E S O L G S E
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Desgloses Comentados
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T1
Estructura del esófago. Síntomas esofágicos, anomalías del desarrollo
1. Respuesta correcta: c
El plexo de Meissner o submucoso como su nombre indica se sitúa en la capa submucosa, ormada por tejido conjuntivo, vasos y nervios, mientras que el plexo que se sitúa entre la capa muscular es el denominado plexo mientérico de Auerbach. El resto de armaciones son correctas así que es importante recordarlas.
T2
Disfagia
2. Respuesta correcta: c
El reujo gastroesoágico crónico produce erosiones en el esóago. Estas erosiones terminan cicatrizando y produciendo una estenosis esoágica péptica. Se produce una obstrucción mecánica con dicultad inicial progresiva para deglutir sólidos y, más adelante, también líquidos. No es característica la pérdida de peso y para el diagnóstico puede ser necesaria una endoscopia que descarte un cáncer esoágico. El tratamiento incluye dilataciones neumáticas y, si racasan, cirugía para resecar el esóago estenosado.
T3
Trastornos motores del esófago
3. Respuesta correcta: c
Aunque la prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de Acalasia es la Manometría esoágica, la primera prueba a realizar siempre debe ser la endoscopia digestiva alta puesto que la manometría es incapaz de dierenciar entre acalasia primaria y secundaria, además antes de cualquier manipulación terapéutica es imprescindible evaluar el estado de la mucosa esoágica. Respecto a las pruebas de imagen podría estar indicada una radiograía de tórax simple o baritada pero no Rx simple de abdomen.
será muy improbable la presencia de pirosis retroesternal , cuya presencia va en contra del diagnóstico de esta enermedad. El diagnóstico se conrma mediante manometría y el tratamiento varía desde dilataciones con balón hasta cirugía para aliviar la contracción muscular.
T4
Enfermedades inamatorias
del esófago
6. Respuesta correcta: c 4. Respuesta correcta: a
Una prueba manométrica normal permite descartar Acalasia ya que en esta por denición debe existir una relajación incompleta del esínter esoágico inerior. En cambio una manometría normal no permite descartar el espasmo esoágico diuso por su carácter intermitente. La neoplasia que con más recuencia se presenta en orma de acalasia secundaria es el ADK GÁSTRICO, y la enermedad que puede causar clínica de Acalasia secundaria es el Chagas, causada por T. cruzi. 5. Respuesta correcta: e
La acalasia es un racaso en la relajación del esínter esoágico inerior, lo que genera dicultad en el paso del alimento desde el esóago al estómago. Se debe a una pérdida de neuronas en los plexos mientéricos esoágicos. Esta alta de relajación provoca disagia baja progresiva, dolores torácicos ocasionales, regurgitaciones y posibles aspiraciones. Puede acompañarse de pérdida de peso, proporcional al grado de disagia. Como el esínter no se relaja, e incluso puede estar hipertónico, es diícil el paso de contenido gástrico al esóago; por tanto,
Nos encontramos ante un paciente con enermedad por reujo gastroesoágico. En los casos en los que la clínica es característica de reujo con pirosis, el diagnóstico es clínico dado que la posibilidad de que exista esta enermedad es muy elevada. Sin embargo, en los casos en los que haya síntomas sugestivos de una complicación es de obligado cumplimiento realizar una endoscópia. 7. Respuesta correcta: c
La enermedad por reujo gastroesoágico se dene como cualquier sintomatología clínica o alteración histopatológica resultantes de episodios de reujo gastroesoágico. Los síntomas más recuentes son la pirosis, la regurgitación ácida y la disagia. Cuando la clínica es característica el diagnóstico suele ser clínico. La prueba diagnóstica de certeza es la pHmetría ambulatoria de 24 horas, si bien no se realiza de rutina. Consiste en colocar al paciente una sonda transnasal por encima del margen proximal del esínter esoágico inerior. La exposición esoágica ácida se dene como el porcenta je de tiempo registrado con un pH inerior a 4. Valores superiores al 4,5% se consideran patológicos.
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Comentados 8. Respuesta correcta: c
Los agonistas Beta adrenérgicos como el salbutamol condicionan la relajación del músculo liso esoágico acilitando la aparición de reujo, en cambio los antagonistas Beta adrenérgicos y los alamiméticos tienen una acción contraria, aumentando el tono del EEI. Los Alimentos ricos en proteínas también tienden a aumentar el tono del EEI, mientras que los que contienen altas cantidades de grasa condicionan un descenso de este tono. 9. Respuesta correcta: d
La pirosis es el síntoma undamentar del Reujo gastroesoágico. Ante la presencia de pirosis, acompañada o no de regurgitación ácida en un paciente sin otros síntomas o signos de alarma que puedan hacer sospechar otra patología subyacente la primera medida a tomar es el inicio empírico de tratamiento con IBP. En caso de no responder tras 4 semanas de tratamiento se dobla la dosis de IBP durante 4-8 semanas y solo si tras este periodo persisten los síntomas o si aparecen signos o síntomas de alarma se procede a la realización de una endoscopia digestiva alta. 10. Respuesta correcta: b
Cuando un paciente con enermedad por reujo gastroesoágico desarrolla un Esóago de Barrett, es necesario tomar biopsias para valorar la presencia de displasia y el riesgo de evolución a un cáncer de esóago. Ante una displasia de alto grado, el riesgo de cáncer es muy elevado, por lo que se indica la esoaguectomía como única orma de prevenir el riesgo de cáncer. Si la displasia es de bajo grado, deberá mantenerse un tratamiento antisecretor prologando y realizar endoscopias periódicas de revisión cada 6 meses para valorar la evolución de la displasia. En caso de sintomatología intensa o complicaciones, está indicado practicar una cirugía antirreujo. Si la biopsia no presenta displasia, se mantendrán los IBPs y se realizarán las revisiones cada 2 años. 11. Respuesta correcta: a
La causa más recuente de esoagitis inecciosa es la inección por Cándida, sien-
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do la especie más recuentemente aislada Cándida albicans, esto es especialmente recuente en paciente immunodeprimidos como los pacientes con SIDA en los que la dermatosis más recuente es precisamente la candidiasis oroaríngea 12. Respuesta correcta: c
Ante una ingesta de cáusticos lo primero es asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente así como la permeabilidad de la vía aérea. Se debe mantener el paciente en dieta absoluta y no se ha demostrado utilidad de los agentes neutralizantes que incluso podrían resultar perjudiciales al producir una reacción exotérmica al contactar con el caustico. A continuación se recomienda la realización de pruebas de imagen que si demuestran peroración indican la cirugía urgente, en caso contrario las guías recomiendan la realización de una endoscopia digestiva alta en las primeras 6 horas, pudiendo hacerse hasta las 24 horas postingesta. 13. Respuesta correcta: d
Cuando un paciente ingiere una sustancia cáustica, existe un gran riesgo de lesión esoágica. Tras estabilizar al paciente y valorar su gravedad, la endoscopia digestiva es la prueba que mejor permite evaluar el grado de lesión esoágica y ayudar a decidir la actitud terapéutica. La cirugía deberá ser inmediata si se conrma una peroración esoágica. En ningún caso deberá inducirse el vómito o tratar de neutralizar o diluir el cáustico ingerido, ya que esto aumenta el riesgo de lesiones esoágicas.
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Otros trastornos esofágicos
14. Respuesta correcta: b
El síndrome de Mallory-Weiss consiste en una hemorragia digestiva alta que se produce por erosiones longitudinales en la unión gastroesoágica. Es más recuente en personas alcohólicas, y suele producirse tras intensos vómitos e incluso tos. En la mayoría de los casos el sangrado cesa de manera
espontanea, y tanto con nes diagnósticos como terapéuticos puede emplearse la endoscopia. 15. Respuesta correcta: b
El síndrome de Mallory-Weiss es una hemorragia digestiva alta que se produce como consecuencia de erosiones longitudinales en la región de la unión gastroesoágica. Estas erosiones se producen secundariamente a vómitos persistentes o muy intensos, y se trata de un síndrome más recuente en personas alcohólicas. El síndrome de Boerhaave es la peroración espontánea del esóago que tiene lugar después de haber padecido vómitos.
T7
Regulación de la secreción ácida y pepsinas
16. Respuesta correcta: c
Las células encargadas de la secreción de pepsinógeno son las células principales, localizadas undamentalmente en las glándulas oxínticas de cuerpo y úndus gástrico. En cambio las células parietales u oxínticas son las encargadas de secretar ácido clorhídrico y actor intrínseco. Las células G se localizan principalmente en las glándulas pilóricas del antro gástrico y píloro y su secreción undamental es la gastrina la cual es el más potente estimulante de la secreción ácida gástrica.
T8
Infección por Helicobacter pylori
17. Respuesta correcta: b
Clostridium difcile es el agente etiológico más recuente en la diarrea de adquisición nosocomial. Tiene un amplio espectro de gravedad, desde cuadros autolimitados hasta ormas ulminantes de colitis con megacolon. Sin embargo, la maniestación más característica es la colitis pseudomembranosa. En la mayoría de los casos se recoge como antecedente el consumo reciente de antibióticos. Cualquier antibiótico puede estar implicado en este cuadro,
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Comentados si bien los agentes más recuentemente implicados son las cealosporinas de tercera generación y las uroquinolonas. El tratamiento de elección es metronidazol o, como alternativa, vancomicina por vía oral. 18. Respuesta correcta: e
La inección por H. pylori genera una inamación persistente en el estómago mientras dure la inección. Este proceso inamatorio continuo avorece la atroa gástrica y la pérdida de células parietales. Se avorecen distintas enermedades como gastritis crónica, enermedad ulcerosa, dispepsia, linoma gástrico, anemia erropénica, trombopenia o adenocarcinoma gástrico. La atroa gástrica provoca una reducción en la síntesis de ácido por parte del estómago, por lo que en ningún caso se avorece la enermedad por reujo gastroesoágico. 19. Respuesta correcta: d
Si bien el tratamiento de la inección por H. pylori puede acelerar la cicatrización de las úlceras pépticas, la principal razón para su tratamiento es evitar recurrencias. Existen muchos regímenes de tratamiento útiles. Sin embargo, no se aconseja utilizar monoterapia por su escasa ecacia y el riesgo de aparición de resistencias. La que más se utiliza es la triple terapia conocida como OCA (amoxicilina, claritromicina y omeprazol) de siete a diez días.
20. Respuesta correcta: e
Las indicaciones actuales para la erradicación de H. pylori son la presencia de Úlcera gástrica o duodenal, el linoma MALT de bajo grado, Gastritis atróca, Familiares de primer grado de paciente diagnosticado de adk gástrico, Dispepsia no ulcerosa, después de una resección gástrica, ante anemia erropénica de causa no explicada, ante púrpura trombocitopénica idiopática y antes de iniciar tratamiento con AINE en AINE-naive. Sin embargo si el paciente expresa deseo de ser tratado esto ya se considera suciente indicación para iniciar tratamiento erradicador, por lo que a, b y c son correctas
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Gastritis: aguda y crónica Formas especiales
21. Respuesta correcta: d
La gastritis crónica tipo B es aquella que se relaciona undamentalmente con la inección por H. pylori, pudiendo aectar con la misma recuencia cuerpo, antro y undus. Al ser una orma de gastritis crónica suele cursar con Hipoclorhidria pero a dierencia de la gastritis crónica tipo A en este caso los niveles de gastrina son con recuencia normales. El desarrollo de anemia perniciosa y etiopatogenia autoinmune son características de la gastritis crónica tipo A.
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Úlcera péptica producida por antiinamatorios
22. Respuesta correcta: d
La peroración de una úlcera péptica es una complicación que se observa en el 5-10% de los pacientes. Clínicamente se maniesta como un dolor epigástrico agudo, intenso, que se extiende a todo el abdomen, y en la exploración destaca el denominado (abdomen en tabla). Ante la sospecha de peroración se solicitará una radiograía de tórax en bipedestación o de abdomen en decúbito lateral con rayo horizontal para observar el neumoperitoneo, que es visible en el 75% de los casos. Mediante la TC podría mejorarse la sensibilidad, y si el diagnóstico es dudoso puede realizarse un estudio gastroduodenal con contraste hidrosoluble.
24. Respuesta correcta: a
La peroración es una complicación que se observa en el 5-10% de los pacientes, con más recuencia en las úlceras de la pared anterior del duodeno. Se maniesta como un dolor epigástrico súbito, intenso, que se extiende a todo el abdomen. Ante la sospecha de peroración se realizará una radiograía de tórax en bipedestación o de abdomen en decúbito lateral con rayo horizontal para observar el neumoperitoneo, visible en el 75% de los casos. 25. Respuesta correcta: a
Ante un caso de hemorragia digestiva alta el primer paso debe ser siempre asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente, tras lo cual procederemos a realizar una endoscopia digestiva alta de urgencia según la cual orientaremos el tratamiento. En este caso el paciente presenta un grado de Forrest IIa (vaso visible, trombo plaquetar) por lo que lo correcto sería proceder al ingreso del paciente con terapia IBP intravenosa y realizar dos medidas hemostáticas endoscópicas de entrada. 26. Respuesta correcta: d
La localización más recuente de peroración ulcerosa es la pared anterior del Duodeno, aunque la peroración a nivel gástrico tiene mayor mortalidad. De la misma manera la causa más recuente de hemorragia digestiva alta son las úlceras duodenales, siendo la gravedad mayor en las ulceras gástricas sangrantes. Si la causa de este sangrado demuestra en la endoscopia ser una Ulcera de grado III de Forrest es suciente con indicar tratamiento IBP oral y alta precoz. Finalmente el consumo de AINES y el tabaco aumentan el riesgo de peroración. no así la inección por H. pylori.
23. Respuesta correcta: c 27. Respuesta correcta: a
La peroración de la úlcera péptica es una complicación que se observa en el 5-10% de los pacientes, siendo actores de riesgo la ingesta de AINE, AAS y el tabaquismo. No existe evidencia sobre la inección por H, pylori. La peroración de la úlcera produce dolor epigástrico súbito e intenso, que se extiende a todo el abdomen. Con el paso del tiempo se produce una peritonitis química consecuencia del ácido que pasa a la cavidad peritoneal por la peroración.
La peroración de una úlcera péptica se maniesta con un intensísimo dolor en epigastrio. El paciente presenta un mal estado general y tanto la exploración ísica como las pruebas de imagen nos evidencian la presencia de un neumoperitoneo. Incluso pueden apreciarse signos incipientes de peritonitis química por las sutancias liberadas por la peroración. En el caso de una úlcera duodenal perorada, el tratamiento de elección consiste en
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Comentados el cierre simple de la úlcera, asociando una omentoplastia y toma de biopsias para conrmar la inección por H. pylori. La úlcera gástrica perorada suele ser más grave y requiere la exéresis de la úlcera, así como la toma de biopsias para valorar la inección por H. pylori y descartar la presencia de un cáncer gástrico en la úlcera. 28. Respuesta correcta: b
El enómeno de dumping tardío es poco recuente y puede desarrollarse tras cualquier tipo de gastrectomía. Se caracteriza por la aparición de síntomas vasomotores como sudoración, y mareos a las 2-3 horas postingesta sin síntomas gastrointestinales. Su base siopatológica se relaciona con el vaciamiento rápido gástrico de comida hiperosmolar rica en hidratos de carbono lo que condiciona un ascenso brusco de insulina que provoca síntomas de hipoglucemia en el paciente, por ello empeora en ejerció y mejora con la administración de más alimentos que restablecen la glucemia. 29. Respuesta correcta: e
Se denomina dispepsia a aquellas molestias o dolores que se localizan en epigastrio. En unción de los síntomas, la dispepsia puede ser de tipo ulcerosa (predomina la epigastralgia ácida) o de tipo motora ( plenitud, distensión, saciedad temprana, náuseas). En ausencia de datos de alarma, se deberá instaurar un tratamiento empírico con antiácidos o procinéticos, según síntomas, y valorar nuevamente. Si el paciente no mejora, se deberá hacer un test de aliento y, si es positivo, erradicar H. pylori. Si la evolución es mala o existen datos de alarma, deberán realizarse pruebas diagnósticas (endoscopia, tránsito baritado, etc). Los síntomas de alarma son: edad superior a 50 años, pérdida de peso, vómitos, disagia, sangrado o masa abdominal palpable.
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Síndrome de Zollinger-Ellison
tumor productor de gastrina; maligno en un 66% de los casos. Habitualmente se localiza en el páncreas o en la pared duodenal. La gastrina está elevada y avorece la secreción de ácido gástrico, lo que genera múltiples úlceras pépticas rebeldes al tratamiento y una alteración en el uncionamiento de las enzimas pancreáticas, generando malabsorción y diarrea. El diagnóstico se conrma por los niveles elevados de gastrina en sangre y debe tratar de localizarse el tumor mediante TAC, RMN o Gammagraía con octreótido; que también sirven para descartar metástasis hepáticas. El tratamiento incluye IBPs para controlar los síntomas derivados del exceso de ácido, gastrectomía para anular la secreción de ácido si no se controlan los síntomas con IBPs y resección del tumor si se consigue localizar con las técnicas de imagen. 31. Respuesta correcta: d
Tanto el consumo de tabaco como la inección por H. pylori aumentan considerablemente el riesgo de padecer adenocarcinoma gástrico. También se ha demostrado un aumento del riesgo asociado a dietas pobres en ruta y verduras y ricas en alimentos salados o ahumados, en cambio no se ha podido establecer relación entre el adk gástrico y el consumo de alcohol o alimentos ricos en grasa animal. 32. Respuesta correcta: c
La invasión diaragmática, pericárdica, de pared anterior de abdomen, mesoclon, colon transverso y epiplón, aectación por contigüidad de segmentos II y III hepático, cuerpo y cola de páncreas se considera resecable, mientras que la presencia de metástasis y la aectación de cabeza de páncreas son criterios de irresecabilidad.
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Tumores gástricos
33. Respuesta correcta: a 30. Respuesta correcta: c
El Síndrome de Zollinger-Ellison es la clínica derivada de la presencia de un gastrinoma,
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Cuando el cáncer de estomago es supercial es habitualmente asintomático y puede curarse mediante cirugía. Sin embargo,
cuando produce síntomas, generalmente se trata ya de una enermedad avanzada e incurable. La resección curativa debe incluir el tumor, los ganglios lináticos, el epiplón y, ocasionalmente, el bazo y la cola del páncreas. Desgraciadamente, el diagnóstico sigue siendo tardío y la supervivencia a los cinco años es inerior al 15%. Entre los criterios de irresecabilidad encontramos la carcinomatosis peritoneal, junto a la aectación ganglionar a distancia, enermedad metastásica y la aectación de la cabeza del páncreas. 34. Respuesta correcta: RC. a
El cáncer de estomago es un tumor que cuando produce síntomas generalmente se encuentra avanzado y resulta incurable. Los indicios de presentación más recuente son el dolor epigástrico y la pérdida de peso. No suele ser habitual que produzca hemorragia gastrointestinal aguda, pero en el 42% de los pacientes se detecta anemia en los análisis de laboratorio, y en el 40% sangre oculta en heces. El método diagnóstico de elección es la endoscopia con toma de múltiples biopsias. Por su parte, para el estudio de extensión se emplea la TC de abdomen. 35. Respuesta correcta: d
Desde el punto de vista de la clasicación endoscópica, diagnóstico anatomopatológico y tratamiento quirúrgico existen dos tipos principales de tumor: carcinoma gástrico precoz y carcinoma gástrico avanzado. El cáncer precoz (early cáncer) no sobrepasa la submucosa, se limita a mucosa, muscular de la mucosa y submucosa, sin que se trate de un tumor in situ ni intramucoso. Tiene tendencia a la multicentricidad, y alta probabilidad de ser curado, aunque su evolución habitual es a progresar a cáncer avanzado con los años. 36. Respuesta correcta: e
La absorción de Calcio y Hierro tienen lugar undamentalmente a nivel del duodeno. Grasas, hidratos de carbono, proteínas y ácido ólico se absorben a nivel de yeyuno e íleon proximal, mientras que para la absorción de vitamina B12 y Sales biliares es imprescindible la integridad del íleon distal.
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Comentados 37. Respuesta correcta: d
La absorción de nutrientes se lleva a cabo en distintos tramos del tubo intestinal. En duodeno y yeyuno proximal se absorben calcio, hierro, hidratos de carbono y grasas. En el yeyuno medio se absorben vitaminas A,D,E,K y B6, junto a ácido fólico.
En el íleon terminal se absorben sales biliares y vitamina B12. 38. Respuesta correcta: c
La causa más recuente de diarrea aguda son las inecciones, que se transmiten por vía ecal-oral. Estos pacientes suelen presentar nauseas, vómitos, dolor abdominal, ebre y diarrea. En los casos de pacientes que presentan diarrea por toxina suelen tener nauseas y vómitos prominentes, pero no ebre alta. El hecho de que los vómitos comenzaran pocas horas después de haber ingerido un alimento, sugiere una intoxicación alimentaria por una toxina preormada como la producida por el Staphylococcus aureus, que presenta características termorresistentes. 39. Respuesta correcta: d
Nos encontramos ante una diarrea aguda de origen ineccioso. El tratamiento inespecíco de la misma incluye reposo e hidratación, pudiendo hacerse el reemplazamiento de líquidos por vía intravenosa u oral en unción de la situación clínica. El uso de antibióticos en las diarreas bacterianas es controvertido, y habitualmente no necesario. Únicamente debe considerarse en diarreas por Shigella, diarrea del viajero, colitis pseudomenbranosa, cólera y enermedades parasitarias. En el contexto de una posible diarrea inecciosa, los antidiarreicos quedan restringidos. 40. Respuesta correcta: c
La Melanosis Coli aparece como una alteración en la coloración de la mucosa colónica que suele aparecer tras la ingesta crónica y abusiva de laxantes los cuales son la causa más recuente de diarrea acticia o autoinducida, más recuente en mujeres con algún tipo de trastorno psiquiátrico.
41. Respuesta correcta: b
Las pruebas más sensibles y especícas para diagnosticar la insuciencia pancreática exocrina son el test de la secretina-colecistoquinina, en los que se administra una hormona intravenosa y se mide mediante un tubo en la segunda porción del duodeno la secreción pancreática. La prueba de la D xilosa evalúa integridad de la pared intestinal, la ala1-antitripsina ecal aumenta en enteropatías pierde proteínas, el test de la bentiromida evalúa unción exocrina pancreática pero solo se alteran ante pérdidas superiores al 80 % de capacidad secretora, nalmente la lactosa H2 evalúa el décit de lactasa intestinal. 42. Respuesta correcta: b
La presentación clínica de la celiaquía en adultos suele ser menos orida que en los niños de orma que más del 80 % no presentan clínica diarreica al diagnóstico y no es inrecuente que se manieste como décit de un nutriente aislado (erropenia o hipocalcemia). Sin tratamiento la enermedad celiaca aumenta el riesgo de linomas intestinales de célula T. La biopsia intestinal es necesaria para el diagnóstico pero no es patognomónica ni especíca y se debe complementar con dados clínicos y serológicos, de los cuales el de elección son los anticuerpos antitransglutaminasa tipo IgA. 43. Respuesta correcta: e
El sobrecrecimiento bacteriano se debe a una excesiva prolieración de bacterias en el intestino delgado. Esta alteración se avorece en aquellas situaciones que enlentecen el tránsito intestinal, así como en situaciones de inmunodeciencia o pérdida de deensas (ácido clorhídrico). Las bacterias dañan la mucosa intestinal, avoreciendo un estado de malabsorción. Además consumen vitamina B12, aunque producen ácido ólico. El diagnóstico se conrma mediante el cultivo de un aspirado intestinal que muestre más de 105 colonias/ml. El tratamiento se undamenta en el uso de antibióticos durante 7-10 días. Si hay recurrencias recuentes, puede ser necesaria la prolaxis antibiótica muy prolongada.
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Enfermedad inamatoria intestinal
44. Respuesta correcta: d
La colitis ulcerosa es una enermedad que aecta primordialmente a la mucosa del intestino grueso exclusivamente si bien en un pequeño porcentaje se ha descrito aectación del íleon terminal. Menos de un tercio de los pacientes presentan extensión de la enermedad más allá del ángulo esplénico de orma que en la mayoría de casos se limita a recto sigma y colon ascendente. Se considera que el tabaco es un actor protector en la colitis ulcerosa y la cordectomía es generalmente curativa, a dierencia de la enermedad de crohn. Finalmente recuerda que los agregados linoides orman parte de la anatomía patológica típica del crohn. 45. Respuesta correcta: d
Las maniestaciones clínicas de la enermedad de Crohn dependen de lugar de aectación del tubo digestivo, ya que a dierencia de la colitis ulcerosa la enermedad de Crohn puede aectar a cualquier segmento. En el caso de que se aecte el intestino delgado encontraremos dolor abdominal y diarrea, junto con dolor en osa ilíaca derecha y masa palpable en caso de aectación ileal. Así mismo, la pérdida de peso es más recuente en la enermedad de Crohn. Con respecto a las maniestaciones extraarticulares la artritis periérica de grandes articulaciones es la maniestación más recuente, y suele ir paralela a la aectación digestiva. Sin embargo, el pioderma gangrenoso es 46. Respuesta correcta: b
Por los síntomas que describe el enunciado nos encontramos ante un caso de colitis ulcerosa. Se trata de una enermedad que aecta undamentalmente a la mucosa del intestino grueso de orma continua, iniciándose en el recto. El diagnóstico se establece al demostrar, en un paciente con clínica sospechosa, signos endoscópicos propios y datos histológicos compatibles. La sigmoidoscopia exible es el método de elección, aunque es necesaria una posterior colonoscopia completa para evaluar su extensión.
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Comentados 47. Respuesta correcta: b
Le enermedad de Crohn puede aectar a cualquier segmento del tracto digestivo, por lo que la sintomatología puede variar. Lo más recuente es que se aecte el íleon terminal y el colon derecho, lo que produce dolor abdominal y diarrea. La pérdida de peso originada por la diarrea y la malabsorción es más recuente en la enermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. Cuando hay aectación ileal la enermedad se presenta como dolor en osa ilíaca derecha con una masa a ese nivel. La presencia de masas o plastrones es propia de esa entidad, reejo de la inamación transmural que se puede abscesicar.
entidades asociadas a HLAB27 ( espondilitis, uveítis, sacroileitis) y la colangitis esclerosante primaria son maniestaciones independientes de la actividad de la EII. 51. Respuesta correcta: d
El Sd del intestino irritable es la enermedad gastrointestinal más recuente. Se caracteriza por dolor o disconort abdominal continuo o recurrente en los últimos tres meses asociado a cambios en la recuencia i/o la consistencia de las heces que suele mejorar con la deecación. Son elementos que nos harán dudar del diagnóstico la presencia de síntomas nocturnos o que aparezca después de los 50 años de edad entre otros.
48. Respuesta correcta: c
La colitis ulcerosa aecta undamentalmente a la mucosa intestinal del intestino grueso. La lesión es continua y suele comenzar en el recto. Los síntomas dependen de la extensión y de la gravedad de la inamación. La ragilidad de la mucosa provoca que sangre con acilidad, lo que explica que sea habitual la rectorragia. También suele presentarse tenesmo y eliminación de moco y pus. La consistencia de las heces es variable, pero cuando mayor sea la extensión más probable es la diarrea, por lo general sanguinolenta. 49. Respuesta correcta: c
Ante un paciente diagnosticado de alguna enermedad inamatoria que aecte colon, especialmente en caso de colitis ulcerosa, la aparición de un cuadro de distensión abdominal con ausencia de ruidos hidroaereos, dolor y ebre nos debe hacer sospechar el desarrollo de un Megacólon tóxico. La prueba diagnóstica de elección en estos casos es la radiograía simple de abdomen siendo diagnóstica de megacolon tóxico una dilatación de colon transverso mayor de 6 cm. 50. Respuesta correcta: d
Las enermedades inamatorias intestinales se asocian habitualmente a un conjunto de maniestaciones extraintestinales que es importante recordar tanto por su utilidad diagnóstica como en algunos casos, por su necesidad de recibir tratamiento especíco. Entre estas el pioderma gangrenoso, las
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Enfermedad diverticular
54. Respuesta correcta: b
Tal como indican las respuestas debes recordar que la diverticulitis es un proceso más recuente en varones y que su clínica de presentación recibe el apodo de “apendicitis izquierda” pues generalmente aecta a sigma y colon descendente. En ase aguda debe evitarse la realización de enema opaco o colonoscopia por el riesgo de peroración pero una vez en ase estable deben hacerse para descartar neoplasia u otras complicaciones y eectivamente la prueba de imagen más útil es la TC y hasta el 80 % se consideran no complicadas, siendo suciente un tratamiento conservador a base de reposo intestinal y tratamiento antibiótico.
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Abdomen agudo
52. Respuesta correcta: b 55. Respuesta correcta: d
La diverticulitis aguda se debe a la inamación de un divertículo, y con recuencia se complica, aectando a la zona peridiverticular. Se produce una obstrucción de la luz del divertículo que acilita la prolieración bacteriana y diculta la irrigación. El cuadro típico consiste en ebre, dolor en hipogastrio o osa iliaca izquierda y signos de irritación peritoneal (“apendicitis izquierda”). Hay que recordar que en ase aguda el diagnostico es clínico, y que no debe realizarse una colonoscopia en ese momento por el riesgo de peroración que conlleva. La prueba de imagen más útil en esta ase es la TAC.
Nos encontramos ante un caso de abdomen agudo que por la clínica descrita nos hace sospechar que pueda tratarse de una apendicitis aguda. Dado que el paciente presenta signos de gravedad con el abdomen en tabla y teniendo en cuenta la inespecicidad de las pruebas de imagen la actuación más adecuada sería la laparotomía media.
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Peritonitis
53. Respuesta correcta: d 56. Respuesta correcta: b
La diverticulitis aguda se debe a la inamación de un divertículo, y con recuencia se complica, aectando a la zona peridiverticular. Se produce una obstrucción de la luz del divertículo que acilita la prolieración bacteriana y diculta la irrigación. El cuadro típico consiste en ebre, dolor en hipogastrio o osa iliaca izquierda y signos de irritación peritoneal (“apendicitis izquierda”). Hay que recordar que en ase aguda el diagnostico es clínico, y que no debe realizarse una colonoscopia en ese momento por el riesgo de peroración que conlleva. La prueba de imagen más útil en esta ase es la TAC.
La peritonitis primaria se produce por invasión bacteriana por vía hematógena o vía linática, y no está relacionada con ningún oco intraabdominal o peroración del tubo digestivo. La peritonitis secundaria suele aparecer tras una complicación intraabdominal o tras contaminación quirúrgica o trauma; produce un cuadro típico de abdomen agudo que evoluciona a abdomen en tabla. Ésta es la que corresponde al caso clínico que se nos presenta. La peritonitis terciaria ocurre en pacientes posoperados con una
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Comentados peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta allo multiorgánico o sepsis. Finalmente, la PBE ocurre en pacientes cirróticos con ascitis.
63. Respuesta correcta: c
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Íleos
60. Respuesta correcta: a
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Apendicitis aguda
57. Respuesta correcta: a
La apendicitis se debe a una inección del apéndice de origen obstructivo. En el 60% de los casos la causa principal de la obstrucción es la hiperplasia de olículos linoides submucosos. Inicialmente se maniiesta como dolor visceral mal localizado, periumbilical o epigástrico, para posteriormente, al aectarse el peritoneo parietal, percibirse como el clásico dolor en osa ilíaca derecha. En la exploración se aprecian signos de irritación peritoneal (inicialmente el signo de Blumberg). Analíticamente destaca la existencia de leucocitosis con neutroilia y desviación izquierda. 58. Respuesta correcta: d
Ante cuadros clínicos de dolor abdominal que requieran el uso de pruebas de imagen, debe evitarse la aplicación de radiaciones ionizantes en mujeres jóvenes hasta descartarse un posible embarazo, ya que estas radiaciones pueden avorecer malormaciones etales, e incluso la pérdida del embarazo. Entre la ecograía y la RMN, se preere la ecograía para una primera aproximación diagnóstica al ser una prueba más accesible, barata y sencilla de realizar que la resonancia. 59. Respuesta correcta: e
Todas las mencionadas anteriormente pueden presentar un cuadro similar al de una apendicitis aguda, con dolor periumbilical o en FID, con ebre, con leucocitosis; excepto el ulcus gástrico, que aunque en caso de peroración presentaría abdomen en tabla, previamente se trata de un dolor, urente, lacerante localizado principalmente en epigastrio, que persiste durante muchos meses.
Todas las mencionadas son causas de íleo paralítico, pero sin dudas, la más recuente es la cirugía abdominal, que causa un íleo reejo posquirúrgico. El ID es el primero en recuperar la movilidad, seguido del estómago. La correcta analgesia y la introducción precoz de alimentación oral avorecen la prevención del mismo.
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Obstrucción intestinal
La causa más recuente de obstrucción intestinal en los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal son las adherencias, mientras que si no hay cirugía previa la causa más común son las hernias. La clínica se caracteriza por dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal e hiperperistaltismo. El 90% de las obstrucciones de intestino delgado se resuelven con sonda nasogástrica y reposición hidroelectrolítica. Sin embargo, ante la sospecha de estrangulación es necesaria una intervención quirúrgica. En caso de que haya intestino gangrenado debe realizarse una resección del mismo con anastomosis primaria, salvo que haya peritonitis diusa. 64. Respuesta correcta: d
61. Respuesta correcta: e
La causa más recuente de obstrucción de intestino delgado son las adherencias, seguidas de hernias (primera causa en pacientes sin cirugía previa), tumores… En la radiograía de abdomen realizada en bipedestación es característico encontrar niveles hidroaéreos y la imagen en “pila de monedas”. En el caso de realizar la radiograía en decúbito nos encontraremos la dilatación de asas. El colon suele estar desprovisto de gas, y se debe descartar un íleo biliar (aire en vía biliar y cálculos biliares opacos). No obstante, si la causa no está identicada la TC abdominal permite realizar una aproximación diagnóstica. 62. Respuesta correcta: c
La obstrucción intestinal se caracteriza por dolor abdominal, vómitos, distensión abdominal e hiperperistaltismo. Entre los datos de laboratorio existe hemoconcentración, alteraciones hidroelectrolíticas y amilasa sérica elevada. La presencia de leucocitosis debe hacer sospechar estrangulación. Son muy característicos los niveles hidroaéreos y la imagen en “pila de monedas” visibles en la rediograía de abdomen realizada en bipedestación o la dilatación de asas en decúbito. El colon suele estar desprovisto de gas, y hay que buscar aire en la vía biliar y cálculos biliares opacos de orma sistemática.
La clínica que se describe, con los ruidos metálicos, sumado a la imagen radiológica, son altamente sugestivos de obstrucción del intestino delgado. Su causa más recuente son las adherencias, que son secundarias a intervenciones quirúrgicas abdominales (en este caso tenemos el antecedente de apendicectomía). En el caso de las obstrucciones de ID, el 90% se resuelven de manera conservadora con SNG y reposición hidroelectrolítica. 65. Respuesta correcta: e
Las adherencias intestinales postquirúrgicas son la causa más recuente de obstrucción mecánica del intestino delgado. Las hernias son la segunda causa más recuente de obstrucción intestinal, y la primera en paciente sin intervenciones quirúrgicas previas. Otras causas de obstrucción intestinal son: tumores, vólvulos, invaginaciones intestinales, Croh y Colitis ulcerosa. La mortalidad de la obstrucción intestinal aguda alcanza el 10% de los casos.
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Vólvulos de colon
66. Respuesta correcta: c
Tal como dice la opción a), el vólvulo en la torsión axial de un segmento de intestino sobre
Desgloses
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Comentados su mesenterio. La localización más recuente es el sigma, dando la imagen radiológica de grano de caé. El tratamiento de elección es la desvolvulación endoscópica, teniendo que recurrir a la cirugía cuando ésta alla o hay datos de isquemia establecida.
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Enfermedades vasculares intestinales
67. Respuesta correcta: e
La isquemia mesentérica aguda es un cuadro de elevada mortalidad que se produce en el 50% de los casos por una embolia en la arteria mesentérica superior ocasionada por brilación auricular, válvulopatías… Otras causas de isquemia mesentérica aguda son el shock hipovolémico, allo cardíaco grave, trombosis de la arteria mesentérica superior, trombosis de la vena mesentérica superior… La isquemia mesentérica de origen no oclusivo es la de peor pronóstico. 68. Respuesta correcta: d
Se describe un caso típico de isquemia mesentérica aguda. Por los antecedentes de FA no anticoagulada, y la rápida instauración, debemos sospechar de un origen embólico. Lo que debemos hacer en todos los casos es antibiótico de amplio espectro, y realización de angio-TC. Luego, a partir de estas exploraciones ya procederemos al tratamiento quirúrgico en unción de los resultados de las exploraciones
de la microvascularización intestinal, provocando un racaso en su irrigación. Se localiza típicamente en el ángulo esplénico del colon y está avorecida por enermedades cardiovasculares y diabetes mellitus. Genera una isquemia intestinal progresiva que se manifiesta por dolor moderado cólico y diarrea sanguinolenta. Progresa lentamente hacia la gangrena intestinal.
El diagnóstico se conrma mediante colonoscopia, que muestra unas típicas imágenes en “huellas digitales”. Al ser una enermedad de la microvascularización, la arteriograía es característicamente normal. El tratamiento consiste en medidas conservadoras que avorezcan la irrigación: reposo digestivo, uidos i.v, antibióticos. La cirugía se reserva para casos de necrosos intestinal u obstrucción.
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Aneurismas de las arterias esplácnicas (viscerales) Angiodisplasia
71. Respuesta correcta: b
La angiodisplasia en la causa más recuente de hemorragia digestiva baja recidivante en personas mayores de 60 años. Se diagnotica por colonoscopia, que permite también su electrocauterización. El resto son causas de hemorragia digestiva baja, excepto la úlcera péptica, que es causa de hemorragia digestiva alta.
69. Respuesta correcta: e 72. Respuesta correcta: a
El caso que se explica es la imagen típica de una isquemia mesentérica crónica o angina intestinal. Ocurre en pacientes con aterosclerosis generalizada (IAM, claudicación intermitente, etc), y genera el típico dolor posprandial 15-30 minutos después de la comida (es un dolor prácticamente patognomónico). La pérdida de peso por miedo a la comida es muy recuente. 70. Respuesta correcta: b
La colitis isquémica es una enermedad típica de ancianos que se debe a un racaso
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La angiodisplasia intestinal es una ectasia vascular en el colon. Provoca sangrados digestivos leves en ancianos y es típica su localización en el colon derecho. Puede asociarse a estenosis de la válvula aórtica y mejorar con el tratamiento de esta enermedad. El diagnóstico se hace por colonoscopia, que permite además electrocauterización, laserterpia o esclerosis de la lesión. Se utiliza la colectomía si el sangrado no se pudiera controlar o si el tratamiento endoscópico no uera posible.
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Tumores de intestino delgado
73. Respuesta correcta: c
En un paciente celíaco, con muchos años de evolución, que anteriormente estaba controlado y últimamente reere empeoramiento sintomático, a pesar de dieta correcta, hay que sospechar un linoma. El hecho que los Ac-antitransglutaminasa sean negativos va en contra del incumplimiento dietético. Es necesario realizar endoscopia con toma de biopsias para su diagnóstico. Su pronóstico es muy malo.
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Poliposis y cáncer hereditario de colon
74. Respuesta correcta: d
La PAF atenuada tiene un comienzo más tardío en torno a los 20-30 años, con menor número de pólipos, y aparición de cáncer a edades más tardías (40-50 años). Se recomienda una colonoscopia anual, iniciando a los 15-25 años. En la PAF clásica, al ser más severa y de comienzo más temprano, se recomienda sigmoidoscopia anual comenzando a los 10-12 años. 75. Respuesta correcta: b
El síndrome de Turcot es una variante de PAF, acompañado de tumores del SNC, en especial de meduloblastoma. Esta patología puede tener HAR o HAD. Se debe realizar cribado a los amiliares de pacientes diagnosticados mediante colonoscopia y TC o RMN de la cabeza. La hipertroa del epitelio pigmentario es característica de la poliposis colónica amiliar; la pigmentación mucocutánea del sde. de Peutz-Jeghers; y los tumores ginecológicos y triquilemas aciales del sde. de Cowden. 76. Respuesta correcta: c
La poliposis colónica amiliar es una enermedad Autosómica Dominante con una penetrancia próxima al 100%. Se debe a una mutación en el gen APC, generándose múl-
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Comentados tiples pólipos adenomatosos en el colon que van a desembocar sin remedio en un Cáncer. Heredar la mutación, implica desarrollar los pólipos, y estos llevan irremediablemente al Cáncer. A un amiliar de primer grado de un paciente con esta enermedad, se le deben hacer sigmoidoscopias anuales desde los 10 hasta los 50 años. Si se detectan pólipos, debe hacerse una proctocolectomía total, ya que es la única orma de evitar que este paciente desarrolle un Cáncer de Colon. Si el amiliar de primer grado no desarrolla pólipos a los 50 años, se deberá continuar con colonoscopias cada 5 años, como método habitual de screening de Cáncer de Colon.
plásico de las células del epitelio del colon, como consecuencia directa de la inamación crónica. La evolución de la displasia puede llevar al paciente a desarrollar un Cáncer de colon. Este riesgo se relaciona con el mayor tiempo de evolución de la enermedad, con la mayor intensidad de la misma y con la aectación preerente del colon. Este tipo de cáncer es más recuente por encima de los 40 años y puede avorecer bacteriemias por Streptococcus bovis. Se recomienda la colonoscopia como técnica de screening a partir de los 50 años y, tanto los suplementos de calcio como de AAS, previenen su aparición; aunque no está justicado usarlos prolácticamente en la población.
asientan en el colon transverso es más recuente que den obstrucción y peroración. El test de las hemorragias ocultas puede usarse como método de cribado en pacientes mayores de 50 años sin otros actores de riesgo. Su positividad obliga a realizar una colonoscopia completa. 83. Respuesta correcta: d
Una pregunta sencilla que nos ayuda a repasar los aspectos más característicos de la presentación clínica. En medicina, los siempres y los nuncas no suelen ser verdaderos; en este caso es evidente que el cáncer de colon no siempre conlleva alteraciones intestinales, aunque éstas suelen ser recuentes.
80. Respuesta correcta: b
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Tumores malignos del intestino grueso
77. Respuesta correcta: e
El tacto rectal, aunque rápido y barato, no es un buen método de screening porque tiene un alcance muy limitado, considerando que el CCR tiene localización más recuente en colon descendente, sigma y recto (nunca se llegaría a explorar ni sigma ni recto con tacto rectal). El resto de las medidas citadas con consideradas como válidas para el screening poblacional de CCR en pacientes asintomáticos. 78. Respuesta correcta: d
El CCR, es la segunda causa de muerte por cáncer en Europa (opción a. incorrecta). Los hombres presentan mayor tendencia a presentar CCR, aunque las dierencias son escasas (opción b. incorrecta). Su incidencia ha aumentado en los países occidentales en los últimos años, probablemente por inuencia de la dieta y la obesidad (opción c. incorrecta). En eecto, el AAS y los suplementos de calcio pueden disminuir el riesgo de CCR(opción d. correcta). Como en toda enermedad neoplásica, el diagnóstico precoz inuye enormemente en el pronóstico de la enermedad. 79. Respuesta correcta: a
La Enermedad inamatoria intestinal de larga evolución avorece el crecimiento dis-
84. Respuesta correcta: d
Los síntomas del cáncer de colon varían en parte en unción de la localización y del tamaño del tumor. Los tumores que se localizan en el colon transverso e izquierdo presentan con mayor recuencia obstrucción, pudiendo llegar en ocasiones a ocasionar una peroración. Por su parte, los tumores que asientan en el ciego y colon ascendente presentan con mayor recuencia síntomas derivados del sangrado como anemia microcítica hipocroma, siendo raro que den síntomas obstructivos.
El antecedente de hemicolectomía izquierda por cáncer de colon acilita la sospecha de que la lesión hepática en lóbulo izquierdo de 3 centímetros sea una metástasis. En el caso del cáncer de colon el marcador tumoral más característico es el antígeno carcinoembrionario (CEA). No obstante, hay que tener en cuenta que el nivel de antígeno carcinoembrionario tiene mayor interés pronóstico que diagnóstico. 85. Respuesta correcta: d
81. Respuesta correcta: b
Los síntomas clínicos del cáncer colorrectal dependen en parte de la localización y del tamaño del tumor. En el caso de los tumores que se sitúan en el ciego, el síntoma más recuente es el derivado del sangrado (anemia microcítica hipocroma), siendo raro que de síntomas obstructivos. Este hecho avorece un diagnóstico más tardío, lo que lleva a un mayor tamaño de la masa tumoral, por lo que sería más ácil su palpación por vía abdominal. 82. Respuesta correcta: c
El cáncer colorrectal es una de las neoplasias más recuentes. Los síntomas dependen en parte de la localización y del tamaño tumoral. En los casos en los que el tumor asienta en el ciego y en colon ascendente, lo más recuente es que se presente con sintomatología derivada del sangrado (anemia microcítica hipocroma). En los tumores que
Si bien existen otros métodos diagnósticos (ultrasonograía endoscópica o enema opaco), la colonoscopia es la técnica más sensible, y siempre debe hacerse la sospecha de un cáncer de colon. En caso de encontrarnos ante un cáncer de colon mediante rectosigmoidoscopia, es obligado hacer una colonoscopia completa. 86. Respuesta correcta: b
El pronóstico del cáncer colorrectal se correlaciona tras la extirpación quirúrgica completa con la inltración de la serosa o de órganos vecinos por el tumor primario (T4). Otros actores pronósticos que pueden mencionarse son: la aectación de los ganglios lináticos regionales, la invasión linovascular y perineural, la presencia de tumor en los márgenes de la resección quirúrgica, el grado de dierenciación histológica y la existencia de determinadas anomalías cromosómicas.
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Comentados 87. Respuesta correcta: a
En el tratamiento del cáncer de colon suele emplearse cirugía y/o quimioterapia en unción del estadio en el que nos encontremos. En el caso de realizar una cirugía con intención curativa, el tipo de resección depende de la localización. Sin embargo, junto a la escisión del tumor primario con márgenes adecuados, deben incluirse ganglios lináticos que abarquen el drenaje de la zona, dada la recuente aectación de los mismos. Po ello, la resección segmentaria se practica en unción de la vascularización. 88. Respuesta correcta: c
Para la resección anal se debe cumplir: tumores T1, N0; tumores pequeños de <3-4 cm; hasta 7-10 cm del margen anal; en un cuadrante. El hecho que sea un paciente joven no tiene ningún tipo de contraindicación a la resección anal. Un T3 ya invade subserosa o tejidos perirrectales, con lo cual no es tributario a la resección anal. 89. Respuesta correcta: c
En el cáncer de recto, la resección local endoanal y endoscópica son posibles en estadíos muy tempranos (tumor pequeño, hasta 7-10cm del margen anal, y en un solo cuadrante). En ases más avanzadas ( estadío II: T3-T4, N0; estadío III: T1-4, N+) se realiza neoadyuvancia con radioterapia +/- quimioterapia preoperatoria, pero no está justicada en estadíos precoces (opción c alsa).
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Patología perianal
90. Respuesta correcta: d
El absceso perianal proundo tiene su origen en la inección de una cripta anal, situación acilitada en los pacientes diabéticos, o en la inección de una ístula preexistente. El tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico del absceso, dejando la herida abierta. En el caso de pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o cardiópatas con prótesis valvulares, se deben administrar antibióticos. En caso de que durante el drenaje se observe el trayecto de las ístulas, deben canalizarse
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con un sedal para reparación o evaluación en un segundo plano. Nunca deben realizarse maniobras agresivas exploradoras durante la ase aguda del absceso. 91. Respuesta correcta: a
El absceso perianal proundo tiene su origen en la inección de una cripta anal, situación acilitada en los pacientes diabéticos, o en la inección de una ístula preexistente. El tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico del absceso, dejando la herida abierta. En el caso de pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o cardiópatas con prótesis valvulares, se deben administrar antibióticos. En caso de que durante el drenaje se observe el trayecto de las ístulas, deben canalizarse con un sedal para reparación o evaluación en un segundo plano. Nunca deben realizarse maniobras agresivas exploradoras durante la ase aguda del absceso. 92. Respuesta correcta: e
El absceso pelvirrectal o supraelevador suele estar causado por una mezcla de ora ecal y cutánea, entre la que encontramos E.coli, Bacteroides spp, peptostreptococos, streptococos. Clostridium spp, peptococos y stalococos. La localización del absceso, próximo al músculo supraelevador, justica la sintomatología urinaria junto al la rectal. El tratamiento consiste en un drenaje quirúrgico por vía transanal en la zona de mayor protrusión si es producido por la extensión de un absceso interesnteriano, o por vía abdominal si es causado por una enermedad pélvica. 93. Respuesta correcta: e
El absceso pelvirrectal o supraelevador suele estar causado por una mezcla de ora ecal y cutánea, entre la que encontramos E.coli, Bacteroides spp, peptostreptococos, streptococos. Clostridium spp, peptococos y stalococos. La localización del absceso, próximo al músculo supraelevador, justica la sintomatología urinaria junto al la rectal. El tratamiento consiste en un drenaje quirúrgico por vía transanal en la zona de mayor protrusión si es producido por la extensión de un absceso interesnteriano, o por vía abdominal si es causado por una enermedad pélvica.
94. Respuesta correcta: d
El absceso perianal proundo tiene su origen en la inección de una cripta anal, situación acilitada en los pacientes diabéticos, o en la inección de una ístula preexistente. El tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico del absceso, de jando la herida abierta. En el caso de pacientes inmunodeprimidos, diabéticos o cardiópatas con prótesis valvulares, se deben administrar antibióticos. En caso de que durante el drena je se observe el trayecto de las ístulas, deben canalizarse con un sedal para reparación o evaluación en un segundo plano. Nunca deben realizarse maniobras agresivas exploradoras durante la ase aguda del absceso 95. Respuesta correcta: c
El tipo de ístula más recuente es la interesnteriana, seguida de la transesnteriana. El resto de las opciones son correctas: las hemorroides grado II se pueden tratan con ligadura o con esclerosis; el estreñimiento está muy relacionado con las suras anales; actualmente, el tratamiento quirúrgico de la sura anal está cayendo en desuso, preriéndose la inyección de toxina botulínica en el esínter; y el prolapso rectal del adulto puede asociarse a otras patologías, por lo cual es conveniente realizar colonoscopia y enema opaco. 96. Respuesta correcta: d
La ístula anal media no existe. Sí son tipos de ístula anal la subcutánea, submucosa, anal baja, anal alta y pelvirrectal. A su vez, las ístulas pueden clasicarse en simples o complejas. Suelen asociar un antecedente de absceso anorrectal. Otra clasicación es en: interesnteriana, transesnteriana, supraesnteriana y extraesnteriana. Su tratamiento es quirúrgico, siendo las ístulas complejas con mayor tendencia a la recidiva 97. Respuesta correcta: a
La sura anal consiste en un desgarro de la piel que reviste el conducto anal, desde la línea pectínea o dentada hasta el borde anal. Se maniesta como un intenso dolor lacerante durante y tras la deecación. El dolor suele estar causado por el espasmo refejo del esínter interno, que condiciona mayor dolor y mala irrigación de los bordes de la sura, lo que impide una correcta cicatrización.
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Comentados 98. Respuesta correcta: a
La sura anal consiste en un desgarro de la piel que reviste el conducto anal, desde la línea pectínea o dentada hasta el borde anal. Se maniesta como un intenso dolor lacerante durante y tras la deecación. El dolor suele estar causado por el espasmo reejo del esínter interno, que condiciona mayor dolor y mala irrigación de los bordes de la sura, lo que impide una correcta cicatrización. 99. Respuesta correcta: c
La maniestación más común de las hemorroides es la rectorragia y el dolor, especialmente cuando se trombosan. Las hemorroides consisten en el prolapso de estructuras vasculares del canal anal por rotura de los mecanismos de sujeción. En la mayoría de los casos el tratamiento conservador es suciente: baños de asiento, laxantes y anestésicos en pomada. Sin embargo, dada la edad del paciente y los antecedentes de distensión abdominal intermitente durante el último año, sería conveniente realizar una colonoscopia junto con el tratamiento de las hemorroides. 100. Respuesta correcta: e
Las hemorroides consisten en el prolapso de estructuras vasculares del canal anal por rotura de los mecanismos de sujeción. La manifestación más común de las hemorroides es la rectorragia y el dolor, más intenso cuando las hemorroides se trombosan. Por su parte, tanto la fisura anal como el absceso se caracterizan más por un dolor lacerante durante la defecación, si bien la fisura puede ir acompañada de rectorragia. El condiloma anal está relacionado con el virus del papiloma humano, generalmente por transmisión sexual.
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Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina
105. Respuesta correcta: b 102. Respuesta correcta: d
El síndrome de Gilbert es la más recuente de las ictericias metabólicas constitucionales, y si bien muchos casos son esporádicos, puede haber herencia autosómica dominante con expresividad incompleta. La causa obedece a un mecanismo múltiple, siendo el deecto de la conjugación lo más importante. También existe un trastorno de la captación, y en un 50% de los casos puede haber cierto grado de hemólisis oculta asociada. Clínicamente se maniesta como una ictericia uctuante ante situaciones de estrés, con una hiperbilirrubinemia que no excede los 5 mg/dl. El resto de pruebas de unción hepática, así como la histología son normales.
La hepatitis A es una enermedad de transmisión ecal-oral y que desarrolla una inmunidad permanente tras su curación. Tiene un periodo de incubación de 28 días, produciéndose la eliminación del virus por heces de manera precoz, y alcanzando su máximo hacia el día 25. Los anticuerpos rente al virus pueden detectarse al inicio de la clínica, cuando el individuo aun está eliminando el virus por las heces. Inicialmente la respuesta es undamentalmente de tipo IgM, que suele permanecer positivo durante cuatro meses. La respuesta IgG también es precoz, aunque a títulos más bajos al inicio, y persiste indenidamente conriendo inmunidad de por vida. 106. Respuesta correcta: d
103. Respuesta correcta: a
El síndrome de Gilbert es muy recuente, con HAD y genera un aumento de la bilirrubina no mayor de 5mg/dl a expensas de la Br indirecta. El sde. de Crigler-Najjar I se debe a una ausencia de la UDPGT, con aumentos muy considerables de bilirrubina (>20 mg/dl) a expensas de la indirecta, con muerte precoz (kernicterus) y es de HAR. El sde. de Crigler-Najjar II tiene una UDPGT disminuída, con bilirrubina de 6 a 20 mg/dl también a expensas de la indirecta, y HAD. El sde. de Dubin-Johnson y el de Rotor son inrecuentes con HAR, y aumento tanto de la Br indirecta como de la directa.
La hepatitis A es una enermedad de transmisión por vía ecal-oral y que desarrolla una inmunidad permanente tras la curación. Está extendida por todo el mundo, pero el grado de endemicidad varía sustancialmente con el nivel socioeconómico. El contagio suele ocurrir de persona a persona, pero también mediante la ingesta de agua y alimentos contaminados (verduras o mariscos) que se consumen crudos o cocinados al vapor. La población más expuesta y numerosa son los niños, pero no debemos olvidar los adultos no inmunizados que via jan a lugares donde el grado de endemicidad es elevado o personal de guardería. 107. Respuesta correcta: b
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Hepatitis víricas
104. Respuesta correcta: c 101. Respuesta correcta: d
Las hemorroides grado I suelen tratarse con tratamiento conservador: baños de asiento, laxantes y aanestesicos en pomada. En caso de sangrado, se podría realizar esclerosis, pero no se realiza hemorroidectomía en las hemorroides de grado I. El resto de opciones son correctas.
noglobulina inespecíca, siempre dentro de las dos primeras semanas desde el posible contacto.
La hepatitis A es una enermedad que se transmite por vía ecal-oral, siendo la población más expuesta a contraer la inección los niños. Si bien las medidas higiénicas generales son muy importantes como medida de prolaxis rente a la hepatitis A, en el caso de una prolaxis postexposición debe utilizarse la inmunización pasiva con inmu-
La IgM anti HBc es un marcador imprescindible para hacer el diagnóstico de inección aguda por virus de la hepatitis B por dos razones: puede aparecer un periodo ventana entre la desaparición del AgHBs y la aparición de su anticuerpo en el que el único marcador positivo puede ser la IgM anti HBc. Así mismo, los mismos marcadores que pueden varse en una inección aguda por VHB pueden aparecer en una inección crónica en ase replicativa, con la dierencia de que esta última no tendría IgM anti HBc en niveles detectables, sino IgG.
Desgloses
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Comentados 108. Respuesta correcta: d
Los AcVHA IgM son negativos y los IgG positivos, lo que nos indica inección pasada de VHA (no existe inección crónica por VHA). El AgHBs es positivo y el AcHBc es de tipo IgG, lo que nos indica una inección crónica por VHB ( si uera más reciente los AcHBc serían de tipo IgM). El VHC es negativo. Finalmente, los AcVHD positivos son de tipo IgM, que indican inección reciente, con lo que concluímos que tiene una inección crónica por VHB, con sobreinección por VHD, y una VHA pasada (curada).
va de etiología desconocida mediada por una reacción inmunitaria rente a autoantigenos hepatocitarios. Es una enermedad más prevalente en la mujer, de raza blanca y europea. Tiene un curso uctuante y heterogéneo, y recuentemente se asocia a otros trastornos inmunológicos, muy recuentemente una tiroiditis. El diagnóstico se hace en base a datos clínicos, la hipergammaglobulinemia, las alteraciones histológicas, la exclusión de otras hepatopatías y la presencia de gran cantidad de autoanticuerpos en suero. 112. Respuesta correcta: a
T33
Fármacos e hígado
109. Respuesta correcta: a
Es un eecto muy típico del metotrexato la brosis hepática. Aparece después de un tratamiento de largo tiempo, con una dosis acumulativa de más de 2 gr, y el consumo de alcohol aumenta el riesgo. Las transaminasas pueden ser normales. La biopsia hepática establece el diagnóstico, aunque no siempre está indicada. 110. Respuesta correcta: b
La intoxicación por paracetamol provoca necrosis hepática, y puede provocar un allo hepático grave. A las pocas horas de la ingesta, produce náusas, vómitos y dolor abdominal. Tras un período de mejoría, 3 ó 4 días después de la ingesta, puede llevar al allo hepático ulminante. El tratamiento es la N-acetilcisteína. En las primeras 8 horas, protege rente a la necrosis hepática por paracetamol. Tras esas 8 horas, continúa siendo ecaz para reducir la mortalidad del allo hepático agudo, aunque ya no protege rente a la necrosis hepática
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Hepatitis crónica
111. Respuesta correcta: d
La hepatitis autoinmunitaria es una hepatopatía necroinamatoria crónica y progresi-
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Desgloses
La HAI tipo 1 presenta anticuerpos antinucleares (ANA) y/o anti-músculo liso (AML o SMA en inglés). La HAI tipo 2 presenta anticuerpos anti-LKM-1 y/o anti-citosol hepático 1 (LC-1). La HAI tipo 3 presenta anticuerpos anti-Ag soluble hepático (SLA) y/o antiproteínas de hígado y páncreas (LP). La clasicación de la HAI en unción de los distintos patrones de auntoanticuerpos ha acilitado en manejo de estos pacientes. 113. Respuesta correcta: c
La hepatitis autoinmune es más recuente en mujeres jóvenes y suele asociarse a otros trastornos inmunológicos. Su clínica es muy inespecíca y es la alteración en las transaminasas lo que más hace pensar en esta enermedad. Las enzimas de colestasis son característica normales. Los distintos autoanticuerpos que pueden existir en esta enermedad, permiten clasicarla en 3 tipos dierentes de hepatitis autoinmune. El diagnóstico se basa en datos clínicos, analíticos e histológicos. El tratamiento se inicia con esteroides asociados a azatioprina cuando se demuestra elevación de transaminasas junto a alteraciones histológicas asociadas.
T35
Trastornos hepáticos asociados al consumo de alcohol
114. Respuesta correcta: c
Nos presentan un caso clínico de un hombre con antecedentes de consumo de alco-
hol, que está asintomático y en una analítica rutinaria le encuentran elevación de las transaminasas. Esta elevación es leve, con una relación GOT/GPT>2 altamente sugestiva de etiología enólica. En la ecograía nos describen una hepatomegalia brillante, y esto es típico de la esteatosis. Si tuviera hepatitis o cirrosis, el paciente no estaría asintomático, y la elevación de las transaminasas en la hepatitis sería mayor. 115. Respuesta correcta: e
Nos encontramos ante un paciente bebedor excesivo que presenta una hepatits alcohólica. La hepatitis alcohólica se caracteriza por una degeneración de los hepatocitos y necrosis con inltrados neutroílicos (a dierencia de la vírica donde hay linocitos y brosis pericelular). La hepatitis alcohólica puede ser asintomática o presentarse como allo hepático grave, si bien en la mayoría de los casos los pacientes presentan anorexia, astenia, nauseas, debilidad, dolor abdominal, ictericia y ebre. Las pruebas de laboratorio muestran leucocitosis y aumento de transaminasas, habitualmente inerior a 500 unidades. También hay aumento de GGT y osatasa alcalina.
T36
Cirrosis
116. Respuesta correcta: e
Para la valoración uncional de la cirrosis, se clasica en tres grados, tomando en cuenta los siguientes parámetros: encealopatía (no existe, 1 a 2, 3 a 4); ascitis ( ausente, ligera, moderada); bilirrubina en mg/dl (1 a 2, 2 a 3, >3); albúmina en g/l (>3.5, 2.8 a 3.5, <2.8); Protrombina (>50%, 30-50%, <30%). Las transaminasas no se utilizan como parámetro para la valoración de la ascitis
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Complicaciones de la cirrosis
117. Respuesta correcta: a
La presión en el sistema portal es producto del ujo por la resistencia. La causa más re-
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Comentados cuente de hipertensión portal es la cirrosis hepática, donde la presión portal aumenta por hacerlo los dos componentes antes mencionados principalmente en el lecho esplacnico. La resistencia al ujo portal se produce principalmente a nivel sinusoidal y presinusoidal. 118. Respuesta correcta: c
Las varices esoágicas son la causa de hemorragia digestiva alta más recuente en los cirróticos. En el caso de detectarse varices esoágicas en las endoscopias de control que se practican en pacientes cirróticos, se debe valorar el riego de sangrado en base a su tamaño. Si son pequeñas el riego es bajo y no se requiere prolaxis primaria. En caso de que sean grandes se indica prolaxis primaria, siendo los beta-bloqueantes no cardioselectivos los ármacos de elección. Como alternativa puede emplearse la ligadura endoscópica con bandas de manera periódica.
hemoderivados con el n de estabilizar la presión arterial sistólica en valores entorno a 90 mmHg. 121. Respuesta correcta: c
La primera endoscopia de cribado de varices esoágicas se debe realizar en el momento en el que se diagnostica la hipertensión portal. En el caso de que existan varices debe valorarse el riego de sangrado, en base al tamaño de las mismas. Las de pequeño tamaño tienen bajo riesgo y no requieren tratamiento proláctico. Si, por el contrario, son de gran tamaño se indicará prolaxis primaria con betabloqueantes no cardioselectivos, alcanzando la dosis de ármaco necesaria para disminuir la recuencia cardíaca un 25%. En caso de que los betabloqueantes estén contraindicados o no se tolere la dosis necesaria se realizará una ligadura endoscópica con bandas de manera periódica. 122. Respuesta correcta: a
119. Respuesta correcta: e
Nos encontramos hemorragia digestiva ocasionada probablemente por varices en un contexto de hipertensión portal ocasionada por una cirrosis (hepatoesplenomegalia, telangiectasias). Si bien el tratamiento de la hemorragia requerirá de la realización de una endoscopia, el enunciado nos muestra claramente la existencia de un compromiso hemodinámico. En esta situación, y antes de realizar ningún procedimiento terapéutico, es undamental conseguir la estabilización hemodinámica del paciente, para lo que emplearemos un acceso venoso que permita la rápida reposición de volemia. 120. Respuesta correcta: a
Ante una hemorragia digestiva la primera medida a adoptar es la estabilización hemodinámica del paciente, ya que la pérdida de volemia supone el riego más inmediato para la vida del paciente. Uno de los primeros parámetros en mostrar esta inestabilidad hemodinámica es la tensión arterial, que disminuye como consecuencia de la pérdida de volumen circulante. La corrección de la volemia debe realizarse mediante un acceso venoso por el que se introducirán expansores del plasma, sangre y otros
Comentario: Si el resultado de la endoscopia digestiva superior de cribado del paciente cirrótico inormara várices pequeñas grado I/II, se debe repetir la endoscopia al cabo de 1-3 años. Si en cambio, se observaran várices grandes, grado III/IV, se debe iniciar tratamiento proláctico con betabloqueantes no selectivos, como el propranolol, o también con ligadura endoscópica con bandas. 123. Respuesta correcta: d
Comentario: En una situación de hemorragia aguda el hematocrito no es capaz de detectar el volumen de sangre perdido, ya que se expresa en términos de volumen eritrocitico como porcentaje del volumen sanguíneo total, por ello no habrá descenso de sus valores hasta reponer la volemia. Lo cual tarda entre 24-72h. 124. Respuesta correcta: e
Las varices gastroesoágicas son la primera causa de hemorragia digestiva alta en pacientes cirróticos. La mortalidad de este proceso supera el 20% y, ante cualquier proceso hemorrágico agudo, la primera medida a adoptar debe ser la recuperación hemodinámica del paciente.
T
El tratamiento del sangrado agudo debe combinar vasoconstrictores intravenosos (terlipresina o somatostatina), junto con tratamiento endoscópico (ligadura de las varices con bandas preeriblemente a la esclerosis endoscópica). odo paciente cirrótico debe ser sometido a endoscopias periódicas anuales, en cuanto se detecten varices gastroesoágicas de gran tamaño, debe iniciarse tratamiento con betabloqueantes, ya que disminuyen el riesgo de surir un sangrado por varices.
125. Respuesta correcta: c
La ascitis consiste en un acúmulo patológico de líquido en la cavidad peritoneal. Alrededor del 80% de los pacientes con ascitis padecen cirrosis hepática. La hipertensión portal produce una vasodilatación que da lugar a una disminución de la presión arterial y estimula la reabsorción tubular de sodio y agua. Los diuréticos, en especial la espironolactona, son muy útiles en el tratamiento, y la monitorización seriada del sodio en orina nos ayuda a determinar la dosis última (si no aumenta la excreción urinaria de sodio se debe aumentar de dosis). El objetivo es conseguir un balance negativo de sodio. 126. Respuesta correcta: c
La ascitis a tensión es la situación en la que existe tal cantidad de líquido ascítico que diculta el descenso diaragmático y la expansión pulmonar provocando insuciencia respiratoria restrictiva 127. Respuesta correcta: d
Ante un paciente cirrótico con ascitis, debe restringirse la ingesta hidrosalina e iniciar tratamiento con espironolactona. Puede asociarse urosemida para orzar la diuresis, pero, por si sola, es menos ecaz que la espironolactona. Las paracentesis evacuadoras con reposición de albúmina se utilizarán en casos de ascitis reractaria o ascitis a tensión. Los antibióticos deberán iniciarse en caso de sospechar una peritonitis añadida a la ascitis. El TIPS puede usarse ante ascitis reractarias recurrentes en pacientes sin encealopatía como soporte hasta practicar un transplante hepático
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Comentados 128. Respuesta correcta: a
La peritonitis bacteriana espontanea se dene como la inección de la ascitis preexistente en ausencia de una uente intraabdominal obvia. Cada vez es más recuente su diagnóstico en pacientes con muy poca sintomatología abdominal, pero su diagnóstico precoz mejora su pronóstico a corto plazo. Por ello es imprescindible realizar una paracentesis diagnóstica a todo paciente cirrótico con ascitis que ingresa en un hospital. De todos los parámetros que se obtienen en el análisis del líquido ascítico el recuento de polimoronucleares es uno de los más importantes, ya que establecen su diagnóstico y permiten el tratamiento cuando su nivel es superior a 250 poe mm3. 129. Respuesta correcta: c
La peritonitis bacteriana espontanea se dene como la inección de la ascitis preexistente en ausencia de una uente intraabdominal obvia. Las maniestaciones clínicas más recuentes son el dolor abdominal y la ebre, si bien es cada vez más recuente su diagnóstico en pacientes con pocos síntomas abdominales o en los que se maniesta por un empeoramiento de la enermedad hepática o la aparición de encealopatía. El diagnóstico precoz mejora el pronóstico, por lo que es imprescindible realizar una paracentesis diagnóstica a todo cirrótico con ascitis que ingresa en un hospital. 130. Respuesta correcta: e
La mayoría de las PBE son producidas por gramnegativos, y de ellos, el más recuente el E. coli. De los grampositivos, el neumococo es el más recuente. 131. Respuesta correcta: b
En un paciente cirrótico, con ascitis y características clínicas de insuciencia renal, con oliguria, que tiene FENA< 1%; debe plantearse que se trate de una IRA pre-renal, un síndrome hepato-renal o una glomeruloneritis. La última es bastante rara en estos pacientes, la primera debe responder a la expansión de volumen circulante, en tanto que la segunda no.
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132. Respuesta correcta: c
La encealopatía hepática es un síndrome caracterizado por una disminución del nivel de conciencia, junto con alteraciones del intelecto y cambios de personalidad. Ocurre como consecuencia de una perdida de la unción metabólica hepática secundaría a una reducción importante de parénquima hepático uncionante. Esta reducción puede ser aguda, como ocurre en el caso de las hepatitis ulminantes, o crónica, como ocurre en la cirrosis. Por su parte, las transaminasas son indicadores de citolisis, si bien no existe una correlación absoluta ante la actividad enzimática y el grado de lesión histológica.
T38
Colestasis crónicas
133. Respuesta correcta: d
La cirrosis biliar primaria es una hepatopatía colestásica crónica y progresiva de supuesta patogenia autoinmunitaria, que habitualmente aecta a mujeres de mediana edad. En las pruebas de laboratorio, en el 70-80% de los casos se ve hipergammaglobulinemia, que en la mayoría de los casos se debe a un incremento de la IgM, y en 95% de los casos a la presencia de anticuerpos antimitocondriales (especicidad del 97%). El titulo de anticuerpos antimitocondriales no se correlaciona con la gravedad ni con la progresión de la enermedad. En el 35% de los casos pueden aparecer ANA, y en el 66% anticuerpos antimúsculo liso. 134. Respuesta correcta: c
El ácido ursodesoxicólico mejora las alteraciones bioquímicas e inmunológicas, con disminución de los niveles de IgM. El tratamiento prolongado produce un descenso en la bilirrubina, ALP, GGT, IgM, asimismo, retrasa la progresión del estado histológico por lo que aumenta la supervivencia. 135. Respuesta correcta: b
La colangitis esclerosante primaria es una enermedad hepática colestásica crónica de etiología no liada, típica de varones, que
en el 75% de los casos se asocia a enermedad inamatoria intestinal, y de ellos, en el 87% a colitis ulcerosa. 136. Respuesta correcta: c
La Colangitis esclerosante primaria es una enermedad colestásica crónica idiopática. Provoca la estenosis progresiva de la vía biliar intra y extrahepática y evoluciona hacia la cirrosis biliar. Es más recuente en varones y suele asociarse a Enermedad inamatoria intestinal. Cursa con astenia, prurito e ictericia y la analítica muestra datos de colestasis crónica, sobre todo, elevación de osatasa alcalina. El método diagnóstico de elección es la colangioRMN, seguida de la CPRE. Esta enermedad no tiene tratamiento especíco, por lo que deben tratarse los síntomas y complicaciones que puedan ir surgiendo. Existe el riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma. 137. Respuesta correcta: d
La Hemocromatosis se asocia a la mutación del gen HFE localizado en el Cromosoma 6. Las mutaciones más recuentes son la C282Y (la más recuente) y la H63D. Para recordarlo con acilidad solo debéis memorizar la siguiente mnemotécnica “HemocromatoSEIS”. 138. Respuesta correcta: d
Lo que debes saber de esta enermedad es lo siguiente, que consiste en un trastorno neurológicos asociado a hepatitis. El anillo de kayser-eischer es característico pero no patognomónico y además presenta imagen en “oso panda” en la rmn cerebral; los niveles de ceruloplasmina es <20% y su tratamiento es la d-penicilamina 139. Respuesta correcta: a
El adenoma hepatocelular es una lesión circunscrita, blanda y de color más claro que el parénquima adyacente. Son más recuentes en mujeres en edad értil y tienen una clara relación con el consumo prolongado de anticonceptivos orales o agentes anabolizantes androgénicos. Existe riesgo de malignización, sobre todo en los tumores
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Comentados más grandes (mayores de 6 cm), así como de hemorragia. Por ello debe plantearse resección quirúrgica ante el riego de rotura o de malignización. 140. Respuesta correcta: e
El adenoma hepatocelular es un tumor benigno más recuente en mujeres en edad értil y relacionado con el tratamiento prolongado con anticonceptivos orales. Puede ser asintomático o presentarse como dolor abdominal o masa abdominal palpable. El diagnóstico se puede realizar con diversas pruebas de imagen (TAC, RMN, ecograía, arteriograía hepática o gammagraía), que muestran un tumor muy vascularizado. Existe riesgo de malignización y de rotura, sobre todo en los mayores de 6 cm. El tratamiento consiste en suspender los anticonceptivos orales. Se reserva la cirugía ante el riesgo de rotura o malignización (>6 cm) o ante el crecimiento rápido. 141. Respuesta correcta: d
En la mayoría de los casos de carcinoma hepatocelular subyace una cirrosis, entre cuyas etiologías causantes más recuentes encontramos el consumo de alcohol. El hepatocarcinoma tiene múltiples ormas de presentación, y puede dar lugar a dierentes enómenos paraneoplásicos. En el 80% de los casos se puede apreciar una elevación de la α-etoproteina, si bien no es especíca y menos sensible que la ecograía. Otros marcadores propuestos hasta la echa no han demostrado ventajas sobre la alaetoproteina. 142. Respuesta correcta: c
El carcinoma hepatocelular es un tumor relativamente raro entre cuyas causas encontramos la cirrosis (causada por el virus de la hepatitis b y c entre otras), la inección crónica por VHB y la inección crónica por VHC. El VHB integra su ADN en el ADN del huésped provocando la transactivación de oncogenes. La coinección con el virus de la hepatitis B y el consumo de alcohol aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular asociado a virus de la hepatitis C. Por su parte, el colangiocarcinoma se asocia con enermedades que cursan con colestasis
crónica: enermedad de Caroli, atresia biliar, colangitis esclerosante primaria… 143. Respuesta correcta: d
El carcinoma hepatocelular es un tumor más recuente en varones y con un pico de incidencia que se sitúa entre la 5ª y 6ª década de la vida. Entre las causas etiológicas de este tipo de tumores encontramos la cirrosis. Dentro de las causas de cirrosis no todas se asocian de igual manera al carcinoma hepatocelular. La inección por virus de hepatitis C o B, la hemocromatosis y el consumo de alcohol son causas recuentemente asociadas, no así la enermedad de Wilson o la hepatitis autoinmune. La inección crónica por hepatitis C es uno de los actores subyacentes más recuentemente detectado. 144. Respuesta correcta: a
La causa viral es la más recuentemente asociada al carcinoma hepato-celular, y dentro de ellas, la más recuente es la causada por el VHC; pero el VHB es el que tiene mayor capacidad oncogénica. 145. Respuesta correcta: e
En los pacientes con CHC en estadio inicial (estadio A) según el BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), que tienen una clasicación uncional hepática Child B o C, está indicado como primera opción el THO (transplante hepático). Permite curar el CHC y la cirrosis.
T42
Enfermedades de la vesícula biliar y conductos biliares
146. Respuesta correcta: b
Nos encontramos ante una coledocolitiasis que ha provocado una colangitis aguda, caracterizada por la tríada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y ebre intermitente. Los pacientes suelen presentar leucocitosis y hemocultivos positivos, siendo el microorganismo más recuentemente aislado el E. coli. En la mayoria de los casos se consigue un buen control con antibioticos y tratamiento de la causa obstructiva, generalmente por CPRE.
147. Respuesta correcta: a
Tanto la colelitiasis como la coledocolitiasis se diagnostican inicialmente mediante una ecograía abdominal, ya que en las radiograías simples de abdomen únicamente mostrarán aquellos cálculos que estén calcicados. No obstante, en el caso de una coledocolitiasis tanto la colangio-RM como la CPRE resultan de gran utilidad diagnóstica, y en el caso de la CPRE terapéutica. La colangiograía transparietohepática es una alternativa si la vía biliar se encuentra muy dilatada. 148. Respuesta correcta: a
La colangitis es una inección de la vía biliar, por lo general, secundaria a coledocolitiasis, estenosis benigna postquirúrgica y menos recuentemente tumores de la vía biliar y periampular. La vía de entrada más recuente es la vía portal. Clínicamente se caracteriza por la tríada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y ebre intermitente. Una orma más grave, aunque menos recuente, es la colangitis supurativa aguda que se presenta casi exclusivamente en mayores de 70 años. En este caso la clínica se caracteriza por la pentada de Reynolds: triada de Charcot, shock y obnubilación. 149. Respuesta correcta: b
La colecistitis aguda es un síndrome clínico caracterizado por la inamación de la pared vesicular que se maniesta por dolor abdominal, sensibilidad en el hipocondrio derecho, ebre y leucocitosis. La causa más recuente suele ser la litiásica, siendo el microorganismo más recuente el E.coli. El tratamiento consiste en aporte de líquidos intravenosos, analgésicos y antibióticos ajustados al antibiograma. El tratamiento denitivo es quirúrgico, dado el alto riesgo de recurrencia, si bien existe controversia sobre el momento más adecuado. El planteamiento más aceptado incluye la cirugía dierida tras 4-6 semanas de tratamiento conservador. 150. Respuesta correcta: c
Tanto la colelitiasis como la coledocolitiasis se diagnostican inicialmente mediante una ecograía abdominal, ya que en las radiograías
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Comentados simples de abdomen únicamente mostrarán aquellos cálculos que estén calcicados. No obstante, en el caso de una coledocolitiasis tanto la colangio-RM como la CPRE resultan de gran utilidad diagnóstica, y en el caso de la CPRE terapéutica. La colangiograía transparietohepática es una alternativa si la vía biliar se encuentra muy dilatada. 151. Respuesta correcta: e
La coledocolitiasis consiste en la presencia de cálculos en el colédoco, la mayoría de las veces migrados desde la vesicula, aunque también pueden ormarse de novo asociados a una obstrucción o inección de la vía biliar. Los cálculos de colédoco pueden cursar asintomáticos o producir cólico biliar, ictericia obstructiva, colangitis ascendente o pancreatitis. La ecograía abdominal se puede emplear como aproximación diagnóstica, siendo las pruebas diagnósticas de elección la colangio-RM o la ecoendoscopia. 152. Respuesta correcta: b
La colangitis aguda es una inección de la vía biliar secundaria, en la mayoría de los casos, a coledocolitiasis. Clínicamente se caracteriza por la tríada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y ebre intermitente. Los pacientes suelen presentar leucocitosis y hemocultivos generalmente positivos, siendo el E.coli el microorganismo más recuentemente aislado. El anaerobio más recuente es el Bacteroides ragilis, y con la aparición del SIDA han aparecido casos de colangitis por citomegalovirus y criptosporidios. 153. Respuesta correcta: c
La coledocolitiasis consiste en la presencia de cálculos en la vía biliar, bien migrados de la vesícula biliar o ormados de novo en el propio colédoco. Puede estar asociado a colangitis, siendo la coledocolitiasis su causa más recuente. Los cálculos del colédoco pueden cursar de orma asintomática o producir cólico biliar, ictericia obstructiva intermitente, colangitis ascendente o pancreatitis. La aproximación diagnóstica se realiza una ecograía abdominal, siendo las pruebas diagnósticas de elección la colangio-RM o la ecoendoscopia.
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154. Respuesta correcta: e
Una orma grave aunque poco recuente de colangitis es la colangitis supurativa aguda o colangitis aguda tóxica. Se presenta casi exclusivamente en personas mayores de 70 años, y se caracteriza por la pentada de Reynolds: ictericia, dolor en hipocondrio derecho, ebre intermitente, shock y obnubilación. El tratamiento consiste en una descompresión urgente por vía endoscópica o quirúrgica más antibioticoterapia. 155. Respuesta correcta: d
Ante un cuadro de de colangitis o ictericia en un paciente colecistectomizado, hay que pensar siempre en una coledocolitiasis residual. La sintomatología que presenta la paciente se denomina tríada de Charcot (ictericia, dolor en hipocondrio derecho y ebre intermitente) es característica de una colangitis aguda, cuya causa más recuente es la coledocolitiasis. El germen más recuentemente implicado es el E.coli, y la vía de entrada más habitual es la vía portal. Re quiere tratamiento antibiótico y de la causa obstructiva, generalmente mediante CPRE.
158. Respuesta correcta: d
La escala pronóstica más utilizada en la pancreatitis aguda es la de Ranson. En ella no se contempla las ciras de amilasemia para estimar el grado de morbilidad y mortalidad del paciente. 159. Respuesta correcta: d
Es el pseudoquiste pancreático la complicación más recuente de la pancreatitis aguda, si bien su causa más común es la pancreatitis crónica
T45
Pancreatitis crónica
160. Respuesta correcta: c
La prueba de unción más sensible para diagnosticar la pancreatitis crónica es la prueba de secreción pancreática con estimulación de secretina o colecistoquinina. Sin embargo, es poco usada en la actualidad debido a su complejidad 161. Respuesta correcta: b
T44
Pancreatitis aguda
156. Respuesta correcta: c
La causa más recuente de pancreatitis aguda es la litiasis biliar, seguido de la alcohólica 157. Respuesta correcta: e
El diagnóstico de la pancreatitis aguda es eminentemente clínico con una elevación de la amilasa tres veces por encima del límite superior de la normalidad y/o elevación de la lipasa (más sensible y especíca). Entre las técnicas de imagen la TC visualiza mejor el páncreas y el espacio peripancreático, al tiempo que aporta datos muy valiosossobre la gravedad y el pronóstico. La radiograía de tórax y abdomen son útiles para descartar otros procesos, mientras que la ecograía detecta alteraciones de vesícula y vías biliares, determinando si la pancreatitis es de origen biliar, así como la presencia de complicaciones pancreáticas.
Las indicaciones de cirugía en la pancreatitis crónica son: dolor persistente e incontrolable con mórcos, ictericia obstructiva, imposibilidad de descartar un cáncer subyacente y complicaciones propias de la pancreatitis crónica. La técnica a utilizar variará en unción de donde se localice el oco de pancreatitis y del tamaño del conducto pancreático. El tratamiento undamental de la pancreatitis crónica es médico: analgesia, suplementos de enzimas pancreáticas e insulina. Las calcicaciones pancreáticas son únicamente un criterio diagnóstico.
T46
Tumores del páncreas exocrino
162. Respuesta correcta: a
El CA 19.9 es el marcador tumoral más utilizado en le carcinoma pancreático, sobretodo para el pronóstico y seguimiento.
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Comentados 163. Respuesta correcta: c
La orma más recuente de presentación del cáncer de páncreas es la pérdida de peso. El crecimiento del tumor provoca comprensión del hilio hepático y de la vena esplénica, por lo que es típico que asocie: dolor abdominal, ictericia, esplenomeglia y distensión de la vesícula biliar. Es también característica la presencia de trombosis venosas recurrentes. El diagnóstico se conrma mediante pruebas de imagen (TAC) y anatomía patológica.
T1
Recuerdo anatómico y fsiológico en otorrino laringología
167. Respuesta correcta: b
La complicaciones postoperatorias más recuentes entre las 24-72h son las respiratorias (neumonías) o las ebitis de las venas utilizadas para la inserción de catéteres. 168. Respuesta correcta: d
La prolaxis antibiótica en una intervención quirúrgica se inicia en la inducción anestésica, y no debe prolongarse más de 48h. Esta indicado en cirugías limpia-contaminada y en contaminadas. En las sucias se da antibioticoterapia, pero no como prolaxis sino como tratamiento. 169. Respuesta correcta: b
164. Respuesta correcta: d
Las heridas quirúrgicas limpias pueden cerrarse por primera intención, en el resto de ellas estaría indicado el cierre por segunda intención.
T48
Complicaciones posoperatorias generales
165. Respuesta correcta: a
La ebre es una complicación común en el periodo posoperatorio, y puede tener causas inecciosas o no inecciosas. El momento de aparición de la ebre en relación con la operación ayuda a enocar el diagnóstico. En las primeras 24 horas del periodo posoperatorio, en ausencia de inección preexistente, la atelectasia es la causa más recuente. 166. Respuesta correcta: a
En las primeras 24 horas del posoperatorio la atelectasia es la causa más recuente de ebre en ausencia de inección previa. La neumonía y la ebitis séptica lo son entre las 24-72 horas. Por último, la ITU y la inección de la herida aparecen como causas recuentes a partir del 3er día. En el caso de la inección de la herida, una excepción son las ascitis necrosantes por estreptococos del grupo A y las gangrenas gaseosas por Clostridium, que se dan en las primeras 24-48 horas.(Respuesta a correcta.)
Las complicaciones respiratorias son la causa de muerte en el 25% de los pacientes quirúrgicos y contribuyen de una manera importante en otro 25%. Entre las complicaciones respiratorias encontramos la trombosis venosa prounda y el tromboembolismo pulmonar. La embolia pulmonar se maniesta como dolor súbito, taquipnea, disnea e inestabilidad hemodinámica, no siendo siempre evidentes los signos de trombosis venosa prounda en miembros. Es undamental prevenir la aparición de esta complicación mediante el empleo de heparinas de bajo peso molecular durante el periodo perioperatorio.
T49
Quemaduras
170. Respuesta correcta: e
La causa más recuente en el paciente quemado de mortalidad precoz es la intoxicación por CO, que desplaza al Oxigeno de la Hemoglobina. La causa más recuente de mortalidad tardía es la neumonía.
T51
Manejo inicial del politraumatizado
171. Respuesta correcta: c
La hipotensión en el politraumatizado es hipovolémica hasta que se demuestre lo
contrario, y su presencia requiere insertar al menos dos vías venosas periéricas (evitando miembros lesionados si es posible) y pasar rápidamente 2000 ml de suero. La reanimación hipotensiva (PAS 90-80 mmHg) está indicada en pacientes con trauma penetrante, con tiempo de traslado corto hasta la realización de la cirugía. Si el paciente no responde a la terapia con volumen, hay que valorar la administración de sangre y buscar otras causas de shock no hemorrágicas. 172. Respuesta correcta: a
El manejo del politraumatizado se realiza atendiendo la siguiente secuencia A: vía aérea y protección de la columna cervical B: (breathing) respiración y ventilación. Se debe descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto y volet costal C: circulación. Valoración y tratamiento del shock mediante el control d elas hemorragias D (disability) o lesión neurológica. Escala de coma de Glasgow y reactividad pupilar E: exposición completa y control de la hipotermia 173. Respuesta correcta: e
En todo paciente politraumatizado con shock, se deberá pensar que es hipovolemico hasta que se demuestre lo contrario. 174. Respuesta correcta: e
Según las guías clínicas se debe seguir una sistemática de priorización a la hora del manejo del paciente politraumatizado (ABCDE). En donde la primera de ellas corresponde al manejo de la vía aérea y de asegurar su permeabilidad.
T52
Traumatismos torácicos
175. Respuesta correcta: a
El caso nos plantea la existencia de un neumotórax a tensión que aecta al hemitórax derecho: ausencia de murmullo vesicular, timpanismo, desviación traqueal contralateral y síntomas de insuciencia respira-
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Comentados toria. Se instaura mediante un mecanismo valvular que permite la entrada de aire al espacio pleural, pero no su salida, con la consecuente inestabilidad hemodinámica. Se debe identicar precozmente, incluso de manera prehospitalaria. Sin necesidad de comprobación radiológica se debe realizar descompresión inmediata mediante aguja gruesa en el 2º espacio intercostal línea medioclavicular. 176. Respuesta correcta: b
Nos encontramos ante un paciente con un antecedente de herida cortopunzante en la región axilar derecha, pero con estabilidad respiratoria y hemodinámica. Ante esta situación podríamos realizar una radiograía de tórax para valorar la presencia de hemotórax antes de insertar un tubo de tórax de calibre grueso, que permite la cuanticación de sangre para determinar la necesidad de cirugía. Hay que recordar que son indicación de toracotomía urgente la salida por el tubo de tórax de más de 1500 ml de sangre o la salida de más de 200 ml de sangre/hora durante 3-4 horas. 177. Respuesta correcta: d
Las lesiones del árbol traqueobronquial tienen como localización más recuente el bronquio principal derecho. El mecanismo implicado son los traumatismos de alta energía, sobretodo los accidentes de transito. Se maniestan como hemoptisis, ensema subcutáneo y mediastinito, y neumotórax; el cual característicamente no mejora con la colocación de drenaje pleural.
T53
Traumatismos abdominales
178. Respuesta correcta: a
Los pacientes que presentan un traumatismo abdominal cerrado suelen tener el bazo y el hígado lesionados con mayor recuencia. En caso de que haya inestabilidad hemodinámica, y si existen signos peritoneales, sangrado gastrointestinal o distensión abdominal se debe realizar una laparotomía urgente. Dentro de la inestabilidad hemodinámica, si no se dan los supuestos antes
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mencionados puede ser útil realizar un ecoast o en su deecto un lavado peritoneal diagnóstico. Si por el contrario, no hubiera inestabilidad hemodinámica, empezaríamos por un TC abdominal 179. Respuesta correcta: d
Una ractura de pelvis justica un sangrado masivo y un shock hipovolémico. De esta orma, a todo paciente politraumatizado se le debe realizar una radiograía de pelvis. Cuando se está ante un paciente con traumatismo cerrado hemodinámicamente inestable y el sangrado torácico e intraperitoneal han sido descartados, el siguiente oco de atención ha de ser la pelvis. Un gran número de racturas pélvicas se taponan con jación externa o espontáneamente y, de lo contrario, se recurre a embolización por arteriograía. Excepcionalmente se requiere ligadura quirúrgica de la ilíaca interna. 180. Respuesta correcta: a
En la mayoría de las heridas por arma de uego, así como, las heridas por asta de toro requieren de laparotomía exploradora sea o no evidente la peroración. 181. Respuesta correcta: c
La lesión de los grandes vasos como consecuencia de una herida abdominal penetrante ocasiona una pérdida de volemia considerable, que se traduce en una inestabilidad hemodinámica. Esta situación requiere insertar al menos dos vías venosas periéricas mediante las que reponer volumen. Sin embargo, un exceso de reposición puede ocasionar la aparición de un edema pulmonar no cardiogénico (por aumento de la presión hidrostática) que se maniesta como dicultad respiratoria y tos. 182. Respuesta correcta: c
El órgano que más recuentemente se lesiona en los traumatismos no penetrantes de la cavidad abdominal es el Bazo. Se observan signos clínicos generales de hemorragia y locales de irritación peritoneal del área esplénica.
