10. k0.Pik Remaja.13.Final

K/O/PIK R/M/+REMAJA/+ ,

$% PPK#/Petu)as PPK#/Petu)as K# Kecamatan *% (!&P

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK PIK REMAJA/MAHASISWA SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA

 A.

Database Kelompo PIK R/M R/M Tahun Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan Telepon/HP Fax Email Nama Kelompok PK !/" #asis

: …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : …………………………………. : ………………………………….

$% *% +% .%

Tahapan Kelompok Nama emba)a Pembina  (lamat len)kap termasuk termasuk !T dan !W

!.

0

&ekolah 'mum/()ama Per)uruan Tin))i ,r)anisasi Kea)amaan&"/,r)anisasi &"/,r)anisasi Kepemudaan $% Tumbuh *% Te)ak

$

: …………………………………. : ………………………………….

Jabata&

J'mla(

*

+

Pembina Ketua Penan))un) 1a2ab (dministrasi Penan))un) 1a2ab Pro)ram/ Ke)iatan

oran) oran) oran) oran) aki3laki

4 5 6 7 8

).

Perempuan

Pendidik sebaya Konselor sebaya Pendidik sebaya terlatih Pendidik sebaya #elum terlatih Konselor sebaya terlatih

oran) oran) oran) oran) oran)

Mate"$ te"$ *a& Sa Sa"a&a "a&a

No.

Je&$s Mate"$ *a& Sa"a&a

A*a

$

*

+

$ * + . 4 5 6 7 8 $= $$ $* $+

+% Te)ar

P"o# P"o#$l $l O"% O"%a&$ a&$sa sas$ s$ Kel Kelom ompo po  PIK PIK R/M R/M

No. $ * + .

Kode Wilayah

: ………………………………….

&eksualitas Nap9a H: dan (D& Pende2asaan 'sia Ka2in Keterampilan Hidup  (:( ;(udio :isual (id< (id< Panduan PK !/" "ateri P&/K& "ateri ainnya !uan) Khusus Papan Nama Perpustakaan &arana ainnya

T$*a A*a .

J'mla( 4

#uku #uku #uku #uku #uku #uku #uku &et

D.

P"o#$l K'al$tas PIK R/M

No.

)$"$$"$ ta(apa& PIK R/M

0a

T$*a

1+2

132

1-2

142

I. MATERI KHUSUS 0ANG DIKUASAI PENGELOLA $

7 Fun)si Keluar)a

*

Pende2asaan 'sia Perka2inan

+

Triad K!! 

.

Keterampilan hidup ;li>e skill<

4

Keterampilan advokasi dan KE

5

Pen)emban)an "ateri &esuai den)an Kebutuhan PK !/" ;"isal 0 ?ender<

II. KEGIATAN 0ANG DILAKUKAN $

Ke)iatan dilakukan di tempat PK !/"

*

Ke)iatan dilakukan dalam bentuk penyadaran ?EN!E ;KE< di tempat PK !/"

+

"en))unakan media cetak/elektronik 

.

"en))unakan pencatatan dan pelaporan sesuai den)an >ormulir panduan PK !/"

4

Ke)iatan dilakukan di luar PK !/"

5

Ke)iatan dilakukan dalam bentuk penyadaran K!! ;KE< di luar PK !/" a%

&osialisasi dan dialo) interakti> ?EN!E melalui radio/T:

b%

Press )atherin)

c%

Pemberian in>ormasi ?EN!E oleh pendidik sebaya kepada rema@a ;seperti di pasar- @alanan- sekolah- mas@id- )ere@a- vihara- ban@ar dll<

d%

&eminar ?EN!E

e%

!oad sho2 ke sekolah- mes@id- )ere@a- vihara- b an@ar dan lain3lain

>%

Promosi K!! melalui T:- !adio- &urat Kabar- "a@alah

)%

Pemberian n>ormasi ?EN!E dalam momentum strate)is ;pentas seni- hari3hari besar nasional dan daerah- hari keluar)a nasional- hari rema@a- hari anti narkobahari (D&- kemah #hakti Pramuka- dan )erakan pen)hi@auan<

h%

Diskusi anti kekerasan dalam rumah tan))a

i%  @%

&osialisasi ?EN!E ba)i calon pen)antin Pemberian in>ormasi ?EN!E melalui mobil unit peneran)an

6

"elakukan konselin) ?EN!E melalui sms- telephone- tatap muka dan surat menyurat

7

"elakukan advokasi dan promosi PK !/" untuk men)emban)kan @arin)an pelayanan

8

"elakukan ke)iatan yan) dapat menarik minat rema@a a%

Pendampin)an kepada rema@a penyalah)unaan N(PA(- hamil di luar nikah dan H: positi> 

b%

#edah >ilm

c%

Pelatihan penyiapan karir ;membuat lamaran peker@aan- kursus bahasa in))risbro2sin) internet- dll

d%

intas alam/out bound

e%

#imbin)an bela@ar ;sis2a &TP dan &T(<

>%

Pendataan !ema@a yan) men)alami resiko T!(D K!! ;kehamilan yan) tidak diin)inkan- penyalah)unaan N(PA(- H: positi><

)%

&tudi bandin)

h%

Ke)iatan ekonomi produkti> ;peternakan- pertanian- men@ahit- 2arun) )aulsembako- rental computer- pemberian les privat- pembuatan pin- salon dll<

i%  @%

,lahra)a ;@alan santai- )erak @alan- bola volley- basket- senam< dan kesenian ;music- drama- paduan suara- teater< Presentasi pen)alaman ke)iatan K!! pada PK !ema@a yan) baru dibentuk 

 

No. 1+2

)$"$$"$ ta(apa& PIK R/M 132 k%  (neka lomba ;pidato- drum band- band- lukis- karaoke- karikatur- seni islamicerdas cermat- bedah kasus< l%

0a

T$*a

1-2

142

 

Ka@ian slam

m%

Pemberian pen)har)aan kepada pendidik sebaya dan konselor sebaya%

n%

1ambore PK !/"

o%

Pelayanan pemeriksaan )i)i dan konsultasi kecantikan

p%

nte)rasi ke)iatan PK !/" den)an pelayanan dasar

B%

Pen)elola PK !/" mempunyai akses dan @arin)an internet ;@arin)an tidak harus di dalam PK !/"< atau PK !/" telah memiliki @arin)an internet sendiri

III. SARANA PRASARANA DAN SDM Sa"a&a P"asa"a&a $

!uan) khusus ;sekretariat dan pertemuan<

*

Papan nama

+

&truktur pen)urus a%

Pembina

b%

Ketua

c%

Penan))un)@a2ab administrasi

d%

Penan))un)@a2ab pro)ram/ke)iatan

.

okasi ;mudah diakses dan disukai rema@a<

4

1arin)an kemitraan pelayanan medis dan non medis

5

Hotline/sms konselin)

6

Perpustakaan

SDM 7

8

J'mla(

1umlah Pendidik sebaya yan) sudah dilatih/orientasi tentan) substansi pro)ram ?enre ;7 Fun)si Keluar)a- Pende2asaan 'sia Perka2inan- T!(D K!! dan Keterampilan hidup< 1umlah Konselor sebaya yan) sudah dilatih materi pen)etahuan dasar konselin)

No.

)$"$$"$ ta(apa& PIK R/M

0a

T$*a

1+2

132

1-2

142

 

I5. JARINGAN DAN KEMITRAAN $

1arin)an den)an a%

Kelompok rema@a sebaya

b%

,ran) tua

c%

?uru3)uru sekolah

d% *

)atata&

Pen)elola PK !/" lain

e% Dan lain3lain ,r)anisasi nduk ;Pembina PK !/"<

6

Lapo"a& $&$ *$se"a(a& epa*a PLK! selambatlambat&7a ta&%%al - Ja&'a"$

88888898888888. Ket'a Kelompo PIK R/M ............ 188888888888..2

K/O/PIKR/M/+-

$% PPK#/Petu)as K# Kecamatan *% (!&P

KARTU DATA POTENSI KELOMPOK PIK REMAJA/MAHASISWA SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA  A.

Database Kelompo PIK Rema:a Tahun Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan Telepon/HP Fax Email Nama Kelompok PK !/" #asis

Tahapan Kelompok Nama emba)a Pembina  (lamat len)kap termasuk !T dan !W

!.

Jabata&

$

4 5 6 7 8

).

1

0

J'mla(

*

+

Pembina Ketua Penan))un) 1a2ab (dministrasi Penan))un) 1a2ab Pro)ram/ Ke)iatan aki3laki 6 $ * 4 $

Pendidik sebaya Konselor sebaya Pendidik sebaya terlatih Pendidik sebaya #elum terlatih Konselor sebaya terlatih

$ $ $ $ Perempuan 5 $ $ 4 $

oran) oran) oran) oran) oran) oran) oran) oran) oran)

Mate"$ *a& Sa"a&a

No.

Je&$s Mate"$ *a& Sa"a&a

A*a

T$*a A*a

J'mla(

$

*

+

.

4

$ * + . 4 5 6 7 8 $= $$ $* $+

1

P"o#$l O"%a&$sas$ Kelompo PIK R/M

No. $ * + .

0 *=$+ Kode Wilayah 0 &umatera &elatan 1 6 0 Kota Palemban) 1 6 7 1 0 lir Timur  1 6 7 1 0 5 0 &un)ai Pan)eran 1 6 7 1 0 5 0 =746$*$$$==8 03 0 pikrema@aCceriayahoo%com 0 PK !/" E!(   1 &ekolah 'mum/()ama *% Per)uruan Tin))i +% ,r)anisasi Kea)amaan.% &"/,r)anisasi Kepemudaan 0 $% Tumbuh *% Te)ak √ +% Te)ar 0 #PPK# Palemban) 0 1l% (% ani 7= !T ==$/!W ==$

&eksualitas Nap9a H: dan (D& Pende2asaan 'sia Ka2in Keterampilan Hidup  (:( ;(udio :isual (id< Panduan PK !/" "ateri P&/K& "ateri ainnya !uan) Khusus Papan Nama Perpustakaan &arana ainnya

;  ;  ;  ;  ;  ;  ;  ;  ;  ;  ;  ;  ; 

#uku #uku #uku #uku #uku #uku #uku &et

1

D.

P"o#$l K'al$tas PIK R/M

No.

)$"$$"$ ta(apa& PIK R/M

0a

T$*a

1+2

132

1-2

142

I. MATERI KHUSUS 0ANG DIKUASAI PENGELOLA $

7 Fun)si Keluar)a

; 

*

Pende2asaan 'sia Perka2inan

; 

+

Triad K!! 

; 

.

Keterampilan hidup ;li>e skill<

; 

4

Keterampilan advokasi dan KE

; 

5

Pen)emban)an "ateri &esuai den)an Kebutuhan PK !/" ;"isal 0 ?ender<

; 

II. KEGIATAN 0ANG DILAKUKAN $

Ke)iatan dilakukan di tempat PK !/"

; 

*

Ke)iatan dilakukan dalam bentuk penyadaran ?EN!E ;KE< di tempat PK !/"

; 

+

"en))unakan media cetak/elektronik 

; 

.

"en))unakan pencatatan dan pelaporan sesuai den)an >ormulir panduan PK !/"

; 

4

Ke)iatan dilakukan di luar PK !/"

; 

5

Ke)iatan dilakukan dalam bentuk penyadaran K!! ;KE< di luar PK !/" a%

&osialisasi dan dialo) interakti> ?EN!E melalui radio/T:

; 

b%

Press )atherin)

; 

c%

Pemberian in>ormasi ?EN!E oleh pendidik sebaya kepada rema@a ;seperti di pasar- @alanan- sekolah- mas@id- )ere@a- vihara- ban@ar dll<

; 

d%

&eminar ?EN!E

; 

e%

!oad sho2 ke sekolah- mes@id- )ere@a- vihara- b an@ar dan lain3lain

; 

>%

Promosi K!! melalui T:- !adio- &urat Kabar- "a@alah

; 

Pemberian n>ormasi ?EN!E dalam momentum strate)is ;pentas seni- hari3hari besar nasional dan daerah- hari keluar)a nasional- hari rema@a- hari anti narkobahari (D&- kemah #hakti Pramuka- dan )erakan pen)hi@auan<

; 

Diskusi anti kekerasan dalam rumah tan))a

; 

&osialisasi ?EN!E ba)i calon pen)antin

; 

Pemberian in>ormasi ?EN!E melalui mobil unit peneran)an

; 

)%

h% i%  @% 6

"elakukan konselin) ?EN!E melalui sms- telephone- tatap muka dan surat menyurat

; 

7

"elakukan advokasi dan promosi PK !/" untuk men)emban)kan @arin)an pelayanan

; 

8

"elakukan ke)iatan yan) dapat menarik minat rema@a a%

Pendampin)an kepada rema@a penyalah)unaan N(PA(- hamil di luar nikah dan H: positi> 

; 

b%

#edah >ilm

; 

c%

Pelatihan penyiapan karir ;membuat lamaran peker@aan- kursus bahasa in))risbro2sin) internet- dll

; 

d%

intas alam/out bound

; 

e%

#imbin)an bela@ar ;sis2a &TP dan &T(<

; 

>%

Pendataan !ema@a yan) men)alami resiko T!(D K!! ;kehamilan yan) tidak diin)inkan- penyalah)unaan N(PA(- H: positi><

; 

)%

&tudi bandin)

; 

h%

Ke)iatan ekonomi produkti> ;peternakan- pertanian- men@ahit- 2arun) )aulsembako- rental computer- pemberian les privat- pembuatan pin- salon dll<

; 

,lahra)a ;@alan santai- )erak @alan- bola volley- basket- senam< dan kesenian ;music- drama- paduan suara- teater<

; 

Presentasi pen)alaman ke)iatan K!! pada PK !ema@a yan) baru dibentuk 

; 

i%  @%

 

k%  (neka lomba ;pidato- drum band- band- lukis- karaoke- karikatur- seni islamicerdas cermat- bedah kasus<

; 

l%

Ka@ian slam

; 

m%

Pemberian pen)har)aan kepada pendidik sebaya dan konselor sebaya%

; 

n%

1ambore PK !/"

; 

o%

Pelayanan pemeriksaan )i)i dan konsultasi kecantikan

; 

p%

nte)rasi ke)iatan PK !/" den)an pelayanan dasar

; 

B%

Pen)elola PK !/" mempunyai akses dan @arin)an internet ;@arin)an tidak harus di dalam PK !/"< atau PK !/" telah memiliki @arin)an internet sendiri

; 

III. SARANA PRASARANA DAN SDM Sa"a&a P"asa"a&a $

!uan) khusus ;sekretariat dan pertemuan<

; 

*

Papan nama

; 

+

&truktur pen)urus a%

Pembina

; 

b%

Ketua

; 

c%

Penan))un)@a2ab administrasi

; 

d%

Penan))un)@a2ab pro)ram/ke)iatan

; 

.

okasi ;mudah diakses dan disukai rema@a<

; 

4

1arin)an kemitraan pelayanan medis dan non medis

; 

5

Hotline/sms konselin)

; 

6

Perpustakaan

; 

SDM 7

8

J'mla(

1umlah Pendidik sebaya yan) sudah dilatih/orientasi tentan) substansi pro)ram ?enre ;7 Fun)si Keluar)a- Pende2asaan 'sia Perka2inan- T!(D K!! dan Keterampilan hidup<

-

1umlah Konselor sebaya yan) sudah dilatih materi pen)etahuan dasar konselin)

3

No.

)$"$$"$ ta(apa& PIK R/M

0a

T$*a

1+2

132

1-2

142

 

I5. JARINGAN DAN KEMITRAAN $

1arin)an den)an a%

Kelompok rema@a sebaya

; 

b%

,ran) tua

; 

c%

?uru3)uru sekolah

; 

d% *

)atata&

Pen)elola PK !/" lain

e% Dan lain3lain ,r)anisasi nduk ;Pembina PK !/"<

6

;  ;  ; 

Lapo"a& $&$ *$se"a(a& epa*a PLK! selambatlambat&7a ta&%%al - Ja&'a"$

Palemba&%9 + Ja&'a"$ 3,+Ket'a Kelompo PIK R/M )ERIA 1D$&o D'lma"t$&2

Keterangan Cara Pengisian Formulir : K/0/PIK R/M/13  A. Database Kelompok PIK R/M 1. Tahun . P!o"insi 3.

Kabupaten

#.

Ke$amatan

%.

Desa/Kelu!ahan

&. ). . .

Telepon/'P *a+ mail ama Kelompok PIK R/M

: Diisi dengan tahun pengisian K/0/PIK R/M/13 : Diisi nama P!o"insi dengan hu!u, $etak dan untuk kode P!o"insi diisi oleh PPK2 sesuai dengan kode Kemendag!i : Diisi nama Kabupaten/Kota dengan hu!u, $etak dan untuk kode Kabupaten/Kota diisi oleh PPK2 sesuai dengan kode Kemendag!i : Diisi nama Ke$amatan dengan hu!u, $etak dan untuk kode Ke$amatan diisi oleh PPK2 sesuai dengan kode Kemendag!i : Diisi nama Desa/Kelu!ahan dengan hu!u, $etak dan untuk kode Desa/Kelu!ahan diisi oleh PPK2 sesuai dengan kode Kemendag!i : Diisi dengan nomo! telepon/hp (ang dapat dihubungi : Diisi dengan nomo! ,a+ (ang dapat dihubungi -ika ada : Diisi dengan alamat email kelompok PIK R/M (ang masih akti,   : Diisi dengan nama kelompok PIK R/M

10. 2asis 11. Tahapan Kelompok

: Pilih salah satu dan $a!a melingka!i pada nomo! (ang dipilih : Pilih salah satu tahapan kelompok PIK Rema-a dengan membe!i tanda $entang 7=8 pada k otak Tumbuh@ Tegak atau Tega! sesuai dengan tahapan kelompok PIK Rema-a

1. ama embaga Pembina

: Diisi dengan nama lembaga (ang membina kelompok PIK Rema-a

13.  Alamat lengkap te!masuk RT dan R4

: Diisi dengan alamat PIK Rema-a dan lengkap men$antumkan RT dan R4

2. 1. . 3.

P!o,il 5!ganisasi Kelompok PIK R/M o Kolom 1 6abatan Kolom  6umlah Kolom 3

: omo! u!ut (ang telah te!sedia : 2e!isi -abatan dalam st!uktu! o!ganisasi PIK R/M : Diisi dengan -umlah pe-abat (ang men-abat dalam o!ganisasi PIK R/M 7pada kolom 8

9 Kolom aki9aki 9 Kolom Pe!empuan

: Diisi dengan -umlah laki9laki (ang men-abat dalam o!ganisasi PIK R/M 7pada kolom 8 : Diisi dengan -umlah pe!empuan (ang men-abat dalam o!ganisasi PIK R/M 7pada kolom 8

;. 1. . 3. #.

 Mate!i dan
Kolom 1 Kolom  Kolom 3 Kolom #

: : : :

%.

6umlah

Kolom %

: 6ika te!sedia -enis mate!i dan sa!ana maka kolom # diisi dengan -umlah mate!i dan sa!ana (ang dimiliki

Kolom 1 Kolom 

: 2e!isi nomo! u!ut (ang telah te!sedia : 2e!isi $i!i9$i!i tahapan PIK R/M be!dasa!kan # aspek (aitu: I. Mate!i dan Isi Pesan II. Kegiatan >ang Dilakukan  III.
Kolom 3 Kolom #

: Diisi dengan tanda $entang7=8 -ika $i!i9$i!i te!sebut sesuai kelompok PIK R/M : Diisi dengan tanda $entang 7=8 -ika $i!i9$i!i te!sebut tidak sesuai kelompok PIK R/M

D. P!o,il Kualitas PIK R/M 1. o. . ;i!i9$i!i tahapan PIK R/M

omo! u!ut (ang telah te!sedia 2e!isi -enis mate!i dan sa!ana (ang te!sedia pada kelompok PIK R/M Diisi dengan tanda $entang 7=8 -ika te!sedia -enis mate!i dan sa!ana pada kelompok PIK R/M Diisi dengan tanda $entang 7=8 -ika tidak -enis mate!i dan sa!ana pada kelompok PIK R/M te!sedia