Diagnóstico Diferencial de Ícteros
Introducción
La bilirrubina es el producto final del catabolismo del anillo porfirínico de la hemoglobina y otras hemoproteínas. hemoproteínas. Cuando la bilirrubina se produce produce en cantidades cantidades excesivas, excesivas, o cuando los mecanismos excretores se hallan defectuosos, su concentración plasmática se eleva (hiperbilirrubinemia). La ictericia o íctero es la acumulación acumulación de este pigmento pigmento amarillo amarillo en la esclerótica, las membranas membranas mucosas y la piel, en cantidades cantidades suficientes para ser visualizado. visualizado. Este signo clínico está presente en numerosas patologías que cursan con hiperbilirrubinemia. Una coloración amarillenta evidenciable clínicamente puede ser producida por exceso de pigmentos como los carotenos, fármacos y algunas sustancias químicas como fenoles, en estos casos se conoce como ictericia, ya que este término se emplea cuando es secundario a acumulación de bilirrubina.
Grupo Hemo
El grupo hemo es un compuesto coenzimático constituyente de las hemoproteínas hemoproteínas como: la hemoglobina, hemoglobina, mioglobina, citocromo c, citocromo P450, triptófano pirrolasa, catalasa y peroxidasas. Su principal fuente son los , aunque se sintetiza también en hígado y numerosas células del organismo. El grupo hemo es una porfirina, un compuesto cíclico que contiene 4 anillos pirrólicos ( pirrol) unidos mediante puentes metenilo (=HC– (=HC–). El conjunto de reacciones de síntesis ocurre en dos compartimentos compartimentos celulares: citosol ci tosol y mitocondria. mitocondria. 1) Se sintetiza a partir del y el aminoácido , ambos se condensan para formar delta-aminolevulinato o ácido delta-aminolevulínico (abreviado ). Esta primera reacción es catalizada por la enzima , enzima mitocondrial reguladora de este proceso. 2) En el citosol, dos moléculas de ALA se condensan para formar un anillo pirrólico, el porfobilinógeno (PBG), esta reacción ocurre por acción de la enzima ALA deshidratasa (también llamada PBG sintasa), sintasa), la cual es sensible a la por .
M. De Dios
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3) Cuatro moléculas de porfobilinógeno se combinan para formar un tetrapirrol lineal que más adelante se vuelve cíclico originando uro y este más adelante es transformado en copro por descarboxilación de grupos acetato en sus cadenas laterales. 4) Los pasos finales de esta vía de síntesis ocurren en la mitocondria, el coproporfinógeno da origen al proto y luego a la proto ( ). Los porfirinógenos son compuestos incoloros, sin embargo pueden ser oxidados y dar origen a compuestos coloreados, las porfirinas. 5) Finalmente, por acción de la enzima (Fe2+) es añadido a la protoporfirina III formando
(también llamada .
), el hierro
Existe un grupo de trastornos poco frecuentes conocidos colectivamente como porfirias, que se producen por alteraciones congénitas o adquiridas en la vía de síntesis del grupo hemo.
: En este esquema de se han evadido pasos intermediarios y nombres de enzimas. Para una lectura más completa revise su libro de texto.
Bilirrubina
La bilirrubina, es un pigmento tetrapirrólico anaranjado-amarillento que como ya hemos mencionado anteriormente, es producto de la degradación del anillo porfirínico del grupo hemo. Como la mayor proporción de la bilirrubina procede de la degradación de la hemoglobina, será a partir de ella que explicaremos la formación de bilirrubina. 2
Entre el de los 250 – 300mg de bilirrubina que se producen diariamente provienen de la destrucción de eritrocitos viejos (90 - 120 días), esto ocurre principalmente en el y por el sistema . Con la liberación del contenido de los eritrocitos, la hemoglobina se separará en globina (que es la parte proteica y será degrada en sus aminoácidos correspondientes) y el hemo (que es el grupo prostético). El resto de la bilirrubina proviene de eritrocitos destruidos prematuramente y de la degradación de otras hemoproteínas. El grupo , un pigmento de color , será escindido oxidativamente para formar , por acción de la enzima . A su vez, la biliverdina, un pigmento de color , será reducida por acción de la enzima para formar . Esta bilirrubina recién formada, es un compuesto amarillento que tiene la característica de , debido a esto, ya que la mayor proporción del plasma es agua, esta forma de bilirrubina no puede transitar libremente en la circulación para llegar a su sitio de eliminación y debe seguir metabolizándose antes de ser excretada. A esta bilirrubina le llamaremos . La se une a la que será su transportador hasta el hígado donde ocurrirá el paso siguiente; como esta forma de bilirrubina está unida a proteínas “no se filtrará en el glomérulo, y por lo tanto no estará presente en orina”.
Bilirrubina no conjugada
Una vez en el esta bilirrubina será unida a compuestos altamente hidrosolubles que aumenten su solubilidad, principalmente , este proceso se conoce como , formando así monoglucuronato de bilirrubina y en mayor proporción o . Esta reacción será catalizada por la enzima . En la figura de la siguiente página se muestra un esquema de este proceso.
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La bilirrubina conjugada es secretada por los hepatocitos hacia los canalículos biliares, es decir es eliminada en la bilis. Una vez en el intestino, esta bilirrubina conjugada por acción bacteriana es desconjugada y catabolizada para formar urobilinógenos. Con estos urobilinógenos ocurrirán dos cosas: una parte permanecerá en el intestino y serán transformados en estercobilinógeno, un compuesto incoloro cuya oxidación origina , este último es un compuesto coloreado y contribuye al color normal de las heces; el resto se absorberá en el intestino, y será nuevamente excretada por el hígado, una parte de estos compuestos absorbidos escapa a la circulación enterohepática y es eliminado en orina como , compuesto coloreado responsable del color de la orina.
Ictericia
La bilirrubina presente en suero representa el equilibrio entre su producción (principalmente por destrucción de eritrocitos viejos) y su eliminación hepática/biliar. La bilirrubina en exceso, tanto conjugada como no conjugada, puede , a los que confiere una , que se conoce como . Este aumento de la bilirrubina puede ocurrir por cualquiera de las 4
siguientes condiciones: producción excesiva de bilirrubina, reducción de la captación hepática, alteración de la conjugación de la bilirrubina o disminución de la excreción biliar. En todas estas alteraciones por un entre la y de la bilirrubina. Cualquier estado patológico que curse con alguna de estas condiciones citadas presentará ictericia, y : 1.
un aumento de la producción de bilirrubina.
2.
alteración de la captación, conjugación o secreción hepática de bilirrubina.
3.
obstrucción del drenaje biliar y regurgitación de la bilirrubina conjugada desde las vías biliares.
Ictericia
Prehepática o Hemolítica:
Se debe a una de bilirrubina como resultado, principalmente, de procesos hemolíticos. La hemolisis puede ser resultado de una enfermedad autoinmune, por anomalías estructurales en los eritrocitos, entre otros. Ejemplo de ictericia hemolítica: drepanocitosis, enfermedad hemolítica del recién nacido, paludismo, etc. En este tipo de ictericia los procesos de conjugación y eliminación hepática funcionan adecuadamente. Como consecuencia de esto habrá un aumento en la eliminación de estercobilinógeno y por lo tanto las heces presentarán una coloración más oscura ( fecal). La es la que característicamente está aumentada. Es importante recordar que esta bilirrubina es insoluble en plasma y viaja unida a la albúmina, razón por la cual no se filtra a nivel glomerular y no se elimina en orina.
Ictericia
Intrahepática o Hepatocelular:
Esta ictericia es reflejo de una , por lo que el fallo será a nivel de la , o hepática de bilirrubina. En este caso además de hiperbilirrubinemia suele haber alteración de otros marcadores bioquímicos de función hepática. Las causas más frecuentes de este tipo de ictericia son hepatitis viral y cirrosis causada por alcohol, drogas u otros tóxicos. En los recién nacidos, la ictericia transitoria es frecuente, especialmente en prematuros, y se debe a inmadurez de las enzimas que intervienen en la conjugación de la bilirrubina. La bilirrubina puede atravesar la barrera hematoencefálica que aún no se halla completamente desarrollada y producir efectos tóxicos para el cerebro, causando así una entidad denomina querníctero (kernicterus). En ocasiones, un íctero hepatocelular puede deberse a un problema obstructivo que impida que los hepatocitos secreten apropiadamente la bilirrubina conjugada y por ello el paciente puede presentar heces hipopigmentadas ( ) o incluso . 5
Ictericia
Poshepática u Obstructiva:
Es causada por una obstrucción a nivel del árbol biliar. La bilirrubina plasmática aumentada será , debido a una regurgitación de la bilirrubina secretada por los hepatocitos, incapaz de llegar al intestino debido a que las vías biliares están obstruidas. Esta ictericia se acompañara de otros metabolitos biliares alterados, como los ácidos biliares que también estarán aumentados en plasma. Los signos clínicos son: heces de color pálido ( ) debido a la ausencia estercobilinas; la orina estará oscura ( ) como resultado de la presencia de , recordar que esta última es hidrosoluble y sí se filtra a nivel renal; si la obstrucción es completa no habrá urobilina en orina debido a que esta proviene del urobilinógeno reabsorbido del intestino. Entre sus causas se encuentran: coledocolitiasis, cáncer de la cabeza del páncreas, entre otras.
Bilirrubina Total aumentada en base a: Orina Heces fecales
Bilirrubina no conjugada (Indirecta)
Bilirrubina conjugada y no conjugada
Bilirrubina conjugada (Directa)
No hay coluria
Coluria
Coluria
Pleiocromía fecal
Hipocolia o acolia
Acolia
Laboratorio de bioquímica: Una historia clínica bien realizada, un apropiado examen físico y la correcta selección de pruebas de laboratorio nos llevarán a la patología de base que produjo la hiperbilirrubinemia en un determinado paciente. En la dinámica de nuestro laboratorio de bioquímica II, una vez formulado el diagnóstico presuntivo según los datos clínicos proporcionados en el manual de casos clínicos, el próximo ejercicio a realizar es confirmar el diagnóstico con las pruebas de laboratorio disponibles. 1.
Primero confirmar que esta coloración amarillenta corresponde a ictericia mediante la medición de bilirrubina total.
2. Determinar si el aumento de la bilirrubina total es en base a la bilirrubina no conjugada,
conjugada o ambas. Determinar el tipo de íctero.
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3. Confirmar si la hiperbilirrubinemia está acompañada de alteraciones en otras pruebas
hematológicas, de función hepática o de función biliar según el íctero y el diagnóstico sospechado.
Bibliografía:
Bioquímica Médica Baynes y Dominiczak. 3ra edición. Harper ’s Illustrated Biochemistry. 28th edition. Marks’ Basic Medical Biochemistry. 2nd edition. Principios de Medicina Interna de Harrison. Edición 18. Robbins y Contran Patología Estructural y Funcional. Ediciones 7 y 9. Bioquímica Médica, Cardellá Hernández. Tomos III y IV.
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