DIAGNOSIS DAN STRATEGI TERKINI PENATALAKSANAAN VERTIGO Nurdjaman Nurimaba
PENDAHULUAN Vertigo keluhan subyektif, sulit pengertian yang sama, butuh pengalaman. • Istilah vertigo berbeda, pusing atau nyeri kepala. • Anamnesa harus cermat dan sabar. tersendiri, gejala lainnya : • Vertigo gejala tersendiri, keringat dingin, mual atau muntah, posisi tidak benar, tidak tegak, nistagmus . •
PENDAHULUAN Vertigo keluhan subyektif, sulit pengertian yang sama, butuh pengalaman. • Istilah vertigo berbeda, pusing atau nyeri kepala. • Anamnesa harus cermat dan sabar. tersendiri, gejala lainnya : • Vertigo gejala tersendiri, keringat dingin, mual atau muntah, posisi tidak benar, tidak tegak, nistagmus . •
Langkah Sistematis : Anamnesa memastikan memastikan keluhan • Memastika Memastikan n jenis dan letak lesi • Mencari penyebabnya • Melakukan pemeriksaan fisik • Pemeriksaan penunjang •
ANAMNESA MEMASTIKAN MEMASTIKAN KELUHAN •
•
•
Rasa berputar, tidak enak di kepala (bukan nyeri), pusing banyak masalah, bingung, penerangan dari kita, menyimpulkan berputar, terbalik-balik, vertigo vestibular. Ciri khusus vertigo : vertigo paroksismal, kronis atau akut yang berangsur-angsur berkurang. Menentukan pengaruh lingkungan atau keadaan : posisi kepala atau sikap tubuh, lingkungan yang ramai, penuh orang, stres psikis, atau adanya infeksi
•
Adanya keluhan telinga. Rasa telinga tertutup, tuli, infeksi, tinitus.
•
Adanya keluhan yang lain. Kepribadian, kelainan neurologis.
•
Adanya riwayat intoksikasi. Obat antikonvulsan, alkohol, streptomisin, antihipertensi, penenang, kinin dll.
MEMASTIKAN JENIS DAN LETAK LESI Penting sekali, karena penatalaksanaan dan prognosa berbeda. • Keseimbangan tubuh terdiri dari tiga sistem, somatosensoris, sistem visual, dan sistem vestibular. • Masing-masing sistem terdiri dari 3 tingkat, resepsi, integrasi dan persepsi, diintegrasikan di batang otak dan serebelum, terpadu antara 3 sistem.(Bagan 1) • Vertigo terjadi karena gangguan salah satu komponen, alat keseimbangan vertigo vestibular, kelainan somatosensoris atau visual vertigo non vestibular. •
Bagan 1 Korteks
Persepsi Talamus
Nukleus Vestibularis
Integrasi
Resepsi
Kornu Anterior
Sendi leher dan kaki (sistem somatosensorik)
Serebelum
Oliva Inferior
Nukleus Okulomotorius
Labirin ( sistem vestibular)
Retina ( sistem visual)
Vertigo vestibular, lesi perifer (pada labirin dan N. vestibularis), sentral (pada batang otak sampai korteks)
•
Vertigo perifer lebih berat, mendadak diperburuk gerakan kepala, gejala penyerta : mual, muntah dan gangguan pendengaran.
•
Vertigo sentral terdapat gejala fokal serebral atau gejala batang otak
•
Perbedaan Klinis Vertigo Vestibular dan Vertigo Non Vestibular Gejala Sifat Vertigo
Serangan Mual/Muntah Gangguan pendengaran
Gerakan Pencetus Situasi Pencetus
Vertigo Vestibular Vertigo Non Vestibular Rasa Berputar " True Vertigo" Episodik
Melayang, Hilang keseimbangan, Lightheaded Kontinyu
(+)
(-)
(+)/(-)
(-)
Gerakan kepala
Gerakan obyek visual
(-)
Ramai orang, lalu lintas macet , supermarket
Perbedaan Klinis Vertigo Vestibular Tipe Perifer dan Tipe Sentral Tipe Perifer
Tipe Sentral
Lebih mendadak
Lebih lambat
Berat
Ringan
(+)
(-)
(++)
(-)
Gangguan pendengaran (tinitus, tuli)
(+)
(-)
Tanda fokal otak
(-)
(+)
Bangkitan Vertigo Derajat Vertigo Pengaruh gerakan kepala Gejala autonom (mual, muntah)
Vertigo Berdasarkan Gejala Klinis Vertigo yang paroksismal
•
Vertigo yang kronis
•
Vertigo yang serangannya akut, berangsur-angsur menghilang
•
Vertigo Paroksismal Serangan mendadak, beberapa menit atau hari, hilang sempurna, bisa muncul kembali, diantara serangan bebas sama sekali • Vertigo jenis ini : 1. Vertigo dengan keluhan telinga. Sindroma Meniere, Morbus Meniere, Arakhnoiditis ponto serebelaris, Sindroma Lermoyes, serangan iskemia sepintas arteria vertebralis, Sindroma Cogan, tumor fossa kranii posterior, kelainan gigi/odontogen. •
•
2. Vertigo tanpa keluhan telinga. Iskemia sepintas arteria vertebro basilaris, Epilepsi, lesi lambung, ekuivalen migren, vertigo pada anak (vertigo de L enfance), labirin picu (Trigger Labyrinthyh).
•
3. Perubahan posisi. - Vertigo posisional paroksismal yang laten - Vertigo posisional paroksismal benigna
Vertigo Kronis •
Menetap lama, konstan tidak ada serangan akut
•
1. Disertai keluhan telinga : Otitis Media Kronika, Meningitis TBC, Labirinitis kronika, Lues serebri, tumor serebelopontin. 2. Tanpa keluhan telinga : Kontusio serebri, Ensefalitis pontis, Sindroma pasca komosio, Pelagra, Siringobulbi, Sklerosis multiple, kelainan okuler, intoksikasi obat, kelainan psikis, kelainan endokrin, kelainan kardiovaskuler. 3. Dipengaruhi posisi : Hipotensi orthostatik, Vertigo servikalis.
Vertigo Akut Berangsur-angsur berkurang, tidak bebas total. •
1. Dengan keluhan telinga : Trauma labirin, Herpes Zoster Otikus, Labirinitis akuta, Perdarahan labirin, Neuritis N. VIII, Cedera a. auditiva interna, a. vestibulokohlearis.
•
2. Tanpa keluhan telinga : Neuronitis vestibularis, Neuritis vestibularis, Sindroma arteria vestibularis anterior, Ensefalitis vestibularis, Vertigo epidemika, Sklerosis multiple, Hematobulbi, sumbatan arteria serebeli inferior posterior.
MENCARI PENYEBABNYA •
Penyakit Sistem Vestibular Perifer 1. Telinga bagian luar : Serumen, benda asing. 2. Telinga bagian tengah : Retraksi membran timpani, Otitis Media Purulenta Akuta, Otitis Media dengan efusi, Labirinitis, Kolesteatoma, Rudapaksa. 3. Telinga bagian dalam : Labirinitis akut toksik, Trauma, Serangan vaskuler, Alergi, Hidrops labirin, mabuk gerakan, Vertigo postural. 4. Nervus VIII : Infeksi, Trauma, Tumor. 5. Inti Vestibularis : Infeksi, Trauma, Perdarahan, Thrombosis a. serebeli posterior inferior, Tumor.
•
Penyakit susunan saraf pusat 1. Hipoksia - Iskemia otak : Hipertensi kronis, Arteriosklerosis, Anemia, Fibrilasi atrium paroksismal, Stenosis / insufisiensi aorta, Sinkop, Hipotensi ortostatik, Blok jantung. 2. Infeksi : Meningitis, Ensefalitis, abses, Lues. 3. Trauma kepala 4. Tumor 5. Migren 6. Epilepsi
•
Kelainan Endokrin : Hipotiroid, Hipoglikemi, Hipoparatiroid, Tumor medula adrenal, menstruasi, hamil, menopause.
•
Kelainan Psikiatri Depresi, Neurosa cemas, sindroma hiperventilasi, Phobia.
•
Kelainan mata
•
Kelainan propioseptif Polineuropati, mielopati, trauma, arthrosis cervikalis.
•
Intoksikasi
MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK UMUM : Keadaan umum, tekanan darah, nadi, respirasi, jantung, paru-paru, abdomen. • PEMERIKSAAN NEUROLOGIS, terutama pada : A. Fungsi Vestibular / Serebelar. 1. Tes Romberg. 2. Tandem gait. 3. Berdiri dengan kedua lengan lurus ke depan. 4. Past-pointing test. •
•
B. Saraf Otak. Visus, kampus, okulomotor, sensori
di muka, otot wajah, pendengaran, menelan.
C. Fungsi Motorik. D. Fungsi Sensorik E. Refleks
PEMERIKSAAN KHUSUS NEURO-OTOLOGIS •
Fungsi Vestibuler. 1. Tes Nylen Barany atau Dix Hallpike Lesi perifer atau sentral. 2. Tes Kalori 3. Elektronistagmogram
•
Fungsi Pendengaran 1. Tes Garputala 2. Audiometri
PEMERIKSAAN PENUNJANG •
Rontgen foto tengkorak, leher, Stenvers.
Neurofisiologi Elektroensefalografi (EEG), Elektromiografi (EMG), Brainstem Audiotory Evoked Potential (BAEP)
•
•
Neuroimaging CT Scan, Arteriografi, Magnetic Resonance Imaging (MRI)
PENGOBATAN •
Terdiri dari : 1. Pengobatan kausal 2. Pengobatan simptomatik 3. Pengobatan rehabilitatif
•
PENGOBATAN KAUSAL Kebanyakan kasus vertigo tidak diketahui sebabnya, kalaupenyebabnya diketahui pengobatan kausal merupakan pilihan utama
•
PENGOBATAN SIMPTOMATIK Pengobatan ini ditujukan pada dua gejala utama yaitu rasa vertigo ( berputar, melayang ) dan gejala otonom (mual, muntah) Gejala yang paling berat pada vertigo vestibuler fase akut, menghilang beberapa hari karena ada kompensasi
•
Termasuk pengobatan simptomatik ??
Mekanisme kerja obat anti vertigo •
CALCIUM ENTRY BLOCKER Mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan menekan pelepasan glutamat dan bekerja langsung sebagai depresor labirin, bisa untuk vertigo perifer dan sentral. Obat : Flunarisin (Silum)
•
ANTIHISTAMIN Efek antikolinergik dan merangsang inhibitori monoaminergik, akibatnya inhibisi nervus vestibularis. Obat : Sinarisin ( Meron ), dimenhidrinat (Dramamine), prometasin (Phenergan), meclizine, cyclizine
•
ANTIKOLINERGIK Mengurangi eksitabilitas neuron dengan menghambat jaras eksitatori kolinergik ke nervus vestibularis, mengurangi firing rate dan respon nervus vestibularis terhadap rangsang. Obat : Skopolamin, atropin
•
MONOAMINERGIK Merangsang jaras inhibitori-monoaminergik pada n. vestibularis sehingga eksitabilitas neuron berkurang. Obat : Amphetamine, efedrin
•
BENZODIAZEPIN Menurunkan resting aktiviti neuron
•
FENOTIASIN (ANTIDOPAMINERGIK) Bekerja pada CTZ dan pusat muntah di medula oblongata. Obat : Klormpomasin (largactil), proklorperazine (Stemetil), Haloperidol (Haldol)
•
HISTAMINIK Inhibisi neuron polisinaptik pada nervus vestibularis lateralis. Obat : betahistin ( Versilon )
•
ANTIEPILEPTIK Karbamasepin, fenitoin pada temporal lobe epilepsi dengan gejala vertigo
3. PENGOBATAN REHABILITATIF Untuk menimbulkan dan meningkatkan kompensasi sentral. Mekanisme kerjanya melalui : A. Substitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensorik untuk fungsi vestibular yang terganggu. B. Mengaktifkan kembali pada inti vestibuler oleh serebelum sistem visual dan somatosensorik. C. Menimbulkan habituasi berkurangnya respon terhadap stimulasi sensorik.
•
Untuk pengobatan rehabilitatif ini diberikan latihan yang disebut latihan vestibuler : A. Metoda Brandt-Daroff , untuk pengobatan Benign paroxysmal positional vertigo (lihat gambar)
•
B. Latihan visual vestibuler I.
Pada pasien yang masih berbaring :
a. Melirik ke atas, ke bawah, ke samping kiri, kanan, selanjutnya gerakan serupa sambil menatap jari yang digerakan pada jarak 30 cm, mula-mula lambat makin lama makin cepat.
b. Gerakan kepala fleksi dan ekstensi makin lama makin cepat, mata buka dan mata tutup.
II. Untuk pasien yang sudah bisa duduk a.
Gerakan kepala dengan cepat ke atas dan ke bawah sebanyak 5 kali, lalu tunggu 10 detik sampai vertigo hilang, ulangi latihan sebanyak 3 kali.
b.
Gerakan kepala menatap ke kiri, kanan, atas, bawah selama 30 detik, kembali ke posisi biasa selama 30 detik, ulangi latihan sebanyak 3 kali.
c.
Sambil duduk membungkuk dan mengambil benda yang diletakkan dilantai
III. Untuk pasien yang sudah bisa berdiri / berjalan : a.
Sambil berdiri gerakan mata, kepala seperti latihan I.a, I.b dan II.a, II.b.
b.
Duduk di kursi lalu berdiri dengan mata terbuka dan tertutup.
C. Latihan Berjalan (Gait Exercise) a. Jalan menyeberang ruangan dengan mata terbuka dan mata tertutup. b. Berjalan tandem dengan mata terbuka dan tertutup bergantian. Lalu jalan tandem dengan kepala menghadap ke atas. c. Jalan turun naik pada lantai miring atau undakan, mata tertutup dan terbuka bergantian d. Jalan mengelilingi seseorang sambil melempar bola. e. Olah raga bowling, basket dan jogging.
KESIMPULAN Telah dibicarakan sistematis mendiagnosa vertigo. • Anamnesa harus dilakukan secara cermat. • Tentukan tipe, jenis, penyebab serta letak lesi dari vertigonya. • Lakukan pemeriksaan umum, neurologi serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan. •
•
Pengobatan Vertigo : Kausal, Simptomatik, Rehabilitatif
