Salud UIS
Disfunción de la articulación sacro ilíaca: causa potencial de dolor lumbar Carolina Ramírez Ramírez,1,2 Liliana Guerrero Ayala,1 Diana Marcela Niño Pinzón3 La disfunción de la articulación sacro ilíaca (DASI) es una anormalidad estudiada desde hace varias décadas. Hasta el momento dos mecanismos la explican: hipomovilidad o hipermovilidad articular, ambos producen dolor como principal manifestación clínica. Para el diagnóstico de DASI la prueba de oro es el bloqueo anestésico intra-articular, éste tiene algunas limitaciones que dificultan su uso en la clínica, por lo cual en la práctica se emplea como principal medio diagnóstico el examen físico, que incluye las pruebas de simetría, de movilidad y de provocación de dolor. Después de revisar la compleja inervación de la articulación sacroiliaca y las alteraciones biomecánicas presentes en la DASI, se podría considerar ésta condición como una de las posibles causas de dolor lumbar idiopático. SaludUIS 2007; 39:43-53 Palabras clave: articulación sacroiliaca, disfunción sacroiliaca, dolor lumbar, pruebas de provocación de dolor Sacroiliac joint dysfunction (SD) is an abnormality studied since past decades. At this moment there are two mechanisms that can explain it: hypo and hyper mobility of the joint, both produce pain as principal clinical sign. The gold standard test for diagnosis of SD is the intra-articular anesthetic blockade, this has some limitations that difficult its clinical use, therefore, physical examination (that includes: symmetry, mobility and pain provocation tests) is used in clinical practice as the principal source for diagnosis. After reviewing sacroiliac joint complex innervations and biomechanical disorders present in SD, this condition could be considered as one of the possible causes for idiopathic low back pain. SaludUIS 2007; 39:43-53 Key words: Sacroiliac joint, sacroiliac dysfunction, low back pain, pain provocation test
INTRODUCCIÓN Las articulaciones sacro ilíacas (ASIs) junto con la sínfisis púbica conforman la cintura pélvica la cual transfiere el peso del tronco superior a los miembros inferiores.1 Las ASIs están formadas por los dos huesos iliacos o innominados que son pares y simétricos y por el sacro. Los iliacos a su vez están compuestos por el ilion, el isquion y el pubis; el sacro por su parte es un bloque vertebral constituido por la unión de cinco vértebras sacras,2 el cual es visto como un amortiguador en el sistema de absorción de choques, transmitiendo cargas, pero no absorbiéndolas, en contraste con el ilion que es responsable de la absorción de fuerzas impuestas por la mitad superior del cuerpo y por la transmisión de éstas a las piernas y los pies.3,4 La inervación de las regiones anterior y posterior de la ASI es aún objeto de investigación,5,6 según algunos autores la porción anterior recibe inervación de la rama
posterior de las raíces de L2-S2, aunque la contribución de éstas raíces es altamente variable y puede diferir en las dos articulaciones de un individuo. Se ha sugerido que la inervación de ésta articulación podría provenir directamente del nervio obturador, del nervio glúteo superior y del tronco lumbosacro. En cuanto a la zona posterior de la articulación, su inervación está dada por la rama posterior de L4-S3, con una contribución particular de S1-S2.7-10 La estabilidad de la ASI proviene principalmente de las fascias que la atraviesan, las cuales están formadas por expansiones fibrosas de los músculos que se ubican adyacentes a ella y por la acción de los ligamentos, aunque estos últimos contribuyen en menor grado con la estabilidad. Esta articulación presenta elevaciones y depresiones de las superficies articulares que encajan recíprocamente y aumentan su estabilidad y determinan a su vez su escasa movilidad. Los movimientos básicos ocurridos en la ASI son la nutación y la contranutación, los cuales son una combinación de rotación y traslación en promedio de 4° y 3mm, respectivamente.11
1
Fisioterapeuta Universidad Industrial de Santander. Especialista en Pedagogía. Docente Universidad de Pamplona. 3 Estudiante de Fisioterapia último año. Universidad Industrial de Santander. Correspondencia:
[email protected] Recibido: Abril 6 2006 Aceptado: Febrero 28 2007 2
43
Dentro de las funciones que cumple la ASI, están: disminuir la tensión sobre los discos lumbares (L5, S1) por efecto de los desplazamientos accesorios ocurridos en ella, disminuir la fuerza de torsión sobre los discos lumbares que se producen por la rotación en la columna
Salud UIS
lumbar durante el movimiento de flexión del tronco y disminuir la fuerza de cizallamiento sobre los discos lumbares durante la marcha.12 Es por esto que cualquier alteración de la ASI que afecte su funcionalidad, causaría un aumento en la carga soportada por la columna lumbar, produciendo eventualmente dolor.
DISFUNCIÓN DE LA ARTICULACIÓN SACROILIACA La disfunción sacroiliaca (DASI) podría ser considerada como una alteración patomecánica caracterizada por hipermovilidad o hipomovilidad de la ASI, la primera causada por inestabilidad articular y la segunda por el bloqueo del sacro entre los dos huesos innominados, produciendo dolor localizado sobre la ASI o irradiado a diferentes zonas del miembro inferior.
Mecanismos de disfunción
Disfunción de la articulación sacro ilíaca
momento de inercia y desaceleración, los cuales actúan sobre el sacro forzándolo verticalmente sobre el ilion.18 Por otro lado, la DASI puede ocurrir súbitamente por un trauma transmitido a través de los “isquiotibiales” por inclinaciones prolongadas en presencia de músculos abdominales débiles, por caída sobre los glúteos y por levantamiento brusco de cargas pesadas,8 en este caso, la velocidad de la transferencia del peso y la cantidad de peso externo impuesta al tronco superior, determina la severidad de la disfunción.12 Otras condiciones patológicas que pueden afectar la articulación produciendo manifestaciones clínicas específicas de DASI y cambios anatómicos observables claramente en una imagen diagnóstica son: espondilitis anquilosante, la cual es la condición inflamatoria mas común que afecta esta articulación; la artritis séptica que puede sospecharse en pacientes con signos sacro-ilíacos que cursen con estado febril; la enfermedad neoplásica
Existen dos mecanismos potenciales que pueden llegar a producir una DASI: •
Hipomovilidad: tiene lugar cuando un individuo realiza flexión del tronco para cumplir una tarea funcional, allí el peso del tronco superior es desplazado anteriormente al centro del acetábulo, la parte anterior de la pelvis rota hacia abajo, mientras que en la parte posterior se produce una rotación anterior alrededor del acetábulo. Esta rotación anterior de la pelvis origina una fuerza que se opone al deslizamiento caudal del sacro limitando así éste movimiento accesorio12 (Figura 1). Normalmente en el movimiento de flexión del tronco el apoyo pélvico proveniente de los músculos abdominales limita la rotación anterior de la pelvis, pero si esta musculatura se encuentra débil se produce una rotación anterior del innominado sobre el sacro que al alcanzar el límite de sus movimientos, se acuñan y se traban.13
•
Hipermovilidad: Ocurre como consecuencia de la inestabilidad articular, causada por debilidad de los músculos de la pared abdominal, multífidos, psoas mayor, dorsal ancho y glúteo mayor; también puede presentarse por los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo y en los 10 días previos al periodo menstrual, lo cual produce laxitud ligamentosa.11,13-17
La DASI también puede ocurrir cuando un sujeto con una disfunción ya establecida, cae fuertemente sobre sus pies, produciendo una combinación repentina del
Figura 1. Mecanismo de DASI (Hipomovilidad). Cuando la línea de la gravedad cae anterior al centro del acetábulo, ocurre una rotación anterior de la pelvis que se opone al deslizamiento caudal del sacro. Tomado de: DonTigny L. "Anterior dysfunction of the sacroiliac joint as a major factor in the etiology of idiophatic low back pain syndrome." Physical Therapy 1990; 70: 250-60
44
Salud UIS
Ramírez C, Guerrero L, Niño D
o metastásica en esta región que puede tener típicas manifestaciones radiográficas; las condiciones metabólicas tales como la gota, y la osteoartritis, que tienen una apariencia radiográfica típica pero el disconfort que ésta produce generalmente no es tan molesto para el paciente.19 DIAGNOSTICO DE LA DASI Debido a la complejidad estructural de la ASI, a la poca movilidad que posee y a la ausencia de anormalidades anatómicas observables radiográficamente, realizar un diagnostico de DASI no es fácil. El diagnóstico de la DASI se ha basado en la revisión de la historia clínica, el examen físico en el que se incluyen las pruebas de simetría, de movilidad y las de provocación de dolor y el bloqueo anestésico intra-articular, considerada la prueba de oro. Bloqueo anestésico intra-articular El bloqueo anestésico sacro ilíaco guiado fluoroscópicamente, se ha venido utilizando desde 19798 y ha mostrado ser un medio útil para diagnosticar el dolor articular.20
producir salida del anestésico hacia las áreas adyacentes, por lo cual, el alivio de dolor puede darse más sobre éstas estructuras que en las de la ASI; (5) la influencia psicológica sobre la respuesta dolorosa del paciente después del procedimiento, puede contribuir a falsos positivos y falsos negativos; (6) la infiltración del anestésico puede llevarse a cabo en estructuras no relacionadas con la articulación, pero ubicadas en la misma región. Sin embargo, hasta que otra prueba demuestre tener mayor validez, el bloqueo seguirá siendo considerado la prueba diagnóstica mas precisa de DASI. Historia clínica La información registrada en la historia clínica que podría orientar el diagnóstico de DASI incluye: los datos sociodemográficos, la experiencia dolorosa, la localización y distribución del dolor (ej. dolor en el área de las espinas iliacas postero-superiores), las actividades funcionales que alivian el dolor, los factores agravantes (ej. dolor al toser o estornudar), la posición que adopta el paciente al dormir y la causa o evento que pudo producir la condición, entre otros.19,21 Examen físico
Para llevar a cabo el procedimiento, se debe insertar una aguja al interior de la articulación con el fin de provocar dolor, confirmándose su ubicación mediante la inyección de un medio de contraste. Posteriormente, se aplica un pequeño volumen de anestésico local para determinar el grado de alivio percibido por el sujeto.21 No hay acuerdo entre los autores respecto al porcentaje de alivio del dolor que permita considerar la prueba positiva. 8,20-24 El punto de corte propuesto en los diferentes estudios oscila entre un rango de 70 al 95%, sin embargo Van Der Wurff y cols,19 sugieren que el alivio del dolor debe ser del 100% o al menos del 90%. El bloqueo posee limitaciones que hacen su uso cuestionable. En este sentido Laslett (1998) y Tanner (1997), referenciados por Van Der Wurff y cols,19 afirman que éstas se deben a que: (1) el bloqueo anestésico parece investigar la fuente intra-articular de dolor y no todo el complejo sacro ilíaco, incluyendo los ligamentos; (2) no hay una certeza absoluta acerca de que el bloqueo anestésico afecte todas las partes de la cápsula articular; (3) el punto de corte para determinar si el procedimiento es exitoso o no varía entre los diferentes autores, lo cual puede conducir a cambios significativos en los resultados; (4) un defecto en la capsula articular puede
45
El examen físico es ampliamente usado en la práctica clínica, constituyendo el pilar que sustenta el diagnóstico de DASI. Un examen completo incluye la evaluación del dolor, las pruebas de rango de movimiento activo y las pruebas específicas para la ASI. •
Evaluación del dolor: el dolor puede ser localizado o referido y su evaluación puede realizarse de forma cualitativa o cuantitativa. Tradicionalmente, el dolor debido a la DASI se ha descrito como unilateral y localizado sobre los glúteos.13,19,25 Fortín y cols, referenciado por Meter Huijbreges,25 estudiaron la validez y reproducibilidad interevaluador de la localización del dolor en pacientes con DASI. En este estudio los autores establecieron un área de cambios sensoriales que abarcaba aproximadamente tres centímetros de ancho y 10 centímetros de largo, justo inferior a las espinas iliacas postero-superiores (EIPS). El dolor en ésta área es conocido en la literatura como el Signo de Fortín, el cual se presenta cuando el paciente refiere dolor sobre la EIPS o sobre la región inferior y medial a ésta estructura,12,21 convirtiéndose en un indicador útil de DASI.
Salud UIS
Debido a la compleja inervación de la ASI, pueden presentarse diferentes patrones de dolor referido dependiendo de la ubicación de la lesión en la articulación.8,10,19 Norman y May, 13 encontraron que una lesión sacroiliaca produce dolor sobre la región glútea, en la parte posterior del glúteo, la parte posterolateral de la pantorrilla y el borde lateral del pie. Para Slipman8 las zonas de dolor referido de la ASI incluyen la EIPS, la región lumbar superior y baja, los glúteos, la región del trocánter mayor, la ingle y el muslo medial, anterior, posterior y lateral, el abdomen bajo, la pantorrilla posterior, lateral, anterior, los tobillos y los pies. Wayne y cols,19 sugieren que el dolor raramente se extiende por debajo de la rodilla. Por otro lado, la DASI se ha asociado con dolor abdominal en el punto sacroiliaco de Baer, ubicado a 2 centímetros del ombligo en una línea dibujada desde el ombligo a la espina iliaca antero superior.13,26 Existe controversia acerca de la asociación entre el dolor ciático y la DASI. En la revisión teórica realizada por DonTigny y Wilson, 8 se sugiere que esta asociación no es viable debido a la no existencia de una relación anatómica entre la ASI y el nervio ciatico.13 Sin embargo Ebraheim y cols,8 demostraron la cercana proximidad de la raíz nerviosa L5 y el tronco lumbosacro, ya que ellos cursan a través de la ASI a un nivel aproximado de 2cm por debajo del borde pélvico y es ésta cercana relación anatómica, la que puede contribuir, al menos en parte, al mecanismo de dolor referido a la extremidad inferior que se observa en la DASI.8
•
Disfunción de la articulación sacro ilíaca
•
Pruebas específicas para la ASI: las pruebas usadas para la evaluación de la ASI se dividen en tres categorías: pruebas de simetría, pruebas de movilidad y pruebas de provocación de dolor. a. Pruebas de simetría: Las pruebas de simetría están diseñadas para medir la ubicación y relativa simetría de los puntos de referencia óseos asociados con la ASI. Cuando las referencias óseas no son simétricas bilateralmente se consideran positivas. Entre los autores que han estudiado la reproducibilidad y validez de este tipo de pruebas se encuentran Potter y Rothstein, 21 quienes examinaron la reproducibilidad ínter evaluador de varias pruebas usadas para evaluar la simetría de las referencias óseas asociadas con la ASI, encontrando un bajo porcentaje de acuerdo para las pruebas, que estuvo en el rango de 35% a 45%. Peter Huijbreges 25 en su revisión, reportó el trabajo de Albert y cols, quienes estudiaron la validez de constructo de las pruebas de palpación de las EIPS y las espinas iliacas antero-superiores (EIAS), obteniendo una sensibilidad de éstas para detectar sujetos con dolor en las tres articulaciones pélvicas, (sínfisis púbica y las ASIs) de 0,26, 0,32 y 0,45, respectivamente, y una especificidad de 0,77. Los resultados obtenidos en diversos estudios demuestran la poca reproducibilidad de éstas pruebas, debido principalmente a que los resultados de la evaluación dependen en gran medida de la subjetividad del fisioterapeuta, haciendo que su uso como guía diagnóstica sea muy cuestionable.
Otra explicación para la presencia de dolor referido en la DASI es la cercana relación anatómica entre la ASI y el músculo piramidal (el cual se origina en el sacro y se inserta en el trocánter mayor del fémur); la hipótesis al respecto sugiere que cualquier lesión o patología que afecte la articulación puede producir un espasmo protector en éste músculo, comprimiendo el nervio ciático que pasa inmediatamente por debajo del piramidal, lo cual podría generar dolor en las nalgas o en las extremidades inferiores.8,9
b. Pruebas de movilidad: estas pruebas miden el movimiento de las referencias óseas asociadas con la ASI y se consideran positivas cuando el examinador nota una diferencia en la cantidad de movimiento ocurrido en las superficies óseas que se están palpando.
Rango de movimiento: La evaluación del rango de movimiento consiste en movimientos de flexión, extensión y rotación de la cadera. Durante estas pruebas se observa si se produce aumento o no del dolor.25
Los estudios de reproducibilidad y validez de las pruebas de movilidad han encontrado que no son validas, ni reproducibles, por lo tanto su uso como prueba diagnóstica en la práctica clínica ha sido cuestionado.
46
Ramírez C, Guerrero L, Niño D
En ese sentido, Potter y Rothstein,27 reportaron pobre reproducibilidad inter-evaluador para las siguientes pruebas de movimiento: flexión con el paciente de pie y en posición sedente, Gillet en posición de pie, sentado largo en supino y flexión de rodilla en prono. El porcentaje de acuerdo entre fisioterapeutas para estas estuvo en un rango de 24 a 50%. Dreyfuss y cols, referenciado por Van der Wurff,28 igualmente obtuvieron un acuerdo pobre entre dos evaluadores para el test de Gillet con una Kappa (k) de 0,22 y la prueba de salto (k = 0,15) en 85 sujetos con sospecha de DASI. Por su parte McCombe reportó una reproducibilidad moderada para el test spine, mientras que Wurff y Deursen reportaron valores de k muy bajos (0,19 y 0,10 respectivamente). La revisión realizada por Peter Huijgreges,25 menciona el estudio que Bowman y Gribble realizaron acerca de la reproducibilidad interevaluador de la prueba de flexión en posición de pie, en el cual el acuerdo inter-evaluador fue de 52% y k = 0,2333. Así mismo, Riddle y cols referenciado por el mismo autor, midieron la reproducibilidad inter-evaluador de la prueba de flexión en posición de pie, flexión de rodilla en prono y pasar de supino a sedente. El acuerdo inter-evaluador fue de 55,4, 60, y 44,6% respectivamente. Los valores de k fueron 0,32, 0,26 y 0,19 respectivamente. c. Pruebas de provocación de dolor: estas pruebas consisten en la aplicación de fuerzas sobre la ASI o estructuras relacionadas, en un intento de producir dolor en el paciente. Un aspecto importante a tener en cuenta cuando se aplican las pruebas de provocación de dolor es la presencia del fenómeno de centralización, el cual ocurre cuando los síntomas del paciente se irradian desde la periferia hasta la columna vertebral y se produce al adoptar ciertas posturas o al realizar ciertos movimientos repetitivos.29 Durante la aplicación de las pruebas de provocación de dolor se registra la experiencia dolorosa del paciente, si la descripción del dolor corresponde al fenómeno de centralización, los síntomas serán atribuidos a una condición patológica de los discos vertebrales y se excluye por completo el diagnóstico de DASI.29
47
Salud UIS
La evidencia científica ha mostrado que las pruebas de provocación de dolor tienen una mejor reproducibilidad y validez en comparación con las de simetría y movilidad, por lo cual son utilizadas como prueba diagnóstica en la práctica clínica. El estudio de Potter y Rothstein27 encontró un acuerdo inter-evaluador aceptable para dos pruebas de provocación de dolor. Los porcentajes de acuerdo entre fisioterapeutas fueron de 76% para la compresión sacroiliaca y 94% para la prueba de distracción. McCombe y cols, 28 también reportaron reproducibilidad inter-evaluador moderada (k = 40-63) para las siguientes pruebas: flexión activa de cadera y rotación lateral de la cadera resistida. Por su parte, Slipman y cols,21,30 examinaron la exactitud diagnostica de las pruebas de provocación de dolor para identificar la DASI y encontraron valores predictivos positivos de 60% para éstas. Broadhurst y Bond, referenciados en el trabajo de Janet Freburger,21 examinaron la validez de las mediciones obtenidas en las pruebas de Patrick, de cizallamiento posterior, de abducción resistida de cadera; los valores predictivos positivos obtenidos fueron 70, 75 y 85%, respectivamente. Van der Wurff28 en su revisión reportó los trabajos de Laslett y Dreyfuss quienes mostraron reproducibilidad aceptable para el test de Gaenslen (k = 0,72) y el de cizallamiento posterior (k = 0,82); además Laslett encontró reproducibilidad moderada para el test de distracción (k = 0,69) y el de compresión (k = 0,77), mientras McCombe no encontró una reproducibilidad aceptable (k = 0,36) para éstas dos pruebas. El estudio de validez del test de compresión sacroiliaca, llevado a cabo por Blower y Russell referenciado por Van der Wuff22 reporto baja sensibilidad (0 y 7% respectivamente) y especificidad aceptable (100 y 90%). Por otro lado, el test de Gaenslen, estudiado por Dreyfuss, Russell y Maigne, mostró que los resultados de la validez eran negativos.22 Dreyfuss y cols reportaron una sensibilidad aceptable para el test de Patrick (69%) y una
Salud UIS
Disfunción de la articulación sacro ilíaca
especificidad de 16%, por lo cual los resultados de validez se consideran negativos. Mientras que Broadhurst y Bond reportaron resultados positivos para la validez con una sensibilidad de 77% y especificidad de 100%.22
•
Test de distracción: durante la prueba el sujeto permanece en supino. El examinador ubica la mano derecha sobre la ASI derecha del sujeto y la mano izquierda sobre la ASI izquierda y el examinador aplica una fuerza dirigida lateralmente y posteriormente a ambas espinas iliacas antero-superiores con el fin de separarlas. El efecto esperado es una distracción de los aspectos anteriores de la ASI mientras que las estructuras posteriores se comprimen. El resultado es positivo si el movimiento produce dolor localizado unilateralmente en la ASI.
•
Cizallamiento posterior: el paciente permanece en supino con la cadera y la rodilla flexionada mientras que el muslo permanece en ángulo recto a la camilla y ligeramente aducido. Las manos del examinador se ubican alrededor de
Las tablas 1y 2 muestran los resultados de los estudios de reproducibilidad y validez de los test de provocación de dolor mas usados, con base en ellos, el lector podrá deducir cual de las pruebas empleadas por los diferentes autores, puede ser más útil al momento de evaluar una posible DASI. A continuación se describen los test de provocación de dolor que se presentan con mayor frecuencia en la literatura revisada y que han mostrado los mejores valores de reproducibilidad y validez.
Tabla 1. Validez para las pruebas de provocación de dolor de la ASI por autor. Se ns ibilidad Es pe cificidad (%) (%)
VPP
VPN
Conclus ión autor
Nd 100 90 Nd 81
----------------0,60
----------------0,81
No válido Válido No válido No válido -----
19 0 7 Nd 69
Nd 100 90 Nd 69
----------------0,52
----------------0,82
No No No No No
Dreyfuss Russell Maigne Laslett
71 21 Nd 53
26 72 Nd 71
------------0,47
------------0,76
No válido No válido No válido -----
Cizallamiento sacro
Dreyfuss Blower Russell Maigne Laslett
53 27 3 Nd 63
29 100 90 Nd 75
----------------0,56
----------------0,80
No válido Válido No válido No válido -----
Cizallamiento posterior
Ostgaard Dreyfuss Broadhurst Laslett
80 36 80 88
81 50 100 69
------------0,58
------------0,92
Válido No válido Válido -----
Patrick
Dreyfuss Rantanen Maigne Broadhurst
69 57 Nd 77
16 Nd Nd 100
-----------------
-----------------
No válido No válido No válido Válido
Fortín
Fortin
Nd
Nd
Nd
Nd
Válido
Signo de Mennell
Rantanen
50
Nd
Nd
Nd
No válido
Prue ba
Prime r autor
Distracción
Rantanen Blower Russell Maigne Laslett
15 21 11 Nd 60
Compresión
Rantanen Blower Russell Maigne Laslett
Gaenslen
válido válido válido válido válido
Nd = no disponible, VPP = valor predictivo positivo, VPN = valor predictivo negativo. Adaptado de: Test clínicos de la articulación sacroiliaca. Una revisión metodológica sistemática. Parte 2: Validez. P. Van der Wurff, W. Meyne. Hagmeijer.
48
Salud UIS
Ramírez C, Guerrero L, Niño D
Tabla 2. Reproducibilidad para las pruebas de provocación de dolor por autor. Prue ba
Prime r autor
K
Conclus ión autor
Distracción
Potter Laslett McCombe Albert
Nd 0,69 0,36 0,84
No reproducible Reproducible No reproducible Reproducible
Compresión
Strender Potter Laslett McCombe Albert
0,26 Nd 0,77 0 , 16 0,79
No reproducible No reproducible Reproducible No reproducible Reproducible
Gaenslen
Laslett Dreyfuss
0,72 0,61
Reproducible Reproducible
Cizallamiento sacro
Laslett Dreyfuss
0,32 0,30
No reproducible No reproducible
Cizallamiento posterior
Laslett Dreyfuss Albert
0,82 0,64 0,70
Reproducible Reproducible Reproducible
Patrick
Strender Dreyfuss Deursen Albert
Nd 0,62 0,38 0,54
No reproducible Reproducible No reproducible No reproducible
K = kappa, Nd = no disponible. Adaptado de: Test clínicos de la articulación sacroiliaca. Una revisión metodológica sistemática. Parte 1: Reproducibilidad. P. Van der Wurff, W. Meyne. Hagmeijer.
la rodilla flexionada. La presión es aplicada directamente a lo largo de una línea del fémur orientada verticalmente. El procedimiento es llevado a cabo en ambos lados, el efecto esperado es una fuerza de corte posterior a la ASI de ese lado. •
•
49
Prueba de Gaenslen: El paciente permanece en supino cerca al borde de la camilla. Una de las piernas se suspende sobre el borde de la camilla y la cadera y rodilla de la otra pierna son flexionadas hacia el pecho. El examinador aplica una presión firme a la rodilla flexionada hacia el pecho del paciente y una presión contraria es aplicada a la rodilla de la pierna suspendida en dirección al piso. El efecto es una fuerza de rotación posterior a la ASI de la cadera y rodilla flexionada y una fuerza de rotación anterior sobre el lado de la pierna suspendida. Prueba de Compresión: paciente en decúbito lateral con las caderas y rodillas flexionadas en ángulo recto. El fisioterapeuta se ubica encima del paciente con los miembros
superiores en extensión y las palmas de las manos entrelazadas sobre la parte superior de la cresta iliaca. El examinador aplica una fuerza vertical hacia abajo sobre la cresta iliaca. La acción esperada es una fuerza de compresión en ambas ASIs. La prueba es positiva si hay dolor sacro ilíaco, en el glúteo o en el área crural posterior. •
Cizallamiento Sacro: paciente en prono, el examinador aplica una fuerza hacia abajo al centro del sacro y el efecto esperado es una fuerza de corte anterior del sacro sobre ambos ilion.
•
Prueba de Patrick: Paciente en supino, con la pierna que va a ser evaluada en flexión, abducción y rotación externa (FABER) de tal manera que el cuello del pie del miembro que es evaluado descanse sobre la rodilla contraria. El examinador presiona lentamente la pierna evaluada hacia la camilla mientras que aplica contrapresión al ilion opuesto. La prueba se considera positiva si reproduce dolor sobre los glúteos o irradiado al miembro inferior.
La literatura coincide en el uso de pruebas múltiples, es decir la aplicación de un grupo de pruebas de provocación de dolor de las cuales tres o más de ellos deben tener un resultado positivo para establecer un diagnóstico más preciso de disfunción de la ASI. Esto resulta útil cuando hay desacuerdo entre los examinadores respecto a los resultados de las pruebas, ya que a pesar de estas diferencias, siempre que tres o más pruebas sean positivas para cada evaluador se determinará diagnóstico de DASI.28,29 Cibulka y cols reportado por Huijbregts, 25 estudiaron la reproducibilidad inter-evaluador de un grupo de cuatro pruebas sacroilíacas, la medida estadística usada fue k con un resultado de 0,88. Los autores concluyeron que el uso de pruebas múltiples es reproducible para el diagnóstico de DASI, así mismo sugirieron que la estandarización de las pruebas y el entrenamiento apropiado del examinador podrían mejorar los resultados obtenidos. Huijbregts,25 en su revisión también reporta un acuerdo inter-evaluador aceptable para diagnosticar DASI cuando se usa un grupo de cinco pruebas de provocación de dolor
Salud UIS
(distracción, compresión, torsión pélvica, FABER, cizallamiento posterior) de los cuales tres deben ser positivos. Sin embargo, el porcentaje de acuerdo no es la medida más adecuada para evaluar reproducibilidad. Por lo anterior, se debe tener claro que cuando se usen este tipo de pruebas en la DASI, no deben utilizarse de forma individualizada, sino que se debe optar por usar en conjunto varios de ellos.
Posible asociación entre la disfunción de la articulación sacroiliaca y el dolor lumbar Luego de haber revisado las pruebas diagnósticas para determinar la presencia de DASI, a continuación se exponen con mayor claridad los posibles mecanismos por los cuales la DASI podría producir Dolor Lumbar (DL). Como punto de partida es importante revisar algunos de los datos epidemiológicos del DL. El DL es uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial31 y se define como cualquier dolor de espalda de causa incierta localizado entre las costillas y el pliegue glúteo.32 Dependiendo de la duración de los síntomas, el DL puede clasificarse en tres categorías: agudo, si estos persisten por menos de cuatro semanas con episodios de dolor recurrente; subagudo, con una duración de los síntomas de 4 a 12 semanas, y crónico, cuando el dolor persiste más allá del tiempo normal de reparación del tejido, es decir, más allá de 12 semanas,33 siendo éste considerado el dolor más discapacitante por sus efectos físicos y psicológicos sobre el individuo.34 Múltiples factores pueden producir DL,35 no obstante, la proporción de casos con causa anatómica conocida es baja.36 Aproximadamente el 80% de los casos de DL tiene una etiología desconocida,34,37-39 por lo cual son diagnosticados como DL idiopático.37 Debido al alto porcentaje de casos de DL idiopático algunos autores intentan explicar cual es la causa, asociándolo a diversas condiciones patológicas.40 Es así, como en 1905 Goldwath y Osgood,24 consideraron la ASI como una fuente de DL, años mas tarde Mister y Barr38 (1934) desviaron la atención hacia los discos intervertebrales como una posible fuente de dolor. Aunque muchos autores no consideran la DASI como una condición clínica, recientes estudios han demostrado que esto es una causa muy común pero frecuentemente omitida de DL crónico.31 Algunos estudios han encontrado que la prevalencia estimada de dolor de la ASI es aproximadamente 13 a
Disfunción de la articulación sacro ilíaca
30% en pacientes con DL no específico.8, 32,41 Schmid y cols,28 en 1985 estudiaron dicha prevalencia en 1344 pacientes con DL encontrando compromiso de la ASI en el 35% de los casos. Por su parte, Bernard y Kikaldy,8 reportaron que 22,5% de 1293 pacientes con DL presentaban síndrome sacro ilíaco. Teniendo en cuenta que la prevalencia de DASI en los pacientes con DL es considerable; a continuación se plantean posibles mecanismos por los cuales la disfunción sacroiliaca puede producir dolor. Hipomovilidad de la ASI Como se describió anteriormente el fenómeno de hipomovilidad se produce cuando se limitan los movimientos accesorios que ocurren normalmente a nivel de la ASI (estos movimientos tienen como función disminuir la tensión sobre los discos intervertebrales) y puede ser debido al acuñamiento entre los dos huesos innominados. Por consiguiente, las vértebras lumbares realizan estos deslizamientos con el fin de compensar la función limitada de la ASI, produciéndose así un aumento en la fuerza de torsión sobre los discos, especialmente L5-S1. Una consecuencia adicional de la hipomovilidad sobre la ASI, es la falla en la absorción de cargas que se lleva a cabo durante la fase de choque de talón de la marcha, momento en el cual se produce una fuerza de reacción del suelo que se transmite a través del miembro inferior hasta la columna vertebral (especialmente a nivel lumbar), causando stress anormal y probablemente dolor. Hipermovilidad de la ASI La inestabilidad de la ASI produce hipermovilidad articular, la cual se observa en personas con debilidad de los músculos de la pared abdominal, en especial en aquellos que tienen una orientación transversa, (transverso abdominal, porciones bajas del oblicuo interno) de los multífidos, del psoas mayor, del dorsal ancho y del glúteo mayor. Existen numerosos estudios que comprueban el retraso en la activación de los músculos del tronco en personas con DL, lo cual altera la estabilidad en las articulaciones sacroilíacas de estos pacientes. Además, este déficit muscular también puede afectar la estabilidad de la columna vertebral.14,42 Un estudio realizado por Carolyn A. Richarson,15 comparo la contracción del transverso abdominal (TA) con la
50
Salud UIS
Ramírez C, Guerrero L, Niño D
contracción de los músculos abdominales laterales (oblicuo interno, oblicuo externo) en un grupo de individuos y sus efectos en la laxitud de la ASI, encontrando que los valores de laxitud de la ASI disminuyen con ambos patrones de contracción abdominal, aunque la contracción independiente del TA redujo en mayor grado los valores de laxitud cuando se comparó con el patrón de contracción de los músculos abdominales en conjunto. Lo anterior muestra la importancia del músculo TA como estabilizador primario de la ASI. 16
Hodges y cols, llevaron a cabo un estudio donde se evaluó la función de los músculos del tronco (transverso abdominal, multífidos, oblicuo interno y externo, recto abdominal) en personas con y sin DL en repuesta a una perturbación generada con el movimiento del miembro superior. En este estudio, se encontró que el transverso abdominal se contrae de manera anticipada al movimiento del miembro superior para brindar estabilidad a la columna vertebral mientras el sujeto realiza diferentes posturas y movimientos. Por el contrario, en los sujetos con DL el transverso abdominal presentó un retraso en la contracción muscular respecto al movimiento del miembro superior, lo cual indica una deficiente estabilización de la columna vertebral. Los resultados de este estudio dan soporte a la hipótesis que contempla la DASI como mecanismo generador de DL, pues la alteración en la función muscular producirá una distribución anormal de las fuerzas transmitidas desde y hacia el tronco superior, aumentando las fuerzas de cizallamiento que ocurren en la articulación sacroiliaca sobrecargando la columna lumbar y produciendo finalmente dolor en esta zona. Los cambios hormonales producidos en la mujer durante el embarazo y diez días antes del periodo menstrual, causados por la presencia de la relaxina en el organismo, produce una laxitud ligamentosa que provoca un aumento anormal en los movimientos accesorios de la ASI. Esta laxitud conlleva a inestabilidad pélvica y dolor, que desaparecen durante el periodo posparto y el periodo menstrual. Dolor irradiado La presencia de DL puede ser consecuencia de dolor referido desde una DASI, lo cual puede deberse a la compleja y variable inervación articular, el dolor referido de manera esclerotomal o las diferentes localizaciones de lesión en la ASI.23
51
Esta hipótesis se basa en el hecho de que la porción anterior de la ASI probablemente recibe inervación de la rama posterior de las raíces de L2-S2, aunque su contribución es altamente variable. La porción posterior de la articulación es inervada por la rama posterior de L4S3, con una contribución particular de S1-S2.8-10 Finalmente, las terminaciones nerviosas no mielinizadas de la ASI pueden referir dolor a zonas tales como la región lumbar dependiendo de la porción sinovial lesionada.9 Todo lo anterior contribuye en la explicación de la irradiación del dolor de la ASI y por consiguiente a aclarar en parte la presencia de dolor lumbar en pacientes con DASI.
CONCLUSIONES Debido a la variada y compleja inervación de la ASI, pueden presentarse diversos patrones de dolor referido cuando existe una disfunción en la articulación, siendo por ello difícil el diagnóstico de esta condición; sin embargo, un examen físico completo permite orientar al fisioterapeuta hacia un diagnóstico más preciso de DASI. La literatura anteriormente revisada permite establecer una posible asociación entre la DASI con la presencia de DL, debido por un lado a la variada inervación de la articulación y por otro, a la presencia de alteraciones biomecánicas que comprometen la función pélvica y aumentan el stress a nivel de la columna lumbar. Dentro de las pruebas específicas para la ASI, las pruebas de provocación de dolor presentan los mejores valores de reproducibilidad y validez para el diagnóstico de DASI, por tanto, éstos deberían ser incluidos dentro del examen físico de pacientes con DL idiopático.
AGRADECIMIENTOS Las autoras manifiestan sus agradecimientos a Mark Laslett, profesor del departamento de Fisioterapia de la Universidad de Linkopings, Suecia, por la bibliografía aportada para la elaboración de este artículo. A la fisioterapeuta Silvia Liliana Suárez Monsalve por su apoyo y colaboración durante la realización de la revisión bibliográfica.
REFERENCIAS 1. Kapandji AI. Fisiología Articular. Tomo 3. 5a edición. Editorial Panamericana. 1999
Salud UIS
2. Magee DJ. Ortopedia. 2da edición. Editorial Interamericana. 1994 3. McLauchlan GJ., Gardner DL. “Sacral and iliac articular cartilage thickness and cellularity: Relationship to subchondral bone end plate thickness and cancellous bone density.” Rheumatology 2002; 41: 375-80 4. Moore KL. Anatomía con orientación clínica. 3a Edición. Editorial Panamericana, 1992 5. Sakamoto N., Yamashita T., Takebayashi T., Sekine M. “An electrophysiologic study of mechanoreceptors in the sacroiliac joint and adjacent tissues.” Spine 2001; 26: E468-71 6. Vilensky JA., O’conor BL., Fortín JD. “Histologic analysis of neural elements in the human sacroiliac joint.” Spine 2002; 27: 1202-7 7. Chen YC., Frederickson M. “Sacroiliac joint pain syndrome in active patients.” The Physician and Sports Medicine 2002; 30: 8. Slipman CW., Patel RK., Shin C., Braverman D., Lenrow D. “Pain management: Studies probe complexities of sacroiliac joint syndrome.” Biomechanics 2000; 6: 9. Slipman CW., Jackson HB., Jason SL., Chan KT., Lenrow D. “Sacroiliac joint pain referral zones.” Archives Physical Medicine Rehabilitation 2000; 81: 334-7 10. Slipman CW., Patel RK., Whyte WS., Lenrow DA. “Diagnosing and managing sacroiliac pain.” The Journal of Musculoskeletal Medicine 2001; 18: 325-32 11. Walker JM. “The sacroiliac joint: A critical review.” Physical Therapy 1992; 72: 903-14 12. DonTigny RL. “Anterior dysfunction of the sacroiliac joint as a major factor in the etiology of idiopathic low back pain syndrome.” Physical Therapy 1990; 70: 250-60 13. DonTigny RL. “Dysfunction of the sacroiliac joint and its treatment.” The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1979; 1: 23-35 14. Hungerford B., Gilleard W. “Evidence of altered lumbopelvic muscle recruitment in the presence of sacroiliac joint pain.” Spine 2003; 28: 1593-600 15. Richardson CA., Snijders CJ., Hides JA. “The relation between the Transversus Abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain.” Spine 2002; 27: 399-405 16. Hodges PW., Richardson CA. “Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: A motor control evaluation of Transversus Abdominis.” Spine 1996; 21 17. Damen L., Muzaffer H., Guler-Uysal F. “The prognostic value of asymmetric laxity of the sacroiliac joints in pregnancy-related pelvic pain.” Spine 2002; 27: 2820-4
Disfunción de la articulación sacro ilíaca
18. DonTigny LR. “Function and pathomechanics of the sacroiliac joint.” Physical Therapy 1985; 1 19. Daum WJ. “The sacroiliac joint: An underappreciated pain generator.” The American Journal of Orthopedics 1995: 475-8 20. Schwarzer AC., Abril CN., Bogduk N. “The sacroiliac joint in chronic low back pain.” Spine 1995; 20: 31-7 21. Freburger JK., Riddle DL. “Using published evidence to guide the examination of the sacroiliac joint region.” Physical Therapy 2001; 81: 1135-43 22. Van der Wurff P., Meyne W., Hagmeijer RH. “Clinical test of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 2: Validity.” Manual Therapy 2000; 5: 89-96 23. Laslett M., Young SB., Aprill CN., McDonald B. “Diagnosis of sacroiliac joint pain: Validity of individual provocation test and composites of test.” 24. Maigne JY., Aivaliklis A., Pfefer F. “Result of sacroiliac joint double and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain.” Spine 1996; 21 25. Huijbregts P. “Sacroiliac joint dysfunction: Evidencebased diagnosis.” Orthopaedic Division Review 2004 26. Dontigny RL. “Evaluation, manipulation and management of anterior dysfunction of the sacroiliac joint.” American Osteopathic Association 1973; 14: 1-8 27. Potter NA., Rothstein JM. “Intertester reliability for selected clinical test of the sacroiliac joint.” Physical Therapy 1985; 65: 1671-5 28. Van der Wurff P., Hagmeijer RH., Meyne W. “Clinical test of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability.” Manual therapy 2000; 5: 30-6 29. Laslett M., Young SB., Aprill CN., McDonald B. “Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a Mckenzie evaluation and sacroiliac provocation tests.” Australian Journal of Physiotherapy 2003; 49: 89-97 30. Slipman CW., Sterenfeld EB., Chou LH., Herzog R., Vresilovic E. “The predictive value of provocative sacroiliac joint stress maneuvers in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome.” Archive Physical Medicine Rehabilitation 1998; 79: 288-91 31. Blair H., Smith AM., Ellioth PC. “Factors related to the onset and persistence of chronic back pain in the community.” Spine; 29: 1032-40 32. Andersson GJ. “Epidemiological features of chronic low back pain.” Lancet 1999; 354: 581-5 33. Albrigth J., Allman R., Bonfiglio R. “Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain.” Physical Therapy 2001; 81 34. Ehrlich GE. “Low back pain.” Bulletin of World Health organization 2003; 81: 671-6
52
Ramírez C, Guerrero L, Niño D
35. Power C., Frank J., Hertzman C., Schierhout G. “Predictors of low back pain onset in a prospective British study.” American Journal of Public Health 2001; 91: 1671-8 36. Xu Y., Bach E., Orhede E. “Work environment and low back pain: The influence of occupational activities.” Occupational and environmental Medicine 1997; 54: 741-5 37. Deyo RA., Weinstein. “Low back pain.” NEJM 2001; 344: 363-70 38. asso RC., Ahmad RI., Butler JE. “Sacroiliac joint dysfunction: A long term follow up study.” Orthopedics 2001; 24: 457-60
53
Salud UIS
39. Brodke D., Ritter S. “Nonoperative management of low back pain and lumbar disc degeneration.” Journal of Bone and Joint Surgery 2004; 86 40. odge JC., Bessette B. “The incidence of sacroiliac joint disease in patients with low back pain.” Canadian Association of Radiologist Journal 1999; 50 41. O’Sullivan PB., Beales DJ., Manip T. “Altered motor control strategies in subjects with sacroiliac joint pain during the active straight leg raise test.” Spine 2002; 27: E1-8 42. Vert M., Pozos R., Vleeming A. “Exercise treatment for sacroiliac pain.” Orthopaedics 2001; 24: 29-32
