BAB 1 PENDAHULUAN
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi virus akut yang disebabkan oleh virus dengue yang ditandai demam 2 – 7 hari disertai dengan den gan mani manifest festasi asi perdar perdarahan, ahan, pen penurun urunan an trombos trombosit it (trombos (trombositop itopeni enia), a), adanya ada nya hemo hemokon konsent sentras rasii yan yang g dita ditanda ndaii keb kebocor ocoran an plasma plasma (peningk (peningkatan atan hematokr hema tokrit, it, asites, efusi
pleura, pleu ra, hipoalbumi hipoalbuminemi nemia). a). Dapat disertai disertai gea geala! la!
geala tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri otot " tulang, ruam kulit atau nyeri belakang bola mata. #ida #idak k semu semua a yang yang te teri rinf nfes eski ki viru virus s de deng ngue ue akan akan me menu nun nuk ukka kan n manifestasi DBD berat. $da yang hanya bermanifestasi demam ringan yang akan sembuh dengan sendirinya atau bahkan yang sama sekali tanpa geala sakit (asimtomatik). %ebagian lagi akan menderita demam dengue saa yang tidak menimbulkan kebocoran plasma dan mengakibatkan kematian. Dalam & dekade terakhir penyakit ini meningkat insidennya di berbagai belahan dunia terutama daerah tropis dan sub tropis, banyak ditemukan di 'ilayah urban dan semi!urban. enyakit ini ditularkan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes yang mengandung virus dengue.
Di ndonesia kasus DBD berfluktuasi setiap tahunnya dan cenderung semakin meningkat angka kesakitannya dan sebaran sebaran 'ilayah yang terangkit terangkit semakin luas. %edangkan angka kematiannya semakin menurun. ada tahun 2*+2 2* +2 DBD beran berangk gkit it di + +7 7 -a -abup bupate atenn-ot ota a de deng ngan an an angka gka kesak kesakita itan n sebesar &7,++ per +**.*** penduduk, namun angka kematian dapat ditekan di ba'ah + persen, yaitu *,/* persen. -0B DBD hampir teradi setiap tahun di tempat yang berbeda dan keadiannya sulit diduga. DBD dip diperk erkira iraka kan n akan akan mas masih ih cen cende deru rung ng men mening ingkat kat da dan n mel meluas uas sebarannya. 1al ini karena vektor penular DBD tersebar luas baik di tempat pemuk pe mukima iman n mau maupun pun di te tempa mpatt umu umum.% m.%ela elain in itu kepa kepadat datan an pe pendu nduduk duk,, mobilitas penduduk, urbanisasi yang semakin meningkat terutama seak & dekade yang terakhir.
aktor!f aktor!fakto aktorr lain memp mempenga engaruh ruhii peny penyeba ebarr luasan luasan DBD ant antara ara lain adalah 3 • • • •
erilaku masyarakat erubahan iklim global ertumbuhan ekonomi -etersediaan air bersih
%ampai saat ini belum ada obat atau vaksin yang spesifik, tetapi bila pasi pa sien en be bero roba batt dini dini,, da dan n me mend ndap apat at pe pena nata tala laks ksan anaa aan n yang yang ad adek ekua uat, t, umumnya kasus!kasus penyakit ini dapat diselamatkan. 4ara yang dapat dilak dilakuk ukan an saat saat ini ini de deng ngan an men mengh ghind indari ari ata atau u men mence cega gah h gig gigita itan n nyamu nyamuk k penular DBD. 5leh karena itu upaya pengendalian DBD yang penting pada saat saat ini ad adala alah h mel melal alui ui upa upaya ya pe penge ngend ndali alian an nyamu nyamuk k pe penu nular lar da dan n up upay aya a membatasi membatasi kematian karena DBD. $tas dasar itu, maka upaya pengendalian pengendalian DBD memerlukan kerasama dengan program dan sektor terkait serta peran serta masyarakat.
aktor!f aktor!fakto aktorr lain memp mempenga engaruh ruhii peny penyeba ebarr luasan luasan DBD ant antara ara lain adalah 3 • • • •
erilaku masyarakat erubahan iklim global ertumbuhan ekonomi -etersediaan air bersih
%ampai saat ini belum ada obat atau vaksin yang spesifik, tetapi bila pasi pa sien en be bero roba batt dini dini,, da dan n me mend ndap apat at pe pena nata tala laks ksan anaa aan n yang yang ad adek ekua uat, t, umumnya kasus!kasus penyakit ini dapat diselamatkan. 4ara yang dapat dilak dilakuk ukan an saat saat ini ini de deng ngan an men mengh ghind indari ari ata atau u men mence cega gah h gig gigita itan n nyamu nyamuk k penular DBD. 5leh karena itu upaya pengendalian DBD yang penting pada saat saat ini ad adala alah h mel melal alui ui upa upaya ya pe penge ngend ndali alian an nyamu nyamuk k pe penu nular lar da dan n up upay aya a membatasi membatasi kematian karena DBD. $tas dasar itu, maka upaya pengendalian pengendalian DBD memerlukan kerasama dengan program dan sektor terkait serta peran serta masyarakat.
BAB 2 EPIDEMOLOGI
+. 6am 6ambar baran an pide pidemol molog ogii pidemol pidemologi ogi berasal berasal dari dari kata pi, demos dan logo logos. s. Epi berarti atas, demos be bera rart rtii ma masy syar arak akat at,,
logos
berar berarti ti ilmu, ilmu, sehi sehingg ngga a
epidemologi dapat diartikan sebagai ilmu yang mempelaari tentang distribusi
penyakit
di
masyarakat
dan
faktor!faktor
yang
mempengaruhinya ( determinan). pidemol pidemologi ogi peny penyakit akit Dengue Dengue ada adalah lah ilmu yan yang g memp mempela elaari ari tentang keadian dan distribusi frekuensi penyakit Dengue Berdarah Dengue Dengue (DBD) menu menurut rut variabe variabell epid epidemol emologi ogi (orang, (orang, temp tempat at dan 'aktu) dan berupaya menentukan faktor resiko ( determinan) keadian tersebu tersebutt pad pada a suat suatu u kelompok kelompok pop populas ulasi. i. Distribu Distribusi si yan yang g dima dimaksu ksud d diatas adalah distribusi orang, tempat dan 'aktu8 sedangkan frek'ensi dalam hal ini adalah nsidens, 49, dll. Determinan faktor risiko berarti fa fakto ktorr yang yang me mempe mpenga ngaru ruhi hi at atau au fak faktor tor yang yang mem membe beri ri risiko risiko ata atas s teradinya penyakit DBD. 2. e eny nyeb ebab ab en enya yaki kitt enyebab enyebab penyakit penyakit Dengue Dengue ada adalah lah Arthrophod borne virus, famili Flaviviridae, genus Flavivirus. #erdapat rdapat emp empat at serotip serotipe e virus virus yan yang g
dikenal yakni D:!+, D:!2, D:!& dan D:!.-e empat serotipe ini telah tela h dite ditemuka mukan n di berbag berbagai ai 'ilayah 'ilayah nd ndones onesia. ia. 1asil 1asil pen penelit elitian ian di ndones ndo nesia ia men menunu unukka kkan n bah bah'a 'a Dengue!& Dengue!& san sangat gat berkait berkaitan an den dengan gan kasu ka sus s DBD DBD berat erat da dan n me meru rupa paka kan n se sero roti tipe pe yan ang g pa pali ling ng luas luas distribusinya disusul oleh Dengue!2, Dengue!+ dan Dengue!. &. Distri Distribu busi si en enya yakit kit %ituasi di ndonesia enyakit Dengue pertama kali dilaporkan pada tahun +/;< di =akarta dan %urabaya. ada tahun 2*+* penyakit dengue telah tersebar di && provinsi, * -ab.-ota. %eak ditemukan pertama kali kasus DBD meningkat terus bahkan seak tahun 2** kasus meningkat sangat taam. . enu enula lara ran n DBD DBD a. >ektor DBD
>irus Dengue ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk Aedes (Ae). Ae aegypti merupakan vektor epidemi yang paling utama,
namun
spesies
lain
seperti
Ae.albopictus,
Ae.polynesiensis,
Ae.scutelaris dan Ae.niveus uga dianggap sebagai vektor sekunder.
-ecuali Ae.aegypty semuanya mempunyai daerah distribusi geografis sendiri!sendiri yang terbatas. ?eskipun mereka merupakan host yang sangat baik untuk virus dengue, biasanya mereka merupakan vektor epidemi yang kurang efisien dibanding Ae.aegypti . :yamuk penular dengue ini terdapat hampir di seluruh pelosok ndonesia, kecuali di tempat!tempat dengan ketinggian lebih dari +*** meter di atas permukaan laut. +. %iklus 1idup Ae.aegypti :yamuk $edes aegypti seperti uga enis nyamuk lainnya mengalami metamorfosis sempurna, yaitu 3 telur – entik (larva) – pupa – nyamuk. %tadium telur, entik dan pupa hidup di dalam air. ada umumnya telur akan menetas menadi entiklarva dalam 'aktu @ 2 hari setelah telur terendam air. %tadium entiklarva biasanya berlangsung ;!< hari, dan stadium kepompong (upa) berlangsung antara 2! hari.ertumbuhan dari telur menadi nyamuk de'asa selama /!+* hari.Amur nyamuk betina dapat mencapai 2!& bulan. 2. 1abitat erkembangbiakan 1abitat perkembangbiakan Aedes sp. alah tempat!tempat yang dapat menampung air di dalam, di luar atau sekitar rumah serta tempat!tempat umum. 1abitat perkembangbiakan nyamuk aedes aegypti dapat dikelompokkan sebagai berikut 3 +) #empat penampungan air (#$) utnuk keperluan sehari!hari,
seperti 3 drum, tangki reservoir , tempayan, bak mandi'c, dan ember. 2) #empat penampungan air bukan untuk keperluan sehari!hari seperti 3 tempat minum burung, vas bunga, perangkap semur, bak
kontrol
pembuangan
air,
tempat
pembuangan
air
kulkasdispenser, barang!barang bekas (contoh 3 ban, kaleng, botol, plastik, dll). &) #empat penampungan air alamiah seperti 3 lubang pohon, lubang batu, pelepah daun, tempurung kelapa, pelepah pisang dan potongan bambu dan tempurung coklatkaret, dll &. erilaku :yamuk De'asa
%etelah keluar dari pulpa, nyamuk istirahat di permuakaan air untuk
sementara
'aktu.Beberapa
saat
setelah
itu,
sayap
meregang menadi kaku, sehingga nyamuk mampu terbang mencari makanan. :yamuk Aedes aegypti antan mengisap cairan tumbuhan atau sari bunga untuk keperluan hidupnya sedangkan yang betina mengisap darah. :yamuk betina ini lebih menyukai darah manusia dari pada darah he'an (bersifat antropofilik ). Darah diperlukan untuk pematangan sel telur, agar dapat menetas.aktu
yang
diperlukan
untuk
menyelesaikan
perkembangan telur mulai dari nyamuk mengisap darah sampai telur dikeluarkan, 'aktunya bervariasi antara &! hari. =angka 'aktu tersebut disebut dengan siklus gonotropik. . enyebaran -emampuan terbang nyamuk Aedes sp. Betina rata!rata * meter, namun secara pasif misalnya karena angin atau terba'a kendaraan dapat berpindah lebih auh. Aedes aegypti terbesar luas di daerah tropis dan sub!tropis, di ndonesia nyamuk ini tersebar luas baik di rumah maupun di tempat umum. :yamuk Aedes aegypti dapat hidup dan berkembang biak sampai ketinggian
daerah @ +.*** m dpl. ada ketinggian diatas @ +.*** m dpl, suhu udara terlalu rendah, sehingga tidak memungkinkan nyamuk berkembang biak. C. >ariasi ?usiman ada musim huan populasi Aedes aegypti akan meningkat karena telur!telur yang tadinya belum sempat menetas akan menetas ketika habitat perkembangbiakannya (#$ bukan keperluan sehari!hari dan alamiah) mulai terisi air huan. -ondisi tersebut akan
meningkatkan
populasi
nyamuk
sehingga
dapat
menyebabkan peningkatan penularan penyakit Dengue. b. ?asa nkubasi ?asa inkubasi enyakit Dengue dari &!+ hari, biasanya !7 hari. c. 1osteamu >irus dengue menginfeksi manusia dan beberapa spesies dari primata rendah.#ubuh manusia adalah reservoir utama bagi virus tersebut, meskipun studi yang dilakukan di ?alaysia dan $frika menunukkan bah'a monyet dapat terinfeksi oleh virus dengue sehingga dapat berfungsi sebagai host reservoir .
d. aktor 9isiko enularan nfeksi Dengue Beberapa faktor yang berisiko teradinya penularan dan semakin berkembangnya penyakit DBD adalah pertumbuhan umlah penduduk yang tidak memiliki pola tertentu, faktor urbanisasi yang tidak berencana dan terkontrol dengan baik, semakin maunya sistem transportasi sehingga mobilisasi penduduk sangat mudah, sistem pengelolaan limbah dari penyediaan air bersih yang tidak memadai, berkembangnya penyebaran dan kepadatan nyamuk, kurangnya sistem pengendalian nyamuk yang efektif, serta melemahnya struktur kesehatan masyarakat. %elain faktor!faktor lingkungan tersebut diatas status
imunologi
seseorang,
strain
virusserotipe
virus
yang
menginfeksi, usia dan ri'ayat genetik uga berpengaruh terhadap penularan penyakit. C. Akuran pidemologi Akuran (parameter) frekuensi penyakit yang paling sederhana adalah ukuran yang menghitung umlah individu yang sakit pada suatu populasi
yang
bermanfaat
bagi
petugas
kesehatan
dalam
mengalokasikan dana atau kegiatan. Akuran!ukuran epidemiologi yang sering digunakan dalam kegiatan pengendalian DBD adalah nsidens 9ate (9), $ngka -ematian (49), Attack Rate ($9) dan $ngka Bebas =entik ($B=) a. $ngka -esakitan Insidens Rate (9) 9 adalah angka yang menunukkan kasus keadian (baru) penyakit
dalam suatu populasi.9 merupakan proporsi antara umlah orang yang menderita penyakit dan umlah orang dalam risiko lamanya dalam risiko. IR =
Jumlahkasus baru dalam waktutertentu x Konstanta Jumlah populasi yang berisiko pada waktutertentu
b. $ngka -ematian Case Fatality Rate (49) CFR =
Jumlah kematian x 100 Jumlah kasus
c. Attack Rate ($9) Akuran epidemiologi pada saat teradi -0B, utnuk menghitung kasus pada populasi berisiko disuatu 'ilayah dan 'aktu tertentu.
AR =
Jumlah kasus x Konstanta Jumlah populasi berisiko pada waktuterjadi KLB
d. $ngka Bebas =entik ($B=) ABJ =
Jumlah rumah/ bangunantidak terdapat jentik x 100 Jumlah rumah/ bangunandiperiksa
BAB 3 SURVEILANS KASUS
+. engertian ?enurut
15,
Surveilans
adalah
proses
pengumpulan,
pengolahan, analisis, dan interpretasi data, serta penyebarluasan informasi ke penyelenggara program, instalasi pihak terkait secara sistematis dan terus menerus serta penyebaran informasi kepada unit yang membutuhkan untuk dapat mengambil tindakan. Berdasarkan -?:-% nomor +++; tahun 2**& tentang edoman enyelenggaraan %istem %urveilans pidemiologi -esehatan, Surveilans adalah
kegiatan analisis secara sistematis dan terus menerus
terhadap penyakit atau masalah!masalah kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi teradinya peningkatan dan penularan penyakit atau masalah!masalah kesehatan tersebut, agar dapat melakukan tindakan penanggulangan secara efisien dan efektif melalui proses pengumpulan data, pengolahan dan penyebarluasan informasi epidemiologi kepada pemegang
kebiakan,
penyelenggara
program
kesehatan
dan
stakeholders terkait.
2. #uuan %urveilans %ecara umum adalah tersedianya data dan informasi epidemiologi sebagai dasar manaemen kesehatan untuk pengambilan keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program
kesehatan dan peningkatan ke'aspadaan serta respon keadian luar biasa yang cepat dan tepat. %ecara khusus tuuan surveilans DBD adalah 3 a. ?emantau kecenderungan tren penyakit DBD b. -e'aspadaan dini -0B DBD serta penanggulangannya c. ?enindaklanuti laporan kasus DBD dengan melakukan , serta melakukan penanggulangan seperlunya. d. ?onitoring dan evaluasi program pengendalian DBD e. ?enyediakan informasi untuk perencanaan pengendalian DBD f. enyusunan kebiakan pengendalian DBD
&. Definisi 5perasional -asus +) -asus infeksi DBD a. Demam Berdarah (DBD)ialah demam 2!7 hari disertai manifestasi perdarahan, umlah trombosit E +**.***mm &, adanya tanda! tanda kebocoran plasma (peningkatan hematokrit F 2*G dari nilai baseline, dan atau efusi pleura, dan atau ascites, dan atau
hypoproteinemia albuminemia) b. %indrom 9enatan Dengue (%9D) ialah kasus DBD yang masuk dalam deraat dan > dimana teradi kegagalan sirkulasi yang ditandai
dengan
denyut
nadi
yang
cepat
dan
lemah,
menyempitnya tekanan nadi (E 2* mm1g) atau hipotensi yang ditandai dengan kulit dingin dan lembab serta pasien menadi gelisah sampai teradi syok renatan berat (tidak terabanya denyut nadi maupun tekanan darah). . =enis dan %umber Data %urveilans Beberapa variabel data yang berhubungan dengan pengendalian DBD adalah sebagai berikut 3 a. Data kesakitan dan kematian menurut golonganumur dan enis kelamin, kasus DD, DBD, %9D, D% dari Anit elayanan -esehatan, +, ke'aspadaan mingguan, bulanan dan tahunan b. Data penduduk menurut golongan umur tahunan c. Data desa terdapat kasus DD, DBD, %9D, D% bulanan dan tahunan d. Data $B= hasil dari kegiatan pengamatan entik Data tersebut diatas dapat diperoleh dari 3 a. b. c. d. e.
0aporan rutin DBD mingguan, bulanan 0aporan -0B 'abah+ 0aporan laboratorium dari A0aporan hasil penyelidikan kasus perorangan 0aporan penyelidikan -0B'abah
+) eran Anit elaksana
%urveilans DBD merupakan surveilans rutin yang dilaksanakan di seluruh unit pelayanan kesehatan di seluruh ndonesia khususnya ditingkat -ecamatan yakni uskesmas a) elaksana surveilans kasus DBD nasional di 'ilayah puskesmas b) ?elaksanakan pencatatan dan pelaporan penyakit dan masalah kasus DBD c) ?elakukan koordinasi surveilans kasus DBD dengan praktek dokter, bidan, s'asta dan unit pelayanan kesehatan yang berada di'ilayah keranya d) ?elakukan koordinasi surveilans kasus DBD antar puskesmas yang berbatasan e) ?elakukan %-D!-0B dan penyelidikan -0B DBD di 'ilayah puskesmas f) ?elaksanakan surveilans epidemiologi kasus DBD dan masalah kesehatan spesifik lokal 2) %trategi dan elaksanaan %urveilans engendalian DBD a. %trategi %urveilans $dapun strategi surveilans dalam program pengendalian DBD adalah sebagai berikut 3 +. $dvokasi dan dukungan perundang!undangan 2. ?enyediakan pembiayaan program surveilans DBD &. engembangan sistem surveilans sesuai dengan kemampuan dan kebutuhan program secara nasional, provinsi dan kabupatenkota . C. ;. 7. <.
termasuk
penyelenggaraan
sistem
ke'aspadaan dini keadian luar biasa penyakit dan bencana eningkatan mutu dan data informasi epidemiologi eningkatan profesionalisme tenaga surveilans engembangan tim epidemiologi yang handal enguatan earing surveilans epidemiologi eningkatan pengetahuan surveilans epidemiologi untuk tiap
tenaga kesehatan /. eningkatan pemanfaatan teknologi komunikasi dan informasi elektromedia yang integrasi dan interaktif +*. enguatan laboratorium dalam melakukan
pemeriksaan
spesimen DBD ++. emberdayaan masyarakat dalam melaporkan keadian DBD
b. elaksanaan %urveilans DBD +. engumpulan data engumpulan data kasus dilaksanakan secara berenang mulai dari uskesmas dan earingnya (community based), sampai
9umah
%akit
(hospital
based),
laboratorium
kabupatenkota dan provinsi dengan menggunakan form pelaporan demam berdarah yang dikoordinasi oleh dinas kesehatan kabkota di tingkat kabkota atau di dinas kesehatan provinsi, -emkes 9. 2. engolahan dan penyimpanan data Dilaksanakan di setiap tingkat unit pelaksanakan surveilans yang disaikan dalam bentuk tabel, grafik ataupun peta &. $nalisis data $nalisis deskriptifdan analitik dilakukan di setiap
unit
pelaksana surveilans.$nalisis deskriptif berupa gambaran distribusi kasus berdasarkan variabel epidemiologi ('aktu, tempat dan orang).%edangkan analisis analitik merupakan gambaran hubungan antara keadian DBD dengan variabel lainnya seperti curah huan, kepadatan penduduk, kepadatan entik ($B=) dan faktor risiko lainnya. . enyebarluasan informasi Dilaksanakan di setiap unit pelaksana surveilans kepada pihak yang membutuhkan data tersebut baik lintas program dan lintas sektor terkait. Bentuk penyebarluasan informasi dapat menggunakan media cetak termasuk buletin dan media elektronik, pertemuan rutin bulanan, seminar, 'orkshop dan lainnya.
c. %istem elaporan DBD $lur pelaporan DBD
RS Pemerintah & Unit Pelayanan Kesehaan Lain, seperti :
KD/RS-DBD
Umpan Balai Pengobatan, Poliklinik, Dokter Praktek Swasta dan
Dinas Kesehatan !"DBD KD/RSDBD !# DPDBD
P$skesmas
KD/RS-DBD
Laporan %asyarakat
&) %urveilans pidemiologi DBD di uskesmas a. %umber Data +. 0aporan mingguan DBD (2)
dari
uskesmas
embantuolindes 2. Data kunungan pasien DBD di uskesmas &. 0aporan masyarakat b. ndikator -inera -inera uskesmas dinilai baik ika memenuhi indikator berikut ini 3 +. #ersedianya kasus DBD perorangan (D!DBD) 2. #ersedianya data endemisitas dan distribusi kasus per -elurahanDesa (tabel, grafik, mapping) &. Dapat menentukan saat teradinya musim penularan di -elurahanDesa berdasarkan analisis data DBD yang tersedia . Dapat melihat kecenderungan penyakit DBD di -elurahanDesa berdasarkan analisis data yang tersedia BAB 4 DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA KASUS
$. Definisi 5perasional Demam Berdarah Dengue (DBD) ialah demam 2 – 7 hari disertai dengan manifestasi perdarahan, umlah trombosit E +**.***mm&, adanya tanda tanda kebocoran plasma (peningkatan hematocrit F 2* G dari nilai baseline, dan atau efusi pleura, dan atau ascites, dan
atau hypoproteinemiahipoalbuminemia) %indrom 9enatan Dengue (%9D) ialah kasus DBD yang masuk dalam deraat dan > dimana teradi kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan denyut nadi yang cepat dan lemah, menyempitnya tekanan nadi (E 2* mm1g) atau hipotensi yang ditandai dengan kulit dingin dan lembab serta pasien menadi gelisah sampai teradi syokrenatan berat (tidak terabanya denyut nadi maupun tekanan darah)
B. enegakan Diagnosis Diagnosis Demam Berdarah Dengue (DBD) a. enegakan Diagnosis Antuk menegakkan diagnosis DBD diperlukan sekurang!kurangnya 3
-riteria klinis + dan 2 Dua kriteria laboratorium +) -linis $) Demam tinggi mendadak berlangsung selama 2!7 hari B) #erdapat manifestasi tanda!tanda perdarahan ditandai dengan3 Ai bendung (tourniHuet test) positif etekie, ekimosis, purpura erdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi 1ematemesis dan atau melena 4) embesaran hati D) %yok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (E2* mm1g),hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah 2) 0aboratorium $) #rombositopenia (+**.***mm& atau kurang) B) $danya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, yang ditandai adanya 3 1emokonsentrasipeningkatan hematokrit F 2* G atau adanya efusi pleura, asites atau hipoproteinemia (hipoalbuminemia) a. Deraat Beratnya enyakit DBD Deraat penyakit DBD diklasifikasikan dalam deraat 3 Deraat 3 Demam dan satu!satunya manifestasi perdarahan ialah ui ourni!uet positif Deraat 3 seperti deraat , disertai perdarahan spontan antara lain perdarahan kulit (petekie), perdarahan gusi, epistaksis atau perdarahan lain Deraat 3 Deraat atau disertai kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (2* mm1g atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah Deraat > 3 seperti deraat disertai syok berat ( profound shock ), nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.
atatan DBD Dera'at ((( & () adalah Sindrom Syok Deng$e *danya kebo+oran plasma plasma leakage- yang ditandai dengan hemokonsentrasi membedakan DBD dari DD. Pembagian dera'at penyakit dapat '$ga diperg$nakan b. 6eala tanda utama DBD $nt$k kas$s dewasa 6eala tanda utama DBD sebagai berikut 3 +) Demam Demam tinggi yang mendadak, terus menerus, berlangsung 2!7 •
•
hari $khir fase demam setelah hari ke!& saat demam mulai menurun, hati-hati karena fase tersebut dapat teradi syok.
Demam hari ke!& sampai ke!; adalah fase kritis teradinya syok. 2) #anda!tanda perdarahan
•
enyebab perdarahan pada pasien DBD ialah vaskulopati, trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskular
yang
menyeluruh.
=enis
perdarahan
yang
terbanyak adalah perdarahan kulit seperti ui ourni!uet positif (ui Rumple "eed ui bendung), petekie, purpura, ekimosis dan perdarahan konungtiva. etekie dapat muncul pada hari!hari pertama demam tetapi dapat pula diumpai setelah hari ke!& •
demam. etekie sering sulit dibedakan dengan bekas gigitan nyamuk, untuk memdedakannya 3 lakukan penekanan pada bintik merah yang dicurigai dengan kaca obyek atau penggaris plastik transparan, atau dengan meregangkan kulit. =ika bintik merah menghilang saat penekananperegangan kulit berarti bukan petekie. erdarahan lain yaitu epitaksis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis. ada anak yang belum pernah mengalami mimisan, maka mimisan merupakan tanda penting. -adang!kadang diumpai pula perdarahan konungtiva atau hematuria.
•
•
•
U'i Bend$ng Tourniquet Test - sebagai tanda perdarahan ringan, dapat dinilai sebagai presumptif test d$gaan kerasPada hari ke" demam, $'i Tourniquet memiliki sensitiitas 01,23 dan spesi4tas 55,63, dan pada hari ke7 demam nilai sensitiitas 06,53 dan spesi4tas 58,"3 U'i Tourniquet dinyatakan positi9 'ika terdapat lebih dari #1 petekie pada area # in+i persegi ", +m ; ", +m-di lengan 4ara melakukan ui #ourniHuet sebagai berikut 3 bawah bagian depan volar - termas$k pada lipatan sik$ asang manset anak pada lengan atas (ukuran manset • fossa cubiti .
sesuaikan dengan umur anak, yaitu lebar manset I 2& •
lengan atas) ompa tensimeter untuk mendapatkan tekanan sistolik dan
•
tekanan diastolik $liran dara pada lengan atas dibendung pada tekanan antara sistolik dan diastolik (rata!rata tekanan sistolik dan diastolik) selama C menit. Bila telah terlihat adanya bintik!bintik merah
•
F +* buah, pembendungan dapat dihentikan 0ihat pada bagian ba'ah lengan depan (daerah volar) dan atau daerah lipatan siku ( fossa cubiti ), apakah timbul bintik!
•
bintik merah, tanda perdarahan (petekie) 1asil ui ourni!uet dinyatakan positif (J) bila ditemukan F +* bintik perdarahan (petekia), pada luas + inci persegi (2,C cm 2)
&) 1epatomegali (pembesaran hati) embesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada •
permulaan penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba ( #ust palpable ) sampai 2! cm di ba'ah lengkungan iga kanan •
dan diba'ah procesus $ifoideus roses pembesaran hati, dari tidak teraba, dapat meramalkan peralanan penyakit DBD. Deraat pembesaran hati tidak seaar dengan beratnya penyakit, namun nyeri tekan di hipokondrium kanan disebabkan oleh karena peregangan kapsul hati. :yeri
perut lebih tampak elas pada anak besar dari pada anak kecil ) %yok #anda!tanda syok (renatan) 3 -ulit teraba dingin dan lembab terutama pada uung hidung, ari •
• • • •
tangan dan kaki enderita menadi gelisah %ianosis di sekitar mulut :adi cepat, lemah, kecil sampai tak teraba erbedaan tekanan nadi sistolik dan diastolik menurun E 2* mm1g
c. =enis –=:% emeriksaan 0aboratorium pada penderita DBD $da beberapa enis pemeriksaan laboratorium pada penderita DBD antara lain 3 +. 1ematologi a) 0eukosit =umlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan •
•
dominasi sel neutrophil. eningkatan umlah sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru (0B) K G di darah tepi yang biasanya diumpai pada hari ketiga samapai hari ke tuuh.
b) #rombosit emeriksaan trombosit antara lain dapat dilakukan dengan cara 3 %emi kuantitatif (tidak langsung) 0angsung (9ees!cker) 4ara lainnya sesuai kemauan teknologi =umlah trombosit E+**.***Ll biasanya ditemukan diantara hari • • •
ke &!7 sakit.emeriksaan trombosit perlu diulang setiap !; am sampai terbukti bah'a umlah trombosit dalam batas normal atau kedaan klinis penderita sudah membaik. c) 1ematokrit
eningkatan nilai hematokrit menggambarkan adanya kebocoran pembuluh darah. enilaian hematokrit ini, merupakan indicator yang peka akan teradinya perembesan plasma, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. ada umumnya
penurunan
trombosit
mendahului
peningkatan
hematokrit. 1emokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit F 2*G (misalnya nilai 1t dari &CG menadi 2G), mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler dan pembesaran plasma. erlu mendapat perhatian, bah'a nilai hematokrit dipengaruhi oleh penggantian cairan atau pendarahan. 2. %erologis emeriksaan serologis didasarkan atas timbulnya antibody pada penderita terinfeksi virus Dengue. a) 0%$ (g?g6) nfeksi dengue dapat dibedakan sebagai infeksi primer atau sekunder dengan menentukan rasio limit antibody dengue g? terhadap g6. Dengan cara ui antibodi Dengue g? dan g6, ui tersebut dapat dilakukan hanya dengan menggunakan satu sampel darah (serum) saa, yaitu darah akut sehingga hasil cepat didapat.%aat ini tersedia Dengue 9apid #est (misalnya Dengue 9apid %trip #est) dengan prinsip pemeriksaan 0%$.
4. #atalaksana DBD +. 0angkah – 0angkah emeriksaan Deman Berdarah Dengue enderita yang menunukkan geala tanda klinis DBD maka dilakukan pemeriksaan sebagai berikut 3 a) $namnesis ('a'ancara) dengan penderita atau keluarga penderita tentang keluhan yang dirasakan, sehubungan dengan geala DBD. b) 5bservasi kulit dan konungtiva untuk mengetahui tanda pendarahan. 5bservasi kulit meliputi 'aah, lengan, tungkai, dada, perut dan paha. c) emeriksaan keadaan umum dan tanda!tanda vital (kesadaran, tekanan darah, nadi dan suhu). d) enekanan pada hipokondrium kanan menimbulkan rasa sakit nyeri yang disebabkan karena adanya peregangan kapsul hati.
e) erabaan hati f) Ai #ourniHuet (9umple 0eede) g) emeriksaan laboratorium trombosit dan hematokrit. 2. #atalaksana 9uukan enderita DBD Demam berdarah dengue termasuk salah satu penyakit menular yang dapat menimbulkan 'abah sesuai dengan undang! undang :o. th +/< tentang abah enyakit ?enular serta eraturan ?enteri -esehatan :o. C;* tahun +/
ersiapan 9uukan %ebelum meruuk pasien DBD perlu memperhatikan 3 a. #anda vital pasien harus stabil b. Disertakan formulir dengan hasil parameter klinis dan laboratorium serta terapi penting yang sudah diberikan. enderita diruuk ke 9umah %akit bila ditremukan tanda!tanda berikut 3 a. b. c. d. e. f.
$nak tampak lemas Badan dingin, terutama tangan dan kaki ?untah terus menerus -eang ?imisan endarahan lain (1ematemesis, ?elena)
&. #atalaksana DBD erbedaan patofisiologik utama antara DBD dan penyakit lain adalah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan
perembesan plasma dan gangguan hemostasis. ?aka keberhailan tatalaksana DBD terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu pada suhu turun (the time of devervescence) yang merupakan
fase
a'al
teradinya
kegagalan
sirkulasi,
dengan
melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. rognosis DBD terletak pada pengenalan a'al teradinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit. ase kritis pada umumnya mulai teradi mulai hari ketiga sakit.enurunan umlah trombosit sampai E+**.***Ll atau kurang dari +!2 trombositlpb (rata!rata dihitung pada +* lpb) teradi sebelum peningkatan
hematokrit
dan
sebelum
suhu.eningkatan hematokrit F2*G
teradi
penurunan
mencerminkan perembesan
plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian cairan. 0arutan garam isotonic atau kristaloid sebagai cairan a'al pengganti volume plasma dapat diberikan sesuai dengan berat ringan penyakit. erhatian khusus pada kasus dengan peningkatan hematokrit yang terus menerus dan penurunan umlah trombosit NC*.***Ll. %ecara umum pasien DBD deraat dan dapat dira'at di uskesmas, rumah sakit kelas D, 4 dan pada ruang ra'at sehari di rumah sakit kelas B dan $. a. ase Demam #atalaksana
DBD
fase
demam
tidak
berbeda
dengan
tatalaksana DD, bersifat simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. $pabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. $ntipiretik kadang!kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bah'a antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. b. ase -ritis eriode kritis adalah 'aktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke &!C fase demam. asien harus dia'asi ketat terhadap keadian syok yang mungkin teradi. emeriksaan kadar hematokrit berkala terbaik
untuk
merupakan pemeriksaan laboratorium yang
penga'asan
hasil
pemberian
cairan
yaitu
menggambarkan
deraat
kebocoran
plasma
dan
pedoman
kebutuhan cairan intravena. 1emokonsentrasi pada umumnya teradi sebelum diumpai perubahan tekanan darah dan tekanan nadi.1ematokrit harus diperiksa minimal satu kali seak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembal.Bila sarana pemeriksaan hematokrit
tidak
tersedia.emeriksaan
hemoglobin
dapat
dipergunakan sebagai alternatif 'alaupun tidak terlalu sensitif. Antuk
puskesmas
yang
tidak
ada
alat
pemeriksaan
1t,
dapat
dipertimbangkan dengan menggunakan 1b sahli dengan estimasi nilai 1t JO & kadar 1b.
enggantian >olume lasma Dasar pathogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang teradi pada fase penurunan suhu (fase efebris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang. alaupun demikian, penggantian cairan harus dberikan dengan biaksana dan berhati! hati.-ebutuhan cairan a'al dihitung untuk 2!& am pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap &*!;* menit). #etesan berikutnya harus selalu sesuai dengan tanda vital, kadar hematokrit dan umlah volume urin. %ecara umum volume yang dibutuhkan adalah umlah cairan rumatan ditambah C!
$pabila selama observasi keadaan umum membaik yaitu anak nampak tenang, tekanan nadi kuat, tekanan darah stabil, diuresis cukup, dan kadar 1t cenderung turun minimal dalam 2 kali pemeriksaan berturut!turut, maka tetesan dikurangi menadi CmlkgBBam. $pabila dalam observasi selanutnya tanda vital tetap stabil, tetesan dikurangi menadi & mlkgBBam dan akhirnya cairan dihentikan setelah 2!< am =enis 4airan -ristaloid 3 0arutan ringer laktat (90), larutan ringer asetat (9$), larutan garam faali (6), Dekstrosa CG dalam larutan ringer laktak (DC90),
Dekstrosa
CG
dalam
larutan
ringer
asetat
(DC9$),Dekstrosa CG dalam P larutan garam faali (DC+206). -oloid 3 Dekstran *, lasma, $lbumin, 1idroksil etil starch ;G, gelafundin
c. ase enyembuhankonvalesen ada fase penyembuhan, ruam konvalesen kan muncul pada daerah ekstremitas. erembesan plasma berhenti ketika memasuki fase penyembuhan, saat teradi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembali ke dalam intravaskuler. $pabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema palpebra, edema paru dan distres pernafasan.
BAB 5 PENGENDALIAN VENTOR DBD
+. %urveilans >ektor %urveilans >ektor DBD meliputi proses pengamatan, pengumpulan, pencatatan, pengolahan, analisis dan interpretasi data >ektor serta penyebarluasan informasi kepada pihak lintas program dan instansi terkait secara sistematis dan terus!menerus. %urveilans >ektor diperlukan dalam pengambilan keputusankebiakan dan menentukan tindak lanut dari data yang diperoleh dalam rangka menentukan tindakan pengendalian vektor secara efisien dan efektif. $dapun tuuan dilaksanakan surveilans vektor DBD adalah 3 +) 2) &) ) C) ;) 7)
Antuk mengetahui kepadatan vektor DBD Antuk mengetahui tempat perkembangbiakan potensial vektor DBD Antuk mengetahui enis larvaentik vektor DBD Antuk mengukur indek!indek larva entik ($B=, 4, 1, dan B) Antuk mencari cara pengendalian vektor DBD yang tepat Antuk menilai hadil pengendalian vektor Antuk mengetahui tingkat kerentananvektor DBD terhadap insektisida
a. enentuan lokasi survei 0okasi survei vektor DBD adalah lokasi yang diduga sebagai tempat perkembangbiakanistirahatmencari makan nyamuk $edes yang berdekatan dengan kehidupankegiatan manusia , antara lain 3 +) ermukiman penduduk 2) #empat!tempat umum (pasar, terminal angkutan umum, rumah makanrestoran,
hotellosmen,
sekolah,
tempat
perkantoran dan sebagainya) &) ialayah endemis DBD ) ilayah yang pernah teradi -0B DBD C) ilayah yang menadi sasaran pengendalian vektor DBD
b. ?etode survei
ibadah,
?etode survei vektor DBD dapat dilakukan dengan carasurvei entik. +) %urvei entik %urvei entik dilakukan dengan cara melakukan pengamatan terhadap semua media perairan yang potensial sebagai tempat perkembangbiakan nyamuk aedes, baik di dalam maupun di luar rumah. %etiap media perairan potensial dilakukan pengamatan entik selama &!C menit menggunakan senter. 1asil survei entik $edes dicatat dan dilakukan analisis perhitungan angka bebas entik ($B=), container inde (4), house inde (1) dan breteau inde (B). $B= 1 4 B
I 9#=9D Q +**G I 9=9D Q +**G I 4=4D Q +**G I =umlah container
ditemukan
entik
dalam
+**
rumahbangunan
-eterangan 3 $B= I $ngka bebas entik 1 I 1ouse inde 4 I 4ontainer inde B I Breteau inde 9= I =umlah rumahbangunan ditemukan entik 9#= I =umlah rumahbangunan tidak ditemukan entik 9D I =umlah rumah yang diperiksa 4= I =umlah container ditemukan entik 4D I =umlah container diperiksa
2. ?etode pengendalian vektor engendalian vektor adalah upaya menurunkan faktor risiko penularan oleh vektor dengan meminimalkan habitat perkembangbiakan vektor, menurunkan kepadatan dan umur vektor, mengurangi kontak antara vektor dengan manusia serta memutus rantai penularan penyakit. ?etode pengendalian vektor DBD bersifat spesifik lokal, dengan mempertimbangkan
faktor!faktor
lingkungan
fisik
(cuacaiklim,
permukiman, tempat perkembangbiakan), lingkungan sosial budaya
(pengetahuan, sikap dan perilaku) dan aspek vektor (perilaku dan status kerentanan vektor).engendalian vektor dapat dilakukan secara fisik, biologi, kimia dan terpadu dari metode fisik, biologi dan kimia. a. engendalian fisik (%: &?) engendalian fisik merupakan alternatif utama pengendalian vektor DBD melalui upaya pemberantasan sarang nyamuk (%:) dengan cara menutup, menguras dan menguburmendaur ulang (&?). %: &? akan memberikan hasil yang baik apabila dilakukan secara luas dan serempak, terus menerus dan berkesinambungan. %: &? sebaiknya dilakukan setiap minggu sehingga teradi pemutusan rantai pertumbuhan pra de'asa nyamuk tidak menadi de'asa. Rang menadi sasaran kegiatan %: &? adalah semua potensial perkembangbiakan nyamuk $edes, antara lain tempat penampungan
air
(#$)
untuk
keperluan
sehari!hari,
tempat
penampungan air bukan untuk keperluan sehari!hari (non #$) dan tempat penampungan air alamiah. %: &? dilakukan dengan cara, antara lain 3 ?enguras dan menyikat tempat!tempat penampungan air, seperti
bak mandi'c,drum, dan lain seminggu sekali (?+) ?enutup rapat!rapat tempat penampungan air, seperti gentong
airtempayan, dan lain!lain (?2) ?emanfaatkan atau mendaur ulang barang!barang bekas yang
dapat menampung air huan (?&) ?engganti air vas bunga, tempat minum burung atau tempat!
tempat lainnya yang seenis seminggu sekali, ?emperbaiki saluran talang air yang tidak lancarrusak ?enutup lubang!lubang pada potongan bambupohon, dan lain!lain
(dengan tanah, dan lain!lain). Biasanya %: &? di iringi dengan kegiatan plus lainnya antara lain
3 •
?enaburkan bubuk larvasida, misalnya ditempat!tempat yang
•
sulit dikuras atau di daerah yang sulit air ?emelihara ikan pemakan entik
• • •
• • •
dikolambak!bak
penampungan air ?emasang ka'at kasa ?enghindari kebiasaan menggantung pakaian dalam kamar ?engupayakan pencahayaan dan ventilasi ruang yang memadai ?enggunakan kelambu ?emakai obat yang dapat mencegah gigitan nyamuk 4ara!cara spesifik lainnya di masing!masing daerah.
-eberhasilan kegiatan %: &? antara lain dapat diukur dengan angka bebas entik ($B=), apabila $B= lebih atau sama dengan /CG diharapkan penularan DBD dapat dicegah atau dikurangi. b. Biologi engendalian vektor biologi merupakan agent biologi seperti predatorpemangsa, parasit, bakteri, sebagai musuh alami stadium pra de'asa vektor DBD. =enis predator yang digunakan adalah ikan pemakan entik (cupang, tampalo, gabus, guppy, dll), sedangkan larva capung, #oorrhyncites,?esocyclops dapat uga berperan sebagai predator 'alau bukan sebagai metode yang laSim untuk pengendalian vektor DBD. 6olongan insektisida biologi untuk pengendalian DBD (nsect 6ro'th 9egulator69 dan Bacillus thringiensis israelensisB#), dituukan untuk stadium pra de'asa yang diaplikasikan kedalam habitat perkembangbiakan vektor. 69 mampu menghalangi pertumbuhan nyamuk dimasa pra de'asa dengan cara merintangimenghambat proses chitin synthesis selama masa entik berganti
kulit atau mengacaukan proses
perubahan pupae dan nyamuk de'asa. 69s memiliki tingkat racun yang sangat rendah terhadap mamalia (nilai 0DC* untuk keracunan akut pada methoprene adalah &.;**mgkg) B# sebagai pembunuh entik nyamuklarvasida yang tidak menganggu
lingkungan.B#
terbukti
aman
bagi
manusia
bila
digunakan dalam air minum pada dosis normal. -eunggulan B# adalah menghancurkan entik nyamuk tanpa menyerang predator entomophagus dan spesies lain. ormula B# cenderung secara cepat mengendap di dasar 'adah, karena itu dianurkan pemakaian yang berulang kali. c. -imia'i engendalian vektor cara kimia'i dengan menggunakan insektisida merupakan salah satu metode pengendalian yang lebih populer di masyarakat dibanding dengan cara pengendalian lain. %asaran insektisida adalah stadium de'asa dan pra!de'asa.-arena insektisida adalah racun, maka penggunaannya harus mempertimbangkan dampak terhadap lingkungan
dan
organisme
bukan
sasaran
termasuk
mamalia.Disamping itu penentuan enis insektisida, dosis, dan metode aplikasi merupakan syarat yang penting untuk dipahami dalam
kebiakan pengendalian vektor. $plikasi insektisida yang berulang di satuan ekosistem akan menimbulkan teradinya resistensi seangga sasaran. nsektisida tidak dapat digunakan apabila nyamuk rentan dan toleran terhadap insektisida. 6olongan insektisida kimia'i untuk pengendalian DBD adalah 3 %asaran de'asa (nyamuk) adalah 3 5rganophospat (?alathion, methylpirimiphos), pyrethroid (4ypermethrine, 0amda!cyhalotrine, 4yflutrine, permethrine"%!Bioalethrine). Rang dituukan untuk stadium de'asa yang di aplikasikan dengan cara pengabutan
panasfogging dan pengabutan dingin A0>. %asaran pra de'asa (entik) larvasida 8 a 5rganophospat (#emephos), piriproifen dan lain!lain.
d. engendalian vektor terpadu engendalian vektor terpadu>#
(integrated
vector
management>?) adalah kegiatan pengendalian vektor dengan memadukan berbagai metode baik fisik, biologi dan kimia, yang dilakukan secara bersama!sama, dengan melibatkan berbagai sumber daya lintas program dan lintas sektor. -omponen lintas sektor yang menadi mitra bidang kesehatan dalam pengendalian vektor antara lain bidang pendidikan dan kebudayaan, bidang agama, bidang pertanian, bidang kebersihan dan tata ruang, bidang perumahan dan permukiman, dan bidang lainnya yang terkait baik secara langsung maupun tidak lansung. &. -egiatan pengendalian vektor a. uskesmas uskesmas sebagai uung tombak pelayanan kesehatan bertugas menaga
kesinambungan kegiatan > oleh masyarakat di
'ilayahnya, menggerakkan peran serta masyarakat melalui kader, tokoh masyarakat, serta melakukan kegiatan > secara langsung dimasyarakat . elaporan dan evaluasi pengendalian vektor Antuk mendapatkan hasil evaluasi yang tepat, maka perlu dilakukan survei pendahuluan untuk membandingkan dengan kondisi pasca intervensi. valuasi hasil pengendalian vektor terdiri dari 3 a. fektifitas untuk menilai dampak keberhasilan kegiatan >, yang di ukur dengan larva survey (survei entik) menggunakan indikator
inde larva, yaitu3 1ouse inde (1), 4ontainer inde (4) dan Breateu inde (B) serta angka bebas entik ($B=). %urvei entik ini laSimnya dikombinasi dengan survei % (engetahuan, sikap dan perilaku) b. 5preasional 3 Bioassay, dengan menggunakan pengetesan dengan spesimen
hidup pada saat penyemprotan dilakukan 4akupan, dengan mengukur luas area dan atau umlah rumah
yang diintervensi Dosis, dengan mengukur luas area atau umlah rumah dengan dosis atau umlah insektisida yang digunakan.
c. 0angkah!langkah pengendalian vektor +) erencanaan pengendalian vektor $nalisis data kasus enentuan daerah sasaran intervensi emilihan metoda > di sesuaikan dengan permasalahan
dan kondisi setempat erencanaan ketersediaan bahan, peralatan, %D?, dan biaya
2) 5perasional pengendalian vektor -oordinasi dengan daerah sasaran enyuluhan > termasuk penggerakan
peran
serta
masyarakat engorganisasian intervensi, termasuk pembagian tugas mplementasi praktek kera lapangan Apaya pemberantasan DBD hanya dapat berhasil apabila
seluruh
masyarakat
berperan
secara
aktif
dalam
%:
DBD.6erakan %: DBD merupakan bagian yang paling penting dari keseluruhan upaya pemberantasan DBD oleh keluargamasyarakat. engalaman
beberapa
negara
menunukkan
bah'a
pemberantasan entik melalui kegiatan %: DBD dapat mengendalikan populasi nyamuk $edes aegypti, sehingga penularan DBD dapat di cegah atau dikurangi. Bentuk pelaksanaan
kegiatan %:
DBD
disesuaikan
dengan situasi dan kondisi masing!masing daerah (kearifan lokal). embinaan peran serta masyarakat dalam %: DBD
antara
lain
dapat
-elurahanDesa
di
dan
koordinasikan
oleh
5-=$:$0
5-=$
DBD
DBD
-ecamatan,
-abupaten-ota dan ropinsi.
C. engoprasian alat dan bahan pengendalian vektor . engertian eralatan dan bahan sruveilans vektor adalah semua alat dan bahan yang digunakan dalam kegiatansurveilans vektor dalam rangka mengumpulkan data dan informasi tentang vektor yang digunakan sebagai dasar dalam tindakan pengendalian vektor. eralatan dan bahan pengendalian vektor digunakan dalam rangka menekan atau menurunkan populasi vektor,s ehingga tidak beresiko untuk teradinya penularan penyakit tular vektor di suatu 'ilayah. %etiap peralatan yang dipakai dalam upaya pengendalian vektor harus memenuhi persyaratan yang dibuktikan dengan sertifikat
standar
kesesuaian
nasional
yang
di
ndonesia
keluarkan
oleh
(%:)
atau
lemabaga
sertifikat penguian
independen yang terakreditasi dan ditunuk oleh -ementrian -esehatan 9 atau lembaga penguian di negara lain yang ditunuk, dengan
mengacu
pada
ketentuan
spesifikasi
158
(154D%:#D15%64DD2**;.C). Bahan yang digunakan dalam upaya pengendalian vektor DBD berupa insektisida, baik sasaran terhadap nyamuk vektor de'asa maupun terhadap larvaentik nyamuk. .
=enis alat pengendalian vektor $. ?esin hot fogger ?esin penyembur insektisida dalam bentuk asap yang berbentuk dari evaporasi bahan pemba'a (minyak tanahsolar) akibat
panas
pembakaran.
yang
dihasilkan
oleh
tenaga
listrik
atau
%ampai dengan saat ini model dan enis mesin hot fogger yang sudah beredar di pasaran adalah 3 ortable electric fogger 1andheld pulseet #ruck mounted • • •
+. etunuk teknis pengoprasian mesin hot fogger a. ersiapan 4ek mesin fog serta perlengkapannya sudah terpasang semua •
•
atau belum ?asukkan batu baterai +,C volt buah dengan melepas baut yang ada di ba'ah tangki larutan. %etelah itu, pasang kotak
•
batere tersebut pada kedudukannya dan kencangkan asang dan kencangkan flo' control et pada mesin sesuai
•
dengan ukuran yang di kehendaki si tangki bahan bakar dengan bensin murni yang bersih dengan menggunakan corong yang bersih. -emudian tutup
•
dengan rapat cukup dengan tangan si tangki larutan dengan larutan yang dikehendaki. 6unakan selalu corong yang bersaring lalu pasang kembali tutup tangki larutan, eratkan cukup dengan tangan.
b. 4ara menghidupkan mesin hot fogger eriksa apakah bensinremium sudah terisi penuh eriksa letak pemasangan batu baterai si tangki larutan insektisida sampai penuh -encangkan tutup tangki bensin dan tangki larutan insektisida astikan bagian!bagian mesin seperti pipa larutan, air intake, • • • • •
tabung pengasap, soket pengasap sudah terpasang dengan •
benar, kencangkan semua mur dan baut. Buka buka stop bootonkran bensin secukupnya, kemudian pompa perlahan!perlahan sambil menekan tombol start, apabila
• •
mesin dalam keadaan baik akan segera hidup. #unggu beberapa saat, sampai mesin hidup dengan sempurna ?esin siap dipergunakan.
c. 4ara pengoperasian mesin hot fogger Biarkan mesin hidup selama @ 2 menit dengan maksud untuk •
mencapai temperatur yang cukup untuk mengubah larutan •
menadi asap secara penuh. Buka solution tap (kran larutan), maka larutan akan mengalir
•
dan segera tersembur dalam bentuk asap. engasapan dimulai dari rumah bagian belakang lalu depan
• • •
Antuk rumah bertingkat mulai dari lantai atas %elanutnya diluar rumah angan mela'an arah angin enyemprotan dilakukan 2 siklus interval C!7 hari.
d. 4ara mematikan mesin hot fogger #utup solution tapkran larutan insektisida dan biarkan beberapa •
•
saat hingga asap benar benar habis. #utup stop bottonkran bensin dengan memutar tombolnya ke
•
arah stop, maka bensin akan segera mati. Buang tekanan dalam tangki larutan insektisida dengan membuka tutup tangki insektisida kemudian kencangkan
• •
kembali Demikian pula untuk tangki bahan bakar Biarkan mesin dingin kembali.
2. etunuk teknis perbaikan hot fogger a. ?esin tidak mau hidup. eriksa apakah mesin masuk ke ruang bakar atau tidak.-alau tidak biasanya pompa tidak berfungsi dengan baik atau tutup tangki bensin kendor atau rusak gasketnya atau saluran
bensin
tersumbat.erbaiki kerusakannya.eriksa apakah ada pengapian di busi, kalau tidak ada biasanya karena batu battery lemah perlu diganti,
periksa
busi
lalu
bersihkan
kemudian
setel
kerenggangannya 2 mm, periksa coil kalau rusak ganti, periksa kabol busi. b. ?esin hidup tapi sering mati mendadak, kemungkinan3 Aung resonator kotor tersumbat oleh kerak, solusinya adalah dengan di bersihkan. Diafragma kotor, terlipat atau sobek, maka bersihkan kalau perlu diganti. Bila ruang pembakaran kotor, maka di bersihkan.
c. ?esin hidup tapi tidak keluar asap, kemungkinan 3 #idak ada tekanan didalam tangki larutan, maka periksa tutup tangki, kalau kurang kencang kencangkan atau gasketnya rusak, maka diganti. Bila kran larutan tersumbat, maka dibersihkan, bila noSSle tersumbat, maka dibersihkan.
&. etunuk teknis pera'atan mesin hot fogger
erbaikan mesin hot fogger pada umumnya adalah mengganti suku cadang yang rusak mengeratkan mur atau baut yang kendor serta mengembalikan komponen kepada bentuk semula, misal solution pipe yang bengkok, guard, aket dan bagian luar mesin yang penyok serta tangki yang bocor atau penyok. =angan perbaiki mesin dalam keadaan masih panas dan tangki larutan belum dikeringkan. a. era'atan setiap selesai digunakan 3 %etelah mesin dingin, keluarkan sisa bensin dalam tengki dan •
• •
sisa larutan insektisida dalam tangki insektisida Bersihkan body bagian luar mesin -eringkan dan disimpan untuk segera dapat dipergunakan kembali
b. era'atan pemeliharaan untuk disimpan dalam 'aktu yang cukup lama. Bilamana operasi penyemprotan sudah selesai dan mesin akan disimpan kembali dalam 'aktu yang cukup lama, lakukan pera'atanpemeliharaan sebagai berikut 3 0akukan tindakan!tindakan sebagaimana pada ada + diatas -uraskosongkan bensin dari tangkinya -eluarkan batu batere Biarkan tutup tangki larutan dan tangki bahan bakar terpasang • • • •
•
dengan kendur %impan mesin didalam kotaknya atau ditempat yang terlindung dengan terlebih dahulu diberi alas papan dan ditutup terpal atau
•
plastik %angat dianurkan setiap bulan dilakukan pembersihan dan mesin dihidupkan cukup C menit.
era'atan
mesin
secara
berkala
perlu
dilakukan,
untuk
menghindari teradinya hambatan!hambatan pada 'aktu fogging pengasapan. c. Bagian mesin yang perlu dibersihkandira'at 3 Bagian uung rersonator, bersihkan dari kerak yang melekat Bersihkan solution socket Bersihkan noSSle, solution pipe dan kran larutan Bersihkan air intake, kalau diafragmanya rusak perlu di ganti -eringkan tangki larutan kalau perlu bilas dengan solar Bersihkan seluruh bagian mesih fogg dan keringkan %ebelum disimpan lumasi komponen blo'er dan ruang mesin • • • • • • •
•
dengan oli %$ * Bersihkan mesin dari kotoran dan insektisida serta kosongkan tangki insektisida dan tangki bensin
•
%impan diruang tertutup, selimuti dengan kain atau plastik %ebulan sekali putar putar as mesin dengan tangan supaya
•
mesin tidak macet Bersihkan mesin dari debu atau kotoran lain.
•
B. =enis dan aplikasi insektisida untuk pengendalian vektor DBD nsektisida untuk pengendalian vektor DBD adalah insektisida yang digunakan untuk pengendalian vektor DBD yang dilakukan di daerah endemis serta daerah lainnya. +. =enis insektisida =enis!enis insektisida untuk pengendalian vektor DBD meliputi 3 a. 5rganofosfat nsektisida ini bekera dengan menghambat enSim kholinesterase.5 banyak digunakan dalam kegiatan pengendalian vektor, baik untuk space spraying, 9% maupun
larvasidasi.4ontoh
3
malation,
fernitrotion,
temefos, metil!pirimifos, dan lain!lain.
2. 4ara aplikasi insektisida a. engendalian larva Dalam program pengendalian
vektor,
kegiatan
pengendalian larva dengan insektisida disebut sebagai larvasidasi.0arvasidasi
merupakan
kegiatan
pemberian
insektisida yang dituukan untuk membunuh stadium larva. 0arvasiding
dimaksudkan
untuk
menekan
kepadatan
populasi vektor utuk angka 'aktu yang relatif lama (bulan). %ehingga transmisi virus dengue dapat
diturunkan
atau
dicegah
selama (longterm
'aktu
itu
preventive
measure) %pesies nyamuk perlu di ketahui dan diidentifikasi atau dilakukan pemetaan tempat perkembangbiakan nyamuk di tiap!tiap musim. 0arvaciding akan efektif bila tempat perkembangbiakan
mudah
dicapai,
tempat
perkembangbiakan diarea yang kecil, dan efek larvaciding hanya bertahan tidak lebih dari 2 bulan. 0arvaciding tidak menimbulkan dampak residu, namun kontrolnya perlu diadakan
setiap 2
bulan sehingga keputusan
untuk
melakukan intervensi ini akan membutuhkan biaya yang
tidak sedikit.
Dalam kenyataan, 0arvaciding
ini sulit
dilakukan secara optimal, karena tempat perkembangbiakan biasanya tersebar dimana!mana dan sulit untuk menentukan 'aktu yang tepat. Antuk melakukan larvaciding, dibutuhkan pengetahuan tentang area tempat perkembangbiakan vektor dan hubungannya dengan curah huan.Antuk memperoleh hasil yang baik dan berkesinambungan, pemberantasan sarang
nyamuk
harus
dilakukan
secara
rutin
dan
berkesinambungan. #erdapat tiga enis pestisida untuk mengendalikan larva aedes yaitu butiran temephos, pengatur pertumbuhan serangga (inspect grouth regulator69) dan
Bacillus
thuringiensis (B 1!+)
b. engendalian nyamuk (adult control) ?engingat vektor DBD pada umumnya tidak hinggap di dinding,
tetapi
pada
benda
yang
tergantung,
maka
pengendalian nyamuk aedes dilakukan dengan space spraying. %pace sparying adalah knock do'n effect, oleh sebab itu sasarannya adalah vektor yang sedang terbang baik didalam maupun diluar rumah. 4ara spraying yaitu 3 +) sistim panas (#hermal fogging) +) #hermal ogging nsektisida yang dipergunakan dalam system thermal biasanya silarutkan dalam minyak solar (light diesel oil) atau minyak tanah biasa (kerosene) 5perasional fogging
%asaran
fogging,
rumahbangunan
dan
halamanpekarangan sekitarnya. aktu operasional3 pagi hari atau sore($e, aegypti)
dan malam hari ($nopheles atau cule) -ecepatan gerak fogging3 seperti orang beralan
biasa (2!& kmam) #emperatur udara ideal3 +< *4, maksimal 2<*4
ogging didalam rumah 8 di mulai dari ruangan yang peling belakang, endela dan pintu ditutup kecuali
pintu depan untuk keluar masuk petugas ogging diluar rumah 8 tabung pengasap harus searah dengan arah angin, dan petugas beralan
mundur enghuni rumah8 selama rumah di fog dengan sistem thermal, semua penghuni supaya berada diluar. %etelah
fog
dalam
ruangan
menghilang
baru
penghuni boleh masuk kemabli (+C!&* menit setelah
fogging) Binatang peliharaan, makanan dan minuman, untuk menghindari hal!hal yang tidak di inginkan, maka dianurkan semua makanan, bahan makanan dan
tempat penampungan air minum agar di tutup. Berdasarkan pengalaman, lama fogging8
dari
berbagai studi dan pengalaman selama ini untuk rumah dan halaman didaerah urban di ndonesia memakan 'aktu fogging antara 2!& menitrumah. 5utput petugas3 +. 1ari kera @ 2*!2C rumahpetugas atau
disesuaikan
dengan
keadaan
setempat.
-ebutuhan bahan bakar (bahan bakar untuk mesin fog8 setiap +* liter larutan melathion ,
BAB 6 KEWASPADAAN DINI DAN PENANGGULANGAN KLB
.-e'aspadaan Dini a. -e'aspadaan dini DBD ialah suatu upaya ke'aspadaan yang berupa pemantauan surveilans terhadap kemungkinan peningkatan kasus dan atau faktor resiko DBD, seperti 3 adanya peningkatan populasi nyamuk, penurunan $B= N /CG, adanya perubahan cuaca, dan peningkatan tempat!tempat perindukan. b. 0aporan ke'aspadaan dini DBD adalah laporan hasil pemantauan surveilans kasus dan faktor resiko DBD c. enanggulangan seperlunya meliputi
kegiatan
penyelidikan
epidemiologi dan penanggulangan fokus . enyelidikan pidemiologi a. engertian enyelidikan pidemiologi () enyelidikan pidemiologi () yang dimaksud adalah kegiatan pencarian kasus infeksi dengue atau kasus suspek infeksi dengue lainnya dan pemeriksaan entik nyamuk penular DBD di tempat tinggal penderita dan rumahbangunan sekitar, termasuk tempat! tempat umum dalam radius sekurang!kurangnya +** meter. b. #uuan enyelidikan pidemiologi +) #uuan Amum ?engetahui potensi penularan dan penyebaran DBD lebih lanut serta tindakan penanggulangan yang perlu dilakukan di 'ilayah sekitar tempat tinggal penderita 2) #uuan -husus a) ?engetahui adanya penderita dan tersangka DBD lainnya b) ?engetahui adatidaknya entik nyamuk penular DBD c) ?enentukan enis tindakan (penanggulangan fokus) yang akan dilakukan c. 0angkah!langkah elaksanaan -egiatan enyelidikan pidemiologi +) %etelah menemukanmenerima laporan adanya penderita DBD, petugas uskesmas -oordinator DBD segera mencatat dalam buku catatan harian penderita DBD
2) ?enyiapkan peralatan survey, seperti 3 tensimeter, termometer, senter, formulir , dan surat tugas &) ?emberitahukan kepada -ades0urah dan -etua 9#9 setempat bah'a di 'ilayahnya ada penderita DBD dan akan dilaksanakan ) ?asyarakat dilokasi tempat tinggal penderita membantu kelancaran pelaksanaan C) elaksanaan sebagai berikut 3 a) etugas uskesmas memperkenalkan diri dan selanutnya melakukan 'a'ancara dengan keluarga, untuk mengetahui ada tidaknya penderita infeksi dengue lainnya (sudah ada konfirmasi dari rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan lainnya), dan penderita demam saat itu dalam kurun 'aktu + minggu sebelumnya b) Bila ditemukan penderita demam tanpa sebab yang elas, dilakukan pemeriksaan kulit (petekie), dan ui torniHuet untuk mencari kemungkinan adanya kasus suspek infeksi dengue c) ?elakukan pemeriksaan entik pada tempat penampungan air (#$) dan tempat!tempat lain yang dapat menadi tempat perkembangbiakan nyamuk Aedes baik di dalam maupun di luar rumahbangunan d) -egiatan dilakukan dalam radius +** meter dari lokasi tempat tinggal penderita e) Bila penderita adalah sis'a sekolah dan pekera, maka selain dilakukan dirumah penderita tersebut, uga dilakukan di sekolah tempat kera penderita oleh puskesmas setempat f) 1asil pemeriksaan adanya penderita infeksi dengue lainnya dan hasil pemeriksaan terhadap penderita suspek infeksi dengue dan pemeriksaan entik dicatat dalam formulir (lampiran +) g) 1asil segera dilaporkan kepada -epala Dinas -esehatan -abupaten -ota (lampiran 2), untuk tindak lanut lapangan dikoordinasikan dengan -ades0urah setempat (lampiran &) h) Bila hasil positif (ditemukan + atau lebih penderita infeksi dengue lainnya danatau F & penderita suspek infeksi dengue, dan ditemukan entik (FCG), dilakukan penanggulangan fokus (fogging fokus, penyuluhan, %: &?plus dan larvasidasi selektif), sedangkan bila negatif dilakukan penyuluhan, %: &?plus dan larvasidasi selektif .
enanggulangan okus a. engertian enanggulangan okus b. #uuan enanggulangan okus
c. #indak 0anut 1asil adalah sebagai berikut 3 +) Bila ditemukan penderita infeksi dengue lainnya (+ atau lebih) danatau ditemukan & atau lebih penderita suspek infeksi dengue dan ditemukan entik F CG dari rumahbangunan yang diperiksa, maka dilakukan penggerakan masyarakat dalam %: &?plus, larvasidasi, penyuluhan dan pengasapan dengan insektisida di rumah penderita dan rumahbangunan sekitarnya dalam radius minimal 2** meter, pengasapan dilakukan 2 siklus dengan interval + minggu 2) Bila tidak ditemukan penderita lainnya seperti tersebut di atas, tetapi ditemuka entik, maka dilakukan penggerakan masyarakat dalam %: &?plus, larvasidasi dan penyuluhan &) Bila tidak ditemukan penderita lainnya seperti tersebut di atas dan tidak
ditemukan
entik,
maka
dilakukan
penyuluhan
kepada
masyarakat d. 0angkah!langkah elaksanaan -egiatan +) %etelah kadeslurah menerima laporan hasil dari uskesmas dan rencana koordinasi penanggulangan fokus, meminta ketua 99# agar 'arga membantu kelancaran pelaksanaan penanggulangan fokus 2) -etua 99# menyampaikan ad'al kegiatan yang diterima dari petugas
puskesmas
setempat
dan
mengaak
'arga
untuk
berpartisipasi dalam kegiatan!kegiatan penanggulangan fokus &) -egiatan penanggulangan fokus sesuai hasil a) enggerakan masyarakat dalam %: DBD dan larvasidasi (+) -etua 99#, #oma (tokoh masyarakat) dan kader memberikan pengarahan langsung kepada 'arga pada 'aktu pelaksanaan %: DBD (2) enyuluhan dan penggerakkan masyarakat %: DBD dan larvasidasi dilaksanakan sebelum dilakukan pengabutan dengan insektisida b) enyuluhan enyuluhan dilaksanakan oleh petugas kesehatankader atau kelompok kera (oka) DBD Desa-elurahan berkoordinasi dengan petugas puskesmas, dengan materi antara lain 3 (+) %ituasi DBD di'ilayahnya (2) 4ara!cara pencegahan DBD yang dapat dilaksanakan oleh individu, keluarga dan masyarakat disesuaikan dengan kondisi setempat c) engabutan dengan insektisida (+) Dilakukan oleh petugas puskesmas atau bekerasama dengan
dinas
kesehatan
kabupatenkota.
etugas
penyemprot adalah petugas puskesmas atau petugas harian lepas terlatih (2) -etua 9#, #oma atau kader mendampingi petugas dalam kegiatan
pengabutan
(di
lapangan
tidak
hanya
mendampingi tapi uga melakukan penyuluhan) ) 1asil pelaksanaan penanggulangan fokus dilaporkan oleh puskesmas kepada dinas kesehatan kabupatenkota dengan tembusan kepada kadeslurah setempat C) 1asil kegiatan pengendalian DBD dilaporkan oleh puskesmas kepada dinas kesehatan kabupatenkota setiap bulan dengan menggunakan formulir -!DBD >.
enanggulangan -eadian 0uar Biasa (-0B) +. engertian P!a!""#$a!"a! %&a'ia! $#a( )ia*a +KLB, dimaksud adalah upaya penanggulangan yang meliputi 3 pengobatanpera'atan penderita, pemberantasan vektor penular, penyuluhan kepada masyarakat dan evaluasi penilaian penanggulangan yang dilakukan di seluruh 'ilayah yang mengalami -0B. T#&#a!P!a!""#$a!"a! %&a'ia! $#a(
)ia*a
+KLB, adalah
membatasi penularan penyebaran DBD, sehingga -0B yang teradi di suatu 'ilayah tidak meluas ke 'ilayah lainnya. (mengatasi -0B di 'ilayah sendiri dan membatasi kasus meluas) 2. 0angkah!langkah pelaksanaan penanggulangan -0B Bila teradi -0B'abah, dilakukan penyemprotan insektisida (2 siklus dengan interval + minggu), %: &?plus, larvasidasi, penyuluhan di seluruh 'ilayah terangkit -0B, dan kegiatan penanggulangan lainnya yang diperlukan, seperti 3 pembentukan posko pengobatan dan posko penanggulangan, penyelidikan -0B, pengumpulan dan
pemeriksaan
spesimen serta peningkatan
kegiatan surveilans kasus dan vektor, dan lain!lain. a. engobatan dan era'atan enderita enderita DBD deraat + dan 2 dapat dira'at di puskesmas yang mempunyai fasilitas pera'atan, sedangkan DBD deraat & dan harus segera diruuk ke 9umah %akit b. emberantasan >ektor +) enyemprotan insektisida (pengasapan pengasapan) elaksana3 etugas dinas kesehatan kabupatenkota, puskesmas, dan tenaga lain yang telah dilatih 0okasi 3 ?eliputi seluruh 'ilayah terangkit %asaran 3 9umah dan tempat!tempat umum nsektisida 3 sesuai dengan dosis $lat 3 hot foggermesin pengabut danatau A0>
4ara
3 oggingA0> dilaksanakan 2 siklus dengan
interval satu minggu 2) emberantasan sarang entiknyamuk (%: &?plus) elaksana3 ?asyarakat di lingkungan masing!masing 0okasi 3 ?eliputi seluruh 'ilayah terangkit dan 'ilayah sekitarnya
yang
merupakan
satu
kesatuan
epidemiologis %asaran 3 %emua tempat potensial bagi perindukan nyamuk #empat penampungan air, barang bekas (botol aHua, pecahan gelas, ban belas, dll) lubang pohontiang pagarpelepah pisang, tempat minum burung,
alas
pot,
dispenser,
tempat
penampungan air di ba'ah kulkas, dibelakang kulkas dsb, di rumahbangunan dan tempat umum 3 ?elakukan kegiatan %: &?plus
4ara
BAB MONITORING DAN EVALUASI
$. ?5:#59:6 ?onitoring pelaksanaan identifikasi
adalah
program, masalah
kegiatan sehingga
secepatnya
pengumpulan dapat dan
informasi
dilakukan
kemudian
selama
penilaian
dilakukan
dan upaya
penyelesaian. ?elalui kegiatan monitoring akan tersedia data yang diperlukan untuk pengambilan arah kebiakan pengendalian demam berdarah. %ecara garis besar, monitoring mencakup hal!hal seperti kegiatan
yang
sedang
dilaksanakan,
sumber
daya
manusia,
pemanfaatan pelayanan, logistic dan peralatan, dan pembiayaan. enting uga diperhatikan strategi pelaksanaan pengendalian demam berdarah dan kualitas pelaksanaannya uga menggali penyebab keberhasilan dan kegagalan.?onitoring harus dilakukan di semua tingkatan, sehingga didapatkan gambaran yang utuh tentang kemauan, kekuatan dan kelemahan program. B. >$0A$% Disamping melakukan monitoring, uga penting untuk melakukan evaluasi dengan interval 'aktu tertentu sehingga didapatkan gambaran
