Dasar Teori
Hemostasis adalah kemampuan alami untuk menghentikan perdarahan pada lokasi luka oleh spasme pembuluh darah, adhesi trombosit dan keterlibatan aktif faktor koagulasi, adanya koordinasi dari endotel pembuluh darah, agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi. Fungsi utama mekanisme koagulasi adalah menjaga keenceran darah (blood fluidity) sehingga darah dapat dapat mengal mengalir ir dalam dalam sirku sirkulas lasii dengan dengan baik, baik, serta serta membent membentuk uk thromb thrombus us sementa sementara ra atau atau hemostatic thrombus pada dinding pembuluh darah yang mengalami kerusakan (vascular injury). (Rafsan,2!2) Hemost Hemostasi asiss terdir terdirii dari dari enam kompone komponen n utama, utama, yaitu" yaitu" trombo trombosit sit,, endotel endotel vaskul vaskuler er,, procoagulant plasma protein faktors, natural anticoagulant proteins, protein fibrinolitik dan protein antifibrinolitik. an tifibrinolitik. #emua komponen ini harus tersedia dalam jumlah ju mlah cukup, cukup , dengan fungsi yang yang baik baik serta serta tempat tempat yang yang tepat tepat untuk untuk dapat dapat menjal menjalank ankan an faal faal hemost hemostasi asiss dengan dengan baik. baik. $nteraksi komponen ini dapat memacu terjadinya thrombosis disebut sebagai sifat prothrombotik dan dan dapat dapat juga juga mengh mengham ambat bat pros proses es thro thromb mbos osis is yang yang berl berleb ebih ihan an,, dise disebut but seba sebaga gaii sifa sifatt antithrombotik. Faal hemostasis dapat berjalan normal jika terdapat keseimbangan antara faktor prothrombotik dan faktor antithrombotik.(Rafsan,2!2) Hemo Hemost stas asis is norm normal al dapat dapat diba dibagi gi menj menjad adii dua dua taha tahap" p" yait yaitu u hemos hemosta tasi siss prim primer er dan dan hemostasis hemostasis sekunder. sekunder. %ada hemostasis hemostasis primer primer yang berperan adalah adalah komponen komponen vaskuler vaskuler dan komponen trombosit. &isini terbentuk sumbat trombosit (trombosit plug) yang berfungsi segera menutu menutup p kerusa kerusakan kan dindin dinding g pembul pembuluh uh darah. darah. #edangk #edangkan an pada hemost hemostasi asiss sekund sekunder er yang yang berperan adalah protein pembekuan darah, juga dibantu oleh trombosit. &isini terjadi deposisi fibrin pada sumbat trombosit sehingga sumbat ini menjadi lebih kuat yang disebut sebagai stable fibrin fibrin plug. plug. %roses %roses koagul koagulasi asi pada hemost hemostasi asiss sekund sekunder er merupak merupakan an suatu suatu rangka rangkaian ian reaksi reaksi dimana terjadi pengaktifan suatu prekursor protein ('ymogen) menjadi bentuk aktif. entuk aktif ini sebagian besar merupakan serine protease yang memecah protein pada asam amino tertentu sehing sehingga ga protei protein n pembeku pembeku terseb tersebut ut menjad menjadii aktif. aktif. #ebagai #ebagai hasil hasil akhir akhir adalah adalah pemecah pemecahan an fibrinogen menjadi fibrin yang akhirnya membentuk cross linked fibrin. %roses ini jika dilihat secara skematik tampak sebagai suatu air terjun (aterfall) atau sebagai suatu tangga(cascade). (Rafsan,2!2)
*adi dalam proses hemosatasis terjadi + reaksi yaitu reaksi vascular berupa vasokontriksi pembuluh darah, reaksi selular yaitu pembentukan sumbat trombosit, dan reaksi biokimiai yaitu pembentukan fibrin. Faktorfaktor yang memegang peranan dalam proses hemostasis adalah pembuluh darah, trombosit, dan faktor pembekuan darah. #elain itu faktor lain yang juga mempengaruhi hemostasis adalah faktor ekstravascular, yaitu jaringan ikat disekitar pembuluh darah dan keadaan otot.(-nonim,2!2) %endarahan mungkin diakibatkan oleh kelainan pembuluh darah, trombosit, ataupun sistem pembekuan darah. ila gejala perdarahan merupakan kalainan baaan, hampir selalu penyebabnya adalah salah satu dari ketiga faktor tersebut diatas kecuali penyakit on /illebrand. #edangkan pada kelainan perdarahan yang didapat, penyebabnya mungkin bersifat multipel. 0leh karena itu pemeriksaan penyaring hemostasis harus meliputi pemeriksaan vasculer, treombosit, dan koagulasi. (-nonim,2!2) %roses koagulasi dapat dimulai melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik (e1trinsic pathay) dan jalur intrinsik (intrinsic pathay). *alur ekstrinsik dimulai jika terjadi kerusakan vaskuler sehingga faktor jaringan (tissue factor) mengalami pemaparan terhadap komponen darah dalam sirkulasi. Faktor jaringan dengan bantuan kalsium menyebabkan aktivasi faktor $$ menjadi F$$a. ompleks F$$a, tissue factor dan kalsium (disebut sebagai e1trinsic tenase comple1) mengaktifkan faktor 3 menjadi F3a dan faktor $3 menjadi F$3a. *alur ekstrinsik berlangsung pendek karena dihambat oleh tissue factor pathay inhibitor (4F%$). *adi jalur ekstrinsik hanya memulai proses koagulasi, begitu terbentuk sedikit thrombin, maka thrombin akan mengaktifkan faktor $3 menjadi F$3a lebih lanjut, sehingga proses koagulasi dilanjutkan oleh jalur intrinsik. *alur intrinsik dimulai dengan adanya contact activation yang melibatkan faktor 3$$, prekalikrein dan high molecular eigth kinninogen (H5/) yang kemudian mengaktifkan faktor $3 menjadi F$3a. -khirakhir ini peran faktor 3$$, H5/ dan prekalikrein dalam proses koagulasi dipertanyakan. %roses selanjutnya adalah pembentukan intrinsic tenase comple1 yang melibatkan F$3a, F$$$a, posfolipid dari %F+ (trombosit factor +) dan kalsium. $ntrinsic tenase comple1 akan mengaktifkan faktor 3 menjadi F3a. 6angkah berikutnya adalah pembentukan kompleks yang terdiri dari F3a, Fa, posfolipid dari %F+ serta kalsium yang disebut sebagai prothrombinase comple1 yang mengubah prothrombin menjadi thrombin yang selanjutnya memecah fibrinogen menjadi fibrin. (Rafsan,2!2)
%emeriksaan faal hemosatasis adalah suatu pemeriksaan yang bertujuan untuk mengetahui faal hemostatis serta kelainan yang terjadi. %emeriksaan ini bertujuan untuk mencari riayat perdarahan abnormal, mencari kelainan yang mengganggu faal hemostatis, riayat pemakaian obat, riayat perdarahan dalam keluarga. %emeriksaan faal hemostatis sangat penting dalam mendiagnosis diatesis hemoragik. iasanya pemeriksaan hemostasis dilakukan sebelum operasi. eberapa klinisi membutuhkan pemerikasaan hemostasis untuk semua penderita pre operasi, tetapi ada juga membatasi hanya pada penderita dengan gangguan hemostasis. 7ang paling penting adalah anamnesis riayat perdarahan. /alaupun hasil pemeriksaan penyaring normal, pemeriksaan hemostasis yang lengkap perlu dikerjakan jika ada riayat perdarahan. (-nonim,2!2) %emeriksaan ini terdiri atas" -. 4es penyaring meliputi "
•
%ercobaan pembendungan 5asa perdarahan Hitung trombosit 5asa protombin plasma (%rothrombin 4ime, %4) 5asa tromboplastin partial teraktivasi (-ctivated partial thromboplastin time,
•
-%44) 5asa trombin (4hrombin time, 44)
• • • •
. 4es khusus meliputi " • • • •
4es faal trombosit 4es Ristocetin %engukuran faktor spesifik (faktor pembekuan) %engukuran alpha2 antiplasmin
5anifestasi perdarahan yang paling sering ditemukan pada && ialah perdarahan kulit, uji Tourniquet positif, memar dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. 8ji Tourniquet
merupakan tes yang sederhana untuk melihat gangguan pada vaskuler maupun trombosit. 4es ini akan positif bila ada gangguan pada vaskuler maupun trombosit. (8my %olpoke, 2!!.) 8ji Tourniquet sebagai manifestasi perdarahan kulit paling ringan dapat dinilai sebagai uji presumtif, oleh karena tes ini positif pada harihari pertama demam pada 9+: penderita && tanpa renjatan yang diraat di agian -nak Rumah #akit &r. ;ipto 5angunkusumo *akarta
dalam tahun !<=9!<=>. %etekie merupakan manifestasi perdarahan yang paling sering dijumpai, yaitu pada 9!: penderita. (8my %olpoke, 2!!.) &i daerah endemis &&, uji Tourniquet merupakan pemeriksaan penunjang presumtif bagi diagnosis && apabila dilakukan pada anak yang menderita demam lebih dari 2 hari tanpa sebab yang jelas. (8my %olpoke, 2!!.) #ebagian orang mungkin menunjukkan hasil positif tergantung pada tekstur, ketipisan, dan suhu kulit, sehingga uji Tourniquet ini bukan merupakan satusatunya pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan diagnosis &&. 8ntuk memastikannya perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium darah. (8my %olpoke, 2!!.)
Percobaan Pembendungan ( Rumple Leed Test )
Rumple leede test (percobaan lpembendungan) dimaksudkan untuk menguji ketahanan kapiler darah menggunakan pembendungan pada vena sehingga darah akan menekan dinding kapiler. *ika dinding kapiler kurang kuat ,maka darah dari kapiler keluar dan merembes dalam jaringan sekitarnya sehingga tampak bercak petechiae. (?andosoebrata,!<><). %rinsip yang digunakan dalam uji Torniquet adalah dimana terhadap kapiler diciptakan suasana anoksia dengan jalan membendung aliran darah vena. Anoksia merupakan ketiadaan penyediaan oksigen ke jaringan meskipun perfusi darah ke jaringan adekuat. #uasana anoksia dan penambahan tekanan internal akan memperlihatkan kemampuan ketahanan kapiler. *ika ketahan kapiler turun akan timbul petekie di kulit. (8my %olpoke, 2!!.) %etechiae adalah bintikbintik merah akibat perdarahan didalam kulit,arna terkadang bervariasi dari merah menjadi biru@ungu. %etechiae umumnya muncul pada kaki bagian baah tetapi bisa muncul diseluruh tubuh. %etechiae mungkin terlihat pada pasienpasien dengan jumlah platelet yang sangat rendah. %etechiae terjadi kerena perdarahan keluar dan pembuluh A pembuluh darah yang kecil sekali di baah kulit atau selaput lendir,petechiae umumnya tidak jelas dan menyakitkan. (-rifin,2!2) %emeriksaan dilakukan dengan menahan tekanan manset atau tensi sebesar setengah dari jumlah tekanan sistol dan tekanan diastol. #istole adalah bunyi yang pertama terdengar, diastole adalah bunyi yang menghilang diantara bunyi yang berdetak cepat, atau dapat pula dikatakan bunyi yang terakhir didengar. emudian tekanan manset tersebut dipertahankan selama sepuluh menit. (-nonim,2!!)
%embendungan dilakukan pada lengan atas dengan memasang tensimeter pada pertengahan antara tekanan sistolik dan tekanan diastolik. 4ekanan itu dipertahankan selama ! menit. *ika percobaan ini dilakukan sebagai lanjutan masa perdarahan, cukup dipertahankan selama 9 menit. #etelah aktunya tercapai bendungan dilepaskan dan ditunggu sampai tandatanda stasis darah lenyap. emudian diperiksa adanya petekia di kulit lengan baah bagian voler, pada daerah garis tengah 9 cm kirakira B cm dari lipat siku.(-nonim,2!2) %emeriksaan dinyatakan positif bila ditemukan perdarahan atau petechiae sebanyak ! buah dalam aktu ! menit. %emerikssan dinyatakan negatif bila dalam aktu ! menit tidak timbul petechiae pada area pembacaan, atau timbul petechiae kurang dari ! buah. (-nonim,2!2) *ika pada aktu dilakukan pemeriksaan masa perdarahan sudah terjadi petekie, berarti percobaan pembendungan sudah positif hasilnya dan tidak perlu dilakukan sendiri. %ada penderita yang telah terjadi purpura secara spontan, percobaan ini juga tidak perlu dilakukan. (-nonim,2!2) esalahan sering terjadi saat pemeriksaan, kesalahan tersebut antara lain saat membuat daerah pengamatan. lingkaran ini harus dibuat, diukur dengan benar, sekian jari dari fossa cubiti, dengan diameter penampang sebesar 9 cm menggunakan penggaris. #elain itu, bila dalam aktu kurang dari ! menit sudah tampak lebih dari ! buah petechiae, maka percobaan dihentikan. ila setelah ! menit tidak timbul peteciae, percobaan dihentikan dan tunggu selama 9 menit. ila tak ada perubahan penilaiaannya negatif. #ebelum percobaan dihentikan apakah ada bekas gigitan nyamuk pada daerah pembacaan, yang mungkin menyebabkan hasil menjadi positif palsu. (-nonim,2!!) ila hasil pemeriksaan dinyatakan positif, orang yang diperiksa kemungkinan terjadi gangguan vaskuler maupun trombolik. -danya gangguan ini dapat menimbulkan penyakit atau keluhan tertentu, antara lain penyakit arteri koroner yang berat, gumpalan kecil dari trombosit bisa menyumbat arteri yang sebelumnya telah menyempit dan memutuskan aliran darah ke jantung, sehingga terjadi serangan jantung. eluhan lain yaitu, mudahnya timbul memar pada kulit. #eseorang bisa mudah memar karena kapiler yang rapuh di dalam kulit. #etiap pembuluh darah kecil ini robek maka sejumlah kecil darah akan merembes dan menimbulkan bintikbintik merah di kulit (peteki) atau cemar ungu kebiruan (purpura). (-nonim,2!!) Faktor yang mempengaruhi Rumple leede test (-rifin,2!2) "
!. %erempuan yang menstruasi 2. %ost menstrual dengan sedikit hormone 3. ulit rusak karena akan meningkatkan kerapuhan kapiler. 4es ini tidak memiliki spesifisitas tinggi. arena faktor faktor menggagu diatas, semua akan mengalami peningkatan kerapuhan kapiler. /alaupun percobaan pembendungan ini dimaksudkan untuk mengukur ketahanan kapiler, hasil tes ini ikut dipengaruhi juga oleh jumlah dan fungsi trombosit. 4rombositopenia sendiri dapat menyebabkan percobaan ini berhasil positif.
Kelainan Vaskuler
erbagai kelainan biasanya dapat terjadi pada tiap tingkat mekanisme hemostatik. %asien dengan kelainan pada sistem vaskuler biasanya datang dengan perdarahan kulit, dan sering mengenai membran mukosa. %erdarahan dapat diklasifikasikan menjadi purpura alergik dan purpura nonalergik. %ada kedua keadaan ini, fungsi trombosit dan faktor koagulasi adalah normal. (-nonim, 2!B) 4erdapat banyak puepura nonalergik, yaitu pada penyaitpenyakit ini tidak terdapat alergi sejati tetapi terjadi berbagai bentuk vaskulitis. 7ang paling sering ditemukan adalah lupus eritematosus sistemik. elainan ini merupakan penyakit vaskulerkolagen, yaitu pasien membentuk autoantibodi. askulitis atau peradangan pembuluh darah, terjadi dan merusak integritas pembuluh darah, mengakibatkan purpura. *aringan penyokong pembuluh darah yang mengalami perburukan, dan tidak efektif yang terjadi seiring proses penuaan, mengakibatkan purpura senilis. (-nonim, 2!B) entuk purpura vaskuler yang dominan autosomal, telangiektasia hemoragik herediter (penyakit 0sler/eerRendu), terdapat pada epistaksis dan perdarahan saluran cerna yang intermiten dan hebat. #indrom Chlers&anlos, suatu penyakit herediter lain, meliputi penurunan daya pengembangan (compliance) jaringan perivaskkuler yang menyebabkan perdarahan berat. %urpura alergik atau purpura anafilaktoid, diduga karena disebabkan kerusakan imunologik pada pembuluh darah, ditandai dengan perdarahan petekie pada bagian tubuh yang tergantung dan juga mengenai bokong. %urpura Henoch#chonlein, suatu trias purpura dan perdarahan mukosa, gejalagejala saluran cerna, dan artritis merupakan bentuk purpura alergik yang terutama
mengenai anakanak. 5ekanisme penyakit ini tidak diketahui dengan baik, gejalagejalanya sering didahului dengan keadaan infeksi. %asienpasien mengalami peradangan pada cabang cabang pembuluh darah, kapiler dan vena, mengakibatkan pecahnya pembuluh, hilangnya selsel darah merah, dan perdarahan.(-nonim, 2!B)
Hambatan dan kesalahan yang sering terjadi pada uji 4orniDuet adalah sebagai berikut" !.
4ensimeter yang tidak baik. ebocoran tensimeter akan menyebabkan tekanan yang diberikan selama 9 menit tidak memenuhi sasaran sehingga hasilnya negative. 4indakan yang salah dan sering terjadi untuk mengatasi kejadian tersebut adalah mengadakan pengikatan dengan menggunakan karet gelang.
2.
5anset terlalu lebar. %ada umumnya di ruang periksa hanya ada satu macam manset deasa sehingga untuk lengan anak terlalu lebar. esalahan umum yang dikerjakan adalah terus menggunakan manset itu atau dengan melipat manset yang tentu hasilnya sulit dipercaya.
+.
-nak yang sedang mendapat perlakuan tes 4orniDuet reel sekali karena merasa kesakitan sehingga pemeriksa enggan melakukan atau mengurangi aktu tes, dengan demikian hasilnya tidak seperti yang seharusnya terjadi.
B.
4imbulnya petekie tidak segera setelah manset dilepas, sehingga perlu ditunggu 2 sampai 9 menit.
9.
%enilaian yang salah. %etekie di fossa cubiti dihitung.
>.
%enilaian jumlah lebih dari 2 petekie per inci persegi tidak dipatuhi, sehingga asal ada titik petekie dianggap positif.
E.
8ji 4orniDuet dikerjakan pada lengan yang masih ada sisa petekie hasil uji yang telah lalu sehingga menimbulkan jumlah petekie yang lebih banyak.
=.
8ji 4orniDuet akan negative kalau pasien dalam keadaan syok. 8ji harus diulang setelah tensi dan nadi terukur dengan baik.
<.
%ada dokter yang terlalu banyak pasien enggan melakukan uji ini karena memakan aktu yang lama, minimal 9! menit (Hadisaputra, 2!!.)
DAFTAR PUSTAKA
-nonim.
2!!.
6aporan
%raktikum
%emeriksaan
oagulasi.
4ersedia
pada
"
http"@@dicerahkan.blogspot.com@2!!@!@laporanpraktikumpemeriksaan koagulasi.html (&iakses tanggal != #eptember 2!+) -nonim. 2!2. Hemostasis. 4ersedia pada" http"@@rockapolka.blogspot.com@2!2@+@babi pendahuluanhemostasisadalah.html (&iakses tanggal != #eptember 2!+) -rifin,Fury.
2!2.
Pemeriksaan
Rumple
Leede
Test .
4ersedia
pada
"
http"@@nonasandha.blogspot.com@2!2@2@pemeriksaanrumpleleedetest.html (&iakses tanggal != #eptember 2!+) ?andosoebrata. !<><. Penuntun Laboratorium Klinik . &ian Rakyat " *akarta Rafsan. 2!2. Homeostasis. 4ersedia pada " http"@@laboratoriumanalisysrafsan.blogspot. com@2!2@
[email protected]. (&iakses tanggal != #eptember 2!+) 8my %olpoke, 2!!. 8ji 4ourniDue. 0nline. -vailable " http"@@id.scribd.com@doc@99+EE=B@8ji 4ourniDuetdonload -nonim, 2!B http"@@id.scribd.com@doc@2!!B9+<92@&asar4eori Hadisaputra,
2!!.
8ji
tourniDuet.
0nline.
-vailable
"
http"@@hadisaputra'
medical.blogspot.com@2!!@>@ujitourniDuetpercobaaninibermaksud.html FRANS IRAPANUSSA , 2!2. http"@@irapanussa.blogspot.com@2!2@>@testourniDuet.html
