DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Jusuf Sulaeman Effendi dan Adhi Pribadi
Tujuan Instruksional Umum Memahami Memahami penanganan penanganan demam dalam kehamilan dan persalinan, persalinan, khususnya khususnya infeksi infeksi traktus urinarius UTI! dan malaria Tujuan Instruksional "husus #$ Mengetahui persoalan UTI %$ Mengetahui gejala klasik UTI &$ Mengetahui pemeriksaan penunjang UTI '$ Mengetahui pengobatan UTI selama persalinan ($ Mengetahui pengobatan profilaksis )$ Mengetahui komplikasi dan penanganannya *$ Mengetahui persoalan Malaria +$ Mengetahui gejala klasik Malaria $ Mengetahui pemeriksaan penunjang Malaria #-$ Mengetahui pengobatan Malaria selama kehamilan ##$ Mengetahui pengobatan profilaksis #%$ Mengetahui komplikasi dan penanganannya Infeksi saluran kemih IS"! adalah infeksi infeksi bakteri bakteri yang yang paling paling sering dijumpai dijumpai selama selama kehamilan$ .alaupun bakteriuria asimptomatik merupakan hal biasa, infeksi simpto/ matik dapat mengenai saluran ba0ah yang menyebabkan sistitis, atau menyerang kaliks ginjal, pel1is, dan parenkim sehingga menimbulkan pielonefritis 2rganisme yang menyebabkan infeksi saluran kemih berasal dari flora normal pen/ neum$ neum$ Terdapat Terdapat bukti bukti bah0a beberapa beberapa galur E$ koli memiliki 1ili yang meningkatk meningkatkam am 1irulensinya$ .alaupun kehamilan itu sendiri tampaknya tidak meningkatkan fakta3/ faktor 1irulensi ini, stasis air kemih tampaknya menyebabkan hal tersebut, dan bersana dengan dengan refluks refluks 1esikouret 1esikoureter, er, stasis mempermudah mempermudah timbulnya timbulnya gejala infeksi saiuran ke/ mih bagian atas "omplikasi pada ibu dan janin dapat terjadi$ 2leh karena itu, diagnosis dan terapi merupa merupakan kan masalah masalah pentin penting g yang yang harus harus dapat dapat diatas diatasi$ i$ Peruba Perubahan han hormo hormonal nal serrusa serrusa kehamilan dan perubahan fungsi ginjal menyebabkan IS" mudah terjadi dan akibatma dapat berkepanjangan pada ibu, seperti kuman yang tetap ada sampai beberapa lama setelah persalinan$ persalinan$ 4i samping samping itu, risiko persalinan prematur prematur menyertai menyertai kehamilan kehamilan dengan IS" ini
Pada masa nifas dini sensid1itas kandung kemih terhadap regangan air kemih di dalan5 1esika sering menurun akibat trauma persalinan serta analgesia epidural atau spina Sensasi peregangan kandung kemih juga mungkin berkurang akibat rasa tidak nyamar$ yang ditimbulkan oleh episiotomi yang lebar, laserasi periuretra, atau hematoma dii6/ ding 1agina$ 4istensi yang berlebihan disertai dengan kateterisasi untuk mengeluarkan air kemih sering menyebabkan infeksi saluran kemih 4iagnosis, 7ejala, dan Tanda 4iagnosis IS" ditegakkan dengan membuktikan adanya mikroorganisme di dalam saluran kemih$ 7ejala IS" tidak selalu lengkap, bahkan kadang/kadang tanpa gejala asimptomatik!$ 7ejala yang la8im ditemukan adalah disuria, polakisuria, dan terdesak ken9ing (urgency), yang biasanya terjadi bersamaan$ :asa nyeri biasanya didapatkan di daerah suprapubis atau pel1is berupa rasa nyeri atau sepeni terbakar di uretra atau muara uretra luar se0aktu berkemih atau di luar saat berkemih$ Polakisuria terjadi aki/ bat kandung kemih tidak dapat menampung air seni lebih dari (-- ml akibat rangsangan mukosa yang meradang sehingga sering berkemih$ :asa terdesak berkemih dapat sampai menyebabkan seseorang penderita IS" ngompol, tetapi gejala ini juga didapatkan pada penderita batu atau benda asing di dalam kandung ken9ing 7ejala lain yang juga didapatkan pada IS" adalah stranguria yaitu berkemih yang su/lit dan disenai kejang otot pinggang yang sering pada sistitis akut, tenesmus yaitu rasa nyeri dengan keinginan mengosongkan kandung ken9ing meskipun telah kosong, nok/ turia yaitu ke9enderungan buang air ke9il lebih sering pada 0aktu malam hari akibat kapasitas kandung kemih yang menurun$ "olik ureter atau ginjal yang gejalanya khas dan nyeri dapat juga menyertai gejala IS" ;akteriuri Asimptomatik "ondisi ini menga9u pada perkembangan bakteri yang terus/menerus se9ara aktif di dalam saluran kemih tanpa menimbulkan gejala$ Pre1alensi bakteriuri pada perempuan tidak hamil adalah sekitar ( < sampai ) <$ Insidensi selama kehamilan ber1ariasi dari % sampai * <, dan bergantung pada paritas, ras, dan status sosioekonomi$ Insiden ter/ tinggi pernah dilaporkan pada multipara pemba0a sel sabit, dan insidensi terendah di/ jumpai pada perempuan berkulit putih dengan paritas rendah$ .alaupun jumlah bakteri
yang lebih sedikit mungkin menunjukkan kontaminasi, kadang/kadang hitung koloni yang rendah merupakan infeksi aktif, terutama apabila ada gejala klinik$ 2leh karena itu, konsentrasi yang rendah perlu diobati karena pielonefritis dapat terjadi 0alaupun jumlah kuman tidak begitu banyak$ Apabila bakteriuria asimptomatik tidak diobati, sekitar %( persen pasien kemudian akan mengalami infeksi simptomatik akut selama kehamilan tersebut$ Eradikasi bak/teriuria dengan amimikroba telah terbukti dapat men9egah sebagian besar infeksi klinik$ Pada beberapa penelitian, bakteriuria yang tersamar dilaporkan menyebabkan sejum/lah efek merugikan pada kehamilan$ Insidensi berat lahir rendah meningkat bila bakteriuria tidak diobati, tetapi pemberian antibiotika tidak dapat menurunkan insidensi tersebut$ Penelitian lain tidak mendukung hubungan antara bakteriuria dan berat lahir rendah, dan ke9il kemungkinan bah0a bakteriuria asimptomatik merupakan faktor utama untuk bayi yang lahir prematur atau berlahir rendah #$ Pemeriksaan Urin.
Piuria merupakan gejala penting, yaitu adanya leukosit dalam urin = #->?P; pada pemeriksaan mikroskopik urin yang telah disentrifus$ @itung jumlah leukosit yang diekskresi pada urin pan9aran tengah sebesar %$--->ml atau %--$--->jam, dianggap positif, meskipun harus disingkirkan kemungkinan pen9emaran leukosit dari 1agina dan sekitarnya$ ;ila yang diperiksa adalah urin hasil aspirasi kandung ken9ing, maka nilai +-->ml telah dianggap merupakan tanda infeksi @ematuria dapat juga terjadi pada IS", tetapi bukan jenis glomerular dan dianggap positif bila jumlahnya lebih dari (>lapang pandang besar ?P;! pada pemeriksaan mikroskopik, dan bila didapatkan jumlah lebih dari +$--->ml urin$ Proteinuria ringan dapat ditemukan pada pielonefritis akut dan lebih sering lagi pa/da pielonefritis kronik$ amun, perlu diingat bah0a pielonefritis kronik tidak selalu bermakna infeksi, sena proteinuria lebih dari % g>%' jam tidak hanya disebabkan oleh pielonefritis kronik$
;akteriuria merupakan dasar diagnostik IS" yang harus dapat dibuktikan dengan adanya biakan urin dan harus dapat disingkirkan adanya kontaminasi$ ;iakan sampai #--$--- koloni>ml urin sebagai tanda positif$ Terapi
Pengobatan IS" benujuan untuk membebaskan $saluran kemih dari bakteri dan men/ 9egah atau mengendalikan infeksi berulang, sehingga morbiditasnya dihindari atau di/ kurangi$ Tujuan tersebut dapat berupa 5 B Men9egah atau menghilangkan gejala, bakteriemia, dan kematian akibat IS"$ B Men9egah dan mengurangi progresi ke arah gagal ginjal terminal akibat IS" sendin atau komplikasi manipulasi saluran kemih$ B Men9egah timbulnya IS" nyata bergejala! pada trimester akhir kehamilan$ Perempuan dengan bakteriuria asimptomatik dapat diberi pengobatan dengan salah satu dari beberapa regimen antimikroba$ Pemilihan dapat didasarkan pada sensiti1itas in1itro, tetapi umumnya dilakukan se9ara empiris$ Terapi selama #- hari dengan makrokristal nitrofurantoin, #-- mg per hari, terbukti efektif untuk sebagian besar perempuan :egimen lain adalah ampisilin, amoksisilin, sefalosporin, nitrofurantoin, atau sulfonamid yang diberikan empat kali sehari selama & hari$ Angka kekambuhan semua regimen ini sekitar &- <$ "egagalan regimen dosis tunggal mungkin merupakan petunjuk adanya infeksi saluran bagian atas dan perlunya terapi yang lebih lama$ ;agi perempuan
dengan
bakteriuria
yang
menetap
atau
sering
kambuh
mungkin
diindikasikar$ terapi supresif sepanjang sisa kehamilan$ Salah satu regimen yang telah terbukti berhasil adalah nitrofurantoin #-- mg sebelum tidur B 4osis Tunggal Amoksisilin
& gram
Ampisilin
% gram
Sefalosporin
% gram
itrofurantoin
%-- mg
Sulfonamid
% gram
Trimetoprim sulfametoksasol &%->#)-- mg B Pemberian tiga hari Amoksisilin B Ampisilin Sefalosporin B itrofurantoin
(-- mg & kali sehari %(- mg ' kali sehari %(- mg ' kali sehari (-/#-- mg
empat kali sehari, #-- mg dua kali sehari B "egagalan pengobatan itrofurantoin #-- mg ' kali sehari selama %# hari B Pen9egahan kekambuhan itrofurantoin #-- mg sebelum tidur selama sisa masa kehamilan Infeksi Saluran Kemih Akiba !amur
Spesies "andida adalah jamur terbanyak yang menyerang saluran kemih atau salurar$ genital pada perempuan atau pria$ Pada perempuan atau pria normal biasanya tidak terjad infeksi karena jamur$ 4ekade terakhir terdapat ke9enderungan peningkatan kasus infekC saluran kemih oleh jamur$ Infeksi saluran kemih dapat terjadi karena penyebaran jamur melalui darah fungemia! terutama pada penyakit infeksi jamur sistemik, sedangkan jalar/yang kedua adalah melalui penyebaran asenden dari traktus urogenitalia bagian ba0ah terutama pada perempuan$ Penyebaran biasanya pada penggunaan kateter jangka larru$ pemasangan stent internal, dan pemasangan nephrostomy percutaneous. Peningkatan jumlah infeksi jamur disebabkan oleh makin meningkatnya infeksi opor/ tunistik akibat penyakit kronis seperti diabetes, penyakit otoimun atau pas9atrans/ plantasi organ dengan penggunaan kortikosteroid lama, penggunaan antibiotika lama dan penyakit yang men9emaskan dunia yaitu @ID>AI4S$ Pada diabetes jamur biasanya mulai berkembang dalam urin bila kadar glukosa urin men9apai #(- mg>dl$ Pada perempuan dengan diabetes terdapat banyak koloni jamur kandida di perineum dan periuretral$ :isiko peningkatan infeksi ini disebabkan oleh gagalnya proses fagositosis dan akti1itas antijamur oleh neutrofil karena defisiensi insulin$ Akan tetapi, yang berperan besar sebagai predisposisi infeksi adalah
peningkatan penggunaan instrumen (indwelling), stasis urin, dan obstruksi karena neuropati saraf otonom$ " #ambaran Klinik
/ Sebagian besar pasien dengan kandidiasis tidak menunjukkan gejala$ Pada pasien dengan kateterisasi indwelling juga hanya menunjukkan kolonisasi$ ;ila menunjukkan gejala klinik terbanyak adalah gejala iritasi 1esika urinaria termasuk frekuensi, disuria, urgensi, hematuria, dan piuria$ Pemeriksaan sistoskopi menunjukkan ber9ak seperti putin mutiara, menonjol seperti tetesan susu, disertai hiperemia dan inflamasi pada 1esika urinaria$ Sebagian infeksi menyebar ke ginjal menyebabkan pielonefritis dengan
gejala
demam,
leukositosis,
menggigil,
dan
terdapat
nyeri
ketok
costovertebral angle DA!$ / Isolasi jamur kandida dari 9ontoh urin mungkin terdapat kontaminasi dari koloni jamur di traktus urinaria bagian ba0ah atau dari daerah 1ul1o1aginal$ "ontaminasi dapat dihindari dengan teknik pengambilan sampel yang baik dan memperhatikan sterilitas$ 7ambaran patognomonik pada pemeriksaan urin adalah ditemukan hifa atau pseudohifa pada pemeriksaan mikroskopik$ Penatalaksanaan Pada asimptomatik kandiduria tidak dibutuhkan terapi antijamur$
;iasanya hanya
bersifat transien dan bila persisten pun tidak memiliki an9aman serius untuk meningkatkan
morbiditas
pada
pasien$
;ila
dibutuhkan
pengobatan
karena
dikha0atirkan terjadi infeksi yang lebih serius dapat diberikan Amfoterisin ; atau Flukona8ole sistemik, atau dapat se9ara irigasi dengan Amfoterisin ;$ Pasien dengan kandiduria asimptomatik bila akan dilakukan terapi pembedahan atau pemasangan instrumen urologi, sebaiknya diberi terapi terlebih dahulu untuk kandidurianya$ Sistitis yang menunjukkan gejala membutuhkan terapi Amfoterisin ; dengan 9ara instilasi melalui 1esika urinaria (- ng>dl! atau terapi sistemik penggunaan "eto/ kona8ole atau Itrakona8ole sangat rendah diekskresi melalui urin sehingga kemampuan untuk eliminasi jamur di 1esika urinaria juga terbatas$ Flukona8ole banyak digunakan untuk kandiduria karena mudah diabsorbsi se9ara oral dan lebih dari +- < diekskresi melalui ginjal dengan bentuk yang tidak berubah sehingga sangat 9o9ok untuk sisti/tis
karena jamur$ 4osis Fluokona8ole %-- mg>hari dosis tunggaG selama #- / #' hari$ Pemberian Amfoterisin ;, yang dapat diberikan sistemik imra1ena dengan dosis -,& mg>"g;;, menunjukkan efekti1itas yang 9ukup baik$ :ute ini juga digunakan pada infeksi yang menunjukkan resistensi$ Pada renal kandidiasis sekunder akibat penyebatan hematogen dapat dilakukan pe/ ngobatan se9ara sistemik menggunakan Amfoterisin ; imra1ena dengan dosis -,) mg>"g;; atau Fluokona8ole intra1ena dengan dosis '-- mg>hari$ Sistemik kandidiasis memerlukan terapi jangka panjang dengan durasi ' sampai 6 minggu$ Penggunaan obat Amfoterisin ; selama kehamilan termasuk daiam kategori ;, sedangkan Fluokona8ole termasuk kategori $ MALARIA DALAM KEHAMILAN
Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh proto8oa dan disebarkan melalui gigitan nyamuh Anopheles$ Proto8oa penyebab penyakit malaria adalah plasmodium yang dapat aginfeksi mahusia ataupun serangga$ Terdapat empat Plasmodium yang menyebabkan malaria pada manusia, yaitu 1i1aks, o1ale, malariae, dan falsiparum$ 4i/ duga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar rnengikuti gerakan migrasi manusia rnelalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara$ ama malaria mulai dikenal sejak 8aman kekaisaran :oma0i$ "ata malaria berasal dari bahasa Italia yang berarti udara kotor dan biasa juga disebut dengan istilah demam :oma0i # Saat ini diperkirakan sedikitnya terjadi &-- juta kasus malaria akut di dunia setiap tahunnya, dan menyebabkan # sampai & juta kematian per tahun$ Sekitar - < penyakit ini terjadi di benua Afrika dan terutama menyerang anak/anak balita$ Penyakit ini telah dieradikasi se9ara efektif di benua Eropa dan sebagian besar Amerika Utara, ke9uali di sebagian Meksiko$ Malaria dalam kehamilan merupakan masalah obstetri, masalah sosial, dan masalah medis yang membutuhkan penanganan multidisiplin dan multidimensi$ Perempuan ha/ mil merupakan kelompok usia de0asa yang paling tinggi risikonya untuk terkena penyakit ini 4i daerah endemik malaria sekitar %- / '- < bayi yang dilahirkan mengalami berat lahir rendah$
Sejumlah daerah tertentu di Indonesia terutama yang berada di daerah pantai dan ra0a, merupakan daerah endemis malaria, sehingga penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan yang besar di Indonesia$ Tingginya kejadian penyakit malaria di Indonesia akan berdampak tingginya kejadian penyakit malaria dalam kehamilan, sehingga dibutuhkan pemahaman dari segi diagnostik dan pengelolaan penyakit malaria dalam kehamilan dalam upaya menurunkan tingkat kesakitan dan kematian ibu dan bayi$ Tulisan ini akan membahas penyakit malaria dalam kehamilan serta upaya pen9egahan dan pengelolaannya Pen$aki Malaria dalam Kehamilan
7ejala dan komplikasi malaria selama kehamilan berbeda/beda bergantung pada intensitas transmisi dan berhubungan langsung dengan tingkat imunitas ibu hamil$ Terdapat dua kondisi yang berpotensi menghambat timbulnya gejala malaria yang disebabkan perbedaan imunitas, yaitu sebagai berikut$ Daerah Epidemik atau Transmisi Malaria Rendab
Perempuan de0asa yang belum pernah terkena parasit dalam jumlah banyak, seringkali menjadi sakit bila terinfeksi oleh parasit pertama kali$ Ibu hamil yang tinggal di daerah dengan transmisi rendah mempunyai risiko % sampai & kali lipat untuk menjadi sakit yang berat dibandingkan dengan perempuan de0asa tanpa kehamilan$ "ematian ibu ha/ mil biasanya diakibatkan oleh penyakit malarianya sendiri atau akibat langsung anemia yang berat$ Masalah yang biasa timbul pada kehamilannya adalah meningkatnya keja/ dian berat bayi lahir rendah, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, infeksi malaria, dan kematian janin#H'$ Daerab den%an Transmisi Malaria Sedan% Sampai Tin%%i
Pada daerah ini kebanyakan ibu hamil telah mempunyai kekebalan yang 9ukup karena telah sering mengalami infeksi$ 7ejala biasanya tidak khas untuk penyakit malaria$ ang paling sering adalah berupa anemia berat dan ditemukan parasit dalam plasentanya$ Janin biasanya mengalami gangguan pertumbuhan dan selain itu menimbulkan gangguan pada daya tahan neonatus$ "ematian ibu hamil akibat malaria
di benua Afrika men9apai puluhan ribu tiap tahunnya, + / #' < ibu hamil melahirkan bayi dengan berat badan yang rendah, selain itu & / + < mengalami kematian janin dalam rahim Penyakit malaria dan kehamilan adalah dua kondisi yang saling mempengaruhi$ Per/ ubahan fisiologis dalam kehamilan dan perubahan patologis akibat penyakit malaria mempunyai efek sinergis terhadap kondisi masing/masing, sehingga semakin menambah masalah baik bagi ibu hamil, janin, maupun dokter yang menanganinya$ Penyakit malaria yang terutama disebabkan oleh plasmodium falsiparum dapat menyebabkan keadaan yang buruk pada ibu hamil$ Seorang primigra1ida yang terkena penyakit malaria umum/nya paling mudah mendapatkan komplikasi berupa anemia, demam, hipoglikemi, malaria serebral, edema paru, sepsis puerperalis, bahkan sampai kematian$ #e&ala Klinik
Selama kehamilan, lebih dari setengahnya memberikan manifestasi klinik yang atipik, yaitu berupa5 Demam
Pasien dapat mengeluhkan berma9am/ma9am pola demam mulai dari tanpa demam, demam tidak terlalu tinggi yang terus/menerus, hingga ke hiperpireksia$ Pada trimester kedua kehamilan gambaran manifestasi klinik yang atipik lebih sering terjadi karena proses imunosupresi$ Anemia
4i negara berkembang yang biasanya merupakan daerah endemis malaria, anemk merapakan gejala yang paling sering ditemukan selama kehamilan$ Penyebab utama anemianya adalah karena malnutrisi dan penyakit 9a9ing$ 4alam kondisi seperti inK penyakit malaria akan menambah berat keadaan anemianya$ Penyakit malaria sen/diri biasanya memberikan gejala dengan manifestasi anemia sehingga semua kasus anemia harus diperiksa kemungkinan ke arah penyakit malaria$
Splen'me%ali
Pembesaran limpa biasa terjadi pada penyakit malaria dan keadaan ini akan menghilang pada trimester kedua kehamilan$ ;ahkan, splenomegali yang menetap pada keadaar$ sebelum hamil bisa menge9il selama kehamilan$
Dia%n'sis
Penyakit malaria memiliki ' jenis dan masing/masing disebabkan oleh spesies paras55 yang berbeda$ 7ejala tiap/tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil$ dan keringat dingin$ 4alam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala/gejala ini mun9ul kembali se9ara periodik$ Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertians yang disebabkan oleh Plasmodium 1i1aks, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dui hari sekali setelah gejala pertama terjadi dapat terjadi selama % minggu setelah infeksi! 4emam rimba (jungle fever), malaria aesti1o/autumnal atau disebut juga malaria tro pika, disebabkan oleh Plasmodium falsiparum merupakan penyebab sebagian besar ke/ matian akibat malaria$ 2rganisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak$ menyebabkan koma, mengigau, serta kematian$ Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropikaK gejala pertama biasanya tidak terjadi antara #+ sampai '- hari setelah infeksi$ 7ejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap & hari$ Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan disebabkan oleh Plasmodium o1ale yang mirip dengan malaria tertiana Pada masa inkubasi malaria, proto8oa tumbuh di dalam sel hatiK beberapa hari sebe/lum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghan9urkan sel darah merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam$ Parasit Malaria dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan mikroskopis apus darah tepi dengan pe0arnaan 7iemsa, pemeriksaan ini merupakan baku emas untuk penyakit malaria$ Meskipun demikian, pemeriksaan ini mempunyai keterbatasan yaitu pe/meriksa harus 9ukup berpengalaman di samping bergantung pada kualitas reagen dan mikroskop$ ara lain pemeriksaan laboratorium adalah dengan deteksi antigen yaitu dengan 9ars mendeteksi antigen dari parasit Malaria$ Pemeriksaan ini menggunakan Dipstick dengan
hasil dapat diba9a langsung %/#( menit dan dapat digunakan di mana saja serta tidak tergantung sarana laboratorium$ ara ini telah digunakan oleh .@2 regional Pa9ifi9 dan telah disetujui oleh balai penga0as obat dan makanan Amerika Serikat P4A! mulai bulan Juni %--* dan dikenal dengan nama apid Diagnostic !est :4T!$ :4T mes/kipun sangat simpel masih membutuhkan konfirmasi ulang bila positif dengan 9ara mikroskopis$ Salah satu penelitian di Spanyol menunjukkan 9ara diagnosis ini kurang begitu akurat ara diagnosis lainnya adalah dengan pemeriksaan asam nukleat parasit dengan 9ara Polymerase "hain eaction P:!$ @asilnya lebih akurat menentukan jenis Malaria, tetapi harganya mahal dan membutuhkan peralatan laboratorium yang kompleks #-$ "omplikasi "omplikasi penyakit malaria 9enderung akan lebih sering dan lebih berat dalam ke/ hamilan$ ang sering timbul adalah edema paru, hipoglikemia, dan anemia$ "omplikasi yang lebih jarang terjadi adalah kejang, penurunan kesadaran, koma, muntah/muntah dan diare, dan lain/lain$ B Anemia Penyakit malaria dapat menyebabkan anemia dan juga dapat mernperburuk keadaan anemia yang sudah ada$ @al ini disebabkan hal berikut$ / @emolisis eritrosit diserang oleh parasit$ $ / Peningkatan kebutuhan Fe selama hamil$ / @emolisis berat dapat menyebabkan defisiensi asam folat$ Anemia yang disebabkan oleh penyakit malaria lebih sering terjadi dan lebih berat pada usia kehamilan antara #)/% minggu$ Adanya defisiensi asam folat sebelumnya dapat memperberat keadaan anemia ini$ Anemia meningkatkan kematian perinatal serta kesakitan dan kematian maternal$ "elainan ini meningkatkan risiko edema paru dan perdarahan pas9asalin$ Anemia yang signifikan @b L * / + g
" Edema paru aku
Edema paru akut adalah komplikasi malaria yang lebih sering terjadi pada perem/puan hamil daripada perempuan tidak hamil$ "eadaan ini biasa ditemukan saat pasien datang atau baru terjadi setelah beberapa hari dalam pera0atan$ "ejadiannya lebih sering pada trimester II dan III$ Edema paru akut akan bertambah berat karena ada anemia sebelumnya, dan adanya perubahan hemodinamik dalam kehamilan$ "elainan ini sangat meningkatkan risiko kematian$ B @ipoglikemia "eadaan ini merupakan komplikasi yang 9ukup sering terjadi dalam kehamilan de/ ngan penyakit malaria$ Faktor/faktor yang mendukung terjadinya hipoglikemia adalah sebagai berikut$ / Meningkatnya kebutuhan glukosa karena keadaan hiperkatabolik dan infeksi parasit$ / Sebagai respons terhadap star1asi>kelaparan$ / Peningkatan respons pulau/pulau pankreas terhadap stimulus sekresi misalnya uinine! menyebabkan terjadinya hiperinsulinemia dan hipoglikemia$ "eadaan hipoglikemia pada pasien/pasien malaria tersebut dapat bersifat asimptoma/tik dan dapat luput terdeteksi karena gejala/gejala pada hipoglikemia juga menyerupai gejala infeksi malaria, yaitu takikardia, berkeringat, menggigil, dan lain/lain$ Pada se/ bagian pasien dapat menunjukkan gejala tingkah laku yang abnormal seperti kejang, penurunan kesadaran, dan pingsan yang hampir menyerupai gejala malaria $serebrai 2leh karena itu, semua perempuan hamil yang terinfeksi malaria falsiparum, khu/ susnya yang mendapat terapi uinine harus dimonitor kadar gula darahnya setiap ' /) jam sekali$ @ipoglikemia juga bisa rekuren sehingga monitor kadar gula darah harus selalu dilakukan "adang/kadang hipoglikemia dapat berhubungan dengan laktat asidosis dan pada keadaan sepeni ini risiko mortalitas akan sangat meningkat$ @ipoglikemia maternal juga dapat menyebabkan ga0at janin tanpa ada tanda/tanda yang spesifik Imun'supresi
"eadaan imunosupresi dalam kehamilan dapat menyebabkan infeksi malaria yang ter/ jadi menjadi lebih sering dan lebih berat$ ?ebih buruk lagi, infeksi malaria sendiri dapat menekan respons imun
Perubahan hormonal selama kehamilan rnenurunkan sintesis imunoglobulin, penurunan fungsi sistem retikuloendotelial merupakan penyebab imunosupresi dalam kehamilan$ @al ini menyebabkan hilangnya imunitas yang didapat terhadap malaria sehingga ibu hamil lebih reman terinfeksi malaria$ Infeksi malaria yang diderita leblh berat dengan parasitemia yang tinggi$ Pasien juga lebih sering mengalami demam paroksismal dan mengalami kekarnbuhan$ Infeksi sekunder berupa infeksi saluran ken9ing dan pneu/ monia sera syok septikemia juga lebih sering terjadi dalam kehamilan karena keadNan imunosupresi ini Risik' Terhadap !anin
Malaria dalam kehamilan menimbulkan permasaiahan bagi janin$ Tingginya demam, insufisiensi plasenta, hipoglikemia, anemia, dan komplikasi/komplikasi lain dapat me/ nimbulkan efek buruk terhadap janin$ ;aik malaria P$ 1i1aks maupun P$ falsiparum da/ pat menimbulkan masalah bagi janin$ Akan tetapi, jenis infeksi P$ falsiparum lebih se/ rius karena dilaporkan insidensi mortalitasnya tinggi$ Akibat yang terjadi dapat berupa abortus spontan, pena@nan prer$aasr, kematian janin dalam rahim, insufisiensi plasenta, gangguan pertumbuhan janin kronik>temporer!, berat badan lahir rendah, dan ga0a5 janin$ Selain itu, penyebaran infeksi se9ara transplasemal ke janin dapat menyebabkan malaria kongenital Malaria Kongenital
Malaria kongenital sangat jarang terjadi, diperkirakan timbul pada L ( < kehamilan$ ;arier plasenta dan antibodi Ig7 maternal yang menembus plasenta dapat melindungi janin dari keadaan ini$ Akan tetapi, pada populasi nonimun dapat terjadi malaria kongenital, khususnya pada keadaan epidemi malaria$ "adar uinine plasma janin dan klorokuin sekitar Ds dari kadarnya dalam plasma ibu sehingga kadar subterapeutik ini tidak dapat menyembuhkan infeksi pada janin$ "eempat spesies plasmodium dapat me/ nyebabkan malaria kongenital, tetapi yang lebih sering adalah P$ malariae$ Pada bayi baru lahir dapat terjadi demam, iritabilitas, hepatosplenomegali, anemia, ikterus, dan lain/lain$ 4iagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan apus darah tebal dari darah umbilikus atau tusukan di tumit, kapan saja dalam satu minggu sesudah lahir$
4iagnosis bandingnya adalah inkompatibilitas :h, infeksi MD, @erpes, :ubela, Toksoplasmosis, dan sifilis Penatalaksanaan Malaria dalam "ehamilan Ada ' aspek yang sama pentingnya untuk menangani malaria dalam kehamilan, yaitu B Pen9egahan transmisi
$
B Pengobatan malaria B Penanganan komplikasi B Penanganan proses persalinan Pencegahan !ransmisi Terdapat upaya yang dapat dilakukan untuk pen9egahan transmisi selama kehamilan, yaitu B Pemberian obat malaria profilaksis Pemberian obat profilaksis selama kehamilan dianjurkan untuk mengurangi risiko transmisi di antaranya dengan pemberian klorokuin basa ( mg>kg;; % tablet! sekali seminggu, tetapi untuk daerah yang resisten, klorokuin tidak dianjurkan pada ke / hamilan dini, tetapi setelah itu dapat diganti dengan meflokuin$ 2bat lain yang sering digunakan untuk profilaksis adalah kombinasi sulfadoksin/pirimetamin dengan dosis # tablet per minggu, tetapi tidak dianjurkan untuk trimester pertama karena piri/ metamin dapat menyebabkan teratogenik$ Pemberian profilaksis pada ibu hamil di atas %- minggu dapat mengurangi malaria falsiparum sampai +( < dan malaria 1i1aks sampai #-- <$ Profilaksis klorokuin menurunkan infeksi plasenta yang asimptomatik menjadi ' < bila dibandingkan tanpa profilaksis sebanyak # <$ B Pemakaian kelambu Pemakaian kelambu dinilai efektif untuk menurunkan jumlah kasus malaria dan tingkat kematian akibat malaria pada ibu hamil dan neonatus$ Peflelitian di Afrika memperlihatkan bah0a pemakaian kelambu setiap malam menurunkan kejadian berat badan lahir rendah atau bayi prematur sebanyak %( <$ "elambu sangat disarankan terutama pada kehamilan dini dan bila memungkinkan sekma kehamilan$
!erapi #alaria 2bat obat antimalaria yang sering digunaf9m tidak merupakan k9nfaindikasi bagi pe/ rempuan hamil$ ;eberapa obat nrdmalaria yang lebih baru memiliki akti1itas antifolat sehingga se9ara teoritis dapat berperan menyebabkan asemia megalobkstik dan ke/ 9a9atan pada kehamilan dini$ Akan tetapi, perlu difikirfeaa pada daerah dengan resisten klorokuin, kesehatan ibu adalah yang utama sehingga pemakaian obat yang efektif membunuh parasit tetap dianjurkan bila kondisi ibu memburuk$ Malaria dapat menimbulkan masalah yang fatal bagi ibu hamil dan jrminnya$ 2leh karena itu, setiap ibu hamil yang tinggal di daerah endemis malaria selama masa kehararinya harus dilindungi dengan kemoprofilaksis terhadap malaria$ @al ini merupakan bagian penting dari pera0atan antenatal di daerah yang tihggi penyebaran ma/larianya 2bat antimalaria dalam kehamilan Semua trimester 5 kuinin, artesunate>artemeter>arteeter Trimester dua
5 meflokuin, pirimetamin>sulfadoksin ,
Trimester tiga
5 sama dengan trimester %
"omraindikasi
5 primakuinK tetrasiklinK doksisiklinK halofantrin $$$$$$$
$omplikasi #alaria % Malaria Serebral 4idefinisik8n sebagai unro#able coma pada malaria hlsiparum, suatu perubahan sen/ sorium yaitu manifestasi tingkah laku abnormal pada seorang penderita dari yang paling ringan sampai koma yang dalam$ ;erbagai tingkatan penurunan kesa9iaran berupa delirium, mengantuk sopor, dan berkurangnya rangsang terhadap sakit terjadi pada keadaan ini$ 7ejala lain dapat berupa kejang, plantar ekstensi>fleksi, pandang/an di1ergen, kekakuan leher, dan lain/lain Pasien dengan koma membutuhkan penanganan yang komprehensif dan keahlian khusus$ Akan tetapi, prinsip utamanya sama pada malaria lainnya yaitu pemberiaDi antimalaria, sedangkan kondisi tidak sadar membutuhkan pera0atan khusus$
B Edem Paru Akut 4ilakukan pemberian 9airan yang dimonitor dengan ketatK tidur dengan posisi setengah duduk, pemberian$ oksigen, diuretik, dan perrsasangan 1entilator bila diperlukan$ " Hip'%likemia
Pemberian dekstrosa %( / (- <, (-/#-- 99 I$D$, dilanjutkan infus dekstrosa #- <$ 7lukosa darah harus dimonitor setiap '/) jam untuk men9egah rekurensi hipo/ " Anemia @arus diberi transfusi bila kadar hemoglobin & (
B 7agal 7injal 7agal ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi yang tidak terdeteksi atau renal karena parasitemia berat$ Penanganannya meliputi pemberian 9airan yang saksama, diuretik, dan dialisis bila diperlukan$ B Syok Septikemia, @ipotensi, Algid Malaria Infeksi bakterial sekunder, sepeni infeksi saluran kemih dan pneumonia, sering me/ nyertai kehamilan dengan malaria$ Sebagian dan pasien/pasien tersebut dapat me/ ngalami syok septikemia, yang disebut algid malaria$ Penanganannya adalah dengan pemberian sefalosporin generasi ketiga, pemberian 9airan, monitoring tanda/tanda 1ital, dan keluar masuk 9airan B "oagulopati Perdarahan dan koagulopati jarang ditemukan di daerah endemis pada negara/negara tropis$ Sering terjadi pada penderita yang non/imun terhadap malaria$ ;iasanya terjadi akibat trombositopenia berat ditandai manifestasi perdarahan pada kulit berupa petekie, purpura, hematoma, perdarahan gusi dan hidung, serta saluran pen9ernaan$ Pemberian 1itamin " #- mg intra1ena bila 0aktu protrombin atau 0aktu trombo/ plastin parsial memanjang$ @indarkan pemberian konikosteroid untuk trombosito/ penia, perbaiki gi8i penderita B Ikterus Manifestasi ikterus pada malaria berat sering dijumpai di Asia dan Indonesia yang mempunyai prognosis buruk Tindakan5 Tidak ada terapi spesifik untuk ikterus$ ;ila ditemukan hemolisis berat dan @b sangat
rendah, beri transfusi darah$ " Transfusi %ani
Transfusi ganti diindikasikan pada kasus malaria falsiparum berat untuk menurunkan jumlah parasit$ 4arah pasien dikeluarkan dan diganti dengan packed sel$ Tindakan ini terutama bermanfaat pada kasus parasitemia yang sangat berat membantu member/ sihkan! dan impending edema paru membantu menurunkan jumlah 9airan! #$ Penanganan 'aat Persalinan Anemia, hipoglikemia, edema paru, dan infeksi sekunder akibat malaria pada kehamilan aterm dapat menimbulkan masalah baik bagi ibu maupun janin$ Malaria falsiparum berat pada kehamilan aterm menimbulkan risiko mortalitas yang tinggi$ 4istres maternal dan fetal dapat terjadi tanpa terdeteksi$ 2leh karena itu, perlu dilakukan monitoring yang baik, bahkan untuk perempuan hamil dengan malaria berat sebaiknya dira0at di unit pera0atan intensif$ Malaria falsiparum merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan persalinan pre/ matur$ Frekuensi dan intensitas kontraksi tampaknya berhubungan dengan tingginya demam$ 7a0at janin sering terjadi dan seringkali tidak terdeteksi$ 2leh karena itu, perlu dilakukan monitoring terhadap kontraksi uterus dan denyut jantung janin untuk menilai adanya an9aman persalinan prematur dan takikardia, serta bradikardia atau deselerasi lambat pada janin yang berhubungan dengan kontraksi uterus karena hal ini menunjukkan adanya ga0at janin$ @arus diupayakan segaia 9ara untuk menurunkan suhu tubuh dengan 9epat, baik dengan kompres dingin maupun peraberian antipiretika, seperti parasetamol Pemberian 9airan dengan seksama juga merupakan hal periling$ @al ini disebabkan baik dehidrasi maupun o1erhidrasi hams di9egah karena kedua kea9aan 9adi dapa9 mem/ bahayakan baik bagi ibu maupun janin$ Pada kasus parasitemia berat, hams diper/ timbangkan tindakan transfusi garni$ ;ila diperlukan, dapat dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan$ "ala itu harus diper9epat dengan persalinan buatan bila terdapat indikasi pada ibu atau janin Seksio sesarea dilakukan berdasarkan indikasi obstetrik$
