Pedoman Implementasi Health Technology Assessment (HTA) di Rumah Sakit Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Fatmawati Jakarta. Jakarta.
1. Pendahuluan/Latar Belakang Dala Dalam m peng pengel elol olaa aan n suat suatu u sara sarana na kese keseha hata tan n (rum (rumah ah saki sakitt maup maupun un klinik) seorang manajer maupun dokter akan (bahkan harus) membuat suatu ‘keputusan’ dalam penyelenggaraan penyelenggaraan rumah sakit/klinik sakit/klinik tersebut tersebut maup maupun un dala dalam m pena penata tala laks ksan anaa aan n pasi pasien en seba sebaga gaii indi indivi vidu du maup maupun un kelo kelomp mpok ok.. Kepu Keputu tusa san n ters terseb ebut ut akan akan memp mempuny unyai ai damp dampak ak,, terh terhad adap ap pasien ien itu sendi ndiri dan ling lingk kunga ngannya nya (dalam lam hal ini ini keluarg arga, masy masyar araka akatt dan peny penyand andang ang dana dana atau atau asur asurans ansi) i) sert serta a lingk lingkun unga gan n dimana pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan tersebut tersebut diberikan/dise diberikan/diselenggar lenggarakan akan (dari segi dimensi tempat: poliklinik rawat jalan, ruang gawat darurat, rawat inap, ruang perawatan intensif, ruang operasi dan lain lain; sedangkan dari dari segi segi dime dimens nsii fung fungsi si:: akan akan meng mengge gera raka kan/ n/ut util ilis isas asii mula mulaii dari dari regi regist stra rasi si unit unit reka rekam m medi medis, s, penun penunjan jang g labor laborat ator oriu ium, m, farma farmasi si,, bank bank dara darah, h, unit unit gizi, izi, laun laundr dri, i, peny penyed edia iaan an air, air, pener eneran anga gan n list listri rik k dan dan seba sebaga gain inya ya samp sampai ai pros proses es pasi pasien en itu itu pula pulang ng semb sembuh uh dan dan kemb kembal alii kont kontro roll atau atau kemb kembal alii kepa kepada da peru peruju juk k asal asal atau atau kelu keluar ar ruma rumah h saki sakitt melal melalui ui kamar kamar jenaz jenazah ah)) dan dan peny penyele elesa saian ian admin administ istra rasi si keua keuanga ngan. n. Ini Ini adalah satu proses dalam satu sistem sarana pelayanan kesehatan yang berl berlan angs gsun ung g seca secara ra simu simult ltan an dan beru beruru ruta tan n atas atas kons konsek ekue uens nsii ‘keputusan’ diatas. Biaya atau dana untuk tenaga medis (dokter) hanya sekita sekitarr 20% dari seluruh seluruh anggara anggaran n yang yang dikelua dikeluarka rkan n oleh oleh satu satu sarana sarana penyelenggara kesehatan (rumah sakit), sedangkan 80% lainnya sangat berhubungan berhubungan dengan ‘keputusan’ ‘keputusan’ dokter tersebut. tersebut. ‘Kes ‘Kesala alahan han’’ diakib diakibat atka kan n oleh oleh fakt faktor or manus manusia ia hanya hanya seki sekita tarr 10-20 10-20%, %, sele selebi bihn hnya ya (80% (80%)) dika dikare rena naka kan n oleh oleh sist sistem em,, kebi kebija jaka kan n ( policy policy ) dan prosedur yang tidak jelas serta tidak konsisten. Oleh karena itu dalam upaya upaya mencapa mencapaii hasil hasil yang yang optima optima dalam dalam penyele penyelengg nggaraa araan n pelayan pelayanan an kesehatan terhadap pasien baik secara individu maupun kelompok serta efisien efisien dan berazas berazas manfaat manfaat,, maka diperlu diperlukan kan suatu suatu ‘keput ‘keputusa usan’ n’ yang yang baik dan tepat tepat didalam didalam ‘sistem’ ‘sistem’ yang jelas jelas dan konsisten konsisten.. Hal ini akan terwujud bila mempunyai jiwa kepemimpinan (leadership ( leadership ) yang visioner, ‘survivalist’ dan konsekuen. Sistem itu sendiri terdiri dari tiga komponen
Disampaikan pada Pertemuan Finalisasi Pedoman dan Draft Rekomendasi Hasil HTA 2008, diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel dan Apartemen Majesty, Bandung 27 – 30 Agustus 2008.
1
yakni struktur, proses dan hasil (outcome (outcome ) yang sama pentingnya serta saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Mengh Menghad adapi api era era global globalisa isasi si ini, ini, dalam dalam bida bidang ng kedo kedokt kter eran/ an/ke kese sehat hatan an memerlukan dokter yang mempunyai selain spesialisasi/sub spesialisasi keahlian juga menguasai akan ‘medic ‘medical al manage managemen ment’, t’, ‘med ‘medica ical l epidemiology’ dan ‘medical ‘medical bioengi bioenginee neering ring’ ’ (term (termas asuk uk tekn teknol olog ogii kedokteran/kesehatan) ) . Yang kedokteran/kesehatan Yang mana mana keti ketiga ga bida bidang ng ters terseb ebut ut nant nantin inya ya akan akan bermuar bermuara a sebagai sebagai salah salah satu satu indikat indikator or hasil/ hasil/outcome outcome dari dari mutu mutu pelayan pelayanan an dan atau atau pendidi pendidikan kan keseha kesehatan/ tan/ked kedokt okteran eran yang baik baik dan konsi konsist sten en.. Oleh Oleh karen karena a itu, itu, alang alangka kah h baikn baiknya ya bila bila dalam dalam kuri kuriku kulum lum Pend Pendid idika ikan n Kedo Kedokt kter eran an Um Umum um dan dan Spes Spesial ialis is pada pada tahap tahap pengayaan dipe diperk rken enal alka kan n akan akan keti ketiga ga bida bidang ng diat diatas as seba sebaga gaii ‘basi ‘basic c esse essentia ntial l elements’ dan dan diper diperdal dalam am lagi lagi pada pada saat saat tahap tahap kompre komprehe hens nsif if akhir akhir sebelu sebelum m selesa selesaii menjadi menjadi dokter dokter umum umum maupun maupun dokter dokter spesial spesialis is dalam dalam rang rangka ka antisi antisipas pasii dan dan untuk untuk memp memper ersi siap apkan kan dokt dokter er parip paripur urna na dan dan handal, handal, mempuny mempunyai ai wawas wawasan an ‘leadership’ yang yang baik serta serta diharap diharapkan kan nant nantin iny ya akan akan mamp mampu u memb membua uatt ‘kepu keputu tusa san’ n’ yang ang tepat epat tatka atkala la menghadapi tantangan globalisasi dan tekanan ‘multi-national company’ di masa masa mend mendat atan ang. g. Buka Bukank nkah ah seba sebag gaima aimana na diut diutar arak akan an diat diatas as,, meskipun dokter hanya mempunyai andil 20%, akan tetapi ‘keputusan’ yang akan diambil dokter tersebut akan mempengaruhi 80% lainnya. Meskipun Meskipun pelayan pelayanan an keseha kesehatan tan sangat sangat bervari bervariasi asi dari dari dan dalam dalam satu satu ruma rumah h saki sakit, t, wila wilaya yah h atau ataupu pun n di nega negara ra maju maju/i /ind ndus ustr trii dan dan duni dunia a ketiga. ketiga. Akan tetapi tetapi ciri ciri dan sifat sifat masalah masalah terseb tersebut ut tidak tidak jauh berbed berbeda a satu sama lainnya dalam hal yang mendasar yakni semakin meni mening ngka katn tnya ya jumlah jumlah popu populas lasii usia usia lanju lanjutt (per (perub ubaha ahan n demo demogr grafi afi), ), tuntutan dan harapan pasien akan pelayanan, pesatnya perkembangan teknologi kedokteran dan semakin terbatasnya sumber dana. Mutu Mutu/K /Kua ualit litas as dapa dapatt ditin ditinjau jau dari dari berb berbag agai ai pers perspe pekt ktif if baik baik itu itu dari dari pers perspe peks ksti tiff pasi pasien en dan dan peny penyand andang ang dana, dana, manaje manajerr dan prof profes esii dari dari pember pemberii jasa rumah rumah sakit sakit maupun maupun pembua pembuatt dan pelaks pelaksana ana kebijak kebijakan an layanan kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things to different people based on their belief and norms). 1 Perkem Perkemban bangan gan evolusi evolusi mengena mengenaii bidang bidang mutu mutu (Quality), kaidah kaidah tehnik tehnik meka mekanis nisme me peng pengamb ambila ilan n kepu keputu tusa san n untuk untuk prof profesi esi sepe sepert rtii Evidence- based based (Medici (Medicine, ne, Nursing Nursing,, Healthcare Healthcare,, Health Health Techno Technolog logy y Assses Asssessmen sment), t), dan Sistem Layanan Kesehatan di rumah sakit sangat perlu dan penting untuk diketahui terlebih dahulu sebelum menetapkan arah pengembangan suatu sarana layanan kesehatan (rumah sakit) sehingga 1
Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):1923.
2
akan lebih mudah dalam menilai progresivitas dan kinerja (performance ) dalam dalam bent bentuk uk indika indikato torr indik indikator ator yang yang mence mencerm rmink inkan an kead keadaa aan n yang yang sesungguhnya. Secara ringkasnya bagan dalam Gambar 1 berikut menunjukkan evolusi mutu mutu dari dari inspection , quali quality ty contro control, l, quali quality ty assur assuranc ance e hingga total quality serta serta kompon komponen en kompon komponenny ennya; a; dan evolusi evolusi epidemio epidemiolog logii klinik, klinik, evide evidence-bas nce-based, ed, health health technolo technology gy assessm assessment ent sampai information mastery. 2,3,4,5,6
Gambar 1. Evolusi bidang mutu dan epidemiologi klinik. 2-6
2
Firmanda D. Clinical Governance : Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan pada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti ( Evidence-b ased Medicine /EBM) /EBM) menuju Clinical Governance ” dalam rangka HUT RSUP RSUP Fatmawati Fatmawati ke 40 di Gedung Gedung Bidakara Bidakara Jakarta Jakarta 30 Mei 2000. 2000. 3 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen Manajemen & Administras Administrasii Rumah Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144. 4 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. kedokteran. Dalam Sastroasmoro Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002. 5 Firmanda Firmanda D. Clinical governance dan aplikasinya aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada pada Pendalaman materi rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001. 6 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at World IPA, Beijing 23rd July 2001.
3
Seda Sedangk ngkan an evol evolus usii siste sistem m layana layanan n kese keseha hata tan n di rumah rumah sakit sakit secar secara a prinsip prinsipnya nya mulai mulai dari dari yang bercir bercirikan ikan ’doing things cheaper’ dalam hal ini efficiency pada pada tahu tahun n 1970 1970an an pada pada wakt waktu u kris krisis is keua keuang ngan an dan dan gejolak OPEC, kemudian ekonomi mulai lai pulih lih dan masyarakat menuntut menuntut layanan kesehatan kesehatan bercirikan bercirikan ’doing things better’ dalam dalam hal ini quality improvement . Selama Selama dua dekade dekade terseb tersebut ut manajeme manajemen n bercor bercorak ak ’doing ’doing things things right’ right’ yang yang merupak merupakan an kombin kombinasi asi ’doing ’doing things things cheaper’ cheaper’ dan ’doing ’doing things things better’. Ternyata Ternyata prinsip ’doing ’doing things things right’ right’ tidak tidak memadai memadai mengiku mengikuti ti perkembangan perkembangan kemajuan teknologi teknologi maupun tuntutan masyarakat masyarakat yang semakin kritis; dan prinsip manajemen ‘doing things right’ tersebut tersebut telah ketingg ketinggalan alan zaman zaman dan diangga dianggap p sebaga sebagaii prinsip prinsip dan cara cara manajeme manajemen n kuno. Pada Pada abad abad 21 ini menje menjelan lang g era era glob globali alisa sasi si dibu dibutu tuhk hkan an tida tidak k hanya hanya ’doin ’doing g things things right’ right’,, akan akan teta tetapi pi juga juga diper diperluk lukan an prin prinsip sip manaj manajem emen en ‘doing the right things’ (dikenal sebagai sebagai increasing effectiveness ) sehin sehingg gga a komb kombin inas asii kedu keduan anya ya dise disebu butt seba sebaga gaii prin prinsi sip p mana manaje jeme men n laya layana nan n 7,8,9, modern ‘doing the right things right’ . (Gambar 2).
Gambar 2. Evolusi prinsip manajemen layanan kesehatan.7-9 7
8
9
Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Health Journal Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review of its meaning, elements, and implementation. implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9.
4
2. Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK)/Health (PTK)/ Health Technology Assessment (HTA) Seba Sebagai gaiman mana a dise disebu butk tkan an diat diatas as bahw bahwa a ‘pengam ‘pengambil bilan an keputu keputusan’ san’ sang sangat at pent pentin ing g dan dan seca secara ra lang langsu sung ng akan akan memp mempen enga garu ruhi hi sist sistem em penyel penyelengg enggaraa araan n sarana sarana kesehat kesehatan an maupun maupun penata penatalaks laksanaa anaan n pasien pasien secara secara individu individu dan ataupu ataupun n maupun maupun kelompo kelompok. k. Adapun Adapun pengambila pengambilan n keputusan akan dipengaruhi oleh berbagai faktor (Gambar 3).
Evidence
Values A
Resources
Gambar 3 Faktor yang mempengaruhi pengambilan keputusan Sela Selama ma ini ini bany banyak ak para para peng pengam ambi bill kepu keputu tusa san n hany hanya a berd berdas asar arka kan n kepada kepada kombina kombinasi si faktor faktor memper mempertim timbang bangkan kan sumber sumber (resources ) dan nilai/ nilai/har harap apan an dari dari kons konsum umen/ en/po popu pulas lasi. i. Tehni Tehnik k ini dikena dikenall seba sebaga gaii ‘ Opinian-based Opinian-based decision making ’ (posisi A dalam Gambar 3). Sang Sangat at sedi sediki kitt yang yang mema memadu duka kann nnya ya deng dengan an meng mengg gunak unakan an hasi hasill penelit penelitian ian deskri deskripti ptiff maupun maupun analtik analtik (untuk (untuk pasien pasien maupun maupun populas populasi), i), sehi sehing ngga ga jeri jerih h paya payah h dan dan biay biaya a yang yang dike dikelu luar arka kan n untu untuk k pene peneli liti tian an ters terseb ebut ut mubaz mubazir ir dan dan tida tidak k tamp tampak ak manfaa manfaatn tnya ya kepa kepada da masy masyar araka akatt peng penggu guna na jasa jasa kese keseha hata tan. n. Just Justru ru yang yang diha dihara rapk pkan an adal adalah ah posi posisi si B yang mengkombinasikan ketiga faktor tersebut (‘ Evidence-based Evidence-based decision making/EBDM’ ). ). Evidence-based decision making tersebut adalah cara pendekatan untuk meng mengam ambi bill kepu keputtusan usan dala dalam m pena penattalak alaksa sana naan an pasi pasien en (dan (dan atau atau penyelenggaraan pelayanan kesehatan) secara eksplisit dan sistematis berd berdas asar arka kan n bukti ukti pene peneli liti tian an tera terakh khir ir yang ang sahid ( valid ) dan bermanfaat. Untuk profesi medis dikenal dengan nama evidence-based medicine , untuk untuk pihak pihak manaj manajer erial ial dise disebu butt evidence-based evidence-based healthcare , untuk untuk pembua pembuatt kebijak kebijakan an dikenal dikenal sebaga sebagaii evidence-based evidence-based health policy dan sebagainya. sebagainya.
5
Sedangkan yang dimaksud ‘bermanfaat’ (usefullness) adalah ketepatan memanf anfaat aatkan berbagai sumb umber inf informasi yang relevan dalam lam penulusuran bukti/eviden yang sahih dan mutakhir dalam waktu yang relatif relatif singkat singkat untuk untuk menegak menegakkan kan diagnos diagnosis is dan skrinin skrining, g, menent menentukan ukan prog progno nosi sis s dan dan memb member erik ikan an tera terapi pi dala dalam m pena penata tala laks ksan anaa aan n pasi pasien en seba sebaga gaii indiv individu idu maup maupun un kelo kelomp mpok ok sert serta a peny penyel eleng engga gara raan an layana layanan n kesehatan atan.. Secara ara ringk ngkas komponen struktur tersebut dapat diformulasikan diformulasikan sebagai berikut: berikut: Useful Usefullne lnes s in clin clinica icall practi practice ce = Releva Relevance nce X Valid Valid Easy to access “Evide “Evidencence-base based d Medicin Medicine e (EBM)” dan “Evi “Evide denc ncee-bas based ed Health Health Care Care (EBHC)” bukan hanya satu set tehnik semata, akan tetapi lebih dari itu yak yakni ni seba sebaga gaii satu satu para paradi digm gma a (mod (model el)) baru baru dala dalam m meni meninj njau au duni dunia a kedokteran dengan cara yang berbeda dalam praktek kedokteran sehari hari hari deng dengan an mema memaduk dukan an penga pengalam laman an klinis klinis,, didu diduku kung ng denga dengan n bukt buktii saint saintifi ifik k yang yang eksp eksplis lisit it sert serta a mener menerap apka kan n kaida kaidah h ilmu ilmu epid epidemi emiol olog ogii klinis, klinis, disampi disamping ng memper mempertim timbang bangkan kan nilai nilai etika etika dan upaya upaya memenu memenuhi hi hara harapa pan n pasi pasien en ( pati patien ents ts expe expecte cted d valu values es and and pref prefer eren ence ces s ) d al a m penatalaksanaan penatalaksanaan penyakit pasien dan atau penyelenggar penyelenggaraan aan pelayanan pelayanan keseha kesehatan. tan. Keterp Keterpadua aduan n tehnik tehnik pengam pengambila bilan n keputu keputusan san berdas berdasark arkan an evidence-based terseb tersebut ut sesuai sesuai strata strata dan situasi situasi kondis kondisii rumah rumah sakit sakit serta nilai norma norma yang berlaku (profesi dan masyarakat) dikenal sebagai sebagai penilaian teknologi teknologi kesehatan kesehatan (health technology technology assessment) assessment) . Definisi dan Ruang Lingkup Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK) Penilai Penilaian an Teknol Teknologi ogi Kesehat Kesehatan an (PTK) (PTK) adalah adalah suatu suatu proses proses rangkum rangkuman an multidis multidisplin plin yang dilakuk dilakukan an secara secara sistemat sistematik, ik, transpa transparan, ran, tidak tidak bias dan dan mend mendal alam am diti ditinj njau au dari dari berb berbag agai ai sudu sudutt (ked (kedok oktteran eran,, sosi sosial al,, ekon ekonom omii dan dan etik etika) a) terh terhad adap ap tekn teknol olog ogii kese keseha hata tan n yang yang digu diguna naka kan n 10,11,12 ditempat layanan kesehatan (rumah sakit). PTK terdiri dari 3 unsur utama yakni: 10-12 1. Analisis efektivitas klinis (clinical effectiveness effectiveness analysis) , 2. Analisis ekonomi ekonomi (economic (economic analysis) , 3. Analis Analisis is damp dampak ak terha terhada dap p siste sistem m layana layanan n kese kesehat hatan an (analy (analysi sis s of impact on health care system).
10
11
12
Bozic KJ, Pierce RG, Hendon JH. Current concept review of health technology assessment – basic principles and clinical applications. Journal of Bone and Joint Surgery 2004; 86(6):1305-13. Battista RN, Hodge MJ. The evolving paradigm of health technology assessment: reflections for the millennium. CMAJ 1999; 160(60):1464-7. European Network for Health Technology Assessment www.eunethta.net (accessed on August 26, 2008).
6
Profesi medis berperan penting dalam melaksanakan analisis efektivitas klinis, klinis, sedangk sedangkan an pihak pihak manajeri manajerial al dan direks direksii dalam dalam bidang bidang analisis analisis ekon ekonom omii dan peme pemerin rinta tah h (dalam (dalam hal ini ini Depa Depart rtem emen en Kese Keseha hata tan n dan dan Dinas Dinas Kese Keseha hata tan) n) selak selaku u pemb pembua uatt kebi kebijak jakan an dan dan regu regulat lator or berp berper eran an dalam dalam melakuk melakukan an analisis analisis dampak dampak terhada terhadap p sistem sistem layanan layanan kesehat kesehatan an (Gambar (Gambar 4 dan 5) termasu termasuk k sistem sistem pembiay pembiayaan aan dan keamanan keamanan pasien (patient safety) .
Gambar Gambar 4. Strata Strata pemanfa pemanfaata atan n pendekat pendekatan an HTA dari dari tingkat tingkat pembua pembuatt kebijak kebijakan/r an/regu egulato lator, r, pelaks pelaksana ana kebijak kebijakan an dan instrum instrumen en aplikas aplikasinya inya pada pada tingk tingkat at layana layanan n kese kesehat hatan an (rumah (rumah sakit sakit)) dalam dalam rang rangka ka kend kendali ali mutu dan biaya. 13
13
Firmanda D. Pedoman implementasi HTA di RS fatmawati. Disampaiakan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta 2 Juni 2008.
7
Gamb Gambar ar 5. Kera Kerang ngka ka kons konsep ep imple implemen menta tasi si evidence-based dan dan HTA HTA dika dikaitk itkan an denga dengan n sist sistem em pemb pembiay iayaan aan dan dan Undang Undang Undang Undang Nomo Nomorr 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 13 Pada saat seorang seorang dokter dokter lulus dari institusi institusi pendidikan pendidikan akan mendapat ijasah ijasah dan sert sertifi ifika katt komp kompet eten ensi si seba sebaga gaii tanda tanda lulus lulus dan dan peng pengak akua uan n kemamp kemampuan uan kompet kompetensi ensinya nya sebagai sebagai individu individu dokter dokter dan berhak untuk mendapatkan mendapatkan Surat Tanda Tanda Registrasi Registrasi (STR) untuk waktu 5 tahun sesuai sesuai 14 deng dengan an Unda Undang ng Undan Undang g Siste Sistem m Pend Pendidi idika kan n Nasi Nasion onal al dan dan Undan Undang g 15 Undang Praktik Kedokteran Kedokteran . Pertanyaan akan timbul; 1. Apakah dokter tersebut dapat melaksanakan dan memp memper erta taha hank nkan an sert serta a bahk bahkan an meni mening ngka katk tkan an komp kompet eten ensi si profesinya profesinya selama waktu tersebut? tersebut? 2. Apakah Apakah dokter dokter terseb tersebut ut dapat memberika memberikan n pelayan pelayanan an kesehatan kesehatan sesuai sesuai dengan yang diharap diharapkan kan berdasark berdasarkan an Standar Standar Profesi Profesi dan Standar Pelayanan Medik dalam rangka memenuhi salah satu dari 14 15
Undang Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional Pasal Pasal 61. Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 7 dan Pasal 8.
8
falsafah falsafah tujuan tujuan dasar dasar Undang Undang Undang Undang Prakti Praktik k Kedokt Kedoktera eran n yakni yakni melaksanakan praktik kedokteran yang memberikan perlindungan dan keselamatan pasien ?16,17 3. Apak Apakah ah dokt dokter er ters terseb ebut ut tela telah h dapa dapatt memb member erik ikan an pela pelaya yana nan n sesuai dengan Clinical Clinical Pathways dan dan kajia kajian n varia varians ns dari dari Siste Sistem m Pemb Pembia iaya yaan an berd berdas asar arka kan n met metode ode DRG DRGs Case asemi mix x untuk melak melaksa sanak nakan an prakt praktik ik kedo kedokt kter eran an seca secara ra kend kendal alii mu mutu tu dan 18,19,20 biaya ? Disini letak akan pentingnya dimensi tempat, waktu dan individu profesi dalam dalam meninj meninjau au kinerja ( performance ) kepr keprof ofes esian ianny nya. a. Kiner Kinerja ja atau atau performance ters terseb ebut ut ter tercerm cermin in dalam dalam satu satu buku buku sepe sepert rtii log log book book indi indivi vidu du atau atau di nega negara ra luar luar dike dikena nall seba sebaga gaii PYA PYA (Penul (Penultimate timate Year Assessme men nt) Form atau atau dalam lam bentuk portolio profes fesi dokter 21,22 tersebut. Mutu Mutu/K /Kua ualit litas as dapa dapatt ditin ditinjau jau dari dari berb berbag agai ai pers perspe pekt ktif if baik baik itu itu dari dari pers perspe peks ksti tiff pasi pasien en dan dan peny penyan anda dang ng dana dana,, mana manaje jerr dan dan prof profes esii dari dari pember pemberii jasa rumah rumah sakit sakit maupun maupun pembua pembuatt dan pelaks pelaksana ana kebijak kebijakan an layanan kesehatan di tingkat regional, nasional dan institusi. (Quality is different things to different people based on their belief and norms). 23 Sesuai Sesuai dengan dengan Undang Undang Undang Undang Nomor Nomor 29 tahun tahun 2004 2004 tentang tentang Praktik Praktik Kedokteran bahw ahwa setiap dokter dalam melak laksanak nakan praktik kedokterannya wajib menyelenggara menyelenggarakan kan kendali mutu24-25 dan kendali kendali 19 26 biaya melal melalui ui kegi kegiat atan an audi yan yang g dila dilaks ksan anak akan an oleh oleh auditt medi medis s
16
Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 2 dan Pasal 3 ayat 1. Firmanda D. Standar Fasilitas dalam penetapan kompetensi kompetensi profesi di sarana pelayanan kesehatan. Disampaikan dalam Semiloka Standar Fasilitas Rumah Sakit berkaitan dengan Undang Undang Praktik Kedokteran. Diselenggarakan oleh Konsorsium Pelayanan Medik (KPM) Dirjen Bin Yan Medik Depkes RI di Hotel Mulia Jakarta 7 Februari 2006. 18 Undang Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 ayat 1. 19 Firmanda D. Integrated Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan Disampakan pada pada kunjungan lapangan lapangan ke RSUP Adam Adam Malik Medan Medan 22 Desember 2005, RSUP RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. 20 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006. 21 Royal College of Paediatrics and Child Health. Guide to Penultimate Year Assessment. London, 2004. 22 Royal College of Medicine. Implementation of Penultimate Year Assessment. London 2004. 23 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-23. 24 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 1 dan penjelasannya. 25 Keputusan Menteri Kesehatan Kesehatan RI Nomor 131/Menkes/SK/II/2004 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Kesehatan Nasional. Bab IV Subsistem Upaya Kesehatan. 26 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Kedokteran Pasal 49 Ayat 2 dan penjelasannya. 17
9
organisasi profesi 27, untuk tingkat rumah sakit oleh kelompok seprofesi (SMF) dan Komite Medik.28 Sedangk Sedangkan an yang yang dimaks dimaksud ud audit audit medis medis adalah adalah upaya upaya evaluas evaluasii secara secara prof profes esio iona nall terh terhad adap ap mutu mutu pelay pelayana anan n medis medis yang yang dibe diberi rika kan n kepa kepada da pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.19 Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen dokumen tentang tentang identitas identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, pengobatan, tindakan tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien29, yang harus dibuat 30 dan dilengkapi 31 serta dijaga kerahasiaannya. kerahasiaannya.32,33,34 Peran dan fungsi Komite Medik di rumah sakit adalah menegakkan etik dan mutu mutu profes profesii medik. medik.35 Yang Yang dimaksu dimaksud d dengan dengan etik profes profesii medik medik disini disini adalah adalah mencaku mencakup p Kode Kode Etik Etik Kedokt Kedoktera eran n Indone Indonesia sia (KODEK (KODEKI) I)36, Kode Kode Etik Etik Pene Peneli liti tian an Kedo Kedokt kter eran an Indo Indone nesi sia a (unt (untuk uk saat saat ini ini dapa dapatt diadopsi dan digunakan Kode Etik Penelitian yang dipakai oleh institusi pend pendid idika ikan) n) dan dan Kode Kode Etik Etik Pend Pendidi idika kan n Kedo Kedokt kter eran an Indon Indones esia ia (untu (untuk k sementara ini bagi profesi medik dapat mengacu kepada KODEKI). 37 Sedangkan Sedangkan istilah mutu prof profes esii me medik dik itu itu send sendiri iri dapa dapatt diti ditinja njau u dari dari berbag berbagai ai sudut sudut yang yang berbed berbeda a tergant tergantung ung dari dari nilai nilai pandang pandang (persp (perspekt ektif) if) dan dan norma norma norm norma a yang yang berla berlaku ku sert serta a dise disepa paka kati ti seca secara ra konse konsens nsus us.. Dapa Dapatt diti ditinj njau au dari dari segi segi prof profes esii medi medis, s, pera perawa wat, t, manaj anajer er,, biro birokr krat at maupun konsumen pengguna jasa pelayanan sarana kesehatan (Quality is different things to different people based on their belief and norms). 38
Peran Peran Profesi Profesi Medis Medis dalam dalam HTA sebaga sebagaiman imana a disebut disebutkan kan diatas diatas adalah adalah memb member erik ikan an pela pelaya yana nan n kepr kepro ofes fesiann ianny ya seca secara ra efek efekttif (clinical effectiveness) dalam dalam hal menegak menegakkan kan diagno diagnosis sis dan memberik memberikan an terapi terapi berdasarkan berdasarkan pendekatan pendekatan evidence-based evidence-based medicine . Seca Secara ra ring ringka kasn snya ya langkah tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 6 berikut.
27
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 49 Ayat 3 dan penjelasannya. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor No. 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. 29 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46 Ayat 1 dan penjelasannya. 30 Undang Undang Nomor 29 Tahun Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Kedokteran Pasal 79 huruf b. 31 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Kedokteran Pasal 46 Ayat 2 dan penjelasannya. 32 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47 Ayat 2. 33 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 48. 34 Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) Pasal 12. 35 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/SK/Menkes/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit. 36 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 8 huruf f dan penjelasannya. 37 Komunikasi pribadi pribadi dengan Prof. DR. Dr. FA. Moeloek, Sp.OG (Ketua Konsil Kedokteran) Rabu 16 Mei 2007. 38 Adams C, Neely A. The performance prism to boost success. Measuring Health Business Excellence 2000; 4(3):19-23. 28
10
Gambar Gambar 6. Langkah Langkah umum dalam dalam kajian kajian literat literatur ur melalui melalui pendek pendekata atan n evidence-based , tingkat evidens dan rekomendasi dalam bentuk standar pelayanan medis dan atau standar prosedur operasional.13 Untuk implementasi praktis kajian analisis di atas dapat merujuk buku yang ditulis oleh Sudigdo S dan kawan kawan39 terutama pada bab 21 dan 22 mengenai telaah kritis makalah kedokteran. 39
Sudigdo S, Ismael S. Dasar dasar metodologi metodologi penelitian klinis. Edisi Edisi 2. Sagung Seto; Jakarta 2002.
11
Aplikasi EBM : Diagnosis 1. 2. 3. 4.
Rasio Kemungki Kemungkinan nan Positif Positif (RK+) (RK+) Positive Likelihood Ratio (LR +) Rasio Kemungki Kemungkinan nan Negatif Negatif (RK-) (RK-) Negative Likelihood Ratio (LR -) Rasio Odds Odds Positif Positif (RO+) (RO+) Positive Odds Ratio (OR+) Rasio Odds Odds Negatif Negatif (RO (RO-) -) Negative Odds Ratio (OR-)
(Pre-test probability) Prevalens (Pre-test
RK ( LR) > 10
Seda Sedang ng peni pening ngka kata tan n kemungkinan adanya penyakit
2-5
Keci Kecill peni pening ngka kata tan n kemungkinan adanya penyakit
1
Tidak dak ada perub rubahan han kemungkinan adanya penyakit
0.5 - 1
Minima Minimall penuru penuruna nan n kemungkinan adanya penyakit
0.2 – 0.5
Sedikit penurunan penurunan kemungkinan adanya penyakit
0.1 – 0.2
Sedang penurunan kemungkinan adanya penyakit
< 0.1 0.1
Desa Desarr dan dan konk konklu lusi sif f penurunan kemungkinan adanya penyakit
Rasio Odds (Post-test Odds Ratio)
Probability (Post-test (Post-test probability)
Ingat: Probability x%, maka Odds x : (100 – x) Odds a : b , maka Probability a / (a + b)
Besa Besarr peni pening ngka kata tan n kemungkinan adanya penyakit
5 - 10
Rasio Odds (Pre-test Odds Ratio)
X RK
Interpretasi:
12
Contoh: Pasien anak A, 10 tahun dengan keluhan sakit tenggorokan dan demam, sert serta a dida didap patka atkan n eksu eksuda datt dan dan pemb pembes esar aran an kelej elejar ar get getah beni bening ng.. Prev Prevale alens nsii peny penyak akit it terseb tersebut ut 40%. 40%. Hasil Hasil uji antig antigen en terhad terhadap ap strep strep:: posi positi tif. f. Dala Dalam m leaf leafle lett tert tertul ulis is bahw bahwa a cara cara uji uji ters terseb ebut ut memp mempun unya yaii sens sensit itif ifit itas as 90% 90% dan dan spes spesif ifis isit itas as 90%. 90%. Kemu Kemung ngki kina nan n anak anak tere terebu butt mengidap mengidap penyakit disebabkan disebabkan Streptokok Streptokokus? us?
Langkah Langkah: 1. Rasio Kemungkina Kemungkinan n Positif (RK+) (RK+) Positive Likelihood Ratio (LR +) : Sensitifitas /(1 – Spesifisitas) = 0.9/(1 - 0.9) = 0.9/0.1 = 9 2. Rasio Kemungkinan Kemungkinan Negatif Negatif (RK-) Negative Likelihood Ratio (LR -) : -) : (1-Sensit (1-Sensitifit ifitas) as)/ / Spesifi Spesifisita sitas s = (1 – 0.9)/ 0.9 = 0.1/ 0.1/ 0.9 = 0.1 3. Kemungkinan Kemungkinan anak tersebut tersebut mengidap disebabkan disebabkan streptoko streptokokus kus adalah:
Prevalens (Pre-test probability)
Rasio Odds Pre-test Odds Ratio X RK
Rasio Odds (Post-test Odds Ratio)
Probability (Post-test (Post-test probability)
Ingat: Probability x%, maka Odds x : (100 – x) Odds a : b , maka Probability a / (a + b)
40%
40% = 40/(100-60) = 40:60 4:6
X 9
36:6
36:6 = 36/(36+6) = 36/42 0.86 86%
dodyfirmanda1997® 13
Untuk Untuk memudah memudahkan kan mengenai mengenai hubunga hubungan n sensitif sensitifita itas, s, spesif spesifisit isitas as dan rasio rasio kemungk kemungkinan inan positif positif (positiv (positive e likelih likelihood ood ratio) dalam dalam memil memilih ih penu penunja njang ng pemer pemerik iksa saan an diag diagno nost stik ik (untu (untuk k prof profes esii medis medis)) dan dan pihak pihak manaje najerrial dala alam menen nentukan pemiliha lihan n dan pengadaan alat lat penu penunj njan ang g dapa dapatt digu diguna naka kan n tabl table e seba sebaga gaim iman ana a dapa dapatt dili diliha hatt pada pada Gambar Gambar 7 beriku berikut. t.
Gambar Gambar 7. Hubung Hubungan an sensit sensitifit ifitas, as, spesifi spesifisit sitas as dan penghit penghitung ungan an rasio rasio kemungkinan positif (positive likelihood ratio) LR (+). Pada tabel di atas sebaiknya dipilih alat penunjang yang mempunyai LR(+) > 5.
Selan Selanju jutn tnya ya untuk untuk terap terapii dan dan prog progno nosi sis s diabj diabjur urka kan n untuk untuk memba membaca ca buku dari sudigdo dan kawan kawan.13
14
Clinical cal Effec Effectiven tiveness ess (d Peran Clini (dar arii HT HTA) A) da dala lam m Si Sist stem em La Laya yana nan n Kesehatan Rumah Sakit Sebagaimana Sebagaimana diutarakan diutarakan sebelumnya sebelumnya clinical effectiveness effectiveness merupakan salah salah satu satu kunci kunci utama utama dalam dalam siste sistem m manaje manajeme men n layana layanan n di rumah rumah sakit (Gambar 2)7-9 dan merupakan hasil analisis profesi dalam HTA10-12 dalam bentuk rekomendasi standar pelayanan medis, standar prosedur oper operasi asion onal al di ruma rumah h saki sakitt (Gamb (Gambar ar 5)13 dan clinical clinical pathways dalam sistem pembiayaan DRG Casemix (Gambar 4)13, serta salah satu dari 5 kompon komponen en dalam dalam clinical clinical govern governance ance ruma rumah h saki sakitt (Gam (Gamba barr 8)40 dan salah salah satu satu dari dari 6 dime dimensi nsi mutu mutu dalam dalam penil penilaia aian n kiner kinerja ja ruma rumah h sakit sakit (hospital performance assessment tools) .41-46
Gamb Gambar ar 8. Mode Modell impl implem emen enta tasi si HTA HTA dala dalam m Clinical Clinical Govern Governance ance dan sistem pembiayaan DRG Casemix rumah sakit.40 WHO Regional Eropa 41 sedang melakukan uji coba implementasi dalam menilai menilai kinerja kinerja rumah rumah sakit sakit melalui melalui instrum instrumen en yang yang dinamak dinamakan an PATH PATH (Per (Perfo forma rmanc nce e Asse Assess ssmen mentt Tool Tool for Quali Quality ty Improv Improvem emen entt in Hosp Hospital itals s ). ). 40 41
Firmanda D. Sistem Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta, 2003. WHO Regional Office for Europe. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals. Copenhagen, 2007.
15
Instrumen PATH tersebut terdiri 6 dimensi yang saling berkaitan yakni clinical effectiveness, safety, patient centeredness, responsive governance, staff orientation dan efficiency (Gambar 9).42,43,44,45,46 Defin Definis isii kiner kinerja ja rumah rumah sakit sakit (hospital (hospital performance) performance) sangat dipengaruhi oleh nilai dan norma serta standar yang berlaku dari profesi, pasien dan masy masyar arak akat at - akan akan dika dikata taka kan n memu memuas aska kan n bila bila kine kinerj rja a ruma rumah h saki sakitt ters terseb ebut ut dapa dapatt memb member erik ikan an pela pelaya yana nan n sesu sesuai ai deng dengan an norm norma a dan dan standar standar dari ke tiga perspek perspektif tif di atas.4,6
Gambar 9. Pendekatan multi dimensi dalam menilai kinerja rumah sakit berdasarkan instrumen PATH (Performance Assessment Tools for Quality Improvement in Hospitals ) dari WHO Regional Eropa. 42-46
42
World Health Organization. Measuring Measuring hospital performance performance to improve the quality of care in Europe: a need for clarifying the concepts and defining the main dimension. (2003) Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Report on a WHO WHO Workshop Barcelona, Barcelona, Spain, 1010- 11 January 2003. 43 Veillard J, Champagne F, Klazinga N, et al. A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project. Int J Qual Health Care. 2005;17:487-96 44 Groene O. Pilot Test of the Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. The Performance Assessment Tool for Quality Improvement (PATH): preparing for the second wave of data collection. (2007) Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Report on Indicator Descriptions (March 2007) 45 World Health Organization. Assessing health systems performance: first preparatory meeting for the WHO European Ministerial Conference on Health Systems, 2008, Brussels. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. 29-30. 46 Groene O, Klazinga N, Kazandjian V, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the Pilot Implementation in 37 Hospitals. Int J Qual Health Care. 2008;20(3):155-161. 2008;20(3):155-161.
16
Groene dan kawan kawan 46 melapor melaporkan kan hasil hasil penelit penelitian ian uji coba coba di 37 rumah sakit di Eropa bahwa implementasi PATH sebaiknya ditanamkan (embedded) atau patch patch in deng dengan an sist sistem em yang yang tela telah h ada ada dan dan seda sedang ng berjalan di rumah sakit tersebut. Peni Penila laia ian n kine kinerj rja a ruma rumah h sak sakit terse ersebu butt berda erdasa sark rkan an komp kompet eten ensi si kemampuan profesi mengamalkan praktek keprofesiannya berlandaskan pengetahua huan mut mutakhir dan tangg nggap akan kebutuhan han pasien ien/ masy masyar arak akat at deng dengan an memb member erik ikan an laya layana nan n seca secara ra terp terpad adu u terh terhad adap ap seluruh seluruh pasien tanpa membedakan membedakan latar belakangny belakangnya, a, memanfaa memanfaatka tkan n sara sarana na dan dan tekn teknol olog ogii yang yang ters tersed edia ia deng dengan an seef seefis isie ien n dan risi risiko ko seminimal mungkin untuk mencapai derajat kesehatan yang optima.42-46 (A sati atisfacto actorry level of hospital tal performance is the the mainte maintena nanc nce e of a state state of func functio tioni ning ng that that corr corres espo pond nds s to societal, patient and professional norms. . High High hospital hospital performa performance nce should should be based based on profes profession sional al competenc competences es in applicatio application n of presen presentt knowled knowledge, ge, available available technologies and resources; Efficiency in the use of resources; Minima Minimall risk risk to the patien patient; t; Resp Respon onsi sive vene ness ss to the patien patient; t; Optimal contribution to health outcomes. Within the health care environment, high hospital performance shou should ld furth further er addre address ss the resp respon onsiv siven enes ess s to commu communi nity ty needs and demands, the integration of services in the overall delivery system, and commitment to health promotion. High High hospital hospital performance performance should should be assesse assessed d in relation relation to the the ava availabi ability of hospital tals’ services to all all patie tients irres irrespe pectiv ctive e of phys physica ical, l, cultu cultural ral,, socia social, l, demog demograp raphic hic and 10-15 economic economic barriers). barriers). Terlih Terlihat at disini disini terjadi terjadi perges pergesera eran n titik titik fokus fokus yang yang sebelum sebelumnya nya lebih lebih kepa kepada da hal admini administ stra rasi si dan dan manaje manajeri rial al ke arah arah prof profes esio iona nalis lisme me dan dan kompet kompetens ensii profes profesii dalam dalam mekanis mekanisme me pengam pengambila bilan n keputu keputusan san untuk untuk member memberikan ikan layanan layanan yang yang terpad terpadu, u, efisien efisien dan berefe berefek k risiko risiko minimal. minimal. Perges Pergesaran aran terseb tersebut ut merupa merupakan kan suatu suatu evolusi evolusi dari dari kompon komponen en ke tiga tiga dalam quality assurance yakni quality improvement – dari prinsip prinsip doin doing g thin things gs chea cheape perr (ef (efisie isiens nsi) i) ke doing thin thing gs bette tter (qualit ality y improvement) dan doing the rights things (effectiveness) menjadi doing the right things right. 47
47
Gary JAM. Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions. Churchill Livingstone, London 1999.
17
Secara ringkas sebagaimana telah ditulis di atas PATH terdiri 6 dimensi yan yang g sali saling ng berk berkai aittan yakni akni clinic clinical al effe effectiv ctiven enes ess, s, safety safety,, patien patient t cente centere redn dnes ess, s, resp respon onsiv sive e gove govern rnanc ance, e, staff staff orien orientatio tation n dan efficiency (Gamb (Gambar ar 10). 10). Dari Dari ke enam enam keter eterka kait itan an dimen imensi si ters terseb ebut ut ada ada 17 indikator indikator utama (core (core indicator indicators) s) seba sebaga gaim iman ana a dala dalam m Tabe Tabell 1 dan dan 24 indi indika kato torr tamb tambah ahan an sesu sesuai ai kond kondis isii dan dan kema kemamp mpua uan n ruma rumah h saki sakitt 48 (tailored indicators). indicators). Ke tujuh belas indikator utama terdiri dari: A. Dimensi kombinasi Clinical Clinical effectiveness effectiveness dan Safety: 1.Caesarean section 2.Prophylact 2.Pro phylactic ic antibio antibiotic tic use 3.Mortality 4.Readmission 5.Day surger surgery y 6.Admission after day surgery 7.Return 7.Return to Intensive Care Unit (ICU) B. Dimensi Efisiensi: 8.Length of stay 9.Surgical 9.Surgical theatre use C. Dimensi kombinasi Staff orientation dan Safety: 10. Trainin Training g expenditure expenditure 11. Absent Absenteeism eeism 12. Exces Excessive sive working working hours 13. Needl Needle e injuries injuries 14. Staff smoking smoking prevalence prevalence D. Dimensi R esponsive esponsive governance 15. Breas Breastfeedin tfeeding g at dischar discharge ge 16. Health care care transitions transitions E. Dimensi Patient Centered Centeredness ness 17. Patient expectations
48
WHO Regional Office for Europe. PerformanceAssessment Tool for Quality Improvement in Hospitals – Indicator descriptions (core sets), Copenhagen, 2007.
18
Gambar 10. Hubungan yang berkaitan antar 6 komponen dimensi PATH dengan 17 indikator utama (core indicators) yang telah di modifikasi. 48 Tabel 1. Tujuh belas indikator utama (core indicators) dari 6 dimensi PATH (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals). 48
Bila Bila diper diperha hati tikan kan ke tuju tujuh h belas belas indika indikato torr utama utama di atas atas tida tidak k semu semua a dimensi sal i n g berkaitan (hanya dimensi kombinasi Clinical
19
effectiveness effectiveness/ / Safety dan imens imensii komb kombina inasi si Staff orientation orientation/Saf /Safety ety ). ). Maka indikator lain dari kombinasi lainnya disesuaikan dengan situasi, kondi kondisi si dan dan kemam kemampu puan an ruma rumah h saki sakitt sete setemp mpat at yang yang terd terdir irii dari dari 24 2-6,8 indikator indikator tambahan tambahan penyesuaian penyesuaian (tailored indicators).
WHO Executive Board pada tanggal 18 Januari 2002 telah mengelu mengeluark arkan an suatu suatu resolus resolusii untuk untuk membent membentuk uk progra program m manajeme manajemen n resiko untuk patient safety yang terdiri dari 4 aspek utama yakni: yakni : 49,50,51 1. “Det “Deter ermi mina natio tion n of glob global al norm norms, s, stand standar ards ds and and guid guidel elin ines es for for definitio definition, n, measure measuremen mentt and reportin reporting g in taking preventive preventive action, action, and implementing measures to reduce risks; 2. Framin Framing g of Evid Eviden ence-b ce-base ased d Polic Policies ies in glob global al standar standards ds that will will impro improve ve patien patientt care care with particu particular lar em emph phasi asis s on such such aspec aspects ts as product safety, safe clinical practice in compliance with appropriate guid guidel elin ines es and safe safe use use of medica medicall prod produc ucts ts and medica medicall devic devices es and creation of a culture of safety within healthcare and teaching organisations; 3. Development of mechanism through accreditation and other means, to recognise the characteristics of health care providers that over a benchmark for excellence in patient safety internationally; 4. Encouragement of research into patient patient safety safety .” .” Awal Awal Mei Mei 2007 2007 WHO WHO Coll Collabo aborati rating ng Centr Centre e for for Patien Patientt Safety Safety Solu Solutio tions ns dengan Joint Joint Commiss Commission ion dan Joint Joint Commissi Commission on International International telah meluncu meluncurka rkan n suatu suatu agenda agenda mengen mengenai ai patient patient safety safety yang yang dinamak dinamakan an 52 Nine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 . Kesembilan unsur dalam agenda tersebut terdiri dari: 1. Look-Alike, Look-Alike, Sound-Alike Medication Names 2. Patient Identification 3. Communication During Patient Hand-Overs 4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site 5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions 6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care 7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections 8. Single Use of Injection Devices 9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection
49
US Department of Health and Human Services. US and UK sign agreements to collaborate on health care quality. 10 October 2001. 50 World Health Organization. World Health Organization Organization Executive Board Resolution EB109.R16, 18 January 2002. 51 Donaldson L. Championing patient safety: going global – a resolution by the World Health Assembly. Qual Saf Health Care 2002; 11:112. 52 WHO Collaborating for Patient Safety, Joint Commission and Joint Commission International. Patient Safety Solutions – Preamble May 2007
20
Pada Pada tang tanggal gal 25 Juni Juni 2008 2008 lalu lalu WHO WHO World World Alliance Alliance for Patient Patient Safety Safety 53 telah meluncurkan program Safe Surgery Save Lives dengan berbagai berbagai format berupa check lists (Gambar 11).
Gambar Gambar 11. WHO World Alliance for Patient Safety - Safe Surgery Save Lives Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi pendekatan untuk mengimp mengimplem lement entasik asikan an Sistem Sistem Penataa Penataan n Klinis Klinis (Clinical (Clinical Governance) Governance) 54, 55,56,57,58 – di Ruma Rumah h Sakit Sakit Fatm Fatmaw awat atii dikena dikenall seba sebaga gaii Sist Sistem em Komit Komite e Medik dan Sistem SMF59 - telah berjalan sejak tahun 2003, mengkombinasi mengkombinasikannya kannya dengan Sistem Pembiayaan Pembiayaan Casemix Casemix60 melalui pend pendek ekat atan an mutu mutu prof profes esii 61,62,63,64 yakn yaknii deng dengan an memad memaduk ukan an sist sistem em 53
WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives , 25 th June 2008. Firmanda D. Clinical Governance : Konsep, konstruksi dan implementasi manajemen medik. Disampaikan pada seminar dan business meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti ( Evidence- based /EBM) menuju Clinical Governance ” dalam rangka rangka HUT RSUP Fatmawati Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Medicine /EBM) Jakarta 30 Mei 2000. 55 Firmanda D. Professional continuous quality improvement in health care: standard of procedures, clinical guidelines, pathways of care and evidence-based medicine. What are they? J Manajemen Manajemen & Administras Administrasii Rumah Rumah Sakit Indonesia 1999; 1(3): 139-144. 56 Firmanda D. Dari penelitian ke praktik kedokteran. Dalam Sastroasmoro S dan Ismael S. Dasar dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto, 2002. 57 Firmanda D. Clinical governance governance dan aplikasinya di rumah sakit. Disampaikan pada Pendalam-an Pendalam-an materi rapat kerja RS Pertamina Jaya, Jakarta 29 Oktober 2001. 58 Firmanda D. Professional CQI: from Evidence-based Medicine (EBM) towards Clinical Governance. Presented at World IPA, Beijing 23 rd July 2001. 59 Komite Medik RS Fatmawati. Sistem Komite dan Sistem SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003. 60 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi implementasi Sistem DRGs DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 61 Firmanda D. Key to success of quality care programs: empowering medical professional. Global Health Journal 2000; 1(1) http://www.interloq.com/a26.htm 62 Firmanda D. The pursuit of excellence in quality care: a review review of its meaning, elements, and implementation. Global Health Journal 2000;1(2) http://www.interloq.com/a39vlis2.htm 54
21
pelayanan pelayanan berkesinambun berkesinambungan gan (conti (continu nuing ing of care) care) – dike dikena nall seba sebaga gaii 65,66 dalam dalam bent bentuk uk Alur Alur Pene Penerim rimaa aan n Pasi Pasien en dan Kebijak Kebijakan an Pelayan Pelayanan an secara by names 67,68 yang telah ada dengan Standar Pelayanan Medis dari seluruh 20 SMF 69 melalui Clinical Pathways .6-70 (Lihat Gambar 12 dan 13) 13) untuk untuk mengant mengantisip isipasi asi berbag berbagai ai kegiat kegiatan an progra program m WHO dalam dalam patient safety di safety di atas (Nine (Nine Patient Safety Solutions – Preamble May 2007 dan Safe Surgery Save Lives 2008 ). ). Sedangkan deviasi dari isi komponen Clinical Pathways dicatat sebagai dala dalam m kolo kolom m vari varian ans s dan dan diti ditind ndak ak lanj lanjut utii seba sebaga gaii variance variance tracking tracking deng dengan an mengg menggun unak akan an meka mekanis nisme me audit audit medi medis s tingk tingkat at pert pertama ama atau atau kedua (1st and 2 nd Party Medical Medical Audit) Audit) sesuai sesuai dengan dengan Pedoma Pedoman n Audit Audit Medis Medis Komit Komite e Medik Medik RS Fatm Fatmaw awat atii71,72,73,74 dan Panduan Panduan Manajeme Manajemen n Risi Risiko ko Klin Klinis is dan dan Keam Keaman anan an/ / Kesel eselam amat atan an Pasi Pasien en (Clin Clinica icall Risks Risks 75 Manageme Management nt and Patient Safety Safety ) Komite Komite Medik Medik RS Fatmaw Fatmawati ati dengan cara Root Root Cause Cause Analy Analysi sis s (RCA), Failu Failure re Mode Mode of Effe Effectiv ctive e Analy Analysis sis (FMEA) (FMEA) atau atau Probability Risks Assessment Assessment (PRA) (PRA) serta serta Panduan Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati. 76
63
Firmanda D. Total quality management in health care (Part One). Indones J Cardiol Pediatr 1999; 1(1):43-9. Firmanda D. Editorial: Profesionalisme. Medicinal 2000; 1(1):6. 65 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor Dokumen HK.00.07.1.256 tanggal 15 September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.201 tanggal 10 Mei 2005. 66 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Penerimaan Pasien Rawat Inap (Admission) Nomor Dokumen HK.00.07.1.257 tanggal 15 September September 2003 dengan Nomor Revisi HK.00.07.1.202 tanggal 10 Mei 2005. 67 Rumah Sakit Fatmawati. Kebijakan tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal 28 Februari Februari 2003. 68 Rumah Sakit Fatmawati. Prosedur tentang Program Pilih Dokter. Nomor Dokumen HK.00.07.1.49 tanggal 28 Februari Februari 2003. 69 Komite Medik RS Fatmawati. Standar Pelayanan Medis 20 SMF di RS Fatmawati Jakarta 2003. 70 Disampaikan pada First Indonesian-Malaysian Casemix Conference 2006. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Goodway Hotel Batam, 21-23 November 2006. 71 Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati. Jakarta 1999. 72 Firmanda D. Pelaksanaan Audit Medik. Disampaikan dalam Semiloka Pelaksanaan Audit Medik di RSUD Dr. Soetomo, Suraba Surabaya ya pada tanggal tanggal 11 Desember Desember 2003. 73 Firmanda D. Pengalaman Komite Medis RS Fatmawati dalam melaksanakan Audit Medis. Disampaikan dalam Temu Karya I: Implementasi Good Clinical Governance di bidang Pelayanan Medis, Jakarta Jakarta 27 September 2004. 74 Keputusan Menteri Kesehatan Kesehatan RI No. 496/Menkes/SK/IV/2005 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis Medis di Rumah Sakit. 75 Clinical Risks Management Management and Firmanda D. Panduan Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan/Keselamatan Pasien ( Clinical Patient Safety ) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2005. 76 Firmanda D. Panduan Health Impact Intervention Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2006. 64
22
Gamb Gambar ar 12. Stra Strate tegi gi Komi Komite te Medi Medik k RSUP RSUP Fatm Fatmaw awat atii dala dalam m rang rangka ka antipasi program WHO dalam patient safety
23
Gamb Gambar ar 13. Antisi Antisipas pasii Komit Komite e Medik Medik RSUP RSUP Fatm Fatmawa awati ti dalam dalam rang rangka ka program WHO World Alliance for Patient Safety- Safe Surgery Save Lives 2008 untuk Instalasi Bedah Sentral. Oleh Oleh kare karena na itu itu dipe diperlu rluka kan n satu satu instr instrume umen n yang yang dapat dapat mera merang ngku kum m seluruh kegiatan yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit sakit melalui melalui suatu sistem sistem layanan layanan yang jelas dan terukur terukur serta serta dapat dapat member memberikan ikan kepastian kepastian jaminan jaminan mutu mutu dan biaya biaya serta serta hasil hasil yang yang dapat dapat 24
dipertanggung jawabkan secara profesi maupun administrasi keuangan. Hasil Hasil dalam dalam instr instrume umen n ters terseb ebut ut dapat dapat dipe diperg rgun unaka akan n seba sebaga gaii dasa dasarr perencanaan perencanaan rumah sakit berikutnya. berikutnya.
HTA dalam Clinical Pathways Defiinisi Clini Clinical cal Path Pathway ways s (CP) (CP) adalah adalah suatu suatu kons konsep ep pere perenc ncanaa anaan n pelay pelayanan anan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berd berdasa asarka rkan n standar standar pelay pelayana anan n medis medis dan asuhan asuhan kepe keperawata rawatan n yang yang berb berbas asis is bukti bukti deng dengan an hasi hasill yang yang teruk terukur ur dan dan dala dalam m jangk jangka a waktu waktu tertentu tertentu selama selama di rumah sakit. sakit. 77,78,79
Prinsip prinsip dalam menyusun Clinical Pathways Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus bersifat: a. Sel Seluruh kegiatan atan pelay layanan yang ang diberika ikan harus arus secara ara terpadu/integ terpadu/integrasi rasi dan berorientasi berorientasi fokus terhadap terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care) b. Meli Meliba batk tkan an selu seluru ruh h prof profes esii (dok (dokte ter, r, pera perawa wat/ t/bi bida dan, n, pena penata ta,, laboratoris laboratoris dan farmasis) farmasis) c. Dala Dalam m batas atasan an wakt waktu u yang ang telah elah diten itentu tuka kan n sesu sesuai ai deng dengan an kead keadaan aan perja perjalan lanan an peny penyaki akitt pasie pasien n dan dicat dicatat at dalam dalam bent bentuk uk perio periode de harian harian (untu (untuk k kasu kasus s rawat rawat inap) inap) atau atau jam jam (untu (untuk k kasus kasus gawat darurat di unit emergensi). d. Pencatatan Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan diberikan kepada pasie pasien n secar secara a terp terpad adu u dan dan berk berkes esina inamb mbung ungan an ters terseb ebut ut dalam dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis. e. Set Setia iap p penyi enyimp mpan anga gan n lang langka kah h dala dalam m pene penera rapa pan n CP dica dicattat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit. f. Vari Varian ans s ters terseb ebut ut dapa dapatt kare karena na kond kondis isii perj perjal alan anan an peny penyak akit it,, peny penyak akit it peny penyer erta ta atau atau komp komplik likasi asi maup maupun un kesal kesalaha ahan n medis medis (medical (medical errors) .
77
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 78 Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam dalam rangka menyusun Sistem DRGs DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. 79 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.
25
g. Vari Varian ans s ters terseb ebut ut dipe diperg rguna unaka kan n seba sebaga gaii sala salah h satu satu para parame mete terr dalam lam rangk ngka mempertaha ahankan nkan dan mening ingkatkan mutu pelayanan. Clinical Clinical Pathways terseb tersebut ut dapat dapat merupa merupakan kan suatu suatu Standar Standar Prosed Prosedur ur Operasional Operasional yang merangkum: merangkum: a. Prof Profes esii medis medis:: Stand Standar ar Pelay Pelayan anan an Medi Medis s yang yang bera berasa sall dari dari hasil hasil penilaian clinical effectiveness effectiveness dalam dalam evidence evidence based dan dan HTA HTA dari dari setiap setiap Kelompo Kelompok k Staf Medis/S Medis/Staf taf Medis Medis Fungsi Fungsiona onall (SMF) (SMF) klinis klinis dan penunjang. b. Profesi Profesi keperawatan: keperawatan: Asuhan Keperawatan Keperawatan c. Profesi Profesi farmasi: farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering d. Alur Alur Pelay elayan anan an Pasi Pasien en Rawat awat Inap Inap dan dan Oper Operas asii dari ari Sist Sistem em Kelomp Kelompok ok Staf Medis/S Medis/Staf taf Medis Medis Fungsio Fungsional nal (SMF), (SMF), Instala Instalasi si dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.
Langkah langkah penyusunan Clinical Pathways Lang Langkah kah langk langkah ah dalam dalam menyu menyusu sun n Form Format at Clin Clinica icall Pathways Pathways yang harus diperhatikan: diperhatikan: 1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathways 2. Manfa Manfaat atka kan n data data yang yang tela telah h ada ada di lapa lapang ngan an ruma rumah h saki sakitt dan dan 80 kondis kondisii setemp setempat at sepe sepert rtii data data Lapo Lapora ran n RL2 RL2 (Dat (Data a Kead Keadaa aan n Morbid Morbiditas itas Pasien) Pasien) yang yang dibuat dibuat setiap setiap rumah rumah sakit sakit berdas berdasark arkan an Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit 81 dan sensus harian untuk: a. Penetapan Penetapan judul/top judul/topik ik Clinical Pathways yang akan dibuat. b. Peneta Penetapan pan lama hari rawat. rawat. 3. Unt Untuk vari variab abel el tinda indaka kan n dan dan obat obat obata batan n meng mengac acu u kepa kepada da Stand Standar ar Pelay Pelayana anan n Medis Medis,, Standa Standarr Pros Prosed edur ur Oper Operas asio ional nal dan Daft Daftar ar Stan Standa darr Form Formul ular ariu ium m yang ang tela telah h ada ada di ruma rumah h saki sakitt sete setemp mpat at.. Bila Bila perlu perlu stan standar dar stan standar dar ters terseb ebut ut dapa dapatt dilak dilakuk ukan an revisi revisi sesuai sesuai hasil hasil analisis analisis clinical effectiveness dari dari HTA terakhir terakhir dan kesepakatan setempat. 4. Pergun Pergunakan akan Buku Buku ICD 10 untuk untuk hal kodefik kodefikasi asi diagnos diagnosis is dan ICD 9 CM untuk untuk hal tind tindak akan an pros prosed edur ur sesu sesuai ai deng dengan an prof profes esi/ i/SMF SMF masing masing.80-81
80
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit . Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Jenderal Bina Pelayanan Pelayanan Medik Depkes RI RI di Hotel Panghegar Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006. 81 Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.
26
Persiapan dalam penyusunan Clinical Pathways Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta serta efisien efisien waktu, waktu, maka diperl diperlukan ukan kerjasa kerjasama ma dan koordi koordinasi nasi antar antar profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat rawat inap, ruangan ruangan tindaka tindakan, n, instala instalasi si bedah, ICU/PICU ICU/PICU/NI /NICU) CU) dan sara sarana na penu penunj njan ang g (ins (insta tala lasi si gizi gizi,, farm farmas asi, i, reka rekam m medi medik, k, akun akunta tasi si keuang keuangan, an, radiol radiologi ogi dan sebagai sebagainya) nya).. Lihat Lihat Gambar Gambar 14 sampai sampai dengan dengan Gambar 19. 1. Profesi Med Medis – mempersiap iapkan Standar Pelay layanan Medis (SPM/SPO (SPM/SPO)) sesuai sesuai dengan dengan bidang bidang keahlia keahlianny nnya. a. Profesi Profesi Medis Medis dari dari setiap divisi isi berdasark arkan data dari rekam medis diatas mempersiapkan SPM/SPO, bila belum ada dapat menyusun dulu SPM/SPOnya sesuai kesepakatan dan analisis clinical effectiveness effectiveness HTA. 2. Prof Profes esii Rekam Rekam Medis Medis/K /Kod oder er – memp memper ersi siapk apkan an buku buku ICD ICD 10 dan dan ICD 9 CM, Laporan Laporan RL1 sampai dengan dengan 6 (teruta (terutama ma RL2). RL2). Profesi Profesi Rekam Medis membuat daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari dari setiap setiap divisi divisi SMF/In SMF/Insta stalasi lasi dengan kode kode ICD 10 serta serta rerata rerata lama hari rawat berdasarkan data laporan morbiditas RL2. 3. Profesi Profesi Perawat – mempersiapkan mempersiapkan Asuhan Asuhan Keperawatan. Keperawatan. 4. Profesi Profesi Farmasi – mempersiapkan mempersiapkan Daftar Daftar Formularium, Formularium, sistem unit dose dan stop ordering . 5. Profes Profesii Akuntas Akuntasi/K i/Keua euangan ngan – memper mempersiap siapkan kan Daftar Daftar Tarif Tarif rumah rumah sakit
27
Gmbar 14. Keterkaitan dan keterpaduan antar profesi dalam menyusun Clinical Pathways.
28
Gambar 15. Peran profesi medis dalam menyusun Clinical Pathways dengan memanfaatkan SPM/SPO hasil analisis HTA. HTA.
29
Gambar 16. Peran profesi rekam medis dalam menyusun Clinical Pathways.
30
Gamb Gambar ar 17. 17. Pera Peran n prof profes esii kepe kepera rawa wata tan n dala dalam m meny menyus usun un Clinical Pathways dengan memanfaatkan memanfaatkan Asuhan Keperawatan Keperawatan..
31
Gambar 18. Peran profesi apoteker dalam menyusun Clinical Pathways.dengan Pathways. dengan memanfaatkan hasil analiasis clinical effectiveness effectiveness dan dan economic analysis HTA.
32
Gambar 19. Peran profesi akutansi dalam menyusun Clinical Pathways. 33
Format Umum Clinical Pathways Lang Langkah kah selan selanjut jutny nya a adala adalah h meng mengka kaji ji dan dan mend mendes esain ain Form Format at Um Umum um Clini Clinical cal Pathways Pathways sebagai ‘template’ untu untuk k seti setiap ap prof profes esii untu untuk k memb membua uatt clin clinic ical al path pathwa ways ys masi masing ng masi masing ng sesu sesuai ai deng dengan an bida bidang ng keahlia keahlianny nnya a dan melibat melibatkan kan multid multidisip isiplin lin profes profesii medis, medis, kepera keperawat watan an dan farmasis farmasis/ap /apote oteker ker sebagai sebagai contoh contoh dapat dapat dilihat dilihat pada pada Gambar Gambar 20 berikut.
Gambar 20. Contoh Format Umum Clinical Pathways salah satu rumah sakit82
82
Firmanda D. Penyusunan Clinical Pathways. Disamapaikan pada pada Pelatihan dan Penyusunan Clinical Pathways di RSUP Wahidin Sudirohusodo dan FK Universitas Hasanudin Hasanudin 7-8 Agustus Agustus 2008 di Makassar.
34
Hubungan Clinical Pathways dalam Sistem Casemix (INADRG)
35
Tabel 2. Klasifikasi 23 Major Diagnostic Categories dalam INA-DRG
36
Gambar 21. Contoh Koding MDC dan kaitan dengan severity dan biaya.
37
Pada Pada saat saat ini, seda sedang ng dilaku dilakukan kan uji uji coba coba suat suatu u instr instrum umen en yang yang akan digunakan untuk menilai kinerja mutu (performamce) rumah sakit oleh WHO regional Eropa yang dinamakan Performance Assessment Tools for Hospital (PATH).83,84,85,86 Instru Instrumen men PATH terseb tersebut ut kemungk kemungkinan inan akan diterapk diterapkan an oleh oleh seluruh seluruh rumah sakit di dunia sebagaimana halnya program WHO World Alliance for for Patie Patient nt Safe Safey y – Move Move Prog Progra ram m 52-53 sebagai world world class class hosp hospital itals’ s’ benchmarking . Alangka Alangkah h tepatny tepatnya a bila kita kita bersiap bersiap untuk untuk menganti mengantisip sipasi asi hal terseb tersebut ut dengan situasi dan kondisi rumah sakit kita sekarang ke arah program PATH PATH terseb tersebut ut dengan dengan merangk merangkum um sistem sistem yang telah telah ada dan berjala berjalan n saat ini. Kompon Komponen en dari dari dimensi dimensi PATH PATH terseb tersebut ut terdi terdiri ri dari dari 6 dimensi dimensi dengan 4 domain (clinical effectiveness, effectiveness, efficiency, efficiency, staff orientation and responsive responsive governance) yang merangk merangkum um 2 perspe perspekti ktiff transve transversa rsall (safety, (safety, patient patient centeredness) 87,88,89 sebagaimana dalam Gambar 2 dan 3 di atas. Sedangkan Clinical Clinical Pathways dapat dapat diperg diperguna unakan kan sebaga sebagaii alat untuk untuk imp impleme lement ntas asii PATH PATH seba sebaga gaim iman ana a dapat apat dili diliha hatt hubu hubung ngan an ant antar keduanya pada Gambar 22 berikut.
83
84 85
86 87
88
89
WHO Regional Office for Europe. Measuring hospital performance to improve the quality of care in Europe: a need for clarifying the concepts and defining the dimensions. January 2003 WHO Regional Office for Europe. How can hospital performance can be measured and monitored. August 2003. WHO Regional Office for Europe. PATH (Performance (Performance Assessment Tools for Quality Improvement in Hospitals). 2007. WHO Regional Office for Europe. Assuring the quality of care in the European Union. 2008 WHO Regional Office for Europe. First Workshop on Pilot Implementation of the Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals. February 2004. Oliver Groene O, Skau Skau JKH, Frølich A. An international review review of projects on hospital performance performance assessment. International Journal for Quality in Health Care 2008 20(3):162-171 Groene O, Klazinga N, Kazandjian VB, Lombrail P, Bartels P. The World Health Organization Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH): An Analysis of the Pilot Implementation in 37 Hospitals. International Journal for Quality in Health Care 2008 20(3):155-161.
38
Gambar 22 Hubungan Clin Clinic ical al Pathw Pathway ays s Assessment Tools for Hospitals (PATH).76,90
dengan
Performance
Implementa Impleme ntasi si Mod Model el HTA dala dalam m sist sistem em laya layanan nan ber bersifa sifatt doing the right things right (Gambar 2) melalui clinical governance dan pembiayaan DRG casemix (Gambar 8) pada tingkat rumah sakit serta penilaian kinerjanya PATH PA TH (G (Gam amba barr 9 da dan n 10 10)) da dala lam m ra rang ngka ka me menu nuju ju world class hos hospital pital harus har us di diiku ikuti ti se seca cara ra si siner nergi gis s ol oleh eh se selur luruh uh de depa part rtem emen en/b /bag agian ian/SM /SMF F sebagai satu kesatuan komponen yang tidak terpisahkan. Untuk pro Untuk profes fesii med medis is yan yang g ber bergab gabung ung dala dalam m Dep Depart arteme emen/B n/Bagian/S agian/SMF MF Kesehatan Anak – model implementasi HTA sebagaimana dalam Gambar 23 be beri riku kut, t, ti ting ngga gall di dipe perb rban anya yak k la lagi gi to topi pik/ k/ju judu dull an anal alis isis is clinical effectiveness HT HTA A da dari ri be berb rbag agai ai pe peny nyak akit it ya yang ng se seri ring ng di diju jump mpai ai da dan n 90
Firmanda D. How to develop Safety and Patient Centredness for Clinical Effectiveness. Disampaikan pada Hospital Management 3 yang diselenggarakan oleh Pusat Kajian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan FKM UI di Grand Angkasa Hotel International, Medan 11 Agustus 2008.
39
mempunyai dampak (impact) kepada masyarakat dan biaya. Opik/judul terseb ter sebut ut seb sebaikn aiknya ya tida tidak k hany hanya a ber bersifa sifatt tin tindaka dakan n kuratif , namun juga promotif dan rehabilitatif dalam rangka meningkatkan kualitas hidup (QALY).
Gambar 23. Model implementasi HTA untuk profesi kesehatan anak. Sedangkan indikator PATH untuk Departemen/Bagia Departemen/Bagian/SMF n/SMF Kesehatan Kesehatan Anak dan bahkan rumah sakit khusus ibu dan anak dapat dilihat pada Gamb Gambar ar 24 sampa sampaii Gambar Gambar beri beriku kutt dalam dalam rangka rangka menuju menuju Pediatrics World Class.
40
41
42
43
44
DAFTAR PUSTAKA
Asch SM Asch SM,, Sl Slo oss EM EM,, Ho Hoga gan n C, Bro rook ok RH, Kr Krav avit itz z RL RL.. Me Meas asur urin ing g under und eruse use an and d ne nece cess ssar ary y car care e am amon ong g eld elder erly ly Me Medic dicar are e be benef nefic iciar iaries ies using inpatient and outpatient claims. JAMA. 2000, 284:2325-33. Banta Ban ta D, Oor Oortwij twijn n W. Hea Health lth tec techno hnolog logy y ass assess essment ment and heal health th car care e in th the e Eur uro opean Unio ion n. International Journa nall of Techn hno ology Assessment in Health Care, 2000, 16(2):626-635. Banta Ban ta D. The dev develo elopme pment nt of heal health th tec techno hnolog logy y ass assess essment ment.. Hea Health lth Policy,, 2003, 63:121-132. Policy Drummo Dru mmond nd M. The use of eco econom nomic ic evi eviden dence ce by hea healthc lthcare are dec decision ision makers. European Journal of Health Economics, 2001, 2:2-3. Drummond M. Making economic evaluations more accessible to health care decision-makers. European Journal of Health Economics 2003;4: 246-247. Drum Dr ummo mond nd M. He Heal alth th te tech chno nolo logy gy as asse sess ssme ment nt.. Ha Has s th the e UK go gott it righ ri ght? t?,, Lo Lond ndon on Sc Scho hool ol of Ec Econ onom omic ics, s, 20 2006 06 (M (Mer erck ck Tr Trus ustt Le Lect ctur ure e 2005/2006). Drum Dr ummo mond nd M, We Weat athe herl rly y H. Im Impl plem emen enti ting ng th the e fi find ndin ings gs of he heal alth th technology assessments: if the CAT got out of the bag, can the TAIL wag wag th the e do dog? g? In Inte tern rnat atio iona nall Jo Jour urna nall of Te Tech chno nolog logy y As Asse sess ssme ment nt in Health Care, 2000, 16(1):1-12. Eisenberg JM. Ten lessons for evidence-based technology assessment. JAMA, 1999, 17:1865-1869. Eisenbe Eis enberg rg JM, Zar Zarin in D. Heal Health th tec techno hnolog logy y ass assess essment ment in the Unit United ed Stat St ates es:: pa past st,, pr pres esent ent,, and fu futu ture re.. In Inte tern rnat atio ional nal Jo Jour urnal nal of He Healt alth h Technology Assessment in Health Care, 2002, 18:192-198. Goodman CS. Healt lth hcare techn hno ology ass as sessment: methods, framewo fram ework, rk, and rol role e in pol policy icy mak making. ing. Amer America ican n Jou Journal rnal of Mana Managed ged Care, 1998, 4:SP200-214. 4:SP200-214. McNeil BJ. Hidden barriers to improvement in the quality of care. New England Journal of Medicine, 2001; 345: 1612-20. Velas Ve lasco co Ga Garr rrido ido,, M, Bu Buss sse, e, R. He Healt alth h Te Tech chno nolo logy gy As Asse sess ssme ment—A nt—An n Introduction on Objectives, Role of Evidence, and Structure in Europe. Policy Pol icy Bri Brief. ef. Bru Brusse ssels, ls, Eur Europe opean an Obs Observato ervatory ry on Hea Health lth Sys System tems s and Policies, 2005. Zentner A, Valasco-Garrido M, Busse R. Methods for the comparative evaluat eva luation ion of phar pharmac maceut eutical icals. s. GMS Hea Health lth Tec Techno hnolog logy y Ass Assess essment ment,, 2005, 1:Doc0 1:Doc09. 9.
Jakarta, 27 Agustus 2008 Dody Firmanda
45
LAMPIRAN Ringkasan Laporan Penilaian Teknologi Kesehatan
A summary for HTA reports Ring Ringka kasan san ters terseb ebut ut seba sebaga gaii alat alat bant bantu u dalam dalam menil menilai ai kelen kelengk gkap apan an berkas untuk proses penilaian – bukan sebagai alat menentukan tingkat stan standa darr Lapo Lapora ran n Peni Penila laia ian n Tekn Teknol olog ogii Kese Keseha hata tan n akan akan teta tetapi pi hany hanya a sebagai checklist. Lapora Laporan n terseb tersebut ut masih masih dapat dapat sahih sahih dan bermanf bermanfaat, aat, meskipu meskipun n tidak tidak memenuhi memenuhi seluruh 17 17 kriteria kriteria terlampir. terlampir.
This summary form is intended as an aid for those who wish to make a record of the extent to which a health technology assessment report meets the 17 questions given in the checklist. It is NOT intended as a scorecard to rate the standard of HTA reports — reports may be valid and useful without meeting all the criteria that have been listed.
46
Ringkasan Laporan Penilaian Teknologi Kesehatan
A summary for HTA reports No
Jenis
Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Data Awal Preliminary 1
Ada nama, alamat dan nomor telp telpon on yang yang dapa dapatt dihu dihubu bung ngii untuk informasi lebih lanjut ? Appr Approp opri riate ate conta contact ct detai details ls for for further information?
2
Iden Identi tita tas s leng lengka kap p penu penuli lis s? Authors identified? identified?
3
Ada pernyataan tidak ada keterkaitan kepentingan pribadi? Statem Statemen entt rega regard rdin ing g conf confli lict ct of interest?
4
5
Ada Ada pern pernya yata taan an tela telah h dila dilaku kuka kan n k aj i a n eksternal terhadap laporan tersebut ? State tatem ment on whe whethe ther externally reviewed?
report
Ada daftar keterangan yang digunakan? digunakan?
is t i l a h
Shor Shortt summa summary ry in non-tech non-technic nical al language?
47
No
Jenis
Lengkap
6
Alasan ? Why? Ada bahan rujukan sebagai dasa dasarr alasan alasan untuk untuk melak melakuk ukan an penilaian?
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Refe Refere renc nce e to the ques question tion that is add addres ressed and and contex text of the the assessment? 7
Ada Ada bat batasan asan jela jelas s tuang uang ling lingku kup p penilaian? Scope of specified?
8
t he
assessment
Ada penjel jelasan tent tentan ang g defnis nisi teknologi teknologi kesehatan? Descript ion technology?
of
t he
healt h
Cara? How? 9
Ada keterangan sumber informasi informasi yang diperoleh? diperoleh? Details on sources of information?
10
11
Ada penjelasan tentang cara sele seleks ksii baha bahan n ruju rujuka kan n unt untuk penilaian? I nformat ion on select io n of material for assessment ? Ada penjelasan tentang interpretasi interpretasi data terpilih? terpilih? I nformat ion on basis for interpretation of selected data?
48
No
Jenis
Lengkap
Tidak Lengkap
Tidak Ada
Apa hasilnya? What are the results? 12
Apak Apakah ah hasi hasill penila penilaia ian n ters terseb ebut ut disajikan dengan jelas? Resu Result lts s of ass assessm essme ent presented?
13
clea clearl rly y
Apakah ada inte nterpretasi has hasil penilaian tersebut? Interpr Interpretati etation on of the asses assessme sment nt results included?
Tindak Lanjut? What then? 14
Apak Apakah ah ada ada disk diskus usi/ i/ pembah mbaha asan has hasil tersebut? Findings of discussed?
15
the the
penila nilaiian
ass assessment
paka pakah h ada ada pert pertim imba bang ngan an aspe aspek k mediko-legal ? Medico-legal Medico-legal implications considered?
16
17
Apakah kesimpulan lan penila nilaia ian n disajikan dengan jelas? Conc Conclu lusi sion ons s from from asse assess ssme ment nt clearly stated? Apakah ada ada saran unt untuk tida idak lanjut? Suggestions for further action?
49
Penjelasan Explainations
Tujuan Objective ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
Ditujukan kepada Intended audience ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Isi Checklist ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
50
