DINAS PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMAYA
DINAS PENDIDIKAN
Jln. Dalem Wirawangsa Km 1,2 Mangunreja Kabupaten Tasikmalaya 46462
Tlp. 0265-548686 0265- 5486864 Fax 0265-548682
E-mail: [email protected] Website : http//disdik.tasikmalayakab.go.id

REKOMENDASI
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. E. Z. ALFIAN, M.Pd.
NIP : 19600421 198803 1 004
Pangkat/ Golongan : Pembina Utama Muda, / IV/C
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Tasikmalaya

Memberikan rekomendasi kepada :
Nama : HENDRA PERMANA
NIP : 19850721 201410 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.1 / II/b
Jabatan : Guru
Intaansi : SDN I Bojongasih
UPTD Pendidikan TK,SD dan PLS Kecamatan Bojongasih, Tasikmalaya

Untuk melanjutkan pendidikan di :
Jenjang Pendidikan : S.1 PGSD
Program Studi : Guru Kelas
Perguruan Tinggi : UT UPBJJ Bandung. Pokjar Kota Tasikmalaya

Menerangkan bahwa :
Perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja PNS namun bukan termasuk kelas jauh dan tidak mengganggu tugas dinas sehari-hari.
Program studi yang akan ditempuh sudah diteliti dan dinyatakan mendukung tugas dan fungsi jabatan PNS bersangkutan.
Apabila meninggalkan jam kerja atau tugas yang masih menjadi tanggung jawabnya, yang bersangkutan menyatakan sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku dan surat izin yang diterbitkan akan dicabut.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaparna, Oktober 2016
Kepala Dinas Pendidikan

Drs. H. E. Z. ALFIAN, M.Pd.
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19600421 198803 1 004

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Dalem Wirawangsa Km 1,2 Mangunreja Kabupaten Tasikmalaya 46462
Tlp. 0265-548686 0265- 5486864 Fax 0265-548682
E-mail: [email protected] Website : http//disdik.tasikmalayakab.go.id

Nomor : ........................................
Hal :Usulan Penerbitan Izin Belajar
Singaparna, Oktober 2016
Kepada
Yth. Bupati Tasikmalaya
C.q. Kepada BKPLD
Di
Tasikmalaya

Berdasarkan permohonan izin belajar salah satu pegawai PNS , kami usulkan untuk dapat diterbitkan izin belajar sebagai berikut :

No

Nama/NIP

Pangkat/gol.
Jenjang pendidikan /Program Studi
Nama / Lokasi Lembaga Pendidikan
1
HENDRA PERMANA
Penata Muda TK.1 / II/b
S.1 PGSD /Guru Kelas SD
UT UPBJJ Bandung / Pokjar Kota Tasikmalaya

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 lembar :
Surat Rekomendasi
Poto kopi sah SK. Pangkat terakhir / SK. Pengangkatan Jabatan Terakhir
Poto kopi hasil penilaian : prestasi kerja pegawai/SKP
Poto kopi sah ijazah sesuai pangkat terakhir
Keterangan akreditasi program studi dan ijin penyelenggara
Jadwal perkuliahan
Uraian tugas/ pekerjaan
Surat pernyataan
Demikin atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Dinas Pendidikan

Drs. H. E. Z. ALFIAN, M.Pd.
Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19600421 198803 1 004

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN TK, SD, DAN PLS KECAMATAN BOJONGASIH
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 BOJONGASIH
Jln. Bojongasih 01/02, Ds./Kec.Bojongasih Kabupaten Tasikmalaya
Tlp. 081323544112 E-mail: [email protected]

REKOMENDASI
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUHANDA, S.Pd.SD
NIP : 19581001 197803 1 003
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.1, / IV/B
Jabatan : Kepala Sekolah SDN I Bojongasih
UPTD Pendidikan TK,SD dan PLS Kec. Bojongasih, Tasikmalaya.

Memberikan rekomendasi kepada :
NIP : 19850721 201410 1 001
Jabatan : Guru

Untuk melanjutkan pendidikan di :

Menerangkan bahwa :
Jam mengajar yang bersangkutan sebagai berikut :
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jum'at
Sabtu
B. Indonesia
MTK
B. INDO
MTK
PKN
IPS
B. Indonesia
MTK
B.INDO
MTK
PKN
B. SUNDA
PJOK
MTK
B.INDO
IPA
IPA
B. SUNDA
PJOK
PAI
SBK
IPA
IPA
B. INGGRIS
Istirahat
Istirahat
Istirahat
Istirahat
UMS
Istirahat
PJOK
PAI
SBK
IPS
PLH
B. INGGRIS
PJOK
PAI
SBK
IPS

Pengembangan Diri
Sesuai angka 1 diatas, perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja PNS namun bukan termasuk kelas jauh dan tidak mengganggu tugas dinas sehari-hari.
Tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat
Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara
Tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang atau berat
Program studi yang akan ditempuh sudah diteliti dan dinyatakan mendukung tugas fungsi PNS
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Bojongasih, 3 Oktober 2016
Kepala Sekolah
SDN I Bojongasih

SUHANDA, S.Pd.SD
NIP. 19581001 197803 1 003

Prihal : Permohonan Izin Belajar
Bojongasih, Oktober 2016
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Di
Tasikmalaya

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NIP : 19850721 201410 1 001
Jabatan : Guru
UPTD Pendidikan TK,SD dan PLS Kecamatan Bojongasih,
Pendidikan Terakhir : D2 PGSD

Mengajukan permohonan Izin belajar di luar jam kerja pada UT UPBJJ Bandung, S.! PGSD, Guru Kelas, dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 lembar :
Poto kopi sah SK. Pangkat terakhir / SK. Pengangkatan Jabatan Terakhir
Poto kopi hasil penilaian : prestasi kerja pegawai/SKP
Poto kopi sah ijazah sesuai pangkat terakhir
Keterangan akreditasi program studi dan ijin penyelenggara
Jadwal perkuliahan
Uraian tugas/ pekerjaan
Surat pernyataan

Demikin atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah SDN I Bojongasih

SUHANDA,S.Pd
NIP. 19581001 197803 1 003

Hormat Kami,

HENDRA PERMANA
NIP. 19850721 201410 1 001

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 19850721 201410 1 001
Jabatan : Guru

Pada saat ini akan melanjutkan studi pada :

Dengan ini menyatakan bahwa :
Tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat sedang atau berat
Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara
Tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang atau berat
Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kedalam pangkat yang lebih tinggi kecuali terdapat formasi
Menanggung sendiri biaya pendidikan dan tidak akan menuntut pendanaan biaya pendidikan kepada pemerinntah daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Sekolah SDN I Bojongasih

SUHANDA,S.Pd
NIP. 19581001 197803 1 003
Bojongasih, Oktober 2016

HENDRA PERMANA
NIP. 19850721 201410 1 001

URAIAN TUGAS PEKERJAAN

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHANDA, S.Pd.SD
NIP : 19581001 197803 1 003
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk.1, / IV/B
Jabatan : Kepala Sekolah SDN I Bojongasih
UPTD Pendidikan TK,SD dan PLS Kec. Bojongasih, Tasikmalaya.

Dengan ini menerangkan bahwa kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
NIP : 19850721 201410 1 001
Jabatan : Guru

Kami berikan tugas pekerjaan sebagai berikut :
Guru Kelas VI
Ektrakurikuler Pramuka
Operator Sekolah

Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat sebagai kelengkapan usulan izin belajar yang bersangkutan.

Bojongasih, 3 Oktober 2016
Kepala Sekolah
SDN I Bojongasih

SUHANDA, S.Pd.SD
NIP. 19581001 197803 1 003

DINAS PENDIDIKAN

Recommend Documents