DEMAM BERDARAH DENGUE DALAM KEHAMILAN Maisuri T. Chalid
Divisi Fetomaternal Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Pendahuluan Penyaki Penyakitt Demam Demam Berdar Berdarah ah (DBD) (DBD) adalah adalah penyaki penyakitt menula menularr berbaha berbahaya ya yang yang disebabkan oleh virus menyebabkan gangguan pada pembuluh darah kapiler dan sistem pembekuan darah sehingga mengakibatkan perdarahan dapat menimbulkan kematian penyebab penyakit adalah virus yang menggangu pembuluh darah kapiler dan pada sistem pembekuan darah sehingga mengakibatkan perdarahan! perdarahan"# $abah demam dengue di %ropa meletus pertama kali pada tahun #&' sedangkan di merik merikaa *elatan *elatan
antara antara #'&#!# #'&#!#'&+ '&+"" ,stilah ,stilah haemorrhagic fever di sia -enggara
pertama kali digunakan di Filipina pada tahun #./+ yaitu pada 0aktu terdapatnya epidem epidemii demam demam berdar berdarah ah yang yang menyer menyerang ang anak anak disert disertai ai mani1e mani1esta stasi si perdar perdarahan ahan dan ren2at ren2atan an (syok) (syok)"" Di ,ndone ,ndonesia sia Demam Demam Berdar Berdarah ah Dengue Dengue pertam pertamaa kali kali di3uri di3urigai gai di *urabaya pada tahun #.4' tetapi kon1irmasi virologis baru diperoleh pada tahun #.&5" 6 7ektor 7ektor utama utama dengue dengue di ,ndone ,ndonesi siaa adalah adalah nyamuk nyamuk Aedes aegypti aegypti disamping disamping ditemukan pula Aedes pula Aedes albopictus" albopictus" 7ektor ini bersarang di be2ana be2ana yang berisi air 2ernih dan ta0ar seperti bak mandi drum penampungan air kaleng bekas dan lain lain" danya vektor tersebut berhubungan erat dengan beberapa 1aktor antara lain 8 kebiasaan masyarakat menampung air bersih untuk keperluan sehari hari sanitasi lingkungan yang kurang baik dan penyediaan air bersih bersih yang langka" + Deng Dengan an maki makin n lan3a lan3arn rnya ya hubun hubunga gan n lalu laluli lint ntas as kota kota kota kota ke3il ke3il atau atau daera daerah h semiur semiurban ban dekat dekat kota kota besar besar pun saat saat ini men2ad men2adii mudah mudah terser terserang ang akibat akibat pen2al pen2alara aran n penyakit dari suatu sumber di kota besar" Kasus DBD 3enderung meningkat pada musim hu2an hu2an kemungk kemungkina inan n disebab disebabkan kan peruba perubahan han musim musim mempen mempengar garuhi uhi 1rekuen 1rekuensi si gigita gigitan n nyamuk dan manusia lebih banyak berdiam dirumah selama musim hu2an" +
Etiologi 7irus dengue tergolong arbovirus termasuk 1amili Togaviridae dan dikenal ada serotipe" Dengue # dan 6 ditemukan di ,rian ketika berlangsungnya perang dunia kedua sedangkan dengue + dan ditemukan pada saat 0abah di Filipina tahun #./+!#./" 7irus dengue berbentuk batang bersi1at termolabil sensiti1 terhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium dioksilat stabil pada suhu &5 9" +
7ektor *ampai saat ini telah diketahui beberapa nyamuk sebagai vektor dengue antara lain 8 6+ #" edes aegypti merupakan vektor utama penyakit DBD dan di ,ndonesia diperkirakan sebagai vektor penting di daerah perkotaan" 6" e" *3uttelaris dan e" Polynesiensis terdapat di Kepulauan Pasi1ik *elatan" +" e" :oturnae satu!satunya vektor yang terdapat di Kepulauan :oturna di daerah Fi2i " e" Hakansoni terdapat di pulau Ponape kepulauan 9aroline sebelah timur" /" e" 9ooki terdapat di ;iue" 4" e" lbopi3tus terdapat di ,ndonesia terutama di daerah pedesaan"
Patogenesis dan ato!isiologi 7irus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan in1eksi pertama kali mungkin memberi ge2ala sebagai demam dengue" :eaksi tubuh merupakan reaksi yang biasa terlihat pada in1eksi oleh virus" :eaksi yang amat berbeda akan tampak bila seseorang mendapat in1eksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan" Berdasarkan hal ini timbullah yang disebut the secondary heterologous infection atau the sequential infection hypothesis yang dianut sebagian besar sar2ana saat ini" Hipotesis ini meyatakan bah0a DBD dapat ter2adi bila seseorang setelah terin1eksi dengue pertama kali mendapat in1eksi berulang virus dengue lainnya" :e!in1eksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik dari antibodi sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen!antibodi yang tinggi" +
-erdapatnya kompleks virus!antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal sebagai berikut8 + #" Kompleks virus!antibodi akan mengaktivasi system komplemen yang berakibat dilepaskannya ana1ilatoksin 9+a dan 9/a berturut!turut akibat aktivasi 9+ dan 9/" Penglepasan 9+a dan 9/a menyebabkan meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding tersebut suatu keadaan
ren2atan bila ditanggulangi se3ara
adekuat" na1ilatoksin 9+a dan 9/a tidak berdaya untuk membebaskan histamine dan ini terbukti dengan ditemukannya kadar histamine yang meningkat dalam air seni 6 2am pada penderita DBD" 6" -imbulnya
agregasi trombosit
yang melepaskan
DP
akan mengalami
metamor1osis" -rombosit yang mengalami kerusakan metamor1osis akan dimusnahkan oleh system retikuloendotelial dengan akibat trombositopenia hebat dan perdarahan" Pada keadaan agregasi trombosit akan melepaskan amine vasoakti1 (histamine dan serotonin)
yang bersi1at meninggikan permeabilitas
kapiler dan melepaskan trombosit 1aktor + yang merangsang koagulasi intravaskuler" +" -er2adinya aktivasi 1aktor Hagerman (1aktor >,,) dengan akibat akhir ter2adi pembekuan intravaskuler yang meluas" Dalam proses aktivasi ini plasminogen akan men2adi plasmin yang berperan dalam pembentukan ana1ilatoksin dan penghan3uran 1ibrin men2adi 1ibrin degradation produ3t" Disamping itu aktivasi akan merangsang system kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah"
Konsep hipotesis kedua adalah
keempat serotype virus?strain serotype virus
dengue mempunyai potensi pathogen yang sama dan sindrom ren2atan yang dapat menyebabkan kematian ter2adi sebagai akibat serotype?strain virus yang paling virulen" *etelah virus dengue masuk ke dalam tubuh penderita akan mengalami keluhan dan ge2ala karena viremia seperti demam dakit kepala mual nyeri otot pegal seluruh badan hyperemia di tenggorok timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin ter2adi pada system retikuloendotelial seperti pembesaran kelen2ar getah bening hati dan limpa" :uam pada demam dengue (DD) disebabkan oleh kongesti pembuluh darah diba0ah kulit" + Fenomena pato1isilogi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DD dengan DBD ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena penglepasan @at ana1ilatoksin histamine dan serotonin serta aktivasi system kalikrein yang berakibat ekstravasasi 3airan intravaskuler ke ekstravaskuler" + Hal
ini
berakibat
mengurangnya
volume
plasma
ter2adinya
hipotensi
hemokonsentrasi hipoproteinemia e1usi dan ren2atan" Plasma merembes selama per2alanan penyakit mulai dari saat permulaan demam dan men3apai pun3 aknya pada saat ren2atan" Pada penderita dengan ren2atan berat volume plasma dapat menurun sampai lebih dari +5="+ danya kebo3oran plasma ke daerah ekstravaskuler dibuktikan dengan ditemukannya 3airan dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum pleura dan perikard yang pada autopsi ternyata melebihi 2umlah 3airan yang telah diberikan sebelumnya melalui in1us" :en2atan hipovolemik yang ter2adi sebagai akibat kehilangan plasma bila tidak segera diatasi dapat berakibat anoksia 2aringan asidosis metabolik dan kematian" + :en2atan yang ter2adi akut dan perbaikan klinis yang drastis setelah pemberian plasma? ekspander plasma yang e1ekti1 sedangkan pada autopsi tidak ditemukan kerusakan dinding pembuluh darah yang destrukti1 atau akibat radang menimbulkan dugaan bah0a perubahan 1ungsional dinding pembuluh darah mungkin disebabkan mediator 1armakologis yang beker2a singkat" *ebab lain kematian pada DBD aadalah perdarahan hebat yang biasanya timbul setelah ren2atan berlangsung lama dan tidak
teratasi" Perdarahan pada DBD umumnya dihubungkan dengan trombositopenia gangguan 1ungsi trombosit dan kelainan sistem koagu lasi" + -rombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi trombosit" Penyelidikan dengan radioisotop membuktikan bah0a penghan3uran tombosit ter2adi dalam sistem retikuloendotelial" + Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis dengan terdapatnya kompleks imum dalam peredaran darah" Kelainan sistem koagulasi disebabkan di antaranya oleh kerusakan hati yang 1ungsinya memang terbukti terganggu oleh aktivasi sistem koagulasi" Aasalah ter2adi tidaknya D,9 pada DBD? *indrom syok dengue(**D) terutama pada penderita dengan perdarahan hebat se2ak lama telah men2adi bahan perdebatan" Dikatakan pada masa dini DBD peranan D,9 tidak menon2ol dibandingkan dengan perembesan plasma tetapi bila penyakit memburuk dengan ter2adinya asidosis dan ren2atan maka ren2atan akan memperberat D,9 sehingga peranannya akan menon2ol"" +
Ga"#aran $lini$ Aasa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar !4 hari (rentang +!# hari) timbul ge2ala prodormal yang tidak khas seperti nyeri kepala sakit tulang belakang dan perasaan lelah" Ge2ala penyakit DBD adalah8 # #" Aendadak panas tinggi selama 6 ! & hari tampak lemah lesu suhu badan antara +'9 sampai 59 atau lebih" 6" -ampak binti!bintik merah pada kulit dan 2ika kulit direnggangkan bintik merah itu tidak hilang" +" Kadang!kadang perdarahan di hidung ( mimisan)" " Aungkin ter2adi muntah darah atau berak darah /" -es -orniCuet positi1 4" danya perdarahan yang petekia akimosis atau purpura &" Kadang!kadang nyeri ulu hati karena ter2adi perdarahan di lumbung
'" Bila sudah parah penderita gelisah u2ung tangan dan kaki dingin Berkeringat Perdarahan selaput lendir mukosa alat 3erna gastrointestinal tempat suntikan atau ditempat lainnya ." Hematemesis atau melena #5" -rombositopenia ( #55"555 per mm+) ##" Pembesaran plasma yang erat hubungannya dengan kenaikan permeabilitas dinding pembuluh darah yang ditandai dengan mun3ulnya satu atau lebih dari8 #" Kenaikan nilai 65= hematokrit atau lebih tergantung umur dan 2enis kelamin 6" Aenurunnya nilai hematokrit dari nilai dasar 65 = atau lebih sesudah pengobatan +" -anda!tanda pembesaran plasma yaitu e1usi pleura asites hipo !proteinaemia Dikatakan **D bila seluruh kriteria DBD diatas disertai kegagalan sirkulasi dengan mani1estasi nadi yang 3epat dan lemah tekanan darah turun ( 65 mmHg) hipotensi dibandingkan standar sesuai umur kulit dingin d an lembab serta gelisah"
Dera2at beratnya DBD 8 6! ! Dera2at , Demam mendadak 6!& hari disertai ge2ala klinis lain dengan mani1estasi perdarahan teringan yaitu u2i torniCuet positi1" ! Dera2at ,, Ditemukan perdarahan kulit dan mani1estasi perdarahan lain" ! Dera2at ,,, Ditemukan tanda dini ren2atan ! Dera2at ,7 Ditemukan **D dengan tensi dan nadi yang tak terukur
Pemeriksaan laboratorium + #" Darah -er2adi leukopenia trombositopenia dan peningkatan nilai hematokrit E 65=" Pada analisa kuantitati1 ditemukan penurunan 1aktor ,, 7 7,, ,> dan >" Pada pemerikasaan kimia darah tampak hipoproteinemia hiponatremia serta hipokloremia *GO- *GP- ureum dan pH darah mungkin meningkat" 6" nalisa urin Aungkin ter2adi albuminuria ringan dan hematuria +" *erologi Aengukur titer antibody penderita dengan 3ara haemagglutination inhibition test (H, test) atau 9omplement 1iation test (9F-) " ,solasi virus atau identi1ikasi serologi3 Aenggunakan %,* untuk mendeteksi ,g G atau ,g A
Penatala$sanaan
Penanganan DBD pada kehamilan adalah sama dengan penanganan DBD pada orang de0asa" Perhimpunan Dokter hli Penyakit Dalam ,ndonesia (PPD,) bersama dengan Divisi Penyakit -ropis dan ,n1eksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Aedis Fakultas Kedokteran Universitas ,ndonesia telah membuat protokol penatalaksanaan DBD pada penderita de0asa berdasarkan kriteria 8 #" Penatalaksanaan yang tepat dengan ran3angan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi" 6" Praktis dalam pelaksanaannya" +" Aempertimbangkan cost effectiveness
Protokol ini terbagi dalam / kategori 8 ! Protokol # Penanganan -ersangka DBD de0asa tanpa syok ! Protokol 6 Pemberian 3airan pada tersangka DBD de0asa diruang ra0at
! Protokol + Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht E65= ! Protokol Penatalaksanaan Perdarahan *pontan pada DBD de0asa ! Protokol / Penatalaksanaan *indrom *yok Dengue pada de0asa
Ko"li$asi Berkenaan dengan pengaruh demam dengue dan DBD dalam kehamilan dari beberapa penelitian didapatkan tidak menyebabkan bayi abnormal namun dapat menyebabkan prematuritas dan kematian 2anin dalam rahim"
/!&
Aeskipun 2arang ada
yang melaporkan tentang vertikal transmisi dari virus dengue" Kasus itu mun3ul pada atau 0aktu yang dekat dengan persalinan" ,n1an mempunyai ge2ala umum klinis seperti trombositopenia demam hepatomegali dan beberapa variasi dera2at insu1isiensi sirkulatori"' Kemungkinan lain pengaruh demam dengue dan DBD pada kehamilan adalah perdarahan dalam beberapa trombositopenia terutama dalam kasus risiko tinggi seperti plasenta previa" /
Pen%egahan Pen3egahan dilakukan dengan 8 #"
Pemberantasan *arang ;yamuk dengan 3ara 8 menguras menutup mengubur barang bekas yang dapat men2adi tempat perindukan nyamuk"
6"
Fogging atau pengasapan"
+"
batisasi
Bila masyarakat men2umpai anggota keluarga atau tetangga dilingkungan dengan ge2ala DBD segera diba0a ke Puskesmas untuk pemeriksaan trombosit" aporan penderita penyakit dari rumah sakit dikirim ke Puskesmas di 0ilayah penderita untuk dilakukan penyelidikan epidemiologi" Bila P% positi1 maka hal yang dilakukan adalah8 •
Foging dilaksanakan pada kasus!kasus dengan P% positi1 6 penderita positi1 atau lebih ditemukan + penderita demam dalam radius #55 m dari tempat tinggal penderita DBD Positi1 atau ada # penderita DBD meninggal
•
Daerah KB? 0abah DBD
DA&TAR PU'TAKA
#" nonim" Penyakit demam berdarah" vailable 1rom 8http8??000"dinkes!dki"go"id? penyakit"htmldemam" 33essed on Ianuary 6#st 6554" 6" Dengue" Dalam 8 Hassan : latas H editors" Buku kuliah 6 ,lmu Kesehatan nak Iakarta 8 Bagian ,lmu Kesehatan nak FKU, #.'/" p" 45&!6# +" Hendar0anto" Dengue" Dalam 8 *oeparman *ukaton U Daldiyono ;el0an : :anakusuma D2oerban J editors" ,lmu Penyakit Dalam" %disi kedua" Iakarta 8 Balai penerbit FKU, #..#" p"#4!6" " *uhendro Herdiman - ;el0an : Julkarnain , $idodo D" Deteksi dini dan tatalaksana sindrom ren2atan dengue" Dalam 8 *etiati * l0i , *imadibrata A *ari ; editors" ;askah lengkap Penyakit Dalam" P,- 655/" Iakarta 8
Pusat
penerbitan Departemen ,lmu Penyakit Dalam 655/" p" 6#+!. /" Phupong 7" Dengue 1ever in pregnan3y 8 a 3ase report" " vailable 1rom 8http8??000"biomed3entral"3om?##&#!6+.+?#?&" 33essed on Ianuary 6#st 6554 4" Bunyave23hevin * -ana0attana3haroen * -ae3hakrai3hana ; -hisyakorn U -annirandorn impaphayom K " Dengue hemorrhagi3 1ever during pregnan3y8 antepartum intrapartum and postpartum management"
vailable 1rom 8
http8??000"n3bi"nlm"nih"gov?entre@?Cuery"13giL 3mdM:etrieveNdbMPubAedNlistuidsM.+.6.#5NdoptMbstra3tNholdingM1#555 " 33essed on Ianuary 6#st 6554 &" 9arles G Pei11er H -alarmin " %11e3ts o1 dengue 1ever during pregnan3y in Fren3h Guiana" vailable 1rom8 http8??000"n3bi"nlm"nih"gov?entre@ ?Cuery"13giL 3mdM:etrieveNdbMPubAedNlistuidsM#5#.5.6NdoptMbstra3tNholdingM1#55 5" 33essed on Ianuary 6#st 6554 '" -haithumyanon P -hisyakorn U Deero2na0ong I ,nnis B" Dengue in1e3tion 3ompli3ated by severe hemorrhage and verti3al transmission in a parturient 0oman.
vailable
1rom8
http8??000"n3bi"nlm"nih"gov?entre@?
Cuery"13giL
3mdM:etrieveNdbMPubAedNlistuidsM'#4#4+4NdoptMbstra3tNholdingM1#555 " 33essed on Ianuary 6#st 6554
