DAFTAR DOKUMEN MIRM YANG DIBUTUHKAN NAMA REGULASI MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 1 Penyelenggaraan Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sait !SIM-RS" harus menga#u $eraturan $erun%ang&un%angan' Pedoman pengorganisasian unit yang mengelola SIM-RS Lihat proses pendafaran rawat jalan Lihat proses pendafaran rawat inap Buk pelaksanaan pelahan pengelola SIM-RS oleh narasumber yang kompeten Standar MIRM 1.1 Rumah a!"t m#n$#%&%a data dan "n'&rma" !%"n"! #rta mana(#r"a%. Penetapan tentang pengelolaan data dan inormasi RS dalam Pedoman pengelolaan data dan inormasi! termasuk" #$ Sistem Sistem manajemen manajemen data progra program m PM%P yang terint terintegrasi egrasi &$ Sistem Sistem manajemen manajemen data terinteg terintegrasi rasi antara antara data sur'eilans sur'eilans dan data data indikator indikator mutu ($ Mana Manaje jeme men n dat data a )$ Peren* Peren*anaa anaan n kebutuh kebutuhan an inorm inormasi asi +$ Proesional Proesional pemberi pemberi asuhan ,PP$ dan para kepala kepala bidang.di'isi bidang.di'isi serta kepala kepala unit pelayanan berparsipas berparsipasii dalam
memilih! mengintegrasikan! dan menggunakan teknologi manajemen inormasi Buk data inormasi klinis dan manajerial sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan
Standar MIRM ) Rumah a!"t m#r#n*ana!an dan m#ran*an$ +r&# mana(#m#n "n'&rma" untu! m#m#nuh" !#,utuhan "n'&rma" "nt#rna% mau+un #!t#rna%. Buk proses peren*anaan yang me libatkan PP! para kabidang. di'isi! %epala unit! pihak luar Buk proses peren*anaan kebutuhan inormasi menga*u pada peraturan perundang-undangan Buk peren*anaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit Standar MIRM ara +r&'#"&na% +#m,#r" auhan /A0 /A0 dan +ara !#+a%a ,"dan$d"2"" #rta !#+a%a un"t +#%a3anan ,#r+ar4"+a" da%am m#m"%"h5 m#n$"nt#$ra"!an5 m#n$"nt#$ra"!an5 dan m#n$$una!an t#!n&%&$" mana(#m#n "n'&rma". Buk tentang proses membangun SIM-RS melibatkan PP Buk membangun SIM-RS yang melibatkan kepala bidang.di'isi dan kepala unit pelayanan Standar MIRM 6 S"t#m mana(#m#n data dan "n'&rma" rumah a!"t m#n3"a+!an !um+u%an #rta m#n#ntu!an data dan "n'&rma" 3an$ #*ara ru4n /r#$u%#r0 d"!um+u%!an #ua" d#n$an !#,utuhan +r&'#"&na% +#m,#r" auhan /A05 /A05 !#+a%a ,"dan$d"2""5 !#+a%a un"t +#%a3anan5 #rta ,adan+"ha! %a"n d" %uar rumah a!"t
DALAM
BELUM
PROSES
SESUAI
OK
TDD
%umpulan data terdiri atas" a$ data mutu dan insiden keselamatan pasien b$ data sur'eilans ineksi *$ data ke*elakaan kerja Buk pelaksanaan pengumpulan data/ Buk pelaksanaan pemberian data
Standar MIRM 7 Data d"ana%"" d"u,ah m#n(ad" "n'&rma" untu! m#ndu!un$ auhan +a"#n5 mana(#m#n rumah a!"t dan +r&$ram mana(#m#n mutu5 #rta +#nd"d"!an dan +#n#%"4an. Buk analisis data menjadi inormasi mendukung asuhan pasien Buk analisis data menjadi inormasi mendukung manajemen rumah sakit Buk analisis data menjadi inormasi mendukung program manajemen mutu Buk analisis data menjadi inormasi mendukung pendidikan dan pelahan Standar MIRM 8 #n3am+a"an data dan "n'&rma" #*ara t#+at 9a!tu da%am '&rmat 3an$ m#m#nuh" hara+an +#n$$una dan d#n$an 'r#!u#n" 3an$ d"!#h#nda!".
Buk pelaksanaan penyampaian inormasi sesuai kebutuhan pengguna Buk penerimaan data dan inormasi dalam ormat sesuai kebutuhan Buk data dan inormasi diterima tepat waktu
Standar MIRM : Rumah a!"t m#ndu!un$ auhan +a"#n5 +#nd"d"!an5 #rta r"#t dan mana(#m#n m#%a%u" +#n3#d"aan "n'&rma" 3an$ t#+at 9a!tu dar" um,#r data t#r!"n". Buk dafar dan bahan reerensi terkini yang mendukung asuhan pasien Lihat asilitas internet.perpustakaan Buk dafar dan bahan reerensi terkini yang mendukung pendidikan klinis Buk dafar dan bahan reerensi terkini yang mendukung penelian klinis Buk dafar dan bahan reerensi terkini yang mendukung manajemen MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM ; Rumah a!"t m#n3#%#n$$ara!an +#n$#%&%aan r#!am m#d" t#r!a"t auhan +a"#n #ua" d#n$an +#raturan +#rundan$-undan$an. Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis melipu " Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan Rekam Medis melipu" 0 nakes yang punya akses ke berkas rekam medis ,MIRM 1$! termasuk upaya men*egah akses bagi yang dak berhak ,MIRM ##$ 0 standar kode diagnosis! kode ndakan! de2nisi! simbol dan singkatan ,MIRM #&$ 0 seap pasien memiliki satu nomor rekam medis ,MIRM #($ 0 manajemen data yang melipu bur a$ sampai dengan *$ ($ Program unit
Buk penetapan pimpinan unit rekam medis Buk dafar in'entaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis Lihat ruang penyimpanan rekam medis
Standar MIRM < S#4a+ +a"#n m#m"%"!" r#!am m#d" 3an$ '&rmatn3a #%a%u d"+#r,aharu" /t#r!"n"0. Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis! termasuk penetapan e'aluasi dan
pembaharuan rekam medis Buk orm rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap Buk pelaksanaan e'aluasi orm rekam medis! dan rekam medis yang diperbaharui ,terkini$ Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap Lihat orm rekam medis yang sudah diperbaharui ,terkini$ Buk tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat diba*a
Standar MIRM 1= Rumah a!"t m#m+un3a" r#$u%a" t#ntan$ r#t#n" r#!am m#d". Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien Buk pelaksanaan pemusnahan &$ berkas rekam medis Buk berita a*ara pemusnahan Standar MIRM 11 B#r!a r#!am m#d" d"%"ndun$" dar" !#h"%an$an5 !#rua!an5 $an$$uan5 #rta a!# dan +#n$$unaan 3an$ 4da! ,#rha!. Regulasi tentang penetapan pen*egahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa i3in Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis Lihat sistem I4! sofware dan hardware rekam me dis Buk pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan dan akses serta penggunaan yang dak sah Peragaan pelaksanaan perlindungan Standar MIRM 1) Rumah a!"t m#n#ta+!an tandar !&d# d"a$n&a5 !&d# +r&#dur4nda!an5 "m,&%5 "n$!atan5 dan ar4n3a. Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis! kode ndakan! de2nisi! simbol dan singkatan! serta monitor
pelaksanaannya Buk tentang pelaksanaan dan e'aluasi
Standar MIRM 1 Rumah a!"t m#n3#d"a!an r#!am m#d" untu! #4a+ +a"#n. Regulasi tentang penetapan seap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem
penomoran unit Buk dalam rekam medis berisi hasil asesmen! ren*ana asuhan dan perkembangan kondisi pasien Buk rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran Buk tersedianya rekam medis rawat jalan! rawat inap! I56! penunjang
Buk berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi
Standar MIRM 1.1 R#!am m#d" +a"#n m#muat "n'&rma" 3an$ m#mada" untu! m#n$"d#n4>!a" +a"#n5 m#ndu!un$ d"a$n&"5 (u4>!a" +#n$&,atan5 d&!um#n +#m#r"!aan dan ha"% +#n$&,atan #rta m#n"n$!at!an !#"nam,un$an auhan d"antara A t#rmau! mana(#r +#%a3anan +a"#n /M0. Regulasi tentang penetapan isi spesi2k dari berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit Buk dalam rekam medis berisi iden2kasi pasien Buk dalam rekam medis berisi inormasi yang mendukung diagnosis Buk dalam rekam medis berisi inormasi yang memadai untuk memberi jus2kasi asuhan dan pengobatan Buk dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil pengobatan Buk pen*atatan kegiatan MPP dalam rekam medis Standar MIRM 1.1.1 R#!am m#d" #4a+ +a"#n $a9at darurat m#muat (am !#datan$an5 r"n$!aan !&nd"" +a"#n aat !#%uar dar" $a9at darurat dan "ntru!" 4nda! %an(ut auhan. Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat Buk dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen! ren*ana asuhan dan perkembangan kondisi pasien Buk dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat Buk dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi ndak lanjut asuhan Standar MIRM 1.) R#$u%a" rumah a!"t m#n$"d#n4>!a" m#r#!a 3an$ ,#rha! untu! m#n$"" r#!am m#d" +a"#n dan m#n#ntu!an "" r#!am m#d" dan '&rmat r#!am m#d". Regulasi tentang penetapan indi'idu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami *ara melakukan koreksi Buk dalam rekam medis hanya diisi oleh indi'idu yang mendapat otoritas Buk dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi Standar MIRM 1. S#4a+ A 3an$ m#n$"" r#!am m#d" m#nu%" "d#n4ta #t#%ah +#n*atatan d",uat. Buk PP yang mengisi rekam medis men*antumkan nama dan tanda tangan Buk dalam rekam medis ada tanggal! dan jam pengisian Regulasi tentang penetapan m re'iew rekam medis! termasuk pedoman kerja dan program untuk melaksanakan re'iew
rekam medis se*ara berkala Buk pelaksanaan re'iew rekam medis se*ara berkala Buk pelaksanaan perhitungan besar sample Buk pelaksanaan re'iew okus pada ketepatan waktu! keterba*aan dan kelengkapan rekam medis Buk pelaksanaan re'iew sesuai peraturan perundangan-undangan Buk pelaksanaan re'iew melipu rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang Buk laporan hasil re'iew Buk pengiriman laporan re'iew ke 6ir/ RS
Standar MIRM 16 K#raha"aan dan +r"2a" "n'&rma" d"(a$a Regulasi tentang pri'asi dan kerahasiaan inormasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis Buk pelaksanaan pelaksanaan pri'asi dan kerahasiaan inormasi &$ Buk tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis Buk pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi Standar MIRM 17 R"n$!aan +a"#n +u%an$ /d"*har$# ummar30 d",uat untu! #mua +a"#n ra9at "na+. Buk orm ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan! pemeriksaan 2sik! pemeriksaan diagnosk ,sesuai R% )/& ep #$ Buk orm ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap! diagnosis dan komorbiditas lain ,sesuai R% )/& ep/&$ Buk orm ringkasan pulang memuat ndakan diagnosk dan prosedur terapi yang telah dikerjakan ,sesuai R% )/& ep/($ Buk orm ringkasan pulang memuat obat yang diberikan! termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit ,sesuai R% )/&
7P )$ Buk orm ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien ,status p resent$ saat akan pulang rumah sakit ,sesuai R%
)/& ep/+$ Buk orm ringkasan pulang memuat instruksi ndak lanjut! sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga ,sesuai R% )/& ep/8$