DIETA
HIPOPROTEICA E HIPERPROTEICA HIPERPROTEICA
Dieta hipoprotéica
Objetivos del tratamiento
Mantener un estado nutricional óptimo, a través del aporte calórico suficiente para evitar el catabolismo proteico.
Evitar la acumulación en sangre de los productos de desecho del metabolismo proteico (urea, A, !rico, creatinina " amon#aco$.
Disminuir el trabajo renal.
%ngesta precisa de prote#nas, sodio, potasio, fósforo " l#&uidos seg!n diuresis. ontrol de patolog#as asociadas.
oncepto' as as dieta dietas s hipop hipoprot rotéic éicas as son a&ue a&uella llas s &ue &ue contie contiene nen n un défic déficit it manifi manifies esto to de prote prote#n #nas. as. )on )on un riesg riesgo o para para la salud salud,, sobre sobretod todo, o, cuand cuando o se reali*an en edades tempranas (ni+os$ Dieta ipoprotéica ipoprotéica son mu" duraderas duraderas en el tiempo ", controladas por un e-perto, no llegan a producir estragos en el organismo. enemos &ue a+adir, &ue la dieta hipoproteica se utili*a cuando se &uiere perder peso de forma r/pida. 0ero 1O2O3 la pérdida de peso no se produce sobre las reservas de grasas, sino &ue se pierde agua, prote#na corporal " glucógeno, al menos en la ma"or#a de las situaciones en &ue &ue se sigu sigue e una una diet dieta a hip hiperpr erprot otei eica ca.. E-is E-iste ten n muc muchas has clas clases es de diet dietas as hipoproteicas. as &ue son ligeras, es decir, &ue contienen algo de prote#nas ", dichas prote#nas son de un gran valor biológico, no son perjudiciales para la salud, siempre " cuando, no se prolonguen demasiado en el tiempo. Definición )on a&uellas &ue limitan el aporte de prote#nas al organismo. omo todas las dietas &ue disminu"en el aporte de una variedad de nutriente espec#fico, entra+a ciertos riesgos por lo tanto )%EM04E debe contar con una precisa indicación " un estric estricto to contr control ol médic médico. o. as as dieta dietas s hipo hipopro proté téica icas s debe deben n ser ser estre estrech chame amente nte vigiladas en per#odos de crecimiento (ni+os$ " embara*o.
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5tilidad a principal utilidad de las dietas hipoprotéicas radica ho" en d#a en ser un pilar terapéutico fundamental en el tratamiento de determinadas enfermedades como la fenilcetonuria (065$, previniendo la acumulación de fenilalanina en el organismo " sus consiguientes efectos deletéreos sobre el mismo7 la insuficiencia hep/tica, reduciendo la tasa de complicaciones como por ejemplo la encefalopat#a hep/tica al reducir la tasa de acumulación de elementos nitrogenados en el )istema 8ervioso entral7 la insuficiencia renal, reduciendo la progresión de la enfermedad si se aplica en fases precoces7 etc. %ndicaciones a ingestión de prote#nas se debe controlar para prevenir el e-ceso de catabolitos de nitrógeno en la sangre " lograr un balance de nitrógeno positivo o en e&uilibrio. a cantidad de prote#nas permitida en la dieta depender/ de las funciones hep/tica " renal o del tipo de di/lisis a la &ue se sujete el paciente. Encefalopat#a hep/tica 9.: g de prote#na;
de prote#na;E$ por lo &ue se aumenta los l#pidos " los hidratos de carbono para cubrir las necesidades de energ#a.
Efecto normal de las prote#nas sobre el ri+ón
as prote#nas son los !nicos macronutrientes cu"o metabolismo produce desechos a eliminar por orina (urea, creat,8G,etc$.
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El e-ceso de prote#nas de la dieta no se deposita en el organismo.
0ara eliminar la carga e-tra de 8 el ri+ón aumenta la tasa de H>, H04 " disminu"e la resistencia v/sculo?renal.(4eserva funcional renal 9?B9F $.
Efecto de la sobrecarga proteica sobre el ri+ón insuficiente
El aumento de la filtración plasm/tica de 0r. 0or el capilar glomerular da+ado agrava progresivamente el da+o del mismo. as dietas normo e hipoproteicas protegen el ri+ón normali*ando el filtrado glomerular.
Mecanismos de adaptación a la restricción proteica
Disminu"e la o-idación de AA aumen? tando la disponibilidad de los mismos.
%nhibición de la degradación proteica post? prandial de las prote#nas corporales, preservando la s#ntesis proteica.
E&uilibra el balance nitrogenado en I9 d#as en pacientes con H renal normal o disminuida no complicada.
o
Es la &ue aporta menos de 9,: gr de prote#na ;
o
Finalidad
' normali*ar el balance nitrogenado. a restricción
proteica en la dieta causa un aumento en la resistencia de la Arteriola Aferente " disminu"e la s#ntesis de 0>EB con lo &ue
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cae la precarga glomerular, a fin de mantener el e&uilibrio de nitrógeno.
0lan Alimentario
o
J' 0t - Act f#sica (suficiente$
o
' ?9F a predominio 0)
o
04' 9. ? 9.= gr.;
AJK.
o
>4' para cubrir el J (8o m/s del G9F conservando las prop. de A> saturados, mono " poli insat. olesterol L G99 mg.
o
)odio' B999 mg;d#a
Hraccionado en C comidas " B colaciones
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Dieta hiperproteicas
Estudios nacionales e internacionales reali*ados tanto en adultos como en ni+os, han reportado &ue en la ma"or#a de los pa#ses industriali*ados " en muchos de los pa#ses en v#as de desarrollo, el consumo de prote#nas e-cede las recomendaciones establecidas internacionalmente. En los adultos, este consumo elevado de prote#nas se ha acentuado a!n m/s con las dietas de adelga*amiento &ue se han populari*ado durante las !ltimas décadas a medida &ue la obesidad ad&uiere caracter#sticas de epidemia mundial. En la edad pedi/trica se han identificado diversos motivos de preocupación en relación al contenido proteico de la dieta de los lactantes durante la transición entre la alimentación con fórmulas infantiles " alimentos de continuación a la dieta habitual del resto de la familia. Definición 5na dieta hiperproteica es a&uella en la cual se e-ceden las recomendaciones establecidas para los re&uerimientos diarios de prote#nas. Actualmente se acepta &ue el consumo de 9,: g;
Efecto de las dietas hiperproteicas sobre el balance /cido base " electrol#tico El papel de la nutrición en la homeostasis /cido base del organismo ha recibido una atención cada ve* ma"or durante los !ltimos a+os. Aun&ue los mecanismos homeost/ticos " la capacidad renal para e-cretar /cidos en personas sanas pueden prevenir alteraciones del p sangu#neo inducidas por la alimentación, los aumentos moderados en los niveles de hidrogeniones en sangre resultantes de una composición inadecuada de la dieta, pueden tener consecuencias a largo pla*o para la génesis " progresión de una serie de patolog#as . a regulación del
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p sangu#neo es esencial para los procesos metabólicos de control en*im/tico, as# como también para mantener la estructura " la función de las prote#nas, la permeabilidad de las membranas celulares, el balance hidroelectrol#tico " la estructura del tejido conectivo. a e-creción renal de los e-cedentes de base o de /cido " la utili*ación de las propiedades del tejido conectivo " del hueso como sistemas amortiguadores adicionales, permiten al organismo mantener niveles de hidrogeniones bastante estables. Durante la evolución humana, las dietas habituales, aun a&uellas abundantes en prote#nas, conten#an un e-cedente de e&uivalentes alcalinos. )in embargo, con el advenimiento de la agricultura " de la ganader#a, las frutas " las hortali*as, de alto contenido en bases, fueron sustituidas progresivamente por alimentos productores de /cidos, tales como los de origen animal, los granos " los cereales. 0or ello, la carga /cida neta de las dietas occidentales en la actualidad, alcan*an un promedio de 9?@99 mE&;d#a lo cual puede producir, a largo pla*o, condiciones de acidosis metabólica crónica de bajo grado, con las consecuentes alteraciones metabólicas de numerosas funciones del organismo. Estas dietas de alto contenido en prote#nas " bajo contenido de frutas " hortali*as, generan una cantidad importante de /cidos, principalmente en forma de sulfatos " fosfatos. El ri+ón responde a esta sobrecarga /cida con un aumento en la e-creción /cida neta en forma de amonio " acide* titulable. oncomitantemente, el hueso contribu"e a esta respuesta con su función amortiguadora mediante la resorción ósea, con el consecuente incremento en la e-creción urinaria de calcio. as prote#nas de la dieta, seg!n sea su tipo, difieren significativamente en cuanto a su carga /cida potencial " por lo tanto, en su efecto generador de acidosis metabólica. 5na dieta con un elevado contenido en prote#nas de ceni*as /cidas ocasiona una pérdida de calcio e-cesiva debido a su contenido acidogénico. a adición de amortiguadores e-ternos a una dieta hiperproteica, bien en forma de sales &u#micas (bicarbonato de sodio, citrato de potasio, etc.$ o bien en forma de frutas " hortali*as, reduce la e-creción urinaria de /cidos " de calcio. )e puede lograr as# detener la resorción ósea e incluso incrementar la acreción de hueso. 5na dieta de ceni*as /cidas es a&uella &ue genera /cido en su proceso metabólico. Alimentos tales como pescado " carnes (rojas " blancas$ tienen una carga /cida potencial renal elevada (04A, por sus siglas en inglés$. Muchos productos de granos " &uesos también tienen una 04A elevada. 0or el contrario, la leche " productos l/cteos diferentes al &ueso, tales como el "ogurt, tienen una 04A baja. as frutas " las hortali*as tienen una 04A negativa, lo cual significa &ue producen ceni*as alcalinas. 5na evidencia importante de &ue los efectos de una dieta hiperproteica son mediados a través de cambios en el balance /cido base proviene de algunos estudios en los cuales las cargas /cidas de las prote#nas de la dieta son neutrali*adas con bicarbonato. ut* suplementó una dieta elevada en prote#nas (@9B g;d#a$ con bicarbonato de sodio " midió el efecto sobre el calcio urinario " el balance de calcio. os sujetos se encontraban en balance de calcio negativos mientras consum#an @9B gramos de
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prote#nas diariamente, pero el suplemento de bicarbonato disminu"ó el calcio urinario en mg;d#a " el balance. as frutas " hortali*as constitu"en la ma"or fuente de amortiguadores en la dieta. Na hace algunas décadas, Appel " col. 4eportaron el efecto de una dieta con alto contenido de frutas " hortali*as en un grupo de G9 personas durante : semanas. El aumento de la ingesta de frutas " hortali*as de G. a I. raciones diarias disminu"ó la e-creción urinaria de calcio de @= = a @@9=mg;d. Esta disminución no fue un efecto relacionado con la ingesta de sal, debido a &ue el sodio urinario disminu"ó sólo BGB mg;d#a. El hueso como sistema amortiguador frente a la acidosis metabólica El hueso es un gran sistema amortiguador de intercambio iónico. >reen " 6leeman reportaron &ue el :9F del carbonato corporal total se encuentra en la concha de hidratación, es decir en el agua &ue rodea el hueso, al igual &ue el :9F del citrato " del sodio, los cuales son utili*ados para amortiguar el e-ceso de /cido . El IIF del calcio se encuentra en el hueso, cu"a respuesta a una sobrecarga /cida consiste en una reacción fisico&u#mica &ue promueve la salida de carbonato, citrato " sodio de la concha de hidratación. as sobrecargas crónicas de /cidos, tales como las impuestas por dietas acidogénicas, promueven esta respuesta celular del hueso con la consecuente movili*ación del calcio como catión acompa+ante de los aniones amortiguadores. En estudios reali*ados en adultos se ha demostrado &ue, mientras la ingesta proteica se mantenga entre B " =C g; d, el balance de calcio se mantiene en e&uilibrio con ingestas entre 99 " @C99 mg;d de calcio. uando la ingesta proteica e-cede los = g;d, se produce un balance negativo de calcio, con ma"ores niveles de negatividad a medida &ue aumenta la carga proteica. a dieta t#pica occidental del adulto contiene =9@99 g;d#a de prote#nas, lo cual e-cede con mucho los re&uerimientos diarios recomendados de 9.: g;
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pa#ses industriali*ados con niveles elevados de ingesta proteica, en comparación con la de los pa#ses en v#as de desarrollo en los cuales el consumo de prote#nas es m/s bajo %ndice " col demostraron en un estudio de corto pla*o, &ue el cambio de una dieta ad?libitum a una con un contenido proteico dentro de los re&uerimientos diarios disminu"e la e-creción renal neta de /cidos, el calcio urinario " la resorción ósea en mujeres jóvenes " sanas . Estos halla*gos son notables también por los niveles de calcio urinario observados durante el consumo de prote#nas dentro de los re&uerimientos diarios recomendados, los cuales fueron significativamente menores de lo &ue ha sido reportado previamente en sujetos normales. os valores de las normas actuales en 8orteamérica " Europa posiblemente fueron obtenidos en sujetos &ue consum#an la dieta t#pica con elevado contenido de prote#nas, lo cual habr#a aumentado la e-creción urinaria de calcio. En vista de estas consideraciones, los conceptos actuales acerca de los niveles de calcio urinario &ue deben ser considerados como normales est/n sesgados por las dietas t#picas de 8orteamérica " Europa. 0or el contrario, con dietas &ue se apro-iman a los re&uerimientos diarios recomendados en cuanto al contenido de prote#nas, la media para el calcio urinario en las mujeres estudiadas fue de :I mg;d#a, valor &ue podr#a considerarse como hipocalciuria por la ma"or#a de las normas actuales. Datos alarmantes en la población femenina de 8orteamérica revelan &ue el 9F de mujeres ma"ores de a+os padecen de osteopenia u osteoporosis (G$.Actualmente se est/ considerando la hipótesis de &ue la osteoporosis en este pa#s puede ser en parte la consecuencia de una dieta en la cual predominan los precursores de /cidos sobre los precursores de base. a carga /cida metabólica resultante, no solo desencadena los mecanismos adaptativos renales tales como la reabsorción tubular de bicarbonato, sino &ue también produce la movili*ación de las bases es&ueléticas, tales como el fosfato hidrogenado de calcio (precursor de la hidro-i?apatita de calcio$ (GI$. De esta forma, el hueso pierde calcio " la masa ósea disminu"e en defensa de la homeostasis del p sangu#neo, lo cual evidencia la preponderancia del e&uilibrio /cido base para la supervivencia humana en relación a la conservación de la masa ósea. os resultados de este trabajo muestran &ue la disminución de la ingesta de prote#nas a los niveles de re&uerimientos diarios puede reducir la resorción ósea " afectar favorablemente el balance de calcio. ambién puede especularse &ue ser#a posible contrarrestar los efectos de una e-creción /cida renal sin alterar la ingesta proteica, por ejemplo mediante la administración e-ógena de /lcali o mediante el aumento en el consumo de frutas " hortali*as . Estas consideraciones pueden ser importantes en pacientes &uienes tienen e-creción renal /cida elevada a pesar de una ingesta de prote#nas adecuada o incluso deficiente. as consecuencias a largo pla*o de un pe&ue+o cambio en el balance de calcio son significativas' un incremento en la pérdida de calcio urinario de 9 mg diarios resultar/ en una pérdida de @:,B g anuales ó de G g en B9 a+os. Debido a &ue el contenido de calcio del es&ueleto femenino es en promedio de =9 g en su pico, esta pérdida representa el 9 F de su reserva total de calcio.
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0ara el es&ueleto masculino, cu"o contenido pico de calcio es de @999 g, esta pérdida representar#a la tercera parte de su reserva total. En resumen, estos estudios demuestran &ue el contenido e-cesivo de prote#nas en alimentos con una carga /cida potencial renal elevada puede afectar el metabolismo óseo en forma negativa, a menos &ue sea amortiguada por el consumo de alimentos ricos en bases o bien por la ingesta de alg!n suplemento alcalini*ante. os efectos de a+adir un amortiguador a una dieta alta en prote#nas son los siguientes' @$ disminución de la e-creción urinaria neta de /cidos (acide* titulable " amonio$ B$ disminución de la calciuria, " G$ aumento de la masa ósea total. Efectos de las dietas hiperproteicas sobre la función renal E-isten una serie de ra*ones &ue sugieren &ue las dietas 0 pueden inducir alteraciones importantes de la función renal " de otros aspectos del metabolismo . )e ha demostrado &ue estas dietas pueden ocasionar hiperfiltración glomerular e hiperemia, proteinuria, diuresis, natriuresis, $ " del flujo sangu#neo renal, as# como del volumen renal. Estudios dosis?respuesta han demostrado &ue la JH> " el flujo sangu#neo renal son directamente proporcionales a la cantidad de prote#na administrada. os cambios hemodin/micos inducidos por la ingesta proteica permiten al ri+ón e-cretar ma"or cantidad de productos de desecho nitrogenados derivados de prote#nas. )in embargo, a la larga ésto puede tener consecuencias adversas. El aumento de la presión " flujo intraglomerulares inducido por la carga proteica ocasiona cambios fisiopatológicos, los cuales mantenidos en el tiempo causan da+o glomerular progresivo " esclerosis, particularmente en ri+ones con da+o pre?e-istente . )in embargo, los efectos hemodin/micos de la dieta hiperproteica a largo pla*o sobre ri+ones normales no se conocen totalmente, aun&ue ciertamente e-iste el riesgo teórico. 5n grupo de individuos particularmente susceptible es el de los pacientes obesos, &uienes presentan hiperemia e hiperfiltración en su l#nea de base. 0roteinuria El aumento de la proteinuria o albuminuria est/ reconocido como un factor de predicción de progresión de enfermedad renal en personas con enfermedad renal crónica pre? e-istente, as# como un factor de riesgo cardiovascular " mortalidad en poblaciones
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sanas " enfermas . En consecuencia, el hecho de &ue las dietas hiperproteicas alteren la e-creción urinaria de prote#nas tiene una relevancia cl#nica importante. os datos epidemiológicos en poblaciones sanas " con función renal disminuida han aportado resultados diversos, aun&ue en general apo"an la premisa de &ue las dietas hiperproteicas aumentan la e-creción urinaria de prote#nas. Al igual &ue con la hemodinamia renal, las prote#nas animales parecen tener un efecto m/s pronunciado en pacientes con función renal disminuida &ue en individuos sanos. a posibilidad de &ue un consumo elevado de prote#nas aumente la proteinuria en individuos obesos, los cuales pueden tener "a niveles supra nórmales de proteinuria en comparación con controles, es una interrogante importante &ue re&uiere ser investigada. 8efrolitiasis Estudios reali*ados en animales " humanos han demostrado &ue un aumento en el consumo de prote#nas produce hiperuricosuria, hipercalciuria, hipocitraturia " una disminución en el p urinario, todos ellos reconocidos como factores de riesgo para la formación de c/lculos renales. a generación de una carga /cida urinaria aumentada por una dieta rica en amino /cidos sulfurados puede tener un papel fisiopatológico importante en este proceso. Efectos de la acidosis metabólica sobre la función endocrina Adicionalmente a los efectos catabólicos sobre la ar&uitectura " fortale*a del hueso, la acidosis induce trastornos en la función endocrina, tales como alteraciones en los niveles de hormona de crecimiento, %>H?@, insulina, glucocorticoides, hormona tiroidea, hormona paratiroidea, " vitamina D. Efectos de las dietas hiperproteicas en ancianos os efectos de las prote#nas en la dieta pueden ser de ma"or importancia en la medida en &ue envejecemos. a capacidad renal para generar amonio " e-cretar hidrogeniones disminu"e con la edad, por lo cual una ma"or acide* en la dieta produce niveles m/s bajos de p sangu#neo en los ancianos (=9$. De hecho, la revisión de la literatura revela &ue las personas ma"ores tienen niveles m/s bajos de p " bicarbonato sangu#neo &ue los adultos jóvenes (=@$. Esta vulnerabilidad aumentada de los ancianos ante las sobrecargas ac#dicas de la dieta podr#a significar &ue ellos re&uieren ma"or cantidad de amortiguadores &ue las personas jóvenes ante la misma carga /cida. DaPson?ughes reportó &ue la reducción de la acidogenicidad de la dieta hacia los rangos de las dietas productoras de /lcali mediante la administración de bicarbonato disminu"e la e-creción urinaria de calcio " la resorción de hueso en hombres " mujeres ma"ores de 9 a+os &uienes consum#an dietas productoras de /cidos . uando a los ancianos se les suministran suplementos de citrato, lactato o carbonato de calcio, no es el calcio sino el anión acompa+ante el &ue resulta beneficioso para sus huesos. A la larga, es el balance /cido?base de la dieta lo &ue determina el balance de calcio.
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Efectos de las dietas hiperproteicas en la edad pedi/trica El tema del e-ceso de prote#nas en la dieta de ni+os " adolescentes tiene connotaciones particulares debido a &ue nuestra sociedad vive en un paradigma &ue favorece el consumo de prote#nas por encima de los dem/s nutrientes " les adjudica una importancia inapropiada como factor determinante en el crecimiento. al como se ha mencionado anteriormente, estudios nacionales e internacionales reportan &ue el consumo de prote#nas en la edad pedi/trica se encuentra mu" por encima de los re&uerimientos diarios recomendados, tanto en pa#ses industriali*ados como en pa#ses en v#as de desarrollo, aun en poblaciones de bajos recursos. Al igual &ue se ha descrito para adultos " ancianos, el e&uilibrio /cido base ha ad&uirido gran importancia en la nutrición en pediatr#a. Algunos estudios han demostrado &ue las fórmulas l/cteas infantiles de composición inadecuada " con un alto contenido de e&uivalentes /cidos pueden causar efectos catabólicos, inclu"endo retardo en el crecimiento. Métodos de medición de los efectos /cido base de la dieta o" en d#a e-iste un consenso general cuanto a &ue la dieta puede afectar significativamente el estado /cido base " &ue la carga /cida &ue recibe la persona puede ser manipulada espec#ficamente mediante la dieta (@9?@9=$. Man* " 4emer han establecido un método para estimar la carga /cida de los alimentos mediante el c/lculo de la carga /cida potencial renal (04A$ (@9$. Este c/lculo permite estimar la producción de /cidos endógenos en e-ceso de los niveles de /lcali generados para una cantidad dada de alimentos ingeridos diariamente. El concepto del c/lculo de la 04A tiene bases fisiológicas " toma en cuenta las diferentes ratas de absorción intestinal de minerales " de prote#nas con amino/cidos sulfurados, as# como también la cantidad de sulfatos producidos por el metabolismo proteico. Este método ha sido validado e-perimentalmente tanto en adultos como en ni+os " adolescentes, demostr/ndose &ue las cargas /cidas " la e-creción renal neta de /cidos pueden ser estimadas a partir de la composición de la dieta de un modo confiable bajo condiciones controladas.
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onclusiones as dietas hiperproteica pueden tener consecuencias metabólicas en diversos sistemas " órganos de la econom#a, inclu"endo alteraciones en el metabolismo hidroelectrol#tico " /cido base, en el metabolismo óseo, en la función renal " en la función endocrina. De particular significación son las alteraciones del crecimiento en la edad pedi/trica, " el riesgo aumentado de urolitiasis, osteoporosis " obesidad en etapas posteriores de la vida. Debido a la importancia " la potencialidad del papel &ue podemos ejercer los médicos generales, pediatras " especialistas en nutrición sobre los h/bitos de alimentación de nuestra población, se recomienda reali*ar el ma"or esfuer*o posible para evitar el dese&uilibrio /cido base de la dieta inducido por el e-ceso en la ingesta proteica " agravado por el consumo insuficiente de frutas " hortali*as.
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