perlukan. Periksa Berat badan secara teratur dan evaluasi risiko gizi setiap minggu (atau menurut kebijakan rumah sakit) Pasien Kondisi Khusus : Ya Rekomendasi Rujuk Ahli Gizi
Pelaksana
:
:
Ya Paraf :
Risiko Tinggi Total skor 4-5
Risiko Sedang Total skor 1 - 3
Risiko Rendah Total skor 0 Tidak Tidak
ASESMEN RISIKO JATUH
Ya
Dewasa
Tidak
SKOR Risiko Tinggi : ≥ 12 Risiko Rendah : < 12
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)? b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? Hasil :
Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko rendah (ditemukan a atau b)
Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun)
Risiko tinggi (ditemukan a dan b) STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu b. Cacat tubuh
: :
Tidak Tidak
Tongkat Kursi roda Ada, Sebutkan ..................................................
ASESMEN NYERI
Nyeri Jenis
: :
Tidak Akut
Ya : Lokasi: ……………………. Kronis
Provocation
: Faktor yang memperburuk rasa nyeri
Quality
: Rasa nyeri seperti
Radiation Severity Time
: Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain : Tingkat keparahan nyeri : Nyeri berlangsung Lama
Skor :
Numerik : ................................ ................................ .. Wong Beker : ................................ ................................ .. Flacc : ................................ ................................ .. Cahaya Gelap Gerakan Berbaring Lainnya ……………………………………………………………….. Ditusuk Dipukul Berdenyut Ditikam Kram Ditarik Dibakar Tajam …………………….… Tidak Ya Tidak nyeri Ringan Sedang Berat Terus menerus Hilang timbul <30mnt >30mnt
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
a. Pemeriksaan extra Oral 1. Muka 2. Kel. Lymphe
: :
Diagnosis Keperawatan
:
b. Pemeriksaan Intra Oral 1. Bibir : 2. Mukosa Mulut : 3. Lidah : : Gingiva 4. Rencana Asuhan Keperawatan
:
Yang Melakukan Pengkajian
Nama Perawat : ................................ ................................ .........
Tanggal/jam: ................................ .
Tanda tangan : ..................
PENGKAJIAN DOKTER Anamnesis
Pemeriksaan Fisik ODONTOGRAM
55 54 53
52
51
61 62 63 64 65
TANDA :
18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
O
21 22 23 24 25 26 27 28
●
31 32 33 34 35 36 37 38
Caries Tambalan
X H
Gigi sudah tidak ada
Є
Gigi goyang
Gigi belum tumbuh
ΛΛΛΛ Calculus
√
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Radix
Deskripsi khusus : Crown, Bridge, Denture, Implant atau anomaly dental yang lainnya. (Gambar letak Lokasinya) Diagnosis 1. 2. 3.
ICD-10 : 1. 2. 3.
Rencana / Tindakan / Terapi
INTERVENSI SPIRITUAL
:
Motivasi Kesembuhan Rujuk Bina Rohani Islam Lainya.....................................................
Sleman, ........................ Jam..... Dokter (...................................................) Tanda tangan dan nama terang
Dirujuk ke :
Rawat inap
Konsul ke :
Pulang
