USC Sensory Integratio Integration n Continuing Education Certificate Program Course 1 Theoretical Foundations Foundations of Sensory Integration: From Fro m Theory to Identification
USC Programa de Certificación de Integración Sensorial Fundamentos Teóricos de Integración Sensorial: de la teoría a la identificación May 25-29, 2017 Madrid, Spain
Instructor: Erna Blache, PhD, OTR/L, FAOTA
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Copyright © 2017 Sra. T.H. Chan División de Ciencias Ocupacionales y Terapia Ocupacional, Universidad del Sur de California. No reproducirse, en su totalidad o en parte, sin previa autorización por escrito del editor. Todos los derechos reservados. Tabla de contenidos
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Indice Programa de Certificación USC Chan Educación Continua en Integración Sensorial (CE) .......................................................................................................................5 Horario ...............................................................................................................................7 Introducción a la teoría de la integración sensorial ...........................................................9 Fundamentos de neuroanatomía de IS .............................................................................25 Modulación del input sensorial que impacta la alerta .....................................................31 Sistema somatosensorial ..................................................................................................49 Sistema vestibular............................................................................................................73 Praxis ...............................................................................................................................97 Introducción a los exámenes de integración sensorial y praxis (SIPT) .........................119 Identificación de desórdenes de integración sensorial ..................................................127 Introducción a la intervención de integración sensorial ...............................................131 Apéndices .....................................................................................................................141 Apéndice 1: Problemas funcionales de orden vestibular ..............................................143 Apéndice 2: Problemas funcionales de orden táctil ......................................................144 Apéndice 3: Problemas funcionales de orden propioceptivo .......................................145 Apéndice 4: Problemas funcionales de la praxis .........................................................146 Apéndice 5: Signos de un procesamiento sensorial atípico, modificaciones ambientales y estrategias de intervención iniciales ..............................................................147 Apéndice 6: Diferenciar la integración sensorial de otras aproximaciones a la intervención .......................................................................................................149 Referencias ...................................................................................................................150
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Programa de Certificación USC Chan de Educación Continua en Integración Sensorial (CE)
Descripción del programa El Programa de Certificación de Educación Continua en Integración Sensorial de la USC comprende tres cursos principales y una variedad de cursos de especialización. Para recibir una certificación al completar el programa, los participantes deben realizar los tres cursos iniciales y dos cursos de especialización, es decir, un total de cien horas de educación continua. Fundamentos Teóricos de Integración Sensorial: de la teoría a la identificación 30 horas Este curso cubre los principios neurológicos básicos de la teoría de Jean Ayres de integración sensorial ®. Las contribuciones específicas del sistema sensorial se examinan en el contexto de las actividades de la vida diaria y sus ocupaciones. Asimismo, serán discutidos los patrones típicos de disfunción de integración sensorial y sus implicaciones básicas de intervención. Evaluación de Integración Sensorial y Razonamiento Clínico: de la identificación a la intervención 21 horas Con el fin de proveer a los participantes del conocimiento necesario para evaluar con precisión funciones de integración sensorial y disfunciones en niños, los participantes conocerán la variedad de herramientas de evaluación disponibles para evaluar las disfunciones de integración sensorial. Adicionalmente, los asistentes se familiarizarán con el proceso de utilización de las observaciones clínicas y el razonamiento clínico para desarrollar un entendimiento adecuado de las necesidades del cliente. Tratamiento de Integración Sensorial: de la intervención a la participación 21 horas Prepara a los participantes para intervenir, utilizando un marco de referencia de integración sensorial. Se discuten en profundidad estrategias para la planificación de la intervención y el razonamiento clínico informado por los principios de integración sensorial. A su vez, se examina una visión general de los enfoques de la intervención de integración sensorial para una variedad de poblaciones en una diversidad de entornos. Temas específicos de integración sensorial 14 horas Diseñados para participantes que ya han adquirido los conocimientos fundamentales discutidos en los cursos de teoría, evaluación y tratamiento, estos cursos avanzados cubrirán una gama de cuestiones especializadas, tales como la integración sensorial en la escuela, la integración sensorial y la intervención temprana, la integración sensorial relañcionada con la alimentación y las preocupaciones motoras orales, y el uso de la integración sensorial para niños con autismo. Los participantes tendrán la oportunidad de elegir el curso más apropiado para su práctica. Formato de cursos
Horario
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Los terapeutas ocupacionales que completen el Programa de Certificación CE de Integración Sensorial de la USC Chan deben completar los tres cursos fundamentales de integración sensorial: CE 1 (30 horas), CE 2 (21 horas) y CE 3 (21 horas); y dos cursos de temas específicos (14 horas cada uno) para un total de 100 horas de educación continua. CE 1, CE 2 y CE 3 han de realizarse en orden secuencial. Los cursos de temas especializados solo se pueden completar después de que un participante haya efectuado los tres primeros cursos principales. Cada curso contiene una mezcla de conferencias, vídeos, lecturas y concursos.
Oferta de cursos anuales Presencial USC ofrecerá cursos en persona en varios lugares nacionales e internacionales cada año. Estos lugares serán seleccionados conforme a una serie de criterios incluyendo, pero no limitado a, el interés de los terapeutas ocupacionales locales, la disponibilidad de organizadores de cursos calificados, las prioridades para la presencia internacional y la economía local. On line USC ofrecerá los cursos a terapeutas ocupacionales nacionales e internacionales a través de un formato en línea. Estos cursos se ofrecerán anualmente durante los siguientes trimestres: Otoño. Fundamentos Teóricos de Integración Sensorial: de la teoría a la identificación. Primavera. Evaluación de Integración Sensorial y Razonamiento Clínico: de la identificación a la intervención y Tratamiento de Integración Sensorial: de la intervención a la participación. Verano: Temas específicos de integración sensorial. Participantes Los terapeutas ocupacionales que han obtenido un título en terapia ocupacional reconocido oficialmente en el país donde se efectuará el programa podrán participar en este. Solo el primer curso teórico principal, Fundamentos Teóricos de Integración Sensorial: de la teoría a la identificación, está abierto a terapeutas de ámbitos distintos al ocupacional. Se requiere un conocimiento básico de neuroanatomía y neurociencia para poder participar en este curso. Profesorado Los cursos son impartidos por investigadores de primer nivel en integración sensorial, práctica y educación. Los profesores son licenciados en terapia ocupacional y doctorados. USC les proporciona capacitación para asegurar el dominio del contenido y garantiza las condiciones adecuadas para su comunicación en las ubicaciones de los cursos.
Horario
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Horario Programa de Certificación USC Chan de Educación Continua en Integración Sensorial (CE) Fundamentos Teóricos de Integración Sensorial: de la teoría a la identificación 9:00 – 10:45 10:45 – 11:00 11:00 – 12:30 12:30 – 1:30 1:30 – 3:15 3:15 – 3:30 3:30 – 5:00
Día 1 Introducción a la teoría de IS Descanso Introducción a la teoría de IS (continuación) Comida Fundamentos de Neuroanatomía de IS Descanso Integración Sensorial y Valoración de SIPT e investigación relacionada
9:00 – 10:45 10:45 – 11:00 11:00 – 12:30 12:30 – 1:30 1:30 – 3:15 3:15 – 3:30 3:30 – 5:00
Día 2 Modulación Sensorial Descanso Modulación Sensorial (continuación) Comida Sistema Somatosensorial Descanso Sistema Somatosensorial (continuación)
9:00 – 10:45 10:45 – 11:00 11:00 – 12:30 12:30 – 1:30 1:30 – 3:15 3:15 – 3:30 3:30 – 5:00
Día 3 Sistema Somatosensorial (continuación) Descanso Sistema Vestibular Comida Sistema Vestibular (continuación) Descanso Sistema Vestibular (continuación) Día 4
9:00 – 10:45 10:45 – 11:00 11:00 – 12:30 12:30 – 1:30 1:30 – 3:15 3:15 – 3:30 3:30 – 5:00 8:30 – 10:15 10:15 – 10:45 10:45 – 11:30 11:30 – 12:30 12:30 – 1:00
Horario
Praxis Descanso Praxia (continuación) Comida Praxia (continuación) Descanso Identificación de Disfunciones de IS
Día 5 Introducción a la Intervención de IS Descanso Discusión Conclusión del participante de la Prueba C1 y Revisión de Respuestas Comentarios Finales
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Introducción
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INTRODUCCIÓN A LA TEORÍA DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL
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I.
Definición de la integración sensorial 1. El proceso neurobiológico ocurre en varios niveles del sistema nervioso: “[...] organiza las sensaciones internas y externas, además de hacer posible el uso del cuerpo de la forma más efectiva respecto al ambiente” (Ayres, 1972b). 2. La interpretación del comportamiento humano basada en procesos sensoriales desde el punto de vista teórico: 1. Aplica la neurociencia para dar una idea de los patrones de comportamiento observados. 2. Proporciona una perspectiva de desarrollo para interpretar el comportamiento. 3. Aporta un modelo de práctica de terapia ocupacional, a veces denominado Intervención Sensorial de Ayres (ASI), que incluye procedimientos de evaluación e intervención. 1. La información sensorial guía el desarrollo conductual y el desempeño ocupacional. La teoría tradicional de la IS se centra en la información vestibular, propioceptiva y táctil, pero otros sistemas sensoriales también son relevantes (por ejemplo, el visual). 2. La perspectiva teórica se utiliza para diseñar métodos de evaluación e intervención. 3. La intervención se adhiere a los principios de ASI (es decir, ASI Fidelity Measure): a. Llevada a cabo por un profesional cualificado. b. Basada en una evaluación exhaustiva de la integración sensorial y la praxis. • Efectuada en un entorno seguro y con equipos especializados, se ha de poder ordenar y acomodar de manera flexible. • Desarrollada en un espacio adecuado para la actividad física vigorosa, donde existan oportunidades para juegos táctiles, propioceptivos y vestibulares (incluyendo equipo suspendido). c. Atenta a la comunicación con los padres y otros cuidadores. d. Dirigida al niño siguiendo principios de compromiso, juego, seguridad, oportunidades sensoriales, respuestas adaptativas y alianza terapéutica. e. Documentada atendiendo a los resultados relevantes relacionados con el desempeño, la participación, la salud y el bienestar. 4. Basada en el trabajo de A. Jean Ayres, PhD, OTR (1972b, 1979, 1985, 1989). 1. Terapeuta ocupacional con formación avanzada en neurociencia y psicología educativa (Blanche & Surfas, 2010). 2. Su carrera profesional se extendió durante tres décadas. 3. Desarrolló principios teóricos, de evaluación e intervención en integración sensorial, anticipando la necesidad de que estos continuaran evolucionando (Ayres, 1972b). 4. Realizó estudios postdoctorales en la UCLA en el Brain Research Institute a principios de los años setenta. 5. Se estableció en la práctica privada mientras realizaba múltiples investigaciones. 6. Inventó la mayoría de los equipos básicos de IS utilizados por los TO actualmente. 7. Desarrolló test que apoyaron el desarrollo de la teoría. 8. Publicó algunos de los primeros estudios de efectividad en la intervención de la profesión.
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9. Supervisó y enseñó a muchos TO, creando un programa de entrenamiento único y práctico en IS en la USC. E. La teoría enfatiza el uso de los sentidos centrados en el cuerpo en desarrollo (véase la tabla de procesos integradores sensoriales de Ayres). 1. Se centra en las sensaciones táctiles, propioceptivas y vestibulares. 2. La entrada o input sensorial tiene una influencia extensa en la organización de la conducta, el aprendizaje y la emoción; pero el uso adaptativo de la entrada sensorial es crítico. 3. El niño es un participante activo en la IS: los resultados positivos aumentan la motivación para participar en actividades de promoción del crecimiento, lo que a su vez mejora la integración sensorial. F. Apoya la capacidad del niño para crecer y desarrollarse normalmente. 1. Apuntala la participación en ocupaciones infantiles — juego, tareas domésticas, autocuidado, participación escolar — . 2. Contribuye a la mejora de habilidades motoras finas y gruesas. 3. Favorece el desarrollo de estados emocionales y habilidades de autorregulación. 4. Fomenta la organización del comportamiento en el espacio y el tiempo.
II. Supuestos que subyacen a la teoría de la integración sensorial A. El sustento sensorial es esencial para el crecimiento y el desarrollo humano. 1. El input sensorial se requiere para que el cerebro funcione de manera sana. 2. Tanto pequeñas cantidades como excesos de estímulos sensoriales pueden causar dificultades. a. Existen resultados de experimentos de deprivación sensorial. b. La sobreestimulación puede causar respuestas de estrés. 3. Los inputs sensoriales son especialmente influyentes para promover: a. La regulación de la excitación y la atención. b. La formación del apego y las relaciones sociales. c. La organización de acciones en el mundo físico. B. La neuroplasticidad representa la base biológica para el crecimiento y el desarrollo, así como el potencial de recuperación después de una lesión cerebral. 1. Este término se refiere a la posibilidad de que la estructura o función del cerebro cambie como resultado de la experiencia. 2. Estos cambios son evidentes a través del aumento de conexiones /sinapsis y eliminación/poda de otras conexiones, con el fin de refinar la función cerebral. 3. La neuroplasticidad acaece durante toda la vida, pero especialmente en los organismos más jóvenes. C. Los niños generan respuestas adaptativas a medida que crecen y se desarrollan. 1. Una respuesta adaptativa es una réplica exitosa al desafío ambiental (Ayres, 1979).
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2. Presenta varias características intrínsecas: a. Ha de constituir un desafío para el niño que no sea ni demasiado exigente ni demasiado laso. b. La organización y el filtrado de la información (es decir, integración sensorial). c. Una motivación interna del niño para enfrentar el desafío. 3. Las respuestas adaptativas surgen en el interior del niño e implican un deseo de dominar las condiciones del mundo externo. 4. Impulsan el desarrollo: cada réplica establece las bases para otras más complejas, dando lugar a una integración sensorial cada vez más compleja. D. Los niños se motivan internamente para dominar el ambiente. 1. Buscan los "desafíos justos". 2. La superación de cada desafío les proporciona un sentido de sí mismos y les impulsa a enfrentarse al siguiente reto.
III.
Términos clave en la teoría de la integración sensorial A. Procesamiento sensorial 1. En términos generales, esta expresión hace referencia a la gestión, por parte del sistema nervioso, de la información sensorial recibida. 2. El sistema nervioso central registra, filtra y combina la información sensorial recogida en múltiples niveles. 3. La integración sensorial es un componente del procesamiento sensorial. B. Integración sensorial 1. Se refiere al proceso de organización de la información sensorial para su uso. 2. Es un término general que abarca muchos procesos del SNC relacionados con la organización perceptiva, la modulación y la planificación de la acción. 3. Según Stein y Meredith (1993): "El mundo no se percibe como una serie de experiencias sensoriales independientes en las que la integridad de la vista de cada modalidad se conserva intacta en su propia localización en el cerebro; más bien, hay un entretejido de diferentes impresiones sensoriales a través del cual los componentes sensitivos son sutilmente alterados e integrados entre sí. El producto de estos procesos integrativos es la percepción " (pp. x-xi).
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C. Detección o registro sensorial 1. Implica la percepción consciente de un estímulo como "algo" versus "nada", que permite otros procesos sensoriales (por ejemplo: atención, identificación, intensidad). 2. Los estímulos pueden activar receptores sensoriales a niveles demasiado bajos para ser detectados. D. Discriminación sensorial 1. Se refiere a la capacidad de distinguir entre diferentes estímulos. 2. Estos pueden ser discriminados en función de su calidad, timing (momento en el que aparecen) o posición en el espacio. E. Modulación sensorial 1. La neuromodulación es un proceso en el que el SNC adapta su producción de respuestas a un entorno interno y externo que cambia continuamente, permitiéndole así regular las réplicas conductuales a los estímulos sensoriales. 2. La modulación sensorial es un tipo de neuromodulación que implica el ajuste de mensajes neuronales que transmiten información sobre la intensidad, frecuencia, duración, complejidad y novedad de los estímulos sensoriales. 3. Permite que una persona note los estímulos relevantes y filtre aquellos sin importancia. 4. Cuando es disfuncional, los individuos pueden no responder a los estímulos sensoriales, anhelar cantidades excesivas de estimulación, o abrumarse y angustiarse por los estímulos sensoriales. 5. Está ligada al nivel de excitación, el cual puede ser demasiado bajo o demasiado alto cuando aparecen respuestas disfuncionales en la modulación. 6. Contribuye a la autorregulación, la capacidad de autogestión de las emociones y el comportamiento. Específicamente, la autorregulación está asociada con la "capacidad de cumplir con una petición, iniciar y cesar actividades de acuerdo a las demandas situacionales, modular la intensidad, la frecuencia y la duración de las acciones verbales y motrices en contextos sociales educativos, un objetivo deseado, y generar un comportamiento socialmente aprobado en ausencia de monitores externos "(Kopp, 1982, pp.199-200). 7. A nivel fisiológico, implica sensibilización, habituación y otros procesos facilitadores e inhibidores en el SNC. F. Esquema o concepto del cuerpo 1. Mapa sensitivo-cognitivo del yo físico. 2. Se requiere la integración sensorial de la información táctil y propioceptiva. 3. Se cree que es un importante contribuyente a la praxis. 4. Se piensa que las estructuras cerebrales clave son el tálamo y el lóbulo parietal.
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G. Praxis 1. Conceptualizada como una inteligencia del hacer (Ayres, 1985), se refiere a los procesos cognitivos que permiten el comportamiento adaptativo: a. Ideación: la capacidad de conceptualizar una acción novedosa (es decir, qué hacer). b. Planificación motora: la capacidad de organizar una acción novedosa en el espacio y el tiempo (es decir, cómo hacerlo). 2. Involucra el uso de retroalimentación para ajustar el rendimiento. H. Organización del comportamiento 1. Capacidad para organizar acciones en el tiempo y el espacio actuales, así como en el tiempo y el espacio futuros (Blanche y Parham, 2001). a. Planificar qué hacer hoy y llevarlo a cabo. b. Planificar qué hacer durante el fin de semana. c. Planificar qué hacer el próximo verano. 2. Depende de procesos sensoriales complejos, incluyendo integración y praxis.
IV.
Aportaciones únicas de los sistemas sensoriales A. Sistemas o modalidades sensoriales 1. La percepción de señales ambientales está mediada por receptores sensoriales. a. Los receptores sensoriales detectan estímulos. b. El input se transforma en una señal electroquímica que es transmitida por las neuronas al sistema nervioso central. c. Las sensaciones se pueden dividir en dos grupos: • Exteroceptivas : señales del mundo exterior (por ejemplo, las recibidas por la vista o el sonido). • Interoceptivas: señales del interior del cuerpo (por ejemplo, sensación de placer o bienestar, náuseas). d. En el cerebro, la información sensorial se conjunta y organiza en percepciones multisensoriales complejas (por ejemplo, el sabor o la percepción audiovisual). 2. Varias modalidades sensoriales transmiten información sobre el mundo exterior, que a menudo puede subdividirse en: a. Audición: tono, volumen, timbre. b. Visión: color, forma, movimiento. c. Olfato: cualidad (ejemplo: floral, cítrico). d. Gusto: cualidad (ejemplo: dulce, agridulce, salado, agrio). e. Somatosensorial (tacto): temperatura, presión, dolor. f. Vestibular (sentido espacial de la orientación y el equilibrio) . g. Propiocepción (posición y movimiento de los músculos y de las articulaciones).
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3. La teoría de la IS se centra principalmente en las señales táctiles, vestibulares y propioceptivas. a. Porque son los sistemas sensoriales más tempranos en madurar. b. Por la información que nos proporcionan entre el cuerpo y sus límites. c. Por la influencia de las interpretaciones de la información visual y auditiva. 4. La información recibida por varios sistemas sensoriales se funde en percepciones y comportamientos complejos que se guían por la experiencia y la cultura, considerados como los "productos finales" de la integración sensorial (véase el anexo del "Diagrama de flujo de Ayres" de Integración Sensorial y el Niño). B. Integración sensorial y propiocepción 1. Importante porque nos proporciona: posición del cuerpo, calibración del movimiento y autorregulación. 2. Definición desde la IS: término inclusivo que "dice al cerebro cuándo y cómo los músculos se contraen o se estiran, y cuándo y cómo las articulaciones se doblan, extienden, estiran o comprimen. Esta información permite al cerebro saber dónde está cada parte del cuerpo y cómo se está moviendo" (Ayres, 2005, p.183). 3. Las respuestas al input propioceptivo pueden ser protectoras o integradas. a. Respuestas de protección. • Respuestas emocionales al input propioceptivo. • Capacidad de tolerar posiciones de carga de peso. • Capacidad para tolerar diversas posiciones del cuerpo y movimiento de la articulación pasiva. b. Respuestas integradas. • Discriminación y localización de las partes del cuerpo en el espacio. • Graduación de la fuerza de contracción. • Timing o momento justo en que se produce el movimiento. • Retroalimentación de las respuestas motoras activas. 4. Patrones de comportamiento derivados del input propioceptivo. a. Reflejos de alineación a la línea media de la cabeza, del tronco y otras partes del cuerpo (por ejemplo, reflejo de enderezamiento o cambio de peso). b. Modulación del movimiento. • Control del movimiento en el rango medio. • Fluidez y precisión en movimiento de diferentes partes del cuerpo. • Equilibrio (especialmente estático). c. Habilidades orales motoras y manuales. 5. Desarrollo de la propiocepción. a. Acciones presentes al nacer. • Respuesta de tracción en las extremidades superiores (Exner, 1989). • Reacciones de enderezamiento del cuello. • Reflejo del cuello tónico asimétrico (Bly, 1983). b. La calibración del input propioceptivo se desarrolla durante el primer año de vida para ayudar a la coordinación motora.
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6. Signos de procesamiento inadecuado del input propioceptivo en la vida temprana. a. Falta de fluidez en las secuencias de movimiento. b. Disminución del tono muscular. c. Mala estabilidad de la articulación proximal o capacidad de cocontracción . d. Mala graduación de la fuerza muscular. e. Tendencia a inclinarse o empujar a los cuidadores u otros apoyos. f. Utilización del input propioceptivo para organizarse. C. Sensación vestibular e integración sensorial 1. Importancia: movimiento y equilibrio. 2. Definición desde la IS: proporciona orientación relativa a la gravedad y conciencia activa / pasiva del movimiento, en estrecha asociación con la propiocepción y la visión (Henn, 1988). 3. Las respuestas al input vestibular pueden ser protectoras o integradas. a. Las de protección reflejan el tono emocional al movimiento y la gravedad. • Calmante cuando se mece. • Estresante cuando se mueve en un espacio abierto (p. ej., reflejo de Moro) o en decúbito supino. b. Las respuestas integradas proporcionan una experiencia unificada de movimiento. • Control postural y capacidad para asumir diferentes posiciones contra la gravedad. • Tono muscular (por ejemplo, extensor antigravitatorio). • Uso coordinado de ambos lados del cuerpo. • Capacidad para proyectar sus propias secuencias de acción en el espacio y en el tiempo (Fisher, Murray y Bundy, 1991). • Movimientos compensatorios de los ojos para un campo visual estable. • Ajuste de la posición de la cabeza en respuesta a la gravedad y al movimiento. 4. Patrones de comportamiento derivados del input vestibular: a. Reflejos y respuestas que permiten el dominio de la gravedad. • Rectificación o enderezamiento de la cabeza. • Extensión contra la gravedad. • Reacciones de equilibrio. b. La seguridad emocional a través de la relación con la gravedad. c. Manejo del cuerpo en el espacio. • Orientación espacial. • Mantenimiento del campo visual estable. • Coordinación motora bilateral. • Anticipación de la forma en que moverse por el espacio en situaciones cambiantes. 5. Desarrollo de la sensación vestibular: a. Los receptores vestibulares están completamente desarrollados al nacer. b. El input vestibular influencia en el desarrollo del control postural y la extensión contra la gravedad durante los primeros años de la infancia, especialmente en el primer año de vida.
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6. Signos de un procesamiento inadecuado del input vestibular: a. Insuficiencia compensatoria. • Control postural deficiente. • Falta de ajuste de la posición del cuerpo en previsión del cambio al centro de gravedad. • Pobres movimientos oculares compensatorios. • Pobre equilibrio. • Pobre integración motora bilateral b. Conductas emocionales. • Reacciones de miedo al interactuar con un entorno exigente. • Movimientos lentos y cautelosos cuando son desafiados por el movimiento en el ambiente. • Búsqueda exagerada de estímulos. D. Somatosensación e integración sensorial 1. Resulta fundamental, pues: a. Nos ayuda a ser expertos en cuanto a las habilidades del movimiento. b. Desarrollo emocional: el aporte táctil temprano en la vida tiene un impacto conductual e interpersonal a largo plazo (Montegu, 1986). 2. Las respuestas al aporte somatosensorial pueden ser protectoras o integradas. a. Las de protección reflejan las réplicas sociales y emocionales al tacto. • Sensibilidad conductual. • Ira y agresión. b. Respuestas integradas. • Localización y discriminación del movimiento. • Desarrollo de habilidades de manipulación oral y motora. • Esquema corporal y planificación motora. 3. Patrones de comportamiento que surgen del input somatosensorial a. Reflejos primitivos: enraizamiento, succión, agarre. b. Desarrollo emocional: vinculación y apego. c. Esquema corporal y habilidad para mover todo el cuerpo. d. Habilidades motoras orales y manuales. 4. Desarrollo somatosensorial. a. Representa el primer enlace emocional (por ejemplo, calmante) con el cuidador (Montegu, 1986; Field, 1990). b. La discriminación oral (por ejemplo, reflejos relacionados con la alimentación tales como el hociqueo o permanecer boquiabierto) está presente al nacer.
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c. Los reflejos, como el agarre, sobrevienen temprano en la vida. d. La somatosensación continúa desarrollándose durante los primeros años de vida (Farber, 1982). 5. Signos de procesamiento inadecuado del input somatosensorial. a. Insuficiencia del motor oral. • Deficiente enraizamiento y / o succión. • Dificultad para pasar a la comida de mesa. • Patrones de alimentación deficientes. • Dificultad con las actividades de higiene que requieren cambios abruptos en la temperatura (por ejemplo, bañarse, comer alimentos calientes). b. Desafíos sensoromotores. • Patrones inadecuados de carga de peso en las manos. • Poco desarrollo de las habilidades motoras finas. • Esquema corporal inadecuado. • Movimientos torpes. c. Pobre modulación emocional. • Irritabilidad. • Arquea la espalda cuando es tomado en brazos. • Evita el contacto con otras personas u objetos inusuales. • Comportamiento agresivo (por ejemplo, empuja, golpea, pellizca, muerde). 5. Otros sistemas sensoriales e integración sensorial 1. La visión proporciona información sobre estímulos distantes, facilitando la orientación espacial y la comunicación social; se desarrolla tarde en relación con otros sistemas sensoriales, por lo que su contribución a la vinculación cuidador-niño es menor: la agudeza visual es baja (aprox. a 25 cm) en los recién nacidos y el contacto visual emerge con el tiempo. 2. La audición proporciona información sobre estímulos distantes, facilitando la orientación espacial y el desarrollo del lenguaje. 3. El olfato permite la identificación basada en la experiencia con objetos o personas en el ambiente externo (por ejemplo, la degustación de alimentos, la vinculación del cuidador-niño). 4. El gusto permite la detección y la adquisición o el rechazo de sustancias nutricionalmente importantes específicas (por ejemplo, sodio, carbohidratos, toxinas).
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V.
La integración sensorial como marco terapéutico de referencia A.
La obra de Ayres culminaron en la década de 1960 con su principal preocupación: ayudar a los niños sintetizando y aplicando el conocimiento del desarrollo del sistema nervioso. 1. Terapia ocupacional: cuyo foco es el comportamiento con propósito y la actividad cotidiana. 2. Psicología educativa: enfoques de tratamiento perceptual-motor, financiación para investigación y tratamiento de discapacidades de aprendizaje. 3. Neurociencia: la plasticidad cerebral como base fisiológica del desarrollo conductual. 4. Pionera en la ciencia translacional, Ayres combinaba su práctica privada y la investigación.
B.
Tradición de la investigación. 1. Desarrollo de los test: a. Test de integración sensorial del sur de California (SCSIT). b. Test de Integración sensorial y praxis (SIPT). 2. Enfoque psicométrico para el desarrollo teórico (por ejemplo, análisis factorial, análisis cluster). 3. Estudios de efectividad de la intervención en IS.
C.
Métodos de evaluación. 1. Instrumentos estandarizados: SIPT sigue siendo el gold standard para las medidas de desempeño, aunque otras pruebas pueden abordar diferentes grupos de edad o entornos culturales. 2. Observaciones formales e informales del comportamiento e interacciones del niño. 3. Cuestionarios para los padres: a.Perfil sensorial. b.Medida de procesamiento sensorial.
D.
La tipología de los trastornos del procesamiento sensorial está cambiando con la investigación emergente. 1. Los patrones consistentes de disfunción de la IS surgieron tras más de cuarenta años de investigación y el uso del análisis factorial, el análisis de conglomerados o cluster y el análisis de componentes principales (Ayres, 1965, 1966, 1969, 1977, 1987; y Mailloux et al. 2014). a.Déficits táctil y de planificación motora. b.Déficits de percepción visual y de praxis visual. c.Déficits de integración vestibular, postural y bilateral. d.Defensa táctil, hiperactividad y distracción. e.Se han identificado otros factores (por ejemplo, disfunción del lenguaje auditivo y desafíos somatosensoriales).
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2. Trastornos perceptuales y de la discriminación: a.El niño tiene dificultad para descifrar la información sensorial con precisión. b.Los problemas con la percepción táctil y visual han sido medidos usando SIPT. c.El conocimiento vestibular-propioceptivo se mide mediante SIPT y observaciones clínicas. d.A menudo se localizan en los niños diagnosticados con discapacidades de aprendizaje, trastornos por déficit de atención, de la coordinación del desarrollo y discapacidades relacionadas con este último. 3. Trastornos vestibulares y de integración bilateral: a. El niño tiene dificultad con la postura y el equilibrio vestibular. b.Los problemas vestibulares están vinculados a la pobre coordinación bilateral y la secuencia de los movimientos. c.Frecuentemente se encuentran en niños diagnosticados con problemas de aprendizaje o trastorno de déficit de atención, y a veces con trastornos del desarrollo. d.Desorden de coordinación. 4. Dispraxia: a.El niño tiene dificultad para conceptualizar y/o planear acciones novedosas. b.Los estudios de SIPT vinculan fuertemente la dispraxia con déficits en la percepción táctil. c.También se han observado problemas con la percepción visual. d.Se cree que la dispraxia implica una capacidad general para la integración sensorial. e.A menudo se reconoce en los niños diagnosticados con discapacidades de aprendizaje, trastorno de la coordinación del desarrollo y otras discapacidades del desarrollo. 5. Los trastornos de modulación son un concepto que surge de estudios fisiológicos (Miller et al., 1999, Schaaf, Miller, Seawell y O'Keefe, 2003), el análisis de perfil sensorial (Dunn, 1997) y la observación conductual: a.Trastornos que implican una respuesta insuficiente o una respuesta excesiva a los inputs sensoriales, generalmente con respuesta afectiva atípica (pueden ser letárgicos o, por el contrario, aumentados): • Los problemas con la propiocepción se observan con frecuencia. • A menudo el niño tiene problemas identificados como conductualmente difíciles. • Algunos niños vacilarán entre los extremos de la respuesta exagerada y la falta de respuesta, especialmente aquellos con autismo. b.Las condiciones que implican la respuesta defensiva pueden ser generalizadas o afectar sistemas sensoriales particulares: • Los ejemplos incluyen la defensividad táctil y la inseguridad gravitacional. • Frecuentemente, el niño tiene problemas identificados como conductualmente difíciles.
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c.Los que presentan baja respuesta (under-responsiveness): • La mayoría de los casos graves implican un registro sensorial deficiente (es decir, el niño es pasivo y no tiene en cuenta los estímulos). • Otros casos involucran comportamientos que buscan sensación (es decir, el niño se mete en problemas buscando inputs intensos). d.Frecuentemente se encuentran en niños diagnosticados con problemas de aprendizaje, trastorno por déficit de atención, trastornos regulatorios, trastorno del espectro autista, síndrome X frágil y otros trastornos del desarrollo. E. Preguntas que se deben responder en el proceso de evaluación 1. ¿Qué sistemas sensoriales están involucrados? 2. ¿Cómo responde cada sistema sensorial al input ambiental? 3. ¿Cómo interactúan los sistemas sensoriales? 4. ¿Cómo afectan los déficits en el procesamiento sensorial al rendimiento funcional y al motivo de referencia? F. Intervencion de Integración Sensorial 1. Experiencia sensorial más respuesta adaptativa en un contexto de juego y de interacción social. 2. La intervención se guía por los intereses del niño, las preocupaciones familiares, el conocimiento del terapeuta y las prioridades terapéuticas. 3. Se consideran varios enfoques de intervención, puesto que más de uno puede ser usado para ayudar a un niño en uno o más puntos cronológicamente sucesivos, o, por el contrario, un enfoque puede ser utilizado de forma exclusiva. 4. Intervención Clásica a.El niño se ve único en un entorno terapéutico especialmente diseñado para él. b.Contexto lúdico: • Motivación intrínseca del niño. • Divertido. • Cualidad de espontaneidad. c.Énfasis en la obtención de respuestas adaptativas. d.Equilibrio entre estructura y libertad. e.El terapeuta tiene como objetivo proporcionar el desafío justo ( just-right challenge). f. Las actividades durante la terapia se ajustan continuamente con base en las respuestas del niño. g.El objetivo es mejorar la eficiencia a largo plazo de las funciones de integración sensorial del niño, resultando en una mayor participación social. 5. Las modificaciones ambientales pueden ayudar al niño a sobrellevar situaciones específicas. a.El terapeuta trabaja con padres o maestros para rediseñar una rutina diaria. b.El objetivo es reducir inmediatamente el estrés en situaciones recurrentes específicas.
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c.Las actividades pueden ser introducidas, eliminadas o modificadas para reducir el estrés y para apoyar la atención y la motivación. d.Los objetos y materiales, así como los parámetros de espacio y tiempo pueden ser modificados. e.Se consideran primordialmente las características y necesidades de procesamiento sensorial del niño. 6. Programas grupales: a.Los grupos suelen involucrar a niños de edades similares o con problemas de desarrollo similares. b.Los programas, generalmente, se focalizan en áreas de habilidades particulares relevantes para los niños (por ejemplo, habilidades sociales y habilidades predeportivas). c.Pueden ser programas desarrollados tras el horario escolar, campamentos diurnos o nocturnos, etc. d.En un ejemplo, el programa de alerta "¿Cómo funciona su motor?" le enseña al niño a reconocer sus propios patrones de excitabilidad y a participar en actividades sensoriales que pueden utilizarse conscientemente para influir en el nivel de excitación (Williams y Shellenberger, 1996). 7. Modelo de consulta. a.En educación y sugerencias a los profesores, padres u otros. b.Las consideraciones incluyen frecuencia, apoyo y seguimiento. c. No se debe esperar que la consulta alcance los mismos objetivos que la terapia individual. d.Suele implicar modificaciones ambientales
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Intervención directa y modificaciones ambientales: similitudes y diferencias El objetivo de la intervención
Resultados esperados
La persona que imparte la intervención
El entorno físico
Intervención directa Modificaciones ambientales El rendimiento funcional del El rendimiento del niño niño en múltiples entornos en una situación específica o en un entorno específico
Cambios a largo plazo
Cambios a corto plazo en un entorno específico y en situaciones específicas (posiblemente a largo plazo)
La intervención es proporcionada por padres, maestros, terapeutas u otro personal bajo la supervisión de un terapeuta ocupacional u otro profesional capacitado en integración sensorial Escenarios especializados y Hogares, escuelas, clínicas adaptables o cualquier entorno físico que el niño esté ocupando
La intervención en integración sensorial es dada por terapeutas ocupacionales u otros profesionales capacitados en IS
El contexto de la intervención Ocupaciones significativas y de juego
Desempeño funcional
Fuente: Imperatore Blanche, 1999, 2004 .
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Neuroanatomía
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FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMÍA DE IS
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I.
Organización del SNC (recordatorios acerca de cómo esta contribuye a su eficiencia) A. Organización anterior-posterior 1. Desde la médula espinal a la corteza, la información sensorial es procesada en la parte posterior, posterior, mientras que las señales motoras motoras son procesadas procesadas en regiones anteriores. 2. La región posterior está altamente activa desde los primeros años de vida. B. Organización medial-lateral 1. Las estructuras más antiguas tienen funciones más básicas y están posicionadas posicionadas en la parte profunda profunda y medial del SNC. SNC. 2. Las estructuras más nuevas tienen funciones más complejas y están posicionadas posicionadas lateralmente y en en la superficie. C. Organización rostral-caudal 1. La maduración neuronal se produce desde los niveles inferiores a los superiores. 2. Control jerárquico: los centros superiores regulan los centros inferiores. Las estructuras rostrales tienen comportamientos más complejos. 3. Control jerárquico: muchas de las áreas del cerebro interactúan simultáneamente en todos los niveles niveles para producir producir comportamientos sofisticados. Las interacciones dinámicas con el entorno demandan una actividad neuronal altamente integrada. D. Estructura y función de la neurona 1. Componentes: soma, dendritas y axón. 2. La comunicación neuronal ocurre a través de potenciales de acción. 3. La convergencia de las neuronas permite la localización y la integración sensorial. 4. La divergencia conduce a una refinada discriminación sensorial. 5. Hay varios tipos de neuronas. E. Neurotransmisores y neuromoduladores 1. Acetilcolina. 2. Aminoácidos. 3. Aminas. 4. Péptidos. 5. Gases
II.
Características anatómicas y funcionales del SNC A. Médula espinal 1. Reacciones Reacciones reflejas que son automáticas y protectoras, así como generadoras generadoras de patrones centrales. 2. Conducto para las vías ascendentes (sensoriales) (sensoriales ) y descendentes (motoras).
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B. Tronco encefálico: médula, puente de varolio y mesencéfalo 1. Regula los reflejos supraespinales: tono del cuello, laberíntico, equilibrio y de enderezamiento. 2. Ajuste automático del tono muscular y la postura. 3. La formación reticular que se encuentra en el núcleo está involucrada en la atención, la excitación, la habituación, la modulación del dolor, el control motor relacionado con el tono muscular, el equilibrio y la postura. 4. Los colículos superior e inferior que se encuentran en la parte posterior del mesencéfalo procesan el input sensorial primario en las capas superficiales e integran múltiples sensaciones en las capas profundas. C. Cerebelo (little brain) 1. Algunos componentes anatómicos: a. Folia, vermis y amígdala. b. Cuerpo cerebeloso y fisura primaria: • Lóbulo anterior. • Lóbulo posterior. c. Capas corticales: • Molecular. • Células de Purkinje. • Granular. d. Pedúnculos Cerebelosos: • Inferior ( Restiform body ). • Medio ( Brachium pontis). • Superior ( Brachium conjunctivum). 2. Función del cerebelo en la coordinación del movimiento: a. Recibe información táctil de la piel y propioceptiva de los músculos y las articulaciones. b. Integra información sensorial y motora para apoyar: • Las reacciones posturales y de equilibrio. • Los movimientos sinergistas y secuenciales (diadococinesia). • El tono muscular. • La fuerza y la velocidad del movimiento. c. Detecta los cambios de longitud muscular y tensión de la cabeza durante los movimientos activos y modifica la información motora. d. Se proyecta hacia la formación reticular, el tálamo y la corteza. e. Prepara para la acción y mejora el desempeño motor mientras se aprenden tareas nuevas. 3. El Cerebelo se divide en tres partes funcionales: a. Archicerebelo/vestibulocerebelo ( flocculonodular lobe). • Porción más antigua que recibe inputs vestibulares. • Involucrado en la regulación del tono muscular. b. Palocerebelo/espinocerebelo. • Porción más antigua que recibe información propioceptiva y Neuroanatomía
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táctil por la vía espinocerebelosa del cuerpo. • Regula el tono muscular en los cambios de posición y coordina el movimiento de los ojos, la cabeza, el cuello, el tronco y las extremidades cuando trabajan en conjunto. c. Neocerebelo/pontocerebelo. • Es el más nuevo y grande en los humanos. • Interactúa significativamente con la corteza motora y otras áreas motoras del SNC. • Es partícipe en los movimientos coordinados y sinergistas del cuerpo y, en especial, de las extremidades. D. Tálamo 1. Constituye la estructura más grande del diencéfalo y está situado entre la corteza cerebral y el mesencéfalo (en cada lado del tercer ventrículo). 2. Es la puerta de entrada y se encarga de modular la información sensorial y enviarla a la corteza. 3. Compuesto por varios grupos de núcleos que distribuyen señales a áreas muy específicas de la corteza, por ejemplo:
a. Núcleo postero ventral lateral. Procesa la información somatosensorial del cuerpo y la distribuye en la corteza somatosensorial primaria (BA 3, 1 y 2) en el lóbulo parietal. b. Núcleo postero ventral medial . Procesa la información somatosensorial de la cabeza y la distribuye en la corteza somatosensorial primaria (BA 3, 1 y 2) en el lóbulo parietal. c. Cuerpo geniculado lateral. Procesa la información visual y la distribuye a la corteza visual primaria (BA 17) en el lóbulo occipital. d. Cuerpo geniculado medial. Procesa la información auditiva y la distribuye a la corteza auditiva primaria (BA 41, 42) en el lóbulo temporal. e. Núcleo ventral lateral y ventral anterior. Procesa la información entre el cerebelo, núcleos basales y el área motora del lóbulo frontal. E. Sistema límbico 1. Funciones generales : a. Control de las emociones con una base biológica amplia. b. Mantiene el nivel de excitación apropiado ante nuevos estímulos. c. Establece memorias. 2. Estructuras importantes del sistema límbico: a. Hipocampo (seahorse): • Muy importante para el aprendizaje y la memoria. b. Amígdala: • Proceso de input olfatorio. • Da orientación y emoción a nuevos estímulos. c. Cuerpos mamilares. d. Hipotálamo:
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Regula las hormonas de crecimiento y de reproducción. • Regula el SNA. • Mantiene la homeostasis al consumir alimentos y agua, el ciclo circadiano y la temperatura corporal. e. Tálamo anterior. f. Septum pellicidum : • En la base del cerebro anterior. • Área donde se produce la acetilcolina. •
g. Giro cingulado: • Encima del cuerpo calloso, tiene acceso a múltiples áreas de la corteza. h. Corteza orbitofrontal: • Debajo y ligeramente a un lado de la corteza prefrontal. • Usado para la regulación de la conducta. F. Ganglios basales (cuerpo estriado) 1. Componentes anatómicos: a. Núcleo caudado. b. Putamen. c. Globo pálido (interno y externo). d. Sustancia negra. e. Subtálamo. 2. Otras mencionadas en la literatura: a. Neoestriado: caudado y putamen. b. Núcleo lenticular: putamen y globo pálido. 3. Rol funcional: a. Interactúa con la mayoría de las áreas de la corteza y el tálamo. b. Funciona como un centro integrador: transfiere y modifica la información sensorial y la asocia con las áreas motoras de la corteza. c. Se involucra en la iniciación, el control y la suspensión del movimiento.
III.
Integración sensorial y motora a nivel cortical A. Lóbulo frontal 1. Corteza prefrontal: a. Involucra el resultado de la ideación y la anticipación. b. Planeamiento estratégico y regulación de la respuesta. 2. Giro cingulado y corteza motora cingulada (24c/M3): a. Muchos objetivos subcorticales. b. Movimientos orientados de la cara y los brazos utilizados para explorar. c. Activo antes y durante los movimientos bien practicados. d. Puede preparar objetivos subcorticales para las próximas órdenes motoras. 3. Campos frontales de los ojos (CFO /área 8): a. Respuestas visomotoras: sacadas y seguimiento conjugado de los ojos.
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b. Dirige la atención al espacio extrapersonal. 4. Corteza motora suplementaria (CMS/M2): a. Aspecto medial del área 6. b. Implicada en el ensayo mental del movimiento, participa en la planificación, la organización y la ejecución de complejos movimientos bilaterales y proximales. 5. Corteza premotora (área 6/LPMC): a. Participa en la planificación y la ejecución de movimientos proyectados en el espacio, especialmente del brazo contralateral. b. Envía información a la corteza motora (área 4) y a la médula espinal, a través de los tractos corticoespinales, así como a los músculos utilizados para la habilidad motora. 6. Corteza motora primaria (área 4/ M-I): a. Interviene en los movimientos contralaterales alrededor de articulaciones simples, especialmente mano y dedos; codifica la fuerza que debe ser ejercida por un miembro. b. Se comunica con la corteza somatosensorial, los ganglios basales y el cerebelo; es sensible a las sensaciones proprioceptivas y cutáneas. c. Origina el 40% de las fibras del tracto corticoespinal. d. Su homúnculo motor representa áreas del cuerpo controlado motoricamente. B. Lóbulo parietal 1. Corteza primaria somatosensorial (áreas 3, 1 y 2): a. Recibe la entrada somatosensorial primaria a través de los tractos espinotalámicos y la columna dorsal medial del lemnisco. b. Se proyecta en múltiples áreas involucradas en el control motor (corteza motora, corteza premotora, ganglios basales, cerebelo...). c. El homúnculo sensorial representa las sensaciones táctiles y propioceptivas de determinadas áreas del cuerpo. 2. Área posterior parietal (áreas 5 y 7). a. Asocia e integra información de múltiples sistemas sensoriales (táctil, propioceptivo y visual). b. Proporciona una base para la imagen o esquema corporal y un reconocimiento de la posición del cuerpo. C. Lóbulo occipital 1. Situado detrás del cerebro. 2. En él se ubican la corteza visual primaria (área 17) y áreas visuales de asociación. D. Lóbulo temporal 1. Posicionado a lo largo del borde lateral del cerebro. 2. Separado de los lóbulos frontal y parietal por el surco lateral. 3. En él se encuentra la corteza auditiva primaria.
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MODULACIÓN DEL INPUT SENSORIAL QUE IMPACTA LA ALERTA
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I.
Modulación, un tipo de disfunción del procesamiento sensorial A. Modulación dentro de la teoría de Integración Sensorial B. Definiciones 1. La alerta (arousal) es un concepto multidisciplinario, definido en el Dorland’s Medical Dictionary for Health Consumers (2007) como: a. Un estado responsivo a la estimulación sensorial o excitabilidad. b. El acto o estado de despertar del sueño (o de un estado similar al sueño). c. El acto de estimular para la preparación de la acción o para esta misma. 2. Alerta tónica y fásica: distintos estados neurofisiológicos (Van Olst, Orlebeke, & Fokkema, 1967). a. “La alerta tónica es un estado de vigilancia de carácter relativamente permanente y no dependiente de condiciones del estímulo dentro de intervalos de tiempos cortos” (p. 262) b. “La alerta fásica es un estado de respuesta de vigilancia incrementada, de corta
resistencia y dependiente de las condiciones del estímulo, de la novedad y otros” (p.262). 3. Autorregulación: a. Función ejecutiva impactada por la modulación sensorial. b . Conjunto de procesos que sirven para modular la reactividad, especialmente los de atención ejecutiva y control con esfuerzo (Rothbart, Sheese, Rueda, & Posner, 2011). 4. Modulación: acto por el que se templa el nivel de alerta. 5. Modulación sensorial: capacidad del sistema nervioso central para generar respuestas graduadas en relación a la intensidad de las sensaciones entrantes y al contexto de la situación. a. El procesamiento efectivo del input sensorial permite una apropiada interacción ambiental. • Neurofisiológicamente, la modulación sensorial involucra el ajuste de señales neuronales que transmiten información sobre la intensidad, la frecuencia, la duración, la complejidad y la novedad de estímulos sensoriales (Miller & Lane, 2000). • Conductualmente, la persona no presenta reacciones reducidas ni exageradas frente a experiencias sensoriales, siempre que ocurran en un contexto apropiado. b. La modulación sensorial contribuye a la autorregulación , por medio del manejo de emociones y comportamientos en formas socialmente aceptables y adaptadas a diversos entornos. C. Incidencia estimada de desórdenes de la modulación sensorial (DMS) 1. Caucásicos de clase media que asisten a escuelas infantiles o guarderías: 13,7% de incidencia de DMS (Ahn, Miller, Milberg, & McIntosh, 2004). 2. Niños de 7 a 11 años, mayoritariamente caucásicos y de clase media: entre un 16 y un 17% presentaron síntomas de sensibilidad táctil y auditiva (Ben-Sassonet al., 2009).
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3. Pequeña muestra de clientes de niños afroamericanos y de bajos ingresos: 35% cumplieron con los criterios de desorden de modulación sensorial, y 43% mostraron extrema hiporresponsividad y/o comportamientos de búsqueda sensorial (Reynolds, Shepherd, & Lane, 2008).
II.
Fundamentos relacionados con la ocupación A. Involucra procesos fisiológicos relacionados con la alerta y la atención, que dan forma a la personalidad y al desempeño del comportamiento diario. B. Influenciada por señales ambientales y la experiencia, incluyendo interacciones entre padres e hijos y entre pares. C. Permite al individuo funcionar en un rango óptimo de alerta para conseguir un comportamiento adaptativo y una alta calidad de vida. 1. La persona está suficientemente alerta, a la vez que adecuadamente relajada para experimentar el disfrute y la satisfacción en el cumplimiento de actividades cotidianas. a. Autocuidado: aprender a manejar emociones y niveles de alerta, junto con actividades básicas de la vida diaria (p.ej., comer, vestirse). b. Juego: explorar libremente los movimientos del propio cuerpo, los objetos y materiales presentes en su medio, y las interacciones con padres y pares. c. Trabajo: aprender a manejar el estrés, desempeñarse eficientemente, obtener resultados puntualmente, y mantener buenas relaciones con compañeros de trabajo. 2. Posibilita abordar situaciones nuevas con apertura, mientras evita situaciones potencialmente peligrosas. 3. Permite prestar atención de manera flexible a estímulos ambientales relevantes, así como omitir información sensorial irrelevante. D. Contribuye al desarrollo de la autorregulación: el manejo de la alerta y la atención para lograr una interacción óptima con el ambiente. 1. Las primeras formas de autorregulación aparecen durante la infancia (aproximadamente a los seis meses). a. Negociación del ciclo sueño/vigilia, señales de hambre/saciedad, y otros ciclos homeostáticos. b. Interés en el mundo externo y en oportunidades sensoriales con un mayor control del comportamiento. c. Aumento de la habilidad para emitir y leer señales, internalizar rutinas diarias, responder a contingencias y adaptarse al cambio. 2. La infancia está marcada por una mayor tolerancia al cambio y la resolución de la ansiedad por separación, lo que promueve mayores compromiso y amplitud en las interacciones sociales. 3. Para niños pequeños, la modulación sensorial es fundamental para las “4 A de la autorregulación” (Williamson & Anzalone, 2001): a. Mantener niveles de alerta en una zona óptima para apoyar la función y permitir
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suaves transiciones entre los estados de sueño y vigilia. b. Mantener la atención focalizada en la tarea. c. Demostrar reacciones emocionales apropiadas (es decir, afecto) durante interacciones sociales y no sociales. d. Participar en acciones con propósito. 4. El desarrollo de mecanismos tempranos de autorregulación constituye una base crucial para la futura participación (DeGangi, 2000; Bar-Shalita et al., 2008; BenSasson et al., 2009): a. Apego a los cuidadores. b. Habilidades cognitivas y de comunicación. c. Organización del comportamiento y autocontrol. d. Participación en actividades cotidianas. E. Contribuye significativamente al desarrollo de la atención. 1. Ayres (1975) relacionó los déficits de modulación sensorial con problemas de atención, alerta y control de impulsos. 2. Niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) manifiestan síntomas conductuales consistentes con una pobre modulación sensorial.
III.
Categorías diagnósticas asociadas con patrones de modulación sensorial A. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad 1. Puntuaciones problemáticas en el SSP y SP (Mangeot et al., 2001; Yochman, Ornoy, & Parush, 2004). 2. Alta actividad simpática (Mangeot et al., 2001; Lane, Reynolds, & Thacker, 2010). 3. Las altas respuestas somatosensoriales evocadas sugieren defensividad táctil (Yochman et al., 2004). a. Responsividad sensorial, elevada ansiedad, cortisol salivar y actividad del sistema nervioso simpático posterior a desafíos sensoriales (Lane, Reynolds, & Thacker, 2010; Reynolds, Lane, & Gennings, 2010; Reynolds & Lane,2009). b. Relaciones sensoriales/conductuales: • Buscadores de sensaciones y sensibilidad táctil con comportamientos agresivos y delictivos (Kalpogianni, 2002; Dunn & Bennett, 2002; Mangeot et al., 2001) • Sensibilidad al movimiento con quejas somáticas (Mangeot et al., 2001). 4. La hiporresponsividad a inputs vestibulares puede ser bastante común.
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5. La reseña de Cermak — en los números del Boletín SISIS de junio y septiembre de 1988 — revisan estudios de Kimball que sugieren que la hiporresponsividad vestibular es un buen predictor de una respuesta positiva al Ritalin (metilfenidato), mientras que la hiperresponsividad vestibular lo es de una respuesta negativa. 6. No todos los niños con TDA o TDAH son candidatos apropiados para el enfoque de la IS. B. Trastorno del espectro autista 1. Estudios basados en los relatos de los padres. a. Ben-Sasson et al. (2009), metanálisis de estudios publicados hasta 2007: • Los niños con TEA mostraron diferentes patrones de procesamiento sensorial en comparación con niños típicos y con niños con discapacidades del desarrollo. • También manifestaron mayor hiporresponsividad, hiperresponsividad y búsqueda sensorial, en función de la investigación efectuada. • Dificultades de procesamiento sensorial condicionadas por múltiples factores, que incluyen comorbilidad, severidad del autismo y edad cronológica. i. Mayores diferencias cuando los grupos coinciden en edad cronológica, en lugar de edad mental, o con niños con discapacidades del desarrollo, sugiriendo que las divergencias de modulación no son únicas del TEA, y que pueden estar mediadas por la presencia de discapacidad. ii. La edad cronológica influye en la expresión del déficit de modulación sensorial. ▪ Los bebés tienden a no mostrar búsqueda sensorial (buscador de sensaciones). ▪ Los niños de entre seis y nueve años mostraron las mayores diferencias de procesamiento sensorial en relación a los grupos de comparación. iii. La severidad del TEA se relaciona con la del DMS, pero no con el tipo de DMS. b. Otros patrones incluyen sensibilidad gustativa y olfativa; sensibilidad al movimiento con pobre procesamiento propioceptivo, búsqueda de sensaciones, e inatención (Reynolds & Lane, 2008; Lane, Young, Baker, & Angley, 2010; Lane, Dennis, & Geraghty, 2011). c. El análisis cluster del perfil sensorial (sensory profile) adaptado reveló agrupaciones que incluyeron hiperresponsividad, hiporresponsividad y responsividad típica (Liss, Sulnier, Fein, & Kinsbourne, 2006). • Sobreatento: hiperresponsividad sensorial, comportamiento perseverante, altas puntuaciones en sobreatención y memoria excepcional para material selectivo. • Sin problemas sensoriales: bajas puntuaciones en encuesta sensorial (sensory survey), la menor cantidad de síntomas asociados con un diagnóstico de TEA, y un funcionamiento relativamente alto.
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Bajo funcionamiento: altas puntuaciones en hiporresponsividad, búsqueda de sensaciones, bajas puntuaciones en funcionamiento adaptativo, y deficiencia en relaciones sociales y comunicación. d. La búsqueda de sensaciones y los comportamientos de evitación pueden relacionarse con diferencias contextuales (Brown & Dunn, 2010). • La búsqueda y la evitación sensorial mostraron similitudes y diferencias en función de los contextos. • Los comportamientos de evitación mostraron mayor consistencia. • Los de búsqueda difirieron en ocasiones, quizá debido a diferentes niveles de tolerancia asociados a diversos contextos. • La comunicación e interacción entre el hogar y la escuela guiarán mejor la intervención. e. Las disfunciones de procesamiento sensorial en niños con TEA son globales y deben ser consideradas como parte del trastorno (Kern et al., 2007). f. Baker, Lane, Angley, & Young, 2008; Lane, Young, Baker, & Angley, 2010: • Diferencias de procesamiento sensorial en niños pequeños con autismo y trastornos generalizados del desarrollo relacionadas con desafíos sociales, emocionales y de comportamiento. predominancia de búsqueda de sensaciones e • Encontraron hiporresponsividad. • Patrones identificados incluidos. • Desorden global de modulación sensorial con sensibilidad al movimiento y pobre modulación de habilidades motoras. • Sensibilidad gustativa/olfativa y otros déficits de procesamiento sensorial asociados con dificultades de comunicación social. • También fueron observadas diferencias de filtrado auditivo en un gran porcentaje de niños con autismo. 2. Estudios observacionales. a. Baranek et al. (2007): • Se identificaron más niños no responsivos en el grupo de aquellos con autismo. • Los niños con autismo parecieron responder más potentemente a juguetes multisensoriales que los niños con retraso del desarrollo o desarrollo típico. • Las respuestas son atenuadas según crece la edad mental; los niños más pequeños respondieron más enérgicamente que los niños mayores. • La habituación no logra distinción entre niños con TEA, retraso del desarrollo y niños con desarrollo típico. b. Ben-Sasson et al. (2009) observan tres patrones de procesamiento sensorial en niños pequeños con TEA: • Alta frecuencia de todas las dificultades de procesamiento sensorial: los extremos de híper e hiporresponsividad son más característicos en este grupo. El procesamiento sensorial desorganizado en este conjunto puede estar relacionado con un déficit en la alerta y la búsqueda puede cumplir una función calmante. • Baja frecuencia de todas las dificultades de procesamiento sensorial. •
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Frecuencia mixta de híper e hiporresponsividad. c. Boyd et al. (2010): • Niveles altos de hiperresponsividad sensorial predijeron iguales niveles de conductas repetitivas. • La búsqueda de sensaciones se asocia en cierta medida con comportamientos rituales. 3. Estudios de neurociencias. a. Rogers y Oznoff (2005) revisaron las investigaciones realizadas entre la década de los setenta y 2004: • Los hallazgos disponibles tienden a apoyar la hiporresponsividad sensorial fisiológica, pero a medida que se dispone de más información el cuadro se vuelve más incierto. • Las dificultades para comparar los diversos estudios, con diferentes modalidades sensoriales investigadas (visual, auditiva, vestibular y un input sensorial combinado), y divergencias en medidas fisiológicas. b. Isler, Martien, Grieve, Stark, & Herbert (2010): • Las cortezas sensoriales de niños con autismo fueron hiperresponsivas a la estimulación visual. • Al mismo tiempo, mostraron una disminuida conectividad funcional interhemisférica. • La hiperresponsividad, o hipersensibilidad, en estos niños puede socavar la conectividad funcional o, simplemente, tratarse de fenómenos paralelos. c. Cortisol y ACTH: Corbett, Schupp, Levine, & Mendoza (2009). • Los niños con autismo pueden ser más responsivos a los acontecimientos del día, manteniendo niveles de cortisol relativamente altos en las tardes, y en general sin ser capaces de regular sus respuestas al estrés en el día a día, coexistiendo con un desorden de modulación sensorial (medido con el Short Sensory Profile); la sensibilidad sensorial puede hacer que niños con autismo sean más susceptibles a los eventos del día. d. Actividad simpática y parasimpática: • Estudios iniciales de actividad y responsividad electrodérmica sugirieron una aumentada actividad simpática y posiblemente una actividad parasimpática reducida (resumido en Ming, Juluc, Brimacombed, Connore, & Daniels, 2005). • Mayores niveles de reposo de la conductividad de la piel, un alto grado de no respuesta a los estímulos sensoriales (van Engeland, Roelofs, Verbaten, & Slangen, 1991; Hirstein, Iversen, & Ramachandran, 2001). • Habituación defectuosa (Hirstein et al., 2001). e. Estudios de Sensory Challenge Protocol (protocolo de desafíos sensoriales): • Hiporresponsividad a los estímulos iniciales y habituación más rápida en niños con TEA que otros de grupos diagnósticos; diferencias encontradas en todos los dominios sensoriales; la hiporresponsividad contrastó con el informe de los padres de hiperresponsividad (Miller, McIntosh, Reisman, & Simon, 2001). • El mayor reposo del tono simpático y la mayor respuesta a los sonidos están relacionados con comportamientos de sensibilidad auditiva (Chang et al., •
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2012). • Ming et al. (2005): reducida actividad basal parasimpática en niños con autismo. • El procesamiento sensorial en niños con TEA puede dividirse en dos grupos distintos: uno con alto nivel basal de alerta y responsividad, que es mayor en magnitud y menor en la latencia inicial, y un segundo grupo, con menor nivel basal de alerta, junto con respuestas de menor magnitud y latencia (Schoen, Miller, Brett-Green, & Hepburn, 2008). f. Registro de potenciales evocados (PEs): • Utilizado para comprender con mayor precisión el tiempo y la localización del procesamiento sensorial. • Los patrones de respuestas de evocación auditiva troncoencefálica difieren entre individuos con autismo e individuos típicos de control; las diferencias exactas varían en función de la investigación. • Hitoglou, Ververi, Antoniadis y Zafeiriou (2010) reportan que la anomalía más frecuente es la de prolongados intervalos de interpeak , sugerentes de una disrupción del procesamiento auditivo en el nivel troncoencefálico. • Señala déficits en el procesamiento cortical auditivo potencialmente relacionados con comportamientos tales como la falta de orientación hacia los sonidos y una sensibilidad aumentada frente a estos (Seri, Pisani, Thai, & Cerquiglini, 2007). • Los investigadores sugirieron que los hallazgos indican dificultades con el procesamiento de la sensación, no con la recepción. • Entrada sensorial: Orekhova et al. (2007) • Los datos sugieren que el control inhibitorio inefectivo del procesamiento sensorial es característico de niños con discapacidad intelectual y autismo, y puede reflejar un desequilibrio de excitación/inhibición en este grupo clínico. 4. Resumen: hallazgos conductuales y neurocientíficos en niños con TEA. a. Presentan diferencias en el procesamiento sensorial que puede ser híper – o hipo – responsivo, y que también puede incluir búsqueda de sensaciones. b. Muestran una respuesta de estrés alterada que puede reflejarse como elevado estrés crónico o elevadas respuestas a estresantes ambientales. c. Presentan deficiencias para responder al input sensorial, resultando respuestas fisiológicas que son desorganizadas o ineficientes, y respuestas conductuales asociadas con autismo que interfieren con el desempeño ocupacional (Corbett, Mendoza, Abdullah, Wegelin, & Levine, 2006; Corbett, et al., 2008). C. Síndrome de X frágil 1. Causa más común de retraso mental hereditario. 2. Los niños con síndrome de X frágil respondieron más potentemente y se recuperaron en menor medida que los niños típicos, lo que sugiere una hiperresponsividad sensorial en esta población (Miller et al., 2001). 3. Dificultades con mecanismos posturales, praxis y percepción visual. D. Retraso del desarrollo en adultos.
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1. La defensividad puede estar limitada a solo una o dos modalidades sensoriales. 2. La defensividad auditiva quizás es más común (Baranek, Foster, & Berkson, 1997a). 3. Aplicación del enfoque de la IS con adultos con retraso mental profundo (Reisman, 1993): el terapeuta evaluó al cliente y diseñó un protocolo y unos horarios de tratamiento; el tratamiento fue proporcionado por el personal de la institución. Resultado: drástica disminución de conductas autoagresivas; ubicado en hogar protegido tres años antes del objetivo del tratamiento.
IV.
Modelos de modulación sensorial disfuncional A. Ayres (1964) desarrolló el concepto de defensividad táctil: una respuesta emocional negativa a ciertos tipos de estímulos táctiles. 1. Relacionado en el análisis de factores (1965, 1966, 1969, 1972a) a hiperactividad, tendencia a la distracción y pobre discriminación táctil. 2. Ayres sugirió que la defensividad táctil proviene de respuestas fisiológicas generalizadas, “primitivas” y relacionadas con estímulos percibidos como amenazantes o peligrosos (p.ej., “lucha o huida”).
3. Si bien no se puede hablar estrictamente de un soporte objetivo, Ayres se basó significativamente en las observaciones de Head (1920), Mountcastle & Powell (1959a, 1959b), Semmes, Weinstein, Ghent, & Teuber (1960), y Melzack & Wall (1965). B. Knickerbocker (1980) propuso que los problemas de respuesta sensorial reflejan un desequilibrio entre la inhibición y la excitación a través del sistema nervioso, afectando a múltiples sistemas sensoriales. 1. La defensividad sensorial se describió vinculada a la baja inhibición y a la hiperresponsividad. 2. Se observó una “triada OTA”, con defensividad hacia estímulos olfativos, táctiles y auditivos. 3. Los niños con defensividad sensorial se caracterizaron como demasiado activos, hiperverbales, distraídos y/o desorganizados. 4. La latencia sensorial se describió ligada a la sobreinhibición e hiporresponsividad, produciendo síntomas como la desorganización del comportamiento y la inmadurez. C. Royeen & Lane (1991) desarrollaron un modelo de desorden de modulación sensorial, el cual surge de un inapropiado registro y de una orientación al input sensorial a lo largo de un continuo lineal. 1. Sugirieron que el procesamiento deficiente en partes específicas del cerebro que gobiernan la modulación producen como resultado defensividad y latencia sensoriales, en lugar de déficits más amplios en la inhibición. 2. Las variaciones en las emociones y en el comportamiento social asociadas con una modulación sensorial disfuncional fundamentan un rol para el sistema límbico y el hipotálamo.
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D. Dunn (1997) describió un modelo con dos dimensiones y cuatro categorías de desorden: Umbral neurológico para la sensación
Alto (habituación) Bajo (sensibilización)
Respuesta conductual a la sensación Consistente con el umbral Contrarresta el umbral (respuesta pasiva) (respuesta activa) Pobre registro Búsqueda de sensaciones Defensividad sensorial Evitación de sensaciones
E. La evaluación de Dunn se ha utilizado extensamente: 1. Schaaf et al. (2010) y Miller, Nielsen, and Schoen (2012) sugieren que el desorden de modulación sensorial (DMS) es un diagnóstico diferencial dentro de una clase de desórdenes de procesamiento sensorial a. Utiliza reactividad electrodérmica para estudiar las respuestas al input sensorial en el laboratorio. 2. Incorpora patrones de comportamiento que indican hiporresponsividad, hiperresponsividad, y responsividad fluctuante (Miller & Lane, 2000), los cuales a menudo están vinculados a déficits en el desempeño funcional (McIntosh et al., 1999). 3. Una clasificación de “desórdenes regulatorios del procesamiento sensorial” fue codificada en el año 2005 por el Interdisciplinary Council on Developmental and Learning Disorders (ICDL) (Consejo Interdisciplinario para los Trastornos del Desarrollo y de Aprendizaje) y el Diagnostic Manual for Infancy and Early Childhood (DMIC) (Manual de diagnóstico para la infancia y la niñez temprana) (Lane & Osten, 2012).
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4. La tipología revisada (p.ej., Miller, Anzalone, Lane, Cermak, & Osten, 2007) sigue bajo discusión y refinamiento. Desorden de procesamiento sensorial (DPS) Desorden de modulación sensorial (DMS)
V.
Desorden de discriminación sensorial
Desorden motor con base sensorial
Bases neuroconductuales de los problemas de modulación sensorial A. Términos claves relacionados con la función neuronal: 1. Modulación neural : la regulación de la actividad neuronal a nivel celular da lugar a respuestas al input de manera aumentada o amortiguada. 2. Habituación: reducción o cese de una respuesta conductual durante la exposición repetida al estímulo provocador. 3. Sensibilización: aumento de un comportamiento provocado después de un estímulo fuerte o nocivo; con estimulación repetida, la respuesta ampliada se vuelve aún más fuerte. 4. Umbral: a. En el nivel neuronal, el potencial de la membrana que dispara cambios rápidos en la conducción de iones, marcando el inicio de un potencial de acción. b. En el nivel del comportamiento, la menor cantidad de estimulación requerida para evocar una respuesta particular (p.ej., el grado más bajo de la intensidad del estímulo que puede ser detectado). 5. Sumatoria temporal: con la estimulación rápidamente repetida de una neurona, los efectos de cada estímulo individual se suman en vez de regresar a la línea de base, alcanzando eventualmente el umbral para un potencial de acción. 6. Orientación de la respuesta: réplica conductual por la cual una persona o animal se dirige hacia un estímulo y detiene momentáneamente la actividad anterior, priorizando la atención y la toma de las decisiones precisas.
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B. Modulación sensorial como neurorregulación. 1. Las visiones predominantes sobre la modulación sensorial implican procesos regulatorios en múltiples niveles de la función cerebral (Reeves, 1998, entre otros). a. En el nivel celular, la habituación y sensibilizización alternan la excitabilidad neuronal mediante el desplazamiento del umbral (Kandel & Schwartz, 2012, entre otros). b. Los efectos en el nivel de los sistemas neuronales implican la interacción rítmica de los sistemas reticular, autónomo, vagal, límbico y cortical. c. En lo que se refiere al comportamiento, el resultado puede reflejar una desregulación neuronal subyacente (p.ej., irritabilidad, rechazo y ansiedad). 2. Consideraciones sobre la teoría neurofisiológica: a. Los acontecimientos que ocurren en el nivel sináptico no se traducen directamente en patrones de comportamiento observables. b. Los vínculos entre la actividad neuronal y el comportamiento son muy complejos y no han sido completamente definidos por la investigación. c. Las teorías neurofisiológicas facilitan la planificación y la dirección de la intervención, al brindar metáforas que nos ayudan a visualizar cómo la actividad del SNC afecta el comportamiento. d. Es probable que la modulación sensorial implique interacciones complejas entre los niveles del umbral, orientando las respuestas, la habituación, la sensibilización, las respuestas afectivas y el aprendizaje (influencia de las experiencias pasadas).
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C. Teorías de alerta óptima (Zuckerman, 1994). 1. Trabajo clásico de Donald Hebb (1949, 1955), un psicólogo fisiólogo: a. Desarrolló el concepto de nivel de alerta óptimo. b. Teorizó que la alerta es regulada por la interacción entre la estimulación sensorial y el sistema retículo-cortical. c. Se centró en la intensidad de la estimulación como modulador de la alerta.
2. Berlyne (1960, 1971) llamó la atención sobre una amplia gama de cualidades de estímulos que afectan la alerta: intensidad, tamaño, color, modalidad sensorial, connotaciones afectivas, novedad, complejidad, grado del cambio desde la estimulación previa, rapidez del cambio, incongruencia, incertidumbre, etc. a. Vinculó la alerta óptima con centros de placer y aversión del sistema límbico y con la activación autonómica vía hipotálamo.
b. Sugirió que puede haber diferencias individuales estables en el nivel de alerta tónico y en la excitabilidad fásica. 3. Implicaciones terapéuticas: a. Si el niño tiene baja alerta, usar estímulos novedosos e intensos para aumentar su alerta hacia un rango óptimo. b. Si el niño tiene alerta alta, reducir novedades e intensidad del estímulo para disminuir su alerta hacia un rango adecuado. Veamos un ejemplo: si el niño tiene un nivel basal de alerta bajo, acompañado de alta excitabilidad (alcanza rápido un nivel de alerta alto), no se ha de utilizar un input altamente estimulante que pueda conducir súbitamente a la escalada de la alerta, siendo preferible usar una estimulación
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moderada, con propiocepción activa, y trabajar hacia algún grado de autocontrol cognitivo.
VI.
Problemas de modulación sensorial A. Hiperresponsividad : el input sensorial tiene un impacto excesivo en comparación con una respuesta típica, generando ansiedad, sobreexcitación y/o dificultad para soportar los estímulos. 1. Identificada por primera vez por Ayres (1964) en relación a la defensividad táctil. 2. Interfiere con la habilidad para organizar el comportamiento de la manera más eficiente o apropiada. 3. Todos experimentamos estos problemas en ocasiones, particularmente al estar fatigados o estresados, pero algunas personas parecen mostrarlos con mayor frecuencia y en una mayor medida que un individuo típico. 4. La hiporresponsividad y la hiperresponsividad pueden darse en el mismo individuo, particularmente en poblaciones clínicas. La fluctuación entre ambas puede ocurrir en un sistema sensorial particular, o la persona puede ser hiporresponsiva en algunos sistemas sensoriales e hiperresponsiva en otros. 5. Características de la hiperresponsividad: a. Se acompaña de un tono emocional negativo (algunos individuos responden con ira y otros con ansiedad). b. Respuestas del sistema nervioso simpático (p.ej., “lucha o huida”). c. Elevada intensidad y duración del dolor (Bar-Shalita, Vatine, Yarnitsky, Parush, & Weissman-Fogel, 2010). d. Las respuestas aversivas son acumulativas con la exposición repetida a estímulos. 6. Sistemas sensoriales comunes involucrados: a. Táctil ( defensividad táctil). • El niño tiene una respuesta aversiva a estímulos inocuos de tacto ligero. • Puede tener un gran impacto en ocupaciones de autocuidado (p. ej., vestirse, comer, bañarse y arreglarse). • Gran impacto en el juego, especialmente con pares y con objetos o materiales texturados. b. Vestibular ( inseguridad gravitacional). • Es extremadamente ansioso o temeroso de mover la cabeza y/o el cuerpo a través del espacio, moviéndose con mucha cautela. • Gran impacto lúdico: el niño evita y muestra patrones muy limitados de juegos motores gruesos, lo que eventualmente compromete el juego social. • A menudo crea serias limitaciones en los traslados (p. ej., temor a entrar y salir del coche, las escaleras mecánicas, los ascensores, y/o el transporte público). c. Auditivo: es hipersensible a sonidos que no molestan a otros (p. ej., sonido de fondo del ambiente), y puede expresar disconformidad tapando sus orejas con las manos. d. Olfativo y gustativo:
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Es hipersensible a sabores y olores. • Puede ser difícil distinguir entre una hiperresponsividad táctil y una quimiosensorial, debido a que el rechazo a la comida puede producirse por la textura en lugar del sabor. • La defensividad olfativa está clínicamente ligada con la defensividad táctil, quizás debido a las respuesta condicionadas. e. Visual: los altos contrastes lumínicos o los ambientes visualmente estimulantes provocan ansiedad. 7. Problemas al identificar defensividad sensorial: a. Puede indicar un problema de regulación del nivel de alerta, una dificultad general de modulación sensorial a través de múltiples sistemas, o un inconveniente de modulación en sistemas sensoriales específicos. b. Puede parecerse a una hiporresponsividad si el niño entra en shut-down. c. Un alto nivel de actividad es asociado con defensividad táctil y nivel de alerta alto, pero puede también indicar alerta baja. d. La defensividad crónica conduce a estrategias de afrontamiento (p.ej., evitación, comportamiento agresivo) que persisten con la edad (Kinnealey et al., 1995) y pueden enmascarar la defensividad subyacente 8. Las directrices generales para el tratamiento de la defensividad continúan reflejando las ideas originales de Ayres (1972b): a. Usar input s sensoriales para disminuir el nivel de alerta (p. ej., presión táctil profunda, actividades de trabajo pesado que provean resistencia propioceptiva, mecer lentamente, succionar y masticar, luces bajas, sonidos calmantes, etc.). b. Ajustar el estímulo a las preferencias individuales y las respuestas del niño. c. Graduar desafíos sensoriales (tanto dentro como entre sesiones), comenzando con lo que el niño puede tolerar y aumentando gradualmente el reto. d. Fomentar el uso de modalidades sensoriales de manera discriminativa (p. ej., localizar e identificar objetos enterrados usando el tacto, diferenciar el sonido de un instrumento entre varios de una pieza musical, etc.). e. Incorporar estímulos relevantes en las actividades en curso. f. Modificar el ambiente para que sea menos distractor y/o provocador de ansiedad. •
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B. Hiporresponsividad que altera el nivel de alerta: el input sensorial no tiene tanto impacto como en la generalidad de las personas, por lo que quien la presenta puede no percatarse de inputs sutiles, anhelar inputs fuertes o, en casos extremos, no registrar información sensorial fundamental (incluso aquella que avisa de alguna amenaza vital). 1. Expresada como comportamientos de buscador sensorial (es decir, quien anhela grandes o intensas cantidades de estímulos) o respuestas disminuidas al input (aquel que no logra efectuar comportamientos exploratorios). 2. Dunn (1997) cree que la hiporresponsividad proviene de un umbral alto para el registro sensorial, que requiere una gran cantidad de inputs para generar una respuesta. 3. Sistemas sensoriales comunes involucrados. a. Propiocepción ( buscador propioceptivo): • Pisa fuerte al caminar, empuja los objetos y a las personas. • Le gusta chocar, saltar y golpear. • Puede buscar presión táctil profunda. b. Vestibular ( buscador vestibular ): • Anhela movimientos en el espacio. • Le gusta girar, correr, balancearse y saltar. • Le encantan los parques de diversiones que provean de inputs vestibulares intensos. 4. Problemas en la identificación de hiporresponsividad. a. Diferentes niños pueden ser hiporresponsivos por diversas razones o por una combinación de ellas: • Dificultades neuronales en la regulación del nivel de alerta o en la modulación sensorial general. • Menor actividad en sistemas sensoriales específicos. b. Un alto nivel de actividad puede verse en niños con hiporresponsividad y alerta baja concomitantes. c. Las manifestaciones conductuales en niños hiporresponsivos incluyen dos opuestos: búsqueda de sensaciones para aumentar el nivel de alerta y/o pasividad/baja conducta exploratoria. d. La búsqueda de sensaciones puede ser una estrategia para superar una defensividad en otros sistemas sensoriales. 5. Estrategias básicas de intervención. a. Si el nivel de alerta es bajo, utilizar inputs sensoriales incrementados para aumentarlo (p. ej., sensaciones de tacto ligero, sensaciones vestibulares irregulares o intensas, sabores u olores fuertes...). b. Permitir que el niño disfrute de grandes cantidades de inputs sensoriales siempre que el comportamiento respuesta sea organizado, lo que indica que el niño tiene alerta baja y utiliza inputs para “despertar”. • Si el niño pasa a hiperalerta y se desorganiza, introducir estímulos calmantes (p. ej., presión táctil profunda o movimiento lento y rítmico). • Proveer una amplia oportunidad para experimentar fuertes inputs bajo condiciones seguras y socialmente aceptables (particularmente para niños buscadores de propiocepción).
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•
Si las pruebas del SIPT indican una pobre percepción táctil, y el niño no muestra signos de defensividad de este mismo sentido, ofrecer una amplia variedad de estimulaciones (las experiencias táctiles que requieran tacto exploratorio indican un problema de discriminación en lugar de un problema de modulación).
C. Pobre registro sensorial (es decir, hiporesponsividad extrema): el niño no atiende ni se orienta con estímulos sensoriales que normalmente llamarían su atención. 1. Sistemas sensoriales comunes involucrados: a. Auditivo. • No parece consciente de los sonidos, o se muestra inconsistente en las respuestas. • Puede parecer sordo, sin embargo las pruebas muestran una agudeza auditiva normal. b. Táctil. • No parece consciente de que está siendo tocado. • No responde al cepillado ligero contra la piel. • Puede no mostrar muestras de dolor al lastimarse. c. Visual. • No advierte obstáculos visualmente, caminando hacia objetos o personas. • No parece ver señales visuales importantes en el ambiente, sin embargo las pruebas revelan una agudeza visual normal. 2. Problemas al identificar un pobre registro sensorial: a. Puede parecerse a un retraso cognitivo-perceptual cuando no lo es. Si una persona no tiene un concepto de qué hacer en una situación, o qué información buscar, no atenderá a los estímulos que otros perciben como importantes. b. A menudo difíciles de identificar en niños pequeños (preorales). c. La sobrestimulación puede conducir a un shut-down, lo que se cree que es un signo de defensividad por el cual el niño deja de responder a la estimulación: ¿es hiperresponsividad o pobre registro sensorial? 3. Estrategias básicas de intervención: a. Utilizar actividades repetitivas ricas en inputs vestibulares y propioceptivos (p. ej., mecerse, balancearse y estirar brazos y piernas durante el balanceo), pues el registro de estas es más factible (Slavik et al., 1984). b. Puede ser necesario utilizar inicialmente estimulación sensorial pasiva, particularmente en casos severos (p. ej., sentarse en un balancín motorizado). c. Primeramente colocar bajas demandas que requieran una respuesta adaptativa mínima (p. ej., permanecer sobre el equipo, sujetarse en el equipo mientras el terapeuta empuja), aumentando gradualmente las demandas de complejas respuestas y praxis. d. Utilizar estimulación intensa (p. ej., columpiarse alto, input táctil ligero...), pero tener cuidado de no provocar respuestas defensivas, ya que algunos niños con problemas de registro responderán defensivamente al reconocer el input , y buscar siempre respuestas adaptativas.
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e. Guiar manualmente al niño, a través del movimiento, a realizar una respuesta simple (p. ej., empujando con los pies para columpiarse), hasta que tome el control.
VII.
Conocimientos derivados de estudios de intervención sensorial con trastornos del espectro del autismo (TEA) A. En términos de comportamientos observables, frecuente hiporresponsividad propioceptiva (muy buscador de sensaciones propioceptivas — saltando, empujando…— ). B. Ayres & Tickle (1980): 1. Los niños con autismo que respondieron mejor al tratamiento de IS tendieron inicialmente a ser más hiperresponsivos al tacto y el movimiento. 2. Los niños hiporresponsivos no lograron ganancias tan visibles, lo que sugiere que es un desafío alcanzar un sistema nervioso que no está registrando. Esto apunta a que probablemente debemos esperar progresos más lentos en el niño que no registra el input (es más fácil llegar al niño que registra el input , pero que no lo modula bien). C. Se encuentra mejor registro sensorial con input vestibular (Slavik et al.,1984). D. El aumento de vocalizaciones con input vestibular puede también reflejar mejor registro (Ray, King, & Grandin, 1988). E. Se encontró que el tratamiento clásico de IS disminuyó comportamientos autoestimulantes según un estudio de caso único, bien diseñado, en dos niños (Daems, 1991, tesis sin publicar, University of Southern California). F. La consulta con los padres para abordar las necesidades en las rutinas diarias con base sensorial puede ser extremadamente importante (ver Kientz, 1996).
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SISTEMA SOMATOSENSORIAL
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PARTE 1.ª El sistema somatosensorial I.
Introducción A. Definiciones. 1. La somatosensación incluye: tacto y propiocepción. 2. Sistema táctil: discriminación táctil (vibración, presión, texturas — fibras A-beta — ), ), tacto afectivo (temperaturas frías — fibras fibras A-delta — ) y tacto ligero (dolor, temperatura, y respuestas autonómicas - fibras-C — ). 3. Propiocepción: se refiere a la información de los músculos y las articulaciones. Involucra tono muscular, sensación de la posición, detección de la fuerza y dirección del movimiento. Propiocepción y kinestesia están abordadas en lectura separada. B. Características del sistema somatosensorial 1. Principalmente subconsciente. subconsciente. 2. Terminaciones somatosensoriales difusas y menos complejas (en comparación con los sentidos especiales). 3. Primer modo de recolección de información. 4. Principales funciones: a. Percepción y acción (Dijkerman & deHaan, 2007). b. Placer y displacer. C. Características y dimensiones del estímulo (Lederman & Klatsky, 2009). 1. Dimensiones a. Cualitativa o identificación de la naturaleza del estímulo (¿qué es?). b. Localización (¿dónde se produce?, ¿dónde te han tocado?). c. Cuantitativa o percepción de la intensidad del estímulo. d. Afectiva o cuantificación del placer o el displacer conectados a la experiencia. 2. Aliestesia: el componente afectivo de la sensación, placer o displacer (Cabanac, 1988; Brondel & Cabanac, 2007). a. La mayoría de las experiencias sensoriales suscitan sensaciones indiferentes. b. La cualidad afectiva ligada a un input sensorial sensorial está relacionada con la naturaleza de los estímulos y con la intensidad de los mismos, la presencia de múltiples estímulos periféricos y el estado interno del individuo. c. Los estados internos incluyen: • Variables fisiológicas (p. ej., temperatura corporal profunda). • Puntos de ajuste. • Historia personal.
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D. Hechos básicos 1. El aprendizaje y/o la ejecución de acciones motoras dependen de un adecuado procesamiento somatosensorial (Goodwin & Wheat, 2004): en pacientes con neuropatías de fibra larga, la manipulación se ve afectada, incluso con la presencia de la visión. 2. El sistema somatosensorial contribuye contri buye al esquema corporal y la praxis (Dijkerman & deHaan, 2007). 3. El input /entrada /entrada somatosensorial influye en la activación del sistema reticular.
II.
Desarrollo del sistema somatosensorial A. Factores básicos (Foster & Verny, 2007; Vergara & Bigsby, 2004). 1. Embriológico: el sistema táctil es el primero que responde en el interior del útero y el más maduro al nacer. 2. La piel y el sistema nervioso central se desarrollan a partir del ectodermo. 3. Uno de los primeros significados de interacción con el ambiente: emocional y sensoriomotor. 4. Asimismo, uno de los más tempranos inputs para desarrollar centros cerebrales, tales como la formación reticular y el tálamo. 5. Muchos reflejos tienen base táctil o propioceptiva (reflejo de búsqueda, succión, reflejo de asimiento, reacciones de enderezamiento, etc.). 6. Evaluación de las funciones sensoriales en los lactantes: se ha descubierto que las respuestas a la presión profunda se desarrollan temprano y permanecen estables (DeGangi (DeGangi & Greenspan, 1989). 1989). B. Secuencia de desarrollo de receptores sensoriales fetales (Bradley & Mistretta, 1975; Vergara y Bigsby, 2004). C. Etapas del Desarrollo (Kravitz, Goldenberg, & Neyhus, 1978; Vergara & Bigsby, 2004). 1. Seis horas después del nacimiento, todo recién nacido normal logra llevarse la mano a la boca para succionar. 2. La exploración táctil sigue una secuencia de desarrollo en recién nacidos normales.
Dedo a dedo Dedo a cuerpo Dedo a rodilla Dedo a pie Dedo a pene
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Mediana (semanas) 12 15 16 19 23
Rango (semanas) 4 a 16 8 a 18 9 a 22 11 a 27 16 a 27
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III.
Estructuras anatómicas A. Receptores y transmisión: 1. Receptores: transductores que convierten convierten la energía incidente (tacto, temperatura, etc.) en excitación local e impulsos nerviosos aferentes. 2. Transmisión: la percepción del tacto y la propiocepción dependen del receptor y de los circuitos cir cuitos centrales que configuran la información. B. Sistema sensorial cutáneo: mecanorreceptores mecanorreceptores y termorreceptores. 1. Localización: los mecanorreceptores están distribuidos en la piel, los músculos, el tejido articular, los órganos viscerales y torácicos, el tejido conectivo, los vasos sanguíneos, etc. 2. Transmisión: a. El receptor es responsable de la velocidad, profundidad y dirección del estímulo; sin embargo, los receptores individuales no proveen de información con alta pureza, de modo que los circuitos centrales procesan y modelan la información. información. b. La intensidad se decide en cuanto a la fuerza por unidad de superficie (presión), la ubicación, la profundidad, el tiempo que se ha mantenido, la dirección y la velocidad de cambio de la oscilación. c. La información es codificada espacial y temporalmente. 3. Los mecanorreceptores son de lenta adaptación. a. No encapsulado encapsulados: s: menos especializad especializados, os, más antiguos antiguos (p. ej., folículo capilar). b. Encapsulados: inervados por mielina de rápida conducción, más especializados, especializados, más recientes (p.ej. Pacini, Meissner, Merkel, Ruffini). Mecanorreceptores Mecanorreceptores cutáneos Receptor
Estímulo
Sensación
Campo receptivo
Profundidad
Pequeño
Superficial
Pequeño
Superficial
Grande
Profundo
Grande
Profundo
Disco de Merkel
Distorsión de la piel
Tacto, presión, detección en los bordes
Corpúsculo de Meissner Terminaciones de Ruffini
Textura, vibración
Contacto con agitación, velocidad Desconocido
Corpúsculo de Pacini
Estiramiento de la piel, movimiento de las articulaciones Vibración (100-300 Hz)
Vibración de alta frecuencia, aceleración
Fredericks & Saladin (1996), Lederman & Klatsky (2009)
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C. Principales vías neuronales somatosensoriales. 1. Vía columna dorsal-lemnisco medial (CDLM). a. Transmite la presión táctil, la kinestesia y la propiocepción al tálamo y la corteza. b. Raíz dorsal → funículo posterior de la médula espinal → asciende ipsilateralmente por la médula espinal → sinapsis en núcleo gracilis y cuneatus en la médula → cruza y asciende al tálamo (VPL, VPM, VB) → giro postcentral (corteza somatosensorial). c. Mayor tamaño en humanos en comparación con otros animales (Melzack & Wall, 1965). • Praxis y control motor fino. • Iniciación de respuesta. • Equilibrio. • Coordinación. • Ubicación secuencial. • Juicio de las distancias. • Velocidad para saltar y precisión al caer. d. Desarrollo de la CDLM en la filogenia. • Crucial en el desarrollo del uso de herramientas y en la habilidad para interactuar adaptativamente con el ambiente (secuencias complejas del comportamiento motor) (Dubrovsky, Davelaar, & Garcia-Rill, 1971; Dijkerman & de Haan, 2007). • Investigación animal: idea de realizar una acción, selección del movimiento para la secuencia, y sintaxis del acto. 2. Tracto anterolateral (espinotalámica). a. Transmite dolor, temperatura, tacto ligero y sensaciones difusas. b. El estímulo ingresa al cuerno dorsal → funículo posterior lateral de la médula espinal → colateral a reflejos espinales → la mayoría de las fibras cruzan a nivel de la médula espinal → tronco encefálico formación reticular → tálamo (muchas fibras terminan aquí) → giro postcentral (corteza somatosensorial del lóbulo parietal), corteza cingulada (sistema límbico) e ínsula. c. El tacto para las áreas cerebrales es crucial para: • El sistema reticular - alerta • El sistema límbico - tono emocional • El hipotálamo - control visceral • El tálamo - reconocimiento subconsciente del input d. El input transmitido a través de esta vía puede ser responsable de alertar y de las cualidades emocionales y sociales del tacto. e. Una biopsia de piel realizada en cuatro niños con TEA indicó que presentan menos fibras C-táctiles, sugiriendo un vínculo con el tacto social (Silva & Schalock, 2016). 3. Tracto trigeminotalámico. a. Transporta input s somatosensoriales desde la cara al tálamo (VPM). b. Transmite tacto difuso, dolor, temperatura, presión, propiocepción y discriminación. c. Las proyecciones hacia VPM, RF y SI nos proporcionan habilidad y sensaciones defensivas difusas de la cara y la boca. 4. Vías descendentes: influencias corticales que se proyectan hacia núcleos de relevo somatosensoriales ascendentes, incluyendo la médula espinal. Somatosensorial
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5. Resumen: existen dos sistemas principales para el procesamiento somatosensorial, e interactúan en muchos niveles. Comparación de las dos vías somatosensoriales principales (anterolateral vs. CDLM) Sistema anterolateral (espinotalámico)
Sistema columna dorsal lemnisco medial
Dolor, temperatura y tacto con algunas funciones lemniscales discriminativas
Tacto discriminativo, presión, kinestesia y vibración
Proyecta a la formación reticular (tacto generalizado)
Se cree que no proyecta directamente a la formación reticular
Proyecta principalmente a la corteza somatosensorial secundaria (SII). Las fibras C proyectan a la ínsula, responsable del tacto social placentero
Proyecta principalmente a la corteza somatosensorial primaria I (SI)
Los campos receptivos son grandes
Los campos receptivos tienden a ser específicos
Se mieliniza antes
Se mieliniza después
Fibras nerviosas más pequeñas (aunque algunas son grandes)
Fibras nerviosas más grandes
Más lento, menos directo, muchas sinapsis (aunque una porción del sistema es rápido)
Más rápido, más directo, menos sinapsis
Filogenéticamente, un sistema más antiguo
Filogenéticamente, un sistema más nuevo
Originalmente conocido como sistema protopático o protector (para advertir al organismo)
Originalmente conocido como sistema epicrítico o discriminativo
Participa en determinar el umbral del input táctil
Necesario para los componentes anticipatorios táctiles y propioceptivos de los patrones de comportamientos secuenciales Importante en la inhibición de feed-forward Activa un programa específico como resultado de interacciones entre inputs posturales y táctiles Contribuye a la planificación y ejecución de acciones de orden seriadas (es decir, contribuye en la precisión del timing y secuenciación)
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D. Estructuras centrales ligadas a la somatosensación. 1. Tálamo: grupo organizado de núcleos que coordina y regula la actividad cerebral cortical. a. Ubicación: forma las paredes del tercer ventrículo en el centro del cerebro. b. Principal integrador de la información somatosensorial. c. Muchas fibras del ET terminan allí. Todas las vías sensoriales (excepto las olfativas) son proyectadas al tálamo. d. La mayoría de la información que llega a la corteza cerebral es procesada primero en uno o más núcleos talámicos. e. El tálamo está subdividido en grupos nucleares: ventral lateral, ventral posterior, ventral posterolateral (VPL) y ventral posteromedial (VPM) recibe inputs somatosensoriales (VPL implicado en estudios de anoxia). f. Probablemente en el tálamo se forma cierta conciencia de los aspectos brutos de las sensaciones de dolor, tacto, presión y temperatura. además, la corteza ofrece detalles finales. g. El tálamo tiene un rol esencial en el procesamiento de esas influencias neuronales para la actividad de fondo general. h. La información transmitida por la CDLM y el tracto ET interactúa en el tálamo. 2. Sistema límbico. a. Esencial para la autopreservación. b. Influenciado por todo input sensorial. c. Tiene interconexiones con el hipotálamo que median las interacciones entre funciones emocionales y viscerales. • Dolor. • Tacto ligero. • Presión. d. Integra inputs somatosensoriales con inputs de otros sentidos y provenientes de otras regiones cerebrales. e. Una disfunción del sistema límbico puede conducir a la defensividad en todos los sistemas sensoriales. 3. Ínsula. a. Ubicada en la fisura que separa el lóbulo temporal de los lóbulos parietal y frontal. b. Involucrada en el reconocimiento táctil de objetos. c. Procesamiento somatosensorial de orden superior del cuerpo. d. Responde al tacto social (Morrison, Björnsdotter, & Olausson, 2011). e. Roles diferenciales de ínsula derecha e izquierda (Craig, 2005): • Ínsula derecha: emoción “en alerta” ligada al sistema simpático. izquierda: parasim pático o emociones “de • Ínsula enriquecimiento”. 4. Corteza somatosensorial primaria (SI). a. Localizada en el lóbulo parietal anterior.
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b. Integra la información sobre el espacio personal y peripersonal (tacto, posición, presión); consiste en cuatro áreas diferentes de Brodmann (1, 2, 3a, 3b), cada una de las cuales responde más a un tipo de input en particular. c. Responsable de la intensidad del tacto y no del agrado (Case et al., 2016). d. Las propiedades de respuesta de las neuronas en niveles sucesivos de procesamiento sensorial se vuelven más complejas (áreas 3a, 3b, 2, 1) y el tamaño del campo receptivo en cada nivel de procesamiento se hace más grande e. Áreas 3a y 3b : primeras etapas de procesamiento cortical, reciben información del tálamo (principalmente VPL) y la proyectan a áreas 5, 7, 1 y 2. Discriminan formas. • Área 3a: input dominante del huso muscular aferente. Los sets motores modulan fuertemente la responsividad neuronal en esta área (Wing, Haggard, & Flanagan, 1996). • Área 3b: input principal desde el tacto, la posición, la presión y la sensación vibratoria (en monos, las lesiones en esta área producen deficiencias en la discriminación táctil, incluyendo dureza o suavidad, rugosidad y forma — Hsiao, 2008 — ). La atención hacia los estímulos aumenta la responsividad neuronal en esta área en un 8% (Wing et al., 1996). f. Área 2: recibe información de los propioceptores profundos, el sistema lemniscal y las áreas 3a y 3b. Envía información a las áreas motoras primarias. Es de recalcar la presencia en ella de neuronas sensibles a la dirección y orientación, significativas en la apreciación del sentido del movimiento y de la posición. La atención hacia los estímulos aumenta la responsividad neuronal en esta área en un 15% (Wing et al., 1996). g. Área 1: recibe inputs desde 3a y 3b, sensibilidad cutánea y profunda. Orientación de los bordes y estereognosia; responde a estímulos complejos como la detección del movimiento. • La atención hacia los estímulos aumenta la responsividad neuronal en esta área (en un 22%) (Wing et al., 1996). • Sets motores modulan fuertemente la responsividad neuronal en esta área (Wing et al., 1996). 5. Corteza somatosensorial secundaria (SII) (Dijkerman & de Haan, 2007). a. Área 43: recibe inputs bilaterales y contralaterales, así como desde la VPL (tálamo). b. Conexiones recíprocas con SI (CPA), aunque las proyecciones desde la CPA hacia SII son más importantes que las de SII a la CPA. c. Las neuronas en SII presentan: • Mayor selectividad de estímulos. • Campos receptivos más grandes. • Reducida especificidad de la modalidad. • Además, responden a la estimulación ipsilateral y contralateral. d. Interconectada recíprocamente a la ínsula. e. Proyecciones al área 7b, tanto ipsilateral como contralateralmente, y a la corteza premotora del mismo hemisferio. f. Involucrada en el procesamiento somatosensorial tanto para la Somatosensorial
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percepción como para la acción. 6. Corteza parietal posterior. a. Área 5: centro integrador somatosensorial y motor que se activa principalmente a través de una combinación compleja de receptores de la piel y las articulaciones. • Focalización de atención en el espacio extrapersonal y la conciencia corporal, la relación de las partes del cuerpo y el esquema corporal. • Recibe inputs del giro postcentral. • Se proyecta al área 7, las haces premotoras y las motoras. • Puede jugar un rol en el movimiento activo durante tareas táctiles (manipulación). • Involucrada en el procesamiento somatosensorial del cuerpo durante movimientos de brazos dirigidos hacia un objetivo. b. Área 7 : de asociación táctil, se proyecta hacia el lóbulo límbico. • Puede responder a estímulos complejos con un fuerte componente visual. • Asimismo, puede jugar un rol en la descarga neuronal anticipatoria para preparar la acción. • Involucrada en la integración de la información del objetivo visual y la información propioceptiva de la extremidad. 7. Corteza premotora (área 4) y corteza motora (área 6): a. Integración del input somatosensorial y el output motor. b. Puede jugar un rol en la activación de las neuronas para la exploración. E. Neuroanatomía funcional de la información somatosensorial. 1. Reconocimiento de un objeto: la percepción táctil y los movimientos exploratorios de las manos muestran una superposición significativa, no obstante, una función puede estar afectada mientras que la otra está preservada (Djikerman & de Haan, 2007). a. Percepción táctil de los objetos (percepción espacial —“dónde”— ): SI → SII → ínsula + CPP inferior derecha. b. Movimientos exploratorios de las manos (reconocimiento de objeto —“qué”— ): SI → CPP 5. 2. Representación corporal: a. Nos informa acerca de la posición de nuestras diferentes partes del cuerpo con respecto a las demás. b. El input táctil y el propioceptivo deben ser integrados con los inputs visual y vestibular en una representación del cuerpo. c. Esquema corporal: corteza frontal dorsolateral y corteza parietal posterior. 3. El tacto social y la discriminación táctil son procesadas en diferentes partes del cerebro, apoyando las ideas originales de Ayres. IV. Somatosensación y ocupación A. Ayres (1972b) señala la importancia de la estimulación somatosensorial. 1. Debe tener una cantidad suficiente de estímulos.
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2. Ha de poseer la capacidad del cerebro para integrar los estímulos en el tronco encefálico y en niveles más elevados para el desarrollo de la percepción somatosensorial. 3. Ayres (1989): los datos del SIPT apoyan la relación entre el procesamiento somatosensorial y la praxis. a. 1965: pruebas táctiles; precisión ojo-mano. b. 1966: táctil/kinestésico; planeamiento motor. c. 1969: táctil; planeamiento motor. d. 1972: defensividad táctil; planeamiento motor. e. 1977: puntuación compuesta somatosensorial; planeamiento motor. f. 1986: función de planeamiento motor somatosensorial-conceptual. 4. Mulligan (1998, 2000) ha continuado este trabajo. Superposición funcional entre somatopraxis y somatosensación Somatopraxis Somatosensación Praxis postural -Praxis oral -Grafestesia Grafesia de dedos Identificación Identificación de dedos Localización táctil Percepción de forma manual
B. Visiones culturales e históricas del tacto. 1. La cultura moderna enfatiza el “espacio personal”. 2. Historia (Field, 2003; Schneider, 1996). a. China, Egipto, India y Roma (3000 a.c. – siglo II d.c.): frotar, acariciar, pellizcar y amasar, acciones utilizadas para beneficiar la salud. b. Galeno (siglo II, Roma) escribió 16 libros relacionados con el masaje. c. Hipócrates (siglo V, Grecia): “el terapeuta debe ser experimentado en muchas cosas, pero sobre todo en el frotamiento. Pues frotar puede fijar una articulación floja, y aflojar una articulación que está muy rígida” (Schneider, 1996). d. Europa (siglos V al XV): el masaje no se aplicaba, el espíritu se valoraba más que el cuerpo. e. Los masajes reviven en Francia, Arabia e Italia. f. Suecia (siglos XVII al XVIII): Per Henrik Ling desarrolló un sistema científico de masajes basado en la anatomía y la fisiología. Se fundó el Swedish College para el masaje. g. EE.UU. (siglo XX): el masaje se reactivó por el Esalen Institute. C. Investigación en somatosensación. 1. Hallazgos generales: a. La estimulación táctil adecuadamente controlada mejora el desarrollo. b. Una comodidad ante el contacto puede ser crucial para el desarrollo social/emocional normal, así como para la capacidad de sobrevivir. Somatosensorial
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c. Las funciones táctiles a menudo se encuentran afectadas en individuos con discapacidades. d. La inmovilización motora (usar yeso) perjudica la percepción táctil, y las IRMf muestran que reduce la actividad en la corteza somatosensorial (Lissek et al., 2009). 2. Investigación animal. a. Se evidencia la importancia de la estimulación táctil en el desarrollo psicosocial (Harlow, 1958; Schneider et al., 2007; Kramer, Chamorro, Green, & Knudtson, 1975; Hellemans, Benge, & Olmstead, 2004). b. Estimulación táctil con gatos: cambios prolongados en la actividad eléctrica tónica en varios niveles del cerebro, incluyendo las áreas visual, auditiva y somatosensorial. c. Ambiente enriquecido con ratas: aumento del tamaño de la corteza somatosensorial (Diamond, 1986). 3. Investigación clínica en neonatos y UCIN. a. Mejora clínica significativa en los resultados de UCIN después de estimulación táctil y kinestésica (p. ej., Field et al., 1986). • Mayores crecimiento y aumento de peso. • Aumento de actividad, de atención y de habilidades del desarrollo. • Disminución de llanto y de apnea. b. La estimulación táctil-kinestésica facilita la función simpática y adrenocortical en recién nacidos pretérmino (Kuhn et al., 1991). c. El tacto de los padres afecta las frecuencias cardíacas y los niveles de saturación arterial de oxígeno en neonatos prematuros (Harrison, Leeper, & Yoon, 1990). d. La estimulación táctil y kinestésica en neonatos prematuros disminuyó la duración de hospitalización en seis días, con un ahorro de costos de ~$3000 por niño (Field et al., 1986; Field, 1998). e. Factores que predicen qué lactantes se benefician de masajes (Scafidi, Field, & Schanberg, 1993). f. La identificación de dedos y las puntuaciones de kinestesia en niños que pasaron un tiempo en la UCIN, por tener muy bajo peso al nacer, están significativamente correlacionados, en la edad escolar, con la duración de la estadía en la UCIN. El autor concluye que un desempeño disminuido en pruebas somatosensoriales básicas puede estar relacionado con las restricciones que ocurren en la UCIN (DeMaio-Feldman, 1994).
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4. Otras poblaciones clínicas. a. Trastorno del espectro autista. • Niños con comportamientos estereotipados a menudo exhiben defensividad táctil y DPS (Baranek, Foster, & Berkson, 1997b; Gal, Dyck, & Passmore, 2010). • Los niveles reducidos de GABA en las áreas motoras sensitivas primarias del cerebro en niños con TEA sugieren una disminución en el filtrado de sensaciones táctiles y una habituación disminuida (Puts et al., 2016). • Los niños con TEA tienen umbrales más altos para el input táctil en comparación con los niños de desarrollo típico (Tavassoli et al., 2016). • Los retrasos en la sincronización de la información táctil y la visual pueden conducir a una dependencia de la información propioceptiva (Greenfield, Ropar, Smith, Carey y Newport, 2015). • La investigación que correlaciona los resultados obtenidos con el perfil sensorial y el MABC-2 sugiere que los retrasos motores finos y motores gruesos en niños con TEA pueden estar relacionados con dificultades de procesamiento visual, auditivo, táctil y de movimientos (Liu, 2013). • Los niños con TEA presentan una respuesta somatosensorial cortical reducida medida con MEG (Marco et al., 2012). b. Trastorno del desarrollo de la coordinación. • La localización táctil de un solo punto predice la legibilidad de la escritura según lo mide la herramienta de evaluación de la escritura de los niños (ETCH, por sus siglas en inglés) y la velocidad de tareas funcionales según la prueba Jebsen-Taylor de función manual (JTTHF), sugiriendo un vínculo entre la localización táctil y las habilidades motoras. La percepción háptica (estereognosia) y el registro táctil (Semmes Weinstein Monofilaments) no se correlacionaron con el rendimiento motor (Cox, Harris, Auld, & Johnston, 2015). • Los niños con TDC que obtuvieron puntuaciones bajas en la medida de independencia funcional para niños (WeeFIM) también obtuvieron puntuaciones bajas en la prueba de kinestesia y en todas las pruebas táctiles de las pruebas de integración sensorial del Southern California, apoyando la investigación de Ayres sobre la relación entre la discriminación táctil y las habilidades motoras que afectan a las actividades de la vida diaria (Elbasan, Kayihan, & Duzgun, 2012).
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c. Parálisis cerebral. • Los niños con parálisis cerebral unilateral presentan un registro significativamente peor, discriminación de dos puntos, estereognosia, localización de un solo punto y percepción de texturas, lo que se correlaciona con las funciones motoras medidas por el Gross Motor Function Classification System (sistema de clasificación de funciones motoras gruesas). Los niños con puntuaciones más bajas en el registro táctil también obtuvieron valoraciones menores en todas las otras pruebas táctiles (Auld, Boyd, Moseley, Ware y Johnston, 2012). d. Otros estudios relevantes. • Los resultados de un metanálisis de diecinueve estudios, que contenían hipótesis inclusivas del uso de la estimulación táctil en la intervención temprana, sugieren que los niños que recibieron estimulación táctil se desempeñaron mejor que el 71,9% de los niños control (Ottenbacher et al., 1987). • Los niños con incontinencia urinaria pueden presentar una baja sensibilidad táctil, medida por el Short Sensory Profile. La micción disfuncional se correlacionó con diferencias globales y buscadores de sensaciones, medida por el SSP (Cupelli, Escallier, Galambos, Xiang, & Franco, 2014). • La investigación utilizando masajes (p. ej., Touch Research Institute, Field, 2000, 2003) sugiere que la presión profunda moderada es más efectiva que la presión ligera (Field et al., 2006).
V.
Disfunción somatosensorial
A. Revisión histórica. 1. Ayres: defensividad táctil vs. trastornos de discriminación táctil. 2. Otras visiones: a. Defensividad sensorial vs. letargo sensorial (Knickerbocker, 1980). b. Defensividad sensorial como un trastorno general que involucra múltiples sistemas sensoriales (Wilbarger & Wilbarger, 1991). B. Defensividad táctil. 1. Definiciones y descripciones: a. Reacción aversiva a ciertos tipos de estímulos táctiles. b. Conflicto entre los aspectos afectivos y discriminativos de la somatosensación. c. Reacción aversiva a estímulos no nocivos. 2. Criterios diagnósticos. a. Historias sensoriales (Provost & Oetter, 1993; Dunn, 1999; Parham & Ecker, 2007). • ¿Le desagrada ser tocado en la cara? • ¿Le molestan ciertas texturas? • ¿Le incomoda caminar descalzo sobre alfombras, césped o arena? • ¿Tiene dificultad para cambiar a alimentos sólidos? • ¿Evita poner objetos es su boca? • ¿Parece irritado cuándo lo tocan? Somatosensorial
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¿Le gusta tocar a otros, pero no le gusta que lo toquen? • ¿Camina de puntillas? • ¿Evita usar sus manos o mantener peso con sus manos abiertas? • ¿Le desagrada lavarse el pelo o cortarse las uñas? b. Observaciones durante el juego, actividades de la vida diaria y tratamiento. • Juegos y juguetes preferidos. • Actividades de la vida diaria: bañarse, vestirse, alimentarse, interactuar con hermanos, etc. • Comportamientos observados en la escuela: ponerse en fila, interacción con pares, desempeño en grupos, actividades artísticas. c. Observaciones clínicas: Bauer (1977) desarrolló una lista de observaciones para ser utilizadas al evaluar a niños, basada en la descripción original de Ayres (1964). • Respuesta de evitación. • Verbalizaciones aumentadas. • Frotar o rascar extremidades. • Expresiones faciales de angustia. • Nivel de actividad aumentado. d. Respuestas generales a experiencias sensoriales. • Busca inputs. • Los evita. • Los organiza. • Baile de acercamiento/evitación. e. Herramientas de evaluación estandarizadas: • Touch Inventory for Elementary School Aged Children (TIE) (Royeen & Fortune, 1990); Touch Inventory for Preschoolers (TIP) (Royeen, 1987). • SP (Dunn, 1999, 2002). • SPM (Parham & Ecker, 2007). 3. Explicaciones neurofisiológicas. a. El concepto de dos sistemas que interactúan (Head, 1920). • Protopático (primitivo) vs. epicrítico (discriminativo). • El sistema epicrítico amortigua al protopático, lo que es necesario para alcanzar un equilibrio entre ambos. b. Poggio and Mountcastle (1960): dos sistemas táctiles. • Protector: espinotalámico. • Discriminativo: columna dorsal lemnisco medial. c. Ayres (1964) originalmente describió la posible razón de la defensividad táctil como una falta de inhibición del sistema CDLM en el sistema ET. El niño defensivo táctil podría tener un desequilibrio entre el espinotalámico y el sistema CDLM. d. Ayres (1972b) ofreció varias explicaciones posibles para la defensividad táctil: • Desequilibrio entre los sistemas. • Falta de inhibición cortical. • Filtrado deficiente a nivel de la formación reticular. e. Investigaciones recientes demuestran que hay una considerable superposición funcional entre los dos sistemas, de manera que forman •
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más un contínuum de función que una dicotomía. f. Ayres (1964) describió una relación entre la defensividad táctil y la hiperactividad/déficit atencional, y las explicaciones en la literatura para la hiperactividad parecen seguir una causa central de falta de inhibición en los mecanismos cerebrales. • Disfunción en el sistema de activación reticular. • Falta de inhibición cortical. • Disrupción en los mecanismos corticales inhibitorios o excitativos. g. Rol de los neurotransmisores en la modulación sensorial. h. Rol del movimiento en la modulación del input táctil (Chapman, Jiang, & Lamarre, 1988). i. Relación entre desórdenes de modulación sensorial y defensividad táctil (Royeen & Lane, 1991; Wilbarger & Royeen, 1987). 4. Defensividad táctil en poblaciones clínicas: a. Autismo (Baranek, David, Poe, Stone, & Watson, 2006; Ben-Sasson et al., 2007; Ben-Sasson et al., 2008; Ben Sasson et al., 2009). b. TDAH (Ayres, 1964; Broring, Rommelse, Sergeant, & Scherder, 2008; Cermak, 1988a, 1988b; Ghanizadeh, 2008; Lane, Reynolds, & Thacker, 2010; Mangeot, et al., 2001; Parush et al., 2007). c. Síndrome de alcoholismo fetal (Franklin et al., 2008). d. Síndrome X frágil (Baranek et al., 2008; Miller et al., 1999). e. Adultos con desorden de modulación sensorial (Kinnealey & Fuiek, 1995; Kinnealey, Olver, & Wilbarger, 1999; Pfeiffer & Kinnealey, 2003). C. Déficits de discriminación táctil. 1. Jerarquía de las habilidades de discriminación táctil: a. Registro del tacto. b. Localización del tacto. c. Discriminación (dos puntos, texturas, etc.). d. Direccionalidad. e. Estereognosia. 2. Discriminación táctil en poblaciones clínicas: a. TDC (Elbasan et al., 2012). b. PC (Auld et al., 2012). 3. Desempeño en SIPT. a. Bajas puntuaciones en pruebas de discriminación táctil y/o kinestesia. b. Cargas de discriminación táctil con procesamiento de somatopraxis y somatosensorial. c. Identificación de dedo (localización) se correlaciona con CPr (.49), DC (.41), GRA (.38), SWB (.37) y P Pr (.35) en niños con disfunción. Se correlaciona con Gesell Developmental Schedules (.58 con subescala adaptativa, .35 con motricidad gruesa, y .56 con motricidad fina). d. Localización de estímulos táctiles : se correlaciona con KIN (.30), Opr (.27), BMC (.17) y FG (.16) en niños con disfunción. e. Grafestesia (procesamiento táctil complejo, requiere habilidades motoras y planeamiento motor): se correlaciona con SPr (.54), Opr (.50), CPr (.46) y PPr (.41) en niños con disfunción. f. Percepción manual de forma (percepción háptica) se correlaciona con DC (.40), CP (.42), SWB (.39), SP (.38) y Grafestesia (.37) en niños Somatosensorial
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con disfunción. • PMF asociada con pruebas visuales. La razón puede ser que los estudios con IRMf mostraron activación de la corteza occipital lateral (parte de la franja visual ventral) durante el reconocimiento visual y táctil de objetos (citado en Dijkerman & de Haan, 2007). • Pueden usarse imágenes visuales durante el reconocimiento táctil: OR LOC es un área multimodal relacionada con representaciones perceptuales de orden superior de objetos. g. Kinestesia (sentido muscular y articular): se correlaciona con Opr (.35), SWB (.32), LTS (.30), CPr (.29), SPr (.37), DC (.35).
VI.
Principios básicos de intervención A. Discriminación táctil. 1. Evaluar apropiadamente. 2. Mejorar la percepción táctil a través de actividades que provean inputs a todo el cuerpo. 3. Incluir actividades que mejoren el planeamiento motor. B. Dificultades de modulación táctil. 1. Mejorar la capacidad del sistema nervioso para filtrar inputs táctiles extraños. 2. Utilizar inputs inhibitorios para facilitar el “filtrado” en el sistema nervioso. 3. Provocar una respuesta adaptativa que incluya el mantenimiento de un nivel óptimo de alerta que coincida con las demandas del ambiente. 4. Educar a padres y profesores sobre cómo manejar al niño. C. Recomendaciones específicas: 1. Tratar las dificultades de modulación antes que las dificultades de discriminación. 2. Utilizar inputs inhibitorios o excitativos cuando sea necesario. 3. Usar propiocepción. 4. Comenzar con inputs auto-administrados. 5. Proveer actividades que mejoren el tono muscular, la cocontracción y los patrones de estabilidad (p.ej., resistencia, tracción articular y compresión). 6. Mejorar el procesamiento general táctil y kinestésico, proporcionando actividades que realcen la discriminación táctil. 7. Corregir el desarrollo del esquema corporal.
VII.
Resumen
A. El tacto y la propiocepción son importantes en la ontogenia. B. El input táctil es fundamental para el desarrollo emocional sano. C. La estimulación somatosensorial puede ser usada para cambiar el estado excitativo de una persona. Somatosensorial
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D. El sistema somatosensorial es importante en el desarrollo del esquema corporal. E. El input somatosensorial contribuye a la coordinación, praxis y habilidad motora. F. Los estímulos somatosensoriales contribuyen al desarrollo de la percepción visual. G. El input somatosensorial contribuye al funcionamiento cognitivo superior.
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PARTE 2.ª: Somatosensación y propiocepción I.
¿Qué es la propiocepción?
A. Visiones históricas (Hewett, Paterno, & Myer, 2002; Proske, 2005). 1. Descrito primero por Sherington (1906 ) como la “culminación de todos los inputs neuronales procedentes de las articulaciones, tendones, músculos y propioceptores de tejido profundo asociados”:
a. [...] en la receptividad muscular, vemos al mismo cuerpo actuando como un estímulo en sus propios receptores (los propioceptores) ”. b. Se proyecta en el cerebro y regula los reflejos y el control motor. 2. Visión original de la propiocepción como actividad sensorial. 3. Más recientemente se considera que la propiocepción incluye las vías sensitivas y las vías motoras. a. Es importante en el esquema corporal, el planeamiento motor y la coordinación motora. b. Resulta difícil distinguir las medidas de la propiocepción, en relación al movimiento activo, del planeamiento motor. c. A menudo alterada en niños con trastorno del desarrollo de la coordinación. B. Definida de muchas maneras y estudiada por multitud de profesionales diferentes. C. A veces asociada con el sentido vestibular. D. En otras ocasiones, se la relaciona con la somatosensación. 1. No es lo mismo que la presión profunda. 2. Es importante en la estereognosia. E. La propiocepción interactúa con muchos sistemas y es estudiada en estas interacciones. 1. Propioceptivo-vestibular. 2. Propioceptivo-táctil. 3. Propioceptivo-visual. F. Diferenciación tradicional entre propiocepción y kinestesia. 1. Propiocepción: a. “Información sensorial asociada con el tono muscular y estiramiento de tendones, que da lugar a sensaciones y al conocimiento inconsciente sobre la posición del cuerpo y sus extremidades” (Klemm, 1996, p. 191). b. “Sentido de la posición de partes individuales del cuerpo” (Cohen, 1993, p. 426). c. Detección de la sensación de fuerza y dirección del movimiento, las tensiones musculares, la contracción muscular, las presiones físicas y la posición del cuerpo en el espacio. d. Principalmente inconsciente (Ayres, 1972b). e. Sensaciones de movimiento que surgen de los propios movimientos activos de una persona (Fisher, 1991). Somatosensorial
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f. “Sensación perteneciente a los estímulos provenientes del interior del cuerpo respecto a la posición espacial y la actividad muscular, o a los receptores sensoriales que activan" (Anderson, Anderson y Glanze, 1994). 2. Kinestesia. a. Conocimiento consciente de la posición y el movimiento articular (Ayres, 1972b). b. “El sentido del movimiento, incluyendo rango de movimiento, dirección y velocidad” (Cohen, 1993, p. 420). c. Puede ser percibida a través del movimiento pasivo (Ayres, 1989). d. Propiocepción consciente: “el conocimiento consciente de la posición corporal y el movimiento de segmentos corporales. Es regulada por el sistema lemniscal a través de vías que comienzan en receptores articulares y terminan en el lóbulo parietal de la corteza cerebral; permite a la corteza refinar movimientos voluntarios” (Anderson, Anderson, & Glanze, 1994). G. Descripciones contemporáneas de propiocepción y kinestesia. 1. Propiocepción: la suma de kinestesia y sentido de la posición. a. Kinestesia: consciencia del movimiento articular dinámico. b. La propiocepción también se puede definir como la adición del input neuronal de la cápsula articular, los ligamentos, músculos, tendones y la piel (Grob, Kuster, Higgins, Lloyd, & Yata, 2002). c. Sentido de la posición: evaluado visual, pasiva y activamente. d. Sentido del movimiento: medido al evaluar la percepción de la persona del umbral de movimiento. 2. Resumen de funciones básicas. a. La propiocepción representa las siguientes sensaciones (Gandevia, Refshauge, & Collins, 2002): • Detección de la posición y el movimiento articular. • Sensaciones de fuerza y peso que acompañan a la contracción muscular. • Sensaciones relacionadas con el timing de comandos motores (consciente). • Orientación del cuerpo y sus segmentos. b. La propiocepción incluye cuatro sentidos (Proske, 2005): — . • Sentido kinestésico (posición y movimiento) — huso muscular • Sentido de tensión (órganos tendinosos). • Sentido de equilibrio (sistema vestibular). • Sentido de esfuerzo o del peso (generado dentro del SNC), el cual a veces es difícil de distinguir del sentido periférico de fuerza.
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H. En la teoría de integración sensorial, la propiocepción está relacionada con: 1. El esquema corporal (Giummarra, Gibson, Georgiou-Karistianis, & Bradshaw, 2008). 2. El equilibrio. 3. La coordinación motora. 4. La modulación del nivel de alerta.
II.
Desarrollo (Sigmundsson, Whiting, & Loftesnes, 2000)
A. Los mayores cambios ocurren entre los 5,8 y los 7,8 años. B. Se observan algunas diferencias entre niños y niñas.
III.
Base neural de la propiocepción A. Percepción kinestésica y propiocepción. 1. Definición funcional: sensación de posición estática, velocidad del movimiento (impuesta o voluntaria) de partes del cuerpo, sensación percibida acerca de las fuerzas generadas durante las contracciones musculares incluso cuando son isométricas. 2. Revisión del proceso (Blanche & Schaaf, 2001): a. Receptores. b. Vías que transportan la información. c. Estructuras nerviosas centrales que procesan el input . d. Funciones. e. Implicaciones funcionales y ocupacionales en el desarrollo general y cómo utilizar la intervención. 3. Receptores (Batson, 2009; Fredericks & Saladin, 1996; Bears, Connors, & Paradiso, 2006; Gandevia et al., 2002): la información es recibida a través de receptores ubicados en la piel, los músculos y tendones, las cápsulas articulares y los ligamentos. a. Huso muscular. • Ubicación: paralelo a fibras musculares. • Función: detecta cambios en la longitud muscular (estiramiento pasivo), la vibración y el control sobre la fuerza muscular y la fuerza. • Sensible a la velocidad y a los cambios rápidos en la longitud muscular (reflejo de estiramiento). • De adaptación lenta, responde a la longitud muscular sostenida o estática. • Responsable del sentido de posición y el movimiento. • Estimulado con vibración, produce una ilusión propioceptiva de estiramiento muscular.
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b. Tendón de Golgi. • Ubicación: unión de músculos y tendones. • Funciones: detecta tensión en el músculo (contracción muscular), principalmente contracción activa, menos responsivo al estiramiento pasivo; monitorea la fuerza de contracción y la fuerza. c. Aferentes articulares. • Ubicación: ligamentos articulares. • Adaptación lenta. • Señala cambios de tensión. d. Corpúsculos de Pacini. • Ubicación: capa profunda de cápsulas articulares. • Bajo umbral de disparo. • Función: responde al movimiento articular (rotación y velocidad), no a la posición articular, vibración y desplazamiento de tejido. e. Terminaciones de Ruffini. • Ubicación: capas profundas de la piel, cápsulas articulares, ligamentos y tendones. • Responde a los extremos del rango articular, más pasiva que activa. • Adaptación lenta. f. Terminaciones nerviosas libres. • Ubicación: capas superficiales de la piel y cápsulas articulares. • El umbral de disparo es variable y altamente dependiente del contexto. • Responde al daño tisular, el tacto y el dolor. g. El sentido de esfuerzo es generado en el sistema nervioso central como resultado de la descarga corolaria. 4. Vías que transportan la información: a. Tracto columna dorsal lemnisco medial (ver lectura somatosensorial). b. Tracto espinocerebeloso (ver lectura sistema vestibular). 5. Principales estructuras nerviosas centrales que procesan el input : a. Médula espinal. b. Cerebelo. c. Tálamo y corteza.
IV.
Funciones y disfunciones identificadas de kinestesia y propiocepción A. Funciones de propiocepción 1. Componente sensorial del sistema perceptual-motor (Laszlo, Bairstow, Bartrip, & Rolfe, 1988). 2. Contribuye a la programación motora. 3. Timing de acciones motoras ( tapping o dar golpecitos): la contribución de la propiocepción al mantenimiento del tiempo puede estar relacionada con la copia eferente (LaRue et al., 1995). 4. Calibración del marco espacial de referencia (Bard, Fleury, Teasdale, Paillard, & Nougier, 1995). 5. Iniciación y alcance de la adecuación del movimiento con la calibración visual del espacio y la imagen interna del objetivo de la persona, relacionada con la función de los propioceptores en informar al SNC de la
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posición inicial del sistema periférico, así como del resultado del comando motor. 6. Percepción de la estimación consciente de la fuerza muscular (o el juicio de la magnitud de la contracción isométrica o el peso de un objeto) se puede determinar solo cuando los receptores intramusculares están disponibles. La mayoría de la gente se fía del comando motor generado centralmente. 7. Sensación de movimiento o de la posición alterada: no es proporcionada por el comando motor generado centralmente. 8. Timing del movimiento: al igual que con las fuerzas, hay muchas fuentes. a. Envío del comando para moverse. b. La información propioceptiva aferente al inicio del movimiento real. 9. Timing y fuerza muscular pueden ser controladas de manera diferente bajo condiciones de ritmo bajo y fuerza débil, pero están interactuando bajo condiciones de alto ritmo (Inui, Ichihara, Minami, & Matsui, 1998). B. Implicaciones funcionales y ocupacionales del desarrollo propioceptivo.
Procesos afectados por propiocepción y kinestesia
Percepción de la fuerza muscular estimada Timing de la acción motora (tapping)
La iniciación y la adecuación del movimiento con la calibración visual del espacio y la imagen interna del objetivo de la persona
Implicaciones funcionales y ocupacionales
Empujar con demasiada fuerza a los juguetes y las personas, lo que afecta la capacidad del niño para jugar con juguetes de construcción e interactuar con sus pares Feed-forward relacionado con el planeamiento motor y participación en juegos de pelota y deportes de equipo (fútbol, baloncesto, etc.). La iniciación y el alcance de la adecuación del movimiento con la calibración visual del espacio y la imagen interna del objetivo de la persona Blanche, 2003
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V.
Evidencia de disfunción de procesamiento propioceptivo
A. Lesiones relacionadas con el deporte (Beynnon, Good, & Risberg, 2002; Dover, Kaminski, Meister, Powers, & Horodyski, 2003). B. Escoliosis idiopática (Keessen, Crowe, & Hearn, 1992; Polak, 2013). C. Relacionado con individuos con esquizofrenia: déficit somatosensorial en discriminación de peso y táctil (Chang & Lenzenweger, 2005). D. Síndrome de hipermovilidad articular (Ferrell et al., 2004). E. Niños torpes y trastorno del desarrollo de la coordinación (Ayres, 1972b; Coleman, Piek, & Livesey, 2001; Gomez & Sirigu, 2015; Laszlo, 1988; Laszlo & Sainsbury, 1993; Li, Su, Fu, & Pickett, 2015; Sigmundsson, Whiting, & Ingvaldsen, 1999). F. Síndrome de Asperger (Weimer et al., 2001). G. TEA (Blanche, Reinoso, Chang, & Bodison, 2012; Mukhopadhyay, 2003; Roley et al., 2015; Siaperas et al., 2015). H. Percepción visual y control oculomotor (Ayres, 1972b; Bedi, Goltz, Wong, Chandrakumar, & Niechwiej-Szwedo, 2013; Schiavi, 2016).
VI.
Observación y evaluación del procesamiento propioceptivo
A. Motivo de consulta: limitaciones funcionales. B. Historia sensorial. C. Herramientas de evaluación estandarizadas: 1. Teoría de integración sensorial: tests de kinestesia y equilibrio parado y caminando del SIPT. 2. Otras herramientas de evaluación. 3. Otras poblaciones. D. Observaciones no estructuradas. 1. Tono muscular: características de tono muscular normal. a. Distribuido simétricamente e inervado recíprocamente. b. Variación individual en la cantidad de tono. c. Responsivo a influencias ambientales.
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2. Alineación articular, estabilidad articular proximal, posiciones a favor de la gravedad, delineación muscular. a. Alineación estructural – asimetrías. b. Pobre alineación articular. c. Fijación en lugar de cocontracción. 3. Estrategias de movimiento. a. Pobres estrategias de tobillo. b. Tendencia a estar de puntillas. c. Pobre tolerancia a la descarga de peso y patrones de t raslado de peso. d. Empujar, caer y apoyarse. e. Posturas a favor de la gravedad. 4. Generación de fuerzas. 5. Control postural (Cupps, 1999). a. Equilibrio. b. Preparaciones posturales. c. Estabilización durante movimiento. 6. Buscador de inputs. E. Observaciones estructuradas (Blanche & Reinoso, 2008). 1. Test de Shilder de extensión de brazos. 2. Movimientos lentos en arco. 3. Dedo a nariz. 4. Imitación de posturas. 5. Secuenciación de movimientos de dedos. 6. Movimientos alternados.
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SISTEMA VESTIBULAR
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I.
Introducción A. Importancia del sistema vestibular en la teoría de la integración sensorial (Ayres, 1978, 1979) B. Dos subsistemas: periférico y central 1. Sistema vestibular periférico: a. Receptores localizados en el oído interno, conectados al órgano auditivo (cóclea). b. Sensible al oído interno y a la aceleración angular de la cabeza, la gravedad y, posiblemente, a la vibración. 2. Sistema vestibular central: a. El SNC procesa un sistema multimodal: • Trabaja íntimamente con los sistemas visual y propioceptivo. • Se vincula de forma cercana con el cerebelo, el sistema reticular y el sistema nervioso autónomo. b. Las funciones entre los sistemas no están completamente aisladas. C. Apoyo funcional para el compromiso en ocupaciones 1. Es un organizador primario de la información sensorial, ayuda a comprometerte en las ocupaciones e integra el input sensorial a nivel del tronco encefálico (Ayres, 1972 b, 1978, 1979). 2. Proporciona una percepción inconsciente de los propios movimientos y de la posición espacial, gracias a lo cual el movimiento físico puede ser llevado a cabo de manera eficiente y satisfactoria. 3. Resulta fundamental para mantener el control postural y el equilibrio mientras se llevan a cabo actividades: a. Mantiene el tono muscular, especialmente el tono antigravitatorio (extensor). 2. Modula los movimientos del cuerpo y de los ojos en relación con la gravedad. 4. Es esencial para el uso de la información visual acerca del ambiente que rodea al sujeto, a la vez que permite apoyar la participación en ocupaciones y estabiliza el campo visual a través de movimientos compensatorios de los ojos en respuesta a los movimientos de la cabeza. 5. Contribuye a la seguridad física y emocional en relación a las ocupaciones que involucran movimientos físicos agradables a través del espacio. D. ¿Cómo se relaciona esto con los niños que vemos en nuestra práctica? 1. Influye en la calidad de vida cuando el sistema no trabaja eficientemente. 2. Pueden ser observados dos tipos de problemas vestibulares en niños con dificultades de integración sensorial: a. Niños que tienen las funciones vestíbulo-propioceptivas con baja actividad o retardadas. b. Niños que tienen miedo y que se sienten sobrepasados por las sensaciones vestibulares.
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3. El desarrollo de los niños con funciones vestíbulo-propioceptivas con baja actividad o retrasada. a. Niños pequeños : lentos para manejarse con la gravedad. • Tardíos en adquirir los marcadores de desarrollo obvios, tales como sentarse o caminar de forma independiente, pero WNL. • Puede parecer un poco laxo; por lo tanto, en juegos de motricidad gruesa, estar limitado o presentar dificultades. b. Preescolares: dificultad en adaptarse a los desafíos de esta etapa que involucran control postural. • Mantenimiento del equilibrio mientras están sentados o en movimiento. • Se tiran al suelo o se apoyan en los demás cuando están sentado. • Con frecuencia, se caen de la silla cuando se mueven. • Dificultades en la coordinación bilateral (saltar con los pies juntos, saltos de marioneta, volteretas, skipping). • Se cansan fácilmente con la actividad física. c. Niños en edad escolar : estrés durante las ocupaciones en la escuela. • Pueden estar retorcidos y tener dificultad a la hora de sentarse derechos en clase. • Posiblemente tengan problemas de atención en la escuela. • Quizá tengan conflictos con destrezas académicas, como la escritura a mano. • Frecuentemente, debido al estrés arriba mencionado, pueden llegar a querer evitar la escuela. • Pueden obtener pobres resultados en deportes competitivos en equipo. • En ciertos casos, buscan actividades que les proporcionen una sensación vestibular intensa. • Algunos evitan actividades que requieran control postural y equilibrio. 4. El desarrollo de los niños con hiperresponsividad vestibular (inseguridad gravitacional). a. Bebés y lactantes : pueden angustiarse cuando son movilizados. • Durante las rutinas del cuidado diario (cambiarle los pañales, lavarle la cabeza). • Temerosos de explorar movimientos a través del espacio — por lo tanto, los juegos de motricidad gruesa y exploración del ambiente pueden ser activamente evitados — . • Rechazan el juego rudo y violento con los padres. b. Preescolares: temerosos frente a las sensaciones cinéticas. • Exageradamente cautos en juegos motores gruesos. • Evitan las actividades en el patio de juego. • Se aterran cuando deben trepar o en las escaleras. • Rechazan juegos violentos y rudos con sus pares. • Si son muy verbales, pueden utilizar historias y controlar a otros para evitar las situaciones de juegos amenazantes. c. Niños en edad escolar : repertorio limitado de ocupaciones. • Continúan evitando las actividades que involucren movimiento de todo el cuerpo.
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Las primeras conductas evitativas que aparecen pueden llegar a establecerse y quedar mucho más afianzadas, pudiendo afectar a la amistad y otras relaciones sociales. • Se quedan atrás con respecto a sus compañeros en capacidades y habilidades motoras, debido a que evitan las experiencias de movimiento. • Las ocupaciones infantiles, como ir de campamento, a parques de atracciones, fiestas en las que haya actividad física o la participación en deportes, pueden verse severamente limitadas u omitirse por completo. Reacciones del adulto con niños con problemas vestibulares. a. Bebes y lactantes. • Posibles efectos sobre los padres: confusión y ansiedad. b. Preescolares. • Posibles efectos sobre los padres: frustración e irritación. ✓ ¡Pon atención! ✓ ¡Siéntate!, ✓ ¡Inténtalo de nuevo! ✓ ¿Qué te pasa? No seas infantil ✓ c. Niños en edad escolar. • Posibles efectos sobre los padres: rabia y decepción. • Posibles efectos sobre los maestros: impaciencia, estigmatización del niño. Formación de la identidad. a. El concepto de sí mismo y, en consecuencia, sus elecciones y aspiraciones ocupacionales se gestarán, en parte, a través de estas sensaciones. ✓ “No soy bueno para los deportes. ” ✓ “Nunca seré capaz de aprender a hacer cosas, como patinar, entonces ¿para qué intentarlo? ” ✓ “Debo ser un niño malo. ” b. La respuesta de los otros a los problemas vestibulares tiene una fuerte influencia en el estilo de vida. c. Los talentos también son cruciales en la formación de la identidad y en las ocupaciones. Respuestas a la intervención (la buena noticia): a. Generalmente los problemas de base vestibular responden bien a la terapia. b. Pueden compensarse, hasta cierto punto, a través de destrezas verbales, cognitivas y sociales, al igual que con una fuerte motivación. Reformulación de la posición de padres y maestros. a. El niño no ha de ser visto, de forma simplicadora, como desafiante, vago o controlador. b. Por el contrario, debe ser percibido como alguien que en realidad experimenta dificultad y busca o evita ciertas experiencias sensoriales. c. Los padres necesitan ayuda para desarrollar estrategias que brinden apoyo a los niños, de modo que estos puedan lidiar con desafíos a su alcance. •
5.
6.
7.
8.
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II.
Anatomía y fisiología de los órganos vestibulares periféricos A.
Canales semicirculares 1. Alojados dentro del laberinto óseo del hueso temporal. 2. El laberinto membranoso consta de membranas epiteliales simples suspendidas dentro de la estructura ósea. 3. Tres estructuras pareadas: a. Cada par en un plano diferente • Superior (también llamado anterior). • Posterior (también llamado inferior). • Horizontal (también llamado lateral). b. Orientadas en ángulo recto entre sí de tal modo que detectan el movimiento de la cabeza en las tres dimensiones del espacio. 4. Llenos de endolinfa, un fluido que circula, además, a través de la cóclea.
5. La ampolla, o extremo ampular (protuberancia en la base de cada canal), contiene los receptores. a. Cúpula, pliegue o masa gelatinosa. b. Células ciliadas (kinocilios y esterocilios), insertadas en esta. Vestibular
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6. El movimiento de las células ciliadas transmite impulsos hasta la porción vestibular del octavo par craneal (NC VIII): a. Los acelerómetros angulares detectan cambios en rangos de aceleración o desaceleración de la cabeza. b. Durante una aceleración / desaceleración angular, la cúpula se inclina en la dirección opuesta al movimiento de la cabeza, inclinando, a su vez, los cilios. c. Si la velocidad es constante, los cilios regresan a su posición de descanso.
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7. La respuesta es más eficiente en relación a movimientos rápidos de la cabeza (al menos dos grados por segundo). 8. La respuesta es primariamente de corto plazo o transitoria (fásica). 9. Los canales responden al máximo a la estimulación en el plano en el cual estén orientados. 10. Dos canales (en el lado derecho e izquierdo) son estimulados simultáneamente durante el movimiento a. Un canal es hiperpolarizado (inhibido) mientras que el otro es despolarizado (facilitado). b. El tronco encefálico integra la información de ambos lados. B.
Órganos otolíticos
1. Alojados dentro del laberinto membranoso, en la base de los canales semicirculares. a. Utrículo: receptores orientados horizontalmente. b. Sáculo: receptores orientados verticalmente. 2. Células ciliadas insertadas en la mácula (capa gelatinosa). 3. La otoconia, también conocida como otolitos (cristales de carbonato de calcio), yace sobre la mácula.
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4. Los acelerómetros lineales detectan cambios en el rango de los movimientos lineales y de la posición estática de la cabeza en el espacio. a. Los otolitos ejercen una fuerza de reposo sobre las células ciliadas (información estática). b. Durante el movimiento lineal, los otolitos generan una fuerza de deslizamiento a través de las células ciliadas, provocando su inclinación y cambio de polarización. c. La variación sistemática en la orientación de los cilios da como resultado que los órganos otolitos sean capaces de detectar movimientos en un espacio tridimensional. d. El utrículo es sensible a los movimientos lineales de la cabeza, especialmente en el plano horizontal, contra la gravedad (posición estática de la cabeza e inclinación de esta) y probablemente a la vibración. e. Posiblemetne el sáculo es sensible al movimiento lineal vertical y a la vibración. 5. La respuesta es primariamente a estímulos de baja frecuencia (p. ej., la posición de la cabeza o los movimientos lentos de esta). 6. La respuesta es ante todo a largo plazo o sostenida (tónica). Tabla 1. Estructuras vestibulares periféricas Órganos otolíticos
Canales semicirculares Cúpula (en el interior de la ampolla)
Receptor
Mácula del utrÍculo y el sáculo
Orientación
Utrículo: horizontal Sáculo: vertical
Planos perpendiculares
Tipo de estímulo
Aceleración y desaceleración lineal (incluyendo gravedad)
Aceleración y desaceleración angular
Velocidad de estimulo
Lento o estático
Movimiento rápido ( 2°/seg)
Respuesta
Tónica
Fásica
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III.
Anatomía y fisiología del sistema vestibular central A.
Núcleos vestibulares 1. Localizados en el tronco encefálico en la unión del puente y la médula Superior Medial
Aferentes primarios: canales. Eferentes primarios: músculos extraoculares (medial: cuello y también tronco superior).
Lateral (de Deiters)
Aferentes primarios: órganos otolíticos.
Inferior (descendentes)
Eferentes primarios: tronco / extremidades.
2. Presentan muchas conexiones recíprocas con el cerebelo, la formación reticular, los propioceptores de los músculos, las articulaciones y los núcleos vestibulares contralaterales. B.
Influencia del sistema vestibular en el estado de alerta 1. Formación reticular. a. Las aferencias vestibulares influyen en el estado de alerta y en la excitación. • El movimiento lento y rítmico tiende a disminuir la excitación. • El movimiento rápido e irregular tiende a aumentar la excitación. • En niños pequeños y recién nacidos la posición vertical tiende a aumentar el estado de alerta. b. Los aumentos en la vocalización con estimulación vestibular pueden ser el resultado de un alerta aumentado (Magrun, Ottenbacher, McCue,& Keffe, 1981; Ray, King, & Grandin, 1988). c. Los núcleos vestibulares probablemente están involucrados en el sueño REM (Ornitz, 1983). 2. Vías límbico-reticulares. a. El input vestibular se proyecta del sistema reticular al sistema límbico. b. Probablemente se relacionan con respuestas emocionales a inputs vestibulares y a una fuerte búsqueda, en niños propensos a la estimulación vestibular. c. Ayres hipotetizó que las conexiones límbico-reticulares pueden ser las responsables del incremento del contacto visual, en niños con autismo, durante la estimulación vestibular (Slavik, Kitsuwa-Lowe, Danner, Green,& Ayres, 1984). d. Las conexiones con las estructuras límbicas pueden ser responsables de la ansiedad asociada con el funcionamiento vestibular deteriorado, tanto en animales, como en seres humanos (Balaban & Thayer, 2001; Balaban, 2002; Furman, Balaban, & Jacob, 2001; Kalueff et al., 2008).
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C.
Influencia del sistema vestibular en el desarrollo de la postura y el equilibrio 1. Tracto vestibuloespinal lateral (TVEL). a. Se origina primariamente en núcleos vestibulares laterales (de Diters). b. Conduce primariamente los inputs de los órganos otolíticos. c. Desciende ipsilateralmente a las extremidades, además de a las motoneuronas axiales, alfa y gama. d. La respuesta motora es una facilitación ipsilateral de los músculos extensores y una inhibición de los músculos flexores. e. Interacción con la propiocepción: • La actividad vestibular altera la actividad muscular, de aquí el input propioceptivo • El input propioceptivo puede inhibir la actividad en el núcleo vestibular (Fredrickson, Schwartz Kornhuber, 1966), bien a través de la información propioceptiva recibida directamente en el núcleo vestibular, o por medio de la información propioceptiva que llega al cerebelo, proyectada de nuevo en el núcleo vestibular.
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2. Tracto vestíbuloespinal medial (TVEM). a. Se origina a partir de los núcleos vestibulares mediales, descendentes y laterales. b. Conduce primariamente inputs de los canales semicirculares. c. Desciende bilateralmente hacia las motoneuronas alfa y gama de los músculos axiales del cuello y el tronco superior. d. La respuesta motora es una facilitación o una inhibición bilateral de los músculos del cuello y el tronco superior. 3. Tracto retículoespinal. a. Los aferentes vestibulares descienden indirectamente vía tracto retículoespinal hacia las motoneuronas alfa y gama, tanto flexoras como extensoras (regulación del tono muscular en todo el cuerpo cuando no nos estamos moviendo, recuperando el equilibrio, a través de la activación de músculos antigravitacionales del tronco y las extremidades,y la coactivación de los músculos bilaterales del cuello). b. Tiene influencias tanto excitativas como inhibitorias. c. También se proyecta hacia el sistema nervioso autónomo. 4. Implicaciones funcionales: a. Enderezamiento de la cabeza y reacciones de equilibrio: las respuestas vestíbuloespinales mediales y laterales actúan sobre los movimientos de la cabeza, tronco y extremidades, de tal manera que opongan resistencia a las perturbaciones de la cabeza, balanceo postural o inclinación. • Enderezamiento de la cabeza: los músculos del cuello que resisten el movimiento se contraen para estabilizar la cabeza en el espacio. • Componentes de reacciones de equilibrio: enderezamiento de la cabeza, extensión de las extremidades hacia abajo y elongación del tronco en el mismo sentido, abducción o flexión hacia arriba. • El movimiento rápido estimula las reacciones de equilibrio fásicas • El movimiento lento o sostenido estimula las reacciones de equilibrio tónicas y las respuestas posturales. b. Tiene un fuerte efecto en el sistema nervioso autónomo. • La estimulación vestibular puede provocar, de forma inmediata o postergada, nauseas, vómitos, sudor, palidez y cambios en el ritmo cardiaco y respiratorio. • Debe utilizarse con precaución. • El estímulo propioceptivo tiene un efecto inhibitorio sobre la estimulación vestibular. D.
Influencia del sistema vestibular en el desarrollo del control ocular motor 1. Los inputs vestibulares ascienden bilateralmente a los núcleos vestibulares medio y superior, en el fascículo longitudinal medial (FLM) hacia los nervios craneales III, IV y VI. 2. El reflejo vestíbulo-ocular (RVO) aparece en el recién nacido y es integrado en los primeros meses de vida. a. Las proyecciones provenientes de los núcleos de los nervios craneales median los movimientos compensatorios del ojo. • El reflejo vestíbulo-ocular (RVO) aparece cuando el movimiento de la cabeza en una dirección produce el movimiento de los ojos en la dirección opuesta. • Son mecanismos que proveen un campo visual estable en la infancia.
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3. Nistagmus vestibular: reflejo ocular mediado vestibularmente y que persiste a través de toda la vida. Está caracterizado por dos fases de movimientos oculares (una fase lenta y una fase rápida) y consra de nistagmus prerrotatorio y postrotatorio. a. La fase lenta está estrechamente relacionada con la desviación cupular; se piensa que la velocidad en la fase lenta es una buena medida para la función vestibular periférica (p. ej., de la función del órgano receptor). b. Probablemente la fase rápida es mediada por un mecanismo central del tronco encefálico. c. El nistagmus prerrotatorio ocurre durante la rotación: si la cabeza gira hacia la derecha, los ojos se mueven hacia la izquierda en la fase lenta (al igual que en ROV), laten hacia atrás y a la derecha en la fase rápida, y se produce una llamada prerrotatoria a la derecha. d. El nistagmus postrotatorio ocurre después del cese de la rotación e implica una inversión del nistagmus por rotación; si la cabeza deja de girar a la derecha, ahora los ojos se mueven hacia la derecha en la fase lenta, laten hacia atrás y a la izquierda en la fase rápida y se ocasiona una llamada postrotatoria hacia la izquierda. e. El nistagmus postrotatorio secundario puede ser visto algunas veces; unos pocos latidos del nistagmus continúan (en dirección opuesta) al nistagmus postrotatorio primario. f. La duración del nistagmus postrotatorio está influenciada por el nivel de excitación neural/arousal y por los estímulos visuales (el nistagmus puede ser suprimido por medio de la fijación visual). g. La velocidad de almacenamiento es un concepto que se refiere al aumento de la duración del nistagmus postrotatorio cuando hay cantidades crecientes de rotación; es similar a una batería que se sitúa en el tronco encefálico, la cual almacena la energía proveniente de los movimientos y la descarga posteriormente, cuando estos cesan. Vestibular
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4. Nistagmus optokinético: reflejo ocular mediado por el sistema visual y que persiste a través de toda la vida. a. Nistagmus optokinetico (NOK): no es inducido vestibularmente, por el contrario, es una respuesta al movimiento visual repetitivo, especialmente a los patrones claro/oscuro, como las bandas verticales o los postes telefónicos que observamos al mirar por la ventana desde un coche en movimiento. b. Nistagmus posterior optokinético (NPOK) o consecutivo al NOK: el nistagmus continúa después del cese de los estímulos visuales, los cuales inducen al NOK: este si es mediado por el sistema vestibular, siendo el aparente resultado de los estímulos de los núcleos vestibulares durante el NOK; se piensa que es una buena medida de la función vestibular central. 5. Nistagmus patológicos: se considera que reflejan lesiones cerebrales y no un déficit vestibular. a. Espontáneo: ocurre sin estímulos vestibulares o visuales; los ojos no pueden ser fijados por medio de la supresión visual. b. Posicional: ocurre después de un cambio en la posición de la cabeza. c. De la mirada: ocurre después de un cambio en esta. d. Nistagmus congénitos: puede observarse en individuos normales un nistagmus muy sutil, el cual es intermitente y no interfiere con el funcionamiento de la persona (probablemente genético). 6. Ilusión óptica del movimiento: basada en una percepción visual, puede ser circular o lineal (p. ej., sentir como si el coche en el que circulas, cuando está parado, sigue en movimiento, cuando en realidad es el de al lado el que se mueve). 7. Implicaciones en el nivel funcional. a. El sistema vestibular funciona en conjunto con el sistema visual para mediar el movimiento de los ojos. b. El sistema vestibular no controla todos los tipos de movimientos del ojo (p. ej., los movimientos del ojo mediados por el sistema visual incluyen el NOK, seguimiento fluido, movimientos sacádicos y de convergencia o divergencia). c. El nistagmus postrotatorio funciona como una medición de la interacción entre el sistema vestibular y el visual (lo que no quiere decir que la prueba no sea válida como herramienta de diagnóstico, sino que no es una medición pura de la función vestibular). Además, no es el único medio de evaluación de la función vestibular. d. Las funciones vestibulares y cerebelares son la clave para las reacciones de equilibrio y de enderezamiento. E.
Influencia del sistema vestibular en el desarrollo de la noción espacial tridimensional 1. Proyecciones vestíbulocorticales a. Las señales vestibulares, visuales y propioceptivas convergen en el nivel cortical, para proveernos de conciencia de la posición del cuerpo en el espacio. b. Cuando los inputs de las señales visuales, propioceptivas y los inputs vestibulares entran en conflicto, el sistema vestibular proporciona un marco de referencia para la interpretación de este (Nashner, Black & Wall, 1982).
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c. Los nistagmus postrotatorios prolongados pueden ser característicos de niños con disfunción cortical alta e ir acompañados de: Algunos problemas severos de aprendizaje (Ayres, 1978). • • Parálisis cerebral (Chee, Kreutzberg, & Clarck, 1978). • Otra hipótesis: puede ser un fenómeno de liberación que refleja pobre inhibición de los centros corticales. • Por el contrario, no es visto como una disfunción con base vestibular. d. El tálamo es un centro de relevo para las proyecciones vestíbulocorticales. • Los núcleos talámicos que reciben inputs vestibulares están en el complejo ventrobasal incluyendo, el VPL (donde llega la información somatosensorial) y el núcleo VPI. • Otra área de convergencia de los inputs vestibulares y propioceptivos. e. Lóbulo parietal: • El área receptiva, muy pequeña, es un área de convergencia de los inputs visuales, propioceptivos y vestibulares. • Presenta superposiciones con las cortezas sensoriales primarias y secundarias (S1 y S2). • Se ha hipotetizado que es responsable de la percepción consciente de la posición del cuerpo y de los movimientos en el espacio (incluyendo la ilusión óptica del movimiento). f. Zona de transición somatosensorial (área 3 A). • Se sitúa entre las corteza motora primaria y sensorial primaria. • Puede tener un rol en la conciencia del movimiento. g. Especialización hemisférica: Las proyecciones vestíbulocorticales son bilaterales. • No queda claro si los dos hemisferios cumplen roles diferentes en el • procesamiento de los estímulos vestibulares, sin embargo, puede que el hemisferio derecho sea más eficiente al procesar los aspectos espaciales. 2. Influencia descendente en el procesamiento vestibular: anticipación de las condiciones ambientales y los resultados de la acción, combinada con la intención y la planificación, afecta a la sensibilidad y a las interacciones entre los componentes del sistema vestibular central (Berthoz, 2002). F. Influencia del sistema vestibular en el desarrollo del control motor bilateral 1. Vías vestibulocerebelares. a. Hay unas extensas conexiones directas entre el sistema vestibular y el cerebelo. b. Estas conexiones están íntimamente involucradas en mediar los estímulos propioceptivos. c. Filogenéticamente, el cerebelo parece ser un sobredesarrollo o una extensión de los núcleos vestibulares; así, el vestibulocerebelo podría ser considerado como parte del sistema vestibular.
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IV.
Desarrollo A. Filogenia 1. Los primeros laberintos fueron desarrollados en los vertebrados arcaicos para proporcionar orientación espacial. 2. Las estructuras periféricas que atraviesan a todos los vertebrados son similares. 3. Concurrente con el desarrollo de los laberintos, los cimientos centrales se han desarrollado para interpretar la sensación vestibular y traducirla a respuestas motoras (núcleos vestibulares y centro reticular). B. Ontogenia 1. Embriológicamente, los órganos vestibulares y auditivos se desarrollaron desde un mismo tejido de origen. 2. El desarrollo prenatal (Ornitz, 1983). a. 4 a 5 semanas: comienza el desarrollo del nervio vestibular. b. 7 semanas y 1/2: desarrollo macular y de la cristae ampullaris. c. 8 semanas: se desarrollan conexiones entre fibras nerviosas receptoras. d. 9 semanas: pueden identificarse partes del núcleo vestibular lateral, los otros núcleos aparece un poco después (Humphrey, 1965). e. 11 semanas: reflejo de Moro, escaso, pero emergente. f. 5 a 6 meses: comienzo de la mielinización, debido a la influencia de la fuerza de la gravedad, ocurre conjuntamente con la mielinización de los nervios de los músculos del cuello. El reflejo de Moro es bastante activo intrauterinamente. A los 8 meses de gestación está completamente activo. g. 6 meses: el cerebelo comienza a mielinizarse y a conectar con el sistema vestibular. 3. Reflejos y respuestas mediadas por el sistema vestibular. a. Reflejo de Moro. b. Reflejo laberíntico de enderezamiento (cabeza). c. Reflejo de Landau. d. Reflejo de cuello tónico simétrico (STNR). e. Extensión protectora (reacción de paracaídas). f. Reacciones de equilibrio. g. Respuesta ocular-vestibular (VOR). Reflejo de ojos de muñeca. Nistagmus postrotatorio. Estabilidad de la mirada vestibular. 4. Desarrollo postnatal. a. Los estudios realizados con primates indican que la estimulación propioceptiva-vestibular enriquecida en la primera infancia podrá tener un amplio rango de beneficios con respecto al desarrollo y a la reacción al estrés (Schneider, Kraemer y Suomi, 1991). b. El sistema vestibular es completamente funcional (pero no absolutamente maduro) en el nacimiento. c. El tracto espinal vestibular lateral madura a los 6 meses de vida (reflejo de Landau) d. Se produce un rápido desarrollo de las respuestas oculares a los estímulos vestibulares — alrededor de los 6 a 12 meses de edad, desapareciendo hacia los 10 a 14 años de edad — (Ornitz, 1983). e. El uso de las técnicas posturográficas muestra que, a la edad de 3 años, los niños pueden mantener el equilibrio cuando están expuestos a estímulos sensoriales engañosos; de este modo se demuestra la dependencia de la información propioceptiva vestibular, lo que continúa hasta madurar, a la edad ● ● ●
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de 6 años, cuando las respuestas son del tipo adulto (Foudriat, Di Fabio y Anderson, 1993). f. La condición socioeconómica parece no afectar las funciones vestibulares en niños de 3 a 5 años de edad (Bowman y Wallace, 1990).
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V.
Evaluación de niños con problemas de base vestibular A.
Los problemas vestibulares y posturales fueron inicialmente identificados en la investigación, utilizando el SIPT y evaluaciones relacionadas. 1. Análisis de factor (Ayres, 1965, 1966, 1969, 1971, 1972a,1989). a. Integración postural y bilateral, PBI (Ayres, 1972a). b. Integración vestibular y bilateral, VBI (Ayres, 1976). c. Integración bilateral y secuencia, BIS (Ayres, 1989). d. Integración bilateral y secuencia vestibular-propioceptiva, VBIS (Mailloux, et al., 2011). 2. Análisis de grupos (Ayres, 1977, 1989; Mulligan, 2000). a. El patrón del BIS no se produjo en el ejemplo típico. b. Problema sutil. c. A menudo interpretado por los padres u otros profesionales como dificultades en el aprendizaje o dificultad para entender el comportamiento sin el componente sensorial. 3. BIS es el patrón de agrupación más común en el ejemplo del SIPT (Knox, 1993). Clarificación de agrupación de grupos de clúster: Número total de casos procesados 14.146 BIS 2.372 Promedio bajo 1.977 Disfunción generalizada 484 Dispraxia en comando verbal 801 Visual y somatodispraxia 1.519 Promedio alto en IS y praxis 1.433 4. Características clásicas de niños con problemas bilateral-vestibulares: a. Brillante, pero con bajo rendimiento escolar. b. Presenta dificultades de aprendizaje, a menudo en lectura y matemáticas. c. Se observa un retraso en el lenguaje expresivo espontáneo, acompañado, sin embargo, de habilidades en los lenguajes oral y escrito, cuando estos emergen. d. Bajo PRN (nistagmus postrotatorio). e. Pobre control postural. • Dificultad para permanecer sentado. • Pobre equilibrio estático y dinámico. f. Dificultad con la coordinación motora bilateral. g. Pobre lateralidad. • Escaso desarrollo de la destreza manual (puede ser observado solo en la mano no dominante si el niño tiene práctica con la mano dominante). • Pobre destreza manual bilateral . 5. El procesamiento vestibular puede estar afectado también por dificultades de modulación sensorial; al respecto, Ayres acuñó el término “inseguridad gravitacional” para r eferirse a niños que eran hiperresponsivos a las sensaciones vestibulares.
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B.
Consideraciones de la evaluación. 1. Las observaciones no estructuradas de comportamiento espontáneo son fundamentales. a. Preferencias de movimiento. b. Buscador excesivo de movimiento del cuerpo/ de la cabeza. c. Evitación de movimiento del cuerpo/de la cabeza. d. Tendencia a buscar o evitar movimiento visual. e. Control de la cabeza/cuello/ojos. f. Control de la cabeza/tronco/miembros. g. Respuesta al movimiento: postura, alerta, atención, réplica afectiva. 2. Ya que los problemas de procesamiento vestibular están asociados fisiológicamente con la ansiedad, la evaluación debe considerar si esta es un factor a considerar (Balaban & Thayer, 2001; Balaban, 2002; Furman, Balaban, & Jacob, 2001; Kalueff et al., 2008). a. ¿Ansiedad relacionada específicamente con sensacionesvestibulares? b. ¿Ansiedad relacionada específicamente con pobre equilibrio y control postural? c. ¿Ambas? 3. Las observaciones clínicas estructuradas son extremadamente importantes para detectar problemas con base vestibular. Se han de utilizar los datos de la investigación, si están disponibles, para interpretarlos — p. ej., Tilt Board Tip, Flat Board Reach, & Tilt Board Reach — (Fisher, 1989; Fisher & Bundy, 1989). 4. Seleccionar test estandarizados puede ser de mucha ayuda ( SWB del SIPT , varios test de equilibrio del Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, con ciertos ítems del MAP). 5. En este orden, puede ser útil la obra Pediatric Clinical Test of Sensory Interaction for Balance (Crowe, Deitz, Richardson, & Atwater, 1990; Deitz, Richardson, Atwater, Crowe, & Odiorne,1991; El-Kashian, Shepard, Asher, Smith-Wheeldock, & Telian, 1998; Richardson, Atwater, Crowe, & Dietz, 1992; Westcott, Lowes, & Richardson, 1997).
C.
Siempre se han de considerar explicaciones alternativas o relacionadas entre sí para observar las dificultades del niño. Estas explicaciones alternativas pueden ser el problema primario o un problema secundario al procesamiento vestibular propiceptivo. 1. Experiencias muy limitadas comparadas con la de sus pares. 2. Daño neuromotor. 3. Factores biomecánicos, como debilidad muscular, corto rango de movimiento, efectos en las dimensiones del cuerpo del niño (p. ej., peso, longitud de los miembros). 4. Daño auditivo o visual. 5. Planeamiento motor pobre.
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VI.
Intervención con niños que presentan problemas de base vestibular A. Introducir actividades vestibulares al comienzo del tratamiento en una intervención de integración sensorial de Ayres: el procesamiento vestibular central favorece la integración sensorial. 1. Ajustarse a las necesidades, el nivel de tolerancia, los gustos y las cosas que le desagradan al niño, con el objetivo de conseguir un niño involucrado activamente que disfrute del juego. 2. Considerar las oportunidades para la admisión de: a. Estímulos lineales y angulares. b. Estímulos sostenidos versus estímulos transitorios. c. Estímulos relacionados con un posicionamiento lento, versus estímulos relacionados con movimientos rápidos. 3. Tener en cuenta la influencia de los sistemas propioceptivo y visual: a. Usar la propiocepción aumentada a través del movimiento activo y con resistencia para modular el input vestibular. b. Además, se puede proporcionar, pasivamente, un estímulo propioceptivo (compresión y tracción de las articulaciones), en especial si el niño es sobreestimulado por el input vestibular. c. Manipular el ambiente visual (p. ej., agregar objetos visuales para inhibir los estímulos vestibulares o utilizar una iluminación tenue para facilitar estos mismos estímulos). d. Graduar los requerimientos para la respuesta adaptativa. 4. Monitorear de cerca, por precaución, mayor seguridad y para minimizar otros efectos adversos. 5. Existe aumento en convulsiones en respuesta a input vestibulares? a. Kantner, Clark, Atkinson, Paulson (1982) proporcionaron estimulación calórica a niños convulsivos en prono y no encontraron ningún aumento en la actividad convulsiva medida en el EEG. b. Ottenbacher (1982) no halló ningún aumento en las convulsiones, dada una estimulación vestibular, en niños con retardo en el desarrollo y con tendencia a convulsionar. c. Sea cuidadoso con la iluminación cuando utilice estimulación vestibular; los estímulos lumínicos intermitentes son conocidos por ser precipitadores comunes. 6. La estimulación vestibular no es igual al tratamiento de IS. B. Problemas vestibulares con pobre control postural e integración bilateral. 1. Teoría: la maduración del sistema vestibular central es retrasada o este es hipoactivo; se piensa que se trata de una ineficiencia en el tronco encefálico (algunas veces referida como “ problemas de discriminación vestibular ”). 2. Resultados de la evaluación. a. Signos clásicos (Ayres, 1972b). Pobre extensión prona con una relativa mejor flexión supina. Sin embargo, podrá tener dificultades con la flexión del cuello cuando se asuma la posición de flexión supina. Hipotonicidad, especialmente en los músculos extensores. Pobre estabilidad proximal y cocontracción. Pobre balance y equilibrio, con bajas puntuaciones en el SWB (SIPT). A menudo se buscan grandes cantidades de estimulación vestibular intensa en la clínica. ✓ ¿Es este un problema de modulación en el cual el niño es ● ●
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hiporresponsivo? ✓ ¿Y si el niño busca inputs extra a fin de compensar o iniciar un sistema que es lento de activarse? (p. ej., la compensación). Sin embargo, algunos niños pueden ser inseguros en cuanto a la postura (p. ej., poco dispuesto a adoptar nuevas posiciones corporales, ya que desconfía de la habilidad de su cuerpo para dar una respuesta adaptativa). b. Duración deprimida del nistagmus postrotatorio. Aunque ambos resultados, prolongados y deprimidos, se consideran indicativos de un problema, solo la duración deprimida del nistagmus es indicativa de disfunción vestibular. Teoría: puede haber un problema con el almacenamiento de la velocidad o puede estar relacionado con la inhibición por el cerebelo o la corteza. La duración del nistagmus deprimido está asociado con pruebas que requieren coordinación bilateral, secuencias de acciones, equilibrio y propiocepción (Mailloux et al., 2011; Mulligan, 2011). c. Pobres signos de integración bilateral Bajas puntuaciones en pruebas de coordinación bilateral y secuenciación de acciones. Evita cruzar la línea media o tiene confusión entre la derecha y la izquierda. Los dos lados del cuerpo no trabajan juntos de manera coordinada (p. ej., saltar con los pies juntos, brincar — skipping — , saltos de marioneta jumping jacks — ). Estos últimos pueden ser evaluados con fiabilidad, — siguiendo este patrón: los niños de 5 años pueden dar, con esfuerzo y después de aprenderlo, 4 saltos en 10 segundos; a la edad de 7 años pueden dar de 9 a 10 saltos de marioneta en 10 segundos, de manera consistente y espontánea (Magalhaes, Koomar y Cermak, 1989). d. Ayres observó que algunos niños con este desorden también evidencian pobreza de especialización hemisférica: • Retraso del lenguaje, así como al establecer preferencia manual, y problemas de la percepción visual. • Especulación: el procesamiento vestibular influye en una comunicación interhemisférica eficiente, necesaria para el desarrollo de funciones especializadas de los hemisferios derecho e izquierdo (Ayres, Erwin,& Maiulloux, 2004). e. Comportamiento en la escuela y en el hogar: Pueden buscar una estimulación vestibular intensa en la clínica; no obstante, evitan actividades que involucren desafíos para el sistema vestibular cuando están en el patio de juego con sus compañeros. La torpeza está asociada con el equilibrio deficiente. Postura inadecuada: pueden dejarse caer pesadamente en la silla al escribir, inclinarse y apoyarse en otras personas y objetos. Pueden parecer débiles debido, a la deficiente propiocepción. Tienden a tener un CI promedio o por encima del promedio con apariencia normal. ●
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C.
Guía de intervención para problemas vestibulares posturales-bilaterales 1. Guía general de intervención de integración sensorial (Ayres )
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a. Inicialmente, se ha de optar por un enfoque en respuestas posturo-oculares simples (que responden mejor a los inputs otolíticos). b. Si el niño busca una estimulación vestibular intensa, permitirle hacerlo activamente, mientras se monitorea de cerca, por su seguridad y por las posibles respuestas adversas. c. Aumentar los desafíos de balance y equilibrio (pueden ser facilitados mejor por inputs fásicos o transitorios). d. Incrementar los desafíos de integración bilateral, incluyendo secuencias de acciones bilaterales proyectadas si estas son problemáticas (Fisher, 1991). 2. Adaptaciones en el entorno: asiento dinámico. a. Los resultados de la investigación de Fedewa & Erwin (2011) demostraron un aumento de la atención, así como una disminución de la hiperactividad y un incremento en las tareas, así como del tiempo de permanencia en postura sentada, mientras que permanece en esta misma posición en la pelota terapéutica para niños con problemas de hiperactividad y atención. b. Bagatell, Mirigliani, Patterson, Reyes, & Test (2010), e jemplo en autismo: • La pelota como silla parece tener un efecto positivo en la conducta sedente de niños que presentaban conductas extremas de búsqueda propioceptiva y vestibular. • Por el contrario, niños con pobre estabilidad postural estaban menos comprometidos cuando se sentaban en la pelota terapéutica. c. Schilling, Washington, Billingsley, & Deitz, (2003): los resultados demostraron que mejoraba la conducta sedente y el trabajo productivo legible, en estudiantes con TDHA, cuando estaban sentados en la pelota terapéutica. Por otra parte, los resultados de validación social indicaron que mayoritariamente los alumnos y docentes preferian la pelota terapéutica. d. Schilling & Schwartz (2004): encontraron una mejoría substancial en las conductas asociadas a posturas sedentes y un fuerte compromiso en la validación social. D.
Problemas de la modulación vestibular 1. Inseguridad gravitacional (May-Benson & Kooar, 2007). a. Reacciones emocionales excesivas a los estímulos vestibulares, incluyendo cambios lentos de la posición de la cabeza (Ayres, 1979). b. Signos comunes. • El miedo a las experiencias de movimiento diarias, especialmente cuando hay cambios en el espacio vertical (p. ej., subirse al bordillo, subir a un ascensor o a una escalera mecánica, subir o bajar de un coche). La evitación de nuevas posiciones o posturas, especialmente cuando los • pies ya no están en contacto con el suelo. • El movimiento tiende a ser extremadamente cuidadoso y restringido. • La ansiedad y el excesivo control son conductas comunes. c. Teoría: pobre modulación del input otolítico (ver Fisher y Bundy, 1989). • Tradicionalmente visto como un tipo de disfunción vestibular hiperresponsiva. • Una teoría alternativa sostiene que el problema es del tipo de ineficiencia propioceptiva (p. ej., la propiocepción no está modulando
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adecuadamente al sistema vestibular, con influencia inhibitoria). • Fisher (1991) especuló una posible relación con un daño en el esquema corporal. d. Evaluación basada en entrevistas, la historia sensorial y en la observación clínica. • Perfil sensorial (Dunn, 1999) – sección vestibular • SPM (Parham & Ecker, 2007) – sección del equilibrio y el movimiento. • May-Benson & Koomar (2007), evaluación de IG ✓ Salto ✓ Salto de longitud ✓ Salto de un palo ✓ Altura del salto ✓ Recto en la silla ✓ Saltar de la silla (ojos abiertos y cerrados) ✓ Rodar adelante y atrás ✓ Inclinación en el banco ✓ Prono en la pelota ✓ Supino en la pelota (activo y pasivo) ✓ Oscilar en la pelota ✓ Atrapar una pelota que rebota e. Guía de tratamiento para inseguridad gravitacional Comenzar con actividades que el niño pueda tolerar (por lo general esto • involucra mantener los pies y el cuerpo con movimientos limitados). • Graduar el aumento de las demandas de actividades a través del espacio, así como los desafíos presentados. • Inicialmente, estar muy cerca del niño con el fin de darle soporte físico, para alejarse gradualmente, sin dejar de proporcionarle apoyo frecuentemente. El objetivo es un niño que disfruta del movimiento e inicia actividades • relacionadas con este. • Estar seguros de hacer frente a otra modulación, postura y cuestiones de la praxis que están presentes en la manera en que el niño amplía el repertorio de experiencias de movimiento. 2. Intolerancia al movimiento (hiperresponsividad) a. Intensos sentimientos de incomodidad, náuseas, vómitos, excesivo mareo o vértigo después de una aceleración angular, especialmente en rotación. b. Se cree que se debe a la deficiente modulación de los estímulos del canal semicircular (ver Fisher y Bundy, 1989). c. No se aprecia un problema clínico significativo cuando es visto aisladamente.
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d. No se adoptan tratamientos de terapia ocupacional si no se ven otros signos de disfunción de integración sensorial, pero el terapeuta debe compensar estas condiciones del niño: • Evitando o reduciendo la intensidad de la aceleración angular. • Usando fuertes dosis de propiocepción durante las actividades vestibulares, en la medida en que el niño pueda tolerarlas. 3. Eficacia del tratamiento a. Ayres (1978): • Descubrió que la duración preprogramada del nistagmus postrotatorio es mejor para predecir los cambios al leer y al deletrear. • Los niños con problemas de aprendizaje y con duración de nistagmus deprimida estuvieron significativamente mejor preparados para beneficiarse de la educación especializada cuando recibieron el tratamiento IS, si los comparaban con los sujetos de control con una duración deprimida que no recibieron el tratamiento IS mientras recibían educación especial. • El tratamiento fue el clásico IS Ayres (no solo estimulación vestibular). b. Carte et al. (1984): • Los programas IS individualizados no produjeron un aumento en los resultados académicos de los niños con problemas de aprendizaje con un NPR deprimido. Sin embargo, se encontró una diferencia significativa en la prueba posterior de la duración NPR, entre los niños tratados con IS y los que no habían sido tratados. El grupo tratado con IS tuvo unos datos en la prueba posterior de NPR más cercanos a la normalidad. 4. Análisis cuantitativo (Ottenbacher y Peterson, 1985). • Metaanálisis de 18 estudios de estimulación vestibular. • Como promedio, los sujetos que recibieron estimulación vestibular obtuvieron una puntuación superior al 78% de los sujetos de control, principalmente en resultados motores. • Se encontraron dimensiones de efecto más importante en recién nacidos prematuros y niños con retraso de desarrollo evidente. 5. Se requieren estudios que revisen los resultados ocupacionales y funcionales, así como otros que aborden la integración sensorial de Ayres y las intervenciones compensatorias para niños con problemas de base vestibular.
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PRAXIS
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I. Definiciones: praxis, apraxia y dispraxia A. Praxis es un término multidisciplinario, usado en neurología, psicología, control motor, educación física, terapia ocupacional, terapia física, patología del habla y del lenguaje. 1. Concepto de Ayres para praxis: capacidad únicamente humana que requiere pensamiento consciente y que permite ¨al cerebro conceptualizar, organizar y dirigir una interacción, con propósito, con el mundo físico¨ (Ayres, Mailloux y Wendler, 1987). 2. Praxis es la habilidad mediante la cual se aprende a usar las manos y el cuerpo en actividades especializadas, como el juego con juguetes; el uso de herramientas, como un lápiz o un tenedor; la construcción de una estructura, ya sean bloques de juguete o una casa, ordenar una habitación o dedicarse a otras tareas (Ayres, 1989). 3. Otros conceptos de praxis de A. Jean Ayres (1985-1989, de los manuales originales). a. Únicamente humana. b. Similar al lenguaje. • Ambos son aprendidos. • Ambos permiten la interacción y la transacción. • Ambos requieren funciones cognitivas y planificación. c. Componentes de la praxis (Ayres, 1985). • Ideación. • Planificación o programación. • Ejecución. • Un plan de acción. • Un puente entre la cognición y la motricidad. • La realización de una tarea implica la elección de una estrategia. 4. Dificultades con niños con dispraxia (Ayres, 1972b, 1985; Ayres & Cermak, 2011). a. Aprendizaje motor. b. Tareas nuevas y novedosas. c. Generalización. 5. Ayres, en su investigación de 1987, en la cual utilizaba el SIPT, aplicó el análisis de factores e identificó: a. El procesamiento táctil y, en menor medida, la percepción visual co-factorean con test centrados en la planificación motora. b. Los resultados de Ayres sugieren una relación entre procesamiento sensorial y coordinación motora. c. La ideación puede también relacionarse con la percepción visual, el lenguaje y la organización de la conducta. d. Este modelo se ajusta a los de adultos, pero añade una dimensión adicional de procesamiento táctil como precedente a la ideación. e. Factores y grupos del SIPT: • Somatodispraxia • Percepción visual que afecta a las destrezas de construcción. • Praxis de comando verbal (posiblemente hemisferio izquierdo, problemas de lenguaje). • Integración bilateral y secuencia( posiblemente con déficit de control postural de base vestibular). • Generalizado (demuestra severidad, pero no de patrones). Praxis
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II. Otras perspectivas de praxis y dispraxia A.
Categorías de signos motores negativos (Sanger, Kaiser, & Placek, 2005). 1. Insuficiente activación muscular (debilidad). 2. Inhabilidad para activar patrones específicos de los músculos (control motor selectivo reducido). 3. Inhabilidad de activar el correcto patrón muscular durante el movimiento (ataxia) 4. Inhabilidad de activar el patrón muscular correcto para realizar una tarea (ataxia y dispraxia del desarrollo). Apraxia o dispraxia se manifiesta solo en el contexto de una tarea compleja.
B.
Apraxia: perspectiva histórica (apoyo de apuntes originales sobre apraxia en adultos, estudios realizados principalmente en adultos que han sufrido ACV). 1. Descrita por primera vez por Liepman (1900) y definida como una afección a la organización propositiva de acciones voluntarias. 2. Geschwindt (1975) definió la apraxia como aquellos trastornos del movimiento aprendido que no pueden ser explicados por debilidad, incoordinación o pérdida sensorial, ni por incomprensión o inatención de las órdenes. 3. Roy (1985, p. v) "Apraxia es un término usado para denotar un trastorno en la ejecución de gestos orales/verbales, no verbales o de extremidades, ya sea en respuesta a una orden o como imitación, conservando a menudo la capacidad de realizar estos mismos gestos fuera del marco clínico, en la situación o el ambiente apropiados". 4. Las primeras miradas destacaban un déficit de ejecución motriz, pero enfoques posteriores enfatizaron la importancia de la conceptualización. 5. Tipos de apraxia del adulto: a. Extremidad kinética, dificultad en la coordinación con los movimientos independientes suaves precisos y rápidos de los dedos, por algún trastorno motor (Steinmam, Mostofsky, & Denckla. 2010). b. Ideacional: alteraciones en el desarrollo de una idea. • Dificultad para asociar inputs sensoriales con programas motores (Poeck, 1982). • Dificultad para llevar a cabo una secuencia de acciones complejas que conduce al trastorno de la habilidad en el uso de un objeto. • Dificultad para saber qué hacer con un objeto (en el adulto la idea estuvo presente pero se perdió por daño cerebral). • Vinculada con las funciones del hemisferio izquierdo. • Poeck (1982) define la apraxia ideacional como una perturbación en la elaboración asociativa de varios inputs sensoriales con programas motores, además de una perturbación en la organización conceptual de las acciones. c. Ideomotora: planificación. • Dificultad para planificar la acción. • Se nombra el objeto, pero no se programa una acción; es evaluada usando la imitación y pruebas de pantomima (gestos significativos). Las pruebas no significativas han sido raramente usadas, pero pueden ser los mejores discriminadores (p. ej., praxis postural). • La ideación está intacta, pero la planificación de acción no funciona.
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Posible desconexión entre la planificación y la ejecución. • Hecaen y Albert (1978) y Roy y Square (1985): la apraxia ideomotora puede ocurrir sin apraxia ideacional, pero es dudoso que pueda darse a la inversa. d. La ideación e ideomotricidad en relación con la dispraxia del desarrollo (Ayres, 1985, 1987). • Antes de 1985, Ayres enfatizaba los componentes de ejecución y planificación (1972b). • Análisis de los resultados precursores del SIPT: dos elementos básicos de las funciones prácticas somatosensoriales son el procesamiento táctil y la ideación. e. Otros tipos de apraxias: de construcción, del vestido y postural. •
C.
El niño torpe (Gubbay, 1975-1979) 1. Con esta expresión enmarcaríamos a aquellos cuya habilidad para realizar movimientos especializados está afectada a pesar de presentar inteligencia normal y obtener resultados estándares en los exámenes neurológicos convencionales. 2. Los términos más comúnmente utilizados han sido: a. Torpeza o síndrome de niño torpe. b. Disfunción cerebral mínima (DC). c. Apraxia del desarrollo. d. Disfunciones perceptivo-motoras. e. Dificultad en el aprendizaje motor. f. Desorden de integración sensorial. g. Trastorno de la percepción motora y la atención (DAPM). h. Desorden del desarrollo de la coordinación (DDC) (prevalencia entre el 6 y 10 %). i. DDC y Dispraxia deben ser consideradas sinónimos. 3. Exner y Henderson (1995): a. Características de la praxis y la destreza motora: • Dirigidas a un objetivo. • Resultantes de acciones finalmente coordinadas y precisas (lo que requiere de retroalimentación/ feedback ). • Necesitan ser organizadas secuencialmente. • Requiere destrezas cognitivas para entender el conocimiento de los resultados. • Precisa habilidad para acomodar los movimientos a las necesidades de la situación. • Son aprendidas. • Incluyen un aspecto del uso de herramientas. b. La praxis y la habilidad de aprender nuevas destrezas.
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III.
Diagnóstico de los niños y praxis A. Desorden del desarrollo de la coordinación 1. A diferencia de los desórdenes de movimiento con una prevalencia estimada del 5-6%. La definición de DCD fue establecida por la Asociación Americana de Psiquiatría (2000) y la OMS (1992). 2. También ver: http://www.canchild.ca/en/dignoses/developmentalcoordination-disorder/related_resoqrces. 3. Diagnóstico en el DSM-5, Asociación Americana de Psiquiatría (2013). a. El desempeño motor está muy por debajo de los niveles esperados, dada la edad cronológica de la persona y de las oportunidades anteriores para la adquisición de habilidades. El pobre desempeño motor puede manifestarse con problemas de coordinación, de equilibrio, torpeza, caídas o golpes frecuentes, marcados retrasos en el logro de los hitos del desarrollo motor, etc. b. El trastorno del criterio A interfiere significativamente con las actividades de la vida diaria o el logro académico. c. El trastorno no es debido a una condición médica general (p. ej., parálisis cerebral, hemiplejía o distrofia muscular). 4. Consenso internacional sobre el uso de la terminología DCD acordada para las publicaciones (Missiuna, 2001). 5. Dificultad para identificar el DCD. a. La evaluación de las pruebas utilizadas para las habilidades motoras de los niños con problemas de aprendizaje o atención no está de acuerdo en identificar niños que cumplen con los criterios de DCD (Bruininks-Oseretsky, 2005, Test of Motor Proficiency, Movement Assessment Battery for Children, and Developmental Coordination Questionnaire; Dewey & Wilson, 2001) b. La necesidad de usar un razonamiento clínico cuando se utilizan múltiples test de destrezas motoras (Crawford, Wilson & Dewey, 2001). 6. Subtipos de DCD: según Hoare (1994) hay 5 modelos de disfunción perceptual motora entre los niños con DCD: a. Pobre equilibrio dinámico y agudeza kinestésica. b. Competencias perceptivas visuales con escasa agudeza kinestésica. c. Déficit motor visual. d. Pobre equilibrio estático y entre las funciones perceptual-visuales y motor-visuales. e. Pobre equilibrio dinámico y estático. 7. Otros subtipos: a. Dificultades en la interacción con el ambiente. b. Problemas con la separación de tareas de destrezas motoras finas versus actividades motoras gruesas más dinámicas que requieren respuestas en los cambios del ambiente (Wright & Sugden, 1996). c. Conflictos para diferenciar las habilidades motoras finas, gruesas y destrezas motoras complejas (Piek, Baynum,& Barrett, 2006). 8. Dispraxia como otra forma diferente de desorden de coordinación motora: a. Praxis: generación de múltiples componentes de la tarea (Sanger et al., 2005).
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b. Dispraxia como “deficiencias en la ejecución de movimientos aprendidos (o gestos) que están fuera de la proporción de déficits generales motores básicos, perceptivo motores, lingüísticos o déficit cognitivo general ” (Steinman et al., 2010, p. 79). c. Diferencias entre DCD y niño torpe. 9. Procesamiento sensorial en niños con DCD. a. Propiocepción (ver también propiocepción en modulación somatosensorial): • Coleman, Piek, & Livesey (2001). Los niños preescolares con riesgo de desarrollar DCD tienen peor habilidad kinestésica que los niños control. • Ver también, más adelante, en los sistemas sensoriales que inervan praxis. b. Schoemaker et et al. (2001): los niños con DCD rindieron menos en test que miden procesamiento táctil y las destrezas motoras visuales. c. ¿Existen subgrupos entre niños con DCD? d. Los niños con DCD pueden también tener diagnóstico de TDHA. 10. Guiffrida (2001) revisó la observación de DCD y concluyó: a. El sistema visual y el kinestésico, así como la vinculación entre ellos, son esenciales para el aprendizaje de habilidades motoras. b. Los niños con torpeza muestran dificultad con la velocidad y la precisión del procesamiento de la información. B.Desórdenes del espectro autista 1. Deterioro en la capacidad de imitación corporal, orofacial y de acciones sobre objetos (Rogers, Hepburn, & Wehner, 2003). a. Los niños con autismo tienen dificultad en la imitación de gestos (Aldrigee, Stone, Sweeney, & Bower, 2000; Bennetto, 1999; Bernabeie, Fenton, Frabrizi, Camaioni, & Peruccini, 2003; Bernier, Dawson, Webb, & Murias, 2007; Dawson, Meltzoff, Osterling, & Rinaildi, 1998; DeMyer, Rogers, Bennetto, MacEvoy, & Pennington, 1996; Rogers et al., 2003; Smith & Bryson, 1998). b. Menor deterioro en la imitación con objetos que en la imitación significativa de gestos (Dawson et al., 1998, Hammes & Langdell, 1981; Stern, 1985), lo que resulta importante en el desarrollo de las relaciones interpersonales, el compartir, el lenguaje, la intención y la empatía. 2. La imitación no es un fenómeno único en el TEA (Stone, Ossley, & Littleford, 1997). Algunos estudios de la imitación de acciones sobre los objetos e imitación de acciones corporales y faciales en niños pequeños con autismo afirman que: a. Las imitaciones del cuerpo/cara predicen el desarrollo del habla simultáneamente y en sentido longitudinal. b. Las imitaciones con objetos anuncian el desarrollo del juego. 3. Autismo y praxis (Dziuk et al., 2007). a. La praxis supone un fuerte predictor de las características que definen el autismo después de considerar las habilidades motoras básicas. b. Asimismo, presenta una relevante correlación con las alteraciones sociales, comunicativas y de comportamiento. c. La dispraxia puede ser una característica del autismo o un marcador de las alteraciones neurológicas que provocan el desorden. Praxis
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4. Desempeño en el SIPT (Smith-Roley et al., 2015): los niños con TEA muestran puntuaciones medias por debajo del promedio, en las siguientes pruebas del SIPT, cuando son comparados con niños con problemas de IS: a. Praxis postural b. Praxis de secuencia c. Praxis oral C. Otros diagnósticos y praxis
IV.
Desarrollo de la praxis orientada a la ocupación
A. Desarrollo de la praxis: habilidades básicas (Blanche & Parham, 2001). 1. Procesamiento sensorial: habilidad para influenciar en el desarrollo de un mapa sensorio-motor (esquema) de nuestro propio cuerpo. Este mapa es esencial durante nuestras interacciones con el ambiente. 2. Movimiento/motor: el desarrollo de las habilidades básicas de movimiento, como la construcción con bloques, es el preludio de los componentes de habilidades prácticas más complejas. El niño tiene control motor sobre aquellas de sus acciones que influencian el desarrollo de la praxis. 3. Cognición: las habilidades cognitivas incluyen intención, anticipación, causa y efecto, relaciones con objetos y habilidades básicas de ideación. Estas habilidades cognitivas aparecen durante el primer año de vida y conducen al desarrollo de ¨patrones orquestados¨ de organización de conducta y ocupaciones significativas, tales como comer o hacer los deberes. B. Desarrollo de la progresión de la praxis (Blanche, & Parham 2001). 1. Primeros seis meses: a. Desarrollo del esquema corporal a través de la exploración del cuerpo y de movimientos simples en el espacio. b. Mayor control sobre la cabeza y la musculatura del tronco. c. Intención y anticipación inmediata de una acción y habilidades básicas de imitación. 2. Segundos seis meses de vida: a. Habilidades refinadas de discriminación sensorial b. Pruebas consistentes de intención en las que un objetivo está presente desde el inicio de la acción. c. Habilidad para relacionar causa y efecto. d. La permanencia del objeto o el mantenimiento de una representación visual de un objeto o una persona (aparición de ideas). e. Habilidad para relacionarse con un objeto como precursor de la praxis de construcción. f. Moverse en el espacio a través de rodar, gatear y luego caminar, lo cual facilita el desarrollo de la percepción espacial. g. Habilidad para dar cabida a la interrupción y corrección de una acción. Esto puede ser considerado una pericia básica para el planeamiento motor (aparece por primera vez al tocar y agarrar). Praxis
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h. Las destrezas básicas orales de planeamiento motor también son evidentes, al final del primer año, en la producción de palabras. 3. Segundo año: dominio y exploración de objetos (White, 1975). a. Destrezas ideacionales. b. Organización básica de la conducta. c. Habilidad para copiar o imitar acciones simples. d. Más tiempo dedicado a las destrezas motoras gruesas. 4. Tercer año y posteriores: organización de la conducta. a. Habilidad para “orquestar” múltiples unidades de acciones en un patrón con significado. b. La organización de la conducta depende de las habilidades de ideación (Ayres, 1985). c. Al principio el niño parece est ar “controlado por” y no “en el control de” los objetos o actividades del ambiente inmediato (Fenson, 1985, p. 35). d. Previmente, durante el último semestre del segundo año, el niño comienza a combinar acciones en una secuencia de conducta coordinada (Fenson, 1985). 5. Niño en edad escolar. Las áreas de desempeño que pueden ser afectadas en niños con praxis pobres incluyen: a. Escritura. b. Participación en deportes. c. Destrezas académicas en matemáticas y otras materias (Parham, 1998). d. Organización de la conducta (p. ej., organización de la tarea en el hogar). e. Autoconcepto (se siente menos competente, menos aceptado por sus pares). f. Conductas sociales (introversión, inseguridad). g. Ansiedad: se siente infeliz, preocupado por la escuela, por lo que piensan los otros de él/ella, tiene problemas para decidir qué hacer (Schoemaker & Kalverboer, 1994). 5. Adolescentes: a. Autoconcepto, en referencia a las destrezas escolares y habilidades físicas (Cantell, Smyth, &Ahonen, 1994). b. Organización de la conducta en tiempo y espacio (Blanche & Parham, 2001). P. ej., obtener el carné de conducir. c. Parece que el DCD tiene implicaciones psicosociales que son evidentes en esta edad. Los adolescentes se perciben a sí mismos como menos competentes y tienen menor apoyo social que los participantes control. También tienen altos niveles de ansiedad y baja autoestima (Skinner,& Piek 2001). 6. Edad adulta (pobre pronóstico para aquellos diagnosticados en su infancia con DCD y TDHA). a. A los 22 años de edad fueron identificadas dificultades en el desempeño académico, desórdenes psiquiátricos, incluyendo síndrome de Asperger, desórdenes de personalidad y conductas delictivas. Los autores concluyen que el niño con TDHA y DCD parece tener grandes posibilidades de pobre funcionamiento psicosocial en la edad adulta temprana (Rasmussen & Gillberg, 2000).
Praxis
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V.
Contribución de las ciencias básicas al entendimiento de la praxis
A. Definiciones 1. Control motor: estudia la naturaleza y las causas de movimiento. 2. Aprendizaje motor: ¨un conjunto de procesos asociados con la práctica que conduce a cambios relativamente permanentes en la capacidad del desempeño calificado ¨. (Schmid, 1991). B. Teoría de los Sistemas: el movimiento surge de la interacción de la persona, la tarea y el ambiente. El control motor se centra en estos aspectos para explicar el desarrollo del movimiento (Shumway - Cook, Woollacott, 1995). 1. Factores internos del individuo: a. Acción: coordinación de músculos y articulaciones (grados de libertad). b. Sensación/percepción: la información acerca del estado del cuerpo y el ambiente. c. Cognición: intenciones, motivaciones y emociones. 2. La tarea limita el movimiento a. Tareas de movimiento discreto vs. continuo (con un claro principio y final o no) b. Tareas que requieren estabilidad vs. movilidad. c. Tareas abiertas vs. cerradas. d. Atención requerida. e. Manipulación requerida. C. Teorías del aprendizaje motor. 1. Teoría del circuito cerrado / circuito abierto (Adams 1971). a. Las acciones necesitan retroalimentación externa. b. Las tareas de circuito cerrado requieren tiempo y atención (p. ej., enhebrar una aguja). c. Una vez aprendida la acción, no requiere un monitoreo tan constante. d. Circuito abierto las tareas que requieren de acciones rápidas no necesitan de retroalimentación externa continua. e. Las acciones rápidas se fundan en la anticipación o feedforward (p. ej., fútbol). 2. Teoría del esquema (Schmidt, 1978). a. Esquema: una representación abstracta almacenada en la memoria desarrollada a partir de experiencias del pasado usadas, a su vez, para planificar acciones futuras. b. Cuatro memorias: • La condición inicial del movimiento. • Los parámetros usados en el planeamiento motor generalizado. El resultado del movimiento (KR). • Las consecuencias sensoriales del movimiento. • ✓ El recuerdo del esquema (motor) usado para la selección de la respuesta. ✓ El reconocimiento del esquema (sensorial) usado para la evaluación de la respuesta. c. De acuerdo con la teoría del esquema, el aprendizaje consiste en la constante actualización de esquemas motores y sensoriales de cada movimiento Praxis
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realizado. La práctica va construyendo, gradualmente, el programa motor y desarrolla una representación de la acción más apropiada. 3. Rol de la percepción en el aprendizaje motor: a. Entendimiento del objetivo de la tarea y el movimiento requerido (demostraciones). b. La retroalimentación concurrente (KP) y en los resultados de la acción (KR). c. Búsqueda de una solución perceptivo-motora para una tarea. D. Neurofisiología subordinada a la praxis: principales sistemas funcionales del cerebro. 1. Sistema reticular / nivel de alerta (ver lectura de modulación). a. Ritmo cardíaco, respiración, sistema nervioso autónomo (SNA) y 4-A es (dormido/asleep, despierto/awake, alerta/arousal, atento/attending) (Moore, 1996). b. Amortigua y filtra estímulos no importantes y destaca los estímulos cruciales para la supervivencia-novedad. c. Modula el umbral celular, incluyendo el cerebelo y la corteza. d. Funciona con sistema límbico e hipotálamo en homeostasis. e. El generador de ritmo modula los ritmos circadianos (Moore, 1993). 2. Sistemas kinéticos y sinérgicos : los ganglios basales y el cerebelo operan en paralelo hasta un cierto grado (Cohen, 1993; Moore, 1996). Cada uno recibe proyecciones desde la corteza, y se proyectan de vuelta a ella vía tálamo. 3. Ganglios basales (parte del sistema kinético). a. La respuesta de los ganglios basales (GB) va hacia el área motora suplementaria y al área prefrontal. b. GB reciben estímulos desde áreas más amplias de la corteza cerebral. c. GB no reciben estímulos somáticos de la médula espinal. d. Por lo tanto, se cree que GB están involucrados en aspectos más complejos de planeamiento motor y cumplen un rol en procesos cognitivos complejos y en procesos límbicos afines. e. GB juegan un rol en la copia eferente. 4. Tálamo: principal centro de integración sensorial (ver lectura somatosensorial). 5. El cerebelo como parte del sistema sinérgico. a. La respuesta del cerebelo es dirigida principalmente a las cortezas motora y premotora. b. El cerebelo recibe proyecciones directas de la médula espinal, proporcionando información espacial sobre la periferia. c. Ttiene respuestas alternativas y, en algunos casos, más específicas hacia la médula espinal, vía tronco encefálico (núcleo rojo, núcleo vestibular, formación reticular). d. Está involucrado en la regulación de la respuesta motora: timing, coordinación sinérgica, tono muscular de base. e. Neocerebelo: estímulo principal del área sensoriomotora (ASM), área premotora (APM), motor primario y cortezas sensoriales primarias. f. Funciona con intenciones determinadas (áreas frontal y parietal), coordinando conductas anticipatorias. g. Suaviza y programa las acciones previstas, especialmente en relación con la coordinación cuerpo-ojo-mano, los movimientos de precisión fina especializada o fraccionada y los movimientos rápidos. h. Paleocerebelo (o espinocerebelo). i. Controla/coordina los movimientos en curso mediante la vía medial descendente Praxis
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(vía del tronco encefálico y medula espinal-trayectoria de movimiento). j. Modula las órdenes corticales de acciones intencionales (anticipatorias), especialmente mediante la vía descendente lateral. k. Se compensan así las desviaciones en las conductas anticipatorias, tanto para destrezas, como para posición y movimiento (para hacer esto se necesita recibir inputs de los sistemas periférico y central). • Archicerebelo: funciona principalmente vía sistema vestibular. • Interviene en la postura, el equilibrio, el tono muscular y los movimientos axiales. • Controla los movimientos oculares en relación a los corporales y de cabeza. l. Modifica los movimientos en curso, principalmente mediante influencias sobre: • Las vías descendente medial y ascendente medial. • El fascículo longitudinal, para controlar los movimientos oculares. 6. Neocorteza - lóbulo parietal: a. Corteza somatosensorial primaria (SI) (también llamada área de Broadmann 1, 2, 3a y 3b): información táctil y kinestésica del lado contralateral del cuerpo. b. Organizada de modo somatotópico. • Procesamiento de modalidad cruzada. • Transmite información a otras cortezas para integración e interpretación. c. Corteza somatosensorial secundaria (SII). d. Cortezas de asociación delárea 5: • Recibe la información después de que se ha producido el procesamiento de intermodalidad en el área SI. • Integra la información entre las partes del cuerpo. • Se proyecta hacia el área 7. e. Cortezas de asociación del área 7: • Recibe información visual. • Combina ojo y extremidad en actividades guiadas visualmente (coordinación ojo mano), más aún cuando hay atención al movimiento. • Las lesiones en el área 5 y 7 causan problemas para aprender nuevas habilidades que necesitan información sobre la posición del cuerpo en el espacio. 7. Neocorteza - lóbulo frontal: secuenciación del movimiento y conocimiento de las consecuencias de este. a. Corteza motora primaria: se proyecta vía tracto corticoespinal hacia los músculos (situación posterior al área prefrontal 6). La corteza motriz primaria y la corteza sensorial se activan cuando se le pide al individuo que realice una acción simple. b. Área motora suplementaria (ASM). c. Corteza premotora (APM).
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d. Áreas de asociación - región prefrontal: integran la información sensorial y luego seleccionan las estrategias motoras entre diferentes posibilidades (Shumway Cook & Woollacott, 1995). e. Áreas parietal y prefrontal: tareas en el espacio que requieren atención. 8. Tractos motores descendentes (Pehosky, 1995). a. Sistema córtico-espinal (piramidal). • Proporciona precisión y velocidad. • Aporta habilidad para aislar movimientos (p. ej., los de los dedos). • Realiza conexiones directas con motoneuronas (importante para hacer movimiento de pinza). • Lesiones en animales: no podían cerrar la mano flexionando todos los dedos a la vez, no podían utilizar la pinza (agarre) con precisión entre pulgar e índice y tenían dificultad para soltar la comida, pero lo conseguían para trepar. b. Sistema del tronco encefálico. • Grupo A: sistema medial. Mantenimiento de la postura erguida, integración de los movimientos del ✓ cuerpo y las extremidades, así como del cuerpo y la cabeza, dirección del curso en progresión. ✓ Lesiones en animales: se sientan con las extremidades y el tronco en flexión, la cabeza hundida y los hombros elevados; posición agazapada al estar de pie. Alcance con ataxia proximal, sin deterioro de la agilidad ni de la velocidad del movimiento de manos, podían aislar movimientos de dedos para alcanzar la comida. • Grupo B: sistema lateral del tronco encefálico. ✓ Movimientos independientes flexores de inclinación de las extremidades, especialmente hacia distal. ✓ Tracto rubroespinal principal contribuyente.
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Corteza motora
Sistema del tronco encefálico medial Sistema del tronco encefálico lateral
Tronco encefálico Tracto córtico-espinal Neuronas motoras, reflejos, programas
9. Sistema límbico. a. Motivación interna/activación. b. Emociones/sentimientos. c. Capacidad para olvidar recuerdos almacenados, dando lugar al aprendizaje de conductas nuevas mediante la asociación con la neocorteza. d. Hipotálamo (la respuesta del sistema límbico es vía hipotálamo, no siempre considerado como parte de este). • Alerta/motivación. • Modifica, organiza y secuencia conductas no aprendidas. • Orientación. • Registro sensorial. e. Cuerpos mamilares y circunvoluciones cinguladas: • Inicio de conductas nuevas. • Ordenación temporal y secuenciación de conductas. f. Amígdala: • Alerta y orientación. • Modulación de emociones. g. Hipocampo: • Organización espacial del entorno. • Uso efectivo de estímulos del entorno. 10. Neuronas espejo a. Historia: • Una neurona que se dispara cuando un animal actúa o cuando observa a otro realizando la misma acción. • Importante en imitación. • Aparece como una área afectada en el autismo (Dawson et al., 2002). • Puede ser relacionada con la teoría de las habilidades mentales. b. Funciones: • Teoría de las habilidades mentales. • Empatía. • Imitación. Praxis
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Comprender las intenciones. • Lenguaje y cognición encarnada. c. Teoría del conocimiento corporal: • La cognición basada en la acción. • El papel de la información sensoriomotriz en la representación del conocimiento: "los procesos cognitivos son simulaciones de experiencias sensoriales y motoras adquiridas previamente" (Buxbaum y Kalenine, 2010, p. 201.). •
E. Resumen: sistemas sensoriales que apoyan a la praxis 1. Sistema somatosensorial. Vías ascendentes: columna dorsal – sistema lemniscal medial. a. Provee estímulos propioceptivos y táctiles precisos, necesarios para la planificación y ejecución de actos motrices anticipatorios y para la secuencia motriz misma. b. La columna dorsal y el sistema anterolateral -mucha superposición. c. La lesión en la CD no produce pérdida del tacto discriminativo. d. Las lesiones de todas las vías, excepto la CD, producen una disminución en el estado de alerta y en la orientación y la respuesta de contracción flexora al tacto. e. Manifestaciones conductuales de la disfunción del sistema lemnisco medial de la columna dorsal (LM, CD) en experimentos con animales: • Pérdida de ubicación táctil, equilibrio y reacciones de enderezamiento, salto y apoyo. Interrupción de la planificación y la ejecución de actividades motoras en serie que requieren timing, orientación espacial, iniciación y equilibrio. • Disminución de los componentes de la conducta anticipatoria necesarios para el comportamiento secuencial (como anticiparse a la necesidad de dar un paso al sortear obstáculos). • Hipotonía (especialmente flexora). • Falla de movimiento, que fue aumentada por la monotonía o ausencia de estímulos sensoriales (falta de alerta, orientación y/o iniciación del movimiento). f. La columna dorsal (CD) es necesaria para la exploración activa del tacto discriminativo. Búsqueda de iniciación, programación sensorial y exploración táctil (Kandel, Schwartz & Jessell, 2012). •
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2. Propriocepción/kinestesia (referencia a la lectura de propiocepción). a. Receptores. • Huso muscular paralelo a la fibra muscular: detectan cambios en la longitud del músculo. • Órganos del tendón de Golgi: la unión del músculo y el tendón detecta la tensión muscular. • Receptores de articulación: esta función no ha sido bien definida. b. Función: componente sensorial del sistema perceptivo motor (Laszlo, 1998). c. Contribuye a la programación motora. d. Puede ser probado de modo pasivo. e. Timing de acciones motoras (marcando el ritmo): contribución de la propiocepción al mantenimiento del tiempo. f. Sus mecanismos pueden estar relacionados con la copia de eferencia (La Rue et al., 1995). g. Calibración del marco de referencia espacial (Bard, Fleury, Teasdale, Paillard y Nougier, 1995). h. Iniciación y comparación del movimiento adecuado con la calibración visual del espacio y la imagen interna que tiene la persona del objetivo (relacionado con la función propioceptiva de informar al SNC de la posición inicial de los sistemas periféricos, así como del resultado de la orden motora). i. Evidencia de los déficits en propiocepción en DCD (Lee, Si, Fu, & Peickett, 2015; Adams, Ferguson, Lust, Steenbergen, & SmitsEngelsman, 2016; Bo & Lee, 2013) y síndrome de Asperger (Weimer, Schatz, Lincon, Ballantyne, & Trauner, 2001). 3. Sistema vestibular (referido a la lectura de este). a. Vestibular-propioceptivo: contribución a los mecanismos de anticipación. b. Contribución vestibular al mantenimiento del campo visual estable. c. Contribución vestibular a la percepción del tiempo y el espacio. 4. Sistema visual. a. Mecanismo de anticipación. b. Análisis visual, necesario en la imitación y la organización espacial para la producción del movimiento. Relacionado con funciones del hemisferio derecho en pacientes con accidente cerebro vascular de esta área (RCVA). Es preciso analizar en profundidad las habilidades de percepción visual en relación a la praxis (York y Cermak, 1995).
Praxis
111
VI.
El proceso de praxis y la organización del movimiento
A. Ayres destaca la importancia del procesamiento sensorial en el proceso de la praxis. B. Contribución del SIPT y la SCSIT al entendimiento de la praxis 1. Estudio de análisis de factores (Ayres, 1965, 1966, 1969, 1977, 1987) mostraron correlación entre déficits táctiles y praxis. 2. Relación con imitación (PrP, praxis posturales, CD copia de diseño), copia (CD), construcción (PrC praxis de construcción, CD), praxis oral (PrO) y secuenciación secuenciación (PrS praxis secuenciales) con la praxis. 3. Estudios de análisis de factor de Ayres (1987). a. Somatopraxis. b. Visuopraxis. c. Integración bilateral y secuencia. d. Praxis de comando verbal. 4. Estudio de análisis de factor (Mulligan, 1998): disfunción práxica generalizada (IBS, integración bilateral y secuencias; déficit de percepción visual, dispraxia, déficit somatosensorial). C. El proceso de interacción propositiva con el ambiente 1. Registro sensorial: proceso por el cual el sistema nervioso central registra los inputs sensoriales. a. La información es detectada en el nivel del receptor. b. Y registrada en el nivel del SNC. 2. Integración sensorial: habilidad para organizar la información sensorial para su uso. a. Se produce en varios niveles en el SNC. b. Cumple un rol de integración subcortical de información sensorial. 3. Mapa interno del del SNC (Kandel, Schwartz, & Jessell, 2012). a. Estos mapas son usados para comparar intenciones de desempeño. • Mapas sensoriales: se centran en el neuroaxis (eje neural) y comparan la multisensorialidad del entorno con las percepciones internas y el desempeño. • Mapas motores: "Comparan la intención del movimiento y las órdenes motoras con el desempeño en curso, resultante de estas órdenes" (Moore, 1994-1995). b. Diversos enfoques sobre el concepto de esquema. • Head (1920): "Modelo espaciotemporal del movimiento, derivado de la experiencia; estándar interno para el reconocimiento del movimiento". • Shilder (1935): el esquema corporal está cambiando constantemente y sirve como modelo a partir del cual se ejecuta un plan. • Ayres (1972b): un modelo neuronal del mismo mecanismo. • Schmidt (1978): de acuerdo con la teoría del esquema, el aprendizaje consiste en la constante actualización de esquemas sensoriales y motores con cada movimiento llevado a cabo. La práctica construye gradualmente el programa motor y desarrolla una representación más apropiada de la acción. • La diferencia entre concepto, imagen y percepto corporales (esquema). Praxis
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•
El esquema de desarrollo depende del registro, la integración y la retroalimentación sensorial que fundan las bases para el desarrollo de las praxis.
D. Ideación o conceptualización conceptualización Podemos definirla como la habilidad para tomar la idea o el concepto que permita una interacción propositiva con el ambiente; asimismo: 1. Es un proceso cognitivo. 2. Es dependiente de interacciones anteriores. 3. Ayres postula que la ideación sirve tanto a la praxis prax is como a la organización de la conducta. 4. En la ideación, el individuo debe ser capaz de anticipar el propósito de una acción y las posibilidades que le ofrece el objeto con el que interactúa. 5. Componentes de la ideación: a. Visualización. b. Secuenciación Secuenciación (cognitiva). 6. Diferenciación entre desórdenes de ideación y desórdenes de planeamiento motor. 7. May-Benson (2001) desarrolló un modelo que muestra la ideación como un proceso formado formado por: a. Intenciones. b. Objetivos de imágenes motoras. c. Preparación motora preliminar Y en el cual son necesarios los siguientes componentes: a. Conocimiento cognitivo de funciones, acciones del objeto y objetos apropiados para la acción. b. Percepciones Percepciones sensoriales externas. c. Los atributos ambientales o los objetos permitidos. d. Además del lenguaje interno, pensamiento y motivaciones. 8. Al abordar la ideación en el tratamiento, surge una duda: ¿es la IS suficiente? E. Planificación y programación : el proceso más esencial de la praxis 1. Planificación: plan estratégico. a. Habilidad para planificar y estructurar una respuesta propositiva y adaptativa. b. "Ordenación temporal de la secuencia de operaciones necesarias para desempeñar una acción requerida de modo eficiente" (Mulder, 1991). c. Considera el contexto y la información dependiente de la tarea. 2. Programación: "Construcción de programas motores adecuados, basados en reglas adquiridas y en la información información disponible del entorno" (Mulder, 1991). 3. Secuenciación u ordenamiento de una serie de movimientos (central en el planeamiento motor y la programación). a. Prueba de praxis secuencial (SIPT). Involucra transiciones rápidas de un acto motor a otro. b. Ayres et al.(1987): promedio correlativo más alto de las seis pruebas de praxis, probado en cada una de ellas. c. Requiere sinergias secuenciales de movimiento. 4. Imitación y copia. a. Praxis postural (IP imitación postural, Pr). • Habilidad para imitar posturas sin significado. Praxis
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•
Ayres asoció praxis postural con discriminación táctil.
lesión de las zonas secundarias de la corteza poscentral. La base aferente del movimiento se pierde y los movimientos (de las manos) propiamente diferenciados no pueden ser realizados. • Acomodación deficiente a las características de un objeto (Luria, 1973). b. Habilidades constructivas (CD, CP) . • Requieren cierto nivel de ideación, planificación, percepción visoespacial y coordinación motora. A menudo, los l os trastornos en esta área pueden deberse a una pobre coordinación visomotora, escasa percepción visual visual y negligencia espacial. • Apraxias de construcción, una dificultad para la “organización de acciones en el espacio”: los déficits de praxis de construcción se diferencian de los trastornos visoperceptivos en cuanto a que las apraxias de construcción son disrupciones entre los procesos de planeamiento motor motor y viso espacial" espacial" (Grieve, 1993, p. 118). 118). 5. Praxis oral (PrO) vs. praxis verbal. a. La praxis oral es la habilidad para “producir movimientos orales sobre una orden verbal y/o una imitación en forma eficiente e inmediata” (Roy y Square 1985, p. 142). b. Por su parte, la praxis verbal se define como la habilidad para “programar el posicionamiento de la musculatura del habla y la secuenciación de los movimientos musculares en la producción volitiva de fonemas” (Roy & Square, 1985). • Problemas con el timing secuencial. • Déficit asociado con la retroalimentación sensorial oral. • Solo algunos trastornos de articulación son atribuidos a la apraxia verbal. • La distorsión es más común que la l a substitución. 6. La importancia de la información sensorial en el planeamiento motor. a. Input inicial. inicial. b. Retroalimentación. c. Mapas internos: memoria de movimientos previos que son utilizados para la anticipación. d. Tipos de dificultades de planeamiento motor relacionados con el procesamiento procesamiento sensorial. • Somatodispraxia: trastornos con retroalimentación r etroalimentación somatosensorial. • Integración bilateral y secuenciación: desórdenes que involucran mecanismos de anticipación. •
“Apraxias posturales” o “apraxia kinestésica aferente”:
F. Activación, orden motora y áreas motoras de la l a corteza 1. Activación muscular coordinada para sinergias de movimientos fluidos. 2. Importancia de la propiocepción en la activación adecuada de músculos específicos para la realización de movimientos sinérgicos. G. Iniciación de la acción 1. Un aspecto esencial de la l a respuesta somatomotora adaptativa, dependiente del tálamo, los ganglios basales y el cerebelo. Praxis
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H. Ejecución – acción 1. Ocurre en el nivel de motoneuronas, músculos y articulaciones. 2. Manifestación conductual de las praxis. 3. Otras formas de conductas motoras. a. Reflejos: movimientos involuntarios no aprendidos que no dependen de la conciencia. Esta clase de conductas es caracterizada como predecible, constante y de latencia establecida. Los reflejos pueden ser provocados externamente y programados centralmente. b. Actos motores programados centralmente: desempeño motor no dependiente de estímulos sensoriales o de retroalimentación de propioceptores (Ayres, 1979). • Programa almacenado que puede ser activado por el entorno. • Probablemente predeterminado en forma genética. • Caminar, sentarse, rodar: conductas motoras programadas centralmente. c. Destrezas motoras: respuestas motoras que inicialmente requieren de planeamiento motor, aunque posteriormente se automatizan (Ayres, 1979). I. Retroalimentación ( feedbak ): información que se origina como consecuencia de una respuesta 1. Conocimiento del desempeño: información generada, predominantemente, desde la respuesta, en lugar de la actividad neuronal interna. 2. Conocimiento de los resultados: información que se origina desde el ambiente externo, como consecuencia indirecta de la contracción muscular. 3. Utilizada en tareas de circuitos cerrados (Adams, 1971): a. Las acciones necesitan retroalimentación externa. b. Las tareas de circuito cerrado requieren de tiempo y atención (p. ej., enhebrar una aguja). c. Una vez aprendida la acción no se requiere de un monitoreo constante y puede convertirse en una tarea de circuito abierto. J.
Praxis
Anticipación ( feedforward ) 1. Una “copia” del programa motor es enviada , previamente a la respuesta, a un comparador central (memorias neuronales del esquema de acción o mapas sensoriomotores — copia eferente — ). a. Basada en el conocimiento de acciones motoras previas. b. Usada en acciones futuras. 2. Monitoreo eferente: a. Proceso mediante el cual órdenes motoras son monitoreadas y comparadas con el programa actual a ser ejecutado. b. Depende de circuitos de retroalimentación / anticipación dentro del cerebro. 3. Descarga corolaria: mecanismo de retroalimentación/anticipación asociado con el monitoreo eferente. También descrita como “banco de memoria” de conocimiento ubicado en los mapas internos (Moore, 1994). a. Anticipatoria, conoce consecuencias e implica aprendizaje de acciones previas. b. Solo se presenta con un movimiento activo, programado y autogenerado.
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c. Cuando la orden motora es enviada, la información también lo es al comparador central (mapas previos), que confronta y corrige inmediatamente, con la actividad en marcha, los resultados deseados. d. Fibras colaterales y paralelas y circuitos internos: el mensaje codificado es comparado con la intención del movimiento en marcha (Moore, 1994). e. Utilizado en tareas de circuito abierto: aquellas que requieren acciones rápidas no necesitan retroalimentación externa continua (p. ej., jugar al fútbol) 4. Los propioceptores (especialmente los del huso muscular) y posiblemente los receptores vestibulares tienen una función principal en la retroalimentación, la anticipación y en las secuencias de acción proyectadas en el espacio.
VII.
Identificación de trastornos de praxis
A.
Ideación (May Benson, 2007) 1. Conceptualizar y planificar qué hacer y cómo hacerlo. 2. Requiere conocimiento de los objetos y las acciones apropiadas con estos (reconocer y actuar sobre ellos). 3. Subyacentes a la resolución de problemas, planificación, secuenciación y organización de acciones.
B.
Somatodispraxia. 1. Observaciones generales: a. Problemas al solucionar acciones motoras secuenciales. b. Destrezas motoras pobres, que incluyen el juego manipulativo de construcción (p. ej., tijeras, caligrafía — principal razón de referencia — ), déficit espacial y/o motor. c. Torpe, se cae con frecuencia, choca con las cosas, pobres equilibrio y motricidad gruesa; puede preferir tareas sedentarias. d. Destrezas de autocuidado (AVD) retrasadas (cierre de broches, cajas de leche, maquillaje, peinado, etc.). e. A menudo los hitos principales del desarrollo suceden dentro de los parámetros normales. f. Asociado a discapacidades de aprendizaje, frecuentemente presenta dificultades para deletrear, con la lectura y las matemáticas (formación de conceptos subordinados a la praxis, percepción visual y a algunos aspectos del lenguaje, cierta asociación con la repetición de oraciones). g. Pobre flexión supina, diadococinesis, deficiente dominio de la manipulación y de la secuencia pulgar-dedos. h. En tareas motoras estructuradas, dificultad en iniciación, secuenciación y finalización de actos motores seriados. 2. Desempeño en las pruebas de integración sensorial y praxis. Pruebas estandarizadas en el test de integración sensorial y praxis: somatodixpraxia clásica (dispraxia y pobre discriminación táctil). a. Pobreza en praxis postural, praxis oral y posiblemente en praxis de secuenciación, praxis de comando verbal y coordinación motora bilateral en los resultados del test. b. Bajos resultados en pruebas táctiles, indicando pobre discriminación táctil (la grafestesia es un fuerte indicador).
Praxis
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c. Un desorden más severo que combina trastornos de planeamiento y ejecución de secuencias de acciones proyectadas, con déficit en respuestas de planeamiento y ejecución de acciones motoras. d. El procesamiento vestibular propioceptivo también puede estar deteriorado. Tabla 2 Somatodispraxia
Somatosensorial
Praxis postural Praxis oral Grafestesia
Grafestesia
Identificación de dedo
Identificación de dedo
Localización de estímulos táctiles
Localización de estímulos táctiles
Percepción manual de forma
Percepción manual de forma
3. Componente conductual-emocional: a. Pobre autoconcepto de sí mismo (debido a fracasos repetidos y a falta de dominio o pobre esquema corporal). b. Se frustra fácilmente, mostrándose a menudo quejoso, manipulador o negativo. c. Tiende a ser concreto, sin fantasía, ni capacidad para fingir. d. No puede organizar su tiempo ni sus materiales. e. Presenta dificultad con acciones de secuenciación conjunta, necesita desglosarlas en pequeños pasos. f. Muestra escasa habilidad de construcción, especialmente la que requiere de imitación. C. Visuopraxis 1. Un conjunto de problemas que son mejor descritos por las partes que lo componen. No es un desorden práxico. 2. Los déficits pueden ser productos finales de una disfunción de integración sensorial o debidos a una disfunción cortical (hemisferio derecho). 3. Puede incluir tres subtipos de disfunción: a. Pobre percepción del espacio y la forma. b. Pobre coordinación visomotora. c. Pobreza en habilidades de construcción. D. Dispraxia de comando verbal: 1. Pobreza del lenguaje. 2. Nistagmus postrotatorio, promedio o prolongado (la coordinación motora bilateral y las puntuaciones de secuencia también pueden ser bajas). 3. No es probable un desorden de integración sensorial.
Praxis
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VIII.
Evaluación y tratamiento
A.
Herramientas de evaluación 1. Las que identifican específicamente desoróenes de praxis en niños (SIPT). 2. Otras herramientas de evaluación que pueden utilizarse para identificar aspectos de la praxis. 3. Observaciones clínicas.
B.
Consideraciones diagnósticas 1. La praxis es una destreza multifactorial. 2. Observe la ejecución motora para evaluar el déficit de praxis. No todos los déficits motores son resultado de una pobreza en praxis, ni tampoco de un inadecuado procesamiento de información sensorial. 3. Busque grupos significativos.
C.
Principios de tratamiento 1. Cuando se utilizan principios de tratamiento de integración sensorial, hay que referirse a la base sensorial del desorden, así como a los signos de pobre coordinación motora. 2. Cuando se refiera a un desorden de base sensorial, abóquese al tipo de desorden de procesamiento sensorial presentado por el niño: a. Táctil. b. Vestibular. c. Propioceptivo. d. Visual. 3. Relacione los resultados de integración sensorial con el desempeño funcional en el hogar, en la escuela o con sus pares. a. Autosuficiencia: vestirse, comer, mantener hábitos de higiene. b. Patrones de juego. c. Desempeño académico: escritura, organización del material, matemáticas. d. Destrezas sociales y autoestima. 4. Refiérase a los resultados de ideación, planeamiento motor y control postural. 5. Haga lo propio con los componentes organizacionales como también los componentes motores. 6. Enfóquese en los componentes de planeamiento motor: ¿cuándo, dónde y cómo son evidenciados?
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INTRODUCCIÓN A LOS EXÁMENES DE INTEGRACIÓN SENSORIAL Y PRAXIS (SIPT)
SIPT
119
I.
Exámenes de integración sensorial y praxis (SIPT) (Ayres, 1989) A. Reseña 1. Valoración más completa de la integración sensorial. 2. S e t r a t a d e l a h e r r a m i e n t a “ g o l d s t a n d a r d ” e n l a e v a l u a c i ó n d e integración sensorial y praxis. 3. Desarrollado por la doctora A. Jean Ayres. 4. Incluye 17 exámenes estandarizados que se califican a través de un programa informático. Diseñados para medir la percepción táctil y visual, las habilidades motrices visuales, la integración bilateral y el secuenciamiento, la praxis y las funciones vestibulares-propioceptivas. B. Uso de SIPT en la práctica clínica 1. Herramienta diagnóstica, diseñada para descubrir patrones de disfunción de integración sensorial. 2. Utiliza un sistema computarizado para calificar los subtest individualmente, así como, de forma global, el conjunto de los 17 exámenes. 3. Muchos de los exámenes del SIPT pueden usarse antes y después de la intervención para valorar el cambio. a. Exámenes individuales, especialmente aquellos con alta confiabilidad de test/retest. b. Grupos de exámenes para valorar el dominio de una función, tal como la praxis y las medidas motoras visuales. c. La prueba en su conjunto puede volver a usarse para una nueva valoración, aumentando el intervalo entre ambas evaluaciones (se recomienda 1 año antes de repetir el SIPT). C. Uso del SIPT en investigación 1. Los patrones definidos de disfunción asisten a la categorización de los niños en grupos similares para apoyar la posibilidad de generalizar. 2. Psicométricamente fuerte para apoyar futura investigación en integración sensorial. D. Relación de los descubrimientos del SIPT con la ocupación 1. Provee información detallada relacionada con factores de cliente y habilidades que apoyan el desempeño en la vida diaria. 2. Datos del SIPT interpretados en conjunto con otros provenientes de evaluaciones: a. Observaciones clínicas de las funciones neuromotora, juego, sensibilidades sensoriales, planeamiento motor e interacciones sociales. b. Información de los padres y maestros relacionada con la respuesta sensorial. c. Desempeño funcional, como las habilidades motoras finas o gruesas. d. Impacto del comportamiento y habilidades del niño en contextos sociales y ambientales, tal como el cuestionario de impacto familiar. 3. La interpretación relaciona la estructura/función corporal, el compromiso con actividades, ocupaciones y coocupaciones y la participación social.
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II.
Poblaciones apropiadas A. Grupos de edad 1. Datos estandarizados disponibles para niños de edades comprendidas entre los 4 y los 11 años, ambas inclusive. 2. Usado selectivamente en niños y algunos adultos antes de elaborar la muestra estandarizada. 3. Puede utilizarse como patrón para observación de niños más pequeños, pero no está estandarizado. B. Varios grupos de diagnóstico 1. Usado comúnmente con niños con problemas de aprendizaje y comportamiento. 2. También selectivamente con otras poblaciones, tales como autistas de alto funcionamiento, síndrome de la X frágil, etc. Los exámenes deben interpretarse con cautela. C. Otras poblaciones, además de las de EE.UU. y Canadá 1. Datos piloto disponibles para niños de habla alemana. 2. Las puntuaciones deben interpretarse con cautela, especialmente con niños que no hablen inglés.
III.
Desarrollo del examen A. Originalmente, los exámenes de integración sensorial de Southern California (SCSIT) fueron desarrollados por A. Jean Ayres, PhD (Ayres, 1972 a y b) 1. Investigación autofinanciada. 2. Desarrollados uno a uno. 3. Herramienta clínica ampliamente utilizada. 4. Estandarizados con muestras geográficas limitadas. 5. Criticados por sus valoraciones de procedimiento estandarizado. B. Desarrollo del SIPT 1. Ayres expandió el examen de praxis entre 1970 y principios de los ochenta. 2. Extensivas pruebas psicométricas. a. Mucha confiabilidad y validez. b. Datos normativos basados en 1.997 niños de EE.UU. y Canadá. c. Muestreo al azar basado en el censo de EE.UU. d. Normas separadas por sexo, por uso de la mano (izquierda o derecha), en intervalos de 4 a 6 meses. 3. La investigación basada en los datos de SCSIT y SIPT proveen la infraestructura para el desarrollo continuo de la teoría de integración sensorial.
SIPT
121
IV.
Aplicación A. Examen 1. Lleva aproximadamente 2 horas con un examinador entrenado, un niño cooperador y un descanso de 15 minutos. Se necesita tiempo adicional para la puntuación e interpretación. 2. Administrar la serie entera de los exámenes usando el protocolo estandarizado en el orden recomendado. 3. De otra manera, cualquier combinación de los exámenes puede ser aplicada/puntuada. 4. El diseño de SIPT minimiza las demandas de comprensión lingüística. B. Puntuación 1. Se necesitan aproximadamente 15 minutos, una vez se está entrenado en el uso. 2. La puntuación puede ser completada en cualquier ordenador personal compatible con IBM con los discos de puntuación apropiados.
V.
Interpretación del reporte de examen WPS A. Análisis de factores: demuestra asociaciones y patrones altamente significativos (Ayres, 1989; Mulligan, 1998; Mailloux et al., 2011) 1. Planeamiento motor y táctil. 2. Discriminación visual y táctil. 3. Integración vestibular postural y bilateral (PBI, VBI, BIS, VBIS). 4. Defensividad táctil y atención. B. Análisis cluster (Ayres, 1989; Mulligan, 2000) 1. Las comparaciones de cluster no siempre proveen datos significativos, en cuyo caso el uso de la teoría, el conocimiento de los exámenes y varios análisis de factores resultan esenciales. 2. El reporte SIPT de WPS provee una comparación con seis grupos distintos: a. Dos grupos típicos: baja y alta media en integración sensorial y praxis. b. Cuatro grupos disfuncionales: • Dispraxia en comando verbal. • Visuodispraxia y somatodispraxia. • Integración bilateral y secuenciamiento. • Disfunción generalizada de integración sensorial. C. Beneficios para el razonamiento clínico: cuantifica el desempeño en áreas que son difíciles de observar. 1. Provee un gráfica relativa a fortalezas y debilidades. 2. Treinta años de análisis de factores y varios análisis cluster proveen de una información que relaciona la proporcionada por el examen con patrones que pueden usarse para identificar y predecir áreas de funcionamiento y disfunción. SIPT
122
3. Identifica áreas específicas para guiar intervenciones enfocadas a servicios más eficientes. 4. Documenta las discapacidades ocultas que interfieren con el compromiso en la participación ocupacional y social D. Funciona mejor usado en conjunto con otras mediciones de funciones neuromotoras, sensibilidades sensoriales, funciones ejecutivas, habilidades sociales y habilidades de adaptación E. Disfunción de integración sensorial en conjunto con otros diagnósticos 1. La disfunción de integración sensorial es común en individuos con otras deficiencias y diagnósticos, especialmente TDAH y autismo. 2. Los análisis SIPT, en conjunto con otras mediciones de modulación sensorial y de funciones neuromotoras, permiten al terapeuta determinar la extensión y naturaleza del déficit de integración sensorial. 3. Se recomienda cautela en la interpretación de la disfunción de integración sensorial, en presencia de diagnósticos neurológicos identificados. F. Test-retest 1. El SIPT es una medición aceptable, para evaluar un progreso, si se usa en conjunto con información de resultados funcionales. 2. Opciones de puntuación para corregir test individuales aisladamente. 3. Usualmente el SIPT se vuelve a aplicar después de un periodo de, cuando menos, seis meses.
VI.
Validez predictiva relacionada con los logros académicos A. Relación del desarrollo de integración sensorial con los logros de estudiantes en educación primaria (Parham, 1998) 1. Se encuentra una fuerte asociación entre integración sensorial, especialmente de la praxis, con los logros en aritmética. 2. Es más fuerte entre los 6 y los 8 años que 4 años después. 3. La integración sensorial no estaba relacionada significativamente con la lectura en edades más tempranas, pero se relacionaba después con la capacidad lectora. B. Prediciendo resultados relevantes ocupacionalmente 1. Las puntuaciones SIPT por sí solas no están diseñadas para usarse en la determinación de si un niño con disfunción de integración sensorial o dispraxia va a ser beneficiado por la terapia (Ayres, 1989). 2. Se debe contar con información acerca de la habilidad del niño y del compromiso familiar para comprometerse con ocupaciones necesarias y deseadas.
SIPT
123
VII.
Ejemplo de un reporte de prueba SIPT
Caso A A es un niño amistoso y social que disfruta del movimiento pero ocasionalmente tiene dificultades para mantenerse atento. Su profesor le describe como un niño dulce y amoroso que tiene problemas para permanecer en la asamblea. Tiene fortalezas en el procesamiento visual, construcción 3D y praxis. Ha demostrado dificultades procesando información auditiva, táctil y propioceptiva, lo que afecta a su atención general, su nivel de actividad y sus habilidades motoras gruesas y finas.
Caso B B es una niña atlética y persistente que tiene dificultades prestando atención, juega “demasiado duro” y le cuesta calmarse. Recibe logopedia por afasia. Tiene fortalezas relativas en la construcción tridimensional y en praxis postural y una significativa dificultad discriminando la información táctil, vestibular y auditiva necesaria para entender el lenguaje, sentarse quieta, organizar su comportamiento en ambientes de mucha estimulación y ajustar su comportamiento de manera apropiada durante las actividades sociales.
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Caso C: retest del examen C fue referida por dificultades con la escritura. También le costaba sentarse quieta y tardó en aprender a leer.
Después de un año de servicios terapéuticos intensivos en una clínica, con sesiones de una hora dos veces por semana, mejoró significativamente; se recomendó continuar con los servicios terapéuticos una hora a la semana (una de estas consultas era realizada en el entorno del colegio).
SIPT
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Identificación
126
IDENTIFICACIÓN DE DESÓRDENES DE INTEGRACIÓN SENSORIAL
Identificación
127
I.
Áreas del desarrollo que están influenciadas por el procesamiento sensorial (este incluye registro, modulación y percepción) A. B. C. D. E.
II.
Regulación del comportamiento Planeamiento motor Control postural Funciones ejecutivas: ideación, organización, flexibilidad y regulación Respuestas emocionales e interacciones sociales
El proceso de identificación, referencia, evaluación e intervención A. Los problemas de participación son identificados usualmente por profesores, padres y profesionales en un ambiente natural A. Deben considerarse: el desempeño del niño, los requisitos de la tarea y el contexto y ambiente en los que los problemas de participación ocurren. B. Motivo de referencia. C. Evaluaciones 1. Historiales sensoriales. 2. Observaciones en ambientes naturales y estructuradas. 3. Test de desempeño. D. Intervención: decidir un plan de acción.
III.
Tipos de desórdenes en integración sensorial A. Desórdenes de respuestas sensoriales y modulación que afectan al nivel de excitación y regulación de la conducta B. Desórdenes de discriminación y praxis
IV.
Modulación sensorial A. Definiciones: 1. Modulación sensorial: función del sistema nervioso central que ajusta la intensidad y duración de los estímulos afectando el nivel de alerta. 2. Autorregulación (desarrollo social emocional): habilidad para monitorear el propio comportamiento.
Identificación
128
B. Áreas funcionales afectadas por la modulación sensorial y la respuesta excesiva a sensaciones 1. Nivel de alerta. 2. Atención. 3. Interacciones sociales. 4. Nivel de actividad. 5. Cuidado de sí mismo. C. Desórdenes en registro/baja respuesta. Áreas funcionales afectadas por el registro sensorial o la hiporrespuesta al input . 1. Nivel de alerta. 2. Atención. 3. La postura y el movimiento. 4. Coordinación motora. 5. Interacción social. D. Comportamientos observados que indican desórdenes de modulación sensorial. Historiales sensoriales 1. Elementos que indican modulación táctil /defensividad (de historiales sensoriales) (Provost & Oetter, 1993). a. ¿Le desagrada que le toquen la cara? b. ¿Le desagradan ciertas texturas? c. ¿Le desagrada caminar descalzo en la alfombra, el césped o la arena? d. ¿Le cuesta trabajo pasar a la comida sólida? e. ¿Evita ponerse objetos en la boca o, por el contrario, le gusta? f. ¿Parece irritado cuando se le toca? g. ¿Le gusta tocar a otros, pero no le gusta que le toquen? h. ¿Le gusta morder juguetes? i. ¿Camina sobre la punta del pie? j. ¿Evita usar las manos o cargar pesos con las manos abiertas? k. ¿Le desagrada que le laven el pelo o cortarse las uñas? l. ¿Trata de morder a la gente? 2. Elementos que indican dificultades de modulación (de evaluación de procesos sensoriales) (Parham, 1998). a. ¿Siente náuseas o deseos de vomitar durante las experiencias que implican movimiento? b. ¿Le provocan temor las alturas? c. ¿Evita actividades de equilibrio? d. ¿Teme columpiarse o rebotar? e. ¿Le molesta la luz? f. ¿Le incomoda el sonido de la aspiradora, el secador de pelo o el ladrido de los perros? g. ¿Responde a olores que otros no notan? h. ¿Tiene arcadas cuando prevé ciertas comidas?
Identificación
129
E. Diagnósticos en los que observamos dificultades de modulación 1. Desórdenes regulatorios. 2. Déficit de atención. 3. Desórdenes del espectro autista. 4. Desórdenes genéticos (síndrome de Down, X frágil, etc.). 5. Lesiones traumáticas en el cerebro. 6. Ambientalmente deprimido (Cermak, 1996).
V.
Desórdenes de praxis A. Definición 1. Praxis: habilidad específicamente humana que requiere pensamiento consciente y “que permite que el cerebro conceptualice, organice y dirija la interacción con propósito con el mundo físico” (Ayres, Mailloux y Wendler, 1987).
2. "Praxis es la habilidad con la que descubrimos cómo usar nuestras manos y nuestro cuerpo en tareas que requieran habilidad, tales como jugar con juguetes, construir una estructura, sea una torre de bloques de juguete o una casa, ordenamos un cuarto, o nos comprometemos con diversas ocupaciones” (Ayres, 1989). B. Áreas funcionales afectadas por desórdenes en la discriminación y la praxis (véase la tabla en el apéndice). 1. Habilidades con las manos. 2. Coordinación motora. 3. Organización en el espacio. 4. Desarrollo académico. 5. Actividades de la vida cotidiana.
VI.
Contribución específica de los sistemas sensoriales a los desórdenes de integración sensorial Desórdenes que integran el input vestibular: A. Desórdenes de modulación. B. Respuesta disminuida al input vestibular. C. Desórdenes de integración bilateral y secuencia y control postural ocular.
Identificación
130
INTRODUCCIÓN A LA INTERVENCIÓN DE INTEGRACIÓN SENSORIAL
Introducción a la intervención
131
I.
Diferenciar el uso de estrategias sensoriales de la intervención de integración sensorial (o integración sensorial de Ayres) A. Integración sensorial de Ayres – intervención de integración sensorial (véase el apéndice 5) B. Carácter único de la intervención de integración sensorial Experiencia sensorial + nivel más alto de respuesta adaptativa intervención de integración sensorial (en un contexto de juego y de alianza terapéutica) C. Principios específicos de la intervención: un arte y una ciencia de la intervención. El arte permite al terapeuta (Koomar y Bundy, 2002): 1. Crear confianza. 2. Colaborar con clientes y cuidadores. 3. “Comprometer a los clientes en actividades que d espierten su motivación”. 4. “Leer y responder a las señales de los clientes". 5. Ajustar el desafío y la fluidez de la actividad. D. Ciencia: 1. “Aquello que puede ser estudiado o aprendido como conocimiento sistematizado” o “un sistema o método que reconcilie fines prácticos con leyes científicas” (Science, n.d.). 2. Los métodos de la ciencia incluyen una variedad de metodologías de investigación. 3. La intervención de integración sensorial se basa en la investigación de: a. Estudios de factores analíticos. b. Estudios de efectividad. c. Algunas relaciones tienen más soportes empíricos que otras.
Introducción a la intervención
132
II.
La experiencia sensorial: el uso del input sensorial en la integración sensorial A. Dieta sensorial – no estimulación sensorial 1. Mantener el nivel óptimo de alerta. 2. Basada en las necesidades del niño. 3. Controlada por el niño. 4. Énfasis en el input vestibular, táctil y propioceptivo. B. Tipos de experiencia sensorial: 1. Experiencias inhibidoras: presión profunda, toque firme, resistencia, cepillado (a veces), temperatura neutra, vestibular rítmico y lento. 2. Experiencias excitantes: tacto ligero, posicionamiento ligero de las manos, texturas suaves, input vestibular rápido, rotatorio, lineal vertical, disrítmico. 3. Experiencias organizadoras: mayoritariamente, actividad propioceptiva, resistencia y empuje, tracción, estabilidad proximal de las articulaciones, carga de peso, posiciones en contra de la gravedad, escalada, motora-oral — masticar, soplar — , al igual que cualquier input que el niño elija como organizador.
III.
Respuestas adaptativas A. Una respuesta o interacción efectiva con el ambiente. B. Características de la respuesta/ comportamiento adaptativo. C. Un desafío que pueda enfrentarse con éxito: el desafío justo.
“El
nivel al que los clientes se desempeñen más consistentemente, el nivel más alto que puedan lograr y el más bajo en el que pasan a estar sobre-estimulados o excesivamente retados”
(Koomar y Bundy, 2002).
D. Requisitos de la respuesta adaptativa 1. Estímulos sensoriales (externos). 2. Interpretación de los estímulos sensoriales por el sistema nervioso central. 3. Interpretación de la sensación proveniente del propio cuerpo. 4. Habilidad para producir la respuesta adaptativa: anticipación, ejecución. E. Implicación para la terapia 1. Participación activa. 2. La respuesta depende del reto. 3. Hay un incremento en la frecuencia, duración, complejidad y generalización. 4. El papel de la repetición en la sesión de tratamiento y en el ambiente natural. 5. Promueve la sensación de éxito. 6. Clases de respuestas: motora, organizacional, nivel de excitación o arousal, lenguaje, social, etc.
Introducción a la intervención
133
IV.
El contexto de juego y la motivación intrínseca A. Características del juego 1. Motivación intrínseca. 2. Impulso interno. 3. Relacionado con cambios en el nivel de alerta. 4. Relacionado con la novedad. B. Posible significado de la “falta de motivación” de un cliente (Koomar y Bundy, 2002) 1. La actividad es demasiado difícil. 2. El cliente cree que la actividad es demasiado difícil. 3. El cliente está sobrestimulado y no puede concentrarse. 4. El tema de la actividad es demasiado juvenil aunque el desafío no lo sea. C. Ocupaciones orientadas a procesos (Blanche, 2002) D. Estilos de juego (Knox, 1997)
V.
La importancia del ambiente físico A. Espacio B. Papel de juguetes y equipos 1. Historial: equipos construidos con déficits específicos en mente. 2. Variedad y flexibilidad. C. Modificaciones D. Intervención en ambientes naturales: *casa y colegio
VI.
Alianza terapéutica basada en la relación A. Relación del niño y el terapeuta en la intervención, creando empatía 1. Establecimiento de un vínculo – una empatía intuitiva con el niño. 2. Incluye: a. Habilidad para reaccionar e interpretar pistas. b. Una actitud de cuidado y juguetona. c. Modelar. d. Experiencias exitosas. e. Dirigida al niño, aceptación. 3. El trabajo del terapeuta – vigilancia con arte: el terapeuta constante e intensamente atendiendo a, interpretando el significado de y anticipando los resultados de los comportamientos destacados del niño. 4. El estilo de interacción del terapeuta. 5. Papel del ambiente social en la intervención. a. Papel del terapeuta/maestro/padre. b. Papel de otros niños.
Introducción a la intervención
134
VII.
La intervención se basa en una valoración sistemática A. En casa y en el colegio (véanse las observaciones sobre el comportamiento de la disfunción de integración sensorial) B. En un ambiente controlado, tal como una clínica 1. Observaciones clínicas estructuradas. 2. Juego libre. 3. Valoraciones estandarizadas. 4. Un ambiente controlado no significa que sea inflexible o no esté orientado al niño. C. El proceso de razonamiento clínico 1. Recolectar información. 2. Llegar a un consenso y generar una hipótesis. 3. Probar la hipótesis. 4. Formular un plan de tratamiento. D. El producto, una participación aumentada en las actividades de la vida cotidiana
VIII.
Perspectiva histórica A. La teoría impactando la intervención 1. La investigación en ciencias básicas impactando la intervención. 2. Bases teóricas de los abordajes de intervención en integración sensorial: a. Terapia ocupacional/ciencia funcional, basada en ocupaciones y actividades significativas. b. Terapia de juego. c. Neurociencias. d. Aprendizaje motor. B. La evidencia: investigación aplicada y relacionada (integración sensorial de Ayres, estrategias sensoriales, etc.) 1. Práctica basada en la evidencia (basado en Law, 2000). a. El uso de la mayor evidencia actualizada y disponible para tomar decisiones en la práctica clínica. b. La integración de la investigación sistemática con la experiencia clínica. c. Ayudar a mejorar la efectividad y eficiencia de la práctica. d. Basado en la investigación y el juicio clínico.
Introducción a la intervención
135
2. Dificultades de aprendizaje: a. “T ypes of sensory integrative dysfunction among disabled learner” (Ayres, 1972a). b. “The efficacy of sensory integration therapy for children with learning disability” (Humphries, Wright, McDougall, & Vertes, 1990). c. “A comparison of the effectiveness of sensory integrative therapy and perceptual-motor training in treating children with learning disabilities” (Humphries, Wright, Snider, & McDougall, 1992). d. “The effect of a sensory integration program on academic achievement, motor performance, and self-esteem in children identified as learning disabled: Results of a clinical trial” (Polatajko, Law, Miller, Schaffer, & Macnab, 1991). 3. TDA/H: a. “Prediction of methylphenidate (R italin) responsiveness through sensory integrative testing” (Kimball, 1986). b. “Sensory modulation dysfunction in children with attention-deficithyperactivity disorder” (Mangeot et al., 2001). c. “An analysis of score patterns of children with attention disorders on the Sensory Integration and Praxis Tests” (Mulligan, 1996). d. “Classroom strategies used by teachers of students with attention deficit hyperactivity disorder” (Mulligan, 2001). e. “Classroom seating for children with attention deficit hyperactivity disorder: Therapy balls versus chairs” (Schilling, Washington, Billingsley, & Deitz, 2003). f. “The use of a weighted vest to increase on-task behavior in children with attention difficulties” (VandenBerg, 2001). 4. Desorden de modulación sensorial a. “A randomized controlled pilot study of the effectiveness of occupational therapy for children with sensory modulation disorder” (Miller, Coll, & Schoen,
2007). 5. Autismo a. “Efficacy of sensory and motor interventions for children with autism" (Baranek, 2002). b. "The effects of occupational therapy with sensory integration emphasis on preschool-age children with autism” (Case-Smith & Bryan, 1999). c. “Behavioral and physiological effects of deep pressure on children with autism: A pilot study evaluating the efficacy of Grandin’s Hug Machine” (Edelson, Goldberg Edelson, Kerr, & Grandin, 1999). d. “Brief report: Improvements in the behavior of children with autism following massage therapy” (Escalona, Field, Singer-Strunck, Cullen, & Hartshorn, 2001). e. “Effects of a weighted vest on attention to task and self -stimulatory behaviors in preschoolers with pervasive developmental disorders” (Fertel-Daly, Bedell, & Hinojosa, 2001). f. “Brief report: Autistic children’s attentiveness and responsivity improve after touch therapy” (Field et al., 1997). g. “The influence of vigorous versus mild exercise on autistic stereotyped behaviors” (Kern, Koegel, & Dunlap, 1984). Introducción a la intervención
136
h. “The effects of physical exercise on self-stimulation and appropriate responding in autistic children” (Kern, Koegel, Dyer, Blew, & Fenton, 1982). i. “Sensory integrative-based occupational therapy and functional outcomes in young children with pervasive developmental disorders: A single-subject study” (Linderman & Stewart, 1999). j. “The effects of sensory stimulatory treatment on a n autistic child” (McLure & Holtz-Yotz, 1991). k. “The effectiveness of self-initiated vestibular stimulation in producing speech sounds in an autistic child” (Ray, King, & Grandin, 1988). l. “Effectiveness of sensory integration interventions in children with autism spectrum disorders: A pilot study” (Pfeiffer, Koenig, Kinnealey, Sheppard, &
Henderson, 2011). m. “An intervention for sensory difficulties in children with autism: A randomized trial” (Schaaf et al., 2014). n. “Effectiveness of Ayres Sensory Integration® and sensory-based interventions for people with autism spectrum disorder: A systematic review”
(Watling & Hauer, 2015). o. “Pilot study: Efficacy of sensory integration therapy for Japanese children with high-functioning autism spectrum disorder” (Iwanaga et al., 2014). p. “Effects of thai traditional massage on autistic children’s behavior” (Piravej, Tanjtrongchitr, Chndarasiri, Paothong, & Sukprasong, 2009). C. Resultados 1. Mejora en el compromiso con actividades. 2. Más habilidad para quedarse quieto y prestar atención. 3. Incrementar la tolerancia al cambio. 4. Más habilidad para generalizar. 5. Mejor lenguaje social. 6. Habilidades motoras finas incrementadas. 7. Mejor praxis. 8. Mayores habilidades organizacionales. 9. Más alta calidad de vida para la familia.
Introducción a la intervención
137
IX.
Prestación del servicio A. B. C. D.
X.
Tratamiento individual Modificaciones del ambiente Consultas Grupos/clases basados en principios de integración sensorial
La diferencia entre la intervención directa y las modificaciones del ambiente (Blanche, 2002 r 2016) 1.
Intervenció n de integración sensorial
Modificaciones del ambiente y estrategias sensoriales
directa 1:1
Propósito de la intervención Resultados esperados
El desempeño funcional del niño en múltiples ambientes Cambio a largo plazo
Las personas que proveen la intervención
La intervención es provista por un terapeuta ocupacional o algún otro profesional entrenado en integración sensorial Entornos especializados o adaptados que ofrecen una variedad de alternativas sensoriales Juego (motivación intrínseca y disfrute)
El ambiente físico
El contexto de la intervención
El niño en un ambiente o situación específicos Cambio a corto plazo en situaciones y ambientes determinados (posiblemente a largo plazo) La intervención es provista por padres, maestros, terapeutas u otros, bajo la supervisión de un terapeuta ocupacional o algún otro profesional entrenado en integración sensorial Casas, colegios, clínicas o cualquier entorno físico ocupada por el niño Cualquier ocupación en la que el niño deba desempeñarse Fuente: Imperatore Blanche, 1999, r 2016.
Introducción a la intervención
138
XI.
Diferenciación entre los principios del tratamiento de integración sensorial y otras aproximaciones terapéuticas (véase apéndice 6) A. La base teórica es distinta 1. La mayoría de las demás aproximaciones al tratamiento solo pueden usarse para tratar un aspecto de la intervención en integración sensorial (motora o socioemocional, pero no ambas). 2. Disciplinas profesionales que usan la integración sensorial como una aproximación al tratamiento. B. Ejemplos específicos C. Aproximaciones perceptivas motoras o psicomotoras 1. Las actividades son planeadas y dirigidas por el terapeuta. 2. Las actividades son repetidas hasta que se aprenden. 3. Las habilidades se enseñan. 4. Las sesiones se planean con anticipación y son estructuradas y dirigidas por el terapeuta. 5. El foco de la intervención es la ejecución motora. 6. El contexto del tratamiento puede ser repetitivo. D. Aproximaciones neuromotoras 1. Puede no involucrar la organización del movimiento de todo el cuerpo en el espacio. 2. Las sesiones pueden estar planeadas con anticipación y son estructuradas y dirigidas por el terapeuta. 3. El foco de la intervención es la ejecución motora. 4. El contexto del tratamiento puede ser repetitivo. E. Estimulación sensorial 1. Ausencia de una respuesta/comportamiento adaptativo. 2. Input sensorial. F. Terapia floor time 1. El foco de la intervención es la interacción social. 2. El contexto es el juego. G. Aproximaciones conductistas 1. Uso de una motivación extrínseca para provocar una respuesta.
Introducción a la intervención
139
Apéndices
140
APÉNDICES
Apéndices
141
Apéndices
142
Apéndice 1: Problemas funcionales de orden vestibular
Áreas funcionales afectadas por el procesamiento vestibular
Comportamientos observados
Control de la postura
Tono muscular extensor
Seguridad gravitacional
Coordinación motora bilateral
Secuencias de acciones proyectadas
Control ocular-motor
Desarrollo del lenguaje
Nivel de alerta
Apéndices
143
Apéndice 2: Problemas funcionales de orden táctil
Áreas funcionales afectadas por el funcionamiento táctil
Comportamientos observados
Reacciones emocionales por estar cerca de otros
Atención focalizada
Nivel de actividad
Irritabilidad
Habilidades motoras orales
Habilidades de manipulación fina
Planificación motora
Apéndices
144
Apéndice 3: Problemas funcionales de orden propioceptivo
Áreas funcionales afectadas por el input propioceptivo
Comportamientos observados
Tono muscular generalizado
Nivel de alerta/ nivel de actividad
Estabilidad proximal de articulaciones/cocontracción
Control de la postura
Planeamiento motor
Uso de la mano
Apéndices
145
Apéndice 4: Problemas funcionales de la praxis
Comportamientos observados Área emocional: Pobre concepto de sí mismo. • Fácilmente frustrado; a menudo llora, manipulador o negativo. • Tiende a ser concreto, sin fantasía; incapacidad para fingir • Puede tener dificultades con las relaciones sociales
Explicaciones para el comportamiento Debido al fracaso repetido y la falta de dominio o a un esquema corporal pobre. •
Sensorimotor (somatodispraxia): Torpe: se cae frecuentemente, se golpea con cosas, motricidad gruesa/equilibrio pobre; puede preferir actividades sedentarias. • Habilidades motoras finas pobres, incluyendo el juego constructivo manipulador — p. ej., con las tijeras — , la escritura (una razón primordial para la referencia); déficits motores y/o espaciales. • Retraso en la adquisición de habilidades en actividades de la vida diaria — manejo de cierres, fabricar cosas, peinarse, etc. — . • Hitos primordiales del desarrollo motor usualmente dentro de los límites normales. • Flexión supina, diadococinesia, manipulación en la mano y contacto entre pulgar y dedo, pobres. También visto en la integración vestibular bilateral: • Extensión prona pobre. • En actividades motoras estructuradas, dificultad para iniciar, secuenciar y terminar actos motores en serie. • Dificultad con actividades que requieren movimientos alternantes. • Desempeño pobre en actividades cronometradas. • Dificultad ejecutando acciones motoras anticipatorias (atrapar una pelota, golpearse con objetos, cruzar la calle). • Desorden de movimiento postural-ocular. Aprendizaje, organización del comportamiento: • Usualmente mala ortografía, problemas con la lectura y las matemáticas, acompañando la dificultad para el aprendizaje. • Ideación pobre: la formación de conceptos subyace a la praxis, la percepción visual y algunos aspectos del lenguaje. • Habilidades para la escritura pobres. • Organización del comportamiento pobre: a menudo se aprecia más tarde (niños de edad escolar y adolescentes).
Apéndices
146
Apéndice 5: Signos de un procesamiento sensorial atípico, modificaciones ambientales y estrategias de intervención iniciales Modificaciones ambientales y estrategias de intervención iniciales
Sistemas sensoriales y signos de un procesamiento sensorial atípico Propiocepción: El niño puede: • Agarrar los objetos apretándolos excesivamente o sin prensarlos suficientemente. • No ser consciente de los cambios en la posición del cuerpo. • Ser torpe y romper juguetes. • Buscar actividades en que deba saltar, empujar, golpear, tirar o rebotar. • Apretar los dientes. • Masticar objetos que no son comida, tales como juguetes. • Parecer débil .
Usar juguetes pesados para proveer un mayor feedback propioceptivo. • Desempeñar actividades que requieran cargar peso, empujar y tirar/traccionar. ▪ Manipular plastilina, mover objetos pesados, subir la cuerda, llevar un chaleco con pesas, mantas pesadas, TheraPutty, TheraBand, mochila, etc.
Discriminación táctil y respuestas por debajo de lo normal: El niño puede: • Disfrutar de la exploración con el tacto. • Poner objetos en su boca para explorarlos. • Preferir estar descalzo. • Tener dificultades con actividades que requieran manipulación manual. • Tener dificultades con tareas de coordinación motora gruesa. • Tener dificultades motoras orales.
Proveer actividades que requieran localización y discriminación del input táctil. • Actividades sugeridas: piscina de pelotas, encontrar objetos en la arena u otras texturas, cepillos, burbujas. • Observar las habilidades motoras — ver la planificación motora — .
Defensa táctil/respuestas excesivas: El niño puede: • Desagradarle los cambios en la temperatura, tales como los producidos al entrar o salir de la bañera. • Desagradarle ir descalzo o quitarse los zapatos. • Alejarse del toque ligero. • Parecer irritado por ropa “que pica”(l ana, con pelo, etc.). • Preferir tocar a ser tocado. • Resistirse a usar ropa nueva. • Desagradarle comer con las manos alimentos que ensucien. • Desagradarle que lo peinen, le laven los dientes o le laven la cara. • Evitar meter las manos en pintura, arena, pasta, arcilla. • Irritarse por las etiquetas de la ropa. • Tener dificultades para comer en la mesa. • Irritarse cuando es tocado por quien no es su cuidador principal (llorar durante el tratamiento). • Cargar peso en la punta de los dedos. • Tender a caminar sobre los dedos del pie. • Llorar cuando le lavan el pelo o le cortan las uñas. • Evita usar las manos o cargar peso en la mano abierta.
Modifique su interacción social con el niño: • Respete el espacio personal. • No imponga. • Permita que el niño tenga control sobre el input táctil que recibe — espere una respuesta — . • Estilo de intervención suave y gentil — plantéele un reto — . Modifique el ambiente físico: • Evite actividades que incluyan toques ligeros. Provea inputs inhibitorios, como presión fuerte y propiocepción. • Evite la ropa apretada. Lave la ropa antes de que el niño la use. • Provéale de una dieta sensorial. Apriete al niño entre dos almohadas ▪ grandes, hágalo rodar hacia abajo por una superficie inclinada, así como dentro de un colchón o manta y cepille su cuerpo.
Apéndices
•
•
147
Apéndice 5: Signos de un procesamiento sensorial atípico, modificaciones ambientales y estrategias de intervención iniciales (continuación) Modificaciones ambientales y estrategias de intervención iniciales
Sistemas sensoriales y signos de un procesamiento sensorial atípico Sistema vestibular – respuesta excesiva El niño puede: • Temerle al movimiento, a subir y bajar las escaleras o los columpios del parque. • Sentir náuseas o vomitar después de experiencias de movimiento tales como montar en coche. • Evitar levantar los pies del suelo o actividades de equilibrio tales como caminar por un bordillo. • Desagradarle ciertos movimientos. • Desagradarle ser movido para atrás en el espacio cuando se le tiene sujeto por el tronco. • Moverse muy cuidadosamente. • Evitar saltar de un escalón u otras superficies. • Parecer temeroso cuando se le levanta o cuando es movido en el espacio.
Respetar los temores del niño. No forzar movimientos. • Darle control al niño sobre sus movimientos en el espacio. • Tratarlo cerca del suelo. • Proveer actividades que requieran propiocepción. • Puede empezar proveyendo al niño con la oportunidad de experimentar un input vertical lineal (sentarse en una rueda puesta horizontalmente en el suelo). • Empezar con movimientos antero posteriores del tronco antes de pasar a movimientos laterales y rotacionales.
Vestibular – baja responsividad: El niño puede: • Buscar grandes cantidades de experiencias de movimientos tales como girar, mecerse y retorcerse. • No marearse cuando otros niños sí lo hacen. • Tener dificultades con el equilibrio y las reacciones de protección. • Tender a apoyarse en las manos cuando desempeña actividades sobre la mesa. • Tener dificultad con actividades que requieran mantener un campo visual estable. • Tener dificultades con actividades que requieran coordinación motora bilateral, tales como montar en bicicleta o triciclo. • Haberse demorado en llegar a los hitos de adquisición del habla y el lenguaje.
Proveer oportunidades para experiencias de movimiento. • Proveer actividades que promuevan la extensión contra la gravedad y estabilidad de articulaciones proximal en el cuello y el área de los hombros. Por ejemplo, columpiarse boca abajo mientras se impulsa en el suelo o tirando de una cuerda, trabajar boca abajo sobre una colchoneta, etc. Trabajar en mantener un campo visual estable mientras se mueve (p. ej., columpiarse y darle al blanco). • Proponer actividades que promuevan la coordinación motora bilateral. • En el columpio, traccionar cuerdas o proveer una pieza del equipo para golpearse contra ella cambiando de dirección, velocidad y periodo del columpio.
•
•
Fuente: Imperatore Blanche 1997,r 2016.
Apéndices
148
Apéndice 6: Diferenciar la integración sensorial de otras aproximaciones a la intervención Aproximaciones a la intervención basadas en:
Integración sensorial
Experiencia sensorial
Táctil Vestibular Propioceptiva Se usa para enriquecer o inhibir experiencias
Respuesta/comportamiento adaptativo
Postural Planeamiento motor Arousal Atención Interacción social Organización del comportamiento
Contexto
Juego: Motivación intrínseca Basado en relaciones Ambiente terapéutico amplio
Motor perceptual Neuromotor Estimulación sensorial Floortime y DIR Conductista Imperatore Blanche, 2001, 2003 y r2016.
Apéndices
149
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