Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de la biopsia hepática L. Castells Fuste Servicio de Medicina Interna-Hepatología. Hospital General Vall d’Hebron. Barcelona.
.......................................... ........................................... .......................................... .......................................... ........................................... ........................................... ........................... ...... Introducción .................... En la actualidad, la biopsia hepática (BH) constituye una técnica diagnóstica fundamental fundamental en el estudio de las enfermedades del hígado. A pesar de los avances en las técnicas de diagnóstico por la imagen, el examen histológico del hígado sigue siendo esencial, ya que permite el estudio histológico de enfermedades, que en muchas ocasiones presentan una escasa expresión clínico-analítica. En este sentido, en los últimos años, el trasplante hepático (TH) ha representado el resurgir de la realización de la BH, ya que representa el patrón de
referencia en el manejo de las complicaciones post-TH post-TH (rechazo agudo o crónico, recidiva de infección vírica, patología biliar, lesiones isquémicas). La BH consiste en la obtención de una muestra de tejido hepático para su posterior estudio microscópico que permitirá determinar la gravedad de una enfermedad hepática, así como establecer el pronóstico y monitorizar la eficacia de determinados tratamientos, especialmente en el caso del tratamiento con fármacos antivíricos.
........................................... ..................... ........................................... .......................................... ........................................... .......................................... .......................................... ........................................... ...................................... .................
Modalidades de biopsia hepática En la actualidad existen diferentes modalidades de biopsia hepática.
Biopsia hepática percutánea a ciegas Tras la realización realización de una ecografía ecografía abdominal para identifiidentificar el hígado y descartar la existencia de lesiones intrahepáticas que la pudieran contraindicar (lesiones quísticas y/o vasculares),), se realiza la punción a nivel del octavo-noveno vasculares espacio intercostal derecho a nivel de la línea axilar media.
Biopsia hepática percutánea bajo control radiológico La punción se realiza bajo control radiológico continuo (habitualmente ecográfico) de forma que se guía la aguja en el momento de la punción. Es especialmente útil cuando se pretende biopsiar una determinada área del hígado o en casos de hígados pequeños o técnicamente difíciles. Algunos estudios han evidenciado que la BH guiada por ecografía reduce el índice de complicaciones 1-2. 688
Medicine 2004; 9(11): 688-691
Biopsia hepática por vía transyugular Se accede al hígado a través de las venas suprahepáticas. Aunque el rendimiento de esta técnica es menor (suelen obtenerse cilindros de menor tamaño), es de gran utilidad cuando la coagulación está alterada y por lo tanto el riesgo de hemorragia es elevado.
Biopsia por vía laparoscópica La laparoscopia permite poder visualizar directamente el hígado, con lo que se puede escoger la zona a biopsiar y permite realizar un control hemostático directo en caso de hemorragia.
Punción citológica aspirativa guiada por ecografía o por tomografía axial computarizada Permite la obtención de material citológico, siendo su principal indicación en el estudio de lesiones focales sólidas. Para lograr el mayor rendimiento del procedimiento es esencial obtener un material suficiente para que el patólogo 56
Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA
pueda llegar a establecer un diagnóstico certero. El tamaño de la biopsia hepática oscila entre 1-3 cm de largo y 1,2-2 mm de ancho. Asimismo, es de igual importancia que la biopsia contenga suficientes espacios porta, habitualmente un mínimo de entre 6 a 8, para que el patólogo pueda realizar un examen exhaustivo, especialmente en el caso de lesiones hepáticas crónicas.
Indicaciones Las indicaciones de la BH se incluyen en la tabla 1.
Contraindicaciones La BH es una técnica no exenta de riesgos, de modo que determinadas situaciones pueden contraindicar su realización por el riesgo excesivo. No deberá realizarse cuando el paciente no sea capaz de colaborar en el procedimiento, a no ser que se le administre sedación o incluso se le administre anestesia general. Las alteraciones de la coagulación representan las contraindicaciones más frecuentes por el elevado riesgo de hemorragias. No existe un consenso sobre cuál es la cifra de plaquetas y qué tiempo de protrombina mínimos son necesarios para realizar la BH con seguridad, pero habitualmente se requiere un recuento de plaquetas superior a 60.000/mm3 y un tiempo de protrombina protrombina inferior a 4 segundos sobre el control (o un INR < 1,4) 1. Dado el riesgo hemorrágico, no debería realizarse la BH si el centro médico no puede facilitar al paciente una transfusión en caso de ser necesario. La existencia de lesiones sugestivas de hidatidosis, la presencia de un tumor vascular, la dilatación de la vía biliar por obstrucción (con o sin colangitis bacteriana) y la incapacidad de poder delimitar adecuadamente el punto de punción, ya sea por percusión o por ecografía, son otras situaciones que se consideran una contraindicación absoluta para la realización de la BH. La existencia de ascitis importante, la obesidad mórbida y determinadas enfermedades de mayor riesgo de hemorragia (amiloidosis) pueden representar contraindicaciones relativas.
TABLA 1
Indicaciones de biopsia hepática Diagnóstico y estadiaje de la enfermedad hepática alcohólica Estadiaje de la infección crónica crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) y C ( VHC) Diagnóstico de enfermedades metabólicas por depósito, como la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson Diagnóstico de enfermedades colestásicas colestásicas (cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria) Estudio de la alteración persistente y de origen desconocido de las transaminasas Estudio del tipo y extensión de la lesión hepática producida por fármacos y/o drogas Evaluación de la eficacia terapéutica en determinadas enfermedades hepáticas Estudio etiológico del síndrome febril de origen desconocido Diagnóstico de enfermedad sistémica inflamatoria o granulomatosa Diagnóstico de masas hepáticas Evaluación histológica del injerto tras el trasplante hepático
57
Complicaciones La BH realizada en manos de un experto es una técnica segura. A pesar de ello, no está exenta de complicaciones, algunas de las cuales pueden ser mortales. En general, la mortalidad relacionada con el procedimiento se cifra entre el 0,1% y el 0,01%1-3, siendo la principal causa la hemorragia intraperitoneal. Estudios recientes sugieren que la frecuencia de complicaciones está relacionada con la experiencia y entrenamiento del operador 3. El dolor a nivel de hipocondrio derecho, y en ocasiones irradiado a escápula derecha, es la complicación más frecuente de la BH siendo leve hasta en el 30% de los casos y moderado o intenso en el 3% y el 1,5% de los casos, respectivamente. En ocasiones, el dolor se acompaña de cuadro vasovagal (3%) que requiere de la administración de atropina, ya sea vía subcutánea o ya vía intravenosa. La aparición de una hemorragia significativa (descenso mayor de 2 g/l de hemoglobina) ocurre entre el 0,35%-0,5% de los casos. A pesar de ello, la hemorragia asintomática, en forma de hematoma subcapsular, puede ocurrir hasta en el 23% de los casos 4. Otras complicaciones de la BH son hemobilia, fístula intrahepática arteriovenosa, neumotórax o enfisema subcutáneo, bacteriemia transitoria o diseminación tumoral. La BH, en el caso del estudio de las hepatitis víricas, no sólo deja establecer la gravedad o el estadiaje de la lesión, sino que permite determinar el pronóstico de la misma, lo que hace que el médico disponga de información de gran utilidad para el manejo del paciente.
BH en las hepatitis crónicas de origen vírico En las hepatitis agudas de origen desconocido, incluidas las de origen tóxico-medicamentoso, la BH aporta información de gran interés, pero en las hepatitis agudas de origen vírico, habitualmente h abitualmente la BH no n o está indicada. i ndicada. En general, en los casos de hepatitis crónica de origen vírico, la indicación y la utilidad de la BH es un tema de gran controversia y de debate continuo. A pesar de ello, en la actualidad, la infección crónica por el VHC representa alrededor del 50% de las indicaciones de BH 3. La BH es el mejor método para poder determinar el grado de lesión histológica, a través del estudio del grado de actividad necroinflamatoria y grado de fibrosis. Por otro lado, permite evaluar la importancia o la contribución de otros factores capaces de ocasionar lesión hepática, como son el grado de esteatosis, signos de toxicidad por el alcohol o intensidad de los depósitos de hierro. En este sentido, se ha sugerido que el determinar el grado de fibrosis es uno de los mejores factores predictivos de morbilidad5. Se ha intentado relacionar el grado de lesión hepática con las cifras de transaminasas o la carga vírica, pero sin conseguir demostrar ninguna correlación6. Recientemente, algunos autores han conseguido demostrar la utilidad diagnóstica de una serie de marcadores bioquímicos, en pacientes con hepatitis crónica por VHB y por VHC, para predecir el grado de actividad inflamatoria y de fibrosis. Medicine 2004; 9(11): 688-691
689
Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ENFERMEDADES ENFERMEDA DES DEL APARATO DIGESTIVO (XI) (XI )
Se han descrito diferentes índices que se correlacionan significativamente con el grado de fibrosis (Fibrotest) y el grado de actividad inflamatoria (Actitest). Estos índices incluyen el sexo, la edad y 5 marcadores bioquímicos, entre los que están la haptoglobina, α2-macroglobulina, apolipoproteína A1, bilirrubina, bilirrubina, gamma-glutamil-trans gamma-glutamil-transpeptidasa peptidasa (Fibrotest) y 7,8 ALT (Actitest) (Actitest) . Asimismo, se han descrito modelos predictivos de ausencia de fibrosis hepática en pacientes con hepatitis crónica por VHC tomando como base a una serie de parámetros clínico-analíticos (edad, gamma-glutamil-t gamma-glutamil-transranspeptidasa, colesterol, plaquetas, tiempo de protrombina) 9. Dado que el tratamiento antivírico es muy caro, presenta muchos efectos adversos y a menudo escasa efectividad, la difusión y generalización de dichas pruebas podría llegar a sustituir a la realización de la BH para la valoración del grado de lesión histológica, ayudando a seleccionar aquel grupo de pacientes subsidiarios de recibir tratamiento antivírico. Por otro lado, el hecho de que la BH en pacientes con hepatitis crónica por VHC raramente identifica diagnósticos alternativos y que en la mayoría de casos no modifica la indicación de tratar o no tratar a los pacientes 10, ha condicionado que la necesidad de realizar la BH en la hepatitis crónica de origen vírico siga siendo un tema controvertido y sobre el que las conferencias de consenso sobre el manejo de dichos pacientes11,12 no establecen ninguna recomendación universal.
Evaluación del curso natural y bajo tratamiento antivírico de las hepatitis crónicas víricas Otro de los escenarios en el que la BH se ha postulado como un instrumento útil ha sido el estudio de la historia natural de la infección crónica por el VHB y/o VHC, especialmente en el contexto de estudios clínicos de investigación. Asimismo, ha sido utilizada para demostrar que el efecto beneficioso de determinados fármacos antivíricos sobre la histología hepática se debe a una disminución significativa de la fibrosis hepática, lo que se a su vez se correlaciona con la respuesta virológica13.
Seguimiento del trasplante hepático Una de las situaciones que ha convertido a la l a BH en una herramienta básica y fundamental en el manejo de los pacientes ha sido el TH. En el post-TH, las alteraciones de los parámetros bioquímicos hepáticos por sí solas no permiten diferenciar con seguridad entre procesos distintos (por ejemplo, rechazo agudo y/o crónico frente a reinfección in jerto por VHC) y con implicaciones terapéuticas distintas (aumentar o disminuir la inmunosupresión), por lo que la realización de la BH resulta esencial. En la actualidad, la cirrosis hepática por VHC se ha convertido en la principal causa de indicación de TH. En el post-TH, aunque la reinfección del injerto es universal e inmediata 14, desde el pun690
Medicine 2004; 9(11): 688-691
to de vista histológico, las primeras pri meras alteraciones anatomopatológicas empiezan a detectarse entre la 3-6 semana post TH, habitualmente como hepatitis hepatiti s lobulillar. lobulil lar. Durante este período de tiempo pueden presentarse de forma concomitante otras entidades que complican la evolución del injerto y/o del paciente y que requieren tratamiento específico, como puede ser la presencia de signos de rechazo agudo, de alteraciones secundarias a lesión de preservación, signos de colestasis o la existencia de infección por citomegalovirus (CMV). Entre los diferentes factores pronósticos que se han relacionado con una evolución más agresiva de la recidiva del VHC post-TH, el número de bolus de corticoides, el grado de inmunosupresión y la coinfección por el CMV han sido descritos como algunos de los más importantes 15. Todos estos hechos obligan a que ante todo paciente trasplantado por una enfermedad relacionada con el VHC, la aparición de una disfunción hepática entre 2 semanas y 6 meses post-TH debe hacernos realizar una BH para confirmar la sospecha de recidiva del VHC y descartar otras entidades (especialmente el rechazo agudo), lo que nos permitirá ahorrar la administración de bolus de esteroides y adecuar el grado de inmunosupresión. Más allá de los 6 meses post TH, la BH permite objetivar que entre el 50%-70% de los pacientes desarrollan una lesión hepática crónica de grado variable y que entre el 8%-30% de los casos desarrollan una cirrosis hepática en el injerto a los 5-7 años postrasplante 15. Sobre la base de esta alta incidencia, algunos autores 16 han preconizado la realización de BH protocolizadas de forma rutinaria como forma de estudiar la historia natural de la reinfección por el VHC post-TH y para poder diagnosticar de forma precoz la recidiva de la cirrosis, de cara a plantear un retrasplante hepático con las máximas garantías de éxito17. En ocasiones, los pacientes trasplantados por cirrosis por VHB, y especialmente por VHC, presentan un cuadro de colestasis muy importante que condicionan una evolución rápidamente progresiva que acaba en insuficiencia hepática aguda o en formas precoces de cirrosis. A esta forma se la denomina hepatitis fibrosante colestásica 18. En estos casos, la realización de la BH permite diferenciar dicha entidad de pronóstico infausto de otras entidades como la lesión de preservación grave, la colangiopatía obstructiva o el rechazo crónico, que requerirían un enfoque terapéutico radicalmente distinto.
Punción-aspiración con aguja fina hepática Finalmente, la punción citológica aspirativa con aguja fina está indicada en el estudio etiológico de las lesiones focales hepáticas, especialmente en los pacientes con cirrosis hepática. En esta población, el carcinoma hepatocelular (CHC) es una de las complicaciones que aparece con una incidencia de entre un 2%-3% anual. Los grandes avances de las técnicas de imagen han condicionado que, en la actualidad y de acuerdo con las recomendaciones de la conferencia de consenso para el manejo del CHC 19, el diagnóstico del CHC puede realizarse de forma segura sobre la base de la existencia de 2 técnicas de imagen coincidentes (ecografía, an58
Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA
gioTC, resonancia magnética, angiografía) ante toda lesión focal hipervascularizada de 2 o más cm, mientras que la punción citológica se reservará para aquellas lesiones de entre 1-2 cm.
Bibliografía •
Importante
••
Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. •• Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of liver biopsy in ✔ clinical practice. British Society of Gastroenterolo Gastroenterology. gy. Gut 1999;45 (Suppl 4):IV1-IV11.
2. •• Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med ✔ 2001;15:344(7):495-500. 3. • Cadranel JF, Rufat P, Degos F. Practices of transcutaneous transcutaneous liver ✔ biopsies in France. Results of a retrospective nationwide survey. Hepatology 2000;32(3):477-81. 4. Minuk Sutherland L, Wiseman Sutherland Wiseman D, MacDonald MacDonald FR, Ding DL. Pros✔ pective G, study of the incidence of ultrasound-detected intrahepatic and subcapsular haematomas in patients randomized to 6 to 24 hours of bed rest after percutaneous liver biospsy. Gastroenterology 1987;92:290-3. 5. Poynard T, Ratziu V, Benmanov Y, Di Martino V, Bedona P, ✔ •Opolon P. Fibrosis in patients with chronic hepatitis C: detection and significance. Semin Liver Dis 2000;20(1):4 2000;20(1):47-55. 7-55. 6. McCormick S, Goodman ZD, Maydonovitch CL, Sjogren MM. Evalua✔ tion of liver histology, ALT elevation, and HCV-RNA titer in patients with chronic hepatitis hepatitis C. Am J gastroenterol 1996;91:1516-22. 1996;91:1516-22. 7. Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou ✔ Y, • Poynard T, et al. Poynard al. Biochemical Biochemical markers of liver fibrosis in patients
59
with chronic hepatitis C infection: a prospectiv prospective e study. Lancet 2001;357:1069-75. 8. Myers RP, Tainturier Tainturier NH, Ratziu Ratziu V, Piton A, Thibault Thibault V, ImbertImbert✔ Bismut F, et al. Prediction of liver histological lesions with biochemical markers in patients with chronic hepatitis B. J Hepatol 2003;39: 222-30. 9. • Forns X, Ampurdanes S, Llovet JM, Aponte J, Quinto L, Martí✔ nez-Bauer E, et al. Identificati Identification on of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology 2002;36(4 Pt 1):986-92. 10. Saadeh S, Cammell G, Carey WD, Younossi Z, Barnes D, Easley K. ✔ The role of liver biopsy in chronic hepatitis C. Hepatology 2001;33(1): 196-200. 11. National Institutes Institutes of health health consensus consensus development development conferen✔ •• ce statement: Management of hepatitis C: 2002-June 10-12, 2002. Hepatology 2002;36(5 suppl1):S3suppl1):S3-S15. S15. 12. •• Lok A, McMahon B. Chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34: ✔ 1225-41. 13. Cammà C, Di Bona D, Schepis Schepis F, Heathcote Heathcote EJ, Zeuzem Zeuzem S, Pockros PJ, ✔ et al. Effect of peginterferon alfa-2a on liver histology in chronic hepatitis C: A meta-analysis of individual patient data. Hepatology 2004;39: 333-342. 14. García-Retort García-Retortillo illo M, Forns X, Feliu A, Moitinho E, Costa J, Navasa Navasa M, ✔ et al. Hepatitis C virus kinetics during and immediately after liver transplantation. Hepatology. 2002; 35(3):680-7. 15. M, López-Labrador López-Labrador FX, Wright TL. Hepatitis C and ✔ •liverBerenguer transplantation. transplanta tion. J Hepatol.2001; Hepatol.2001;35(5):666-78 35(5):666-78.. 16. Berenguer M, Rayon JM, Prie Prieto to M, Aguilera V, Nicolás D, Ortiz V, et ✔ al. Are posttransplantation protocol protocol liver biopsies useful in the long term? Liver Transpl 2001;7(9):79 2001;7(9):790-6. 0-6. 17. Berenguer M, Prieto M, Rayon Rayon JM, Mora J, Pastor Pastor M, Ortiz V, et al. Na✔ tural history of clinically compensated hepatitis C virus-related graft cirrhosis after liver transplantat transplantation. ion. Hepatology 2000;32(4 Pt 1):852-8. 18. Schluger LK, Sheiner PA, Thung Thung SN, Lau JY, JY, Min A, Wolf DC, et al. al. ✔ Severe recurrent cholestasic hepatitis C following orthotopic liver transplant. Hepatology 1996;23:9711996;23:971-6. 6. 19. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni R, Bu✔ •rroughs AK, et al. Clinical management of hepatocellu hepatocellular lar carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL conference. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2001;35(3): 421-30.
Medicine 2004; 9(11): 688-691
691
