Dilatasi Dan Kuretase

DILATASI dan KURETASE Tindakan ginekologi operatif untuk mengakhiri kehamilan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi yang dikerjakan melalui tindakan kuretase tanpa atau disertai dengan dilatasi kanalis servikalis terlebih dulu ( D & C ). Aborsi elektif atau “voluntary” adalah terminasi kehamilan sebelum “viability” atas kehendak   pasien dan tidak berdasarkan alasan medik.

Indikasi pengosongan uterus pada kehamilan kurang dari 20 minggu :

1. Menghentikan perdarahan pervaginam pada peristiwa abortus spontan 2. Kematian janin intra uterine ( IUFE-intra uterine fetal death) 3. Kelainan kongenital berat yang menyebabkan gangguan anatomis atau gangguan mental hebat 4. Mola hidatidosa 5. Kelainan medik yang menyebabkan seorang wanita tidak boleh hamil: 1. Penyakit jantung, 2. Penyakit hipertensi yang berat, 3. Carcinoma cervix invasif  6. [Psikososial misalnya pada korban perkosaan atau “incest” yang men jadi hamil] 7. [Kegagalan kontrasepsi]

Persiapan tindakan:

1. Anamnesa, pemeriksaan umum dan pemeriksaan ginekologik  2. Penjelasan mengenai prosedur pelaksanaan tindakan dan komplikasi yang mungkin terjadi 3. Penentuan jenis kontrasepsi yang akan digunakan pasca tindakan 4. Informed consent dari pasien dan suami [atau keluarga]

Tabel 1 Tehnik Aborsi Pembedahan     

Dilatasi servik yang dilanjutkan dengan evakuasi: Kuretase Aspirasi vakum (suction curettage) Dilatasi dan evakuasi Dilatasi dan ekstraksi

   

Menstrual aspiration Laparotomi: Histerotomi Histerektomi

Medikamentosa  



  

Oksitosin intravena Cairan hiperosmolar intra amniotik: Saline 20% o Urea 30% o Prostaglandine E2, F2α, E1 dan analoognya Injeksi intra amniotik  o Injeksi ekstra ovular  o Insersi vagina o Injeksi parenteral o Peroral o Antiprogesterone- RU 486 ( mifepristone) dan epostane Methrotexate- intramuskular dan peroral Kombinasi bahan-bahan diatas

Tabel 2. Perbandingan antara Tehnik Pembedahan dengan tehnik  Medikamentosa Tehnik Aborsi Medikamentosa Tehnik Aborsi Pembedahan Selalu menghindari prosedur yang invasif Prosedur invasif  Selalu tidak menggunakan anaesthesia Bila diinginkan, dapat diberikan sedasi Memerlukan lebih dari 2 kunjungan Umumnya hanya satu kunjungan Berlangsung beberapa hari sampai beberapaBerlangsung dalam waktu yang tidak dapat minggu diramalkan Dapat digunakan pada awal kehamilan Dapat digunakan pada awal kehamilan Angka keberhasilan 95% Angka keberhasilan 99% Memerlukan tindak lanjut untuk  Tidak selalu memerlukan tindak lanjut memastikan bahwa telah terjadi abortus untuk memastikan bahwa telah terjadi secara lengkap abortus secara lengkap Memerlukan partisipasi yang baik dari Partisipasi pasien hanya pada satu tahapan  pasien pada semua langkah terapi saja

TEHNIK DILATASI DAN KURETASE

1. Bila masih memungkinkan dan dianggap perlu, tindakan untuk memperlebar kanalis servikalis dilakukan dengan pemasangan batang la minaria dalam kanalis servikalis dalam waktu maksimum 12 jam sebelum tindakan kuretase. 2. Dilatasi juga dapat dilakukan dengan dilatator Hegar yang terbuat dari logam dari  berbagai ukuran (antara 0.5 cm sampai 1.0 cm) 3. Setelah persiapan operator dan pasien selesai, pasien diminta untuk berbaring pada posisi lithotomi setelah sebelumnya mengosongkan vesica urinaria. 4. Perineum dibersihkan dengan cairan antiseptik  5. Dilakukan pemeriksaan dalam ulangan untuk menentukan posisi servik, arah dan ukuran uterus serta keadaan adneksa 6. Spekulum dipasang dan bibir depan porsio dijepit dengan 1 atau 2 buah cunam servik.

Gambar : Spekulum vagina dipasang dan dipegang oleh asisten, sonde uterus dimasukkan kedalam cavum uteri untuk menentukan arah dan kedalaman uterus

Gambar : Dilatator hegar dijepit diantara ibu jari da jari telunjuk tangan kanan dan dimasukkan kedalam uterus secara hati-hati da sistematis (mulai dari ukuran diameter terkecil 

1. Gagang sonde dipegang antara ibu jari dan telunjuk tangan kanan dan kemudian dilakukan sondage untuk menentukan arah dan kedalaman uterus 2. Bila perlu dilakukan dilatasi dengan dilatator Hegar  3. Jaringan sisa kehamilan yang besar diambil terlebih dulu d engan cunam abortus 4. Sendok kuret dipegang diantara ujung jari dan jari telunjuk tangan kanan (hindari cara memegang sendok kuret dengan cara menggenggam), sendok dimasukkan ke kedalam uterus dalam posisi mendatar dengan lengkungan yang menghadap atas.

Gambar : Sendok uterus dimasukkan secara mendatar dengan lengkungan menghadap atas dan kuretase dikerjakan secara sistematis

Gambar : Pengeluar an s  isa kehamilan yang relatif besar  1. Pengerokan uterus dikerjakan secara sistematik ( searah dengan jarum jam dan kemudian  berlawanan arah dengan jarum jam ). Cavum uteri dianggap bersih bila tidak terdapat  jaringan sisa kehamilan lagi yang keluar dan cairan darah cavum uteri berbuih. 2. Rongga vagina dibersihkan dari sisa jaringan dan darah. 3. Diberikan doxycycline 200 mg per oral pasca tindakan dan 100 mg sebelum tindakan.

ABORSI PADA TRIMESTER KEDUA

Metode non invasif :   

Oksitosin intravena dosis tinggi Prostaglandine E2 suppositoria Prostaglandine E1 (misoprostol) peroral

OKSITOSIN DOSIS TINGGI  

Berhasil pada 80 – 90% kasus Pemberian 50 unit oksitosin dalam 500 ml PZ selama 3 jam

PROSTAGLANDINE E 2  

20 mg Prostaglandine E2 intravaginal pada fornix posterior  Efek samping : mual dan muntah, demam dan diare

PROSTAGLANDINE E 1  

600 ug intra vagina diikuti dengan pemberian 400 ug setiap 4 jam Ramsey dkk (2004) : tehnik ini lebih efektif dibandingkan oksitosin infuse dosis tinggi

EKSTRAKSI VAKUM Batasan :

Ekstraksi Vakum adalah tindakan obstetrik operatif untuk melahirkan kepala janin dengan menggunakan “mangkuk hampa udara” yang ditempelkan pada kulit kepala janin dari seorang  parturien yang masih memiliki tenaga meneran.

Indikasi Konvensional:

Mempersingkat kala II pada keadaan : 1. Ibu tidak boleh meneran terlalu lama pada kala II akibat kondisi obstetri tertentu (pre eklampsia berat, anemia, diabetes mellitus, eklampsia) 2. Kondisi obstetri tertentu : 1. Riwayat SC 2. Kala II memanjang 3. Maternal distress pada kala II 4. Gawat janin pada kala II dengan syarat : 1. Perjalanan persalinan normal 2. Fasilitas sectio caesar sudah siap Kontraindikasi Absolute :    

Disproporsi sepalo-pelvik . Operator tidak dapat mengenali denominator dengan baik  Operator tidak kompeten untuk melakukan ekstraksi vakum. Kelainan letak : Presentasi Muka o Letak Dahi o Presentasi Lintang o “After coming head” pada presentasi sungsang o

Kontraindikasi Relatif:

1. Pasca pengambilan sediaan darah dari kulit kepala janin. 2. Prematuritas (<36> 



Kecuali pada persalinan gemelli anak ke II dimana persalinan hanya memerlukan traksi ringan akibat sudah adanya dilatasi servix dan vagina. Dikhawatirkan terjadi trauma intrakranial, perdarahan intrakranial , ikterus neonatorum  berat.

3. IUFD  

Oleh karena : tidak dapat terbentuk kaput. Pada janin maserasi, kranium sangat lunak sehingga pemasangan mangkuk menjadi sulit.

4. Kelainan kongenital janin yang menyangkut kranium : anensephalus

Alat ekstraksi vakum:

1. Cawan penghisap ( cup ) 2. Terdiri dari 3 ukuran : 1. 50 mm 2. 60 mm 3. 70 mm 3. Botol penghisap 4. Pompa penghisap 





Pemilihan ukuran cawan penghisap disesuaikan dengan dilatasi servik ; pada dilatasi servik yang sudah lengkap biasanya dipasang ukuran yang terbesar (70 mm). Pada sisi belakang cawan penghisap terdapat “ marker “ sebagai penuntun gerakan rotasi dalam dan dipasang pada posisi jam 12. Pada penampang melintang cawan penghisap terlihat adanya rantai yang merupakan alat  pengaman agar cawan tidak mudah terlepas dari “pegangan” saat melakukan traksi.

 Diagram mangkuk penghisap

cawan penghisap

Syarat ekstraksi vakum

1. 2. 3. 4.

Janin diperkirakan dapat lahir pervaginam. Pembukaan sekurang - kurangnya 7 cm ( idealnya adalah dilatasi lengkap ). Penurunan kepala > station 0 ( idealnya adalah setinggi Hodge III + ) Selaput ketuban negatif.

5. Harus ada kekuatan meneran ibu dan kontraksi uterus (HIS )

Prinsip ekstraksi vakum:

Membuat suatu caput succadeneum arti f isiali s dengan cara memberikan tekanan negatif pada kulit kepala janin melalui alat ekstraktor vakum.

Caput Succadeneum

 Pemasangan cawan penghisap dalam keadaan miring 

Pemasangan cawan penghisap

1. Setelah persiapan operator dan atau pasien selesai serta peralatan sudah dipersiapkan dengan baik.

2. Labia dibuka dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri dari arah atas. 3. Cawan penghisap yang sudah dilumuri dengan jelly dimasukkan jalan lahir secara miring dengan menghindari urethra dan klitoris. 0 4. Cawan penghisap diputar 90 dan ditempatkan tepat pada permukaan kulit kepala dengan  posisi menjauhi ubun-ubun besar. 5. Buat tekanan vakum dalam cawan penghisap dengan memompa sampai 0.2 kg/cm2 sebagai tekanan awal. 6. Pastikan bahwa cawan penghisap terpasang dengan baik dan tidak ada bagian jalan lahir  atau sisa selaput amnion yang ikut terjepit 7. Setelah 2 menit, naikkan tekanan negatif sampai 0.7 – 0.8 kg/cm2 dengan kecepatan 0.2 kg/cm2 setiap 2 menit. 8. Penilaian ulang untuk melihat adanya bagian jalan lahir yang terjepit. 9. 9. Traksi percobaan untuk melihat apakah ekstraksi vakum sudah berfungsi dengan baik. 10. 10. Traksi sesuai dengan derajat desensus sampai lah irnya kepala janin. 11. 11. Cawan penghisap dilepas dan sisa tubuh anak dilahirkan dengan cara sebagaimana lazimnya.

Ekstraksi Vakum Pada Posisi Occiput Anterior

Pemasangan cawan pada sutura sagitalis menjauhi ubun-ubun besar 

 Posisi awal, arah traksi horisontal sampai kepala nampak dibawah simfisis

Cara melakukan traksi

Kriteria Kegagalan Ekstraksi Vakum:

1. Cawan penghisap terlepas lebih dari 3 kali saat melakukan traksi dan hal ini biasanya terjadi oleh karena : 1. Tenaga vakum terlampau rendah (seharusnya -0.8 kg/cm2) oleh karena kerusakan  pada alat atau pembentukan caput succedaneum yang terlampau cepat ( < 0.2 kg/cm2 per 2 menit) 2. Terdapat selaput ketuban atau bagian jalan lahir yang terjepit diantara cawan  penghisap dengan kepala anak. 3. Saat melakukan traksi : kedua tangan penolong tidak bekerja secara harmonis, traksi dengan arah yang tidak tegak lurus dengan bidang cawan penghisap atau traksi dilakukan dengan tenaga yang berlebihan. 4. Terdapat gangguan pada imbang sepalopelvik (CPD) 2. Setelah dilakukan traksi selama 30 menit, janin belum dapat dilahirkan.

KOMPLIKASI Pada Ibu :   

Perdarahan Infeksi jalan lahir  Trauma jalan lahir 

Pada anak :          

Ekskoriasi dan nekrosis kulit kepala Cephal hematoma Subgaleal hematoma Perdarahan intrakranial Perdarahan subconjuntiva, perdarahan retina Fraktura klavikula Distosia bahu Cedera pada syaraf cranial ke VI dan VII Erb paralysa Kematian janin

Keunggulan ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam:

1. Tehnik pelaksanaan relatif lebih mudah 2. Tidak memerlukan anaesthesia general 3. Ukuran yang akan melewati jalan lahir tidak bertambah (cawan penghisap tidak  menambah ukuran besar bagian anak yang akan melwati jalan lahir) 4. Trauma pada kepala janin relatif rendah

Kerugian ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam:

1. 2. 3. 4.

Proses persalinan membutuhkan waktu yang lebih lama. Tenaga traksi pada ekstraktor vakum tidak sekuat ekstraksi cunam. Pemeliharaan instrumen ekstraktor vakum lebih rumit. Ekstraktor vakum lebih sering menyebabkan icterus neo natorum.

Berbagai rekomendasi berkaitan dengan tindakan ekstraksi vakum :

1. Klasifikasi persalinan dengan ekstraksi vakum hendaknya menggunak an klasifikasi yang sama dengan ekstraksi cunam.

2. Indikasi dan kontraindikasi yang dipakai dalam ekstraksi cunam hendaknya juga digunakan pada ekstraksi vakum. 3. Ekstraksi vakum tidak boleh dilakukan pada kepala yang masih belum engage atau diatas station 0. 4. Operator hendaknya memiliki pengalaman yang cukup dalam menggunakan peralatan ekstraksi vakum. 5. Operator harus segera menghentikan usaha persalinan pervaginam d engan ekstraksi vakum bila cawan penghisap terlepas sampai 3 kali saat melakukan traksi.

Keguguran Dan Tindakan Kuret  November 15, 2011 By bunda 2 Comments

Kuret atau kuretase merupakan tindakan medis untuk mengeluarkan jaringan atau sisa jaringan dari dalam rahim dengan fungsi diagnostik atau terapetik. Jaringan bisa berupa janin yang mengalami abortus, endometriosis, atau sisa plasenta yang tertinggal seusai persalinan. Kuret  perlu dilakukan supaya rahim bersih dari jaringan yang tidak semestinya berada bahkan tumbuh di dalamnya. Jika tidak dibersihkan, akan memunculkan gangguan seperti nyeri dan perdarahan. arti lain dari Kuretase adalah tindakan untuk melepaskan jaringan yang melekat pada dinding rahim (kavum uteri), dengan melakukan invasi dan memanipulasi instrumen berupa sendok kuret ke dalam dinding rahim. Sendok kuret akan melepaskan jaringan tersebut dengan teknik   pengerokan secara sistematik. Kuret sebagai diagnostik suatu penyakit rahim. Ini bertujuan untuk mengambil sedikit jaringan lapis lendir rahim, sehingga dapat diketahui penyebab dari perdarahan abnormal yang terjadi. Misalnya: - Pendarahan pervaginam yang tidak teratur  - Pendarahan hebat - Kecurigaan akan kanker endometriosis atau kanker rahim - Infeksi rahim - Pemeriksaan kesuburan/ infertilitas Kuret sebagai terapi, bertujuan menghentikan perdarahan yang terjadi pada keguguran kehamilan dengan cara mengeluarkan hasil kehamilan yang telah gagal berkembang; menghentikan  perdarahan akibat mioma dan polip dengan cara mengambil mioma dan polip dari dalam rongga rahim; menghentikan perdarahan akibat gangguan hormon dengan cara mengeluarkan lapisan dalam rahim. Misalnya: - Kasus keguguran - Tertinggalnya sisa jaringan plasenta (ari-ari), atau sisa jaringan janin di dalam rahim setelah

 proses persalinan - Hamil anggur  - Menghilangkan polip rahim Prosedur Kuret Prosedurnya sama antara kuret karena keguguran maupun non keguguran. 1. Persiapan sebelum kuret Puasa. Saat akan menjalani kuret, biasanya Moms harus mempersiapkan diri. Misal, berpuasa 8  jam sebelumnya agar perut dalam keadaan kosong sehingga kuret bisa dilakukan dengan maksimal. Cek adanya perdarahan. Dokter akan melakukan cek darah untuk mengetahui apakah pasien mengalami gangguan perdarahan atau tidak. Jika ada indikasi gangguan perdarahan, kuret akan ditunda sampai masalah perdarahan teratasi. Namun tak menutup kemungkinan kuret segera dilakukan untuk kebaikan pasien. Persiapan psikologis. Seperti halnya persalinan normal, sakit tidaknya kuret sangat individual. Sehingga, kesiapan Moms sangat berperan dalam menentukan hal ini. Bila Moms sudah ketakutan bahkan syok lebih dulu sebelum kuret, munculnya rasa sakit sangat mungkin terjadi. Sebab rasa takut akan menambah kuat rasa sakit. Usahakan menenangkan diri untuk mengatasi rasa takut, pahami bahwa kuret adalah jalan yang terbaik untuk mengatasi masalah yang ada. Minta penjelasan dokter selengkap-lengkapnya, mulai apa itu kuret, alasan kenapa harus dikuret,  persiapan yang harus dilakukan, hingga masalah atau risiko yang mungkin timbul. 2. Saat Kuret Sebelum dilakukan kuret, biasanya pasien akan diberikan obat anestesi (bius). Ketika melakukan kuret, ada 2 pilihan alat bantu. Pertama, sendok kuret dan kanula/selang. Sendok kuret biasanya dipilih oleh dokter untuk mengeluarkan janin yang usianya lebih dari 8 minggu karena  pembersihannya bisa lebih maksimal. Sedangkan sendok kanula lebih dipilih untuk  mengeluarkan janin yang berusia di bawah 8 minggu, sisa plasenta, atau kasus endometrium. 3. Perawatan pascakuret Perawatan usai kuretase umumnya sama dengan operasi-operasi lain. Moms harus menjaga  bekas operasi dengan baik, tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat, tidak melakukan hubungan intim untuk jangka waktu tertentu sampai keluhannya benar-benar hilang, dan meminum obat secara teratur. Jika ternyata muncul keluhan, sakit yang terus berkepanjangan atau muncul perdarahan, segera  periksakan diri ke dokter. Mungkin perlu dilakukan tindakan kuret yang kedua karena bisa saja

ada sisa jaringan yang tertinggal. Jika keluhan tak muncul, biasanya kuret berjalan dengan baik  dan pasien tinggal menunggu kesembuhan. Dampak Kuret - Perdarahan. Ini dikhawatirkan terjadi jika jaringan tidak diambil dengan bersih. Untuk itu  jaringan harus diambil dengan bersih dan tidak boleh tersisa sedikit pun. Bila ada sisa kemudian terjadi perdarahan, maka kuret kedua harus segera dilakukan. Biasanya hal ini terjadi pada kasus  jaringan yang sudah membatu. - Cerukan di dinding rahim. Pengerokan jaringan pun harus tepat sasaran, jangan sampai meninggalkan cerukan di dinding rahim. Karena dikhawatirkan akan mengganggu kesehatan rahim. - Infeksi. Jika jaringan tersisa di dalam rahim, muncul luka, cerukan, dikhawatirkan bisa memicu terjadinya infeksi. Sebab, kuman senang sekali dengan daerah-daerah yang basah oleh cairan seperti darah. - Perlekatan bagian dalam rahim. - Masih terdapat jaringan tersisa. Masih Bisa Hamil Kembali Bila ada yang bilang usai kuret tak bisa hamil lagi itu keliru. Penyebab sulit hamil, mungkin ada masalah dengan organ reproduksi atau masalah kesuburan. Setelah menjalani kuret, Moms tetap  bisa hamil dan memiliki anak lagi. Asal kondisi organ reproduksinya baik, ditambah dengan masa subur yang tidak bermasalah.  Namun, seusai kuret Moms dianjurkan untuk mengistirahatkan rahim sampai benar-benar sehat dan siap hamil. Khususnya bila kuret dilakukan pada saat kondisi hamil tua karena kondisi uterus sudah membesar sehingga perlu istirahat. Namun bila kuret dilakuk an pada saat kehamilan masih muda (batasannya hingga 20 minggu) kehamilan bisa dilakukan lebih cepat jika Moms sudah merasa siap.