2.2 Form Penolakan Pengobatan

RM _____ Nama  Tanggal  Tanggal Lahir  )l.!. Mustofa Mustofa No. /01 /01

No. RM

 Tasikmala&a  Tasikmala&a  Tel$.  Tel$. 1234 ' /22/// /22///

: __________________________ _________________________________  _______  : _____________________Umur _____________________Umur  _______ 

Ruang Perawatan

: __________________________ _________________________________  _______ 

Dokter Yang

: __________________________ _________________________________  _______ 

Merawat

: __________________________ _________________________________  _______ 

PEMBERIAN INFORMASI MEDIK  Dokter

Pemberi

Informasi Penerima Informasi

1. _______________ ______________________ _______________ ________________ _______________ ____________ _____ 2. _______________ ______________________ _______________ ________________ _______________ ____________ _____ 3. _______________ ______________________ _______________ ________________ _______________ ____________ _____ Nama : ubungan !eluarga :

Pen"elasan Yang #isam$aikan : Diagnosis (WD & DD)

:

Dasar Diagnosis

:

Tindakan Kedokteran

:

Tata Tata Cara Ca ra

:

Tujuan

:

Resiko & Komplikasi

:

Prognosis

:

 Alternatif & Resiko

:

Dokte Dokterr % Profe Profesio sional nal : keseha ke sehatan tan lain &ang &ang akan melakukan tin#akan  Tangga$a  Tangga$an n $asien % : keluarga Dengan ini men&atakann bahwa sa&a telah menerangkan hal' hal #i atas se( se(ara benar #an "elas #an memberikan kesem$atan untuk bertan&a #an%atau ber#iskusi

 Tan#atan  Tan#atangan gan DP)P

*+++++++ ++, Dengan ini men&atakan bahwa sa&a telah menerima informasi sebagaimana #i atas #an telah memahamin&a

 Tan#atan  Tan#atangan gan Pasien%keluarga *+++++++ +++,

-Bila pasien tidak tidak kompeten kompeten atau tidak tidak mau menerima menerima informasi,ma informasi,maka ka penerima penerima informasi informasi adalah wali atau keluarga terdekat 

RM ______ Nama  TanggalLahir  )l.!. Mustofa No. /01  Tasikmala&a  Tel$. 1234 ' /22///

: ________________________________  : ______________________Umur _____ 

No. RM

: ________________________________ 

RuangPerawatan

: ________________________________ 

Dokter &ang

: ________________________________ 

merawat Alergi : Ya / Tidak   _____________ 

PERNYATAAN PENOAKAN PEN!OBATAN 5a&a &ang bertan#a tangan #i bawah ini : Nama

: _______________________________________________________L %

P  Tanggal

Lahir

:

 ____________________________________________________________  6lamat

:

 ____________________________________________________________   

_________________________________________________________ 

 ___   Tel$

:

 ___________________________$_______________________________  7ukti #iri % !TP

: ____________________________________________________________ 

Dengan ini men&atakan P E N O  A K A N

PEN!OBATAN

 ________________________________________________________________________________   Terha#a$ #iri sa&a sen#iri % ____________________________________________________  sa&a-, Nama

: ______________________________________________________ Laki %

Perem$uan  Tanggal lahir : ___________________________________________Umur ___________________  No.RM

:

 ____________________________________________________________________  6lamat

:

 ____________________________________________________________________   

___________________________________________________________________ 

 __  5a&amemahami$erlun&a#anmanfaat$engobatantersebutsebagaimanatelah #i  "elaskanse$erti #i ataske$a#asa&a8termasukresiko#ankom$likasi &ang mungkintimbul.sa&abertanggung"awabse(ara$enuhatassegalaakibat &ang mungkintimbul8 sebagaiakibatti#ak #i lakukann&a$engobatantersebut.

 Tasikmala&a8 _______________________ Pukul _______________

 Yang Men&atakan% Pasien -

5aksi Pihak $asien

5aksi Pihak Rs. TM9

* ___________________ ,

* _________________ ,

*__________________ ,

*Coretyangtidakperlu

M/2N 4K25 25N 2N K64272 ( 5 86H M/ 254H2N # Namaasien * 999999999999999..

uan-an * 999999999999999

T-l6a+ir * 999999999999999..

No. M

* 999999999999999

Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya www.rstmc.co.id

ASESMEN 'Pen#i#ikan: 5D % 5MP % 5M6 % D/ % 50 % ++.. '!emam$uanba(a : Ya % Ti#ak N$

PEN+E ASA N

MATE RI

D,RA SI

Telp.( 0!" # 3333 $ %a&. ( 0!" # 3!'!'$ )Mail *ruma+sakit.tmc,-mail.com

'7ahasa :5un#a % In#onesia %Inggris %++++++.. '!eterbatasanisik :Ya 8++++++++++++ ++++++++++++++++.. % Ti#ak 'Pertimbanganbu#a&a#alamkesehatan :Ya++++++++++++++++...% Ti#ak PEMA -AMA N AA

KETER SEDIA N MENE RIMA

#ARA PENYA MPAIA N

PEMA -AMA N AK-IR

P 0

2

/

?

N$

T! /  +AM

T P

S P

'ambatan#ala  Ti#ak a#a '!ese#iaanmen " #$re% &a'g %id

NAMA PASIE N/ KE,A R!A

BM

TM

PARAF

#era0 a

eae %

Pere'% ai

ai' lai'

Medi a.Pen&akit 8$en&ebab8Tan#a, #.!onselingberitaburuk Ke(era6a%a' a.Pen#i#ikan!esehatantentang 0, 9u(itangan 2, Resiko)atuh /, @rientasiPasienbaru ?, 6#ministrasi@bat b.Penanganan#anPerawatan #i R5 (.Penanganan#anPerawatan #i #irumah #.6lat'alat &ang #i$erlukan#isia$kan #i rumah e.!eamananLingkungan #i rumah f.!eamananlingkunganbermain g.5umber'sumber$ela&anan kesehatan#ikomunitas PEN+E ASA N

MATE RI

D,RA SI

PEMA -AMA N AA

KETER SEDIA N MENE RIMA

#ARA PENYA MPAIA N

PEMA -AMA N AK-IR P

T! /  +AM

T

S

NAMA PASIE N/ KE,A R!A BM TM

PARAF

#era0 a

ea e%

Pere'%a i

ai' 4 lai'

P 4

Far0ai a.Namaobat#ankegunaann&a b.6turan$emakaian (.)umlahobat &ang #iberikan #.9ara$en&im$ananobat e.Afeksam$ingobat f.Interaksiantarobat#aninterak si obat#enganmakanan

3

N)%rii a.5tatus;iBi b.Pela&ananmakanan R5 (.Dietselama$erawatan #.Diet#irumah

C

Ker$a'ia' 7imbingan#ankonselingrohani



Rea7ili%aiMedi a.isiotera$i b.@ku$asiThera$i (.Tera$iEi(ara

F

ai' 4 lai'

0 1

ai' 4 lai'

P

Ke%era'ga' : 1.

K$dePe0aa0a' : Paa0 " P * 8 TidakPaa0 " TD * 8 Sa'ga%Paa0 " SP *

2.

K$deKe%eredia'Me'eri0a : Bel)0Me'eri0a " BM * 8 TidakMe'eri0a " TM *