BAGIAN/DEPARTEMEN BAGIAN/DEPA RTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RS DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PALEMBANG
PENDA!"!AN Pemilihan insisi pada laparotomi bergantung pada area yang perlu dicapai, jenis bedah elektif atau emergensi serta kecenderungan personal. Tipe insisi mempengaruhi komplikasi luka pasca bedah. ). Insisi pada garis tengah abdomen &mid*line incision' (enis Insisi
#. Insisi pada garis tran$ersal abdomen bagian ba%ah &Pfannenstiel incision' +. Insisi ridiron &muscle*splitting incision
Pemiliha Jei! I!i!i
-ebutuhan
luas daerah pemaparan "okasi penyakit -eadaan dinding abdomen dan jaringan parut parut operasi sebelumnya sebelumnya Tingkat penyembuhan yang diharapkan -enyamanan pasca bedah -emudahan dan kecepatan prosedur tindakan
K"li# $a Ja%i&a !"'("#i!) Kulit terdiri dari : epidermis dan dermis Garis Langer's ( Langer 1861 ) : garis-garis tranversal sejajar pada tubuh manusia Bila Insisi ulit dierjaan melalui garis Langer's ini maa jaringan parut !ang terbentu adalah minimal
INSISI GARIS TENGAH * +MID LINE IN,ISION). Papa Papara ran n bi bida dang ng pe pemb mbed edah ahan an yang baik #. Da Dapa patt dip diper erlu luas as ke ce ceph phal alad ad & kearah /kranial0 ' +. Pe Peny nyem embu buha han n dan dan kosm kosmet etik ik tidak sebaik insisi tran$ersal 1. Di Dipi pililih h car cara a ini ini bi bila la in insi sisi si tran$ersal diperkirakan tidak dapat memberikan paparan bidang pembedahan yang memadai 2. Di Dipi pililih h pad pada a kas kasus us ga ga%a %at* t* darurat
A. Pemotongan pada linea alba dengan scalpel pada insisi garis tengah ; B. Insisi diperdalam sehingga memotong lemak subkutis, anteror dan posterior sheath dari m.rectus serta peritoneum ; C. Membuka peritoneum dengan scalpel secara hati-hati dan terlihat usus kecil yang menonjol dibalik insisi peritoneum ; . Insisi peritoneum diperluas ke
INSISI TRANVERSALIS 3ering digunakan pada pembedahan obstetri dan ginekologi. Ke"#"&a4 Ke"#"&a4 (arang terjadi herniasi pasca bedah -osmetik lebih baik -enyamanan pasca bedah bagi pasien lebih baik Ke%"&ia4 Ke%"&ia4 Daerah pemaparan &lapangan operasi' lebih terbatas Tehnik relatif lebih sulit Perdarahan akibat pemisahan fascia dari lemak lebih banyak
Jei! i!i!i #%ae%!al ) ). Insisi PFANNENSTIEL ) -ekuatan pasca bedah 4 5AIPaparan bidang bedah 4 -!6AN #. Insisi MAYLARD ) Paparan bidang bedah lebih baik dibanding P7A P7ANNEN3TIE" NNEN3TIE" oleh karena dilakukan pemotongan pada m.rectus abdominalis dan disisihkan ke arah kranial dan kaudal Dapat digunakan untuk melakukan diseksi "nn. Pel$ik dan "nn.Paraaortal Dibanding insisi 8ID"INE 4 Nyeri pasca bedah kurang. Penyembuhan lebih kuat dan pelekatan minimal namun Ekstensi ke bagian kranial sangat terbatas sehingga akses pada organ abdomen bagian atas sangat kurang.
+. Insisi ,HERNEY ) Perbedaan dengan insisi 8A9"A6D 4 pemotongan m.rectus dilakukan pada origo di simfisis pubis. Penyembuhan bedah dengan kekuatan yang baik dan paparan bidang pembedahan terbatas.
INSISI PFANNENSTIEL) ). Ins Insisi isi kul kulit it tra tran$e n$ersa rsall semi semilun lunar ar # cm cm supr suprasi asimfi mfisis sis.. #. Ins Insisi isi dip diperd erdala alam m sampa sampaii fasci fascia a rectu rectus s dan dan fasci fascia a rectu rectus s dibuk dibuka a secara tran$ersal dengan gunting /8ayo0 atau /scalpel0. +. Tepi atas atas fasci fascia a rectus rectus dije dijepit pit deng dengan an /koch /kocher0 er0 dan dan dipis dipisahk ahkan an dari m.rectus abdominalis serta m.pyramidalis secara tumpul dan %aspada terhadap trauma pembuluh darah disekitar garis tengah. 1. 3et 3etela elah h pemis pemisaha ahan n diata diatas s sudah sudah len lengka gkap p : tep tepii ba%ah ba%ah fas fascia cia rectus dijepit dengan /kocher0 dan dipisahkan dari m.pyramidalis secara tumpul sampai mencapai simfsis pubis. !. m.6ectus kiri dan kanan dipisahkan kearah lateral sehingga fascia tran$ersal dan peritoneum terpapar. ;. "ap "apisa isan n ters tersebu ebutt dije dijepit pit den dengan gan # buah buah kle klem m dan dan dian diangka gkat. t. <. a ati ti*h *hat atii agar agar tidak tidak men mence cede dera raii $esic $esica a urina urinari ria. a. =. at ati*h i*hati ati aga agarr tidak tidak men menced cedera eraii oment omentum um atau atau usu usus s terut terutama ama pada pasca pembedahan intra abdominal : endometriosis atau infeksi intra abdominal.
>. "apisa "apisan n terseb tersebut ut dibu dibuka ka kear kearah ah kran krania iall deng dengan an gunting /8et?enbaum0. )@. "apisan tersebut tersebut dibuka lebih lanjut ke kaudal kaudal secara tajam. )). ati*hati mencederai mencederai $esica urinaria. urinaria. )#. "akukan pemeriksaan pemeriksaan /transilluminasi0 /transilluminasi0 untuk menghindari cedera pada kandung kemih )+.!ntuk pemapaparan bidang operasi m.pyramidalis perlu dipisahkan digaris tengah. )1. 5ila langkah*langkah langkah*langkah ditas sudah dilakukan, dilakukan, operator dapat masuk ke rongga abdomen. )2.5ila pemaparan masih kurang optimal maka lakukan insisi E6NE9 &jangan melakukan insisi 8aylard BBBB '.
". '. (.
Insisi kuli Insisi kulitt tran#e tran#ersa rsall semilu semilunar nar dida didaera erah h suprap suprapubi ubis, s, $arin $aringan gan subkutan dibuka untuk memaparkan %anterior rectus sheath& %anter %an terior ior rec rectus tus she sheath ath&& dibu dibuka ka untu untuk k mema memapar parkan kan m. m.rec rectus tus abdominalis %anter %an terior ior rect rectus us sheat sheath& h& dipi dipisah sahkan kan dari dari m.re m.rectu ctus s abdomi abdominal nalis is secara tajam dan tumpul ; pemisahan dimulai dari bagian kaudal
Pemisahan otot rectus abdominalis dari %anterior rectus sheath& kearah cranial
Identi)ikasi peritoneum antara muskulus rectus kiri dan kanan * peritoneum dijepit dengan %pinset& dan dibuka pada bagian kranial garis tengah
+jung jari operator dimasukkan dibaah peritoneum kearah kaudal dan dibuka kearah baah dengan menghindari tepi atas #esika urinaria
INSISI MAYLARD ). Insisi melintang melintang kulit kulit # : + cm diatas diatas simfisis pubis dan diperdalam sampai fascia rectus &seperti pada P7ANNEN3TIE"' #. Identifikas Identifikasii fascia fascia rectus : dijepit dijepit : dibuka dibuka secara secara tajam bilateral. +. Perbedaan dengan P7 P7AN ANNEN3TIE" NEN3TIE" 4 m.rectus abdominalis tidak perlu dipisahkan dari fascia rectus. 1. Identifikas Identifikasii arteria epigastric epigastrica a inferior inferior : sisihka sisihkan n dari jaringan ikat sepanjang tepi lateral m.rectus 4 Identifikasi dengan palpasi dan pemisahan secara tumpul 3etelah identifikasi : ikat secara ganda dan potong
;. Tran Transe seks ksii sec secar ara a /?i /?ig* g*?a ?ag0 g0 m.rectus abdominalis kira*kira + : 2 cm diatas origo di simfsis pubis. <. 5i 5ila la per perlu lu ele ele$a $asi si mas masin ing*ma g*masin sing g m.rec m.rectus tus abdominalis dengan %penrose drain& untuk memudahkan transeksi dan melindungi jaringan diba%ah otot. =. 3ete tellah tra tran nsek eks si : m.rectus disisihkan ke kranial dan kaudal dan peritoneum dibuka secara T6ANCE63A" &seperti insisi pada kulit' dengan tehnik yang sama. >. 3a 3aat at me menu nutu tup p luk luka a ope opera rasi si44 m m.rectus .rectus tidak perlu didekatkan didekatka n dengan menjahit m enjahit oleh karena akan sembuh secara spontan.
A. Insisi kulit melintang 2 cm diatas simfsis pubis 5. /a /ant nter erio iorr re rect ctus us sh shea eath th00 dibuka dengan arah yang sama sehingga m.rectus abdominalis terpapar . 5e 5ela laha han n m.r m.rec ectu tus s kir kirii dan dan kanan dipisahkan secara tumpul dan dilakukan traseksi dengan kauter dengan gerakan /?ig*?ag0 untuk hemostasis
D. 7ascia tran$ersalis dan peritoneum dibuka dan potongan mrectus abdominalis bagian atas di jahit pada /anterior rectus sheat0 dengan jahitan matras. E. Insisi peritoneum diperluas ke lateral dan $asa epigastrica inferior harus dipotong dan diikat
INSISI ,HERNEY Perbedaan dengan 8A9"A6D 8A9"A6D 4 m.rectus tidak di transeksi tetapi dipotong pada origo di simfisis pubis m.rectus abdominalis disisihkan ke kranial 3aat penutupan luka origo m.rectus abdominalis di simfisis pubis dijahit kembali Penyembuhan dengan hasil yang kuat dan paparan bidang pembedahan yang memadai Persamaan dengan 8A9"A6D 8A9"A6D 4 paparan bagian atas abdomen terbatas
Tehi( ) ). Ins Insisi isi kuli kulitt sampai sampai fasc fascia ia muscu musculus lus rect rectus us dilak dilakuka ukan n dengan dengan car cara a yang yang sama dengan insisi Pfannestiel atau insisi herney #. 7as 7ascia cia m.re m.rectu ctus s dijepi dijepitt di gari garis s tengah tengah kemu kemudia dian n dilaku dilakukan kan insi insisi si tran$ersal +. Pot Potong ongan an infer inferior ior fasc fascia ia m.rec m.rectus tus dije dijepit pit deng dengan an /koch /kocher er lamp lamps0 s0 : di ele$asi dan dibebaskan dari m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis secara tumpul dan tajam ke arah simfisis pubis sehingga apponeurosis m.rectus dan m.pyramidalis dapat di identifikasi
1.
Tendo ndon n dipot dipotong ong den dengan gan gun guntin ting g /8A /8A90 untu untuk k membebaskan otot dari origo pada simfisis pubis !. M .rectus .rectus abdominalis mengalami rektraksi ke superior ;. 7as 7ascia cia tra tran$e n$ersa rsalis lis ser serta ta per perito itoneu neum m dib dibuka uka den dengan gan cara yang sama <. Pe Penu nutu tupa pan n lu luka ka 4 te tend ndon on m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis didekatkan denfgan jahitan terputus permanen =. 5i 5ila la pada pada insi insisi si Pfa Pfann nnen enst stie iell bidan bidang g pembe pembeda daha han n kurang luas : dapat dilakukan perubahan ke arah insisi E6NE9 tanpa menggangu intergritas muskulatur di garis tengah.
Insisi elipsoid pada kulit dan jaringan subkutis secara melintang.endon m.rectus dan m.pyramidalis dilakukan transeksi masing-masing sisi sepertiterlihat pada garis terputus. tot disihkan ke kranial dan )ascia tran#ersalis serta peritoneum dijepit dijepit dan dibuka secara tran#ersal.
Pada akhir pembedahan/tendon m.rectus dijahit pada bagian permukaan %rectus sheath& dengan beberapa jahitan terputus terputus dan luka luka insisi apponeuros apponeurosis is
