Dody Firmanda 2006 - 008. Peran Komite Medik Di Rumah Sakit 26 April 2006

Peran Komite Medik RS Fatmawati: dari menegakkan menegakkan etik dan mutu profesi sampai sampai implementas implementasii Sistem DRGs Casemix di Rumah Sakit Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta.

Pendahuluan Dalam Dala m Worl World d He Heal alth th Asse Assemb mbly ly pa pada da tang tanggal gal 18 Janu Januar arii 20 2002 02 lalu lalu,, WH WHO O Execut cutive ive Board yan yang terdir rdirii 32 wakil dari 19 191 1 negara ara anggota tela elah mengelua mengeluarkan rkan suatu suatu resolusi resolusi yang disponso disponsori ri oleh pemerint pemerintah ah Inggris, Inggris, Belgia, Belgia, Itali Itali dan Jepang Jepang untuk membentu membentuk k program manajemen manajemen resiko resiko ( ‘patient safety’ ) safety’ ) 1,2,3 yang terdiri dari 4 aspek utama yakni: 1. “Determi “Determinati nation on of global global norms, norms, standard standards s and guidelines guidelines for definiti definition, on, measurement and reporting in taking preventive action, and implementing measures to reduce risks; 2. Framing Framing of Evidenc Evidence-base e-based d Policies Policies in global global standards standards that will improve improve patient care with particular emphasis on such aspects as product safety, safe clinical practice in compliance with appropriate guidelines and safe use of medical products and medical devices and creation of a culture of safety within healthcare and teaching organisations; 3. De Devel velopm opment ent of mecha mechanis nism m throug through h accre accredit ditati ation on an and d oth other er means means,, to reco recogn gnis ise e the the char charac acte teri rist stic ics s of he heal alth th care care prov provid ider ers s that that over over a benchmark for excellence in patient safety internationally; 4. Encouragement Encouragement of research research into patient patient safety.” Keemp Keempat at aspek aspek diatas diatas sanga sangatt erat erat kaita kaitann nnya ya de denga ngan n era globa globalis lisasi asi bidan bidang g kese keseha hata tan n yang yang me meni niti tikb kber erat atka kan n akan akan ‘mut ‘mutu’ u’.. Isti Istila lah h da dan n de defi fini nisi si ‘mut ‘mutu’ u’ memp me mpun unya yaii arti arti/m /mak akna na da dan n pe pers rspe pekt ktif if yang yang be berb rbed eda a ba bagi gi seti setiap ap indi indivi vidu du tergantung dari sudut pandang masing masing. Dapat ditinjau dari segi profesi medis/perawat, manajer, birokrat maupun konsumen pengguna jasa pelayanan sarana kesehatan (Quality is different things to different people based on their  belief and norms). 4 



Disampaikan pada Pertemuan Advokasi Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit di Era Desentralisasi. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Depkes RI. Hotel Grand Cempaka, Jakarta 26 April 2006.

1 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10 October 2001. 2 World Health Organization. World Health Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18 January 2002. 3 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly. Qual Saf Health Care 2002; 11:112. 4 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-23.

1

Begitu juga mengenai perkembangan akan ‘mutu’ itu sendiri dari cara inspection, quality control, quality assurance  sampai ke total quality .J .J epang menggunakan istilah quality quality control  control  untuk untuk seluruh seluruhnya, nya, Amerika Amerika memakai memakai istilah istilah ‘continuous  quality improvement’  improvement’  untuk ‘total ‘total quality’  quality’  dan Ing Inggri gris s memak memakai ai istila istilah h quality  assurance  untuk ‘quality assurance’, ‘continuous quality improvement’  improvement’  maupun untuk ‘total quality’  dan tidak membedakannya. Di negara kita dikenal juga akan istilah ‘Gugus Kendali Mutu/GKM’  dan ‘Akreditasi Rumah Sakit’. Bila Bila kita kita pe pelaj lajar ari, i, evolus evolusii pe perke rkemba mbanga ngan n mut mutu u itu sendir sendirii beras berasal al dari dari bidan bidang g industri pada awal akhir abad ke sembilan belas dan awal abad ke dua puluh di masa perang dunia pertama. Pada waktu itu industri senjata menerapkan kaidah ‘inspection’  dalam dalam menjaga menjaga kualita kualitas s produksi produksi amunisi amunisi dan senjata. senjata. Kemudian Kemudian Shewart Shewart mengemba mengembangk ngkan an dan mengado mengadopsi psi serta serta menerapk menerapkan an kaidah kaidah statisti statistik k sebagai ‘quality ‘quality control control’ ’  serta serta memperke memperkenalk nalkan an pen pendeka dekatan tan siklus siklus P-D-S-A P-D-S-A (P lan, lan, D o, o, S tudy tudy dan Act) yang yang mana mana ha hall ini kemud kemudian ian dikemb dikemban angk gkan an oleh oleh muridnya Deming sebagai P-D-C-A (P  ( P lan, lan, D o, o, C heck heck dan Action). Kaidah PDCA ini menjadi menjadi cikal cikal bakal bakal yang kemudian kemudian dikenal dikenal sebagai sebagai generic generic form of quality  quality  system  dalam quality assurance  assurance  dari BSI 5751 (Brit ( British ish Standard Standards s of Institut Institute  e ) yang yang kemu kemudi dian an me menj njad adii seri seri EN EN/I /ISO SO 90 9000 00 da dan n 14 00 000. 0. Tatk Tatkal ala a De Demi ming ng diperb diperban antuk tukan an ke Jepan Jepang g dalam dalam up upaya aya me mempe mperba rbaiki iki dan mengem mengemban bangk gkan an industri industri,, beliau beliau mengemba mengembangka ngkan n dengan dengan memaduka memadukan n unsur unsur budaya budaya Jepang Jepang ‘kaizen’  dan filosofi Sun Tzu dalam hal ‘benchmarking’  maupun manajemen dan dikenal sebagai ‘total quality’. 5,6 Sedangkan untuk bidang kesehatan, Donabedian dengan ‘structure, ‘structure, process  dan outcome’  pada awal tahun 80an memperkenalkan tentang cara penilaian untuk stand standar, ar, kriter kriteria ia dan indika indikato tor. r. 7 Selan Selang g beb bebera erapa pa tahun tahun kemud kemudian ian Maxwe Maxwellll mengembangkan ‘six dimensions of quality’. Tehnik Donabedian dan Maxwell ini lebih menitikberatkan tentang hal membuat standar dan penilaiannya (akreditasi) yang yang merupa merupaka kan n 2 da dari ri 3 kompo komponen nen ‘quality assurance’. assurance’. Kompon Komponen en ke tiga tiga (‘conti (‘continuou nuous s quality quality improvem improvement’ ent’)) tidak tidak be berke rkemba mbang ng,, sehing sehingga ga akibat akibatnya nya meskip meskipun un suatu suatu organ organisa isasi si pelaya pelayana nan n keseh kesehata atan n terse tersebu butt telah telah menda mendapat pat akreditasi akan tetapi ‘mutu’nya tetap tidak bergeming dan tidak meningkat. Apa yang yang salah? Maka tida Maka tidak k he hera ran n bila bila setia etiap p ne nega gara ra ma maju ju ma maup upun un be berk rkem emba bang ng be beru rusa saha ha meskipun meskipun secara secara implisit implisit untuk untuk memprote memproteksi ksi ‘jasa ‘jasa kedokte kedokteran ran/kes /keseha ehatan’ tan’ yang yang meru me rupa paka kan n seba sebaga gaii sala salah h satu satu indu indust stri ri jasa jasa stra strate tegi gis s ba bagi gi ne nega gara ra ma masi sing ng 8,9,10,11 masing. Seba Sebagai gai conto contoh, h, ne negar gara a Ing Inggri gris s de denga ngan n Clinical Governance  Governance  5 Brook RH, McGlynn EA, Shekelle PG. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. Int J Qual Health Care 2000; 12(4): 281-5. 6 Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1): 43-9. 7 Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed ? JAMA 1988; 260:1743-8. 8 Firmanda Firmanda D. The evolution evolution and roles roles of Evidence-based Evidence-based Health Health Policy in Health Health Ser vice Management. Management. Presented Presented in seminar seminar and discussi discussion on panel panel on “Evidence-bas “Evidence-based ed Policy Policy for the era of Indonesia Indonesian n Health Health Decentral Decentralized ized System in 21st Century”. Century”. Center Center for Public Health Research, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001. 9 Dollar D, Collier P. Globalization, growth, and poverty: building an inclusive world economy. Oxford University Press; Washington 2002.

2

(yang (yang merupakan merupakan suatu suatu pengembang pengembangan an dari sistem sistem quality assurance  assurance ), ),12,13,14 15,16,17 15-16 18 negara Eropa daratan dengan EFQM dan Amerika dengan MBNQA. Pada saat seorang dokter lulus dari institusi pendidikan akan mendapat ijasah dan da n sertif sertifika ikatt kompe kompeten tensi si sebag sebagai ai tan tanda da lulus lulus dan pen penga gakua kuan n kemam kemampu puan an kompeten kompetensiny sinya a sebagai sebagai individu individu dokter dokter dan berhak berhak untuk untuk mendapat mendapatkan kan Surat Surat Tanda Tanda Registras Registrasii (STR) (STR) untuk waktu waktu 5 tahun tahun sesuai dengan dengan Undang Undang Undang 19 Sistem Sistem Pend Pendidi idika kan n Na Nasio sional nal dan da n Un Unda dang ng Un Unda dang ng Prak Prakti tik k Kedo Kedokt kter eran an 20. Perta Pertanya nyaan an akan akan timbu timbul, l, ap apaka akah h do dokte kterr terse tersebut but dap dapat at melaks melaksan anaka akan n dan memperta mempertahank hankan an serta serta bahkan bahkan meningk meningkatka atkan n kompeten kompetensi si profesin profesinya ya selama selama wakt wa ktu u ters terseb ebut ut? ? Apak Apakah ah do dokt kter er ters terseb ebut ut da dapa patt me memb mber erik ikan an pe pela laya yana nan n kesehata kesehatan n sesuai sesuai dengan dengan yang diharapkan diharapkan berdasarkan berdasarkan Standar Standar Profesi Profesi dan Stand Standar ar Pelay Pelayana anan n Medik Medik dalam dalam rangk rangka a memen memenuh uhii salah salah satu satu da dari ri falsaf falsafah ah tujuan tujuan dasar dasar Und Undang ang Und Undang ang Praktik Praktik Kedokter Kedokteran an yakni yakni melaksa melaksanaka nakan n praktik praktik 21 kedokteran yang memberikan perlindungan dan keselamatan pasien ? Apakah dokte do kterr terseb tersebut ut telah telah dap dapat at membe memberik rikan an pelaya pelayana nan n sesu sesuai ai de denga ngan n Forma Formatt Clinical Clinical Pathway Pathways  s  da dan n kajian kajian varian varians s dari dari Sistem Sistem Pembi Pembiay ayaan aan berdas berdasar arkan kan metode DRGs Casemix untuk melaksanakan praktik kedokteran secara kendali  22,23,24 mutu dan biaya ? Disini letak akan pentingnya dimensi tempat, waktu dan individu profesi dalam meni me ninj njau au kine kinerj rja a (performance ) performance ) kepr keprof ofes esia iann nnya ya.. Kine Kinerj rja a atau atau performance  10 Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care 2002;11:1. 11 Moss F, Palmberg M, Plsek P, Schellekens W. Quality improvement around the world: how much we learn from each other. Qual Health Care 2000;8:63-6. 12 Scally Scally G, Don Donald aldson son LJ. Clini Clinical cal governan governance ce and the drive drive for qualit quality y improv improveme ement nt in the new NHS in Engla England. nd. BMJ 1998; 317(7150):61-5. 13 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating towards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8. 14 Sausman C. New roles and responsi responsibili bilities ties of chief chief executive executives s in relation to quality quality and clinical clinical governance governance.. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):13-20. 15 Nabitz U, Klazinga N, Walburg J. The EFQM excellence model: European and Dutch experiences with the EFQM approach in health care. Int J Qual Health Care 2000;12(3): 191-201. 16 Shaw CD. External quality quality mechanisms mechanisms for health care: summary of the ExPERT project project on visitatie, visitatie, accredita accreditation, tion, EFQM and ISO assessment in European countries. Int J Qual Health Care 2000;12(3): 169-75. 17 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-23. 18 Brook RH, McGlynn EA, Shekelle Shekelle PG. Defining Defining and measuring measuring quality of care: a perspecti perspective ve from US researcher researchers. s. Int J Qual Health Care 2000;12(4): 281-5. 19 Undang Undang Sistem Pendidikan Nasional Nasional No. 20 Tahun 2003 Pasal 61. 20 Undang Undang Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Pasal 7 dan Pasal 8. 21 Undang Undang Praktik Kedokteran Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Pasal 2 dan Pasal 3 ayat 1. 22 Undang Undang Praktik Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Pasal 49 ayat 1. 23 Firmanda D. Integrated Integrated Clinical Clinical Pathways: Pathways: Peran profesi medis dalam dalam rangka rangka menyusun menyusun Sistem Sistem DRGs Casemix Casemix di rumah rumah sakit. sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Evaluasi Penyusunan Penyusunan Clinical Clinical Pathways Pathways dalam dalam rangka rangka penyempur penyempurnaan naan Pedoman DRGs Casemix Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka 29 Desember 2006. 24 Firmanda Firmanda D, Pratiwi Pratiwi A, Nuraini IS, Srie Enggar KD. Clinical Clinical Pathways Pathways Kesehatan Kesehatan Anak dalam rangka impleme implementasi ntasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006 (dalam percetakan).

3

tersebut tercermin dalam satu buku seperti log book  individu atau di negara luar dikenal sebagai PYA (Penultimate (Penultimate Year Year Assessment) Assessment) Form .25 Adala Adalah h mudah mudah menila menilaii kompe kompeten tensi si seora seorang ng indivi individu du bila bila yang yang bersa bersangk ngkuta utan n masi ma sih h da dala lam m stat status us pe pese sert rta a didi didik k do dokt kter er ( intenship ) intenship ) atau atau do dokt kter er spes spesia ialilis s (PPD (PPDSp Sp)) kare karena na tela telah h ad ada a pa para rame mete terr (kur (kurik ikul ulum um da dan n mo modu dul) l) un untu tuk k da dapa patt dinilai/diukur secara obyektif dari segi kualitas maupun kuantitas dalam satuan waktu/tahap waktu/tahap tertentu. Persoalan Persoalan akan timbul bila yang bersangkutan bersangkutan akan dinilai untu un tuk k re-s re-ser erti tifi fika kasi si komp kompet eten ensi si,, kare karena na be belu lum m selu seluru ruh h prof profes esii di tana tanah h air air mempuny mempunyai ai standar standar profesi profesi dan standar standar pelayana pelayanan n medisnya masing masing. masing. Beberap Beberapa a organis organisasi asi profesi profesi yang telah telah mempunya mempunyaii standar standar profesin profesinya, ya, belum belum secara secara eksplisi eksplisitt dalam dalam standar standar kompeten kompetensiny sinya a menyatak menyatakan an secara secara kuantit kuantitatif atif batas ba tasan an minima minimall kompe kompeten tensi si profe profesi. si. Perso Persoala alan n kemba kembalili muncul muncul bila bila akan akan meng me nguk ukur ur seca secara ra kuan kuanta tati tif, f, kare karena na komp kompet eten ensi si yang yang diuk diukur ur ters terseb ebut ut sebe sebena narn rnya ya seca secara ra tida tidak k lang langsu sung ng ( indirect ) adalah lah kine inerja rja ( performance ) performance ) individu individu.. Sedangk Sedangkan an kinerja kinerja ( performance ) terse tersebut but ba bany nyak ak dipen dipengar garuhi uhi oleh oleh berbagai faktor yang melibatkan antara lain motivasi dan barriers  sebagaimana bila bila seca secara ra ring ringka kas s form formul ula a kine kinerj rja a ( performance ) terse tersebut but ad adala alah h sebag sebagai ai 26 berikut : Performance = Motivation x Competencies Barriers

Oleh karena motivasi sangat bersifat individu dan sulit untuk diukur, maka kinerja (performance ) akan berhubungan langsung dengan kompetensi dan berhubungan terbalik dengan barriers . Di dalam barriers  itu sendiri dapat terdiri dari da ri fasili fasilitas tas (terut (terutama ama pe peral ralata atan n medis) medis),, pen penun unjan jang g medis, medis, oba obatt oba obatan tan da dan n sebagainya yang merupakan komponen struktur  yang sangat menunjang proses  impl implem emen enta tasi si komp kompet eten ensi si sese seseor oran ang g prof profes esii un untu tuk k me memb mber erik ikan an ha hasi sill 27 (oucome/output ) pelayanan kepada pasien dan secara langsung memberikan damp da mpak ak ( impact ) kepa kepada da stat status us de dera raja jatt kese keseha hata tan n masy ma syar arak akat at seca secara ra 28 keseluruhan dan indikator mutu sistem kesehatan di suatu daerah/negara. Maka sudah seyogyanya komponen barriers  tersebut diminimalkan agar profesi tersebut dapat memberikan pelayanan seoptimal mungkin dan bahkan maksimal (clinical risk management) dengan kompetensi yang maksimum agar hasilnya baik (quality) serta serta pasien pasien mendap mendapat at perlindu perlindungan ngan dan keselama keselamatan tan (patient (patients  s  safety) selama dirawat dengan biaya yang terjangkau (affordable) dan pasti (pre-  (pre-  fixed payment – DRGs Casemix ). ).

25 Royal College College of Paediatrics and and Child Health. Health. Guide to Penultimate Year Year Assessment Assessment Form. London, London, 2004. 26 Gray JAM. Evidence -based Healthcare: Healthcare: how to make health policy and management decisions. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1999. 27 Donabedian A. The The quality of care: how can it be assessed ? JAMA JAMA 1988; 260:1743-8. 28 WHO Health Report 2000. Improving Health Systems Systems Development.

4

Oleh Oleh karen karena a itu sudah sudah saatny saatnya a seca secara ra sinerg sinergis is de denga ngan n profes profesi, i, pe peng ngada adaan an fasi fasililita tas s (ter (terut utam ama a pe peral ralat atan an me medi dis) s) dise disedi diak akan an da dan n dise disesu suai aika kan n de deng ngan an kompetensi tenaga profesi tersebut yang mana keberadaan profesi medis dan pelayana pelayananny nnya a sangat sangat berhubun berhubungan gan erat dan identik identik den dengan gan klasifik klasifikasi asi strata strata 29 rumah sakit di tanah air. Peral Peralata atan n me medis dis sebag sebagai ai sebag sebagai ai salah salah satu satu kompo komponen nen fasili fasilita tas s pe pelay layan anan an keseh sehatan tan ha harrus dikelo kelolla secar cara prof rofesi esion ona al sesua suai denga gan n kaida idah perkemba perkembangan ngan keilmuan keilmuan Health Health Technolo Technology gy Assesme Assesment  nt  dalam dalam mekanism mekanisme e penga pe ngambi mbilan lan keputu keputusa san n yang yang ba baik ik da dan n akun akuntab tabel el sesua sesuaii de deng ngan an pe pener nerap apan an 30 cost-effectiven cost-effectiveness ess analysis  da dala lam m rang rangka ka me menu nuju ju kend kendal alii biay biaya a ( value value for  moneys ). ). Secara Secara ringkas ringkas kita dapat dapat memaduka memadukan n kerangk kerangka a konsep konsep Clinical Governance  Governance  deng de ngan an kond kondis isii stru strukt ktur ur pe peru ruma mah h saki sakita tan n di tana tanah h air air pa pada da saat saat ini ini da dala lam m penerap pen erapan an Und Undang ang Undang Praktik Praktik Kedokteran Kedokteran dan antisipa antisipasi si (Rancan (Rancangan) gan) Undang Undang Rumah Sakit dalam suatu model integrasi yang mengedep mengedepank ankan an mutu pelayan pelayanan an dalam dalam bentuk bentuk keamana keamanan n dan keselam keselamatan atan pasien (patients ( patients safety ) (Gambar 1 dan 2) dengan dengan biaya biaya yang terjangkau terjangkau secara secara pendekatan activity-based activity-based costing  dalam dalam sistem sistem pembiaya pembiayaan an DRGs DRGs Casemix Casemix (diharap (diharapkan kan nantinya nantinya berkemba berkembang ng menjadi menjadi Hea Health lth Resou Resource rce Groups  Groups  /HRG) melalui suatu mekanisme Clinical Pathways  yang jelas dan terintegrasi dengan standar fasilitas yang yang sesuai sesuai dengan dengan kompeten kompetensi si pelaksa pelaksana na sehingg sehingga a dap dapat at dila dilaku kuka kan n eval evalua uasi si/a /aud udit it tida tidak k ha hany nya a sema semata ta da dari ri segi segi krit kriter eria ia indi indika kato torr input/struktur, input/struktur, proses dan outcome/output , akan tetapi bergerak lebih jauh lagi dalam dalam bentuk lebih lebih rinci, sensitif sensitif dan spesifik spesifik yakni yakni Health Impact Intervention  (Gambar 3).

29 Keputusan Menteri Kesehatan Kesehatan RI Nomor: 131/Me nkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional. Nasional. 30 Firmanda D. Aplikasi sinergis antara Evidence-based Evidence-based Medicine, Evidence-based Healthcare dan Evidence-based Policy dalam satu sistem peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan kedokteran (Clinical Governance) : suatu tantangan profesi di masa mendatang – Cost effectiveness Analyses (CEA) Standar Pelayanan Medis. Disampaikan pada Persiapan JPKM, DirjenBinKesMas, Bogor Januari 2005.

5

Organisasi Profesi

Kolegium

Patients Safet

Rumah Sakit

Gambar Gambar 1. Ilustras Ilustrasii mekanism mekanisme e pertaha pertahanan nan Patients Safety  dikaitkan dengan peran pe ran organ organisa isasi si profes profesi, i, koleg kolegium ium dan fasili fasilitas tas pe peny nyele elengg nggara ara pe pelay layan anan an 19 kesehatan.

6

Rumah Sakit:

Gamba Gambarr 2. Peran Peran da dan n hub hubun ungan gan profes profesi, i, kolegi kolegium, um, rumah rumah sakit sakit da dan n saran sarana a 31 dalam Clinical Governance  Governance  dalam rangka rangka keamanan pasien ( patients safety ). ).

31 Firmanda D. Patients Safety di rumah sakit pendidikan dikaitkan dengan proses pendidikan profesi dokter. Disampaikan pada Muktamar Nasional Ikatan Rumah Sakit Sakit Pendidikan (IRSPI) (IRSPI) III di Makasar, 28-29 Juli 2005.

7

Health Resources Groups (HRG)

Health Impact Intervention (HII)

Gamb Gambar ar 3. Skem Skema a pe pend ndek ekat atan an Komi Komite te Me Medi dik k RS Fatm Fatmaw awat atii da dala lam m Clinical  32 Governance dan Governance  dan Sistem DRGs Casemix. Sesua Sesuaii de deng ngan an kewena kewenang ngan an Komit Komite e Medik Medik di rumah rumah sakit, sakit, aga agak k sulit sulit un untuk tuk menila menilaii kepas kepastia tian n kompe kompeten tensi si seora seorang ng profe profesi si - terut terutama ama unt untuk uk profes profesii yang yang banyak ban yak mengand mengandalka alkan n ketrampi ketrampilan lan dan tergantu tergantung ng kepada kepada fasilita fasilitas s peralat peralatan an medis. medis. Bila saran sarana/fa a/fasili silitas tas peralat peralatan an rumah rumah sakit tersebu tersebutt tidak atau kuran kurang g mema me mada daii un untu tuk k me menu nunj njan ang g kine kinerj rja a ( performance ) performance ) pro profes fesi, maka aka sel selain ain ketrampilan klinis profesi itu sendiri akan berkurang bahkan hilang dan bila tetap ’dipak ’dipaksa sakan kan’’ de deng ngan an fasili fasilitas tas yang yang tidak tidak sesua sesuaii dan memad memadai; ai; maka maka de denga ngan n

32 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.

8

secara secara langsung langsung akan meningka meningkatkan tkan risiko ketidakam ketidakamanan anan pasien pasien ( insecure of  patients safety ) di rumah sakit dan risiko akan ligitasi meningkat. Jenis medical medical errors  errors  seperti seperti di ata atas s dapat dapat dikatego dikategorika rikan n sebagai sebagai latent latent errors  errors  atau system system errors  errors  dan dengan dengan sendirin sendirinya ya akan terjadi active active errors  errors . Bila ini terjadi, terjadi, maka filosofi filosofi tujuan tujuan dasar dari dari Und Undang ang Undang Undang Nomor 29 tahun tahun 2004 tentan ten tang g Prakt Praktik ik Kedo Kedokte kteran ran - yakni yakni me melak laksan sanak akan an prakti praktik k kedo kedokte kteran ran yang yang memberikan perlindu perlindunga ngan n dan keselam keselamatan atan pasien  pasien  tidak tidak akan akan terwu terwujud jud.. Bila Bila keadaan ini terus berlanjut tanpa ada upaya perbaikan dan peningkatan fasilitas serta kompetensi kompetensi sesuai dengan dengan standar, maka secara secara keseluruhan keseluruhan rentetan ini sudah menjadi suatu system failure  yang kelak sangat sulit untuk dapat survive  dan da n be berke rkemba mbang ng dalam dalam rangk rangka a ant antisi isipa pasi si modus modus keempa keempatt da dari ri perjal perjalan anan an globalisasi WTO yang telah diratifikasi. Darimana kita mulai? Untuk suatu Untuk suatu rumah rumah sakit sakit yang yang akan akan mu mulai lai berbe berbenah nah diri, diri, sebaik sebaiknya nya terle terlebih bih dahulu membuat Sistem Rumah Sakit (Corporate ( Corporate Governance ) yang terdiri dari sistem manajemen rumah sakit, sistem profesi medis (Komite Medis dan SMF –  Clinical Governance  Governance ), ), sistem sistem keperawa keperawatan, tan, den dengan gan berbagai berbagai subsiste subsistem m untuk untuk pelayana pelayanan, n, pen pendidi didikan kan/pel /pelatih atihan an serta serta penelitia penelitian n rumah rumah sakit sakit den dengan gan berbagai berbagai perat pe ratur uran an di tingka tingkatt rumah rumah sakit sakit ( Hospital Hospital Bylaws  Bylaws ) dan tingka tingkatt profes profesii medis medis (Medical Staff Bylaws ) dengan dengan mengacu mengacu kepada kepada Keputusa Keputusan n Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan RI No Nomo morr 63 631/ 1/Me Menk nkes es/S /SK/ K/IV IV/2 /200 005 5 tent tentan ang g Pera Peratu tura ran n Inte Intern rnal al Staf Staf Me Medi dis s 33 (Medical Staff Bylaws ) di rumah sakit. Konsep dan filosofi Komite Medis RS Dalam Sistem Kesehatan Nasional 2004, rumah sakit di Indonesia dibagi sesuai deng de ngan an tingka tingkatt stra strata ta un untu tuk k Up Upay aya a Kese Keseha hata tan n Pero Perora rang ngan an (UKP (UKP)) - yakn yaknii menyelen menyelenggar ggarakan akan upaya upaya kesehat kesehatan an perorang perorangan an strata strata ketiga ketiga ada adalah lah “praktik “praktik dokter spesialis konsultan, praktik dokter gigi spesialis konsultan, klinik spesialis konsulta konsultan, n, rumah rumah sakit sakit kelas kelas B pendidik pendidikan an dan A milik pemerint pemerintah ah (termasu (termasuk k TNI/P TNI/POL OLRI RI da dan n BU BUMN) MN) serta serta rumah rumah sakit sakit khus khusus us dan rumah rumah sakit sakit swasta swasta.. Berbagai sarana pelayanan ini di samping memberikan pelayanan langsung juga memban membantu tu saran sarana a up upay aya a keseh kesehata atan n pe peror rorang angan an strat strata a kedua kedua dalam dalam be bentu ntuk k pela pe laya yana nan n ruju rujuka kan n Me Medi dis. s. Sepe Sepert rtii juga juga stra strata ta kedu kedua, a, up upay aya a kese keseha hata tan n perorangan strata ketiga ini juga didukung oleh berbagai pelayanan penunjang seper seperti ti ap apote otek, k, labor laborato atoriu rium m klinik klinik da dan n op optik tik.. Un Untuk tuk mengh menghada adapi pi pe persa rsaing ingan an globa globall up upaya aya keseh kesehata atan n pe peror roran angan gan strata strata ketig ketiga a pe perlu rlu dilen dilengk gkapi api de denga ngan n didiri didirika kann nnya ya beb bebera erapa pa pu pusat sat pe pelay layana anan n un ungg ggula ulan n na nasio sional nal,, seper seperti ti pusat pusat unggu gullan jantu ntung nasion ional, al, pu pus sat ungg ggu ulan lan kanker ker nasio asion nal, pusat sat 33 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005.

9

penanggulan penangg ulangan gan stroke stroke nasiona nasional, l, dan sebagain sebagainya. ya. Untu Untuk k meningk meningkatka atkan n mutu perlu dilakukan lisensi, sertifikasi dan akreditasi.” Seda Sedang ngka kan n sala salah h satu satu pa pasa sall da dari ri 17 pa pasa sall da dala lam m Kode Kode Etik Etik Kedo Kedokt kter eran an Indo Indone nesi sia a (KOD (KODEK EKI) I) ad adal alah ah seor seoran ang g do dokt kter er ha haru rus s sena senant ntia iasa sa be beru rupa paya ya melaksanakan profesinya sesuai dengan standar profesi sesuai dengan standar profes profesii yang yang tertin tertingg ggi. i. Sedan Sedangka gkan n yang yang dimak dimaksud sud de denga ngan n ukura ukuran n ‘terti ‘tertingg nggi’i’ adalah yang sesuai dengan perkembangan IPTEK kedokteran, etika umum, etika kedokter kedokteran, an, hukum hukum dan aga agama, ma, sesuai sesuai tingkat/ tingkat/jenj jenjang ang pelayan pelayanan an kesehat kesehatan, an, serta kondisi dan situasi setempat. Bila merujuk kepada Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Men 631 /Menkes/ kes/SK/I SK/IV/2 V/2005t 005tanga angall 25 April 200 2005 5 tent tentang ang Peraturan Peraturan Internal Internal Staf Medis (Medical (Medical Staff Bylaws) Bylaws) di di Rumah Sakit Sakit tentang Komite Komite Medis dan dan tentang Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional (SMF); bahwa secara definisi Komite Medis adalah wadah profesional medis yang keanggotaannya terdiri dari Ketua Ketua KSM/S KSM/SMF MF.. Sedan Sedangk gkan an de defin finisi isi KSM/S KSM/SMF MF itu sendi sendiri ri ada adalah lah kelom kelompo pok k dokter/dokter gigi, spesialis dan subspesialis berdasarkan tugas dan wewenang keahliannya. Fungsi Fungsi dan wew wewenan enang g Komite Komite Medis Medis adalah adalah menegakk menegakkan an etika etika profesi profesi medis medis 34 dan da n mut mutu u pe pelay layana anan n medis medis be berba rbasis sis bu bukti kti.. Adap Adapun un tug tugas as da dan n fun fungs gsii da dari ri Kelompok Staf Medis (KSM)/Staf Medis Fungsional (SMF) adalah melaksanakan kegi kegiat atan an pe pela laya yana nan n me medi dis, s, pe pend ndid idik ikan an,, pe pene neli liti tian an da dan n pe peng ngem emba bang ngan an keilmuannya yang berpedoman pada ketetapan Komite Medis atas etika profesi Medis Medis dan mutu keprofesia keprofesian n medis. medis. Jadi Jadi profesi profesi Medis dalam dalam melaksa melaksanaka nakaan an prof profes esin inya ya be berd rdas asar arka kan n fals falsaf afah ah me melilipu puti ti etik etika, a, mu mutu tu da dan n e vidence-based  medicine. Konsep dan filosofi Komite Medis RS adalah perpaduan antara ketiga kompo komponen nen yang yang terdir terdirii da dari ri Etika Etika Profes Profesi, i, Mut Mutu u Profe Profesi si da dan n Evidence-based  35 Medicine  (EBM) sebagaimana terlihat dalam Gambar 4.

34 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit, Jakarta 25 April 2005. 35 Firmanda D. Sistem Komite Medik Medik RS Fatmawati, 20 Februari 2003.

10

Gambar 4. Konsep dan Filosofi Komite Medis RS: Etika, Mutu dan Evidence-  based Medicine  (EBM) Meskipun pelayanan kesehatan sangat bervariasi dari dan dalam satu negara, propin propinsi si maupun maupun dae daera rah h di ne negar gara a maju/i maju/ind ndustr ustrii maupu maupun n dun dunia ia ketig ketiga. a. Akan Akan tetapi ciri dan sifat masalah tersebut tidak jauh berbeda satu sama lainnya dalam hall yang ha yang mendas mendasar ar yakni yakni semak semakin in mening meningkat katnya nya jumlah jumlah pop popula ulasi si usia usia lanju lanjutt (per (perub ubah ahan an de demo mogr graf afi) i),, tunt tuntut utan an da dan n ha hara rapa pan n pa pasi sien en akan akan pe pela laya yana nan, n, perkembangan teknologi kedokteran dan semakin terbatasnya sumber dana. Dalam pengelolaan suatu sarana kesehatan (rumah sakit maupun klinik) seorang manajer maupun dokter akan (bahkan harus) membuat suatu ‘keputusan’ dalam penyele pen yelengg nggaraa araan n rumah rumah sakit/kl sakit/klinik inik tersebut tersebut maupun maupun dalam dalam penatala penatalaksan ksanaan aan pasien sebagai individu maupun kelompok. Keputusan tersebut akan mempunyai dampak, terhadap pasien itu sendiri dan lingkungannya (dalam hal ini keluarga, masya masyarak rakat at da dan n pen penya yanda ndang ng dan dana a ata atau u asura asuransi nsi)) serta serta lingku lingkung ngan an diman dimana a pelayana pelayanan n kesehata kesehatan n tersebut tersebut diberika diberikan/ n/ diseleng diselenggara garakan kan (dari (dari segi segi dimensi dimensi tempat: poliklinik rawat jalan, ruang gawat darurat, rawat inap, ruang perawatan intensif, ruang operasi dan lain lain; sedangkan dari segi dimensi fungsi: akan meng me ngge gera raka kan/ n/ut utili ilisa sasi si mu mula laii da dari ri regi regist stra rasi si un unit it reka rekam m me medi dis, s, pe penu nunj njan ang g laboratorium, farmasi, bank darah, unit gizi, laundri, penyediaan air, penerangan listri listrik k dan sebag sebagain ainya ya sampa sampaii proses proses pa pasie sien n itu pulang pulang sembuh sembuh dan kembal kembalii kontrol atau kembali kepada perujuk asal atau keluar rumah sakit melalui kamar  jenazah) dan penyelesaian administrasi keuangan. Ini adalah satu proses dalam satu sistem sarana pelayanan kesehatan yang berlangsung secara simultan dan beruruta berurutan n atas konsekuens konsekuensii ‘keputus ‘keputusan’ an’ diatas. diatas. Biaya Biaya atau dana untuk tenaga tenaga medis (dokter) hanya sekitar 20% dari seluruh anggaran yang dikeluarkan oleh satu sarana sarana penyelen penyelenggar ggara a kesehat kesehatan an (rumah (rumah sakit), sakit), sedangka sedangkan n 80% lainnya lainnya sangat berhubungan dengan ‘keputusan’ dokter tersebut. ‘Kesalahan’ diakibatkan oleh faktor manusia hanya sekitar 10-20%, selebihnya (80%) dikarenakan oleh sistem, kebijakan ( policy ) dan prosedur yang tidak jelas serta tidak konsisten. Oleh karena itu dalam upaya mencapai hasil yang optima dalam da lam pe penye nyelen lengg ggara araan an pe pelay layana anan n keseh kesehata atan n terha terhadap dap pa pasie sien n ba baik ik secar secara a individu maupun kelompok serta efisien dan berazas manfaat, maka diperlukan 11

suatu ‘keputusan’ yang baik dan tepat didalam ‘sistem’ yang jelas dan konsisten. Hall ini Ha ini akan akan terwu terwujud jud bila bila mempu mempuny nyai ai jiwa jiwa kepem kepemimp impina inan n ( leadership ) leadership ) yang yang visioner, ‘survivalist’ , konsisten dan konsekuen. Sistem itu sendiri terdiri dari tiga kompo komponen nen yakni yakni struk struktur tur,, prose proses s dan ha hasil sil ( outcome ) yang yang sama sama pen pentin tingny gnya a serta saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Seba Sebaikn iknya ya terleb terlebih ih da dahu hulu lu menge mengetah tahui ui dan dan memaha memahami mi akan akan perke perkembang mbangan an disipl disiplin in ilmu ilmu mut mutu u itu sendir sendirii ag agar ar lebih lebih mudah mudah un untuk tuk langk langkah ah be berik rikutn utnya ya dan mencapai mkasud dan tujuan bersama.

Mutu (Quality)  Istilah Istilah dan definisi definisi ‘mutu’ ‘mutu’ mempunya mempunyaii arti/mak arti/makna na dan perspek perspektif tif yang berbeda berbeda bagi ba gi setia setiap p indivi individu du terga tergantu ntung ng dari dari sudut sudut pa panda ndang ng masing masing masin masing. g. Da Dapa patt ditinjau ditinjau dari segi profesi profesi medis/pe medis/perawa rawat, t, manajer, manajer, birokrat birokrat maupun maupun konsumen konsumen 36,37 pengguna pengguna jasa pelayanan sarana kesehatan. kesehatan. (‘Quality (‘Quality is different things to  different people based on their belief and norms’ ). norms’  ). (Lihat Gambar 5).

Gambar 5. Berbagai perspektif dari mutu.

36 Firmanda D. Total Quality Management in Healthcare (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9. 37 Brook RH, McGlynn EA, Shekelle Shekelle PG. Defining Defining and measuring measuring quality of care: a perspecti perspective ve from US researcher researchers. s. Int J Qual Health Care 2000;12(4): 281-5.

12

Perkembangan Perkembangan (Evolusi) Mutu Perke Perkemba mbang ngan an akan akan ‘mutu ‘mutu’’ itu send sendiri iri dari dari cara cara ‘ inspection ’, inspection ’, quality quality control  control , quality quality assuranc assurance  e  sampa sampaii ke total total quality  quality  sang sangat at berva bervaria riasi si sesua sesuaii de denga ngan n perk pe rkem emba bang ngan an ilmu ilmu.. Jepa Jepang ng me meng nggu gunak nakan an isti istila lah h qualit quality y contro control l  untuk selu seluru ruhn hnya ya,, seda sedang ngka kan n di Amer Amerik ika a me mema maka kaii isti istila lah h ‘ conti continu nuou ous s qualit quality  y  improvement ’ improvement ’ untuk ‘total ‘total quality ’ dan Inggris memakai istilah quality assurance  untuk ‘quality ‘ quality assurance’, ‘continuous quality improvement ’ improvement ’ maupun untuk ‘total  ‘ total  quality ’ dan tidak membedakannya. (Lihat Gambar 6).

Gambar 6. Skema sederhana perkembangan mutu. Evolusi Evolusi perkembang perkembangan an mutu itu sendiri sendiri berasal berasal dari bidang industri industri pada awal akhir abad ke sembilan belas dan awal abad ke dua puluh di masa perang dunia pertama. Pada waktu itu industri senjata menerapkan kaidah ‘ inspection ’ inspection ’ dalam men me njag jaga kualit litas prod roduksi ksi amun uniisi dan senjata jata.. Kemu mud dian ian Shewart mengemba mengembangka ngkan n dan mengadop mengadopsi si serta serta menerapk menerapkan an kaidah kaidah statisti statistik k sebagai sebagai ‘ quality control’  serta serta memperke memperkenalk nalkan an pendekat pendekatan an siklus siklus P-DP-D-S-A S-A ( P lan, lan, D o, o, S tudy tudy da dan n Act) yang yang mana mana ha hall ini kemud kemudian ian dikemba dikembangk ngkan an oleh oleh muridn muridnya ya Demin De ming g sebag sebagai ai P-D-CP-D-C-A A ( P lan, lan, D o, o, C heck heck da dan n Action) ction).. Kaida Kaidah h PD PDCA CA ini

13

menjad menjadii cikal cikal bakal bakal yang yang kemud kemudian ian dikena dikenall sebag sebagai ai ‘ ge gener neric ic form form of qualit quality  y  system’  dalam ‘quality ‘quality assurance’  dari BSI 5751 (British Standards of Institute) yang kemudian menjadi seri EN/ISO 9000 dan 14 000. (Lihat Gambar 7). Tatkala Deming diperbantukan ke Jepang dalam upaya memperbaiki dan mengemba mengembangka ngkan n industri industri,, beliau beliau mengemba mengembangkan ngkan den dengan gan memaduka memadukan n unsur unsur budaya Jepang ‘kaizen’  ‘ kaizen’  dan filosofi Sun Tzu dalam hal ‘benchmarking’  ‘ benchmarking’  maupun 38  manajemen dan dikenal sebagai sebagai ‘total ‘ total quality’. (Lihat Gambar 8)

Gambar 7. Contoh dari model Quality Assurance  Assurance  versi ISO 9001:2000 Sedangkan Total Total Quality Manageme Management/S nt/Servi ervice  ce  (TQM/ (TQM/S) S) ada adalah lah suatu suatu cara cara pende pe ndeka katan tan organ organisa isasi si dalam dalam upa upaya ya mening meningkat katkan kan efe efekti ktifit fitas, as, efisie efisiens nsii dan responsi responsiff organisa organisasi si secara secara melibatk melibatkan an seluruh seluruh staf/kar staf/karyaw yawan an dalam dalam segala segala proses aktifitas peningkatan mutu dalam rangka memenuhi kebutuhan/tuntutan konsumen pengguna jasa organisasi organisasi tersebut. (‘ Process driven’  dan ‘ customer-focused customer-focused oriented’) oriented’).. Ini merupakan suatu tingkat tertinggi dalam upaya organisa organisasi si tersebu tersebutt untuk untuk mencapa mencapaii tingkat tingkat dun dunia ia ( World World Class Class Quality Quality Health  Health  39 Care ). ). Secar Secara a ringk ringkas as ad ada a 5 struk struktur tur kompon komponen en utama utama da dalam lam Total Total Quality  Quality  38 Moss F, Palmberg M, Plsek P, Schellekens W. Quality improvement around the world: how much we learn from each other. Qual Health Care 2000;8:63-6. 39 Firmanda D. Total Quality Management in Healthcare (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1999; 1(1):43 -9.

14

Management  (TQM) (TQM) yakn yaknii un under dersta stand nding ing the custo customer mer,, unders understan tandin ding g the  hospital’s business, quality systems, continuous quality improvement  dan quality  tools. (Lihat Gambar 8).

Gambar 8. Komponen Total Quality Management  (TQM) Untuk Untu k da dapa patt me meng ngua uasa saii TQM TQM ha haru rus s me meng ngua uasa saii akan akan kaid kaidah ah/t /teh ehni nik k da dari ri perkemba perkembangan ngan mutu itu sendiri sendiri dari inspecti inspection, on, quality quality control  control  dengan seven  basic basic statisti statistics cs process process control/ control/ SPC  (Lihat Gambar 9), 9), dan quality assurance  dengan ketiga kompenen utamanya yang terdiri setting standards, checking the  standards (audit and accreditation) dan continuous quality improvement (CQI).

15

Gamb Gambar ar 9. S even even ba basic sic statis statistic tics s proce process ss contro control l  (SPC) (SPC) da dari ri Total Total Quality  Quality  Management  (TQM).

16

Beberapa Beberapa rumah sakit sakit di Amerika Amerika Serikat Serikat yang yang telah telah menerapk menerapkan an pendekat pendekatan an varians sistem dari Total Quality Management  (TQM) adalah sebagaimana dapat dilihat dalam Gambar 10 berikut.

Gambar 10. Beberapa model TQM di rumah sakit Amerika Serikat.

Ruang Ruan g lingkup lingkup Total Total Qualit Quality y Manage Managemen ment  t  (TQM) (TQM) da dapat pat disede disederha rhana nakan kan sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 11 berikut.

17

Gambar 11. Ruang Lingkup Total Quality Management  (TQM)

18

Quality Assurance  (QA)

Quality Assurance  Assurance  (QA) (QA) ad adala alah h tah tahap ap ke tiga tiga dan yang pa palin ling g penting penting da dalam lam perkemba perkembangan ngan mutu suatu suatu institus institusi/or i/organi ganisasi sasi menuju menuju tingkat tingkat yang yang lebih lebih luas dan tinggi (‘total (‘ total quality’ ). ). QA itu sendiri terdiri dari beberapa komponen sebagai 40,41 berikut ;(Gambar 12)

Gambar 12. Komponen Quality Assurance  Assurance  (QA)

40 Nabitz U, Klazinga N, Walburg J. The EFQM excellence model: European and Dutch experiences with the EFQM approach in health care. Int J Qual Health Care 2000;12(3): 191-201. 41 Shaw CD. External quality quality mechanisms mechanisms for health care: summary of the ExPERT project project on visitatie, visitatie, accredita accreditation, tion, EFQM and ISO assessment in European countries. Int J Qual Health Care 2000;12(3): 169-75.

19

1. Stand Standar ar Standar dibuat berdasarkan kebijakan ( policy ), ), tujuan (aims) dan objektif objektif yang telah telah disepak disepakati ati bersama bersama dalam dalam institus institusii tersebu tersebutt untuk untuk dijadika dijadikan n kriteria  yang dapat ditinjau dari segi input/struktur , proses dan output/outcome  sebagaimana 42 dapa da patt pa pada da Gamba Gambarr 13 di ba bawa wah. h. Un Untu tuk k bida bidang ng keseh kesehat atan an Donab Donabed edia ian n dengan ‘struc structur ture, e, proces process  s  dan outcome ’ pada awal tahun 80an memperke memperkenalk nalkan an tent tentang ang cara penilaia penilaian n untuk untuk standar, standar, kriteria kriteria dan indikato indikator. r. Selang beberapa tahun kemudian Maxwell mengembangkan ‘ six dimensions of  quality ’. ’. Tehnik Tehnik Don Donabe abedian dian dan Maxwell Maxwell ini lebih lebih menitikb menitikberat eratkan kan tent tentang ang hal memb me mbua uatt stan standa darr da dan n pe peni nila laia iann nnya ya (akr (akred edit itas asi) i) yang yang me meru rupa paka kan n 2 da dari ri 3 43, 44 komponen ‘quality ‘quality assurance’  assurance’ .

Gamba Gambarr 13. Hu Hubu bung ngan an ant antara ara tujua tujuan n da dan n ob objek jekif if suatu suatu organi organisas sasi/ i/ instit institus usii dalam dalam hal standar, standar, kriteria kriteria dan indikato indikatorr mutu berdasarka berdasarkan n pen pendeka dekatan tan tehnik tehnik Donabedian dan Maxwell. Ada beberapa beberapa tehnik/c tehnik/cara ara dalam dalam membuat membuat standar standar tersebut tersebut:: cara Don Donabed abedian ian atau atau Ma Maxw xwel elll atau atau ba bahk hkan an komb kombin inas asii an anta tarr kedu keduan anya ya (car (cara a Do Don-M n-Max ax)) sebagaimana contoh berikut (Gambar 14 dan 15):

42 Donabedian A. The The quality of care: how can it be assessed ? JAMA JAMA 1988; 260:1743-8. 43 Firmanda D. Total quality quality management in health care care (Part One). Indones J Card iol Pediatr 1999; 1(1):431(1):43- 9. 44 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm

20

Gambar 14. Contoh Implementasi Hubungan Tehnik Donabedian dan Maxwell dalam hal standar, kriteria dan indikator mutu.

21

Gamb Gambar ar 15 15.. Co Cont ntoh oh impl implem emen enta tasi si QA un untu tuk k pe pela laya yana nan n ibu ibu ha hami mill da dala lam m membuat standar, kriteria dan indikator mutunya. 2. Audit Audit dan dan Akredita Akreditasi si Audi Auditt da dapa patt dila dilaks ksan anak akan an da dala lam m 3 taha tahap p de deng ngan an ma maks ksud ud da dan n tuju tujuan an yang yang 45,46,47 berbeda. Audit pertama (1st Party Audit ) sebagai ‘internal ‘internal audit’  atau ‘self ‘ self assessment’  assessment’  untuk tuk pe pen nila ilaian ian promo romottif dala alam ran rangka de detteks eksi dini da dan n mela elakuk kukan perbaikan/peningkatan standar (‘corrective action’). Audit pertama ini dilakukan dan da n disel diselesa esaika ikan n pa pada da tingka tingkatt SMF masing masing ma masin sing g ( 1 st  Party Party Medical Medical Audit  Audit ) dengan melibatkan seluruh dokter SMF dan pelaksanaan audit tersebut dipimpin oleh oleh Koord Koordina inator tor Etik Etik da dan n Mut Mutu u SMF; SMF; Bila Bila pe perlu rlu dap dapat at mengu mengunda ndang ng jajar jajaran an st  stru strukt ktur ural al/m /man anaj ajer eria iall dima dimana na pe pela laya yana nan n ters terseb ebut ut be berl rlan angs gsun ung g (1 Party  Managerial Managerial Audit ). ). 45 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-23. 46 Lawrence JJ, Dangerfield Dangerfield B. Integrating professional reaccreditation reaccreditation and quality award. Qual Assur Education 2001; 2001; 9(2):80- 91. 47 Coyle YM, Battles JB. Using antecedents of medical care to develop valid quality of care measures. Int J Qual Health Care 1999;11(1): 5-12.

22

Audi Auditt ke dua dua (2nd Party Party Medica Medicall Audit  Audit ) dila dilaku kuka kan n oleh oleh Tim Tim Etik Etik da dan n Mu Mutu tu Pelayanan Komite Medis terhadap kasus Medis yang tidak dapat diselesaikan pada tingkat audit pertama atau kasus tersebut melibatkan antar profesi Medis (beberapa SMF), melibatkan tim tim lintas fungsi maupun lintas manajerial. Audit Audit ke tiga tiga (3rd Party Party Audit  Audit ) merupaka merupakan n ‘externa ‘externall audit/peer audit/peer review’  review’  yang dila dilaku kuka kan n oleh oleh piha pihak k keti ketiga ga da dari ri satu satu ba bada dan n inde indepe pend nden en yang yang be berw rwen enan ang g memb me mber erik ikan an pe peni nila laia ian n pe pend ndek ekat atan an sist sistem em (‘system-approached’) dan memberik memberikan an rekomend rekomendasi asi terakred terakreditas itasii untuk untuk menyelen menyelengga ggaraka rakan n pelayana pelayanan n ataupun pendidikan suatu bidang tertentu (‘scope’) selama sekian tahun untuk di akreditasi akreditasi kembali. Secara ringkas mengenai hubungan antara audit dengan standar sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 16 berikut.

23

Gambar 16. Hubungan antara standar dengan audit

Continuous Continuous Quality Improvement Improvement (CQI) 

Continuous Quality Improvement  (CQI) adalah langkah selanjutnya dalam siklus QA yang yang merupaka merupakan n upa upaya ya institus institusii pelayan pelayananan anan tersebut tersebut memperta mempertahan hankan kan (monitoring) dan meningkatkan mutu melalui berbagai kegiatan sesuai standar, kriter kriteria ia dan indika indikator tor yang yang telah telah diteta ditetapk pkan an sebe sebelum lumny nya a da dalam lam suatu suatu sistem sistem manajemen mutu sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 17 berikut.

24

Gambar 17. Skema ringkas konsep Continuous Quality Improvement (CQI)

25

Quality Assurance Assurance (QA) : Clinical Clinical Governance  Variasi Quality

Akhir akhir ini QA di bidang kesehatan/kedokteran telah bergeser ke arah satu variasi variasi yang dinamaka dinamakan n ‘Clinica ‘Clinicall Governa Governance nce (CG)’ (CG)’ dengam dengam menitikb menitikberat eratkan kan 48,49,50,51,52,53 dalam hal dampak ( impact ) yakni Patients Safety . Konsep garis besar ‘Clinical Governance (CG)’  dikatakan sebagai upaya dalam rangka continuous quality improvement (CQI) berdasarkan pendekatan integrasi Evide Evidence nce-ba -based sed Medici Medicine ne (EBM), (EBM), Evide Evidenc ncee-ba based sed Hea Health lth Car (EBHC) (EBHC) dan Evidence-based Evidence-based Policy  yang yang terdir terdirii dari dari empat empat aspek aspek uta utama ma da dari ri en enam am aspek aspek yaitu professional performance, resource use (efficiency), risk management dan  patients’ satisfaction  satisfaction .. Penerap Penerapan an ‘Clinica ‘Clinicall Governa Governance’ nce’ dalam dalam suatu suatu organisa organisasi si pelayana pelayanan n kesehat kesehatan an memerluk memerlukan an beb beberap erapa a persyara persyaratan tan yakni yakni organisastion-  wide wide tran trans sfor forma mati tion on,, clin linical cal lea leadersh rship dan positi itive orga rganiza ization tiona al  54,55,56,57 cultures . Clini Clinica call Gove Governa rnance nce (CG) (CG) ad adala alah h suatu suatu cara cara (sist (sistem) em) upa upaya ya menjam menjamin in dan meni me ning ngka katk tkan an mu mutu tu pe pela laya yana nan n seca secara ra sist sistem emat atis is da dala lam m satu satu orga organi nisa sasi si peny pe nyel elen engg ggar ara a pe pela laya yana nan n kese keseha hata tan n (rum (rumah ah saki sakit) t) yang yang efis efisie ien. n. Clinical  governan governance ce is “a framewor framework k through through which which organis organisatio ations ns are accounta accountable ble for  conti continu nuou ously sly improv improving ing the the qualit quality y of their their servic services es an and d safegu safeguard arding ing high  high  standards of care by creating an environment in which excellence in clinical care  will flourish.”  58 Secara konsep komponen utama CG terdiri dari: 1. Akau Akaunt ntab abililit itas as da dan n alur alur pe pert rtan angg ggun ung g jawa jawaba ban n yang yang jela jelas s ba bagi gi mu mutu tu pelayanan secara umum dan khusus. 2. Kegiatan program program peningkatan peningkatan mutu yang berkesinambum berkesinambumgan. gan. 48 Dona Donaldso ldson n L. Championing Championing patient patient safety: safety: going going global global – a resolution resolution by the World Health Assembly. Assembly. Qual Saf Health Care 2002; 11:112. 49 US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10 October 2001. 50 World Health Organization. World Health Organization Organization Executive Board Resolution EB109.R16, EB109.R16, 18 January 2002. 51 Moss F, Barach P. Quality and safety in health care: a time of transition. Qual Saf Health Care 2002;11:1. 52 Leach DC. Changing Changing education to improve patient care. Qual Health Care 2001; 2001; 10:54 -8. 53 Lilford RJ. Patient Patient safety research: does it have have legs? Qual Saf Health Care Care 2002; 11:11311:113- 4. 54 Firmanda Firmanda D. The evolution evolution and roles of EvidenceEvidence-base based d Health Health Policy Policy in Health Health Service Service Managemen Management. t. Presented Presented in seminar seminar and discussion panel on “Evidence-based Policy for the era of Indonesian Health Decentralized System in 21st Century”. Center for Public Health Research, Faculty of Medicine, Gadjah Mada University, Yogyakarta 1st March 2001. 55 Scally Scally G, Don Donald aldson son LJ. Clini Clinical cal governan governance ce and the drive drive for qualit quality y improv improveme ement nt in the new NHS in Englan England. d. BMJ 1998; 1998; 317(7150):61-5. 56 Heard SR, Schiller G, Aitken M, Fergie C, Hall LM. Continuous quality improvement: educating towards a culture of clinical governance. Qual Health Care 2001; 10:70-8. 57 Sausman C. New roles and responsi responsibili bilities ties of chief chief executives executives in relation to quality quality and clinical clinical governance governance.. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):13-20. 58 Buetow SA, Roland M. Clinical governance: governance: bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care. Qual Health Care 1999;8:184-190.

26

3. Kebijakan Kebijakan manajemen manajemen resiko. 4. Prose Prosedur dur profes profesii da dala lam m identi identifik fikasi asi da dan n upa upaya ya perbai perbaikan kan/pe /penin ningk gkata atan n kinerja. Agar keempat komponen utama tersebut dapat terlaksana dengan baik dan hasil yang optimum, optimum, maka dalam rencana rencana strategi strategisnya snya ditekankan ditekankan akan ‘mutu’ dari segi ‘inputs’ ‘inputs’.. Sudah Sudah seyogyan seyogyanya ya pelayana pelayanan n kesehat kesehatan/k an/kedo edokter kteran an terstruk terstruktur tur dan dengan baik serta diselenggarakan secara simultan dan berkesinambungan mela me lalu luii suat suatu u sist sistem em da dan n subs subsis iste tem m yang yang jela jelas s da dan n kons konsis iste ten n da dala lam m ha hall 59,60,61,62 kebijakan (policy) ( policy) dan panduan (manua  ( manua l). l). Sistem Komite Medik, Sistem SMF/KSM dan Sub Sistem Tim Tim Komite Medik (Clinical Governance)  Dalam Dalam rangka rangka meningk meningkatka atkan n mutu profesi profesi baik secara secara keseluru keseluruhan han,, kelompok kelompok maupun individu profesi, Komite Medik membuat kebijakan melalui Sidang Pleno Komit Komite e Medik Medik da dan n meneta menetapk pkan an Sistem Sistem Profes Profesii di tingk tingkat at Komit Komite e Medik, Medik, SMF dan Tim Tim Komite Medik. Pada prinsip dasarnya sistem tersebut menjelaskan secara eksplisit mengenai struktur, fungsi, tugas, wewenang dan tanggung jawab serta jadwal dan alur kegiatan untuk bidang pelayanan profesi, pendidikan dan penelitian penelitian kedokteran kedokteran di rumah sakit. sakit. Konsep dasar dasar Clinical Governance  Komite Medik Medik terdir terdirii dari dari ga gabun bungan gan dari dari sistem sistem mut mutu, u, ep epide idemio miolog logii klinis klinis ( Evidence-  based Medicine  /EBM),  /EBM), dan peraturan peraturan serta serta perandu perandungan ngan yang berlaku. berlaku. Secara Secara 63 sederhana sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 18 dan 19 berikut.

59 Groll R, Baker R, Moss F. Quality Quality improvement improvement research: research: understan understanding ding the science of change change in health health care – essential essential for all who want to improve health care and education. Qual Saf Health Care 2002; 11:110 -1. 60 Pittilo RM, Morgan G, Fergy S. Developing programme specifications with professional bodies and statutory regulators in health and social care. Qual Assur Education 2000; 8(4):215-21. 61Ancarani 61Ancarani A, Capa Capaldo ldo G. Manegeme Manegement nt of standaris standarised ed public public services: services: a comprehen comprehensive sive approach approach to quality quality assessmen assessment. t. Managing Managing Service Qual 2001;11(5):331-41. 62 Carroll JS, Edmondson AC. Leading organisational learning in health care. Qual Saf Health Care 2002;11:51 –6. –6. 63 Firmanda D. Sistem Komite Medik Medik RS Fatmawati, 20 Februari 2003.

27

Quality Control

Inspection

Quality Assurance

Total Quality

Understanding the business

a . Setting Setting Standa Standards rds b . Confo Conform rm with standar standards ds (Audit/Akreditasi) c Maintained & Improve

Understanding the customers

Quality System

CQI

Quality Tools

BSI 5751 EN/ISO 9000 MBNQA EQA Benchmarking Award Deming Prize Award

Health Needs Assessment

Clinical Governance

Balanced Scorecard (SFO)

CHImp

 Evidence-based  Clinical Specialities

Clinical  Epidemiology

 Readers’ Guides to  Medical

Users’ Guides to Medical  Literatures

 Evidencebased   Medicine

80an

90an

 Evidence-based   Health Care (EBHC): Policy  • Heal Health th Technology Assessment

 Information  Mastery

Abad 21

Gambar 18. Konsep gabungan sistem sistem mutu dan Evidnce based-medicine dalam based-medicine  dalam Clinical Governance  Komite Medik

28

Monitoring Quality tools/SPC Balanced Scorecard

o o

o o o

Implementation

Critical Appraisal

Evaluation

EBM

Search the evidence

o o o

V alidity I mportancy A pplicability

 Medical Audit  Retrospective Concurrent Cohort/Prospective

Problem(s) Formulation Risk Management/Hospital by laws: Etika Kedokteran/Kesehatan UU Kesehatan o UU Hak Perlindungan Konsumen o UU (Praktik) Kedokteran o o

Overview Systematic review Metaanalysis

Guidelines

o

Profes

SOP/   PM RS Komite Medis SMF/Instalasi

Health Technology Assessment

Gambar 19. Kontruksi/Struktur implementasi Clinical Governance  Komite Medik

29

Monitoring Quality tools/SPC Balanced Scorecard

o o

o o o

Implementation

Evaluation

EBM

Critical Appraisal

Problem(s) Formulation

Search the evidence

o o o

 Medical Audit  Retrospective Concurrent Cohort/Prospective

Risk Management/Hospital by laws: Etika Kedokteran/Kesehatan UU Kesehatan o UU Hak Perlindungan Konsumen o UU (Praktik) Kedokteran o o

Overview

V alidity I mportancy A pplicability

Systematic review Metaanalysis

Guidelines

o

Profes

SOP/   PM RS Komite Medis SMF/Instalasi

Health Technology Assessment

Gambar 19. Kontruksi/Struktur implementasi Clinical Governance  Komite Medik

29

Dalam Sistem Komite Medik menerangkan tentang mekanisme pengambilan keputusan melalui Sidang Pleno Komite Medik yang diadakan setiap Senin jam 12.30 – 13.30 WIB. Hasil sidang pleno tersebut bersifat mengikat berlaku kepada seluruh anggota profesi di lingku lingkung ngan an rumah rumah sakit. sakit. Secar Secara a singka singkatt dap dapat at di lihat lihat pada pada Gambar Gambar 20 – Gambar Gambar 28 sebagai berikut:

Dalam Sistem Komite Medik menerangkan tentang mekanisme pengambilan keputusan melalui Sidang Pleno Komite Medik yang diadakan setiap Senin jam 12.30 – 13.30 WIB. Hasil sidang pleno tersebut bersifat mengikat berlaku kepada seluruh anggota profesi di lingku lingkung ngan an rumah rumah sakit. sakit. Secar Secara a singka singkatt dap dapat at di lihat lihat pada pada Gambar Gambar 20 – Gambar Gambar 28 sebagai berikut:

Gambar 20. Struktur dan Ruang Lingkup Komite Medis

30

Gambar 21. Tim Tim Komite Medis

Gambar 22. Struktur SMF/KSM

31

Gambar 23. Ruang Lingkup SMF

Gambar 24 . Contoh buku Sistem Sistem Komite Medik dan Sistem Sistem SMF

32

Gambar 25. Struktur Organisasi Komite Medik, Ketua SMF dan Tim

Gambar Gambar 26. Pedoman Pedoman Audit Medis, Pedoman Pedoman Pelaksana Pelaksanaan an Patients Patients Safety Safety dan Pedoman Kerja Tim Komite Medik.

33

Gambar 27. Sistem Penelitian, Sistem Pendidikan Kedokteran dan Panduan Pendidikan Klinis Dasar.

34

Gambar 28. Contoh Format Uraian Tugas, Fungsi dan Rencana Kerja Tim Tim Komite Medik

Struktur dan Model/Paradigma Sistem Komite Medis RS Fatmawati 35

I. Kebijakan (Policy)  1. Visi Visi dan dan Misi Misi Komite Komite Medis Medis Rum Rumah ah Sakit Sakit Fatmawa Fatmawati ti tidak tidak terlepa terlepas s dan menjadi satu kesatuan dengan Visi dan Misi Rumah Sakit Fatmawati. 2. Siste Sistem m Komite Komite Medis Medis terin terinte tegra grasi si dan menjad menjadii satu satu kesat kesatuan uan de deng ngan an Sistem Rumah Sakit Fatmawati di bidang profesi Medis. 3. Ketetapan Komite Komite Medis Medis Rumah Rumah Sakit Sakit Fatmawat Fatmawatii merupaka merupakan n ped pedoman oman bagi sel seluru uruh SMF di ling lingk kungan Rum uma ah Sakit Fatma atmaw wati dalam lam menjalankan fungsi keprofesian di bidang pelayanan Medis. 4. Sida Sidang ng Plen Pleno o me meru rupa paka kan n sida sidang ng tert tertin ingg ggii Komi Komite te Me Medi dis s da dallam pengambilan keputusan yang menyangkut hal Kebijakan Komite Medis dan Sistem Komite Medis. a. Peserta Sidang Pleno terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite Medis. Medis. Ketua Ketua dan Anggo Anggota ta Komit Komite e Medis Medis mempu mempunya nyaii hak bicara bicara da dan n hak suara sedangkan Sekretaris Komite Medis hanya mempunyai hak bicara. b. Sidan Sidang g Pleno Pleno dipimp dipimpin in oleh oleh Ketua Ketua Komit Komite e Medis Medis de deng ngan an didamp didamping ingii Sekretaris Komite Medis. c. Sida Sidang ng Plen Pleno o dian diangg ggap ap sah sah jika jika diha dihadi diri ri oleh oleh seku sekura rang ng kura kurang ngny nya a separ separuh uh da dari ri Anggo Anggota ta Komit Komite e Medis Medis ditamb ditambah ah satu. satu. Bila Bila korum korum tidak tidak terc tercap apai ai,, ma maka ka sece secepa patt cepa cepatn tnya ya da dala lam m 15 (lim (lima a be bela las) s) me meni nitt da dan n selambat lambatnya 24 (dua puluh empat) jam, sidang dinyatakan sah tanpa memandang korum. d. Kepu Keputus tusan an Sidan Sidang g Pleno Pleno diamb diambilil secar secara a musya musyawa warah rah da dan n mu mufak fakat. at. Dala Da lam m ha hall yang yang tida tidak k me memu mung ngki kink nkan an,, kepu keputu tusa san n diam diambi bill de deng ngan an pemungutan suara menurut suara terbanyak.

II. Kode Etik Profesi Medis 1.

Kode Kode Etik Profes Profesii Medis Medis Rumah Rumah Sakit Sakit Fatmaw Fatmawati ati merup merupak akan an satu satu kesatua kesatuan n dengan Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Sumpah/Janji Dokter yang berlaku mengikat bagi seluruh profesi Medis di Indonesia.

2.

Sidang Sidang Etika Etika Pro Profes fesii Komite Komite Med Medis is merupa merupaka kan n sidang sidang Komi Komite te Medis Medis dala dalam m peng pe ngam ambi bila lan n kepu keputu tusa san n yang yang me meny nyan angk gkut ut ha hall etik etika a prof profes esii Me Medi dis s di lingkungan Rumah Sakit Fatmawati. 2.1 2.1

Pese Pesert rta a Sida Sidang ng Etik Etika a Prof Profes esii Komi Komite te Me Medi dis s terd terdir irii da dari ri Ketu Ketua, a, Sekre Sekretar taris is dan Anggota Anggota Komit Komite e Medis. Medis. Ketua Ketua dan Angg Anggota ota Komit Komite e Medis Medis mempunya mempunyaii hak bicara bicara dan hak suara sedangk sedangkan an Sekretar Sekretaris is Komite Medis hanya mempunyai hak bicara.

2.2 2.2

Sida Sidang ng Etik Etika a Prof Profes esii Komi Komite te Me Medi dis s dipimpin oleh oleh Ketua Ketua Komit Komite e Medis Medis atau atau yang yang diberi diberi wewenan wewenang g deng dengan an didamp didamping ingii Sekre Sekretar taris is 36

Komite Medis. 2.3 Sidan Sidang g Etika Etika Prof Profesi esi Komi Komite te Medi Medis s diang dianggap gap sah jika dihadiri dihadiri oleh sekurang sekurang kurangny kurangnya a separuh separuh dari Anggota Anggota Komite Komite Medis Medis ditambah ditambah satu. satu. Bila Bila korum korum tidak tidak terca tercapa pai, i, maka maka secepa secepatt cepatn cepatnya ya dalam dalam 15 (lima belas) menit dan selambat lambatnya 24 (dua puluh empat) jam, sidang dinyatakan sah tanpa memandang korum. 2.4 2.4

Kepu Keputu tusa san n Sida Sidang ng Etik Etika a Prof Profes esii Komi Komite te Me Medi dis s diam diambi bill seca secara ra musyawarah dan mufakat berdasarkan penilaian format. format. Dalam hal yang tidak tidak memungk memungkinka inkan, n, keputusa keputusan n diambil diambil den dengan gan pemungu pemungutan tan suara menurut suara terbanyak.

3.

Keputusan Sidang Sidang Etika Profesi Profesi Komite Medis Medis diserahk diserahkan an kepada kepada Ketua Medi Me dis s un untu tuk k disa disamp mpai aika kan n da dala lam m be bent ntuk uk rekomendasi sebaga sebagaii ba bahan han pertimbangan pertimbangan Direksi.

4.

Format Penilaian Sidang Etika Profesi Komite Medis

Sedangk Sedangkan an untuk untuk Sistem Sistem SMF sangat sangat bervaria bervariasi si tergantu tergantung ng dari sumber sumber daya, daya, sifa sifatt da dan n ob obje jekt ktif if da dan n stru strukt ktur ur SMF SMF ma masi sing ng ma masi sing ng sesu sesuai ai de deng ngan an kond kondis isii fung fungsi sion onal alny nya, a, akan akan teta tetapi pi form format at da dasa sarn rnya ya ad adal alah ah sera seraga gam m terd terdir irii da dari ri sebagaimana sebagaimana berikut: I.

Kebijakan:

Visi,

Misi,

Sistem

Pelayanan,

Pendidikan

dan

penelitian SMF II.

Struktur SMF: i. Orga Organis nisasi asi ii. Ren Rencan cana a Strategi Strategis s SMF SMF iii. St Standar

Pelayanan

Medis

(Stand nda ard

of

Ope Operatin ating  g 

Procedures/SOP ) sesuai Evidence-based Medicine/EBM . Medicine/EBM . iv. Jadwal Jadwal Kegiata Kegiatan n Ilmiah: Ilmiah: a. Ron Ronde de Besar, Besar, b. Journal Journal Reading  Reading  dan c. Kasus Kematian dan atau Kasus Sulit ( 1st  Party  Medi Me dica call

Audi Audit  t ). ).

v. Jadwal Jadwal Kegiat Kegiatan an Pelayan Pelayanan an Medis: Medis: a. Poliklinik, 37

b. Ruang Rawat Inap dan c. Dinas Jaga Konsulen. vi. Jadwal Kegiatan Pendidikan: Pendidikan: a. Program Pendidikan Pendidikan Dokter Dokter Spesialis Spesialis (PPDSp): i. Rotasi PPDSp ii. Journal Reading  iii. Ronde Ruangan b. Kepaniteraan S1: i. Rotasi Mahasiswa ii. Bimbingan Pemeriksaaan Fisik iii. Sajian Kasus iv. Referat v. Laporan Jaga vi. Ujian Mingguan dan Ujian Akhir vii. Yudisium

vii. Jadwal Rencana Pendidikan Pendidikan dan Penelitian viii viii.. Pemb Pembuk ukua uan n

Nera Ne raca ca

Keua Keuang ngan an

dan da n

Jadw Jadwal al

Pela Pelapo pora ran n

Berkala. ix. Jadwal Jadwal Cut Cutii Tahu Tahunan. nan. x. Jadwal Jadwal Monitorin Monitoring g dan Audit Internal Internal dalam dalam rangka perbaika perbaikan n dan peningkatan kegiatan ( corre correcti ctive ve,, preven preventiv tive e and  advancing advancing action ) SMF. SMF. Proses Proses ini diharapk diharapkan an berkesi berkesinamb nambung ungan an aga agarr terbentu terbentuk k suatu suatu ‘quality ‘quality trained  trained  community’  dan tercipta budaya transformasi ‘ quality is everyone’s responsibility’  yang yang akan akan me menu nuju ju kear kearah ah Clinical Clinical Excelle Excellence  nce  de deng ngan an ‘process process driven’  driven’  dan ‘ customer-focused customer-focused oriented’  oriented’ ..

Kegiatan Audit Medis Audit Audit medik medik merup merupaka akan n salah salah satu satu suatu suatu kegia kegiatan tan siste sistemat matik ik dari dari be bebe berap rapa a kompon komponen en yang yang saling saling be berka rkaita itan n da dan n tidak tidak terpis terpisahk ahkan an di da dalam lam satu satu siste sistem m lingkaran Clinical Governance  dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan profesi medis di institusi pelayanan kesehatan (dalam hal ini rumah sakit). 38

Audi Auditt seba sebaga gaii alah alah satu satu up upay aya a da dala lam m rang rangka ka me meni ning ngka katk tkan an mu mutu tu prof profes esii berkesinambungan berdasarkan Evidence–based Medicine  (EBM) dan Evidence –  based Health Care  (EBHC). Audit dapat dilakukan secara pendekatan ‘ bottom up’  dan ‘top ‘ top down’  dengan mekanisme sebagai berikut:

39

st 

st 

Setiap Setiap kegiata kegiatan n audit audit medis medis (baik (baik 1 Party Party Medica Medicall audit, audit, 1 Party Managerial  Managerial  Audit  maupun 2nd Party Audit ) Audit ) dicatat sesuai dengan format Formulir berikut.

40

41

42

Format “Etika Profesi Medis”  1. Kasus: pidana/pe pidana/perdata/pro rdata/profesi/peng fesi/pengaduan*…… aduan*………………………………. …………………………. 43

2. 3. 4. 5. 6.

Tanggal/Nomor Tanggal/Nomor Berkas: …………………………… ………………………………….. …….. Nama: Nama: ………………… …………………………… …………………… ……………… …… SMF : …………… ……………………… …………………… …………………… ………….. .. Nomor KTA KTA IDI/KTA IDI/KTA Ikatan/Perhimpuna Ikatan/Perhimpunan n Spesialis: Spesialis: …………………… Mater Mat eri: i: Etika Kedokteran (Ethics)

Hukum  Kedokteran/Kesehatan  (Laws)

Kebijakan (Policy)

Studi empirik (Empirical  studies)

Materi Consent  Disclosure  Capacity  Voluntariness  Substitute  decision  making  Advance care  planning  Truth Telling  Confidentiality  …..dst  Kesimpulan: Responsiveness:  ……………………………………………………………….dst Responsibility Responsibility :  …………………………………………………………………...dst Duty of care :………………………………………………………………………dst :………………………………………………………………………dst Keputusan: ……………………………………………………………….dst Saran/Anjuran: ………………………………………………………………….dst

Jakarta, ………………………..…. ………………………..…. Ketua Sidang Etika Profesi Medis:

(……………………………..) Langkah Langkah selanjutny selanjutnya a dalam dalam rangka rangka meningka meningkatkan tkan mutu pelayan pelayanan an profesi profesi untuk untuk melengk melengkapi api proses proses implementasi implementasi hal diatas diatas serta serta sekalig sekaligus us untuk untuk berpart berpartisip isipasi asi aktif dalam rangka antisipasi globalisasi dan Undang Undang Praktik Kedokteran serta Rancangan Undang Undang Rumah Sakit Komite Medik RS Fatmawati telah membu membuat at konse konsep, p, strukt struktur ur da dan n modeln modelnya ya yang yang lebih lebih meniti menitik k be berat ratka kan n da dampa mpak k (impact ) Patient Safety  dalam kerangka kerja Clinical Governance  Komite Medik untuk bidang pelayanan dan pendidikan profesi. Disamping berdasarkan hasil kajian analisis Komite Medik adanya kecenderungan meningk meningkatan atanya ya pen pengadu gaduan an maupun maupun tunt tuntutan utan pasien pasien sebagai sebagaimana mana dap dapat at dilihat dilihat pada Gambar 29 berikut: 44

Gambar 29. Trend and Risk Analysis  pengaduan

Maka Komite Medik RS Fatmawati telah mengadakan Sidang Pleno sebanyak 5 kali khusus khusus mengenai mengenai Patient Patient Safety  Safety , pa pada da tang tangga gall 11 Juli2 Juli200 005 5 me memu mutu tusk skan an untuk mendesain khusus langkah langkah antisipasi sebagai berikut: (Clinical Risks Management Management and Patient Safety)  Resiko Manajemen Klinis (Clinical

1. Konsep 3 unsur: a. Persepsi suatu kejadian b. Kemungkinan (probabilitas) terjadi (L ( Likelihood R atio) c. Konsekuensi (dampak atau akibat) kejadian ( Impact) Matriks Nilai Derajat Resiko = LR x I 2. Struktur: resiko bisa timbul pada setiap segi dan sudut perjalanan pasien selama dirawat a. Sistem: Sistem: Sistem Sistem Manajeme Manajemen n RS, Sistem Sistem Komite Medik, Medik, Sistem Sistem SMF, SMF, Sistem Pendidikan, Sistem Penelitian dll 45

b. Legalita Legalitas: s: SP, SP, SIP, SPTP SPTP c. Kebijaka Kebijakan: n: tingkat tingkat RS, Instalas Instalasi, i, Komite Komite Medik & SMF d. Prosedur: Prosedur: SPO/SPM, SPO/SPM, Daftar Formularium Formularium RSF edisi edisi 3 & adendum. adendum. 3. Model – Model – Manajemen Resiko Klinis (Clinical Risk Management/CRM) a. Identifi Identifikasi kasi b. Analisis: Derajat Derajat Resiko, Resiko, Tingkat Tingkat Keparahan, Keparahan, Penyebab Penyebab (RCA) c. Penanga Penanganan nan Resiko Resiko d. Ump Umpan an balik balik e. Pendidik Pendidikan an dan dan pelati pelatihan han f. Gove Govern rnan ance  ce  Maka Konsep, Struktur dan Model Komite Medik mengenai mutu menjadi sebagai berikut:

46

Gambar 30. Perubahan Konsep Mutu Komite Medik RS Fatmawati kearah Patients  Safety 

47

Peran Komite Medik RS Fatmawati dalam pelayanan farmasi melalui Tim Farmasi dan Terapi Tim Farmas Farmasii dan Terapi Terapi RS Fatma Fatmawa wati ti merup merupaka akan n salah salah satu satu da dari ri 10 tim yang yang berfungsi secara lintas fungsi dan melibatkan multidisplin profesi di Komite Medik RS Fatmawati, di bawah koordinasi Panitia Pemberdayaan Profesi Komite Medik. Sejak periode 2003, peran Tim Farmasi dan Terapi tidak hanya terbatas dalam penyusun penyusunan an Daf Daftar tar Formular Formularium ium Rumah Rumah Sakit, Sakit, akan tetapi diperlua diperluas s dari dari mulai mulai pengusul pengusulan an di tingkat tingkat SMF sampai sampai kebijak kebijakan an pen pengamb gambilan ilan keputus keputusan an dari segi  jenis, macam dan partispiasi partispiasi aktif pengelolaan pengelolaan obat yang beredar beredar di rumah sakit. sakit. Dalam pelaksanaan kegiatan Tim Farmasi dan Terapi RS Fatmawati berada dalam Sistem Sistem RS Fatma Fatmawa wati ti da dan n Sistem Sistem Komit Komite e Medik Medik RS Fatma Fatmawa wati ti sebag sebagaim aiman ana a dapat dilihat dalam Gambar 31 di bawah.

Gambar 31. Skema Sistem dan kebijakan pelayanan di RS Fatmawati.

48

Konsep Tim Farmasi Farmasi dan Terapi Terapi tentang tentang pengelolaan pengelolaan ob obat at di RS Fatmawati: Fatmawati: Prinsip Kebijakan: Kebijakan: 1. Dikelola secara transparan, adil dan akauntabel (TFA –  transparency, fairness and accountable) 2. Melibatkan Melibatkan profesi medik, perawat perawat dan farmasi farmasi dari seluruh proses proses pengelolaan (perencanaan sampai dengan audit). 3. Laporan tertulis tertulis secara berkala berkala dan tepat waktu waktu (setiap triwulan). triwulan). 4. Meningkatkan Meningkatkan kesejahteraan kesejahteraan karyawan karyawan rumah rumah sakit 5. Setiap keputusan keputusan kebijakan kebijakan dibuat berdasarkan berdasarkan musyawarah musyawarah dan mufakat. 6. Formularium Formularium RS Fatmawati: Fatmawati: evaluasi/revisi evaluasi/revisi setiap tahun tahun (sekitar bulan Agustus/September) Struktur: Mengingat pengelolaan obat tersebut sangat strategis dan sensitif, maka agar Tim Farma Farmasi si da dan n Terap Terapii da dapat pat berfun berfungsi gsi opt optima ima dan efe efekti ktiff maka maka susu susunan nan struk struktur tur organ organisa isasi si Tim Tim Farma Farmasi si da dan n Terap Terapii di RS Fatma Fatmawa wati ti harus harus mengik mengikuts utsert ertaka akan n partisipasi dari berbagai profesi. Tim Farmasi dan Terapi di RS Fatmawati terdiri dari seluruh seluruh 20 Ketua Ketua SMF, 9 farmasis farmasis,, Komite Keperawat Keperawatan an,, Bidang Bidang Perawa Perawatan tan dan dari jajaran administrasi struktural dengan uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas agar Tim Farmasi Farmasi dan Terapi tersebut tersebut berfu berfungsi ngsi dengan dengan baik. baik. Untu Untuk k lebih jelas dapat dilihat pada Gambar 32.

Gambar 32. Struktur dan Tugas Tim Farmasi dan Terapi RS Fatmawati 49

Model (5 Langkah 12 Kegiatan - 5 Steps 12 Activities ) Tim Farmasi dan Terapi RS Fatmawati

Tim Farm Farmas asii da dan n Tera Terapi pi di RS Fatm Fatmaw awat atii me mene nera rapk pkan an kegi kegiat atan anny nya a da dala lam m bentuk/m bentuk/model odel yang dinamakan dinamakan 5 Langkah Langkah 12 Kegiata Kegiatan n sebagai sebagai suatu suatu lingkara lingkaran n (Gambar 33).

Pemantauan Efektivitas

Gambar 33. Strategi 5 Langkah 12 Kegiatan

50

Implementasi : Perincian pelaksanaan 5 Langkah 12 Kegiatan (5L12K) tersebut adalah sebagaimana dalam Tabel 1 berikut.

Khusus untuk Langkah A dan B menggunakan kaidah pengambilan keputusan berdasarkan kesepakatan bersama Tim Farmasi dan Terapi yakni pendekatan Evi Evi dence ence Based ased Me Medic dicii ne  da dan n lan langkah kedu dua a da dan n ketig tiga dalam lam hal perencanaan perencanaan pengadaan  pengadaan  dan pengadaan  disesuaikan dengan melibatkan pihak terkait mengingat adanya dan telah berlaku Undang Undang Nomor 17 tahun 200364 , Un Unda dang ng Un Unda dang ng No Nomor mor 1 Tahun Tahun 20 2004 04 65, Undang Undang Nomor 15 66 tahun 2004 da dan n peruba perubahan han ICW Stt Sttbl bld d 19 1925 25 N0.448 N0.448 UU No. 9 Tahun Tahun 1968 1968 yang telah diubah menjadi Kepres No. 42 Tahun 2002 yang pada pasal 115 dilengkapi dengan Kepres No. 80 Tahun 2003 tentang Pelaksanaan Pengadaan Baran Barang/J g/Jasa asa Pemer Pemerint intah ah yang yang kemudi kemudian an diperj diperjela elas s de deng ngan an Kepres No No.. 61 Tahu Tahun n 20 2004 04 da dan n Pera Peratu tura ran n Pres Presid iden en No No.. 32 Tahu Tahun n 20 2005 05 sert serta a Pera Peratur turan an Pemer Pemerint intah ah RI No No.. 23 Tahu Tahun n 200 2005 5 ten tentan tang g Penge Pengelol lolaa aan n Keuan Keuanga gan n Badan Badan Laya La yana nan n Umum. Umu m. Me Meka kani nism sme e pe peng ngam ambi bila lan n kepu keputu tusa san n pe pene nent ntua uan n ob obat at seba sebaga gaim iman ana a da dapa patt dili diliha hatt pa pada da Gamb Gambar ar 34 di ba bawah wah de deng ngan an komp kompos osis isii pengusulan pengusulan 1:1:2

64

Undang Undang RI Nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara Pasal 37. Undang Undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara Pasal 1 ayat 23, Pasal 68, 69 dan 72. 66 Undang Undang RI Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara Pasal 28. 65

51

Gambar 34. Kaidah mekanisme pengambilan keputusan penentuan obat (Sidang Pleno Komite Komite Medik 2003). Dalam Dalam rangka rangka upa upaya ya meningka meningkatkan tkan mutu (quality assurance) Tim Farmasi dan Terapi Terapi membuat membuat beberapa beberapa indicato indicatorr mutu sebgai sebgai parameter parameter untuk untuk dapat dilakukan dilakukan perbaikan perbaikan dan peningkatan peningkatan mutu sebagaimana sebagaimana berikut: Kriteria/Indikator

A. Perencanaan B. Pengadaan

C. Pemakaian

D. Monitoring E. Evaluasi (Audit)

Struktur

Proses

Outcome

(a)

(b)

(c)

1:1:2

Rapat SMF

Daftar usul SMF (Form A)

Jadwal tugas TFT

Rapat TFT Negosiasi

Daftar Formularium Formularium Form C dan D, Log Book 

Daftar Formularium Formularium Implementasi EBM: NNT, NNH, CEA Form C dan D, Log Book  Form E an F Implementasi Form G

Implementasi

Rekapitulasi Rekapitulasi harian

Sesuai jadwal dan Daftar Formularium Formularium Kebijakan/ Policy (revisi)

Perkembangan Tim Farmasi dan Terapi RS Fatmawati Sesuai Sesuai den dengan gan SK DirJen DirJen Yan. Yan. Medik Medik No0 No0428/ 428/YanM YanMed/R ed/RSKS SKS/SK/ /SK/1989 1989 Bab III Pasal Pasal 9 dan juga dengan dengan standar standar S5 P1 dari persyarata persyaratan n akredita akreditasi si Pelayan Pelayanan an Farmasi Rumah Sakit tentang penerapan sistem satu pintu untuk pelayanan obat obatan oba tan di rumah rumah sakit. sakit. Istila Istilah h satu satu pintu pintu berart berartii satu satu kebij kebijak akan, an, satu satu stand standar ar 52

prosedur prosedur operasio operasional nal dan satu sistem sistem informas informasi. i. Secara Secara singkat singkat perkemba perkembangan ngan pelayanan pelayanan tersebut sebagaimana sebagaimana berikut: Tahapan pelayanan Farmasi Klinik di RS Fatmawati Pelaksanaan

Kegiatan

9 Desember 1985 s/d 1 Oktober 1993

Penerapan sistem unit dosis dan satu pintu dimulai dari khusus Ruang VIP s/d seluruh ruang rawat inap

2 Nove Novembe mberr 1992 1992

Pelaya Pelayanan nan Inform Informasi asi Obat Obat untu untuk k profes profesii kese kesehat hatan an di rumah rumah sakit. sakit.

9 Desemb Desember er 1995 1995

Pelaya Pelayanan nan Konsel Konseling ing Obat Obat bagi bagi pasien pasien penyak penyakit it jantun jantung g

4 Apri Aprill 1996 996

Eduka dukassi Klin linik pasie asien n diab diabet etes es RJ

28 Mei Mei 1997 1997

Pela Pelaya yana nan n Kons Konsel elin ing g Obat Obat bagi bagi pasi pasien en peny penyak akit it epil epilep epsi si

27 Juni 1997

Pelayanan Therapeutic Drug Monitoring

16 Agustu Agustuss 1999 1999

Kegiat Kegiatan an Penyul Penyuluha uhan n Keseha Kesehatan tan di Rumah Rumah Sakit Sakit (PKRS) (PKRS)

Agus Agustu tuss 2001 2001

Kons Konsel elin ing g obat obat bagi bagi pasi pasien en diab diabet etes es dan dan hipe hipert rten ensi si Rawat Rawat Inap Inap

30 Mei Mei 2001 2001

Pela Pelaya yana nan n penc pencam ampu pura ran n sito sitost stat atik ikaa dan dan TPN TPN

10 Sept Septem embe berr 2001 2001

Kegi Kegiat atan an Ward Round  di Ruang Rehabilitasi Medik 

Tahapan sistem unit dosis dan satu pintu.

Depo Farmasi 1

Ruangan

Unit Dosis

Satu Pintu

1, 6, 7 dan 8

6 Des 1988

3 Agustus 1992

2 Apri Aprill 1990 1990

16 Dese Desemb mber er 1993 1993

2

2, 3, 5, Rehabilitasi Medik  dan ICU

3

4 dan THT

4

VIP dan CEU

5

Askes

6

Unit Emergensi

7

Rawat Jalan

14 Januari 1992 9 Dese Desemb mber er 1985 1985

11 Mei 1992 9 Dese Desemb mber er 1985 1985

1 Januari 2003 -

1 Januari 2003

-

1 Januari 2004

1 Mei 2003

53

Evaluasi Hasil evaluasi tahun 2004 berdasarkan rencana dari Tabel 2 diatas: 1. Lang Langka kah h A: Kegi Kegiat atan an A(a) A(a),, A(b) A(b) da dan n A(c) A(c) suda sudah h terl terlak aksa sana na sesu sesuai ai rencana. 2. Lang Langka kah h B: Kegi Kegiat atan an B(a) B(a),, B(b) B(b) da dan n B(c) B(c) suda sudah h terl terlak aksa sana na sesu sesuai ai rencana. 3. Langk Langkah ah C: Kegia Kegiatan tan C(a), C(a), da dan n C(c) C(c) sudah sudah terlak terlaksa sana na sesua sesuaii renca rencana. na. Sedan Sedangk gkan an kegia kegiatan tan C(b) C(b) masih masih dalam dalam tahap tahap pe peng ngena enalan lan sosia sosialis lisas asii pengetahuan aplikasi EBM dalam hal terapi, harm  dan cost efectiveness  analysis  (CEA) untuk diterapkan dalam Standar Pelayanan Medis (SPM) masing masing masing masing SMF. SMF. (Diaju (Diajukan kan dalam dalam Sidan Sidang g Pleno Pleno Komit Komite e Medik Medik 17 Januari 2005 dan 21 Maret 2005; serta publikasi artikel dalam Fatmawati  Journal of Science  edisi terakhir). terakhir). 4. Langkah Langkah D: kegiatan kegiatan di setiap setiap SMF masing masing masing masing dan dilakuka dilakukan n aud audit it medis medis oleh oleh Tim Tim Re Rekam kam Me Medis dis Komite Komite Medik Medik menge mengenai nai kelen kelengk gkapa apan n status status,, seda sedangk ngkan an Tim Etik Etik da dan n Mut Mutu u Profe Profesi si Komite Komite Medik Medik mengen mengenai ai bidang keilmuan medis secara cross sectional random sampling  terhadap beberapa SMF. 5. Evaluasi Formularium Formularium Edisi III III 2003: i. 13.% 13 .% tida tidak k pe pern rnah ah dire direse sepk pkan an ii. 6.5% obat bersifat slow moving. iii. iii. Tind Tindak ak lanj lanjut ut (i) (i) da dan n (ii) (ii):: a. Untu Un tuk k (i) : dike dikelu luar arka kan n da dari ri Formu Formula lari rium um III, SMF pengu pengusu sull dipe diperi ring ngat atka kan n da dan n tida tidak k me mend ndap apat at kese kesemp mpat atan an un untu tuk k meng me ngus usul ulka kan n ob obat at ba baru ru seju sejuml mlah ah yang yang dike dikelu luar arka kan n da dari ri Formularium. b. Untuk Unt uk (ii): SMF pengusul pengusul dipering diperingatka atkan n dan diminta diminta pertanggung jawabannya atas pengusulan obat tersebut. Bila alasannya tidak bias diterima forum rapat Tim, maka SMF pengusul tersebut tidak diberi kesempatan untuk mengusulkan obat baru.

54

Peran Komite Medik RS Fatmawati dalam rangka implementasi Sistem Casemix Rumah sakit Pendahuluan Sala Salah h satu satu tuju tujuan an dari da ri subs subsis iste tem m pe pemb mbia iaya yaan an kese keseha hata tan n da dala lam m Sist Sistem em Kesehat Kesehatan an Nasional Nasional (SKN) (SKN) 2004 ada adalah lah tersedia tersedianya nya pembiaya pembiayaan an kesehata kesehatan n dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara 67 berha be rhasil sil da dan n be berda rdaya ya gu guna na ; serta serta bidang bidang yang yang jaran jarang/b g/belu elum m disent disentuh uh oleh oleh profesi medis adalah kaitan dalam hal mutu profesi dan biaya, meskipun dalam Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pada pasal 49 ayat 1 menyebu menyebutkan tkan bahw bahwa a dalam dalam melaksan melaksanakan akan praktik praktik kedokter kedokteran an wajib wajib 68 menye menyelen lengga ggarak rakan an kenda kendalili mut mutu u da dan n kenda kendalili biaya. biaya. Sebagai Sebagaimana mana telah telah diketahui komponen terbesar dari pembiayaan kesehatan di Rumah Sakit adalah obat ob at da dan n pe peng nggu guna naan an pe peme meri riks ksaa aan n alat alat pe penu nunj njan ang g diag diagno nost stik ik ma maup upun un terape terapeut utik, ik, maka maka sudah sudah sewa sewajar jarnya nya bila bila pen pengada gadaan an dan pe pelay layan anan an ob obat at di rumah sakit didasarkan pada formularium yang ditetapkan oleh Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit. 69, 70,71 Dalam rangka menuju tujuan tersebut di rumah sakit agar terwujud dalam satu sistem yang tertata secara sistematik adalah melalui suatu sistem yang dikenal sebag sebagai ai pen penat ataan aan klinis klinis (Clini (Clinical cal Gove Governa rnanc nce/C e/CG), G), diman dimana a salah salah satu satu da dari ri 5 komponen komponen CG ada adalah lah clinical clinical effe effectiv ctivene eness ss yang apa apabila bila diimplem diimplementa entasika sikan n secara sinergis sinergis dengan pelayanan pelayanan yang bersifat fokus terhadap terhadap pasien (Patient Focused Care/PFC) dan berkesinambungan (continuing of patient care) menjadi dala da lam m be bent ntuk uk terp terpad adu/ u/in inte tegr gras asii yang yang dise disebu butt seba sebaga gaii Inte Integr grat ated ed Clin Clinic ical al Pathways Pathways (ICP) sebagai kunci utama untuk untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan pembiayaan 72 yang dinamakan DRG-Casemix. DRG-Casemix. (Lihat (Lihat Gambar Gambar 35)

67

Keputus Keputusan an Menter Menterii Keseha Kesehatan tan RI No: 131 131/en /enkes kes/SK /SK/II /II/20 /2004 04 ten tentan tang g Sistem Sistem Keseha Kesehatan tan Nasional Bab V Subsistem Pembiayaan Kesehatan. 68 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 69 Keputu Keputusan san Menter Menterii Keseha Kesehatan tan RI No: 131 131/Men /Menkes kes/SK /SK/II /II/20 /2004 04 ten tentan tang g Sistem Sistem Keseha Kesehatan tan Nasional Bab VII Subsistem Obat dan Perbekalan Kesehatan. 70 WHO. WHO. Drugs Drugs and Therap Therapeut eutics ics Com Commmi mmitte ttee: e: a practi practical cal guide guide WHO/ED WHO/EDM/ M/PAR PAR/20 /2004. 04.1. 1. Geneva 2003. 71 Green T, Beith A, Chalker J. Drugs and Therapeutics Commmittee: a vehicles for improving rational drug use. WHO/EDM Anniversary Issue 2003:32;10-1. 72 Firmanda D. Introduction to Diagnoses Related Groups (DRGs), Medical Record coding and  Casemiix management . Pleno Komite Medik R Fatmawati 18 Agustus 2005.

55

Gambar 35. Konsep Strategi Komite Medik RS Fatmawati dalam rangka Clinical Gove Govern rnan ance ce (Sis (Siste tem m Komi Komite te Me Medi dik k da dan n SMF SMF RS Fatm Fatmaw awat ati) i) da dan n Sist Sistem em Casemix. Pada Pada ma maka kala lah h ini ini akan akan diba dibaha has s me meng ngen enai ai de defi fini nisi si da dari ri Inte Integr grat ated ed Clin Clinic ical al Pathways (ICP) dan posisinya dalam Clinical Governance dalam Sistem Komite Medik dan Sistem SMF RS Fatmawati yang telah ada dan berjalan selama ini serta Sistem DRGs Casemix serta langkah langkah persiapan, imlementasi dan monito monitorin ring-ev g-eval aluas uasii (monev (monev)) de deng ngan an meniti menitik k beratka eratkan n pa pada da peran peran be berba rbaga gaii profes profesii di RS Fatmaw Fatmawati ati da dalam lam rangk rangka a me mewuj wujudk udkan an pe pelay layana anan n kese kesehat hatan an di rumah rumah sakit sakit yang yang be berha rhasil sil da dan n be berda rdaya ya gu guna na dalam dalam rangka rangka me menin ningka gkatka tkan n profesionalisme dan derajat kesehatan . Sistem Mutu Komite Medik dan SMF RS Fatmawati (Clinical Governance) Saat ini Komite Medik dan 20 SMF RS Fatmawati telah mempunyai sitem mutu pelayana pelayanan n maupun maupun pendidik pendidikan an profesi profesi atau yang yang lebih lebih dikenal dikenal dengan dengan istilah istilah Clinical Governance dan telah berjalan dengan baik serta dievaluasi (bila perlu dilakukan dilakukan revisi) dalam rangka quality quality improvement improvement setiap tahun sesuai sesuai dengan perkemba perkembangan ngan dan situasi. situasi. Disampi Disamping ng itu juga telah telah ada Standar Standar Pelayana Pelayanan n Medis Medis selur seluruh uh 20 SMF, SMF, Pedom Pedoman an Manaje Manajemen men Risiko Risiko Klini Klinis s dan Keama Keamana nan n Pasien (Clinical (Clinical Risks Management Management and Patient Patient Safety), Pedoman Pedoman Audit Medis,

56

Daftar Formularium Rumah Sakit, Instrumen Penilaian Persiapan Sistem DRGs Casemix Rumah Sakit, melakukan surveillance infeksi nosokomial dan Pedoman Heal He alth th Im Impa pact ct Inte Interv rven enti tion on.. (Lih (Lihat at Gamb Gambar ar 36 samp sampai ai de deng ngan an Gamb Gambar ar 42 berikut)

Gambar 36. Buku Sistem Komite Medik dan 20 SMF di RS Fatmawati sebagai Medical Staff Bylaws dan Clinical Governance

57

Gambar 37. Sistem Pendidikan Kedokteran/Spesialis, Penelitian dan Pendidikan Klinis Dasar di RS Fatmawati.

58

Gambar 38. Pedoman Audit Medis, Pedoman Pelaksanaan Patient Safety  dan Pedoman Mekanisme Kerja Tim Tim Komite Medik RS Fatmawati

59

Gambar 39. Panduan Manajemen Risiko klinis dan Keamanan Pasien ( Clinical  Risks Mangement and Patient Safety )

60

Gamba Gambarr 40 40.. Instru Instrumen men Penil Penilaia aian n persia persiapan pan RS da dalam lam pe peny nyusu usuna nan n Clini Clinica call Pathweays untuk Sistem DRGs Casemix.

61

Gambar 41. Pedoman Health Impact Intervention  Komite medik RS Fatmawati

62

Clinical Pathways  Komite Medik RS Fatmawati

Definisi Integrated Clinical Pathways (ICP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terp terpad adu u yang yang me mera rang ngku kum m seti setiap ap lang langka kah h yang yang dibe diberi rika kan n kepa kepada da pa pasi sien en berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti bu kti de deng ngan an hasil hasil yang yang teruk terukur ur dan da dalam lam jangk jangka a wa waktu ktu terte tertentu ntu selam selama a di rumah sakit. 73,74,75

Implem Imp lemen entas tasii ICP sang sangat at erat erat be berhu rhubu bunga ngan n da dan n berkai berkaitan tan de denga ngan n Clinic Clinical al Governance Governance dalam rangka menjaga menjaga dan meningkatkan meningkatkan mutu pelayanan dengan dengan biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau. 76,77,78,79,80,81,82,83

Hubungan Clinical Pathways  dengan Mutu Profesi (Quality)  Integrated Clinical Pathways (ICP) merupakan salah satu komponen dari Sistem DRG-Cas DRG-Casemix emix yang terdiri terdiri dari kodefika kodefikasi si penyakit penyakit dan prosedur prosedur tindakan tindakan (ICD (ICD

73

Firmanda Firmanda D. Pedoman Pedoman Penyusunan Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka rangka implementa implementasi si Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 74 Firman Firmanda da D. Integr Integrate ated d Clinica Clinicall Pathwa Pathways: ys: Peran Peran profes profesii medis medis dalam dalam rangka rangka menyus menyusun un Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Ma lik Me Meda dan n 22 Dese Desemb mber er 2005 2005,, RS RSUP UP Hasa Hasan n Sadi Sadiki kin n Band Bandun ung g 23 Dese Desemb mber er 2005 2005 dan dan Eval Evalua uasi si Peny Penyus usun unan an Clini Clinica call Path Pathwa ways ys dala dalam m rang rangka ka peny penyem empu purn rnaa aan n Pedo Pedoma man n DR DRGs Gs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. 75 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006 (dalam pencetakan). 76 Campbell H et al. Integrated clinical pathways. BMJ 1998:316;133-4. 77 Johnson S. Pathways of care. Blackwell Science, Oxford 1997. 78 Edwa Edward rds s J. Clin Clinic ical al Care Care Path Pathwa ways ys:: a mo mode dell for for effe effect ctiv ive e deliv deliver ery y of healt health h care care? ? J of Integrated Care 1998:2; 59-62 79 Hale C. Case Management and Managed Care. Nursing Standard 1995: 9(19); 33-5 80 Kitche Kitchener ner D et al. Integr Integrate ated d Care Care Pathwa Pathways; ys; Effect Effective ive Tools Tools for Con Contin tinuou uous s Evalua Evaluatio tion n of Clinical Clinical Practice. Practice. J Evaluation Evaluation in Clinical Clinical Practice Practice 1996:2(1); 1996:2(1); 65-9 81 Petryshen PR, Petryshen PM. The case management model: an approach to the delivery of patient patient care. J Advance Advance Nursing 1992:17;11 1992:17;1188-94 88-94 82 Wall M. Managed Care: Development of an Integrated Care Pathway in Neurosciences. NT Research 1997: 2(4); 290-1 83 Wilson Wilson J, Integr Integrate ated d Care Care Manage Management ment:: The Pathwa Pathway y to Succes Success? s? Oxford Oxford Butter Butterwor worth th Heimeman 1997

63

10 dan ICD ICD 9-CM) 9-CM) dan pe perhi rhitun tungan gan biaya biaya (baik (baik secar secara a top dow down n costi costing ng atau atau 7,8,9 activity based costing maupun kombinasi keduanya). ICP dapat digunakan sebagai alat (entry point) untuk melakukan audit medis dan st nd manajemen baik untuk tingkat pertama maupun kedua (1 Party and 2 Party Audits) dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. 84,85,86,87 ICP dapat dap at digunaka digunakan n juga sebagai sebagai salah salah satu alat mekanisme mekanisme evaluasi evaluasi pen penilai ilaian an risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan laten (latent / system erro errors rs)) ma maup upun un nyari nyaris s terj terjad adii (near (near miss) miss) dala da lam m Ma Mana naje jeme men n Risi Risiko ko Klini Klinis s (Cli (Clini nica call Risk Risk Ma Mana nage geme ment nt)) da dala lam m rang rangka ka me menj njag aga a da dan n me meni ning ngka katk tkan an 88, 89 keamanan dan keselamatan pasien (patient safety). Dalam membuat Integrated Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat 7,8,9 inap di rumah sakit harus bersifat: a. Seluruh kegiatan kegiatan pelayanan yang diberikan diberikan harus secara terpadu/integra terpadu/integrasi si dan be beror rorien ientas tasii fokus fokus terha terhadap dap pa pasie sien n (Pati (Patien entt Focu Focused sed Ca Care) re) serta serta berkesinambungan (continuing of care) b. Melibatkan seluruh seluruh profesi (dokter, perawat/bida perawat/bidan, n, penata, laboratoris laboratoris dan farmasis) c. Da Dalam lam bat batasa asan n wa waktu ktu yang yang telah telah diten ditentuk tukan an sesua sesuaii de denga ngan n keada keadaan an perjal perjalan anan an pen penya yakit kit pasien pasien da dan n dicata dicatatt da dalam lam be bentu ntuk k pe perio riode de harian harian (untuk (untuk kasus kasus rawat rawat inap) inap) atau atau jam (untuk (untuk kasus kasus gawat gawat da darur rurat at di un unit it emergensi). d. Penc Pencat atat atan an ICP ICP selu seluru ruh h kegi kegiat atan an pe pela laya yana nan n yang yang dibe diberi rika kan n kepa kepada da pasien pasien seca secara ra terpa terpadu du da dan n be berke rkesin sinamb ambun ungan gan tersebut tersebut dalam dalam be bentu ntuk k dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis. e. Setia Setiap p pe peny nyimp impan angan gan langk langkah ah dalam dalam pen penera erapa pan n ICP ICP dicata dicatatt sebag sebagai ai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit. f. Varia Varians ns terseb tersebut ut da dapat pat karena karena kondis kondisii perjal perjalan anan an pe penya nyakit kit,, pen penya yakit kit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors). g. Varia Varians ns terseb tersebut ut diperg dipergun unaka akan n sebag sebagai ai salah salah satu satu pa param ramet eter er dalam dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

84

Firmanda D. Pedoman Audit Medis. Komite Medis RS Fatmawati Jakarta 2003. Firman Firmanda da D. Pedoma Pedoman n Audit Audit Medis Medis di Rum Rumah ah Sakit. Sakit. Disamp Disampaik aikan an di RSU RSUD D Dr. Soetom Soetomo, o, Surabaya 2003. 86 Firmanda D. Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan dalam rangka Penyusunan dan Penyempurnaan Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Depkes RI, Jakarta 2004. 87 Keputusan Keputusan Menteri Kesehatan Kesehatan RI Nomor 496/Menkes/S 496/Menkes/SK/IV/ K/IV/2005 2005 tent tentang ang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. 88 Firmanda D. Pedoman dan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamnan Pasien (Clinical  ( Clinical  Risks Management and Patients Safety ). ). Pleno Komite Medik RS Fatmawati 21 Juni 2005. 89 Firman Firmanda da D. Instru Instrumen men Manaje Manajemen men Risiko Risiko Klinis Klinis dan Keaman Keamanan an Pasien Pasien ( Clinical Clinical Risks  Management and Patients Safety ). ). Disampaikan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan Instru Instrumen men Manaje Manajemen men Risiko Risiko Klinis Klinis dan Keaman Keamanan an Pasien Pasien ( Clinic Clinical al Risks Risks Manage Managemen mentt and  Patients Safety ) dan uji coba di 4 propinsi di Depkes RI Jakarta 2005. 85

64

Integrated Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur 7,8,9 Operasional Operasional yang merangkum: a. Prof Profes esii me medi dis: s: Stan Standa darr Pela Pelaya yana nan n Me Medi dis s da dari ri seti setiap ap Kelo Kelomp mpok ok Staf Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang. b. Profesi keperawata keperawatan: n: Asuhan Asuhan Keperawatan Keperawatan c. Profesi Profesi farmas farmasi: i: Unit Dose Dose Daily Daily dan Stop Ordering Ordering d. Alur Alur Pelay Pelayana anan n Pasien Pasien Ra Rawa watt Inap Inap dan Opera Operasi si da dari ri Sistem Sistem Kelom Kelompok pok Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.

Gambar 42. Kombinasi perpaduan sinergis setiap komponen dalam ICP. 73-75

65

Langkah Lan gkah selanjutnya selanjutnya adalah mengkaji mengkaji dan mendesai mendesain n Format Format Umum Clinical Clinical Pathway Pathways s sebagai sebagai ‘template’ 

untuk un tuk setiap setiap profe profesi si un untuk tuk membu membuat at clinic clinical al

pathway pathways s masing masing masing masing sesaui sesaui dengan dengan bidang bidang keahlia keahliannya nnya dan melibatk melibatkan an multidisiplin multidisiplin profesi medis, keperawatan keperawatan dan farmasis/apoteker farmasis/apoteker seabgai contoh dapat dilihat pada Gambar 43 berikut.

66

Gambar Gambar 43. Format Format Umu Umum m Clinical Clinical Pathway Pathways s yang telah disepaka disepakati ti bersama bersama dalam Sidang Pleno Komite Medik untuk seluruh 20 SMF di RS Fatmawati.

67

Dalam kolom obat obatan harus sesuai dengan yang dari Standar Formularium Rumah Sakit yang telah disusun oleh Komite (Tim) Farmasi dan Terapi Rumah Sakit. Sakit. Penyimp Penyimpang angan an (deviasi (deviasi)) obat obatan (jenis, (jenis, dosis dosis dan cara pemberia pemberian) n) dapat diperkenankan bila memang diperlukan setelah mengisi Formulir Lampiran 1 Formularium Rumah Sakit Edisi III 2003 (Gambar 44) dan harus dicatat dalam kolom varians serta dapat dipertanggungjawabkan melalui audit medis tingkat pertama (1 st  pa party rty medica medicall audit  audit ) seba sebaga gaim iman ana a da dala lam m Form Form 1 Audi Auditt Me Medi dis s (Gambar 45).

Gambar 44. Formulir Lampiran 1 Formularium Rumah Sakit Edisi III 2003

90

90

Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS Fatmawati. Formularium Edisi III 2003. Halaman 111

68

Gambar 45. Form 1 Audit Medis tingkat pertama ( 1st  party medical audit )91

91

Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2003.

69

Saat ini seluruh 20 SMF di RS Fatmawati sedang membuat Clinical Pathways masing masing dengan mengacu kepada Sistem SMF dan Standar Pelayanan Medis Medis masing masing masing masing profesi. profesi. Contoh Buku Clinical Clinical Pathways Pathways dari salah salah satu SMF SMF di RS Fatm Fatmaw awat atii da dan n sala salah h satu satu cont contoh oh Clin Clinic ical al Path Pathwa ways ys satu satu jeni jenis s penyakit (Gambar 46 dan 47).

Gamb Gambar ar 46 46.. Co Cont ntoh oh Buku Buku Clin Clinic ical al Path Pathwa ways ys da dari ri sala salah h satu satu SMF SMF di RS 92 Fatmawati 92

Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Kesehatan Anak dalam rangka rangka implementa implementasi si Sistem Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati Fatmawati,, Jakarta Jakarta 2006.

70

Gamba Gambarr 47. Co Cont ntoh oh Clinic Clinical al Pathw Pathways ays untuk untuk Pneum Pneumoni onia a dari dari Buku Buku Clini Clinical cal 92 Pathways SMF Kesehatan Anak RS Fatmawati Jakarta. Sebagai Sebagaimana mana telah telah disinggu disinggung ng sebelumn sebelumnya ya diatas diatas bahw bahwa a Clinical Clinical Pathways  Pathways  dapat dap at digunaka digunakan n juga sebagai sebagai salah salah satu alat mekanisme mekanisme evaluasi evaluasi pen penilai ilaian an

71

risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active ( active errors ) dan laten (latent ( latent / system  errors )

maup ma upun un nyar nyaris is terj terjad adii ( ne near ar miss  miss )

(Clin Clinic ical al Risk Risk Ma Mana nage geme ment  nt ) dala alam

dala da lam m Man Manaj ajem emen en Risi Risiko ko Klin Klinis is

rangka gka me men njag jaga

93, keamanan dan keselamatan pasien (patient ( patient safety ). safety ).93,

adal ad alah ah me meng ngen enai ai

pena pe nang ngan anan an infe infeks ksii

94

dan me men ning ingkatka tkan Yang sangat penting

noso no soko komi mial al ruma rumah h

saki sakitt

mela me lalu luii

pendekatan pendekatan sistematik surveillance  yang yang diada diadaka kan n da dan n lebih lebih mende mendetai tail, l, lebih lebih sensitiif dan lebih spesifik melalui kegiatan Health Impact Intervention 95  yang dilaku dilakuka kan n secar secara a terin terinteg tegras rasii de deng ngan an Tim Peng Pengend endali ali Infek Infeksi si No Noso sosok sokomi omial al Komite Medik.

Rencana Kerja Pilot Project  Sistem DRGs Casemix RS Fatmawati Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi (Gambar 1 di atas), dan telah telah menyusun menyusun berbaga berbagaii sistem dan pedoma pedoman n serta serta instrumen instrumen sebagai sebagaimana mana telah diuraikan sebelumnya. Khusus mengenai Sistem Casemix, melalui Sidang Pleno Pleno Komit Komite e Medik Medik telah telah sepak sepakat at seluru seluruh h 20 SMF un untuk tuk membua membuatt Clini Clinica call Pathways untuk seluruh jenis penyakit sesuai dengan bidang profesinya secara bertahap dengan memprioritaskan untuk uji coba implementasi Sistem Casemix di 5 SMF (SMF (SMF Bedah Bedah Orthop Orthoped edik, ik, SMF Beda Bedah, h, SMF Kese Kesehat hatan an Anak, Anak, SMF Kebi Kebida dana nann-Ka Kand ndun unga gan, n, da dan n SMF SMF Peny Penyak akit it Da Dala lam) m)

seba sebaga gaim iman ana a yang yang

dikehendaki oleh Departemen Kesehatan RI.

Adap Adapun un Jadw Jadwal al Re Renc ncan ana a Kerj Kerja a Pilo Pilott Proj Projec ectt Sist Sistem em DR DRGs Gs Ca Case semi mix x RS Fatmawati dan Jadwal Implementasi Uji Coba sistem Casemix di 5 SMF tersebut dapat dilihat pada Gambar 48 dan 49 berikut.

93

Firmanda D. Pedoman dan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamnan Pasien (Clinical  ( Clinical  Risks Management and Patients Safety ). ). Pleno Komite Medik RS Fatmawati 21 Juni 2005. 94 Firman Firmanda da D. Instru Instrumen men Manaje Manajemen men Risiko Risiko Klinis Klinis dan Keaman Keamanan an Pasien Pasien ( Clinical Clinical Risks  Management Management and Patients Patients Safety ). ). Disampaikan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan Instru Instrumen men Manaje Manajemen men Risiko Risiko Klinis Klinis dan Keaman Keamanan an Pasien Pasien ( Clinic Clinical al Risks Risks Manage Managemen mentt and  Patients Safety ) dan uji coba di 4 propinsi di Depkes RI Jakarta 2005. 95 Firmanda D. Pedoman Health Iimpact Intervention (HII) Intervention  (HII) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2006.

72

Gambar 48. Jadwal Rencana Kerja Pilot Project  Sistem DRGs Casemix RS Fatmawati

73

Gambar 49. Jadwal Implementasi Uji Coba Sistem Casemix di 5 SMF Rumah Sakit Fatmawati Fatmawati

Kesimpulan 1. Fungs Fungsi, i, Tugas Tugas,, Wewe Wewenan nang g & Tangg Tanggung ung Jawab Jawab/Gu /Guga gatt setiap setiap jenjan jenjang g pelayanan terutama barisan depan dan lokasi beresiko. 2. Alur Alur pa pasi sien en da dan n pe pela laya yana nan n ha haru rus s jela jelas, s, mu muda dah h dime dimeng nger erti ti da dan n tida tidak k tumpang tindih. 3. Prinsip Prinsip dasar dasar “profesionalisme”  ditingkatkan: a. Responsiveness  Responsiveness  b. Responsi Responsible  ble  c. Dut Duty y of of care  care  4. Faktor Keberhasilan Keberhasilan Audit Medis Medis - 4 Kunci Kunci Keberhasilan: Keberhasilan: 1. Kepemimpinan (Leadership) : a. Meliba Melibatka tkan n selur seluruh uh staf staf medis medis Dipim Dipimpin pin oleh Ketua Ketua SMF da dan n didampingi oleh Koordinator Etik dan Mutu sebagai Sekretaris I (berfu (berfung ngsi si sebag sebagai ai not notule ulen n ag agend enda a rapat rapat)) da dan n Koor Koordin dinato atorr Pelayanan Medis sebagai penanggung jawab SPM. b. Audit Audit Medis Medis dilak dilaksan sanak akan an secar secara a terbu terbuka, ka, tidak tidak konfro konfronta ntatif tif,, tidak tidak menyal menyalah ahka kan n indivi individu, du, rasa rasa keber kebersam samaan aan da dan n be bersi rsifa fatt rahasia intern profesi. 2. Organisasi (Organisation) : Audit Audit Medis Medis di tingka tingkatt KSM KSM da dan n Komit Komite e Medis (Tim Etik & Mutu/SubKomite Audit Medis) a. Audit Audit Medis dilak dilakukan ukan di tingkat tingkat SMF: SMF: i. ‘Bottom up’ : up’  : setiap 2 minggu/setiap diperlukan (SMF)

74

ii. ‘Top down’  : setiap 3 atau 6 bulan (Komite Medis) b. Acara Acara Setiap Setiap Rapat Rapat Audit Audit Medis: Medis: i. Koord Koordina inator tor Etik Etik dan Mutu membac membacak akan an notulen notulen Rapat Rapat Audit Medis sebelumnya, sebelumnya, ii. ii. Koor Koordi dina nato torr Pela Pelaya yana nan n Me Medi dis s me memb mbac acak akan an seti setiap ap langkah yang diambil/diputuskan dalam SPM/SOP iii. Penetapa Penetapan n ruang ruang lingku lingkup p (scope  ( scope ) dan Penjadwalan Audit Medis 3. Pedoman (Guidelines) : yang jelas bagi setiap langkah yang akan dan harus dilakukan. dilakukan. 4. Motivasi (Individual motivation): motivation) : diperlukan kepemimpinan klinis yang baik, konsekuen dan konsisten. 5. P Pe emb mbia iay yaa aan n

di

ruma rumah h

sak sakit sud uda ah

saatn atnya me men nerap rapkan siste istem m

pembiayaan yang bersifat fixed prospective payment  yakni berdasarkan berdasarkan DRGs DR Gs-C -Cas asem emix ix vers versii Indo Indone nesi sia a ( Ind Indone onesian sian DRGs-Casemix  DRGs-Casemix ) sesu sesuai ai amanah dari Undang Undang Praktik Kedokteran Nomor: 29 Tahun 2004 pasa asal 49 ayat 1 dan Keputus tusan Me Men nter teri Keseh sehatan tan RI

Nomo mor: r:

131/Menkes/SK/II/2 131/Menkes/SK/II/2004 004 Bab V Subsistem pembiayaan kesehatan. 6. Integrated Clinical Pathways (ICP) sebagai kunci utama untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan pembiayaan yang dinamakan dinamakan DRG-Casemix. DRG-Casemix. 7. Integrat Integrated ed Clinical Clinical Pathway Pathways  s  (ICP) (ICP) ada adalah lah suatu suatu konsep konsep perencan perencanaan aan pelaya pelayana nan n terpad terpadu u yang yang meran merangku gkum m setia setiap p langka langkah h yang yang diberi diberikan kan kepa kepada da pa pasi sien en be berd rdas asar arka kan n stan standa darr pe pela laya yana nan n me medi dis s da dan n asuh asuhan an keperawa keperawatan tan yang berbasis berbasis bukti bukti dengan dengan hasil hasil yang terukur terukur dan dalam  jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. 8. Integrated Clinical Pathways  (ICP) merupakan salah satu komponen dari Sistem Sistem DRG-Cas DRG-Casemix emix yang yang terdiri dari kodefik kodefikasi asi penyakit penyakit dan prosedur prosedur tindakan (ICD 10 dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top  down costing  atau activity based costing  maupun kombinasi keduanya). keduanya). 9. Implementasi Implementasi ICP sangat erat berhubungan berhubungan dan berkaitan berkaitan dengan dengan Clinical  Governance  dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan biaya yang dapat dapat diestimasikan diestimasikan dan terjangkau. terjangkau. 10.Variabel varians dalam ICP dapat digunakan sebagai alat ( entry entry point  point ) untuk melakukan audit medis dan manajemen baik untuk tingkat pertama

75

maupun kedua (1 ( 1st  Party and 2 nd  Party Audits ) dalam rangka menjaga dan meningkatkan meningkatkan mutu pelayanan. pelayanan. 11.Variabel tindakan dalam ICP dapat digunakan sebagai alat ( entry point ) untuk melakukan surveilans surveilans Tim Pengendalian Pengendalian Infeksi Nosokomial (Lihat Pedoman Pedoman dan format format surveila surveilans ns Tim Pengend Pengendalian alian Infe Infeksi ksi Nosokom Nosokomial ial Komi Komite te Me Medi dik k RS Fatm Fatmaw awat ati) i) da dan n sela selanj njut utny nya a un untu tuk k

meni me nila laii Health 

Impact Intervention  Intervention  (Lihat (Lihat Pedoman Pedoman Health Health Impact Impact Interven Intervention  tion  Komite Medik RS Fatmawati). 12.Variabel obat obat obatan obatan da dalam lam ICP ICP da dapa patt digun digunaka akan n sebag sebagai ai alat alat ( entry  point ) untuk melakuka melakukan n kegiatan kegiatan evaluasi evaluasi dan monitori monitoring ng dari 5 Langkah Langkah 12 Kegiatan Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS Fatmawati (Lihat Pedoma Pedoman n Mekani Mekanisme sme Kerja Kerja Tim Farmas Farmasii da dan n Terapi Terapi Komit Komite e Medik Medik RS Fatmawati). 13.ICP dap dapat at digunaka digunakan n juga sebagai sebagai salah salah satu alat mekanism mekanisme e evaluasi evaluasi penilaia penilaian n risiko risiko unt untuk uk mende mendetek teksi si kesala kesalaha han n aktif aktif ( active active errors  errors ) da dan n laten (latent (latent / system errors ) maupun maupun nyari nyaris s terjad terjadii ( near miss )

dalam

Mana Ma naje jeme men n Risi Risiko ko Klin Klinis is ( Clinic Clinical al Risk Risk Manag Manageme ement  nt ) da dala lam m rang rangka ka menjaga menjaga dan meningk meningkatka atkan n keamanan keamanan dan keselam keselamatan atan pasien pasien ( patient  safety )

(Lihat

Pedoman

Manajemen

Risiko

Klinis

( Clin Clinic ical al

Risk  Risk 

Management ) dan Keamanan Pasien (Patient ( Patient Safety ) Komite Medik RS Fatmawati). 14.Hasil dan revisi ICP dapat digunakan digunakan juga sebagai sebagai alat ( entry point ) untuk melakuka melakukan n perbaika perbaikan n dan revisi revisi Standar Standar Pelayan Pelayanan an Medis Medis dan asuhan asuhan Kepe Kepera rawa wata tan n yang yang be bers rsif ifat at dina dinami mis s da dan n be berd rdas asar arka kan n pe pend ndek ekat atan an Evidence-based Evidence-based Medicine  (EBM) dan Evidence-based Evidence-based Nurse .(EBN) .(EBN) 15.Partisip 15.Partisipasi asi aktif, komitmen komitmen dan konsistens konsistensii dari seluruh seluruh jajaran jajaran direksi, direksi, manajemen manajemen dan profesi harus dijaga dijaga dan dipertahan dipertahankan kan demi terlaksan terlaksana a dan suksesnya program Casemix di rumah sakit. 16.Bila Sistem Casemix Rumah Sakit telah berjalan, berjalan, maka untuk selanjutnya selanjutnya akan lebih mudah untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan lebih lanjut

76

yakni Health Health Re Resou sources rces Group  Group  (HRG (HRG)) yang yang saat saat ini ini seda sedang ng da dala lam m penggarapan Komite Medik Rumah Sakit Fatmawati.

77