PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL PUSKESMAS KRETEK Jl.Parangtritis Km.21, Sruwuh, Donotirto, Kretek, Bantul. 55772. Phone: 0274-368537 http://puskesmas.bantulkab.go http://puskes mas.bantulkab.go.id/kretek/ .id/kretek/e email:
[email protected] [email protected]
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRETEK NOMOR: 045/052/KAPUS/I/2017
TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KRETEK KRETEK
KEPALA PUSKESMAS KRETEK
Menimbang :
a. bahwa untuk dalam memenuhi kebutuhan data dan informasi asuhan asuhan ditetapkan
bagi petugas kesehatan maka perlu
prosedur
standardisasi
kode
klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan; b. bahwa dalam memenuhi kebutuhan data dan informasi asuhan
bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, di
Pusat Kesehatan Masyarakat
perlu ditetapkan melalui
prosedur rekam medis yang meliputi prosedur terhadap rekam medik, prosedur medis,
metoda
akses
pelayanan rekam
identifikasinya,sistem
pengkodean,
penyimpanan, isi rekam medis serta sistem dokumentasi rekam medis; c.
bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Kretek
Mengingat :
1. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
269/
MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem
Rujukan
Pelayanan
Kesehatan
Perseorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 122); 3. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indoneia Tahun 2013 Nomor 1118); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria fasilitas Pelayanan Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Diminati (Berita Negara Republik IndonesiaTahun 2013 Nomor 153); 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 906); 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676); 7. Peraturan Bupati Bantul Nomor76 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Unit
Pelaksana
Teknis
Pada
Dinas
Kesehatan Kabupaten bantul; 8. Peraturan Bupati bantul Nomor 205 Tahun 207 tentang Kategori Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bantul;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
: SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRETEK TENTANG
PENGELOLAAN
REKAM
MEDIS
DI
PUSKESMAS KRETEK . KESATU
: Pembakuan kode klasifikasi diagnosis, terminologis di puskesmas
Kretek menggunakan
ICD 10 yang pada
pelaksanaannya mempergunakan pedoman yang telah dibakukan; KEDUA
: Pembakuan
singkatan-singkatan
dan
simbol-simbol
dalam rekam medis sesuai standar lokal dan nasional,.
Pembakuan singkatan
yang berlaku
di Puskesmas
Kretek terlampir; KETIGA
: Berkas rekam medis adalah milik Puskesmas Kretek, sedangkan untuk isi rekam medis merupakan milik pasien yang diwujudkan dalam bentuk ringkasan rekam medis yang diberikan kepada pasien atau pihak yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien.
KEEMPAT
:
Akses terhadap rekam medis yang meliputi : peminjaman rekam medis oleh pihak internal dan peminjaman oleh pihak eksternal yang membutuhkan akses terhadap rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan, adapun pihak-pihak yang dapat mengakses rekam medis diatur lebih lanjut dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini. Akses rekam medis yang mempergunakan manajerial
teknologi
akses
hanya
informasi sebatas
dalam data
tingkat
akumulasi,
sedangkan untuk proses pelayanan akses sebatas input data kunjungan;
KELIMA
: Sistem rekam medis di puskesmas Kretek menggunakan personal folder / menggunakan berkas nama dan metode identifikasi dengan keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam medis ( personal folder ) dan metode identifikasi pasien minimal 2 cara ( nama, dan alamat) dilaksanakan sesuai prosedur;
KEENAM
: Prosedur pengendalian rekam medis yang meliput: sistem penyimpanan rekam medis dengan sistem terminal digit filling (penggunaan dua digit terakhir nomor
rekam medis dan diberikan kode warna);
KETUJUH
: Rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, pengobatan dan atau tindakan , pelayanan lain yeng telah diberikan kepada pasien dan persetujuan tindakan bila diperlukan;
KEDELEPAN
: Rekam medis rawat inap sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana
penatalaksanaan,
pengobatan
dan
atau
tindakan, ringkasan pulang, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan dan kesehatan dan pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
KESEMBILAN
: Rekam
medis
gawat
darurat
sekurang-kurangnya
memuat: identitas pasien, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, pengobatan dan atau tindakan, ringkasan kondisi pasien dan rencana tindak lanjut dan nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
KESEPULUH
: Rekam medis diretensi dalam jangka waktu 5 ( lima ) tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat, dan rekam medis dapat dimusnahkan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun penyimpanan rekam medis inaktif. Rekam medis rawat inap untuk lembar ringkasan masuk dan keluar serta persetujuan tindakan medis disimpan selama 10 tahun terhitung dari tanggal dibuat ringkasan tersebut;
KESEBELAS
:
Kelengkapan isi rekam medis dievaluasi dan direkapitulasi setiap bulan;
KEDUABELAS
:
Segala biaya yang dikeluarkan sebagai pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat Kesehatan Masyarakat Kretek;
KETIGABELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabilaada
kekeliruanakan
diperbaiki
sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Bantul Pada tanggal : Kepala Puskesmas Kretek
Yuni Astuti
LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRETEK NOMOR : 045/052/KAPUS/I/2017 TENTANG: PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KRETEK
DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS
NO
1.
KATAGORI
Identitas Pasien
SINGKATAN
KETERANGAN
Ny.
Nyonya
Bp.
Bapak
KK
Kepala Keluarga
An.
Anak
L
Laki-laki
P
Perempuan
CM
Nomor rekam medis
2.
Waktu pemeriksaan
Tgl.
Tanggal
3.
Nama Pemeriksaan
IVA
Inspeksi Visual Asetat
4.
Hasil Pemeriksaan
S
Subject ( Subyektif)
O
Object ( Obyektif) Assesment ( Penilaian
A
awal)
P
Planning ( Rencana)
KU
Keadaan Umum
PF
Pemeriksaan Fisik
BB
Berat Badan
TB
Tinggi Badan
TD
Tekanan Darah
Dx
Diagnosis
t
Temperatur (suhu)
N
Nadi
RR
Respiratory
5.
Diagnosis
dbn
dalam batas normal
T
Tonsil
Presbo
Presentasi bokong
Presmuk
Presentasi muka
Preski
Presentasi kaki
Let li
Letak lintang
G
Gravida
P
Partus
A
Abortus
Tx
Terapi
DM
Diabetes Mellitus
HT
Hipertensi Semua penyakit yang
ILI
gejalanya mirip Influenza
TB
Tubercolosis
TF
Tyophoid Fever
PER
Pre Eklamsia Ringan
PEB
Pre Eklamsia Berat
KPD
Ketuban Pecah Dini
AH
Anak Hidup
CC
Common Cold Infeksi Saluran
ISPA
Pernapasan Atas
ISK
Infeksi Saluran Kencing Penyakit Paru Obstruktif
PPOK
Kronik Gastro Esophageal Reflux
6.
Terapi/Obat
GERD
Disease
LBP
Low Back Pain
DBD
Demam Berdarah Dengue
DB
Demam Berdarah
VL
Vulnus Laceratum
CTS
Carpal Tunel Syndrom
PCT
Paracetamol
CTM
Clorpheniramin Maleat
GG
Griseril Guaya colat
7.
Nama Tindakan
CPZ
Clorpromazin
Haldol
Halloperidol
THP
Trihexsilpenidin
CBZ
Carbamazetin
Mass By
Massage Bayi
MS
Massage Sedang
MRing
Massage Ringan
MB
Massage Berat
TLK
Terapi Latihan Kecil
TLS
Terapi Latihan Sedang
TLB
Terapi Latihan Berat
IR
Infrared
Transcutaneous Electrical TENS
Nerve Stimulation
US
Ultra Sound
GV
Ganti Verban
Inj.
Injeksi
Kepala Puskesmas Kretek
Yuni Astuti
LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRETEK NOMOR : 045/052/KAPUS/I/2017 TENTANG: PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KRETEK
DAFTAR NAMA PETUGAS REKAM MEDIS
No.
Nama
Jabatan
1.
Rita Wulandari A. Md.
Perekam Medis
2.
Heri Tri M
Staf
3.
Eko Nursanti
Staf
4
Tumarno
Staf
5
Sarjumi
Staf
6
Aris Budi Antoro ST
Kesling
7
Suyadi
Kesling
8
Agus Eko Saptono S.Si.t
Perawat Gigi
9.
Endang Sumaryatun
Perawat Gigi
10
Tutik Indarsih A.Md Gg
Perawat Gigi
11
Fendi Kurnia P
12
Triningsih
13
Tri Wahyuni A Md Ak
Analis
14
Alviyatun A.Md Ak
Analis
15
Suwardi
Fisioterapis Asisten Apoteker
Penjaga Malam
Kepala Puskesmas Kretek
Yuni Astuti
LAMPIRAN III KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRETEK NOMOR : 045/117/KAPUS/I/2017 TENTANG: PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KRETEK
PIHAK YANG BISA MENGAKSES REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KRETEK
I.
PIHAK INTERNAL A. Dokter umum yang memberikan pelayanan kepada pasien; B. Dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien; C. Perawat yang memberikan pelayanan kepada pasien; D. Perawat gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien E. Bidan yang memberikan pelayanan kepada pasien; F. Fisioterapi yang memberikan pelayanan kepada pasien G. Nutrisionis, petugas promkes dan kesehatan lingkungan yang memberikan
konsultasi
kepada
pasien.Pihak
internal
bisa
mengakses rekam medis diluar kepentingan pelayan dengan persyaratan harus memenuhi prosedur peminjaman rekam medis di Puskesmas Kretek. II. PIHAK EKSTERNAL A. Pihak luar untuk kepentingan penelitian; B. Pihak luar untuk kepentingan pendidikan; C. Pihak luar untuk kepentingan audit medis; D. Pihak luar untuk kepentingan peradilan; E. Pihak luar untuk kepentingan asuransi atau klaim jaminan kesehatan. Kepala Puskesmas Kretek
Yuni Astuti
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRETEK NOMOR : 045/052/KAPUS/I/2017 TENTANG: PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KRETEK
DAFTAR KODE KLASIFIKASI SEPULUH BESAR PENYAKIT BERDASAR KODE ICD 10 DI PUSKESMAS KRETEK
NO
KODE PENYAKIT
NAMA PENYAKIT
1
J00
Acute Nasopharyngitis [Common Cold]
2
I10
Essential (primary) hypertension
3
R50
Cough (batuk)
4
E14
J06 J06.0 5
J06.8
J06.9 6
K30
Unspecified diabetes mellitus Includes :
diabetes (NOS)
Acute upper respiratory infections of multiple and unspecified sites Acute laryngopharyngitis Other acute upper respiratory infections of multiple sites Acute upper respiratory infection, unspecified Dyspepsia Headache
7
R51
8
M79.1
Myalgia
T14
Injury of unspecified body region
T14.0 9 T14.1 T14.2
Facial pain NOS
Superficial injury of unspecified body region Open wound of unspecified body region Fracture of unspecified body region
T14.3
T14.4
T14.5
T14.6
T14.7
T14.8
Dislocation,sprain and strain of unspecified body region Injury of nerve (s) of unspecified body region Injury of blood vessel (s) of unspecified body region Injury of tendon and muscles of unspecified body region Crushing injury and traumatic amputation of unspecified body region Other injuries of unspecified body region
T14.9
Injury, unspecified
M13
Other arthritis
M13.0
Polyarthritis, unspecified
M13.1
Monoarthritis, not elsewhere classified
10 M13.8
M13.9
Other specified arthritis Allergic arthritis Arthritis, unspecified Arthropathy NOS Kepala Puskesmas Kretek
Yuni Astuti
