CURS PSIHOTERAPIE II/2008 Sub.1 – Principalele diferente metodologice între cele 3 forme de asistare psihologică C.H. Petterson sistematizeaza asemanarile si desosebirile dintre consiliere si psihoterapie dupa 4 criterii: 1. gradul de severitate al tulburarilor clientului tulbura burari ri min minore ore ale Conform Confo rm aces acestui tui crite criteriu riu consilierea es este te in indi dica cata ta in ca cazu zull un unor or tul personalitatii – normali care se confrunta cu diverse probleme si au un dezechibru usor al edificiul afectiu tiuni ni maj majore ore ale pers personal onalita itatii tii personalitatii. Psihoterapia este o inter intervent ventie ie indic indicata ata pentr pentruu afec (nevroze, psihoze sau psihopatii). Punctul slab si depasit actualmente este ca nu se face o distinctie corecta intre tulburare minora si tulburare majora. 2. natura problemelor clientului Consilierea este indicata pentru problemele interpesonale care pot fi rezolvate prin luarea unor decizii in concordanta cu nevoile si motivele personale iar psihoterapia este activitatea de electie pentru problemele intrapesonale, car caree tin de str struc uctur turaa per person sonali alitat tatii ii (tr (trair airii afe afecti ctive ve,, ati atitud tudini ini,, convingeri personale, ideal de viata). Dupa acest criteriu se va intelege ca sfera cognitiva va fi subordonata consilierii iar cea afectiva psihoterapiei. 3. scopurile consilierii si psihoterapiei Scopul consilierii este folosirea mai eficienta a resurselor personale. Scopul psihoterapiei este restructurarea personalitatii. Cele doua aspecte se completeaza reci re cipr proc oc,, in se sens nsul ul ca fo folo losi sire reaa ef efic icie ient ntaa a re resu surs rsel elor or pe pers rson onal alee pr pres esup upun unee si o mo modi dific ficar aree a personalitatii iar restructurarea personalitatii conduce in mod firesc si la o mai corecta utilizare a resurselor interne. In metoda elaborata de Iolanda Mitrofan, Mitr ofan, cunoscuta sub numele de Teoria Unificarii, cele doua scopuri se articuleaza astfel incat primul scop devine instrument de realizare al celui de-al doilea. Psih Ps ihot oter erap apia ia si co cons nsil ilie iere reaa su sunt nt ab abso sorb rbit itee in intr tr-u -unn un unic ic pr proc oces es de de dezv zvol olta tare re pe pers rson onal alaa si autotransformare. Scopul in dezvoltarea personala este armonizarea armonizarea si unifi unificare careaa Eu-Si Eu-Sine, ne, optim optimizare izareaa si autotransformarea creatoare, maturizarea psiho-spirituala a persoanei. 4. metodele si tehnicile utilizate Conform acestui criteriu nu exista diferente majore intre consiliere si psihoterapie, metodele si tehnicile fiind comune. Metodele sunt structurate pe etape si pasi terapeutici, fiind fundamentate de o anumita teorie asupra personalitatii exprimata intr-o orientare terapeutica specifica: -psihanalitica -comportamental-cognitiva -umanist-experientiala -holistica, integrativa si transpersonala.
Alte precizari comparative: Irina Holdevici defineste consilierea ca un proces de acordare a asistentei psihologice asupra persoanelor normale care doresc sa-si atinga scopurile si psihoterapia ca pe un demers mai complex centra cen tratt pe sim simpto ptome me sau com compor portam tament entee dis disfun functi ctiona onale le sau pe ree reechi chilib librar rarea ea si res restru tructu cturar rarea ea personalitatii. Mihai Golu precizeaza ca psihoterapia si consilierea se aseamana si deosebesc dupa 3 criterii: - finalitate: ambele urmaresc sa ajute persoane aflate in dificultate 1
- adresa adresabilita bilitate: te: con consil silier ierea ea se adr adrese eseaza aza une uneii str struct ucturi uri de sup supraf rafata ata a per person sonali alitat tatii ii pe ca cand nd psihoterapia vizeaza adancurile psihicului, inconstientul, recomandand recomandandu-se u-se persoanelor cu tulburari mai severe. - metodologie: ambele folosesc metode si tehnici predominat verbale dar psihoterapia si dezvoltarea personala includ o multitudine de tehnici tehnici non-verbale, expresive, expresive, psihosomatice. psihosomatice.
Sub. 2 – Etapele metodologice ale procesului terapeutic Indiferent de orientarea teoretica pe care s-a construit metoda terapeutica etapele sunt aceleasi, si anume: 1. evaluarea cazului – este obligatorie documentarea completa diagnostica, prognostica si asupr as upraa pla planul nului ui ter terape apeuti uticc in ec echip hipa. a. Lu Lucru crull as asoci ociat at in ec echip hipaa est estee rec recoma omanda ndabil bil in conditiile respectului limitelor de competenta ale specialistilor care asista acelasi caz (medic, psiholog, psihoterapeut); 2. alianta terapeutica – aici se vorbeste de “contractul” psihologic de asistare si lucru impreuna impre una dintr dintree terap terapeut eut si bene beneficia ficiar, r, motiv motivarea area si comp compliant liantaa in terap terapie, ie, infor informare mareaa asupra regulilor de confidentialitate si colaborare terapeutica din perspectiva codului etic si deontologic al activitatilor de consiliere si psihoterapie; stabilirea irea obiect obiectivelo ivelorr terapi terapiei ei (sau consilierii) – se stabilesc obiectivele comune si 3. stabil modalitatile – cadru de lucru: ritmicitatea si durata intalnirilor, alte reguli ce tin de specificul metodei in implicarea beneficiarului, drepturile si obligatiile autoasumate; se asigura complianta la tratamentul medicamentos sau alternativ asociat, in special in cazul pacientilor internati sau sub tratament chimioterapeutic chimioterapeutic sau, in ambulatoriu; ambulatoriu; 4. derularea programului psihoterapeutic – avandu-se in vedere: dinamica raspunsurilor terapeuti tera peutice, ce, ariile tema tematice tice si simp simptomat tomatologi ologice, ce, meca mecanism nismele ele defen defensive sive,, rezis rezistente tentele le manifesta mani festate, te, capa capacitat citatile ile comp compensa ensatorii, torii, nive nivelul lul de activ activare are al resur resurselo selor, r, modi modificar ficarile ile emotionale, cognitive si comportamentale, indicii de progres si evaluarea lor impreuna cu client cli entul, ul, ine inegra graril rilee si aut autoco ocontr ntrolu olull dob doband andite ite,, co const nstien ientiz tizate ate si exe exersa rsate te de ace acesta sta pe parcursul terapiei, imaginea de sine si dinamica relationala – in viziunea terapiei unificarii, aceasta etapa cuprinde urmatorii pasi: a. pro provoc vocare areaa si rec recont ontitu ituire ireaa ex exper perien ientel telor or tra trauma umatiz tizant antee pri prinn mod modali alitat tatii sim simbol bolice ice de expresie si dramaterapeutice dramaterapeutice;; b. explorarea si analiza trairilor, gandurilor si comportamentelor asociate experientelor anterioare readuse in prezent; schimbarea perspectivei asupra experientelor blocante prin insight-uri succesive (prin ( prin tehnici ca: jocul de rol, metapozitii, tehnica scaunului gol); c. integ integrarea rarea treptata, treptata, din perspec perspectiva tiva prezentu prezentului, lui, a experiente experientelor lor perceptuale perceptuale,, afective afective si cognitive anterioare si a mecanismelor autoblocante, prin constientizare extinsa si resemnificare; d. acti activarea varea spontan spontanaa a resurselor resurselor autocreati autocreative ve si echilibrant echilibrante, e, ca efect al resemnific resemnificarii arii si travaliilor de iertare, separare, acceptare si reinvestire afectiv-spirituala a relatiilor cu sine, cu altii si cu lumea; e. rec recan anali alizar zarea ea si rei reinve nvesti stirea rea res resurs urselo elorr con consti stien entiz tizate ate(en (energ ergie, ie,inf inform ormati atii,c i,capa apacit citati ati creatoare) in noi directii de decizie, actiune si comportament cu efect autorestructurant; reconstituirea de sine si a scenariului de viata; f. dis dispon ponibi ibiliz lizare areaa pen pentru tru noi pro proiec iecte te si strategi strategiii ex exper perien ientia tiale le cu sens, sens, in con contex textul tul constientizarii “lectiei de viata” personale si tranfamiliale (transgenerationa (transgenerationale). le). g. eval evaluare uareaa cazului cazului si a efectelor efectelor terapeutice terapeutice de restruct restructurare urare la incheie incheierea rea terapiei terapiei – h. crist cristaliza alizarea rea sau consolid consolidarea area efectel efectelor or benefice benefice in timp sau catam catamneza neza
2
Etapele metodologice ale procesului de consiliere Sunt asemanat asemanatoare oare celor din cadrul cadrul procesului procesului psih psihotera oterapeut peutic ic dar mai redu reduse se in privi privinta nta duratei si a amplitudinii explorarii : 1. ev evalu aluare areaa comp complet letaa a caz cazulu ului; i; 2. ide identi ntific ficare areaa proble problemei mei de baz baza; a; 3. real realizare izareaa relatiei relatiei si stimul stimularea area alian aliantei tei terapeu terapeutice; tice; 4. ex expl plor orar area ea pro probl blem emei ei;; 5. faci facilitare litareaa insight-urilo insight-urilorr si descoperire descoperireaa impreuna impreuna a solutiilor solutiilor posibile posibile;; 6. conc conceper eperea ea si alegerea alegerea personala personala a noilor raspunsu raspunsuri, ri, comportam comportamente ente si scenarii scenarii de viata, viata, proiectarea si luarea luarea noilor decizii; 7. imple implementa mentarea rea deciziilo deciziilorr si a trategiilor trategiilor alterna alternative tive in propria propria viata; viata; 8. sust sustinere inereaa si validarea validarea rezoluti rezolutive ve de viata viata practica practicate te de catre catre client; client; 9. eva evaluare luareaa finala finala a rezul rezultatel tatelor or consi consilierii lierii;; 10.. in 10 ince ceta tare reaa de co comu munn ac acor ordd a co cons nsil ilie ieri riii cu me ment ntin iner erea ea un unui ui co cont ntac actt ca cata tamn mnes esti ticc de confirmare a evolutiei, ca si de reluare a unui nou ciclu in caz de nevoie(principiul “usilor deschise”).
Sub. 3 - Definiţia (comună) a Consilierii/Psihoterapiei; sarcinile terapeutului şi particularităţile relaţiei relaţi ei psihoterapeutice Definiţie. In termeni generali, C si P sunt activitati psihologice profesioniste centrate pe relatia de ajutor in situatiile de criza personala sau colectiva, de impas existential iminent sau trenant, de dificultate in adaptare, relationare si integrare sociala. -
Sarcinile terapeutului reperi rep erize zeaza aza,, sus sustin tinee si va valid lidea eaza za cu ent entuzi uzias asm m sol soluti utiile ile si alt altern ernati ativel velee pe care benefi beneficia ciarul rul consilierii sau terapiei le va concepe sau le va descoperi pe cont propriu. reconect reco necteaza eaza trepta treptatt clientul clientul sau pacie pacientul ntul la reali realitatea tatea vietii vietii si si la posibilit posibilitatile atile sale, sale, ajutan ajutandu-l du-l sa dedramatizeze evenimentele sau trairile, sa se deculpabilizeze sau dezanxieteze. il decuple decupleaza aza progre progresiv siv de la fantasme fantasme produc producato atoare are de suferin suferinta, ta, ajutan ajutandudu-ll sa-si accept acceptee limitele cu naturalete, deculpabilizandu-l penru vini reale sau imaginare. il sp spij ijin inaa em emot otio iona nall si pr prin in te tehn hnic icii sp spec ecifi ifice ce sa sa-s -sii ge gest stio ione neze ze si co cont ntro role leze ze pr prop opri riaa vi viat ataa deblocandu-i si recanalizandu-i energia spre scopuri mai realiste si echilibrate.
Particularitatile relatiei psihoterapeutice Relatia terapeutica se configureaza dinamic intre cei doi poli – consilierul/psihoterapeutul si clien cli entul tul / pac pacien ientul tul.. Rel Relati atiaa din dintre tre ei cre creaz azaa un “sp “spati atiuu ps psiho iholog logic” ic” al ref reface acerii rii si ree reechi chilib librari rariii clien cli entul tului ui sau pa pacie cientu ntului lui,, pre precum cum si a rel relati atiilo ilorr dis disfun functi ctiona onale le in ca cazul zul cu cuplu plurilo rilor, r, gru grupur purilo ilor, r, colectivitatilor. Spatiu terapeutic este: - un spatiu al cunoasterii si armonizarii - un spatiu al confidentialitatii, autenticitatii si acceptarii neconditionate, neconditionate, al increderii si compasiunii - un spatiu relational, infromational si energetic ai reincarcarii bateriilor, al stimularii si recanalizarii resurselor. - un spatiu creat de natura interconectiva a intalnirii terapeutice, al regasirii de sine, al reconstruirii identitatii. Efortul consilierul sau terapeutului are ca scop ajutarea clientului de a-si constientiza mai adecvat si mai complet propriiile nevoi, asteptari si posibilitati, de a face fatam rezilva si depasi problemele personale. personale.
3
Sub.4 - Puncte nodale în istoria constituirii domeniului consilierii şi psihoterapiei Radacinile istorice ale celor C si P isi trag seva din trecutul practicilor colective si individuale vindecatoare, al riturilor magice si samanice si chiar in asa-numitul “sfat al batranilor” din societatile primitive tribale. Practicile de exorcizare si vindecare spirituala au contribuit si ele la laicizarea asistarii bolilor si necazurilor sufletesti sau sociale, extinzandu-se in epoca moderna in educatie si in reprezentarile sociale despre cum poti trai sanatos. Termenul de psihoterapie este introdus de psihiatrul englez D.H. Duke in 1872, in lucrarea intitulata “Ilustrari ale influentei mintii asupra corpului in starea de sanatate si boala”. In 1891, dr. H. Bernheim consacra sintagma in lucrarea sa “Hipnotism, sugestie, psihoterapie.”. Au urmat alti celebri autori care au creat istorie in psihoterapie: J.M. Charcot, P. Janet, S. Freud. Dupa al doilea razboi mondial, consilierea se impune ca o practica uzuala a activitatilor de asistenta sociala, psihologica si medicala. La acestea contribuie prin informatii si repere metodologice specifice, orientarea vocationala, psihodiagnoza inteligentei, aptitudinilor si personalitatii precum si structurarea celor trei mari directii in psihoerapie ( psihanaliza, comportamentalismul si paradigma umanist-experientiala). Fenomenele sociale si economice de dupa anii 40-50 au extins consilierea din sfera educationala si a formarii prifesionale in cea a metodelor de ajutor profesionist in noul context social creat. Astfel apare necesitatea rezolvarii problemelor individuale independent de cele colective. C. Rogers propune initial termenul de consiliere in locul celui de orientare vocationala iar in anii ce vor urma consilierea se va lega tot mai strans de psihoterapie a carei traditie era incontestabila. In prima jumatate a sec XX, psihanaliza si Terapia comportamentala, detin ponderea in spatial clinic si extraclinic, evoluand polar si oarecum in contradictie vis s vis de abordarea clientilor. Anii 50-60 marcheaza infiintarea “Organizatiilor profesionale de consilieri”, care activeaza atat de terenul scolii cat si al muncii dar si dezvoltarea unei noi orientari umaniste, existentiale si experientiale in psihoterapie si dezv. Personala. Noua psihoterapie umanista, existentiala si experientiala, impune o orientare centrata in present, constientizarea “acum si aici”, spontaneitate, creativitate, autenticitate. Aceste metode se continua in anii ’70-80 cu metode transpersonale ce include dimensiunea spirituala in demersul psihoterapeutic. Noua paradigma in psihoterapie este holistica, reunificand viziunea despre om ca fiinta complea multidimensionala (corp, minte, spirit) si autocreatoare. Contributii: A. Maslow, C.R. Rogers, L. Biswanger.
Sub. 5 - Principalele tipuri şi forme de consiliere şi de psihoterapie Tipurile de consiliere care se contureaza sunt: - consilierea personala de cuplu si familie - consilierea vocationala sau educationala - consilierea organizationala si de grup. Tipurie de psihoterapie se grupeaza in: - psihoterapia individuala: - psihoterapia cuplului si a familiei; - psihoterapie in grup de cupluri sau de familii; - psihoterapia de grup (suportiva, analitica, psihodinamica, experientiala, cu sau fara support occupational, artterapeutic, ergoterapeutic)’ - psihoterapia ambientala sau de mediu. In cazul copiilor psihoterapia este centrata pe copil in contextul sistemului familial fiind o psihoterapie a sistemului familial perturtbat sin u doar o terapie individuala a copilului. Dezvoltarea personala poate fi practicata: 4
-
individual (copii, adolescenti, adulti); in grup (copii, adolescenti, adulti); in grup de cupluri sau de familii; in grupuri organizationale
Sub. 6 - Domeniile aplicative ale Consilierii/Psihoterapiei Domenii aplicative: - consilierea si terapia resocializatoare a marginalilor, persoanelor excluse social, discriminate sau abuzate (fizic, sexual, emotional si moral); - consilerea si terapia integratoare si de suport a copiilor strazii si persoanelor adulte fara adapost; - consilierea si psihoterapia persoanelor afectate de SIDA si a familiilor lor; consilierea si terapia de suport a personalului care asista persoanele aflate in iminenta mortii – medici, asistente, psihoterapeuti, thanatoterapeuti; - consilierea si terapia toxicodependentilor si a familiilor lor; - consilierea si terapia persoanelor abuzate/abuzive fizic si sexual cu referire directa la viol, maltratare sexuala, practici sexuale aberante; - consilierea si psihoterapia integrativa a familiilor si copiilor adoptati si in plasament; - consilierea si D.P. a copiilor institutionalizati, a mamelor sociale si a personalului din institutiile de ocrotire; - consilierea si psihterapia de suport varstnicilor institutionalizati si neinstitutionalizati; - consilierea victimelor violentei domestice si a familiei dezorganizate; - cnsilierea de prevenire a abandonului copilului si psihoterapia tulburarilor de maternitate; - consilierea psihosexuala si contraceptiva - psihoterapia si dezv. Personala a copiilor abandonati sau separati temporar de parinti, precum si a mediului de substitutie familiala; - consilierea si psihoterapia cuplului si familiei cu disfunctii de relatie ci somunicare; - consilierea parental-filiala- Scoala Parintilor - consilierea premaritala; consilierea pre si postnatala; -consilierea parintilor adolescenti; - consilierea si psihoterapia victimelor traficului de carne vie; - consilierea si psihoterapia emigrantilor cu dificultati de adaptare; - consilierea minoritatilor cu dificultati de integrare; - consilierea persoanelor cu nevoi speciale si a familiilor lor; - consilierea manageriala si terapia organizationala; - consilierea pastorala si spirituala; - sacroterapia si thanatoterapia (consilierea persoanelor in iminenta mortii); - psihoterapiile stresului posttraumatic si consilierea in situatii de pierdere traumatogena (corporala, sociala, profesionala, incapacitate de munca, somaj, razboi, catarstrofe naturale); - psihoterapile de resocializare a bolnavilor psihotici si a persoanelor cu handicap, precum si a celor cu nevoi speciale; - psihoterapiile asociate in tratamentul medical, complex si recuperator al bolnavilor psihici, psihosomatici, somatici;
Sub.7 - Calităţi personale necesare pentru practicarea unei consilieri şi psihoterapii eficiente Cea mai importanta calitate a unui consilier/terapeut eficient este autenticitatea. Prin autenticitatea noastra vom ajunge foarte aproape de problemele clientilor. In calitate de consilieri sau terapeuti devenim repere si modele pentru clientii nostri. Daca vom fi autentici si ne vom dezvalui la 5
momentul potrivit, clientii vor tinde sa preia aceste calitati si, astfel, vor fi onesti in interactiunea cu noi. Gradul de autenticitate si sanatate psihica a consilierului si a terapeutului este variabila cruciala care determina devenirea. -au o identitate. Ei stiu cine sunt, ce sunt capabili sa devina, ce vor de la viata, ce este esential. Sunt dispusi sa-si reexanlineze valorile si scopurile. Nu se gandesc doar la ce asteapta ceilalti de la ei si se straduiesc sa traiasca dupa anumite standarde interioare. - se respecta si se auto apreziaza; pot darui ajutor si dragoste. In plus, sunt capabili sa ceara si sa primeasca de la altii. Nu se izoleaza de ceilalti, ca un fel de demonstrare a propriei puteri. - sunt capabili sa-si recunoasca si sa-si accepte propria putere. Nu-i subapreciaza pe ceilalti pentru a resimti putere fata de ei. Isi folosesc puterea in mod sanatos, in beneficiul clientilor si evita. sa abuzeze de ea. - sunt deschisi la schimbare. Au bunavointa si curajul de a parasi ceea ce este sigur si cunoscut, atunci cand nu sunt satisfacuti cu ceea ce au sau cu ceea ce sunt. - isi extind cunostintele de sine si de altii. Realizeaza ca o cunostinta limitata inseamna o libertate limitata. - sunt dispusi si capabili sa tolereze ambiguitatea. Oamenii care sunt angajati intr-un proces de dezvoltare personala sunt dispusi sa accepte un anume grad de ambiguitate in existenta lor. Pe masura ce-si intaresc Eul, ei manifesta mai multa incredere in ei insisi. Ei ajung eventual sa realizeze ca sunt demni de incredere. -isi dezvolta un stil propriu de consiliere terapeutic care este al filosofiei si experientei lor de viata. Cu toate ca imprumuta idei si tehnici tehnici de la alti terapeuti nu imita mecanic stilul altora. - pot experienta si cunoaste lumea clientului. empatia lor este non posesiva si nu isi pierd propria identitate prin supraidentificare Cll ceilalti. - se simt “ vii" si alegerile lor sunt orientate spre viata. Sunt angajati in a trai din plin, au 0 atitudine activa fata de viata. - sunt autentici, sinceri si onesti. Fara a emite pretentii incearca sa fie si sa faca ceea ce gandesc si simt. - au simtul umorului. Sunt capabili sa priveasca evenimentele vietii dintr-o perspectiva mai larga. Nu au uitat sa rada, in special de propriile slabiciuni si contradictii. - fac greseli si sunt dispusi sa le admita. Invata din greseli, fara sa se incarce cu invinuiri despre cum ar fo trebuit sa actioneze. - in general traiesc in prezent. Nu sunt fixati in trecut sau in viitor, sunt capabili sa experimenteze, sa traiasca “acum si aici”, alaturi de altii. - sunt capabili sa se “reinventeze”. Pot revitaliza si recrea relatii semnificative din viata lor. - fac alegeri, optiuni care le modeleaza viata. Nu sunt victimele deciziilor pripite. - sunt sinceri interesati de bunastarea altora. Aceasta preocupare este bazata pe respect, grija, intelegere si evaluare reala a celorlalti. - apreciaza influenta culturii. Sunt constienti de diferentele da clasa sociala, rasa, sex. - se implica profund in munca lor si extrag din ea sensuri noi. Pot accepta recompensele rezultate din munca lor si in acelasi timp nu sunt sclavii muncii lor.
Sub. 8 - Exigenţele de profesionalism în Consiliere/Psihoterapie •
•
Evitarea perfectionismului in exercitarea activitatii de consiliere si psihoterapie. Rational stim
ca oamenii nu sunt perfecti, emotional este greu de acceptat. Este nevoie de curaj pentru a admite propriile imperfectiuni si sa le consideram oportunittai oentru crestere si dezvoltare. Supervizarea este importanta-ofera suportul si cadrul adecvat al acceptarii si corectarii greselilor; Onestitatea fata de propriile limite. Prin recunoasterea limitelor nu se pierde respectul clientilor. Nu se poate reusi cu toti clientii dar aceasta nu trebuie sa ne faca sa ne indoim de propria valoare. Important este echilibrul intre a ne cunoaste in mod real limitele si a incerca sa 6
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
depasim ceea ce uneori consideram a fi limita. Inainte de a hotara ca nu avem experienta sau calitatile necesare pentru lucrul cu anumite categorii de persoane, este de dorit sa incercam sa lucram cu acele categorii. Relatia cu clientii dificili sau pretentiosi. Pentru a evita sa ne impovaram cu cerintele nerealiste ale unor clienti pretentiosi, trebuie lamurit de la prima sedinta cadrul terapeutic, regulile colaborarii, asteptarile fata de clienti. Clarificarea relatiei in termeni contractuali psihologici ne scuteste de dificultati, rezistente si blocaje in procesul de consiliere, In relatia de supervizare se pot discuta aspecte ale unor relatii terapeutice in care terapeutul a fost victima unui client cu pretentii excesive. Explorarea contratransferilor dezvoltate in relatia terapeutica este utila pentru a preveni repetarea unor erori de contact terapeutic. Sa intelegem tacerea clientului. Pentru a nu ne simti amenintati de tacere si sa recurgem la manevre nepotrivite pentru a o rupe, este important sa intelegem semnificatia ei si sa o exploram impreuna cu clientul. Relatia cu clientii neimplicati. Cei care uita sau anuleaza frecvent intalnirile, sunt indiferenti si nu-si asuma responsabilitatile ce le revin in procesul de explorare si schimbare. Excesul de implicare al terepeutului antreneaza deficit de implicare, in “oglinda” al clientului. Trebuie ca terapeutul sa-si “infrunte” clientii care nu se implica; atitudinea hiperprotectiva – “terapeutul bonboana”, nu este indicata. Terapeutii ineficienti invoca reactia de rezistenta insurmontabila, lipsa de participare a clientului drept cauza a esecului terapiei. In realitate cauza este contratransferul manifestat de terapeutii incepatori sau neexperimentati. Confruntarea direcat, sinceritatea, duc la un nivel mai mare de implicare a clientului. Sa acceptam rezultate lente. Efectele unei terapii nu se vad imediat. Sunt situatii in care pare ca clientii merg spre mai rau inainte de a capata cateva castiguri terapeutice. Terapeutul trebuie sa poata accepta faptul de a nu sti daca clientul face progrese si daca el este cel care a ajutat la scimbare. Este nevoie sa renunte la tendinta de a avea control asupra reactiilor si ritmului personal de evolutie al clientului sau la orgoliul de a se considera autorul efectului. Cum sa evitam autoamagirea in munca terapeutica. Autoamagirea, atat din parte clientului cai si a terapeutului, se poate baza pe nevoia de a face ca relatia sa merite si sa fie productiva. Este important sa fim constienti de tendinta spre autoamagire pentru a putea explora fenomenul, reusind astfel sa-l limitam. Sa evitam sa ne ratacim printre problemele clientului. Implicarea profunda in problemele clientilor duce la o empatie distructiva in care ne putem pierde simtul identitatii, asumande-neo pe a lor. Trebuie sa fim alaturi de clienti, dar ei trebuie sa-si asume responsabilitatea propriei existente si a alegerilor facute in afara sedintelor de consiliere. Contratrasnferul (terapeutul include in relatia cu clientul rpopriile probleme), impiedicand astfel relatia terapeutica. Pentru ca nu este constientizat, recunoscut si controlat de terapeut, poate perturba obiectivele acestuia. De aceea este importanta analiza personala si supervizarea. Sa ne dezvoltam simtul umorului. Desi consilierea ca si terapia constituie o problema serioasa, seriozitatea nu trebuie sa fie excesiva inducand un aer de gravitate. Consilierul se va antrena in a distinge intre umorul care distrage atentia de la situatii neplacute sau amenintatoare si umorul care imbogateste situatia si nu afecteaza atingerea scopurilor. Stabilirea de scopuri realiste. In unele cazuri problemele multiple si profunde pe care le are clientulnu se pot rezolva daca durata consilierii este limitata. De aceea este necesar sa stabilim scopuri realiste pentru a nu frustrati de faptul ca nu a realizat “miracole”. Refuzul de a da sfaturi. De multe ori clientii vin la terapie cautand si cerand sfaturi. Sarcina terapeutului eficient este de a incerca sa-si ajute clientul sa descopere singur solutia si sa-si asume propria libertate de actiune. Clientul poate fi incurajat sa-si accepte consecintele propriilor alegeri si va fi deculpabilizat in cazul in care a dat gres. Dezvoltarea propriului stil in consiliere. Terapeutii in formare trebuie sa fie constienti de tendinta de a imita stilul formatorului sau al supervizorului. Drumul in terapie nu este corect sau rigid, ci este creativ, individualizat, atat la caz cat si la persoana terapeutului. Daca un stil 7
•
te influenteaza este important sa-ti gasesti propria expresie si stilul care iti implineste cel mai bine potentialul. Evitand erorile tehnice si exersand arta dialogului, poti asimila creator un model de a face consiliere sau psihoterapie, devenind astfel tu insuti. Cum poti face fata epuizarii profesionale in munca de consiliere si psihoterapie. Pentru ca prinipalulinstrument de lucru in consiliere si psihoterapie suntem noi insine, trebuie sa invatam sa ne purtam de grija noua insine. Lucrul cu propriile anxietati este util. Recunoasterea lor, lucrul cu supervizorul sau colegii ajuta la detensionare si un castig pretios prin schimbul de experienta. Constientizand ca nu suntem singuri, capatam un plus de curaj si siguranta. Constientizand factorii care submineaza vitalitatea, care risipesc inutil energia se poate preveni sindromul autocombustiei profesionale ( a simti ca orice ai face nu poti schimba nimic, ca nu mai ai nimic de dat). Sentimentul ca acest sindrim este inevitabil si ca odata aparut terapeutul nu se mai poate revitaliza, este eronat si extrem de nociv. Survine mai ales in exercitarea profesiei pe terenul pierderilor si maladiilor incurabile. Epuizarea profesionala se poate preveni prin: evaluarea ralista a scopurilor, prioritatilor, asteptarilor, constientizarea rolului de agent activ, gasirea altor activitati interesante in afara activitatilor profesionale, initierea unor proiecte de insemnatate personala, controlul impactului stresului, dezvoltarea unor relatii de prietenie bazate pe ajutor reciproc, stabilirea activitatilor in care investim timp si energie, stabilirea prorpiilor limite si reglarea limitelor cu cei din jur.
Sub. 9 - Principalele metode în cadrul orientării umanist-experienţiale în psihoterapie şi consiliere In lucrarea de referinta “Orientarea experientiala. Dezvoltare personala, interpesonala si transpersonala” (Iolanda Mitrofan si colab. 2000), care a promovat si introdus orientarea umansit experientiala in practica psihoterapeutica din Romania, a fost facut urmatoarea clasificare a metodelor reprezentative ale curentului umanist-experiential: -metode clasice Psihoterapia gestalt – F. Perls Psihoterapia nondirectiva centrate pe persoana – Carl Rogers Psihodrama clasica – J.L. Moreno - metode moderne: Analiza existentiala – L. Binswanger, V. Frankl Analiza tranzactionala – E. Berne Analiza bioenergetica – W. Reich, A. Lowen - metode postmoderne Programarea neurolingvistica – J. Grinder, R. Bandler Terapiile transpersonale – R. Assagioli, K. Wilber Terapia experientiala a unificarii – Iolanda Mitrofan Societatea de Psihoterapie Experientiala din Romania (SPER) continua si dezvolta aceasta traditie cu propriile contributii, proiecte, studii, cercetari: - Metoda experientiala a unificarii (PEU) si dezvoltare personala unificatoare (I. Mitrofan) - Aplicatii si extensii in consilierea psihologica scolara (Ioana Stancu) - Aplicatii si transformari in psihotraumatologie (Iolanda Mitrofan, Doru Buzducea) - Aplicatii si adaptari in sfera clinicii psihosomatice si psihiatrice (Iolanda Mitrofan, Ioana Stancu, Catalin Nedelcea) - Adaptari in gerontopsihologie (Rozeta Draghici) - Adaptari in asistarea marginalilor, excluderii si patologiei sociale (Victor Badea, Laurentiu Mitrofan) - In dezvoltarea personala unificatoare si invatarea experientiala in grup - Competenta universitara transversala (Iolanda Mitrofan, Laurentiu Mitrofan, Maria Mecu, raluca Tomsa) • • •
• • •
• • •
8
-
Optimizarea organizationala si a comportamentului profesional (Catalin Nedelcea, Paula Dumitru).
Sub. 10 - Abordarea existenţială în psihoterapie/consiliere Originea acestei abordari o gasim in lucrarile existentialistilor europeni M. Buber, J.P. Sarte, S. Kierkegaard), precum si in filosofia si psihologia orientala. Toti acesti autori considera omul ca o entitate unica, capabila de crestere si fiind intr-o continua dezvoltare. J.P. Sartre accentueaza ideea libertatii absolute a omului, libertate care ii creaza omului premisele construirii devenirii sale. “Sunt absolut liber si absolut responsabil de situatia mea.” M. Buber sustinea ca noi suntem conditionati in formarea noastra de catre ceilalti. Pentru ca dezvoltarea personalitatii noastre sa fie armonioasa avem nevoie de relatii autentice, de la suflet la suflet. ● Conceptia existentialistilor asupra naturii umane Abordarea existentialista are ca punct central ideea ca procesul de consiliere sau psihoterapie nu reprezinta un set de tehnici, ci o maniera de a intelege felul de a fi al oamenilor in lume. O alta idee importanta este ca sensul existentei noastre nu este fixat, odata pentru totdeauna, ci ca noi ne construim continuu idealurile si dezvoltarea. Dimensiunile de baza ale existentei umane conform modelului existential al lui G. Corey sunt: 1. Capacitatea omului de a fi constient si de a lua decizii. Noi avem potentialul de a actiona, ne alegem actiunile noastre si ne construim, partial, destinul. 2. Libertatea si responsabilitatea. Cele doua merg mana in mana. Noi suntem in intregime responsabili pentru viata noastra si pentru actiunile noastre. Suntem autorii propriei vieti in sesnul ca ne construim destinul, viata si chiar problemele cu care ne confruntam. 3. Straduinta pentru construirea identitatii si a relatiilor cu altii. Fiecare om isi doreste sa se descopere pe sine si in acelasi timp fiecare om intra in relatie cu semenii pentru a evita singuratatea si nefericirea. Construirea identitatii si a rlatiilor interpersonale presupune: curajul de a fi, experienta singuratatii, relationarea cu ceilalti. 4. Cautarea sensului vietii. In abordarea existentiala, consilierul sau psihoterapeutul il ajuta pe client sa-si clarifice directia propriei vieti. Cautarea intelesului propriei vieti este corelata cu: debarasarea de valorile imprumutate de la ceilalti, constientizarea faptului ca fiintarea in lume nu are un inteles in sine, cautarea unui nou inteles. 5. Anxietatea, ca o conditie a vietii. Existentialistii considera anxietatea ca o conditie a vietii. A invata sa accepti anxietatea este un pas in directia unei vieti autentice. 6. Confruntarea cu moartea. Aceasta confruntare si nu fuga din fata acestei idei, ne face sa realizam ca viata este finita si ca nu avem o eternitate la dispozitie pentru a ne atunge scopurile. “Este necesar sa ne gandim la moarte, daca vrem sa ne gandim la viata”. (G. Corey, 1990). ● Procesul de consiliere / psihoterapie Scopul principal al consilierii si terapiei existentiale este de a-i ajuta pe clienti sa constientizeze ca au libertatea de a-si construi propriul destin, dar si responsabilitatea pentru propriile actiuni. Terapeutii existentialisti ajuta clientul sa faca fata anxietatii si sa accepte ca destinul lor nu este determinat din afara de anumite forte. Relatia consilier-client specifica acestei abordari este de “acceptare neconditionata, respect, intelegere, comunicare, valorizare, incurajare”. (Iolanda Mitrofan, D. Buzducea, 1997). Temele majore ale intalnirilor de consiliere sau de terapie sunt anxietatea, libertatea si responsabilitatea, izolarea, moartea, cautarea permanenta a sensului vietii. In timpul sedintelor clientul este incurajat sa caute un plan de actiune conform propriului sau fel de a fiinta in lume. ● Tehnicile si procedurile utilizate Consilierii si psihoterapeutii existentialisti nu au un set de tehnici si procedee specifice. Se pot folosi unele tehnici psihanalitice sau comportamentaliste. Mai frecvent intalnite sunt: - tehnica fanteziei dirijate; 9
tehnici dramatice; fantezia si reveria; relaxarea si reveria; relaxarea musculara pentru constientizarea senzatiilor corporale; tehnici de concentare a atentiei; tehnici de relaxare; tehnici de educare a vointei; analiza viselor. Una dintre tehnicile larg utilizate in abordarea existentialista este experimentarea imaginativa a mortii proprii. Se cere clientului sa isi imagineze ca a murit si ca participa la propria inmormantare. Apoi i se sugereaza sa descrie ce-ar spune persoanele prezente la ceremonial despre el. -
Sub. 11 – Abordările holiste, psihoterapia gestalt şi psihoterapia experienţială a unificării Frederick S. Perls este fondatorul abordarii gestaltiste. In constructia abordarii gestaltiste Perls a fost influentat de o serie de intelectuali ai timpului sau (E. Frielander, J. Smuts), de psihologa gestaltista si perspectiva existentiala. ● Specific teoretic si metodologic Abordarea gestaltista este una holista, ce pune accent pe faptul ca fiecare element al structurii personalitatii este conectat cu intregul. Perls este concentrat pe constiinta lui “aici si acum”, pe cum se simte, gandeste si traieste prezentul si mai putin pe “de ce”-ul din spatele acestuia. Actul de nastere a abordarii gestaltiste a fost infiintarea Institutului de Gestaltterapie de catre Perls, la domiciliu sau din New York. Pana in anul 1970 (anul mortii lui Perls) au fost infiintate si alte insitute de gestaltterapie, astfel ca in anul 1989 existau in lume 62 de institute de terapie gestaltista. ● Conceptia gestaltista asupra personalitatii umane In abordarea gestalt conceptul de holism se aplica atat personalitatii, considerata un intreg in care fiecare element are legatura cu celelalte, cat si asupra individului cu mediul, ce fumctioneaza ca o unitate dinamica. Individul pentru a supravietui si a se dezvolta, intra in relatie cu mediul, adica realizeaza contactul cu realitatea. Contactul se realizeaza prin toate simturile – vaz, auz, miros, gust, pipait, miscare etc. Dupa contact este necesara integrarea informatiilor culese din mediu. Contactul inseamna imbogatire si in acelasi timp schimbare. Uneori contactul cu mediul este perturbat de anumite rezistente, modalitati prin care persoana evita relationarea cu realitatea. Principalele rezistente la contact sunt: 1. Introiectia – asimilarea de catre persoana, intr-un mod nediscriminatoriu a convingerilor, valorilor, standardelor specifice altor indivizi. Ceea ce asimileaza in virtutea lui “trebuie”, o conduce pe aceasta la ganduri, actiuni, comportamente neconforme cu esenta ei. Astfel imaginea de sine se deformeaza si, implicit, drumul dezvoltarii personale este oprit. 2. Proiectia – se petrece atunci cand o persoana atribuie altora ganduri, sentimente, dorinte proprii. 3. Retroflectia – se realizeaza prin retinerea actiunii pe care o persoana ar fi dorit sa o realizeze in afara si uneori deturnarea acesteia spre sine. In retroflectie exista un impuls care impinge la actiune si au altul care ii rezista acestuia. Retroflectia este un proces foarte costisitor pentru organism, din punct de vedere energetic. 4. Confluenta – consta in absenta granitei intre sine si mediu. Nu exista o separare intre eu si altii. Confluenta impiedica realizarea unor relatii satisfacatoare cu ceilalti. In consilierea/psihoterapia gestaltista, persoanele la care predomina confluenta sunt invatate sa distinga intre sine si ceilalti, intre eu si tu. 10
5. Deflectia – consta in evitarea contactului sau intr-un contact rigid si neautentic. Forme de deflectie uzuala sunt: “a nu privi in ochi pe cineva”, “ a vorbi dar a nu comunica”. • Ciclul experientei gestalt al satisfacerii nevoilor si teoria schimbarii personale Punctul de pornire al unui ciclu gestalt este o nevoie personala activate. In structura personalitatii, fiecare om are o constelatie de nevoi proprii, insa exista cateva care pot fi considerate fundamentale si comune pentru majoritatea oamenilor. A. Maslow ierarhizeaza aceste nevoi fundamentale ale oamenilor obtinand o piramida cu 5 trepte: - nevoi biologice; - nevoi de siguranta si confort; - nevoi de relationare personala; - nevoia de valorizare; - nevoia de a fi liber, creativ. Pe masura ce trebuintele dintr-un stadium sunt partial satisfacute, intra in functiune nevoile din straturile superioare. Actualizarea presupune parcurgerea piramidei de jos in sus, atingerea si implinirea nevoilor ce tin de varful piramidei. Nevoia personala (fiziologica sau psihica) activata creaza tensiune in organism. Pentru a-si satisface nevoia, persoana isi aduna resurse si actioneaza in directia implinirii nevoii. Actiunea este urmata de contactul cu obiectul care poate satisface nevoia persoanei. Dupa contact urmeaza ultima etapa: retragerea. Atunci cand o nevoie este activate, persoana se orienteaza catre ceva specific din mediu care sa i-o satisfaca. In termenii psihologiei gestalt, avem detasarea unei figure din fondul perceptiv al persoanei. La persoana normala exista o mobilitate a figurilor si o legatura unitara intre figura si fond. La persoana bolnava (psihic sau somatic) fondul si figura sunt “rupte”, dihotomizate: figura poate sa ramana fara fond, sau contextual fara figura. Retragerea, ultima etapa a ciclului gestalt, inchide o etapa si creeaza premisele deschiderii catre o alta nevoie. Satisfacerea unei nevoi conduce, implicit la imbogatirea si schimbarea personala.
• Procesul de consiliere/ psihoterapie in abordarea gestaltista Scopurile procesului de consiliere/psihoterapie gestalt (Zinker, 1978) sunt: - cresterea constiintei de sine; - asumarea graduala a propriilor experiente si rezolvarea afacerilor “neincheiate” din trecut; - dezvoltarea abilitatilor si valorilor care sa satisfaca propriile nevoi fara a le viola drepturile altora; - asumarea responsabilitatilor pentru propriile actiuni; - mutarea suportului personal din exterior in interior; - a deveni apt sa ceri ajutor sis a oferi ajutor. Indicatii terepeutice
Consilierea si psihoterapia gestaltista sunt indicate: - persoanelor cu tulburari anxioase, depressive, fobice, somatoforme; - adolescentilor cu tulburari de adaptare, emotionale si de identitate; - persoanelor care isi doresc sa-si optimizeze comportamentul (Iolanda Mitrofan, 1997). Modalitati de lucru
Exista mai multe modalitati de lucru in consilierea/psihoterapia gestaltista: - consiliere/terapie individuala (pentru adulti, copii); - consiliere/terapie de grup; - consiliere/terepie a cuplului si a familiei; - workshopuri, cu scopuri de formare a consilierilor/terapeutilor, precum si de optimizare comportamentala. Rolul consilierului/terapeutului este:
11
- de a centra atentia clientului asupra senzatiilor corporale, sentimentelor si gandurilor care se petrec “aici si acum”, rolul acestor focalizari fiind de a debloca mecanismele care deturneaza contactul real cu sine si cu lumea. - de a impiedica intelectualizarile, interpretarile si verbalizarile excessive caci toate astea nu fac decat sa impiedice experimentare prezentului de catr client. - de a “forta” clientul sa-si gaseasca propriile posibilitati sis a descopere ca ceea ce asteapta de la consilier poate realize si singur. - de a orienta atentia clientului asupra limbajului corporal si a incongruentelor dintre verbal si nonverbal, in acest fel clientul invata sa nu se ma minta pe sine si sa se cunoasca mai bine. - de a ajuta clientul sa inteleaga mecanismele din spatele cuvintelor. Trecerea de la general (“este greu”) la pronumele “eu”, “mie” (“mie imi este greu”) il face pe client mai constient de ceea ce este si de ceea ce poate. - de a ajuta clientul sa reconverteasca intrebarile in afirmatii. - de a sustine clientul sa se debaraseze de cuvinte blocante. Cuvintele care exprima probabilitatea: “poate”, “e posibil”, “cred”, folosite cu o frecventa ridicata conditioneaza persoana de a ramane mai mult in asteptare deca in actiune. • Tehnici si proceduri – de la classic la postmodern In abordare gestaltista clasica, tehnicile si procedurile pot fi considerate de focalizare, caci rolul lor este de a centra atentia clientului asupra sa (asupra sentimentelor, senzatiilor, gandurilor, valorilor de viata propuse etc). Focalizarea atentiei poate fi realizate prin intrebari de genul: “Ce simti tu acum?”, “De ce iti aminteste asta?” evitandu-se pe cat posibil “de ce”-urile. In gestalt se mai utilizeaza exercitii care au functia de focalizare a atentiei. Cele mai frecvent utilizate sunt: 1. Tehnici de constientizare corporala: a tensiunii musculare, a ritmului cardiac si respirator, a mimicii si pantomimicii, in relatie cu amintirile, trairile pe care le evoca. Rolul acestor exercitii este de a face persoana sa fie constienta de corpul sau. 2. Tehnici de constientizare afectiva si relationare: tehnica scaunului gol : a fost create de Perls si este
* folosita pentru a experimenta dialogul cu personae semnificative din viata fie pentru a pune in legatura partile eului aflate in conflict. * tehnica reprezentarii spatiului personal : consta in descrierea de catre client a spatiului personal asa cum este perceput si vazut in present. * tehnica zidul: a fost elaborata de Iolanda Mitrofan (1997) si este o tehnica metaforica prin care clientul se confrunta, la nivel imaginativ, cu un zid - simbol relevant pentru strategia de a face fata unui obstacol existential. Permite descoperirea unor resurse personale de a face fata unor situatii blocante din viata. * tehnica cubul: a fost elaborata ca si tehnica zidul tot de Iolanda Mitrofan si este o tehnica metaforica prin care clientul experimenteaza, imaginative, o situatie de izolare, urmata de expunerea dramaterapeutica si focalizarea meditativa. Tehnica arata modul cum persoana face fata situatiilor izolante si poate constitui suportul pentru depasirea unor probleme de viata. * tehnica pestera (Iolanda Mitrofan, 2004): are puncte comune cu tehnica cubul, de cele mai multe ori exercitiul evidentiind dificultatile de adoptare a identitatii feminine. Cele trei tehnici de mai sus fac parte din arsenalul „tehnic” si procedural al terapiei unificarii, ele fiind puternic inradacinate in unele modalitati tehnice apartinand metodologiei gestaltiste. * tehnica “ramai in starea respectiva”: consta in incurajarea clientilor sa prelungeasca o anumita stare (afectiva, posturala) pentru a o cunoaste mai bine si, implicit, a gasi modalitatile de a o depasi. * tehnica scenarizarii: se refera la punerea in actiune a unor ganduri, idei care nu au fost communicate pana in momentul respective. Exercitiul vizeaza constientizarea deplina a partilor neacceptate din propria persoana. * tehnica amplificarii/diminuarii: I se cere clientului sa exagereze sau sa diminueza exprimarea unor trairi emotionale sau idei, miscari sau posturi. Rolul exercitiului este de a cunoaste mai bine propriile emotii, ganduri, atitudini, prin aceasta “marire” sau “micsorare” constienta a lor. 12
3. Tehnici de constientizare si restructurare cognitiva tehnica fanteziei ghidate: clientul experimenteaza imaginativ
* situatii noi in care fie el, fie celelalte personae joaca un rol pozitiv, dezirabil, capabil sa il hraneasca emotional pentru a-l ajuta sa faca fata realitatii mai eficient. * tehnica reconversiei gestaltiste: clientului I se propune sa reconsidere un obiect, o situatie, propria persoana din lumina a cel putin 3 calitati, dupa ce a precizat toate elementele negative ale acestora. * tehnica de diminuare si integrare: clientul este pus sa isi imagineze opusul a ceea ce afirma si simte si apoi sa constientizeze efectele acestei transformari in planul propriei vieti. * tehnica metapozitiilor : deriva din tehnica scaunului gol si consta in experimentarea de catre client a rolurilor altor persoane, mai intai a celei cu care intra in conflict, apoi a celei care e martora s.a.m.d. Experimentarea creste gradul de evaluare obiectiva si creeaza premisa unei abordari mai realiste a lui in viata reala. 4. Lucrul cu visul.
Pentru gestaltisti “visul este calea regala spre integrare” (Perls, 1969). Visul contine parti de inteles si de asimilat, el este o modalitate de intregire a eului prin constientizarea unor parti ascunse ale personalitatii. • Psihoterapia experientiala a unificarii (P.E.U.) - Iolanda Mitrofan In cadrul metodei denumita „psihoterapia experientiala a unificarii” – P.E.U. (Iolanda Mitrofan, 2004)au fost create o serie de scenarii simbolice care permit improvizatii dramaterapeutice unificatoare, cu punct de plecare in gastaltul creativ, cum ar fi: „Casa”- grupul construieste simbolic o casa in care fiecare membru este o parte a casei, asumandu-si functiile si caracteristicile specifice acelei parti asumate. „Chipul uman” – grupul este un chip uman, un organism constituit din partile care il alcatuiesc. „Naufragiat intr-o comunitate izolata”, „Situatii limita” ( de ex. un tunel care a fost blocat cu un tren de calatori si membrii grupului care se lupa cu supravietuirea), „Fluviul”, Ingeri demoni si angajatori disperati” etc. Temele dramaterapeutice unificatoare permit lucrul simbolic, analitic, unificator, focalizat pe teme importante pentru dinamicile de grup si personale: libertate-constrangere, dependentaautonomie, competitie, agresivitate, toleranta-intoleranta, etc. Principiile care stau la baza proceselor de grup de tip gestalt si experiential-unificator: - trairea experientei de grup si individuale in prezent, “aici si acum”; - oglindirea partii in intreg si a intregului in parte, atat la nivel individual cat si la nivelul dinamicii grupului; - constientizarea de grup, ce inseamna mai mult decat suma constientizarilor individuale; - contactul autentic intre participanti; - unificarea intrapsihica si intragrupala spontana si creative; - focalizarea pe experienta traita de fiecare participant – “starea de observator” constient (in gestalt) “starea de martor” transconstient (in PEU); - efect de autorestructurare si dinamizare transformatoare, echilibrata a grupului; - activarea resurselor personale si interpersonale creative si maturizante - efect de optimizare sau schimbare a scenariului personal de viata;
Sub. 12 - Principalele metode de orientare comportamentală In consilierea comportamentala ca in orice sistem de consiliere si psihoterapie, este esentiala ascultarea atenta, acceptarea si intelegerea clientului. O relatie pozitiva dintre client si consilier este necesara pentru ca, pe de o parte, consilierul sa inteleaga exact problemele clientului iar, pe de alta parte, acesta sa fie motivat pentru a accede la procesul complex si dificil al modificarii comportamentale. Tehnicile consilierii/psihoterapiei comportamentale sunt: - Tehnica stingerii comportamentelor nedorite: Comportamentele dezedaptative isi reduc frecventa si apoi se sting daca nu e intarim corespunzator. In tratamentul tulburarilor anxioase sunt folosite doua 13
modalitati de stingere a comportamentlui nedorit: tehnica imploziva (confruntarea cu situatia anxiogena se realizeaza imaginar) si tehnica expunerii (confruntarea se realizeaza in realitate). - Tehnica desensibilizarii sistemice: A fost elaborata de Wolpe (1969) si reprezinta o metoda prin care clientul este invatat sa ramana calm in situatii anxiogene. Are mai multe etape: invatarea relaxarii, stabilirea ierarhiei stimulilor anxiogeni, procedeul desensibilizarii. - Tehnica aversiva: presupune inlaturarea modelelor nedorite de comportament prin sanctionarea acestora. Actualmente nu se mai foloseste datorita aspectelor etice implicate. -Metoda modelarii: invatarea unor modele dezirabile de comportament prin imitarea altora. -Tehnica asertiva: invatarea exprimarii deschise si adecvate a gandurilor si sentimentelor. Alte tehnici de modificare a comportamentelor nedorite au fost descrise de Dan David (2000): - Tehnica Premark: O activitate cu frecventa mai mare poate functiona ca intarire pentru o activitate cu frecventa mai mica careia dorim sa ii crestem frecventa. - Tehnica contractului: consta intr-o intelegere scrisa intre doua sau mai multe persoane prin care se stabileste modul de relationare dintre ele. - Tehnica amorsajului: Se accelereaza un comportament dorit producand conditiile in care el apare. (de ex. Pt a stimula un copil sa citeasca este bine sa ii asiguram in camera lui o biblioteca). - Tehnica satierii: Un comportament dezadaptativ se reduce daca exageram intarirea lui. - Tehnica paradoxala: Se cere clientului sa amplifice frecventa comportamentului nedorit.
Sub. 13 - Obiectivele şi specificul demersului terapeutic în metoda cognitiv-comportamentală Abordarea cognitiv-comportamentala Bazele abordarii cognitiv-comportamentale su fost puse de A. Beck care a elaborat o teorie strcuturala asupra depresiei. Aceasta abordare leaga cognitia persoanei de comportamentul ei, considerand ca felul de a se comporta al uni individ intr-o anumita situatie depinde de caracteristicile situatiei si de modalitatea in care acesta o interpreteaza. Pentru a schimba comportamentul ineficient al persoanei, trebuie sa intervenim asupra felului in care aceasta interpreteaza situatiile. Conform acestei abordari, problemele din sfera psihica sunt un rezultat al predominantei gandurilor negative si convingerilor disfunctionale. Metodele si tehnicile abordarii cognitiv-comportamentale sunt grupate in doua categorii: 1. Metode de identificare a gandurilor negative:
- discutarea unei experiente stresante recente; - retrairea evenimentelor anxiogene pe plan imaginativ sau prin intermediul jocului de rol si analiza trairilor psihice aferente; - analiza gandurilor asociate modificarilor de dispozitie din cadrul sedintei de consiliere. 2. Metode de modificare a gandurilor negative si comportamentelor aferente:
- explicarea de catre consilier a relatiei dintre gandire, afectivitate, comportament; - informarea clientilor asupra mecanismelor anxietatii; - distragerea clientilorde la gandurile negative, prin implicarea lor in diverse activitati; - promovarea activitatilor; - explicarea clientilor a unor principii de planificare riguroasa a timpului; - verificarea veridicitatii gandurilor negative automat asociate unor situatii.
Sub. 14 - Premisele si specificul metodei rational-emotive? Aceasta abordare a fost initiata de Albert Ellis, autor care considera ca problemele noastre sunt consecinta felului in care gandim. Oamenii au au o tendinta egala de agandi atat rational cat si irational, iar ideile si convingerile irationale stau la baza tulburarilor psihice. Aceasta abordare opereaza cu paradigma ABC care spune ca secventele procesului prin care iau nastere problemele, tulburarile emotionale sunt: A. un eveniment care i se intampla persoanei; 14
B. gandurile irationale asociate faptului trait; C. emotiile nascute de ceea ce gandeste persoana. Conform acestui model, consilierea sau terapia se va focaliza asupra gandurilor si nu asupra emotiilor, procesul de consiliere fiind unul activ si directiv de scurta durata , timp in care clientul este ajutat prin diverse metode sa renunte la gandirea sa irationala. Metodele utilizate in cadrul acestei abordari sunt: - studierea unor materiale pentru invatarea felului in care oamenii se perturba prin intermediul gandirii; - temele pentru acasa (sa faca liste cu gandurile negative, sa scrie dezavantajele fumatului in cazul fumatorilor etc); - identificarea situatiilor stresante si analiza gandurilor si emotiilor aferente; - efectuarea unr sarcini cu caracter imploziv de 10-20 de ori pe zi (de ex cuiva cu frica de lift i se cere sa mearga cu liftul de mai multeoripe parcursul unei zile.) - clientul este ajutat sa discrimineze intre starile afective rationale (frica, trsitete, frustrare) si cele irationale ( panica, depresie etc); - Ellis utiliza umorul in sedintele terapeutice ca modalitate de intrerupere a convingerilor irationale; - jocul de rol; - imageria, clientii erau
incurajati sa-si imagineze raspunsuri pozitive pentru situatii stresante.
Sub. 15 - Principiile de lucru în consilierea şi terapia centrată pe realitate
Bazele acestei abordari au fost puse de W. Glasser in 1967. La baza acestei abordari sta teoria alegerii: In orice imperejurare noi alegem tot ceea ce facem, inclusiv nefericirea pe careo simtim, ceea ce inseamna cadetinem un control mai mare asupra vietii noastre, mult mai mare decat ne imaginam. Este iluzoriu sa ne imaginam ca problemele noastre sunt determinate din exterior, cat de fapt motivatia faptele noastre (fericite sau nefericite) se afla in interiorul nostru. Principiile consilierii/psihoterapiei centrate pe realitate sunt: - de cele mai multe ori la baza problemelor este o relatie umana nesatisfacatoare; - procesul interventiei este centrat pe prezentul clientului si nu pe trecutul lui; - consilierea/psihoterapia realitatii centreaza clientul pe ceea ce alege el sa faca in prezent si nu incurajeaza plangerile excesive; - pune accentul pe responsabilitatea personala pentru tot ceea ce ni se intampla; - rolul consilierului este acela de a-si asista clientii in planificarea unui comportament responsabil.
Sub. 16. In ce consta psihodrama clasica? Fondatorul psihodramei este J.L.Moreno. El fundamenteaza aceasta abordare pornind de la intuitia valentelor terapeutice ale teatrului. Psihodrama este un model de consiliere/psihoterapie de grup in care cu ajutorul jocului de rol, sunt explorate atat continuturile vietii psihice,cat si comportamentul persoanei in diferite situatii problematice. Exista doua concepte cheie ale psihodramei: spontaneitatea si intalnirea. Spontaneitatea reprezinta adaptarea prompta atat la nevoile interioare, cat si la cerintele realitatii.Ea poate fi indusa prin creearea unui cadru optim, de incredere in sine si in altii.Spontaneitatea este strans legata de creativitate, in sensul ca energia eliberata de persoana prin intermediul spontaneitatii poate devenii fundamental actului de creatie. Intalnirea –“Intr-o intalnire cele doua persoane sunt prezente in spatiu cu toate fortele, slabiciunile si defectele lor,doi actori umani care se vor infierbanta de spontaneitate, doar in parte constienti de scopurile lor reciproce “.Esenta intalnirii moreniene consta in autenticitatea relatiei dintre persoane. Psihodrama se bazeaza pe jocul scenic.Pentru Moreno nu are numai functie diagnostic, ci si una ameliorativa,terapeutica,crescand capacitatea de adaptare optima a persoanei la solicitarile mediului din care face parte. Sedinta de psihodrama moreniana are trei momente: -incalzirea 15
-reprezentarea scenic -discutia finala. Incalzirea se realizeaza prin exercitii si discutii si se creeaza o ambianta de spontaneitate.In reprezentarea scenica protagonistul cu ajutorul Eului auxiliar si al auditorului, pune in scena o intamplare din viata lui sau una imaginata de el. La discutia finala fiecare dintre cei prezenti comunica protagonistului ce emotii a trait si cu ce imagini au fost asociate acestea. La discutia finala participa intreg auditorul. Rolurile din psihodrama sunt bine delimitate.Astfel avem: -protagonistul -Eul auxiliar -conducatorul grupului -auditorul. Protagonistul -este acela care, cu ajutorul Eurilor auxiliare, al conducatorului si auditorului si prin intermediul jocului de rol isi exploreaza interioritatea psihica. Eul auxiliar -este ales de protagonist pentru a juca un rol in reprezentarea scenica. Conducatorul -consilerul/terapeutul, el este “regizorul”reprezentatiei si analistul materialului ce apare pe parcurs. Auditorul -ceilalti membri ai grupului care nu sunt implicate direct in reprezenatie. In psihodrama sunt utilizate o serie de tehnici psihodramatice, care ulterior au fost preluate si adaptate si de alte orientari de consiliere/psihoterapie: 1)inversinuea de rol-o persoana joaca rolul alteia cu care, de obicei interactioneaza in viata de zi cu zi 2)dublul –o persoana care se identifica cu protagonistul si exprima ceea ce acesta nu reuseste 3)oglinda-protagonistul priveste o scena in care el este jucat de un Alter Ego; privindu-se in “oglinda”el poate descoperi aspect necunoscute despre sine. •Procesul de consiliere/psihoterapie bazat pe jocul dramatic Jocul dramatic se poate utiliza atat in consilierea/psihoterapia individuala, cat si in cea de grup. Poate fi fi folosit ca o modalitate central de abordare a problemelor clientului sau ca adjuvant al altora. Jocul de rol il implica pe individ ca un tot:cognitiv,afectiv si comportamental.Jucand un anumit rol persoana poate afla mai multe dspre sine si in acelasi timp poate invata modalitatti de relationare adecvata si eficienta. Jocul de rol poate produce modificari in sfera personalitatii.Comportamentul unei persoane reflecta si imaginea de sine a ei.Modificand imaginea de sine apar si modificari in sfera comportamentala. In concluzie, consilierea/psihoterapia prin joc dramatic nu trebuie considerata numai o modalitate de a achizitiona noi deprinderi si comportamente. Ea are efecte mai profunde asupra personalitatii, astfel ca modelul comportamental asimilat antreneaza modificari emotionale si intelectuale.
Sub. 17. Tehnici sugestive si de meditatie creatoare Tehnicile sugestive, in special cele de relaxare,intra in sfera metodelor de autoreglare si chiar de autoprogramare psihica, dar sunt folosite variabil de majoritatea orientarilor si metodelor terapeutice, inclusiv comportamental-cognitiva si psihodinamica ,cele umaniste incluzandu-le dupa necesitati in demersul procesului therapeutic. Termenul de relaxare poate denumi fie starea, fie tehnica,mijlocul de obtinere a starii. Starea de relaxare intra in sfera starilor modificate de constiinta, dupa unii autori ea fiind mai aproape de starea de veghe, iar dupa altii de cea hipnotica. Instalarea sa este acompaniata de aparitia unor modificari fiziologice si senzoriale:scaderea ritmului cardiac si respirator, relaxare musculara, senzatii de greutate si caldura in corp si membre,precum si a unora psihologice:starea de calm si bine subiectiv, diminuarea tensiunilor interioare, a anxietatii, potentarea capacitatilor imaginative si asociative. Relaxarea reprezinta prin sine o experienta pozitiva, placuta si sanogena pentru persoana, iar practica ei regulata are pe termen lung efecte de ameliorare si optimizare a starii psihice generale, a tonusului si dispozitiei afective a individului, a starii de sanatate psihica si somatica.Exista deci doua aplicatii sau finalitati majore ale practicarii tehnicilor de relaxare: teraputica si de autoreglare. 16
Utilizarea unor tehnici de relaxare raspunde unor necesitati de optimizare personala, de destresare.Reactia la stress este personala, individualizata, ea depinzand in mare masura de modul in care individul percepe o situatie, cu toate ca exista si stresori generali, cum ar fi poluarea, zgomotul sau evenimentele de tip traumatizant. Reactia la stres urmeaza modelul sindromului general de adaptare descris de H.Selye si are 3 faze: -prima confruntare cu situatia si declansarea procesului de cautare a solutiilor -de rezistenta poate fi uneori foarte lunga, in care persoana si-a elaborate o strategie de a face fata stresului -de epuizare echivalenta cu aparitia bolii.
Sisteme de relaxare de larga circulatie: -Relaxarea analitica-Jacobson -Antrenamentul autogen-Schultz -Antrenamentul psihofiziologic-Ajurianguera -Hipnoza activa in trepte-Ktretschmer -Reglarea activa a tonusuluiStovskis -Reglarea dinamica de tip sofrologic Caycedo Tipuri de exercitii de relaxare 1. Relaxarea bazata pe destindere musculara- Acest tip de exercitiu are o componenta sugestiva, starea de ralaxare find obtinuta prin sugerarea destinderii musculare. Catalin Nedelcea concepe si prezinta in cartea sa o serie de exercitii originale, ca posibile exemplificari de tehnici sugestive implementate de autor in activitatea de dezvoltare personala, cu grupuri de dezvoltare personala in maniera experentiala. 2. Relaxarea prin constientizarea tensiunilor fizice - In mod uzual prezenta unor zone tensionate pe plan fizic,muscular, in conditiile relaxarii indica prezenta unor stari afective negative de tip rezidual, persistente chiar si in situatiile in care persoana se simte confortabil.Acestea sunt legate la randul lor de problemele sau conflictele intrapsihice bazale ale persoanei.Tehnica a fost astfel conceputa incat prin analiza ulterioara impreuna cu trainerul, aceste probleme sa poata fi developate si eventual sa se lucreze cu persoana asupra lor, capatand astfel o reala valoare diagnostica. 3. Meditatia experiential cu suport imagistic - Acest gen de exercitiu urmeaza in linii mari principiile meditatiei ca tehnica, la care se adauga unele elemente de specific apartinand experientialismului. Starea subiectiva de tip meditativ se aseamana destul de mult cu cea de relaxare, in sensul ca aceasta este prezenta, asociata fiind insa cu unele senzatii specifice: caldura, corp usor, zbor, plutire. Starea constiintei este modificata de tip fluid, in care se activeaza o serie de disponibilitati latente ale persoanei. Tehnica are anumite caracteristici care o individualizeaza, face apel la o serie de elemente: -tehnica ecranului mental , pe larg folosita in programarea neurolingvistica, ecran pe care subiectul poate vizualiza o serie de continuturi personale si cu ajutorul caruia poate lucra asupra lor. -focalizarea succesiva a atentiei pe diferite elemente, pana la fixarea pe unul singur este un procedeu specific meditatiei si care ilustreaza foarte bine conceptia asupra starii meditative ca stare de f ocalizare a atentiei. -elemente de sugestie indirecta,ericksoniana, de tipul:”poate ai facut aceasta déjà sau poate mai trebuie sa cauti putin” sau “te destinzi atat cat vrei”, sunt de natura de a atrage atentia subiectului in mod indirect, ca el este responsabil de ceea ce se intampla. -iesirea din exercitiu utilizand miscarea –miscarea face de multe ori legatura dintre fizic si psihic si este totodata poate cel mai bun mijloc de exprimare a continuturilor psihice. Miscarea inseamna activitate si real, iar prezenta ei semnalizeaza subiectului faptul ca exercitul s-a incheiat,ancorandu-l la realitatea imediata concreta. 4. Meditatia creatoare transfiguratoare in PEU - priveste experimentarea schimbarii perspectivei asupra propriei persoane, asupra altora si a relatiilor interumane, facilitand unificarea si armonizarea creativa. 17
Sub.18 Terapia sistemica de familie. (TSF) Metoda sistemica a fost elaborata in jurul anilor ’80, si este reprezentata de Scoala de la Milano. Ideea de baza este cea de sistem, asa cum a fost ea conceptualizata de teoria generala a sistemelor asupra comportamentelor umane si mai ales asupra familiei. Scopul TSF – este sprijinirea familiei sa descopere, sa intrerupa si eventual sa schimbe regulile „jocurilor” interactionale din sistemul familial perturbat. O familie este considerata disfunctionala cand exista in interiorul sistemului sau pattern-uri rigide, blocate, care fie au fost preluate din generatiile anterioare, fie apartin familiei actuale. Familiile perturbate folosesc planuri vechi, devenite inutile pentru reflectarea realitatii curente. Consilierul/terapeutul va urmari nu doar eliberarea de simptom ori schimbarea proceselor interpersonale, ci va stimula familia sa inteleaga si rostul simptomului si conexiunile sale cu sistemul relatiilor perturbate dintre membri. Un alt scop e determinarea familiei sa gaseasca si sa creeze cai diferite pt flexibilizarea modalitatilor de relationare din interiorul sau. Procesul terapeutic – in cadrul procesului terapeutic TSF se folosesc 3 principii: 32 formularea ipotezelor 33 neutralitatea 34 circularitatea. Formularea ipotezelor – se refera
la supozitiile pe care echipa terapeutica, in colaborare cu familia , le emite cu privire la natura problemei. Aceste ipoteze nu sunt supuse unei judecati de valoare, astfel ele nu sunt considerate bune sau rele, ci se accepta sau nu in functie de utilitatea lor in procesul de aflare a unor noi informatii, care ar putea determina schimbarea sistemului familial disfunctional. Intrebarile ghid adresate familiei in etapa initiala vizeaza ipotezele privind rolul simptomului: 35 “Ce anume v-a determinat sa apelati la terapie?” 36 “Cine beneficiaza cel mai mult de situatia actuala?” 37 “Care este motivatia pentru schimbare?” Raspunsurile date de familie la intrebarile terapeutului vor genera noi ipoteze de lucru si vor duce la o itelegere mai profunda a organizarii si functionarii sistemului si la o planificare a interventiilor terapautice. Neutralitatea – terapeutul va adopta o pozitie libera de orice judecati morale si o distanta psihologica egala fata de fiecare membru al familiei. Se sustine in mod egal fiecare membru al familiei. Terapeutul nu este chemat sa judece, ci sa inteleaga si sa accepte chiar si puncte de vedere care nu fac parte din sistemul lui de valori. Acest principiu este cu atat mai greu de mentinut ca cat ddorinta de a ajuta familia este mai mare. Trebuie avut in vedere ca prin interventia sa terapeutul creaza un nou sistem : terapeut – familie. Orice actiune a terapeutului ar putea fi capabila sa distruga echilibrul pe care familia reusise sa il obtina in timp, cu o serie de ajustari. Astfel terapeutul trebuie sa manifeste mare grija si competenta pentru a facilita deschiderea unei cai pentru un nou tip de echilibru in familie. Circularitatea – se refera la centrarea pe relatiile existente in interiorul sistemului familial din perspectiva perceptiei diferite pe care o are fiecare membru asupra acestor relatii. Terapeutul foloseste in acest scop modelul ‘triadic’ al intrebarilor circulare. Acesta aduce o noua lunima asupra faptelor si comportamentelor familiale. Cand se adreseaza o intrebare unui membru al familiei despre relatia dintre alti doi membri ai acestia , terapeutul obtine ,in replica , o definire a relatiei pe care cel intrebat o are cu cele doua persoane vizate.
Sub. 19 Terapia structurală şi strategică de familie Terapia strategica de familie Cei mai importanti reprezentanti ai acestei terapii sunt Cloe Madanes si Jay Haley . Conform acestora o familie functionala este . 18
In terapia strategica principalul scop al interventiei terapeutice este rezolvarea problemei prezente (fara atingerea insight-ului). Terapeutii strategici considera ca membrii familiei nu au nevoie de insight-uri in legatura cu dinamica familiala, ci de solutionarea problemei. De aceea primul pas al terapiei este ajutarea familiei pentru a-si clarifica problema. Urmeaza evaluarea interactiunilor familiale pornind de la observarea familiei in timpul sedintelor. In final se dau directive clare in scopul rezolvarii problemei si a schimbarii functionarii familiei – terapeutii startegici sunt directivi si autoritari. Tehnici utilizate – pe langa instructiunile directe , se folosesc: Paradoxul reincadrarea (reframing) - schimbarea perspectivei asupra problemei, in sensul ca aceasta este vazuta ca necesara sistemului familial, prescrierea simptomului (clientul este incurajat sa continue comportamentul simptomatic, de obicei intr-o anukita situatie, si la o anumita ora), sarcinile metaforice (se actioneaza asupra problemei intr-o maniera simbolica). Desi pare simpla, terapia strategica presupune multa creativitate si flexibilitate in aplicarea ei. De aceea consilierii care vor sa utilizeze acest tip de terapie, este necesar sa aiba o formare specifica dar si supervizare de specialitate. Terapia structurala de familie Principalul reprezentant al acestei terapii este Salvador Minuchin, un psihiatru argentinian. Conform acestei orientari la baza terapiei de familie se afla ideea de structura. Structura e formata din totalitatea interactiunilor din familie, care se supun unor reguli explicite sau nu, si care formeaza un intreg. Conceptele de baza ale terapiei structurale de familie (T Str F) sunt: structura, subsisteme, granite, ierarhie. Structura familiei – constituie totalitatea pattern-urilor de interactiune intre membrii acesteia. Membrii familiei pot sa fie sau nu constienti de existenta acestora, dar cu siguranta nu stiu ca acestea pot fi schimbate constient sau voluntar in cadrul terapiei. Consilierul poate intelege structura familiei prin observarea interactiunilor dintre membrii sai in contextul sedintelor de consiliere sau de psihoterapie. Subsistemele familiale - fiecare familie este compusa dintr-o serie de subsisteme: 6 individul, 7 diada maritala 8 subsistemul adultilor, 9 subsistemul fratriilor, 10 subsistemul celor de acelasi sex, 11 subsistemul celor cu interese comune, etc Fiecare individ are locul si rolul sau in diverse subsisteme, iar atitudinile si comportamentul sau variaza in functie de acestea. Granitele interpersonale - separa subsistemele si regleaza schimburile la nivelul lor. Granitele pot fi: 12 granite rigide 13 granite clare 14 granite difuze ●In familiile cu granite rigide membrii familiei au putine contacte intre ei dar si cu cei din afara familiei. Slabiciunea acestei familii consta in faptul ca membrii sai nu-si pot oferi suport si afectiune reciproca. ●In familiile cu granite clare sunt promovate atat comunicarea intre subsisteme precum si autonomia acestora. De exemplu parintii pot sa aiba o comunicare buna atat intre ei cat si cu copii lor, si in acelasi timp sa le respecte autonomia specifica varstei. ●In familiile cu granite difuze se sacrifica autonomia si libertatea pentru apropiere si suport. Aici nu exista granite clare intre indivizi si intre subsisteme. Membrii acestor familii au dificultati de relationare cu cei din afara si tind sa fie foarte dependenti unii de altii. Ei au foarte rar idei sau 19 • •
•
•
interese individuale insa isi ofera suport maxim unul altuia. Parintii ce fac parte din aceste familii sunt supraimplicati in activitatile copiilor lor. Ierarhia – ne arata cine are puterea de decizie in familie. Aceasta este, de obicei, impartita intre indivizi sau intre subsisteme. Uneori se pot crea aliante intre diversi indivizi din cadrul familiei cu scopul impartirii puterii de decizie. De cele mai multe ori in familii puterea o detin parintii, dar exista si familii disfunctionale in care copii au mai multa putere decat unul sau altul dintre parinti. Procesul T Str F depinde de intelegerea structurii, a subsistemelor , a granitelor si a ierarhiei familiale. In terapia structurala de familie, consilierul/terapeutul (C/T) trebuie sa stabileasca mai intai relatia terapeutica pt a schimba anumite aspecte disfunctionale. Urmeaza apoi, diagnoza structurala adica identificarea caracteristicilor familiei conform conceptelor mai sus mentionate. Consilierul este activ si directiv , punand membrii familiei in diverse situatii, astfel incat acestia sa constientizeze felul in care ei interactioneaza. Restructurarea familiala , ultima faza a terapiei, urmareste dezvoltarea unei structuri de familie satisfacatoare, care sa permita satisfacerea nevoilor individuale dar si a familiei ca intreg.
Sub. 20 Terapia experienţială a comunicării Acest tip de terapie a fost dezvoltat de Virginia Satir si se constituie ca un curent important desprins din terapia comunicationala. Nucleul terapiei este comunicarea – membrii unei familii pot fi invatati sa comunice mai sincer si mai eficient. Criteriile pentru a stabili daca o familie este sanatoasa sau nu sunt: 15 comunicarea congruenta (cu emotiile) fiecare membru spune ceea ce simte sau ceea ce gandeste fara sa-i fie frica sau fara a fi rejectat). Reguli flexibile in functie de situatie, 16 17 Roluri clare si relatii satisfacatoare cu exteriorul. Consilierul/terapeutul (C/T) care abordeaza familiile dupa acest model, trebuie sa fie atent la pattern-urile de comunicare, la regulile si rolurile din familie. Increderea in sine a membrilor familiei este un alt aspect important in terapia comunicationala. Pentru o comunicare onesta este nevoie de o buna imagine de sine, astfel , consilierul acorda suficient timp , inca de la inceputul terapiei, constructiei unei imagini de sine pozitive la membrii familiei. Schimbare pattern-urilor de comunicare ineficiente din familie costituie punctul nodal al terapiei comunicationale. Dupa V. Satir exista mai multe stiluri de comunicare ineficiente: concilierea (a comunica a. i. sa nu superi pe nimeni) 18 dezaprobarea (a da vina pe ceilalti si a nu-ti asuma raspunderea) 19 comunicarea stil computer (se realizeaza strict in plan cognitiv , evitand emotiile) 20 distragerea (schimbarea subiectului cand conflictul este iminent) 21 Stilul de comunicare congruent este descris de V. Satir ca fiind comunicarea deschisa, ce este in congruienta cu gandirea si emotiile proprii. Procesul terapeutic - consilierul invata membrii familiei sa cunoasca si sa recunoasca ce stiluri de comunicare folosesc si in ce situatii si ii ajuta sa deprinda o comunicare congruenta: 22 sa-si exprime deschis dezacordul, 23 sa vorbeasca despre fricile, sperantele si dorintele lor, 24 sa ceara informatii suplimentare fara teama, 25 sa ofere feed-back intr-o maniera nonjudicativa, 26 sa empatizeze unul cu altul , 27 sa diminueze mesajele ascunse din comunicare. Regulile familiale – sunt un alt aspect important al terapiei. Necunoasterea sau nerespectarea regulilor implicite de catre membrii familiei , impiedica comunicarea libera si deschisa. Prin intermediul jocului de rol , a diverselor jocuri simbolice, sculpturi de grup familial (configurari posturale simbolice, liber alese de participanti), improvizatie creatoare de tip plastic, dans, expresie 20
muzicala etc, sau tehnici interactionale, consilierul/terapeutul ajuta familia
sa recunoasca aceste reguli
si sa le schimbe.
Sub. 21 Terapia narativă de familie Initiatori DAVID WHITE si DAVID EPSON. Metoda se dezvolta la inceputul anilor ’90. Ca premiza conceptuala se intemeiaza pe o filosofie eliberatoare, cautând sa le insufle oamenilor puterea si energia necesara pentru a-si crea propriile lor conceptii (povesti) despre sine si despre lume. Premiza este ca inca de la nastere omul este modelat si conditionat de famila si cultura de apartenenta. Modelarea priveste maniera in care omul se percepe pe sine si modul cum percepe lumea, modul cum vorbeste despre el insusi. In felul acesta omul isi pierde capacitatea de a stabili singur sensul propriei identitati si valori. TNF – este una din cele mai active metode terapeutice. Specific si obiective la TNF –pun accent pe adevarul experientei traite exprimata sub forma unei noi conceptii, a unei noi naratiuni despre propria viata. Autorii TNF ajuta clientii sa construiasca o poveste alternativa despre ei insisi care este derivata din propria experienta de viata si care nu se potriveste si chiar neaga povestea impusa de societate. Credo-ul TNF ,, Persoana nu se indentifica niciodata cu problema’’ Tehnica de baza a TN este externalizarea. Acesta este raspunsul la interiorizarea problemei, a normei: (simptomului) impusa din afara. Punerea unei probleme eticheta ajuta clientul sa-si recunoasca responsabilitatea pentru propriul comportament. Aceasta se face prin intrebari ca : ,,Cum iti afecteaza viata problema x?’ ’ - intrebarea separa problema de persoana. Externalizarea este definita de White ca abordare terapeutica ce incurajeaza persoana sa obiectiveze sau chiar sa personifice problemele opresive. Acest proces permite problemei sa devina ,, o parte separata’’ si externa persoanei cu care individul are un anumit tip de relatie. Externalizarea ii ajuta pe clienti sa perceapa anumite parti ale eului care nu sint contaminate de simptom. Aceasta duce la o noua viziune asupra propriei persoane ca fiind libera dar si responsabila de alegerile pe care le face. Efectele externalizarii: 1 reduc disputele neproductive cu privire la responsabilitatea privind problema aparuta 2 submineaza sentimentele de esec ce apar datorita persistentei problemei 3 deschide calea persoanei de a coopera cu ceilalati-ofera noi posibilitati personale de a-si recupera viata 4 ofera posibilitatea existentei unui dialog 5 da posibilitatea persoanei de a aborda problemele grele mai eficient si mai putin stresant. Creativitatea si flexibilitatea sint reprezentative pentru TNF iar una dintre limitele ei este ca este mai curin o terapie individuala.
Sub. 22.Terapia problemelor ce apar în cuplu Terapia centrată pe problema De obicei, un cuplu prezinta terapeutului in prima instanta problema cu care se confrunta pentru a incerca sa o depaseasca si a ramane impreuna.Dar, exista insa si cazuri cand unul dintre soti este hotarat sa divorteze ,fara a-i dezvalui celuilalt intentiile.El vine la terapeut cu scopul de a-i demonstra celuilalt ca a incercat si aceasta varianta si tot nu s-a schimbat nimic dar de fapt duplicitatea lui a facut ca lucrurile sa ramana in acelasi stadiu disfunctional. Cand terapeutul examineaza o problema maritala ,el observa deseori ca motivele disensiunilor se afla la nivelul regulilor dintre partenerica de exemplu:sotia ar putea spune ca problema este aceea ca sotul ei este iresponsabil in privinta cheltuierii banilor pe cand ,sotul ar putea raspunde ca ipocrizia sotiei este de vina ,faptul ca ea nu vrea niciodata sa se simta bine,asa ca el cauta placerea in alta parte. Disensiunile dintr-un cuplu isi au originea indeosebi in absenta flexibilitatii; cand regulile unui 21
mariaj sunt prea rigide, nemultumirile apar imediat, chiar daca nu toate sunt exteriorizate.Exista casatorii in care crizele se petrec regulat, facand parte dintr-un ciclu iar terapeutul trebuie sa intrerupa acest ciclu, incercand sa-i readuca pe membrii cuplului pe o directie continua si armonica . Daca acest lucru nu se poate, trebuie sa clarifice si sa stimuleze in dinamica de cuplu "miscarea decisiva" - care este deosebit de dificila, pentru ca terapeutul trebuie sa-si asume responsabilitatea implicarii sale in a influenta destinele unor oameni, de a-i convinge sau sustine in deciziile lor, pornind de la nevoi si posibilitati, ca este necesar sa isi construiasca o noua viata alaturi de altcineva. Cea mai buna solutie este cea asumata de comun acord , terapeutul ramanand un martor avizat pentru ca, inainte de orice, terapeutul de cuplu este necesar sa fie un bun moderator si negociator al partenerilor, evitand orice alianta cu vreunul dintre acestia. Pentru ca terapeutul sa reuseasca sa-i motiveze pe membrii cuplului disfunctional sa ii urmeze indicatiile, el poate alege 2 cai: 1.abordarea directa-adica membrii cuplului sunt incurajati sa vorbeasca despre cat de disperata este situatia lor iar terapeutul va fi de acord cu acestia,aratandu-le ca si el considera situatia foarte dificila; 2. abordarea indirecta- cand ii determina pe parteneri sa vorbeasca despre tot ceea ce au incercat sa intreprinda pentru a rezolva problema. Cand terapeutul traseaza o sarcina, el trebuie sa ceara intotdeauna la intrevederea urmatoare o relatare despre aceasta,in general, rezultatul fiind unul dintre urmatoarele 3: a. sarcina a fost indeplinita-in acest caz, familia este felicitata si interviul continua din acel punct. b. sarcina a fost indeplinita partial -aici, membrii familiei trebuie sa explice de ce nu a fost indeplinita in totalitate. c. sarcina nu a fost indeplinita -terapeutul le arata ca au pierdut o oprtunitate de a iesi din impas. Modul cum abordeaza un terapeut o problema maritala este determinat de mai multi factori, cei mai importanti fiind: a.Terapeutul trebuie sa evite minimalizarea problemelor - indiferent de problemele existente intr-un cuplu,terapeutul nu trebuie sa incerce sa atenueze impasul,minimizandu-l pentru ca daca va proceda astfel, membrii cuplului vor pleca de la premisa ca el nu intelege gravitatea situatiei lor si s-ar putea chiar sa renunte la terapie. b.Terapeutul trebuie sa evite lucrurile abstracte -este bine ca el sa ceara partenerilor unui cuplu sa se concentreze asupra unor comportamente concrete si nu asupra unor probleme mari. De exemplu, sotia intelectuala care sustine drepturile femeilor ar putea ezita sa-si formuleze obiectiile de a spala lenjeria murdara a sotului ei, dar tocmai aici se poate manifesta problema cea mai importanta; sotul care protesteaza ca sotia sa nu este afectuoasa, poate fi centrat pe felul cum doreste el sa fie primit cand se intoarce acasa de la munca. c.Terapeutul va evita,in mod constant,sa fie prins intr-o coalitie -el trebuie sa fie impartial ,sa nu tina parte numai barbatului d.Terapeutul trebuie sa accentueze rolul prezentului si sa evite trecutul -in general ,partenerii vad situatia lor ca o consecinta a lucrurilor care s-au intamplat in trecut astfel ca,terapeutul trebuie sa gaseasca ceva in prezent care sa permita iertarea,si perechea sa poata depasi situatia conflictuala. e.Terapeutul trebuie sa evite sa permita adoptarea unor pozitii ireversibile - este foarte important ca partenerii sa nu fie lasati sa adopte o pozitie pe care nu o mai pot schimba.
2. PROBLEMA PUTERII IN CUPLU - multe cupluri ajung la disensiuni din cauza autoritatii si puterii. Problemele ce apar pornesc in special din ignorarea ideii potrivit careia relatia moderna de parteneriat surprinde reciprocitatea puterii si autoritatii, pe diferite niveluri si in diferite intensitati. Dintr-o alta perspectiva,conceptul de "luare a deciziilor" este perceput ca fiind unul dintre indicatorii principali ce definesc raportul de autoritate si putere. Cu alte cuvinte, daca un membru al cuplului are o capacitate decizionala mai mare decat celalalt nu inseamna neaparat, ca are o autoritate sporita fata de partener. Numeroase cercetari arata faptul ca luarea deciziilor se doreste a fi egalitara, cu exceptia zonei finantelor, unde sotiile prefera decizii reciproce in in timp ce sotii mai degraba ar desparti zonele de 22
cheltuiala si ar decide unilateral. Acest fapt ridica noi probleme, atat in domeniul deciziilor privind cheltuirea bugetului familiei cat si in relatia de interdependenta cu celelalte cauze (cine aduce mai multi bani in familie, cine are prioritati mai mari in viitorul apropiat) care pot influenta structura de autoritate si putere. 3. PROBLEME DE ORDIN SEXUAL - cele mai multe anxietati sau nelinisti conjugale pleaca de la insatisfactia legata de viata sexuala;natura problemelor se refera durata, calitatea si frecventa contactelor sexuale. A face dragoste cand vrea ea poate confirma unui barbat iubirea sotiei lui, pe cand a face dragoste cand vrea el poate insemna ca se foloseste de ea sau ca o domina. Atunci cand femeia este respinsa, ajunge sa creada ca nu mai este atractiva, pe cand barbatul se simte jignit daca observa o lipsa de entuziasm sau neimplicare din partea sotiei in actul sexual. Asadar, semnificatiile simbolice atribuite de cei 2 parteneri actului sexual sunt periculoase, pentru ca nu pot genera disfunctii si nemultumiri. De asemenea, implicatii deosebite sunt determinate si de momentul dorintei sexuale care nu coincide la cei 2 parteneri de multe ori.Terapeutii spun ca problemele sexuale apar atunci cand exista o proasta comunicare intre parteneri. In multe cazuri, unul dintre ei nu reuseste sa-i comunice celuilalt ce simte sau ce ar vrea cu adevarat. Paradoxal, desi exprimarea dorintelor ar trebui sa fie cel mai usor lucru intr-o relatie intima, psihologii descopera frecvent ca majoritatea indivizilor care declara ca se iubesc fara limite au asteptari despre care prefera sa nu discute cu partenerii lor. Nemultumirile privind insatisfactia vietii sexuale pornesc si din ignorarea ideii potrivit careia femeia poseda dorinta sexuala, la fel de vigoranta si chiar mai puternica decat cea a barbatului. De exemplu, nelinistile masculine au crescut, barbatii devenind stresanti si complexati ca ideea ca, daca nu-si vor satisface partenera, o pot pierde, situatie noua care-i obliga sa fie mult mai atenti la asteptarile si dorintele acesteia. Sugestii pentru imbunatatirea vietii sexuale -discutati sincer cu parenerul ce va satisface cel mai mult -intrebati-l cum ar dori sa procedati pentru a fi si el satisfacut -nu neglijati aspectul nonverbal al comunicarii sexuale;uneori asemenea mesaje vorbesc mai mult decat cuvintele; -aveti rabdare cu partenerul si tineti cont si de dorintele lui; -fiti constient ca preferintele sexuale se pot schimba de-a lungul timpului; -daca partenerul respinge un tip de activitate sexuala,nu inseamna ca va respinge pe dumneavoastra ca persoana. Pentru rezolvarea unei probleme de cuplu sunt necesari 5 pasi: 1. Revizuirea mentalitatii- daca se gandesc ca problema nu se poate rezolva ,se insala amarnica pentru ca orice situatie are si o iesire ,important e sa vrea sa o descopere.Sa vada cu alti ochi si cu alta minte problema care ii framanta. 2. Identificarea corecta a problemei- partenerii trebuie sa discute intre ei si sa precizeze cat mai clar situatia care ii nemultumeste. 3. Identificarea tuturor solutiilor -consta in gasirea cat mai multor solutii pentru a-si rezolva problema. 4. Identificarea celor mai bune solutii posibile-adica " ce se va intampla daca alege solutia x"?,"cum se va simti partenerul?",cum se va simti el\ea?,"ce efecte negative pot aparea?" 5. Identificarea unei solutii care se dovedeste a fi cea mai buna 4.COMPORTAMENTELE RECIPROC NEGATIVE- cuplurile nefericite au ,in general,putine interactiuni placute,majoritatea fiind incarcate de suparare ,blam si pedeapsa. Relatia dintre membrii unui cuplu disfunctional se caracterizeaza adesea prin comportament negativ reciproc: daca unul dintre soti se comporta negativ,partenerul considera ca este indreptatit sa raspunda cu aceeasi moneda si astfel incepe un lant de interactiuni negative. Incapacitatea de a rezolva conflictul, lipsa indemanarii in a detensiona dizarmonia predispune cuplul la acumularea unei serii de conflicte nerezolvate care pot crea un context negativ,in care angajarea partenerilor in rezolvarea constructiva a problemelor sa fie putin probabila. 23
Sub 23. Comunicarea ca factor important al stabilităţii \sănătăţii cuplului. Agenda ascunsă O buna comunicare inseamna ca partenerul sa inteleaga exact ceea ai vrut sa ii transmiti.Din nefericire, exista multe cazuri cand intentia si impactul au continuturi diferite,o serie de cauze putand explica acest lucru.Foarte multi dintre noi, avem tendinta de a presupune ca celalalt intelege ceea ce vrem sa-i spunem si ne surprinde cand aflam ca de fapt nu este deloc asa. Nu ne intereseaza feed-backul, rareori il ceem si de putine ori ni se ofera. Acest lucru se intampla mai ales in cazurile in care presupunem ca celalalt ne cunoaste atat de bine incat el intelege ce vrem sa-i comunicam. Pentru a imbunatati comunicarea trebuie sa tinem cont de : - ascultati atent continutul, dar observati si starea afectiva a celuilalt enumerati-va nemultumirile si rezolvati-le pe rand - nu deviati discutia de la aceasta problema - incercati sa intelegeti punctul de vedere al partenerului - nu favorizati aparitia culpabilizarii cereti si oferiti feed-back O modalitate eficienta de a comunica sincer cu partenerul este cutia cu sugestii sau o alta varianta este intrunirea de familie care are 3 stadii: 1.ascultarea nemultumirilor -unul din parteneri asculta plangerile celuilalt si se asigura ca a inteles mesajul transmis. 2.construirea agendei -se alcatuieste o lista cu aspectele exacte care se incearca a fi rezolvate 3 rezolvarea nemultumirilor -vizeaza punerea in practica a aspectelor negociate anterior. Politetea in comunicare se refera si la ceea ce specialistii au denumit ascultarea activa. Studii clinice si psihologice au demonstrat ca problemele maritale sunt datorate in special deficientelor comunicationale. Sursele barierelor comunicationale sunt: 1. Diferentele culturale 2. Diferentele de gen-rol 3. Comunicarea indirecta - distorsioneaza destul de profund calitatea relatiei de parteneriat 4. Folosirea diferita a cuvintelor - ingreuneaza comunicarea 5. Presupunerile incorecte si generalizarea - determina disfuncionalitati ce se pot amplifica pe masura trecerii timpului 6. Comunicarea contradictorie -se refera la faptul ca 2 sau mai multe mesaje trimise de aceeasi persoana se opun intre ele. 7. Monologul - inhiba efectiv comunicarea si interactiunea dintre parteneri,lucru frstrant pentru receptor pentru ca nu-i ofera posibilitatea de a-si exprima dezacordul fata de mesajul oferit. 8. Comunicarea defensiva - apare cand o persoana se simte amenintata de cealalta si comunica cu ea,ascunzandu-se in spatele acestor temeri. Conditii esentiale ale comunicarii sunt: -claritatea -proprietatea -naturaletea AGENDA ASCUNSĂ O importanta parte a demersului terapeutic de tip corectiv-optimizator are in vedere lucrul cu "agenda ascunsa". Agenda ascunsa reprezinta suma ideilor ,adica framantarile care,din diverse motive ,raman neexteriorizate si nerezolvate.Daca agenda ramane ascunsa mai multe zile ,saptamani sau chiar ani, insatisfactia si frustrarea vor creste ,disensiunile se vor ampifica. In general daca unul dintre parteneri are o agenda ascunsa ,s-ar putea ca el sa interpreteze toate mesajele celuilalt prin filtrul acelei agende. Agendele ascunse apar chiar si in casatoriile cele mai linistite si nu trebuie ignorate niciodata . Pentru o intelegere mai clara avem exemplul urmator. In acest caz, sotia are o agenda ascunsa 24
"El nu mai tine la mine". S-ar putea ca ea sa aiba dreptate, dar s-ar putea si ca ea sa denatureze mesajele .Poate ca sotul este, intr-adevar, ingrijorat in legatura cu sanatatea ei, dar poate ca ea a privit acest mesaj ca pe o dovada ca sotul ei nu mai este atras de ea; deci, problema este nu ce a intentionat el prin acest mesaj ori daca ea il distorsioneaza sa nu ci problema este ca agenda ei a ramas ascunsa. Atata timp cat este ascunsa ea nu poate fi rezolvata. Exista 3 tipuri de agende ascunse: Cea mai des intalnita este agenda ascunsa negativa , care are ca problema centrala afectiunea iar filtrul care opereaza este "Sotul\sotia nu ma iubeste" si dovezile sunt adunate pt a hrani sentimentul de durere. Al 2-lea tip de agenda este agenda de raspuns in care problema centrala este interesul iar filtrul care opereaza este "Sotul \sotiei nu ii pasa de mine si nu il\o intereseaza pb mele" Al 3-lea tip este agenda ascunsa de statut in care problema centrala este influenta iar filtrul care opereaza este "Sotul \sotiei nu ma trateaza ca pe un egal". Tip de agenda ascunsa
NEGATIVA DE RASPUNS DE STATUT
Problema centrala
AFECTIUNEA INTERESUL INFLUENTA
Filtrul care opereaza
Celalalt nu ma iubeste" Celuilalt nu ii pasa de mine Celalalt nu ma trateaza ca pe un egal
Exista 2 etape importante cu ajutorul carora se pot demonta agendele ascunse: 1. Trebuie sa asculti suficient de bine ,pentru a putea rezuma ceea ce spune partenerul tau 2. Trebuie sa iesi din cadrul punctului tau de vedere si sa incerci sa intelegi validitatea punctului de vedere al partenerului.
Sub. 24. Terapia cu grup de cupluri Cand o casatorie ajunge intr-o situatie dificila, probabilitatea divortului este mai mare daca partenerii merg separat la cate un terapeut sau daca numai unul dintre ei alege calea consilierii, de aceea, este indicat ca ambii membri ai cuplului sa doreasca depasirea impasului, mergand impreuna la psiholog. Exista si persoane care refuza prezenta altora,apeland la argumente de genul: " Nu pot vorbi de fata cu persoane straine" sau "Nu ma intereseaza problemele celorlalti". Utilitatea terapiei cu grup de cupluri rezulta din aceea ca indivizii constientizeaza ca problemele lor maritale nu sunt unice si nici atat de grave pe cat par si totodata, ofera indivizilor oprtunitatea de a examina in profunzime casniciile altor oameni, invatandu-i sa foloseasca drept punct de referinta conflictele altor casatorii pentru a le evita sau depasi in cazul aparitiei lor. De obicei, un grup este format din trei cupluri, insa persoanele nu se cunosc intre ele, ceea ce face ca timiditatea, reticenta sa fie diminuate iar gradul de sinceritate sa creasca considerabil. Unul din motivele pentru care terapia de grup functioneaza eficient se bazeaza pe faptul ca oamenii sunt mult mai obiectivi in legatura cu problemele altora, comparativ cu problemele pe care ei insisi le au, deoarece ei pot sesiza mai usor cauzele disfunctiilor si pot identifica mai repede solutiile iesirii din impas atunci cand analizeaza un alt cuplu. Cele mai multe cupluri au o reactie imediata si pozitiva fata de grup si relateaza, dupa cateva sedinte, ca mariajele lor sunt mult imbunatatite, un semn fiind acela in care fiecare partener devine individuat si renunta la sintagme precum:noi suntem , noi credem etc. Exemplu de terapie cu grup de cupluri : El: 46 de ani, casatorit de 19 ani, tata a 7 copii. A fost tratat pentru un sindrom depresiv anxios cu scaderea marcanta a activitatii psiho-motrice,insomnie,inapetenta,care evolueaza de peste un an. Inainte de boala a inregistrat un faliment si dificultati in educatia fiului cel mare de 18 ani. Ea: 38 de ani, il considera incapabil si vinovat de esecul in educatia copiilor. Face caz de inteligenta ei, de scolarizarea mai buna; raspunde in locul lui la intrebari. Dinamica grupului consta in 2 faze: 25
-in prima faza, sotii incearca sa se compromita reciproc in ochii celorlalti. Astfel se formeaza 2 grupe: barbati si femei; tendinta fiind sesizata in special la barbati pentru ca, in timp ce o femeie se poate apara singura de agresivitatea barbatilor, barbatul trebuie sa se asigure de suportul celorlalti. - in a 2-a faza, sotii au tendinta de a se suporta reciproc, de a clarifica si intelege problemele dintre ei, ceea ce duce la o mai buna cunoastere a necesitatilor, a sentimentelor, reprezinta practica baza ameliorarii relatiei conjugale. Terapia cu grup de cupluri se practica cel putin o data la 3 saptamani si trebuie sa existe reguli clare intre terapeuti si clienti,privind atat relatia terapeutica cat si folosirea materialului de la sedinta de grup in cadrul sedintelor individuale si invers. Ceea ce face terapia cu grup de cupluri eficienta sunt 2 ingrediente: lucrul in cuplu si lucrul in grup. Daca in etapele de inceput ale terapiei, universalitatea problemelor si trairilor declanseaza dinamica grupului, in cele de mijloc invatarea de la celalalt pare sa fie un ingredient vital. Mai mult, grupul reprezinta un microcosmos al comunitatii maritale, in care cuplurile si partenerii isi manifesta stilul de a se comporta in societate, precum si de a-i intelege, semnifica si resemnifica experientele de convietuire si de dezvoltare personala . Etapa finala este menita sa consolideze castigurile terapeutice,sa valideze progresele si sa parafeze schimbarea.
Sub. 25. Terapia psihanalitică de cuplu Principalul scop al acestei abordari este de a elibera membrii familiei de restrictiile inconstiente, astfel incat acestia sa interactioneze unul cu celalalt pe baza pe baza realitatilor curente, mai degraba decat pe baza unor imagini inconstiente ale terapiei. Terapia psihanalitica realizeaza schimbarea personalitatii si o crestere din interior. Introspectia poate fi realizata patrunzandu-se in spatele atitudinilor, cercetandu-se motivele ascunse care le determina.Visurile sunt considerate a avea un continut manifest,interactiunile de cuplu si de familie fiind vazute ca versiuni deghizate ale sentimentelor latente. In mod normal, familiile se apara impotriva expunerii celor mai intime sentimente si de ce sa nu recunoastem,este mare lucru sa determini pe cineva sa-si expuna emotiile stanjenitoare sau ranile mai vechi. Riscul cel mai mare este legat de faptul ca partenerii isi expun sentimentele chiar in fata acelor oameni de care vor cel mai mult sa se ascunda. In terapia de familie psihanalitica exista patru tehnici de baza: ascultarea, mentinerea neutralitatii analitice, empatia si interpretarea. 1. Ascultarea - este o activitate tacuta,dar concentrata in sensul ca este foarte greu sa asculti atent, sa nu fi superficial. 2. Mentinerea neutralitatii analitice - se refera la faptul ca multi terapeuti se agita si simt o presiune de a face ceva pantru a ajuta familia necajita pe care o trateaza. 3. Empatia - scopul terapeutilor analitici este de a-i ajuta pe membrii familiei sa se deschida, de asemenea sunt invatati sa isi exprime gandurile in mod spontan, sunt invatati sa vorbeasca liber fara a fi intrerupti de expunerile lor. 4. Interpretarea - terapeutii clarifica aspectele ascunse si confuze ale experientei. Este important de mentionat faptul ca psihanalistii se feresc sa ofere sfaturi ,ei doar interpreteaza si propun alternative.
Nivelele terapiei psihanalitice in relatia maritala sunt urmatoarele: -valori si norme culturale -Ego-uri centrale -forte inconstiente care sunt reprimate Aceastea ne ajuta sa ne explicam de ce multe cupluri raman impreuna in ciuda certurilor constante, iar altele se despart brusc, tocmai datorita faptului ca relatia poate fi functionala, daca un cuplu se afla in armonie la oricare doua dintre aceste trei nivele ,chiar si in fata unui conflict constant generat de neconcordantele celui de-al treilea;sau este probabil ca relatia sa nu dureze mult timp daca 26
partenerii sunt incompatibili la cel putin 2 nivele.
Sub. 26. Psihoterapia copilului: Specific, obiective, faze Psihoterapia copilului s-a dezvoltat initial ca ramura a psihoterapiei adultului ,insa a cunoscut o serie de delimitari datorate cunoasterii mai profunde a dinamicii dezvoltarii personalitatii. Carl Rogers vorbea de functia sanogenetica ce exista in fiecare persoana si care asteapta ,in cazul celor cu tulburari psihice sa fie reactivata si explicandu-se astfel, faptul ca accesul la aceasta functie poate fi mai usor in cazul copiilor decat la adult si pentru ca rezistentele si mecanismele lor de aparare nu sunt foarte puternice. In psihoterapia experientiala, care ocupa o arie extrem de larga in asistarea copilului si a familiei sale, scopul final este de a-l ajuta pe copil sa fie constient de sine si de existenta sa in lume, urmarindu-se deblocarea procesului de evolutie normala ajutand copilul sa intre in contact cu nevoile sale neconstientizate, realizarea unei mai bune acceptari de sine ca persoana si in relatie cu lumea. Psihoterapia va avea astfel un efect pozitiv asupra comportamentului etic al copilului, responsabilitatii si a filosofiei lui de viata, considerandu-se in acest sens, ca in baza constientizarii, autoacceptarii si a dreptului de a fi asa cum esti, organismul poate creste, insa interventia fortata impiedica acest proces. Psihoterapia ii ajuta pe copiii cu tulburari emotionale, de comportament si adaptare sa isi inteleaga sentimentele si problemele, sa isi rezolve conflictele cu alti oameni, sa incerce noi solutii la problemele vechi, in timp ce, treaba terapeutului este sa`i ajute pe copii sa vada lumea din jurul lor asa cum este ea in realitate. Se doreste ca ei sa stie ca au posibilitatea sa faca alegeri in viata lor si unele alegeri sunt imposibil de facut. De aceea este foarte important ca terapeutul sa creeze o relatie calda si de incredere cu copilul astfel incat acesta sa se simta in siguranta pentru a alege alternative in modul lui de a gandi si actiona. Terapeutul trebuie sa fie familiarizat cu tipurile de dificultati de invatare care afecteaza copilul,cauzate adesea de factori emotionali.El trebuie sa cunoasca lucrul cu dinamica sistemului familial si sa aiba in atentie mediul care il influenteaza pe copil -casa, scoala etc iar atunci cand este cazul sa se intervina in modificarea mediului in care traieste copilul, in acest sens psihoterapia este combinata atat cu metode educationale cat si cu tehnici comportamentale. Pentru a reusi o relatie buna cu copilul, terapeutul are nevoie sa aiba simtul umorului si sa permita copilului jucaus si expresiv din el sa se manifeste liber. Este important ca el sa creada in mod ferm ca fiecare copil este unicat, o persoana valoroasa. Tratamentul copilului porneste de le nevoile sale specifice, de la problemele sale emotionale si situatiile obiective in care se afla. Obiectivele procesului terapeutic Tratamentul fiecarui copil este unic si diferit, motiv pentru care procesul terapeutic trebuie sa fie un proces foarte flexibil, si totusi el urmareste o progresie, care are un inceput, un mijloc si un sfarsit; terapetul fiind constient de aceasta etapizare si de structura pe care o impune terapiei ce trebuie tratata intr-o anumita ordine. Toate aceste stadii au teluri comune: -reducerea problemelor emotionale sau de comportament ale copilului; -imbunatatirea adaptarii la scoala, in familie sau cu egalii; -imbunatatirea stimei de sine. Fazele procesului terapeutic 1. Scopul primei faze consta in stabilirea aliantei terapeutice intr`un mediu securizant care-i permite copilului sa se dezvaluie pe sine de aceea trebuie sa fie o experienta placuta pentru copil, pentru ca el sa-si doreasca sa revina la cabinet. Prima intalnire este momentul stabilirii unei relatii de incredere cu copilul, este momentul cand i se explica copillui confidentialitatea si este informat despre ceea ce presupune relatia terapeutica. Aceasta confidentialitate prezinta doua consecinte importante: in primul rand, copilul 27
simte ca primeste un respect special si se va raporta pozitiv la terapie si, in al doilea rand, copilul va avea libertatea de a fi deschis cu terapeutul sau. In general, prima sesiune este un moment in care terapeutul incearca sa promoveze stima de sine a copilului si valorizarea propriei persoane si astfel, copilul este lasat sa vorbeasca despre lucrurile de fiecare zi sau despre orice altceva vrea el, pentru ca aceasta ii va permite sa se simta mai linistit. Cei mai multi terapeuti afirma ca este necesar ca atunci cand familia vorbeste despre copil, el trebuie sa fie de fata, chiar daca nu-si spune si el punctul de vedere; astfel copilul este impiedicat sa fantazeze, sa se ingrijoreze cu privire la presupusele lucruri rele ce se spun despre el. Terapeutul nu trebuie sa-i vorbeasca copilului "de sus", sa-l neglijeze sau sa-l trateze ca pe un obiect despre care se discuta. Primele sesiuni au si o valoare diagnostica in sensul ca se strang informatii din mai multe surse (copil, familie, scoala etc.), apoi se formuleaza ipotezele si obiectivele terapeutice. O sursa importanta de informatii este observarea relatiilor dintre parinti si copii (si frati eventual) in timp ce ei sunt la cabinet; primul lucru de observat fiind proximitatea fizica-adica parintii si copilul stau impreuna sau separati? Daca stau impreuna, se afla in contact fizic si aparent dependent, legati unii de altii? Daca stau despartiti, indica aceasta o lipsa a contactului emotional sau o independenta sanatoasa? Apoi se observa daca copilul se misca liber prin camera sau parintele ii controleaza comportamentul. Ce reactie au parintii la comportamentul copilului lor? Cere acesta aprobare cand vorbeste? Vorbeste liber sau este blocat de prezenta parintilor? Plecand de la aceste informatii, terapeutul formuleaza ipoteze cu privire la : - masurile educative pe care parintii le aplica copilului - aliantele si conflictele intrafamiliale - comunicarile perturbatoare si dublele mesaje Chiar in prima sesiune terapeutul este interesat de motivele pentru care este adus copilul la cabinet. Cei mai multi se indreapta spre cabinetul de psihoterapie atunci cand situatia incepe sa fie dificila, uneori chiar insuportabila, atat pentru copil cat si pentru parinti, dar cu toate ca parintii nu sunt direct afectati de comportamentul copilului ei traiesc disconfort, anxietate sau simt ca trebuie sa faca ceva in aceasta privinta. Uneori parintii isi aduc copii la terapie pentru ca acestia au suferit incidente traumatice (abuz, molestare, accident, moartea sau imbolnavirea cuiva drag) si doresc sa fie siguri ca sentimentele traite de copil nu-l vor coplesi si nu vor avea efecte negative pe termen lung; alteori, scoala sau medicul ii indruma pe parinti spre psihoterapie. Din evaluarea psihologica, anamneza, interviul preliminar cu parintii si cu copilul, terapeutul clarifica 3 tipuri de obiective terapeutice : -din pespectiva parintilor -din perspectiva copilului -din perspectiva terapeutului. 2. A doua faza a procesului psihoterapeutic centrat pe copil - este formata din sesiunile de mijloc ale procesului terapeutic, fiecare avand un focus diferit. Este etapa activa, lucrativa, acilitatoare de schimbare, si se concentreaza pe problemele personale, pe problemele de zi cu zi; practic este momentul in care are loc cea mai mare parte a muncii terapeutice. Copiii au adesea blocaje in comunicarea verbala, se simt stingheriti sau opun rezistenta in a-si exprima direct trairile interioare sau nu le constientizeaza dar, prin folosirea unor tehnici expresive ce incurajeaza proiectia, aceste blocaje sunt eliminate si copiii isi pot dezvalui direct sau simbolic sentimentele, trairile si credintele, intr-un mod deschis, fapt ce duce la integrarea personalitatii. Ceea ce copilul exprima prin desen, modelaj, povestiri, arata fanteziile proprii, nevoile, anxietatile, fricile, frustrarile, impulsurile, dorintele etc. Adesea, PROIECŢIA va fi singura cale prin care copilul vorbeste despre el. De exemplu, el poate spune prin intermediul unei marionete lucruri pe care nu le va spune niciodata direct; tehnica utilizarii marionetelor sau a papusilor usurand medierea procesului de explorare si analiza terapeutica. De asemenea si jocul prin dramatizare si improvizatie narativa, prin metafora si simbol ofera, pas cu pas, baza proiectiva de exploraresi de exprimare, iar in timp provoaca schimbari in intelegere si comportament. 28
Tehnicile expresive stimuleaza creativitatea copilului, iar creativitatea umana este limbajul primar pentru realizarea insight-ului si vindecarii. Ele sunt numeroase, dar nu trebuie utilizate ca niste retete, nu trebuie privite ca un scop in sine. De aceea, terapeutul pastreaza intotdeauna in minte ca fiecare copil este o persoana unica, tehnica fiind doar un catalizator al procesului terapeutic. Copilul directioneaza cum sa se lucreze cu el si orienteaza spre ceea ce el are nevoie, secretul terapeutului constand in a fi receptiv si deschis, gata sa-i primeasca mesajul si sa-i permita sa-l transmita. Este important pentru copil sa simta ca terapeutul este o persoana puternica pe care se poate baza. Prin faptul ca terapeutul il intelege,il accepta si este sincer cu el, copilul invata sa se autoaccepte, sa se constientizeze si astfel sa creasca si sa se dezvolte emotional. Un bun terapeut asista si acompaniaza copilul in procesul evolutiei sale. Uneori terapeutul pregateste tehnici pe care copilul le refuza si atunci nu trebuie sa forteze, ci sa-i respecte limitele. Aceste rezistente nu sunt intotdeauna date de negativismul copilului, ci este bine sa se tina cont de faptul ca experientele de viata l-au invatat pe acesta sa se apere si sa se opuna cand ceva este prea greu, prea mult sau prea periculos pentru el. Terapeutul poate trata direct frica ce se ascunde in spatele rezistentelor sau poate sa-i permita copilului sa decida pentru el insusi cand este gata sa riste ceva care este dificil pentru el. In terapie se vorbeste de 3 tipuri de schimbari: -schimbari comportamentale- se refera la modul in care copilul se comporta si actioneaza, cum se relationeaza cu alti oameni sau obiecte din spatiul sau de viata; -schimbari cognitive - se refera la capacitatea de a se intelege pe sine si pe cei din mediul sau,de a identifica ceea ce este\sau nu important; -schimbari emotionale - se refera la schimbari in confortul, fericirea si satisfactia copilului. 3. A treia faza a procesului psihoterapeutic reprezinta incheierea terapiei, ce poate fi un moment dificil pentru copil, din mai multe motive si poate prezenta probleme care se concentreaza in jurul separarii, pierderii unei relatii importante si a increderii in sine. De aceea, incheierea terapiei nu se face brusc si copilul trebuie sa fie pregatit pentru acest lucru dar, mai ales, e important ca terapia sa nu sa se incheie niciodata in mijlocul unei crize. Chiar daca copilul este pregatit sa sfarseasca terapia, terapeutul trebuie sa-l ajute sa faca fata mai intai crizei. Scopul ultimei etape in terapie este consolidarea si intarirea castigurilor obtinute , terapeutul intrebandu-se daca copilul poate promova sau mentine aceste castiguri. Terapia poate fi oprita atunci cand se considera ca: - comportamentul copilului s-a schimbat prin raportare la scoala ,la parinti la egali si incepe sa fie implicat in activitati exterioare de gen cluburi,fotbal,prieteni ,semn ca terapia incepe sa-l plaseze pe drumul vietii sale - sau cand se produce o raceala in relatia sa cu terapeutul iar materialul din sesiunea de terapie este mai putin productiv adica atunci cand devin plictisiti si doresc sa petreaca mai mult timp cu prietenii, relatia terapeutica racindu-se emotional,este semn ca se apropie sfarsitul terapiei. Inainte de a sti daca este momentul oportun pentru finalul terapiei,terapeutul american Robert Leve considera ca este bine sa se cunoasca daca: - Problemele emotionale ale copilului sunt sub control - daca a invatat sa-si controleze comportarile impulsive si are o toleranta la frustrare mai buna; - Nivelul de gandire al copilului este adecvat varstei - adica trebuie sa inteleaga foarte bine cauza si efectul, sa fie realist in judecare situatiilor si sa fie capabil sa discearna importantul de neimportant in viata sa. - Nivelul fanteziei copilului este adecvat pentru incheierea terapiei - in acest caz, fanteziile adecvate varstei indica creativitate si de aceea au un sens psihologic prin faptul ca servesc un scop,incearca sa reduca o temere sau sa exprime o dorinta constienta sau inconstienta. - Copilul are abilitatea de a invata din traume emotionale - reprezinta unul din cele mai importante castiguri terapeutice care indica incheierea; de exemplu atunci cand copilul poate tolera schimbarile ce aveau loc in viata sa, la inceputul terapiei, si poate beneficia de ele ceea ce inseamna ca a invatat reactii emotionale noi mai adaptative. - Copilul poate sa-si revina din traume emotionale - chiar daca viata oricarui copil este plina 29
de suparari, copiii normali au abilitatea de a trece peste aceste experiente si de a se intoarce la un echilibru emotional normal. Trebuie facuta precizarea ca a treia faza a procesului psihoterapeutic utilizeaza in mod special -familia ca resursa - echilibranta si de consolidare a progreselor terapeutice. In acest sens, parintii trebuie incurajati si sprijiniti sa-si ajute copii sa mentina castigurile terapeutice, sa sprijine tratamentul copilului lor prin aducerea la timp la cabinet, sa furnizeze informatii despre functionarea copilului la scoala si in familie. Practic, terapia copilului este in realitate o terapie de familie centrata pe copil , iar asistarea relatiilor perturbate ale cuplului parental sau ale intregii familii (cu bunici,frati,rude implicate) reprezinta cheia succesului terapeutic si a mentinerii unor efecte pozitive.
Sub.27. Desenul - ca abordare diagnostică şi terapeutică a copilului Desenul liber sau tematic - constituie o cale foarte potrivita de evaluare a personalitatii in formare a copilului si a problemelor sale emotionale, precum si a relatiilor sale cu familia, a traumelor pe care eventual le-a suferit, a nivelului de anxietate existentiala,a dificultatilor de adaptare la mediul social. Mecanismul psihologic prin care conflicte inconstiente nerezolvate, probleme care nu pot fi comunicate, atitidini si sentimente fata de persoane importante din viata sa, frustratii si anxietati, blocaje sau suferinte reprimate sunt dezvaluite il constituie PROIECTIA. Atat desenele, cat si jocurile sunt considerate drept cele mai relevante modalitati de expresie ale primilor ani de viata, ele oferind date importante despre inteligenta si afectivitatea copilului; dar, in mod special, desenul liber spre deosebire de desenul dupa model, indeplineste rolul unei adevarate creatii deoarece exprima spontan viziunea personala a copilului asupra mediului inconjurator si de asemenea se instituie intr-un veritabil test psihodiagnostic al personalitatii lui. Cele mai intalnite teste proiective bazate pe desen sunt: 1. Testul"omuletului"-(F.Goodenough)- ofera indici asupra nivelului intelectual al copilului, si in functie de nivelul sau de maturitate psihomotrica, de proiectarea sa in desenul unui omulet acesti indici pot fi semnificativi pentru dezvoltarea cognitiva, evaluata concret prin gradul de de perfectiune si completitudine a desenului, echilibrul general bogatia detaliilor. 2. Testul "femeii plimbandu-se in ploaie"-(testul H.Fay) - solicita o integrare mai complexa a unor elemente ale desenului liber, ce permit evaluarea nivelului de inteligenta. 3. Testul desenului liber-(testul lui Minkowska) - permite aprecierea modului particular de peceptie al copilului in 2 dipuri distincte: - tipul senzorial (in care modalitatea de realizare a desenului nu este prea precisa, dar detaliile sunt legate unele de altele printr-un viu dinamism) - tipul rational (in care fiecare element, obiect sau fiinta sunt redate riguros, izolat, fara nici o legatura cu restul desenului. Dar desenul liber ne ofera si indici privind viata afectiva a subiectului prin intermediul analizei continutului. 4. Testul "desenului figurii umane" (H.Machover) - pleaca de la testul "omuletului", propunandu-se astfel desenarea succesiva a doua persoane de sex diferit. 5. Testul "casa-copac-persoana"(HTP) - are 2 etape de lucru: momentul creator nonverbalrealizarea desenului prin folosirea celor 3 elemente indicate si momentul verbal - in care copilul este solicitat sa descrie, sa interpreteze ceea ce a desenat; aceste etape creand asociatii libere pentru cunoasterea problemelor emotional si relationale ale copilului. 6. Testul"desenului familiei" (utilizat de Minkowska, Cain si Gomila, N.Fukada)- este relevant pentru cunoasterea legaturilor pe care copilul le are cu familia, ele fiind decisive in formarea personalitatii sale.Testul familiei poate constitui si o tehnica provocativa utilizata in terapia cu familia copilului cu tulburari emotionale si de comportament. In timpul probei se pot observa reactiile afective ale copilului,mai ales inhibitiile, refuzul de a desena sau vorbi despre anumiti membrii ai familiei sau chiar de sine, se urmaresc oscilatiile afective, trecerea de la tristete la veselie, alegerea culorilor pentru sine si pentru anumite persoane; desenarea in culori vii, deschise este in directa legatura cu emotiile si sentimentele copillului fata de persoanele 30
desenate, in timp ce, desenul alb-negru ne poate sugera blocaje emotionale, elemente de depresie, retragere sau lipsa de rezonanta afectiva, dificultati de exprimare a sentimentelor si trairilor. O alta posibilitate este reprezentarea grafica a familiei prin simboluri sau animale in care copilului i se cere sa-si imagineze membrii familiei astfel decat oameni si sa-i deseneze asa cum doreste el. Cateva modalitati de lucru expresiv-metaforice: a . Desenul lumii interioare, din linii, figuri si culori - copilul este rugat sa inchida ochii si sa patrunda in lumea lui interioara si apoi sa poata reda pe hartie folosind doar linii, curbe, figuri etc. b . Pictura sentimentelor din acest moment -i se cere copilului sa realizeze o pictura cu degetele de la maini sau chiar de la picioare care sa reprezinte starea lui de acum sau starea lui cand e fericit sau suparat. c. Imaginare si desenarea unei "tufe de trandafiri "-exercitiul este utilizat de V.Oaklander si se poate lucra atat individual cat si in grup de copii, si se sugereaza copilului sa inchida ochii si sa-si imagineze ca este o tufa de trandafiri, psihologul punandu-i diferite intrebari de genul: Ce fel de tufa de trandafiri esti? Esti mica sau mare? Sunt boboci? Au frunze? Sunt si alte flori sau tu esti singur? etc. d. Desenul serial - este o metoda individuala de lucru cu copilul cu dificultati comportamentale si de adaptare, practicata de J.A.B.Allan in scop terapeutic. Metoda este de inspiratie jungiana si implica o serie de 12 sedinte a cate 20-25 de minute fiecare, odata pe saptamana, cand i se cere copilului sa deseneze un tablou, in prezenta consilierului psihologic. Allan observa ca unii copii incep serial prin a produce imagini de suferinta, altii imagini reparatorii in timp ce altii vor reda stereotipe in desen. Adesea in desenul serial, un copil poate reprezenta o tema simbolica pe care o reia in mai multe desene, perseverent; alteori imaginea aleasa se schimba de mai multe ori in forma sau in functia ei, semn al unei evolutii, de la violenta si distrugere la echilibrare. Utilizarea desenului se realizeaza in 3 stadii: 1. stadiul initial - intre prima si a 4-a sedinta, desenele reflecta: - o viziune globala asupra lumii interioare a copilului - pierderea controlului intern si prezenta sentimentelor de disperare - stabilirea unui raport initial cu consilierul 2. stadiul intermediar-de la a 5-a la a 8-a sedinta, continutul desenelor reflecta: - expresia unei emotii in forma ei pura - conflictul intre bine si rau si izolare sentimentelor - adancirea relatiei dintre copil si ajutorul sau 3. stadiul terminal - de la a 9-a sedinta la a 12-a, desenul reflecta: -imagini legate de sensul stapanirii de sine,al autocontrolului si valorizarii -scene umoristice -tablouri ce reflecta deplasarea legaturii de atasament de consilier catre alte persoane. e. Desenul liber - este cerut de obicei de la inceputul terapiei deoarece copiii doresc mai curand sa deseneze sau sa picteze ceea ce vor ei decat sa li se spuna ce sa faca. Cand copiii deseneaza liber si fara nici o indicatie, ei exprima o parte din propria personalitate, isi elibereaza propriile lor sentimente si atitudini care ar fi putul fi inhibate si ascunse. Toate aceste modalitati de lucru terapeutic conduc spre revelarea sinelui copilului si spre autoexprimare. f. Jocul "Desenul unei povestiri "-este o tehnica utilizata de Steward Gabel, in care terapeutul deseneaza o primul o simpla linie pe hartie si-l directioneaza pe copil sa trazeze alte linii pentru a realiza un desen, dupa care este intrebat: "ce este acesta? sau "ce se petrece aici?" pornind astfel o discutie mai indelungata. Dupa aceasta faza initiala, copilul este rugat sa traseze primul linia pe foaia de hartie. Cand o serie de desene cu o poveste acompaniatoare a fost completata, desenele pot fi revazute pentru a se accentua morala sau lectia care poate fi invatata de aici; acum este recomandat sa i se sugereze copilului sa creeze alte finaluri care ar putea fi mai satisfacatoare. g. Mazgaleala - tehnica mazgalelii descrisa de Florance Cane, este o metoda de a-i ajuta pe 31
copii sa exprime acele parti din ei insisi pe care nu le-ar impartasi cu usurinta. Exercitiul corporal are ca efect eliberarea copilului de inhibitii si in consecinta, se manifesta o mai mica constrangere in realizarea mazgalelii pe foaia de hartie. h. Desenarea sentimentelor - prin reprezentarea grafica a unora din sentimentele lor, copiii le exteriorizeaza, se confrunta cu ele si invata sa le controleze. Castigarea unui bun control emotional conduce la dobandirea unui mai bun sens al identitatii personale.
Sub. 28. Mijloace expresive în psihoterapia copilului 1. FANTEZIA - tehnicile fanteziei presupun folosirea intregului potential imagistic si ele pot fi combinate sau nu cu desenul si miscarea fizica. Un exercitiu care pune in evidenta strategiile copilului de a face fata obstacolelor este " fantezia zidului: " Imagineaza-ti ca mergi pe un drum si pe neasteptate iti apare in fata un zid. Ce faci tu in aceasta situatie? Cum iti apare zidul si ce simti fata de el?" iar in fantezia "Pestera" apar temerile si conflictele ascunse ale copilului " Imgineaza-ti ca te aflii in fata unei pesteri, pestera are o usa mare in spatele careia se afla ceva care vrea sa iasa.Mergi ,deschide usa si vezi ce se poate intampla." Acest gen de fantezii pot fi continuate cu dialog gestaltis,astfel incat copilul sa poata deveni constient de trairile sale. 2. MODELAJUL - materialele pentru modelaj pot fi lutul, plastilina, aluatul si poate fi realizat de un singur copil sau in grup. Copiii suparati pot exprima supararea lor in lut in diverse forme, cei care sunt nesiguri si fricosi pot simti un sentiment al controlului si al stapanirii de sine prin intermediul lutului. Limita de timp este de 3 minute pentru fiecare tema si s-a constatat ca aceasta elimina perfectionismul si adesea conduce la rezultate mult mai interesante decat timpul indelungat. 3. COLAJUL - este realizat prin lipirea sau atasarea de materiale de o mare varietate pe hartie sau panza si ajuta la eliberarea imaginatiei putand fi utilizat ca exprimare senzoriala si emotionala. 4. JOCUL CU NISIP- este o tehnica terapeutica jungiana si poate fi interpretat ca o reprezentare tridimensionala a unei situatii psihice; o problema inconstienta se exprima in cutia de nisip jucandu-se acolo ca o drama. Acest joc al imaginatiei dinamizeaza inconstientul si actioneaza astfel asupra psihicului copilului. 5. CREAREA DE POVESTI - reprezinta o practica de prima importanta in psihoterapia copilului si se considera ca povestile copilului sunt mai usor de analizat decat visurile, asociatiile libere si alte productii ale adultului. Problema principala a terapeutului de copii ar fi sa utilizeze insight-urile sale terapeutice. Dr.Richard Gardner a creat " tehnica mutuala a realizarii de povesti" - in care i se cere copilului mai intai sa povesteasca o istorioara si este atent la atmosfera si cadrul povestirii, la reactiile emotionale ale copilului atunci cand spune povestirea apoi Gardner sune propria sa poveste pornind de la aceleasi personaje, atmosfera ca si in povestirea copilului, oferind o rezolvare mai potrivita la cele mai importante conflicte. Fiecare poveste se termina cu o lectie sau o morala derivata din situatia povestii iar copilul trebuie ajutat sa devina constient de multitudinea de optiuni care sunt disponibile sa le inlociuasca pe cele inguste, autodistructive, alese de el. 6. LUCRUL CU BASMUL - basmele si legendele ofera un material foarte bun de lucru cu copiii. Copiii fara a constientiza refac, generatie dupa generatie, drumul eroului mitologic care este supus unui numar de incercari care-i verifica vitejia, intelepciunea, forta fizica. Prin intermediul basmelor, se considera ca se stimuleaza intelegerea de sine si a celorlalti, stimuleaza descentrarea copilului, creandu-i jocul de perspectiva, care-l face sa se pune in locul altuia si sa regaseasca in altul ceva din el insusi. Prin analiza de continut a povestirilor nascocite de copii s-au desprins 3 maniere prin care acestia, aflati in situatii problematice, se raporteaza la continutul basmelor: 1)Transpunerea in lumea imaginativa a basmului 2)Transpunerea personajelor din basm in viata reala 3) In povestirile copiilor apar dorintel ,sentimentele si frustrarile lor ascunse.
Aceasta tehnica imaginativa poate fi utilizata in mai multe moduri: 32
1) ca mijloc de diagnosticare a personalitatii si vietii socio-emotionale a copiilor ,a tipurilor de relatii parinti-copii,copii-educatoare etc. 2)ca mijloc de stimulare a creativitatii 3)ca tehnica psihoterapeutica ce se poate inscrie in randul celorlalte tipuri de terapie prin metafora la copii. 7. METAFORA TERAPEUTICA a. Povestile metaforice - un element pe care atat metafora literara cat si cea terapeutica il au in comun este corespondenta: "Noi trebuie sa fim capabili sa experimentam o sincronie imdiata intre o metafora si referentul sau". Metafora terapeutica trebuie sa evoce atat familiaritatea imagistica a metaforei literare, cat si familiaritatea rationala bazata pe o intelegere a experientei personale. Pentru a functiona in sens terapeutic, este necesar sa se creeze ceea ce Rossi numea "portiune de realitate fenomenologica" in care lumea creata prin metafora terapeutica este experimentata de catre copil, aceasta ceand 3 cai de relationare empatica intre copil, terapeut si poveste care ii da posibilitatea copilului sa se identifice cu personajele si evenimentele descrise. Copilul trebuie sa creeze o punte de conectare personala intre sine si evenimentele din poveste, aceasta fiind facilitata prin reprezentarea problemei copilului suficient de exact astfel incat el sa nu se simta singur si suficient de indirect ca sa nu se simta stanjenit,rusinat sau rezistent. b. Metafora artistica - utilizeaza strategii de desenare,jocuri din carton create de catre copil dand o alta dimensiune experientei terapeutice. In cartea "Metafore terapeutice pentru copii si copilul interior", J.Mills si R.Crowley au descris 2 exemple de metafore artistice: 1.Metafora"Cum sa faci fata mai bine suferintei" - creata pentru a-i ajuta pe copii sa faca fata durerii fizice, scopul fiind acela de a furniza un instrument artistic prin care senzatiile dureroase pot fi obiectivate si sa se poate avea acces la resursele interioare. Aceasta presupune 3 pasi simpli in care copilul este pus sa deseneze: - cum apare durerea chiar acum - cum apare starea de bine (lipsa durerii ) - cine poate sa ajute primul desen sa se transforme in al 2-lea desen. Aceste desene servesc mai multor scopuri si anume: il pot ajuta pe copil sa se disocieze de durere prin transformarea ei intr-o imagine pe hartie il ajuta sa castige un simt al controlului durerii, ajuta sa se manifeste sistemul senzorial care este nefolosit de catre copil. 2."Terapia prin desen animat"- este o tehnica utilizata de J.Mills si R.Crowley , care pornesc de la ideea ca personajele din desenele animate si aventurile lor sunt simboluri puternice pentru multi copii si de aceea pot fi utilizate ca alternativa metaforica pentru lucrul cu fricile, anxietatile, conflictele acestora. De exemplu, in cazul unui copil cu cosmaruri, tehnica terapeutica poate decurge astfel: 1.Deseneaza cum arata cosmarul! 2.Deseneaza ce personaj din desenele animate ar putea sa te faca sa te simti in siguranta! 3.Cum poate arata starea ta de mai bine! 8. MARIONETELE - acestea implica detasare si copilul se simte in siguranta sa releve ceva din intimitatea sa, de asemenea este mai usor pentru copil sa vorbeasca prin intermediul marionetei care spune in mod direct ceea ce lui ii vine greu sa exprime si chiar comunica mai usor cu marioneta aleasa de terapeut decat cu acesta insusi. Tema poate fi aleasa de catre copil sau de catre terapeut care se bazeaza in alegere pe o situatie problematica in viata copilului sau poate realiza un spectacol vesel doar de dragul distractiei; in acest sens copii sunt capabili sa-si rezolve conflictele interioare mai bine, sa le echilibreze si sa integreze multe aspecte din ei insisi. 9. TERAPIA PRIN JOC (LUDOTERAPIA) - psihanalista M.Klein priveste jocul ca un tip de reprezentare simbolica a fanteziei inconstientului si-l interpreteaza ca atare, in timp ce, Waelder declara ca jocul aduce copilului oportunitatea de a asimila treptat ceea ce in viata reale ar putea fi dificil sa integreze. In terapie jocul se poate realiza in acelasi mod cum se utilizeaza o poveste, un desen, o scena in 33
jocul cu nisip, cu marionetele etc.putandu-se observa la copil atunci cand se joaca multe lucruri despre maturitate, inteligenta, imaginatia si creativitatea sa, orientarea in realitate, abilitatile de rezolvarea problemelor. 10. DRAMATERAPIA - este o forma de psihoterapie in care spontaneitatea jocului dramatic, ca si interventiile terapeutului ajuta copilul sa se exprime, sa inteleaga si sa lucreze asupra conflictelor sale. R.Gardner, creatorul "tehnicii povestirii mutuale" a observat cum, in timpul povestirii, copiii doreau in mod spontan sa gesticuleze, sa intoneze, sa joace anumite roluri, dramatizarea sporind eficacitatea tehnicii. In gestaltterapie este prezenta tehnica scaunului gol - creata de Fritz Pearls ca un mijloc de provocare a unei constientizari importante si aduce mai multa claritate in munca terapeutica. Pe scaunul gol pot fi puse diferite persoane din viata copilului, "parti" din personalitatea sa, tehnica fiind un ajutor in clarificarea unei rupturi si polaritati din personalitate, o clarificare ce este esentiala in in procesul de centrare. De aemenea, Pearls a creat si jocul" cainele de sus " si "cainele de jos", in care pacientul joaca pe rand cele 2 parti ale Eului aflate in opozitie, prezentand si argumentand punctele lor de vedere. In sistemul terapeutic al lui Pearls se pune un accent important si pe analiza viselor: "diferitele parti ale visului nu sunt altceva decat parti ale personalitatii noastre". In gestaltterapie, scopul este de a-l ajuta pe copil sa invete despre el si despre viata sa prin intermediul viselor sale. 11. TEHNICI DE MISCARE SI DE DANS - miscarile corporale servesc scopuri diferite precum eliberarea de energie si de tensiune, deblocarea emotionala, dezvoltarea sensibilitatii catre sine si catre altii,dezvoltarea spontaneitatii. Exemple de exercitii de miscare: -i se sugereaza copilului sa realizeze diferite tipuri de mers:sa-si imagineze ca merge pe gheata,pe nisip fierbinte,pe nisipuri miscatoare,prin ploaie. - i se cere copilului sa imita diferie animale,sa se miste ca ele,sa se simta ca el. - i se cere copilului sa exagereze o anumita miscare sau gest si este intrebat ce miscare particulara ii aminteste sau ce-l face aceasta sa simta. Jocul statuilor poate fi utilizat in cu succes intr-un grup de copii, astfel: a) un copil "ingheata"intr-o statuie iar altul ghiceste ce vrea sa exprime statuia b) copiii se misca pe muzica si cand muzica se opreste "ingheata"intr-o statuie si spun apoi ce emotie exprima prin statuile lor.
Sub. 29. Gestalt-terapia si terapia unificarii la copil Integrarea polaritatii prin metafora si miscare corporala In gestaltterapia copilului este bine ca si copilul sa inteleaga rolul si caracterul inerent al polaritatii in personalitate. Partile opuse pot fi reliefate in sentimentele pe care copiii le cunosc: dragoste-ura, tristete-bucurie etc. Orice copil este derutat atunci cand simte ura, rautate fata de persoana pe care, de fapt, o iubeste. El este uimit atunci cand o persoana pe care o considera curajoasa, puternica si protectoare se simte in anumite situatii slaba si neajutorata. Exista mai multe tehnici care se centreaza pe aceste polaritati, printre care amintim: - Desenul - Modelajul si colajul din elemente naturale(frunze,pietre,etc)-colajul din elem naturale este o tehnica specifica unificarii. - Tema "stil-scoala"- acest exercitiu implica repetarea intrebarii"cine sunt?, si notarea fiecarui raspuns asa cum apare el. De exemplu: Sunt lenes", Sunt un bun inotator" etc. Un alt exercitiu este desenarea unei placinte, care ulterior sa fie impartita in mai multe segmente; in fiecare segment fiind apoi trecut un cuvant care reprezinta o parte a Sinelui. - Metafora unificatoare - metafora poate fi un mijloc de comunicare intre terapeut si clientul sau,cu atat mai mult daca aceasta este copil.Copilul este stimulat si incurajat sa intre rolurile personajelor imaginate de sine,care nu sunt altceva decat parti ale personalitatii sale,de multe ori polare. 34
-Miscarea corporala si blocajele - in general, modul in care stam sau in care ne miscam, felul in care ne folosim corpul si il imbunatatim sunt subiecte importante atat pentru adult cat si pentru copil. Copiii sunt mai perseverenti decat adultii; daca apar probleme, nu renunta ci vor incerca repetat, pana cand in cele din urma vor avea succes. Este posibil ca, la un moment dat, in copilarie sa se intample ceva care sa blocheze acest proces, de exemplu o boala sau o interventie a a parintilor. Deconectarea de corpul lui il va face pe copil sa piarda sensul Sinelui, ca si puterea lui fizica si morala, de aceea constientizarea, intelegerea, si acceptarea partilor sinelui permit o intarire a Sinelui dar si o mare autodeterminare.
Sub. 30 - Obiectivele şi specificul consilierii copiilor cu părinţii divortaţi În cazul divortului parintilor, chiar daca nu toti copii sunt grav afectati, multi au dificultati sociale şi emotionale. Copii care au suport material, care au suferit putine schimbari de mediu, cu o imagine pozitiva de sine, ai caror parinti au abilitati de comunicare bune se adapteaza mai bine divortului parintilor. Ceilalti sunt profund afectati. Intre 6-8 ani, copii nu fac distinctia clara intre ce simt ei şi ce simt parintii lor. Prin urmare, vor reactiona la divort prin tristete şi sentimente de abandon, sunt inspaimantati de incertitudinea situatiei, devin extrem de anxiosi, au cosmaruri, activitatea sociala are de suferit în aceste conditii. Se pot simti neiubiti de tatal sau de mama absenta şi pot fi foarte furiosi, deoarece se simt rejectati. Ei pot sa aiba probeleme de concentrare a atentiei, pot izbucni în plans la orice provocare. La scoala pot sa puna la grea incercare rezistenta profesorilor. Pot deveni furiosi la orice mic incident şi au tendinta sa provoace profesorii şi consilierul scolar. Simtul abandonului poate afecta serios increderea şi eficienta scolara. Copiii intre 8-12 ani pot separa nevoile lor de nevoile parintilor lor. Oricum insa, pot simti pierdere, rejectie, frica, singuratate, rusine ca parintii lor se despart. La aceasta varsta ei pot simti simptome psihosomatice (dureri de cap, de stomac). Daca la 6-8 ani sentimentul predominat era tristetea, acum se intalneste de obicei furia, invinovatesc frecvent unul din parinti şi isi descarca furia asupra acestuia. La scoala au dificultati de concentrare a atentiei şi o slaba implicare în sarcinile scolare, dar sunt ocazii cand se implica exagerat în activitatile scolare, ca mecanism de fuga fata de situatia familiala, de asemenea pot intra în conflicte cu colegii şi profesorii. Adolescentii pot raspunde la divortul parintilor prin utilizarea de alcool, droguri ilegale, delicventa, promiscuitate. Obiectivele consilerului care lucreaza cu copii/adloescenti/tineri ai caror parinti sunt divortati sunt urmatoarele: Acceptarea de catre acestia ca divortul s-a intamplat şi ca parintii lor nu mai sunt casatoriti; Iesirea din conflictul cu parintii şi centrarea pe aspectele vietii lor; Rezolvarea furiei şi a sentimentelor de invinovatire; Acceptarea faptului ca divortul este un aranjament permanent şi ca parintii lor nu se mai impaca; Initierea de noi relatii (evitarea izolarii sociale). Desi de obicei se utilizeaza consilerea individuala şi cea de grup este benefica, în cea de grup punandu-se accentul pe intelegerea şi exprimarea sentimentelor legate de divort, dobandirea abilitatilor de a face fata schimbarilor din viata lor şi imbunatatirea imaginii de sine şi a atitudinii fata de parinti. Consilierea de grup ofera un bun suport afectiv. •
• • •
•
35
Sub 31 - Obiectivele şi specificul consilierii copiilor cu unul sau cu ambii părinţi alcoolici În societatea romaneasca, abuzul de alcool şi dependenta de acesta (alcoolismul) sunt relativ frecvente, intalnindu-se mai des în mediile cu venituri materiale scazute. Un alcoolic nu isi pune în pericol numai sanatatea sa fizica şi psihica, ci şi pe a celor din jur, cei mai afectati fiind copii. Copii cu parinti alcoolici sunt anxiosi, confuzi şi prezinta sentimente de insecuritate foarte intense, nu au incredere nici în ei insisi, dar nici în altii, pot fi ostili şi agresivi atat cu colegii, cat şi cu persoanele cu autoritate. Pot dezvolta sentimente de vinovatie pentru ca nu au evitat ceea ce se intampla în familia lor, se simt neiubiti şi ajug sa creada ca nici nu merita sa fie iubiti. Fizic pot fi neingrijiti şi pot avea semne, iar revolta lor fata de ceea ce se intampla acasa poate lua forma comportamentului delincvent, a consumului de alcool sau a drogurilor ilegale. În familiile alcoolicilor exista 3 reguli: sa nu vorbesti, sa nu ai incredere şi sa nu simti. Cand stabileste obiectivele consilierii, consilierul trebuie sa aiba în vedere contracararea acestor reguli aberante şi nesanatoase de comportament. Copii trebuie invatati sa se exprime, sa intre în contact cu propriile emotii şi sa le exteriorizeze, sa aiba incredere inceilalti şi sa invete sa ia decizii. În acelasi timp, trebuie informati despre efectele alcoolismului. Ca şi în situatia copiilor cu parintii divortati, şi acestia pot beneficia de consiliere de grup în cadrul careia se apeleaza la jocuri de rol pentru experimenterea situatiilor în care se afla, tehnicile RET de verificare a veridicitatii unor convingeri defectuoase, tehicile gestalt pentru a lua contact cu emotiile şi nevoile personale, tehnici de relaxare care ajuta la scaderea anxietatii şi tehnici de dezvoltare a asertivitatii şi de imbunatatire a imaginii de sine.
Sub 32. Aspecte semnifcative ale consilierii copiilor cu deficit de atenţie Nu se stie exact care sunt cauzele deficitului de atentie, dar se pare ca aceasta tulburare are şi un fundament organic. Cei cu sindromul de hiperactivitate (deficit de atentie) se manifesta prin distractibilitate, impulsivitate, agitatie motorie şi verbala, toleranta scazuta la frustrare şi rutina, deficit de control, deficit în a respecta reguli, norme, sentimentele şi drepturile celorlalti. Ei pot fi agresivi, dominatori şi cu labilitate emotionala. Nu au incredere în ei, iar din punct de vedere al activitatii psihice prezinta deficit de atentie, incapacitate de concentrare, memorie deficitara. Din cele de mai sus este usor de dedus ca au probleme scolare mari, fiind aceia de care cadrele didactice se plang încontinuu, deoarece creaza probleme fara intrerupere. Interventia este de obicei medicamentoasa, iar cum consilierul nu are dreptul de a prescrie medicamente, este orientat catre un doctor, consilierul urmarind efectele medicamentelor, intervenind la nivel comportamental. Se urmareste relaxarea şi cresterea autocontrolului, dar şi dezvoltarea unor abiliatati de comunicare, de rezolvare a conflictelor, de control al maniei. Consilierul are responsabilitatea de a lucra şi cu parintii în acelasi timp, astfel incat acestia sa nu dezvolte o atitudine negativa fata de scoala şi sa devina supaprotectori.
Sub 33. Particularităţile consilierii la distanţă În ultimii ani, consilierea la distanta a castigat un loc bine definit în sfera consilierii. Consilierea prin telefon este un serviciu prin care un consilier specializat lucreaza cu clientii prin telefon, pentru a le premite clientilor sa-şi exploreze starea, problemele sau crizele personale intro singura sesiune sau intr-o relatie terapeutica pe termen lung sau continuu. Consilierea prin telefon are avantajul ca poate fi folosita şi de catre persoanele timide, cele care se limiteaza la a trai doar în casa lor, cele care locuiesc la distanta sau cele care din diverse motive nu vor sa mearga la cabinet. Aceasta consiliere inlatura inhibitiile inerente cererii ajutorului şi mai are avantajul ca poate fi incheiata brusc, atunci cand clientul simte ca nu mai doreste sa continue sedinta. 36
Dezavantajele sunt: 1. „medierea” comunicarii prin mecanisme tehnice, deci impersonale; 2. reducerea elementelor de feed-back pe parcusul comunicarii, imposibilitatea de a observa clientul şi conduita acestuia (contact vizual, postura etc.); 3. registrul de elemente paraverbale (ton, ritm, accent etc.) poate fi ingustat de elementele tehnice neperformante; 4. dificultatea de a asigura deplina confindentialitate a comunicarii cu clientul, din cauza interceptarii de catre o a treia persoana. Consilierea la distanta nu este fundamental diferita de cea obisnuita, doar ca este în anumite privinte limitata. Un consilier la distanta are nevoie de aceleasi abilitati generale de consiliere şi altele specifice pe langa acestea. Pentru aceasta consiliere este necesar un bun control al vocii, o voce placuta şi expresiva, iar pentru cea prin internet este nevoie de bune abilitati de cominucare scrisa. În linii mari, consilerea la distanta urmeaza aceeasi pasi ca şi o consiliere obisnuita: stabilirea contactului; stabilirea scopului solicitantului consilierii; clarificarea problemei; analiza eventualelor posibilitati de rezolvare a problemei; incheierea sedintei şi programarea urmatoarei sedinte. Consilierea la distanta poate fi o alternativa de consiliere pentru situatiile de urgenta, pentru probleme care nu necesita un procedeu de analiza laborios, pentri cei foarte timizi sau cei ce nu au timp sa se deplaseze la cabinet. • • • • •
Sub. 34. Fazele durerii provocate de pierderi şi reacţiile comportamentale specifice copiilor. Tehnici specifice de lucru Fiecare experientă dureroasă este unică. Fiecare proces dureros prin care trece copilul include trei faze: . durerea de inceput; . durerea acută; . durerea subsidiară. Fazele urmează una după alta şi includ, la răndul lor, mai multe componente. La fel ca adullii, copiii trec prin aceste faze la fiecare pierdere suferită, oricăt de minoră ar putea fi aceasta.), Faza durerii de inceput- cele mai comune reactii includ : - negarea (disoeierca, hiperactivitatea, iritabilitatea, protestul); - alarma; - panica. Conştient sau inconştient, negarea este un mecanism care ajuta la preventie, evitare şi reducere a anxietatii. Ajută la suprimarea acelor emotii care ne fac să ne simtim vulnerabili, la conservarea energiei necesare unnătoarelor faze. In aceasta fază nu este un lucru neobişnuit ca pentru câteva momente pierderea să fie pur şi simplu uitata. Un efect al pierderii il reprezintă disocierca. Multi copii par a se mişca prin viata pur şi simplii ca nişte roboti, zâmbind şi răspunând unor iluzii. Ei spun că se simt ca şi cum n-ar fi in contact cu ei inşisi. Aceasta cxpcrienţă de disociere poate dura de la câteva ore la cateva luni. Este posibil ca in această perioadă copilul să arate f putin interes pentru tot ceea ce este in jurul său, să pară rupt de realitate, suspendat in timp şi spatiu, să evite conversatiile şi orice contact interpersonal, să se retragă din activităitile sociale. Regresia este alta caracteristică ce poate insoti durerea. Regresia poate include, de asemenea, manifestări mai speciale: lovituri, muşcături, murdărirea hainelor, creşterea activitătii orale (işi sug degetele sau părul, muşcă hainele, creionele). 37
Regresia poate fi o parte a procesului de vindecare după pierdere, pentru marea majoritate a copiilor. Deşi nu trcbuie sa fie duri cu copilul, totuşi părinţii trebuie să îşi impună deciziile cu fermitate. Copiii cu un părinte absent pot nega realităţile circumstantiale care au generat pierderea şi refuză să creadă că părintele nu mai este disponibil pentru ei. Ei se pot bucura de amintirile cu părintele respectiv, pot privi poze, scrisori, intr-un mod obsesiv uneori. Pot merge până intr-acolo încât sunt capabili de orice compromis, numai sa-şi vadă părinlde sau să il sune la telefon. Pot învinui pe cel care ii ingrijeşte sau pe altii ptr absenţa părintelui pierdut. Atunci cand adu1tul care ingrijeste copilul se simte la un moment dat sub nivelul adultului dinaintea sa, poate avea parte de reactii extrem de neplăcute din partea copilului, care pot fi depăşite cu dilicultate. Cu toale acestea, deşi comprtamentul copilului poate determina resentimente sau gelozie din partea adultului implicat, este totuşi un semn din partea copilului că poate dezvolta sentimente putemice de ataşament, că acccptă să fie ingrijit de cineva şi că poate răspunde cu acceaşi dragoste. Distrugerea, devierea şi hiperactivitatea sunt alte reacii comportamentale la pierdere. După o pierdere, multi oameni, de toate vârstele, pentru a evita să se gândească la ceea ce s-a intâmplat, pot deveni foarte, foarte activi, Copiilor incepe sa le displaca să se joace singuri şi ca atare, cer compania altei persoane sau privesc in mod constant la TV, ptr a-şi distrage atenţia de la ceea ce s-a intâmplat. Sau îşi pot concentra energia in activităţi şcolare, sport, cluburi sau hobby-uri. Unii incep sa fie preocupaţi de problemele celorlalţi. Adolescenţii folosesc adesea căşlile caselofonului sau telefonul pentru a umple timpul liber şi pentru a-şi bloca reactiile interioare. Unii pot incepe să recurgă la aleool sau la droguri, pentru că acestea îi ajută să uite de problemele cauzate de pierderile suferite. O alta consecinta a pierderii o reprezinta reactia fata de alarmă şi panică. Este firesc pentru oricine sa simtă frică fată de perspcetiva pierderii celor pe care-i iubeste. Adulţii se pot intreba daca viaaa mai merita traita, dar cei mai multi au invatat că işi pot continua viaţa şi dupa pierderea cuiva de care au depins candva. Unii psihologi afirma ca insomnia ce apare dupa o pierdere majora e legata de resimţirea pericolului in care se gasesc” un pot sa dorm ptr ca un sunt sigur ca inima mea va bate dupa ce ma trezesc.” Copiii trebuie reasigurati de faptul ca propria moarte este ceva mult prea indepartat şi ca temerile acestea un sunt justificate. Faza secundară a procesului de jelire - durerea acută- etape: - dor şi căutare; - tristete, teamă, an.xietate vinovătie şi ruşine; - experienta dezorganizării şi disperării - inceperea procesului de reorganizare. Fiecare fază ajută copilul să depăşeasdi pierderea prin acceptarea a ceea ce s-a întâmplat şi prin începerea procesului de refacere şi reaşezare sufletească. Uneori copiii prezintă o mixtură a acestor sentimente, nefiind ceva neobişnuit ca la un moment dat să predomine o stare, ca mai apoi un alt sentiment să devină predominant. Unii copii se pot simti copleşiţi de anxietate sau tristete, în timp ce altii de teamă şi culpabilizare. Chiar dacă aceste sentimente sunt prezente sub formă de mixtură sau in mod succesiv, in procesul de vindecare trebuie urmărite şi tratate fiecare in parte. Cercetările indică faptul că sentimentele de ambivalentă şi conflictele interioare contradictorii legate de persoana pierdută complică procesul durerii, extinzând perioada de timp necesară refacerii. Copiii trebuie să ştie că sentimentele şi reactiile lor sunt comune şi normale În situatiile de durere, că reintoarcerea la creativitate implică durere şi că nu există calc de a scurta toate acestea, intreg procesul trebuind să fie parcurs. Este onest să cunoască faptul că plânsul este o pal1e a acestui proces şi că trebuie să înteleagă şi să găsească o modalitate de a-i pcnuite să se producă. Este foarte important pentru copil să simtă că se află în centrul preocupărilor adultului Faza durerii subsidiare. Refacere şi reaşezare După o vreme in care au experimentat toate sentimentele şi trăirile normale in asemenea momente, copiii se hotărăsc să revină la o viată care sa le asigure creşterea şi dezvoltarea personală. Incepe parcurgerea drumului bunăstării fizice şi psihice. Înseamnă abandonarea trecutului şi trăirea in prezent şi viitor. 38
Majoritatea copiilor care au suferit pierderi mai pastreaza in primele şase luni după dispozitia de doliu şi durere. Încă se mai păstrcaza păstrcaza sentimentele de anxietate, anxietate, furie, plânset luntric, iar iar capacitatea de concentrare şi organizare este incă şubredă. Pentm cei mai multi copii ajutorul trebuie să sosească inainte ca ei să integreze in mod pozitiv pierderea. Aceşti copii pot răm:ine furioşi sau depresivi . Câteva tehnici specifice de lucru Atunci când copiii nu sunt dispuşi sau nu se simt confortabil să vorbească despre sentimentele lor, putem să apelăm la combinarea discuţiilor cu activităţi exteme, ca de exemplu imagini video sau cărţi de poveşti. O modalitate simplă, dar eficientă, o reprezintă tehnica celor cinci sentimente: triste!e, furie, fericire, frică şi singuratate. Este foarte important să nu se anticipeze şi nici să nu se sugereze răspunsul copilului. Se urmăreşte consonanta dintre comportamentul verbal şi cel non verbal al copilului atunci cand răspunde la test. Întrebările se reiau, dacă este cazul. concentra tra toate simţurile O altă modalitate de a ajunge la sufletul copilului este aceea de a concen acestuia spre o activitate care să fie relevantă scopurilor terapeutice urmărite. Dacă copilul întâmpină dificultăti in exprimarea verbală a ceea ce simte, se poate inventa o poveste in care el insuşi să fie unul dintre actorii acesteia, oferindu-i posibilitatea dezvăluirii sentimentelor (anxielate, teamă, ingrijorare etc.). De asemenea, se poate folosi un joc in care se pot implica sentimente legate de pierdere şi separarea. Tehnica "rezolvarii mutuale a problemei" Părintele sau apartinătorul şi copilul se intalnesc cu o alta persoană (consilierul), incercand să-şi imagineze solulii pentru problemă, urmaerind paşi specifici: - in primul rând se exprimă acordul asupra faplului că exislă o problema şi definesc exact care este problema - in al 2 rand vor stabili dacă sunt capabili să invingă impreună problem, parintele şi copilul devin o echipă, iar problema devine inamicul numărul unu. Dacă este si o terţă persoană, atunci aceasta poate veni cu cel putin cinci sugestii care să privească îmbunatatirea comunicării in familia respectiva. - Al treilea pas ar fi ca fiecare dintre membrii familiei să exploreze împreuna toate posibilităţile şi toate alternativele in rezolvarea problemei respective, - in al 4- rand, membrii familiei vor discuta fiecare punct punct de pe lista stabilita anterior. Dacă cineva cineva are vreo obiectie in legatura cu vreuna vreuna din solutiile sugerate, atunci atunci o vor elimina de pe listă, eliminand astfel conflictul . - 5- rand, familia va supune la vot parerile si solutiile discutate ptr a selecta pe cea care a primit cele mai multe voturi. - in al 6- lea rand, dupa ce s-a realita un consesns intr. O anume directie, se vor incuraja unul pe altul si vor devaloriza lucrurile care ar putea sabota incercarea respectiva. - in final, membrii familiei vor incerca sa determine daca fiecare persoana implicata e dornica sa reia acest experiment urmatoarea saptamana. Alte tehnici şi tactici O altă modalitate de a lucra cu copiii care au suferit pierderi este aceea de a identifica împreună cu ei alţi copii care au trecut prin situaţii asemănătoare, îndurând pierderea şi separarea. Există copii care şovăie in a plânge în faţa altora. Anxietatea de evitare poate fi depăşită sugerându-le beneficiile momentelor de plânset. Situatia se complică în cazul anumitor copii care nu au reuşit să rezolve prin integrare pierderile suferite şi la care se instalează depresia cronică. in acest caz, o tactică foarte bună este aceea de a discuta franc cu copilul despre timpul pe care il cheltuieşte pentru depresia respectivă şi pc care ar putea să-l folosească folosească in diverse alte scopuri: să se imprietenească cu el el însuşi, să se cunoască cunoască mai bine, să se simtă mai bine, să facă anumite lucruri care-i fac plăcere etc. Copilul va fi tratat cu mult respect, se vor accepta nevoile şi dorinţele acestuia, ca venind din interior. Acei copii care inainte de separare sau pierdere au avut o relalie caldă cu părinţii s-au dovedit a fi mult mai cooperanţi cu cei care se ocupă de ei după pierderea suferită. Iar atunci când există o relaţie suportivă puternică in familia respectivă, s-a constat că se trece mai uşor şi mai repede peste consecinţele produse de pierdere. 39
Sub. 35. Copiii şi veştile rele: repere în consiliere şi psihoterapie Într-o lume ce fiinţeză sub sub imperiul suferintei şi al deznadejdii, copilaria este deseori umbrită de necazuri şi veşti rele. Nu există nicio modalitate corecta, dreaptă de a comunica veştile rele copiilor, dar exista modalitati mult mai de ajutor decât altele. Este extrem de important ca purtătorii veştilor rele să meargă in directia corectă, să călătorească impreună cu copilul de-a lungul intregului “naufragiu", astfel încât acesta să poată să reacţioneze şi să răspundă într-un mod adecvat veşlilor nedorite. În acest proces sunt implicati atât părinţii, cât şi profesioniştii (medici, asistentc medicale, psihologi, asistenti sociali, terapeuli, consilieri, preoti, voluntari). Orice profesionist care lucrează cu copiii poate fi confruntat cu astfel de situatii. Fiecare dintre noi a trăit experienta primirii unor veşti care ne-au provocat suferinţă, nelinişte, panică etc. Veştile rele sunt acele veşti care alterează drastic imaginea despre trecut şi/sau prezent, provocând un disconfort psihoafectiv de scurtă sau de lungă durată. De regulă, acestea se referă fie la o situatie, fie la o persoană foarte importantă. Dacă vestea dată implică o pierdere, atunci apare suferinta. Pentru acei copii care ştiu deja sau te suspectează suspectează iminenta aparitie a veştilor rele, procesul suferintei poate să fi început deja. Veştile rele pot fi legate de o varietate de circumstante medicalc, socialce şi familiale. Se referă la situatii temporare sau permanente şi includ ceea ce s-a întâmplat deja sau ce umeaza să se întâmple. Includ o serie de incertitudini. Uneori se referă la situatia copilului, alteori la cineva important pentru copil. Dezvăluirea- poate să fie făcută la iniţiativa copilului sau la acea a adultului . O dezvăluire reactiva este iniţiată de către copil, copil, dezvăluirea veşti veşti lor rele fiind făcută de către adult ca raspuns la întrebările sau preocuparile copilului. Unele infrmaţii pe care se bazează veştile rele sunt de-a dreptul brutale. Dezvăluirea veştilor rele rareori se reduce la o simplă discutie şi, de obicei, implică repetări, astfel încât copilul să aibă confirmarea acestora. Repetarea dezvăluirilor este necesara pentru ca el să devină conştient de importanta situatiei pe care deja o cunoaşte şi pentru a asocia pierderile implicate. Un copil ai cărui părinţi au divorţat poate deveni mult mai conştient de importanţa situaţiei atunci când unul dintre cei doi părinţi se recăsătoreşte recăsătoreşte.. Pentru undele familii aflate in suferinţă , veştile rele devin un factor stresor repetitiv. Copiii care au o boală cronică pot fi expuşi la o serie de episoade dureroase în timpul evolutiei bolii lor, fiecare implicând noi pierderi şi mult mai multe veşti rele. De regulă, adulţii au tendinta să subestimeze impactul repetării dezvăluirii vestilor rele, conducând in felul acesta la nelimpezirea problemelor şi la neconştientizare. Acest lucru se întâmplă mai ales atunci când pierderile repetate se asociază cu o situalie de aşteptare prelungită, in timpul căreia percepţia copilului asupra a ceea ce înseamnă veştile rele se schimba. Empatizarea cu copiii nu este deloc uşoară. Este dificil dificil de separat separat efectul veştilor veştilor rele de modalitatea modalitatea in care sunt date, date, dar nici nu este rezonabil să sugerezi ca un răspuns imediat sau pe termen lung la veştile rele este influentat de modalitatea in care acestea sunt dezvaluite. Veştile rele date intr-o modalitate nefericită pot cauza stres adiţional şi pot exacerba pierderi inerente. Reactiile negative sunt nebanuite. Pc de altă parte, veştile rele dezvaluite intr-o modalitate adecvată pot conduce la scăderea intensităţii stresului şi pot reduce intensitatea sentimentelor de depresie. Proce Pro cesul sul de lua luare re a dc dceiz eiziil iilor or est estee int intotd otdea eauna una ext extrem rem de dif difíci ícil,l, dat fiin fiindd com comple plexit xitate ateaa factorilor implicaţi. Decizia este mai dilicil:: atunci când veştile rele sunt asociate cu stigmatizarea şi chiar inelude incertitudini de tot felul. Abordarea protectiv-deschisă este rccomandntă în munca cu copiii. Dezvăluirea veştilor rele veştilor rele nu inseamnă şi nu se poate compara cu o situaţie de genul "totul sau nimic". Se poate oare răspunde deschis la orice intrebare adresată de către copil? Onestitate in acest caz nu inseamna deschidere totală, ci selectivitatea informatiei. Sunt anumite aspecte ale veştilor rele care nu se doresc a fi discutate. Onestitate inseamnă intelegerea intelegerea şi a acestui lucru. Uneori vestile vestile sunt incomplete şi dau naştere naştere la stres şi sentimente de singuratate. O parte a copiilor care au trecut prin astfel de experiente sunt deschişi şi cooperanţi in inţelegerea veştilor rele şi chiar işi oferă sprijinul activ in ajutarea altor copii care trec prin situatii similare. 40
Copiii Copi ii su sunt nt de depe pend nden enti ti in cl clar arif ific icar area ea lu lucr crur uril ilor or de de deci cizi ziaa ad adul ulti tilo lorr de a se im impl plic icaa in dezvăluirea şi lămurirea acestor situatii neplăcute. Odată clarificate veştile rele, copilul se va mobiliza in ceea ce trebuie sa faca intrucât există şi momente in care copiii sunt impinşi la izolare, confuzie şi anxietate. Profesioniştii care lucrează cu copiii au misiunea de a discuta temerile lor şi de a lămuri dilemele in care seafla, fara prejudecati. Specialiştii implicaţi în munca cu copiii sunt puşi deseori in silualii de dificullale. Copiii pot veni cu intrebari pe care le-au pus intai parintilor, iar pentru a verilica raspunsurile primite primite - daca daca le primesc primesc – testeaza şi opinia specialistului. In aceste situaţii, psihoterapeutul sau consilierul poate incuraja copilul sa impărtaseasca gâindurile şi sentimentele folosind intrebari deschise. Comunicarea deschisă despre veştile rele trebuie încurajata, dar nu cu pretul tensionării relaţiei părinte-copii. În privinţa situarii lor şi a circumstantelor care provoacă suferintă este in general de folos şi uneori chiar necesar să-i informezi pe ceilalti. Depinde de situatia particulară cine anume va fi informat. În orice caz, este de dorit să fie informaţi atât membri ai familiei, personalul din şcoala in care invală copilul, conducătorii cluburilor din care copilul face parte etc. Stabilirea unor circumstante ideale pentru când şi unde să dau veştile rele este dificil de realizat, dar unnătoarele sugestii pot fi retinute şi aplicare acolo unde este posibil: - "Mai degrabă mai devreme decât prea târziu", Dacă veştile rele r ele sunt despre un eveniment care deja a avut loc sau care este pe cale de a se intâmple, copiii sunt ajutati mult mai mult şi mai bine dacă li se explică situatia ca atare. Chiar şi atunci când sunt incertitudini despre ceea ce s-a întâmplat sau urmeaza să se întample, întarzierea dezvăluirii este de natura a crea mai multa anxietate şi stres pentru toată lumea din jurul copilului. Studiile realizate arată că acei copii care au suferit de boli grave şi care au ştiut din vreme diagnosticul s-au adaptat mai bine decât copiii care au aflat adevărul despre ci, cu mult mai târziu, - Se recomanda ca dezvaluirile dezvaluirile să aibă loc când toti cei ce sunt implicati implicati in atare situatii sunt de fată. - atentie maxima- timpul cel mai indicat pentru comunicarea veştilor. rele este atunci când cei implicati sunt capabili să dea atentie totală la ceea ce se spune şi să nu fie prea obositi, prea bolnavi sau prea stresati. Locul ales trebuie să fie confortabil, liniştit, privat şi pe cât posibil ferit de orice fel de perturbări. - Con Contex textt fam familia iliarr- cop copilu ilul,l, atu atunci nci cân cândd pri prime meşte şte ves veste te rea tre trebui buiee să fie în mij mijloc locul ul unu unuii med mediu iu familiar, preferabil acasă şi cu multe lucruri personale (jucării, eărti etc.) la îndemână. - acolo unde reactiile si raspunsurile nu vor fi inhibate- locul unde veştile rele sunt dezvăluite nu va inhiba copilul în exprimarea emotiilor sau în problematizarea situatiei . - stabilirea importantei dupa aceea - veştile v eştile rele pot fi dezvăluite atunci când cei implicati sunt capabiti să stea unul cu celălalt, cel putin perioada imediată după ce veştile rele sunt date. Este bine ca procesul de comunicare a veştilor rele să fie planificat şi pregătit cu mult înainte.
Sub. 36. Psihoterapia pacienţilor cu comportament suicidar. Terapia scurtă contextualmodulară la pacienţii cu risc suicidar Durata este de cca. 6 săptămâni: Sesiunea 1 a. explorarea factorilor care au dus la decizia de suicid; b.evaluare; c. formarea unei alianţe vitalizante; d. posibilităli de a schimba evaluarea. In această sectiune, în care se evaluează viziunea despre sine şi ceilalti, despre evenimente şi lume, terapeutul încurajează pacientul să se considere persoana-cheie în sistemul său de suport. El ii explică pacientului că una din cauzele deprimării sale este anxietatea. In acest sens, terapeutul îl învaţă pe pacient primul exercitiu exercitiu din «trainingul» autogen autogen - tehnică de autorelaxare după Schultz. Sesiunea 2 a. pacientul învată să-şi domine anxietatea; b. explorarea anxietăţii, anxietăţii, cât şi posibilitatea de a-şi exterioriza emoţiile emoţiile asoeiate cu anxietatea anxietatea Anxietatea pacientului este deseori accentuată de o gândire rigidă şi distorsionată. Pacientul este 41
invăţat să folosească imageria şi relaxarea. Sesiunea 3 In cadrul dialogului terapeutic: a. se caută originile mâniei şi ostilităţii; b. se caută obiectul mâniei şi ostilităţii c. se caută să se dezvolte controlul mâniei şi ostilităţii d. se continuă practica relaxării şi imageriei şi conştientizarea unor temeri nerecunoscute până în prezent; c. se incearca invăţarea pacientului să experimenteze pierderea sau umilinta fara a fi autodistructiv. Sesiunea 4 a. se începe reconstructia cognitiva prezent şi viitor şi se incearca a se interioriza idei de genul “o sa infrâng acest obstacol şi voi trăi"; b. se argumenteaza şi se acceptă ideea că suicidul este o cale greşită de a reactiona in criză; c. se stimulează imageria pe tema succesului; d. se identifica şi se exteriorizează problemele.
Sesiunea 5 a. pacientul este incurajat să se vadă in centrul evenimentelor, este întrebat ce face el acum, ce speră să facă şi ce speră să fie; b. este ajutat să conştientizeze sensul gestului său suicidar şi să experimenteze suportarea durerii. c. pacientul invată noi modalităti adaptative, pozitive, noi atitudini; d. se foloseşte in continuare imageria pentru a crea situatia de confort psihologic. Sesiunea 6 a. pacientului i se explică importanţa prieteniilor, dar şi a singurătăţii, care permit acceptarea şi afirmarea de sine şi reorganizarea resurselor interne; b. se reconstruieşte imaginea propriei persoane ca fiind eficace şi demnă; c. se recapitulează celelalte achizitii anterioare; d. se acordă mai multă importantă mecanismelor de control şi de suport al Sinelui, creării de căi mai eficace in a stăpâni crizele şi evenimentele dureroase şi se întăreşte sistemul de credinţe şi comportamentul pacientului. Psihoterapla suportivă se aplică in 90% dintre cazuri şi are ca scop reducerea anxietatii pacientului, arătându-i-se intelegere şi simpatie şi deschizându-se drumul modalităţilor prin care işi poate rezolva problemele. Farmacoterapia constă in principal in administrarea de medicamente antidepresive şi este apanajul in exclusivitate al medicului psihiatru, coordonatorul echipei recuparatorii. Tipul medicamentului antidepresiv este ales in funcţie de specificul pacientului. Exista depresii in care pacientul este anxios şi depresii in care pacientul este apatic. La pacientii unde există riscul suicidar este foarte important ca medicamentul să aibă o toxicitate foarte redusă.
Sub. 37. Psihoterapia centrată pe trauma produsă de abuzul fizic şi/sau sexual. Program de intervenţie scurtă Pentru valentele sale didactice se va exemplifica modulul lui F. Mcnab, al carui scop este: - reducerea timpului suferintei; - stabilizarea reechilibrarii; - constientizarea simptomelor; - cresterea controlului asupra simptomelor. Modulul este format , de asemenea din 6 sesiuni. Premisele teoretice in abordarea cazului: criza este precipitata de ‘invazia’ unei alte persoane;victimele violului recunosc 4 faze ale raspunsului psihologic: a. in timp ce invazia/asaltul are loc b. imediat dupa aceea c. in diverse momente , pe o perioada lunga de timp, dupa comiterea violului; 42
d. amintiri, asumptii si constientizari despre ceea ce era inainte de criza comparativ cu perceptia de sine dupa criza. Victima este adesea victimizata in trei situatii: 1. in timpul actului; 2. de catre politie si de catre sistemul medical; 3. teama ofenselor din partea prietenilor; anxietati si ruminatii care persista in timp. Factori care fac victima de o vulnerabilitate particulara: - locuieste singura si nu are sistem de siguranta adecvat al locuintei; - lucreaza pana noaptea tarziu si se intoarce singura intr-o casa pustie; - lipsa resurselor personale, a unei bune perceptii si a gandirii practice/concrete. Vulnerabilitatea opereaza la cateva niveluri: a. Lipsa unei protectii adecvate – lipsa mijloacelor/banilor. b. Vulnerabilitatea psihologica; c. Reactii exagerate. Revenirea, vindecarea, trebiue sa contracareze blamul de sine, autocriticismul si autodiscriminarea. Este necesar sa se previna instalarea unor efecte patologice: lipsa dorintei sexuale, depresia, retragerea sociala, etc.
Program de interventie scurtă Derularea procesului terapeutic al traumei produsa de abuzul fizic si/sau sexual. Sesiunea I In aceasta sesiune esentiala este stabilirea scopurilor terapeutice , pornind de la evaluarea atenta a victimei : - caracteristici ale personalitatii inainte de criza: capacitatile de a depasi o criza, prezenta unor atitudini si comportamente nevrotice, psihotice,alcoolism,abuz de drog,handicap mental; - caracteristici ale personalitatii in timpul crizei: imagine de sine, vulnerabilitati, resurse psihice(atitudine,filosofie); - stresoi de viata: stres economic,dezorganizare familiala, evenimente de viata nedorite si stresante, schimbari de viata; - suport social: diponibilitatea si calitatea relatiilor, reactiile acestora in interiorul retelei de sprijin, perceptia sistemelor de suport social; - factori demografici: varsta, rasa, status marital, religiozitate, somaj, status social, locul rezidentei,stil de viata. Exista si cativa factori care pot impiedica o refacere/vindecare rapida a starii de sanatate a victimei : stres financiar, gradul violentei suferite, asalturi multiple, complicatii medicale, alte probleme cu politia, lipsa suportului social adecvat,etc.
1. Intalnire – observare atenta. 2. Empatie. 3. Angajare – sensibilitatea si stabilitatea sunt vitale in a asigura persoana ca mediul este sigur pt a dezvalui criza 4. Explorare. a. persoana este incurajata sa relateze detaliile asaltului. b. Evaluarile persoanei referitor la violenta implicata, modul in care percepe agresiunea c. Persoana descrie orice actiune care a avut loc dupa asalt (politie, sist medical, familie, agentii sociale). d. Persoana este incurajata sa evalueze daca si cum asaltul ar fi putut fi prevenit. e. Persoana este incurajata sa evalueze: stresul , resursele, stima de sine, filozofia proprie, valorile personale, grupuri de suport disponibile, relationari securizante, atitudini. f. Capacitatile ei de a face fata statutului de victima – factori: maritali, sociali, profesionali, educativi, religiosi, etc. g. O inventariere a statusului psihosocial al persoanei - anterior crizei;dupa criza; in contextul altor factori stresori din trecut si actuali. 43
h. Prin ce modalitati incearca sa faca fata stresului (fumat, alcool, droguri, excese alimentare, somn, relaxare, valori, religie, etc.) i. Identificarea simptomelor (panica, cosmaruri, facies care exprima disperarea, etc). Natura, durata, frecventa, cum se fac anuntate, evaluarea conditiilor secundare) 5. Interventia terapeutica. Se face distinctia dintre criza si informatiile stocate sub forma de amintiri. Distinctia dintre ceea ce s-a intamplat, ceea ce putea sa se intample sau ceea ce ar putea sa se intample. Persoana se poate obisnui treptat cu evenimentul, care va fi ‘activat’ in mod spontan in diverse momente, fara sa fie sub control, inca. Proceduri simple pot ajuta la stabilirea echilibrului, de exemplu se poate asculta muzica terapeutica inainte de culcare. Implicarea responsabila si participativa : - persoana este incurajata sa recunoasca si sa accepte faptul ca terapia este un proces colaborativ de declansare a resurselor interioare pt realizarea stabilizarii; - terapia este un proces de redobandire a controlului - va continua si dupa incheierea terapiei. Sesiunea II
Aceasta sesiune ajuta persoana sa clarifice cateva sentimente si sa recunoasca modalitatile de a beneficia de pe urma stabilizarii situatiei de control a sentimentelor. Momentele de baza ale sesiunii sunt: 1. Intalnire – empatie – angajare. 2. Evaluare prin identificarea a. reactiilor la sesiunea trecuta b. nivelurilor de control; c. progresului din prima sesiune. 3. Tranzitia la lucrul asupra anxietatii. - managementul tipurilor de temeri; - procesul de obtinere a controlului supra anxietatii si comportamentului. 4. Terapia – terapeutul poate ajuta persoana sa recunoasca diferite categorii de frici care o afecteaza si sa recunoasca anxietatea care le inconjoara. 5. Continuarea muncii terapeutice – recunoasterea modalitatilor de control a anxietatii (intensitate, modalitati de generalizare, si interventiile asupra ei). 6. Dobandirea controlului asupra Sinelui, data de reasigurarea in legatura cu colaborarea in terapie. Sesiunea III
Accentul principal al sesiunii se va pune pe stabilitatea emotionala si pe dobandirea controlului. 1. Intalnire – empatie – angajare. 2. Identificarea elementelor de progres si a reactiilor la sesiunea anterioara. 3. Tranzitia: “Astazi vreau sa vorbesti despre sentimentele tale, sentimentele din tine insati; sentimentele fata de tine, fata de altii, fata de atacator, fata de lume.” 4. Terapia - identificarea tuturor sentimentelor; relatia persoanei cu sentimentele dinainte criza - cum isi imagineaza persoana viitorul in relatie cu sentimentele ei - lucrul cu evenimentele trecute - incurajarea obtinerii controlului si reconstructia Sinelui. 5. Continuarea muncii terapeutice . Se foloseste ca adjuvant o procedura de relaxare cu auto- hipnoza Sesiunea IV
Aceasta sesiune se ocupa cu reorganizarea cognitiva si reconstructia. 1. Intalnire – empatie – angajare. 44
2. Identificarea: monitorizarea progresului facut prin relaxare, autosugestie si imagerie. 3. Tranzitia la reconstructie si reorganizare. Este important a se face distinctia dintre ceea ce este evenimentul si intelesul pe care continua sa i-l acorde. Victima , de cele mai multe ori acorda o semnificatie distorsionata evenimentului. 4. Terapia – implicarea invatarii directe, distinctii si modalitati diferite de a percepe, reconstructia si constientizarea. 5. Continuarea muncii terapeutice si acasa - autorelaxare, imagerie, reconstructie cognitiva, jurnal. 6. Acordarea asigurarilor adecvate. Sesiunea V
Aceasta sesiune se axeaza asupra amintirilor dureroase, efectul acestora asupra comportamentului si simptomatologia rezultata. 1. Intalnire – empatie – inscriere. 2. Identificare: evaluarea progresului realizat in reorganizarea cognitiva si reconstructie; 3. Tranzitia la managementul distresului si distorsionarilor cognitive. Se analizeaza sentimentele provocate de trauma. Scopul nostru este de a reduce puterea memoriei negative. Reorganizarea si rearanjarea amintirilor legate de eveniment. 4. Terapia – Intr-o stare relaxata, de transa simpla, persoana este rugata sa retraverseze memoria. Apoi este incurajata sa vada memoria ca o mobila intr-o camer, copacii intr-un parc, etc. Este incurajata sa-si rearanjeze memoria, sa o plaseze intr-un context diferit. Se apeleaza la expresii sugestive de genul “ Vei vedea cum toate acestea se vor fixa puternic in mintea ta". 5. Continuarea muncii terapeutice si acasa. 6. Se dau asigurarile adecvate. Sesiunea VI
Se focalizeaza pe resursele personalitatii persoanei, resurse din partea grupurilor de suport, resurse culturale, 1. Intalnire – empatie – inscriere. 2. Identificarea progreselor 3. Tranzitie: Constientizarea modului in care resursele pot fi mobilizate. Preocuparea pt folosire altor resurse. 4. Derularea terapiei: Identificarea resurselor interioare, constientizarea puterii psihice disponibile pentru o perioada de timp. Identificarea si evaluarea relatiilor importante si a grupurilor de suprt; Reevaluarea resurselor in contextul experientelor trecute, circumstantelor prezente si perspectivelor viitorului,filosofia de viata si viziunea asupra lumii; Identificarea semnelor, resurselor si strategiilor unui automanagement mult mai eficient; 5.Continuarea muncii terapeutice: Stabilirea a ceea ce s-a invatat prin parcurgerea acestui modul Incurajarea resurselor si a mediului sa fie mult mai suportiv; Reorganizarea nevoilor reintoarcerii la terapie din cand in cand sau atunci cand resursele interioare si exterioare sunt depasite de revenirea simptomelor; Acceptanta – cooperarea cu nevoia de a primi suport psihoterapeutic in mod regulat. 6. Reasigurari – interpretarea rolului terapeutic si a relationarii terapeutice in timpul celor 6 sesiuni ale modulului si natura rolului si relationarii din viitoarele intalniri. 7. Concluziile de final – “Ramas bun ...” •
• •
•
• • •
•
Sub. 38. Obiectivele şi specificul asistării psihologice asociată tratamentului în cazul persoanelor mutilate prin combustie -durerea fizică şi psihică a pacientului ars reprezintă o experienţă extrem de severă; - în cazul mutilării prin combustie, imaginea de sine este sever distorsionată; 45
●Strategii de prevenire a durerii -administrarea medicamentelor; -pentru evitarea efectelor secundare ale medicamentelor şi pentru ameliorarea durerii psihice, se recurge, în ultimul timp, la tehnici psihoterapeutice cognitive, comportamentale, la relaxare şi hipnoză, la terapia ocupaţională. ●Tehnici psihoterapeutice cognitive ► Tehnica restructurării gândurilor -conform terapiilor cognitive, gândurile negative reprezintă conduite care, modificate, au impact pozitiv asupra emoţiilor rezultate; Oamenii abordează procedeele medicale neplăcute prin reacţii cognitive care îi clasifică în tipic evitanţi or sensibili ( reclamând info despre ce vor experimenta). Astfel, strategiile cognitive se împart în funcţie de stilului cognitiv al pacientului: ►Tehnici aplicate pacientului evitant ( pentru a-i distrage atenţia de la evenimentele neplăcute, el poate fi angajat în discuţii, poate viziona un film etc.). ►Tehnici aplicate pacientului care are nevoie de vigilenţă în timpul procedurii medicale: acesta este încurajat să se concentreze asupra durerii, până când devine un martor conştient al durerii sale, pe care o acceptă si asupra căreia preia controlul. ►Tehnica reinterpretării sensului durerii: i se explică pacientului că prezenţa durerii şi a sensibilităţii crescute sunt semne ale apariţiei ţesutului epitelial, ceea ce reprezintă o interpretare într-o lumină pozitivă a experienţei dureroase. ►Tehnica informării prealabile a pacienţilor despre senzaţiile şi durerea din timpul actului medical, contribuie la reducerea durerii şi a anxietăţii bolnavului. ● Psihoterapia comportamentală -Există două categorii de psihoterapie comportamentală : ○condiţionarea clasică în controlul durerii ( se conceptualizează procedeele de îngrijire ca stimuli pentru durere şi anxietate, urmând apoi cuplarea răspunsurilor de relaxare în prezenţa acestor stimuli) ○condiţionarea operantă -când comportamentul pacientului este mai pronunţat decât se anticipase, durerea va fi înţeleasă ca o problemă pe termen lung, dar şi pe termen scurt, planificându-se, astfel, administrarea de analgezice la interval fixe; -se va oferi ajutor pentru limitarea durerii excesive, printr-o strategie de întărire, ignorându-se comportamentul de durere şi urmărindu-se comportamentele adaptative; -se vor prevedea perioade de odihnă,o alternativă fiind fixarea acestor perioade înaintea manifestării comportamentului de durere. ●Tehnicile de relaxare a.Relaxarea reprezintă o tehnică psihoterapeutică şi autoformativă, ce urmăreşte realizarea unei decontracţii muscular şi nervoase, având ca efect repausul eficient, economisirea energiei fizice şi psihice, creşterea rezistenţei la stres şi diminuarea efectelor negative ale stresului déjà instalat. (Irina Holdevici ) -tehnica relaxării nu corespunde prea bine situaţiei bolnavului ars, tratamentul implicând multe surse de distragere, atât pentru pacient, cât şi pentru terapeut; -o metodă scurtă de relaxare ( ex. de respiraţie ) poate fi mai folositoare decât ex. prelungite de relaxare; b.Hipnoza, ca şi relaxarea, este o stare modificată de conştiinţă, considerată o stare de relaxare profundă.La baza h.se află sugestia ( prin care se acţionează asupra pacienţilor aflaţi în stare de veghe sau de relaxare) şi se foloseşte înaintea începerii unor proceduri medicale dureroase. ●Terapia fizică şi ocupaţională Obiectiv: recuperarea pacientului ars până la obţinerea unui stil de viaţă apropiat de normal, promovând educaţia şi tratamentul fizic, prevenind pierderea unor mişcări, a puterii, a coordonării, funcţionalităţii şi a dexterităţii. -Psihoterapeutul va evalua pacientul, elaborând un plan individual de îngrijire ce va cuprinde nevoile, abilităţile şi însuşirile pacientului, precum şi obligaţiile ambelor părţi. 46
-Tratamentul variază în funcţie de nevoile îndividului, starea fizică şi psihologică, istoria medicală şi scopurile reale ale recuperării. -Recuperarea reuşită depinde de implicarea pacientului în programul de tratament. Colaborarea pacientului priveşte întreaga echipă şi familia. Pacientul va fi instruit, de la început, privind poziţionarea sa, importanţa ex. şi a mişcării pentru creşterea mobilităţii. -Educarea familiei urmăreşte transmiterea unor instrucţiuni simple despre modul în care îl poate ajuta pe pacient , ceea ce va reduce anxietatea familiei la externarea bolnavului. -Terapeutul ocupaţional se va ocupa de poziţionarea bolnavului, aplicarea atelelor, imobilizarea după grefare, aplicarea pansamentelor pentru presiune etc. .El va aborda o atitudone pozitivă, dar îi va explica bolnavului că procesul de recuperare va dura. Implicarea timpurie în activităţile zilnice este benefică dpdv psihic şi fizic; îndeplinirea unor sarcini aparent simple ( a mânca) duce la construirea încrederii de sine şi a stimei de sine. -Exerciţiile fizice sunt adecvate nevoilor pacientului, în scopul menţinerii puterii şi a rezistenţei fizice şi a promovării independenţei funcţionale.În timpul ex. se monitorizează zilnic variabilele: puls, tensiune, respiraţie, oboseală, durere, coordonare etc. Pe măsură ce pacientul devine mai independent, creşte motivaţia sa, iar realizările cresc stima de sine. Controlând rezultatele, voinţa creşte, iar pacientul işi asumă responsabilitatea propriului program de recuperare, devenind apt să-şi atingă scopurile. ●Structura şi rezultatele unui program psihoterapeutic recuperator centrat pe psihotrauma post-arsură (Program psihoterapeutic aplicat de Paula Constantin, în cazul a doi pacienţi cu nivel de pregătire mediu, asistenţă=2 luni, aprox.2 şedinţe/săptămână.) Etape terapeutice.Obiective.Tehnici.Efecte. A.Evaluare Cunoaşterea subiectului (prin stimularea eforturilor dr ,,autodezvăluire’’) Obiective -stimularea capacităţii de autocunoaştere, autoobservare, autoevaluare; evidenţierea unor simptome disfuncţionale. Tehnici -metoda interviului Efecte: descărcare cathartică şi detensionare. B.Stimularea autoconştientizării problemelor. Obiective: -conştientizarea comportamentelor maladaptative, analiza problemelor, explorarea avantajelor şi a dezavantajelor schimbării/menţinerii comportamentului actual. Tehnici: analiză cathartică, decatastrofizare, exagerare deliberată, reatribuirea responsabilităţii Efecte: creşterea puterii de verbalizare, nuanţarea stărilor emoţionale asociate traumei arsurii. C.Formarea şi educarea comportamentului în sensul compatibilizării cu cerinţele Obiective: reanalizarea situaţiei, a propriilor atitudini, aşteptări, trebuinţe cu privire la relaţionare, corectarea unor imagini, expectaţii, aspiraţii; identificarea comportamentului care trebuie schimbat; găsirea de soluţii şi evaluarea lor. Tehnici comportamentale: repetarea, modelarea comportamentului prin joc de rol, dezvoltarea abilităţilor de relaţionare, antrenament asertiv. Efecte: creşterea capacităţii de autocunoaştere şi autoacceptare, creşterea mobilităţii relaţionaladaptative, stimularea potenţialului personal de recuperare. D.Transformarea comportamentului prescris în conduită uzuală Obiective: reducerea sentimentelor de frustrare, îmbunătăţirea unor calităţi şi dezvoltarea altora noi, creşterea iniţiativei de contact social. Tehnici:expunerea gradată la situaţii stresante, planificarea activităţii, planificarea timpului liber. Efecte: reducerea izolării sociale, a singurătăţii, a sentimentului de inutilitate, acceptarea de sine, îmbunătăţirea relaţiilor cu familia, creşterea comunicării, scăderea conflictelor, prevenirea scindării relaţiilor conjugale. 47
●Exemplificare cazuistică Cazul I ( vezi info pag.329)
Simptome psihice post-traumatice: -tristeţe, nemulţumire, apatie, pesimism, inhibiţie relaţională, nesiguranţă decizională, neîncredere în sine; Program therapeutic: -2 luni ( trei şedinţe pe săptămână) Obiective: diminuarea stării de deprimare, creşterea încrederii în sine, valorizare personală, relaţionare socială, reorientare profesională. Tehnici utilizate: examinarea avantajelor/dezavantajelor menţinerii/schimbării comportamentului actual, training asertiv, evaluarea abilităţilor sociale, ierarhizarea scopurilor interacţionale, antrenarea calităţilor sociale, modelarea comportamentului adecvat. Rezultate: reducerea treptată a depresiei, îmbunătăţirea imaginii de sine, optimism, activism sporit; după două luni de la externare, pacienta s-a angajat bibliotecară. Cazul II – tânără internată pentru a noua oară pentru chirurgie reconstructivă în urma arsurii (veche de 4 ani ) care a desfigurat-o.
Etape terapeutice: a.Stabilirea legăturii terapeutice: abordare dificilă a clientei, care nu vrea să vorbească despre accident şi cicatrice. Neagă simptomele de anxietate, izolare, este vădit marcată psihic. După trei sedinţe în care pacienta încearcă să reziste vorbind despre orice altceva, dar nu despre accident, ea începe să se simtă în siguranţă în mediul terapeutic şi vorbeşte despre sentimentele şi modul ei de viaţă, deviind însa de la subiect de câte ori discuţia atinge un punct nevralgic ( mecanisme inconştiente de apărare). Simptome în plan afectiv: tristeţe, nemulţumire, proastă dispoziţie, nesiguranţă, pesimism. Simptome în plan comportamental : izolare severă, reducere drastică a contactelor sociale, vede critici pretutindeni, iar în spital se simte bine ( nu are sentimentul că este diferită, sau că este subiect de discuţii). Simptome în plan cognitive : gândire dihotomică negativă, absenţa evaluării rezonabile a realităţii, neacceptarea imaginii de sine (autorespingere). b.Stabilirea obiectivelor principale ale terapiei -se examinează rolul izolării, avantaje/dezavantaje; -se stabileşte necesitatea schimbării modului de a gândi şi a comportamentului; -pacienta îşi exprimă dorinţa de a avea o slujbă, prieteni, dar consideră că acum nu are nevoie de acest lucru; îi este greu să îndure sentimentul de jenă, marginalizare; -în realitate, se simte nefericită şi incapabilă să schimbe ceva şi renunţă la tratament; c.Concluzie: Acesta este un caz care demonstrează că un model disfuncţional de gândire şi comportament este dificil de modificat după ce s-a dezvoltat şi stabilizat (în 4 ani de evoluţie).
Sub. 39. Obiectivele şi specificul asistării psihologice asociată tratamentului în cazul persoanelor hemodializate Probleme psihologice -Insuficienţa renală cronică rezultă din scăderea capacităţii funcţionale a rinichilor; există trei tipuri de tratament: hemodializa, dializa peritoneală şi transplantul renal.
Probleme majore: pierderea rolului social şi a capacităţii de muncă, având implicaţii sufleteşti dar şi economice. Componenta psihologică : sentimente de devalorizare, identificarea cu boala, inhibarea oricărei iniţiative. 48
Bolnavii cu insuficienţă renală cronică sunt supuşi unei game largi de stresuri.
Strain şi Grossman identifică opt categorii de stresuri psihologice: 1.Ameninţarea privind autorespectul şi integritatea; 2Anxietatea faţă de separare; 3.Frica de a pierde dragostea şi acceptarea familiei şi a prietenilor; 4.Frica de a pierde controlul asupra funcţiilor fizice sau mentale; 5.Frica de afectare a unor părţi corporale; 6.Frica de persoane necunoscute; 7.Frica de neacceptare în societate; 8.Frica de durere;
Kaplan De Nour menţionează următorii factori de stress: -dependenţa de programul terapeutic, de hemodializă, de membrii familiei; -restricţii de dietă şi de ordin social; -pierderea funcţiilor organismului;
Apar irascibilitatea,insomnia, tremorul, modificări senzoriale, apatie, astenie, diminuarea atenţiei, a concentrării, sentimente de vinovăţie, dorinţă de moarte şi tendinţă de suicid. În ceea ce priveşte imaginea de sine a bolnavului cu insuficienţă renală cronică , studiul lui S.Basch şi al colaboratorilor a demonstrat: dezorganizare, vulnerabilitate, regresie, tulburări sexuale. In cazul in cazul insuficienţei renale cronice se pune problema vindecăirii bolii cronice printr-o psihoterapie, dar prin interventii psihologice poate fi atenuat impasul psihologic inerent bolii. Psihoterapia suportivă este suficientă, adecvată şi recomandata persoanelor bolnave, vulnerabile la anxietate, depresie şi la consecintele acestora, şi ale căror resurse de rezistenţă sunt diminuate in tot acest context. Psihoterapia suportivă oferă persoanei un spaţiu securizant şi odihni tor, in cadrul caruia persoana poate să exploreze aspectele acestor conflicte si sa testeze posibilele solutii sau în interiorul căruia poate aduna forţa interioară de a lua decizii potrivite pentru rezolvarea conflictelor. Boala operereză schimbări ale statutului social şi de aceea pacienţii pot uneori să experimenteze rejecţia socială. Psihoterapia suportivă ajuta bolnavul in a explora realităţile acestor experienţe dificile. De aceea, psihoterapia nu vizeaza doar tratarea simtoamelor psihopalologiee (depresie, anxietate, deprimare), ci şi ameliorarea calitătii vieţii . In general tratamentul psihologic nu are in vedere formele clasice ale psihoterapiei, ci forme variate de psiho-socio-terapie, avand ca obiectiv ameliorarea disfunctionalitatilor. Este vorba de o interventie indirecta, in care se implică o echipă terapeutică (psihiatru, psiholog, asistent social) şi care acţionează prin intermediul şi prin modelarea altei echipe, medicale, cea care tratează direct pacientul. Această interventie reuneşte ergoterapeuti, socioterapeuli, si kinetoterapeuţi. Pacientul anxios, agresiv şi neeooperant induce personalului o atitudine de iritare şi agresivitate, de enervare si rejectie. De asemenea, starea depresivă si apatică a pacientului, negarea oficiala a starii de boala sau a gravitătii acesteia se pot conjuga cu epuizarea personalului, care se manifestă şi el prin 49
alpatie şi dezinteres. Programele de terapie psihologică pentru mentinerea unei stări psihice echilibrate au in vedere discutarea in echipa a problemelor. Aceste discuţii se desfăşoară de mai multe ori pe saptamana. Programul psihoterapiei ptr bolnavi dializati are in vedere creşterea independenţei şi iniţiativei, combaterea pasivitatii şi depresiei, controlul agresivităţii. Un aspect important este corecta informare a pacientului asupra bolii, a sladiului acesteia, asupra posibilitilor terapeutice, etc. Pe de alta, parte, pacientul poale fi initat in tehnici de relaxare psihocorporala. Totodata trebuie stimulata atitudinea activa in ce privaste interesele, preocuparile si exercitiile fizice. In general, terapiile psihologice in contextul dializei sunt ghidate pe urmatoarele direcţii; - echipe psihiatrice carc activeaza in mare măsură prin intermediari, prin membrii echipei terapeutice şi a familiei; - interventii psihoterapeutice obligatorii asupra personalului departamentului de hemodializă; - interventii psihotcrapeutice asupra pacientilor pentru ameliorarea trăirii schemei corporale, creşterea increderii in sine şi a autorespectului, combaterea regresiei, negării, depresiei, anxietatii şi a noncompliantei şi creşterea autonomiei personale; - vizarea psihoterapeutică a familiei, a relaliilor in cuplu, a menţinerii pe cât posibil a relatiilor sexuale şi a păstrării unei calităli acceptabile a vietii.
Sub.40 – Psihoterapia în confruntarea cu durerea şi moartea (Thanatoterapia) Durerea prezinta sanse egale pentru fiecare fiinta in parte, nimeni nu este imun la durere. Ea este o experienta unica pentru fiecare individ. Nu există reţete în vederea ameliorării sau eliminării durerii şi nici zile mai bune sau mai proaste. Timpul redresării diferă de la o persoană la alta şi include un număr variat de factori de influenţă( legături emoţionale, pozitive sau negative, care implică energie şi interes, speranţă şi aşteptări), un rol foarte important avându-l suportul, ce include familia de origine, prietenii, vecinii. Doka (1989) introduce conceptul de durere necunoscută, o durere neinţeleasă şi fără recunoaştere socială. Aceste pierderi au loc atunci când unei persoane nu i se recunoaşte un rol clar şi corect sau când nu are capacitatea de a simţi durerea. Studiul lui Gordon (1993) arată că pacienţii seropozitivi nu primesc un suport suficient din partea familiilor şi prietenilor, înregistrându-se o anumită tendinţă a societăţii de a-i stigmatiza şi discrimina, motiv pentru care aceştia se confruntă cu o pierdere a confidenţialităţii şi a stimei de sine. În confruntarea cu moartea supravieţuitorii se pot simţi vinovaţi, se pot blama, pot exista regrete care reflectă afaceri neterminate. Este foarte important ca afacerile nefinalizate să fie rezolvate înainte de apariţia morţii, pentru că după aceea nu mai este posibil. Durerea conduce la schimbarea de atitudini în rândul celor care suferă şi poartă doliu, ca şi la creşterea capacităţilor de a recunoaşte o varietate de comportamente ca moduri de a face faţă la pierderi.Este necesar să se recunoască atât procesul de secătuire interioară , căt şi procesul dureros. În urma unui studiu realizat de Bennett şi Kelaher (1993) s-a constatat că există o relaţie interactivă între anxietate şi durere ce îi determină pe cercetători să-şi exprime îngrijorarea în legătură cu faptul că durerea ar avea o influenţă pentru profesioniştii din domeniul medical. Price şi Murphy (1984) consideră că modul de înţelegere a durerii s-a modificat în ultimile doua decenii, durerea nu mai indică doar o stare de tristeţe, ci un proces ce poate include, după o anumită perioadă de timp, un evantai de stări interne şi comportamente, dintre care unele depăşesc tristeţea şi plânsul.Ei consideră că secătuirea interioară implică pierderi considerabile pentru cel ce lucrează cu pacienţi în iminenţa morţii şi este, în parte ,un răspuns la pierdere. Emoţiile negative apar periodic pentru o mare parte din personalul care lucrează în îngrijire terminală. Grupurile de suport sunt necesare pentru a oferi empatie şi acceptarea acestor emoţii. Sentimentul de vină poate acţiona ca un antidot psihologic faţă de sentimentele de neajutorare. Recunoaşterea acestor procese mobilizeză personalul să lucreze cu propriile sentimente de neajutorare mult mai uşor decât să poarte greutatea culpei. Un sentiment persistent de singurătate poate fi un semnal că este nevoie ca persoana să-şi ia un timp pentru relaxare şi odihnă. 50
Supararile si necazurile sunt unice pentru fiecare in parte. Durerea este o reactie si un raspuns natural la decesul cuiva. Tristetea reprezinta cel mai comun sentiment al pierderii, care poate fi exprimat prin lacrimi si planset. Furia poate fi vizibila, inabusita sau reprimata. Culpabilizarile sunt frecvente ca si anxietatea cu privire la viitor. Un înţeles al durerilor şi suferinţelor se poate dobândi doar atunci când moartea se apropie de sufletul şi inima noastră. Fiecare dintre noi va supravieţui într-un mod unic, într-un timp personal, căpătând deprinderi şi sisteme de suport proprii, un anumit înteles asupra relaţiilor de pierdere. Nu există o modalitate corectă de a suferi. Etapele şi treptele doliului sunt discret ghidate de către consilier, care îl asistă pe cel prins în asfel de mreje. Adesea un travaliu de doliu şi de separarea constructivă, eventual însoţit de un travaliu de iertare, după caz, este binevenit într-o terapie de suport. Parkes (1972) recunoaşte că supravieţuitorii devin in prima fază a doliului amorţiti şi nemişcaţi. Apoi refuză ajutorul, devin elastici în conştiinţă, uluiesc prietenii şi chiar propria familie prin această calmă abilitate de a funcţiona, se întorc la muncă după câteva săptămâni de stat şi privit, se cred mai profunzi şi mai pricepuţi în înţelegerea vieţii.Această stare poate dura câteva săptamâni sau luni, după care vine vremea revenirilor şi a redresării, nu le vine să credă prin ce au trecut, se simt dezorganizaţi şi că nu le mai pasă de ceea ce cândva se chema convenţional şi ordine. Realizează că viaţa se schimbă mereu şi ca ceea ce le-a aparţinut cândva nu se mai întoarce la ei. Trăiesc experienţa singurătăţii, goliciunii, izolării şi fragmentării. Micile probleme de altădată devin munţi de netrecut, deciziile sunt ilogice. Dacă, în această perioadă, apar şi alte pierderi, atunci o reântoarcere la starea iniţială este iminentă. Odată depăşită această etapă, reapare reorganizarea. Memoria nu le va mai fi ocupată doar cu cel iubit şi dispărut, starea de somn se apropie de normal, lacrimile şi singurătatea încep să dispară, angajarea în sfera socială şi comună celorlalţi devine mai aproape de suflet. Viitorul este anticipat mai pozitiv, apare şi bucuria restabilirii prieteniilor. Aniversarea la o anumită perioadă de timp a decesului înseamnă un nou moment de confuzie, emoţii puternice îi încearcă din nou. Tot ce le rămâne este reconcilierea cu pierderea şi reintegrarea în viaţă. Sufletul mâhnit este pregatit pentru orice fel de întâmplări, nimic şi nimeni nu îl mai poate lua prin surprindere. Ţinte: 1. Acceptarea realităţii pierderii suferite 2. Începerea procesului de angajare practică în durere şi suferinţă – o provocare pentru lacrimile şi expectaţiile culturale, dar şi pentru puterea de a reconverti cât mai rapid, în propriul interiorul, cele întâmplate. Rolul specialistului consilier este de a valida cunoaşterea şi sprijinul sentimentelor de doliu, încurajarea ventilaţiei durerilor şi prevenirea altora de acelaşi gen. El trebuie doar să asculte atent şi empatic , fără a judeca şi fără a da sfaturi . 3. Ajustarea contextului şi circumstanţelor în care se petrec pierderile –înseamnă cristalizarea şi respectarea diferenţelor individuale de vârstă, gen, etnie, credinţe spirituale şi religioase, ale percepţiilor sprijinului extern, ale instinctului de supravieţuire, ale evenimentelor curente de viaţă, ale importanţei relaţiilor interpersonale. 4. Reorganizarea emoţională şi pătrunderea din nou, pe usa din faţă, în viaţă . Consilierii specializaţi în pierdere numesc acest lucru eliberare şi pătrundere. Durerea consumă cantităţi enorme de energie, ducând, treptat, la epuizare şi secătuire interioară, dar când apare reconcilierea cu pierderea, suferinţa este capabilă să se transmute într-o experienţă mult mai confortabilă. În consiliere şi terapie, deprinderile de împărtăşire, comunicare şi ascultare atentă merg mână în mână şi alcătuiesc împreună „valsul alchimic” al transmutării suferinţei într-o experienţă de creştere şi maturizare. Comunicarea eficientă cere claritate, deschidere, onestitate, compasiune, confidenţialitate, respect pentru alte puncte de vedere, voinţa de a-ţi asuma riscul, recunoaşterea şi acceptarea faptului că valorile sunt diferite şi că prejudiciul este dăunător şi chiar prezintă un potenţial pericol. Comunicarea şi ascultarea atentă sunt dependente una de cealaltă. 51
Ascultarea atentă cere linişte, loc ferit de zgomote, continuitate, uşa închisă, telefon scos din priză, limbaj corporol intrat în alertă, contact vizual, câmp vizual interactiv fară bariere materiale, minte iscoditoare. Relaţia interpersonală trebuie să fie relaxantă şi calmă, evitând datul sfaturilor sau devalorizarea sentimentelor. Ea se bazează pe acceptare necondiţionată. Deseori, persoanele care se confruntă cu multiple pierderi nu ştiu cum să exprime chinul şi durerea. Unii se implică în activităţi care solicită foarte mult timp şi care permit o întoarcere târzie sau chiar deloc acasă, caz în care se poate sugera o plimbare pe plajă, mersul la film, luarea cinei cu un foarte bun prieten. Nu sunt excluse nici abuzurile de tutun, cafea sau alcool, care de obicei sunt temporare. Stabilirea unui timp special pentru jelire, doliu şi plânset înainte sau după muncă înseamnă că individul poate funcţiona normal după aceea în timpul orelor de lucru. Poate fi de ajutor ţinerea unui jurnal al lacrimilor, durerilor, temerilor, suferinţelor, disperării şi chinurilor. Cuvintele scrise eliberează memoria şi sentimentele încărcate negativ încep să se ofilească. Gândirea pozitivă poate fi dezvoltată aşternând pe hârtie câteva lucruri pozitive întâmplate în viaţă. Concentrarea pe lucrurile bune ajută enorm la echilibrare. Supravieţuitorii norocoşi trec prin pierdere şi suferinţă cu ajutorul prietenilor, familiei, consilierilor specialişti în pierdere şi a partenerilor de suferinţă . Alţii pot beneficia şi de ajutorul grupurilor de suport. Nici copii nu trebuie uitaţi în procesul consilierii. Nimic nu poate fi mai distrugător pentru un copil decât pierderea unui părite sau a unui frate .Nerezolvarea acestor pierderi la timpul lor le va afecta viaţa mai târziu. Copiii îşi exprimă pierderile altfel decât adulţii. Polumbo(1978) sugerează faptul că modul lor diferit de a suferi este influenţat de stadiul de dezvoltare cognitiv şi emoţional, de aceea copiii cu vârste cuprinse între 5 şi 7 ani reprezintă un grup particular vulnerabil (sunt destul de dezvoltaţi d.p.d.v. cognitiv pentru a înţelege ramificaţiile permanente ale morţii, dar au la îndemână foarte puţine mijloace pentru a le face faţă). Este important ca, pentru copiii care şi-au pierdut părinţii, să se dezvolte abordări preventive. Atunci când ei îşi pierd întreaga familie sunt întotdeauna expuşi riscului. Dincolo de întelegerea noastă este faptul că întotdeauna copiii găsesc resurse să înţeleagă durerea, să supravieţuiască pierderilor, să gasească modalităţi creative pentru umplerea vieţii. Punctarea morţii cu anumite ritualuri înseamnă o oportunitate de a valida şi memoriza viaţa celui decedat, de a ne acorda suport unul altuia( din acest p.d.v ritualurile morţii echivalează cu o socioterapie). Durerea poate dezvolta posibilitatea identificării personale şi fortificării Eului, explorării şi creşterii în modalităţi şi sensuri nebănuite până atunci.
Sub. 41. Psihosocioterapia durerii dintr-o perspectiva existenţială şi spirituală Profesionistii implicaţi în acordarea de sprijin psihoterapeutic persoanelor care se confruntă cu pierderi multiple, se află deseori in situaţia de a căuta speranţă acolo unde nu există. Moartea este de neevitat şi vine când eşti sau când nu eşti pregătit, vrând-nevrând . Dar acceptarea ei, odată produsă, şi descifrarea sensului ei ca parte a unui ciclu natural pot deschide drumul unei experienţe evolutive spirituale. Identitatea este marcată de experienţele care produc rupturi, separări în relaţiile interpersonale. Imaginea de sine poate fi alterată, activitatea sexuală suferă schimbări, proiectarea viitorului poate fi gândită în mod pesimist, apar schimbări de personalitate, interogaţii cu privire la sistemul de valori. Asumpţiile de bază despre Univers sunt modificate. Există cazuri în care supravieţuitorii suferă modificări pozitive: devin mai deschişi la diversitate, sentimentele de compasiune se intensifică, ajung să se împrietenească cu sine şi să se cunoască mai bine. Supravieţuitorii multiplelor pierderi experimentează schimbări irevocabile în viaţă. Nu există modalitate de a înlocui aceste pierderi. Este o realitate greu de acceptat, dar procesul regăsirii de sine trebuie să înceapă cu înţelegerea şi acceptarea acestei realităţi dureroase.Aceştia sunt cel mai mult ajutaţi prin confruntarea directă cu realitatea. Acumularea durerii nerezolvate lasă fără urme de speranţă orice încercare de redresare. 52
Spiritualitatea aduce multe beneficii supravieţuitorilor multiplelor pierderi, ea nu elimină suferinţa, ci dezvoltă o modalitate de a-i face faţă şi a dobândi o nouă creştere a personalităţii. Sprijinul social are un rol important, fără ajutorul altora, magnitudinea impactului generat de pierderi multiple devine copleşitoare. Supravieţuitorii care nu se izolează , ci caută să împărtăşească propria experienţă cu alţii, vor observa, în primul rând , că nu sunt singuri. Unii au îndurat dureri şi suferinţe asemănătoare , alţii au descoperit tehnici şi modalităţi de supravieţuire pe care vor să le împărtăşească. Există cineva care îi ajută şi există speranţă. Confruntarea cu pierderile copleşitoare poate tenta supravieţuitorii să ignore trecutul , să opună rezistenţă prin negarea durerii . Dar durerea este esenţială pentru procesul de vindecare şi creştere. Rolul profesionistului este acela de partener în suferinţă, el trebuie să folosească un limbaj evocativ, clar şi fără ambiguităţi. Pentru cei ce se complac într-o neputinţă învăţată, se recomandă terapia directivă, una dintre tehnicile utile în acest caz o reprezintă concentrarea asupra viitorului. Grupurile de suport reprezintă o sursă a reasigurării emoţionale , facilitează accesul la informaţie, contactele sociale şi deţin cea mai utilă funcţie – martor la experienţa supravieţuitorilor. Funcţiile lor terapeutice sunt : -dezvoltarea unui sens al reintegrării şi al universalităţii; - reasigurare emoţională; -eliminarea sentimentelor de izolare şi alienare; -validarea şi valorizarea pierderilor suferite. În cazul grupurilor axate pe pierderi multiple se recomandă doi traineri şi intre 7-10 participanţi în mod regulat. Regulile de bază sunt confidenţialitatea şi respectul unul faţă de celălalt. Scopul grupurilor de suport este acela de a dezvolta protecţie, mediu securizant unde individul are oportunitatea de a căpăta încredere şi a discuta realitatea pierderilor sale cu alţii, ale căror pierderi sunt similare . În desfăsurarea întâlnirilor se pune accent, la început , pe angajare , umor, empatie , dorinţă de a învăţa, atitudini cooperante şi abţinerea de la judecarea altora , cunoaşterea resurselor comunitare şi dorinţa intensă de a participa la grup. Deseori sunt invitate diferite personalităţi cu diverse preocupări. Conţinutul sedinţelor terapeutice se poate axa pe descrierea procesului durerii şi discuţii asupra lui; se folosesc casete , fotografii , muzică, poezii; recunoaşterea furiei , vinovăţiilor , jenei, blamului; comunicarea şi învăţarea deprinderilor; exerciţii de exprimare a stresului; probleme religioase şi spirituale . Durata terapiei variază de la câteva săptămâni la câteva luni. O altă modalitate cu valenţe terapeutice o constituie ritualurile , extrem de necesare şi utile în comemorarea pierderilor. Ele dezvoltă o perspectivă controlabilă asupra separării şi împrospătează aducerea aminte, simbolizează tranziţia , vindecarea şi continuitatea . Ele sunt o formă a vindecării holistice. Ceremoniile (individuale sau colective ) demonstreză înţelegerea continuităţii legăturii dintre viaţă şi moarte.Cele mai cunoscute ritualuri sunt: Proiectul numelor;ritualul reamintirii; comemorarea anumitor zile; răspândirea cenuşii; scrierea unui necrolog; amenajarea unui loc special pentru îngroparea celui decedat; vizitarea unui loc special; frecventarea săptămânală de către supravieţuitor a unor grupuri de suport. Supravieţuitorul vine la psihoterapie pentru a găsi uşurare pentru problemele şi durerea sa , pentru a descoperi o altă perspectivă asupra pierderilor, pentru a obţine împreună cu terapeutul o reaşezare şi o interiorizare corectă a celor întâmplate. În timpul acestui proces de asistare şi reaşezare valorică a experienţei avute apare creşterea personală. Cel mai util consilier este acela care deţine deprinderile fundamentale pentru munca de psihoterapie şi este conştient de specificul problemei cu care se confruntă. El trebuie să prezinte următoarele caracteristici: să deţină deprinderi foarte bune de comunicare , empatie, compasiune, sensibilitate, prezenţă personală, abilitate de a fi cu oamenii, conştiinţă a limitelor personale. Şi mai folositor este acel consilier care a trecut prin toate experienţele de pierdere similare sau apropiate clientului şi care deţine cunoştinţe şi practică în psihoterapia existenţialistă. 53
Pentru profesionistul care lucrează cu supravieţuitorii multiplelor pierderi este o muncă dificilă , frustrantă şi uneori ambiguă , dar dincolo de toate acestea, este o portunitate pentru creşterea personală atât a clientului, cât şi a specialistului, de învingere a temerilor şi transmutare a suferinţei, de maturizare şi evoluţie spirituală.
Sub 42. Psihoterapia individuală în toxicodependenţă: personalitatea toxicodependentului, evaluarea psihologică individuală, strategii de lucru Trasaturi de personalitate predispozante pentru consumul de droguri. Dependenţa de droguri poate fi privită ca o rezultantă a intersecţiei dintre drog, factori de mediu şi educaţionali şi factori de personalitate. Factorii de mediu mai importanţi sunt: deprivările sociale şi economice, traiul în familii dezorganizate, traiul în comunităţi dezorganizate, accesibilitatea drogurilor şi a alcoolului, asocierea cu alţi consumatori de droguri, istoricul familial de alcoolism, evenimente dureroase. Factorii educaţionali importanţi pot fi: disciplina severă sau toleranţa exagerată în familie, carenţe afective, mediu familial sumbru sau violent, metode educaţionale oscilante ce nu oferă un cadru valoric şi normativ corect. Personalitatea este un factor care mediază modul în care sunt receptaţi ceilalţi factori. Există o corelaţie pozitivă între tulburările de comportament şi hiperactivitate din copilărie şi consumul de droguri de mai târziu.Unele persoane sunt mai fragile psihic, altele deţin trăsături care le ţin departe de consumul de droguri. Imaginea de sine poate influenţa debutul şi întreţinerea consumului de droguri. Neîncrederea în sine şi complexele de inferioritate pot genera: atitudini rebele(a consuma droguri echivalează cu a face ceva ce nu este acceptat social), sau dimpotrivă, retragere socială şi timiditate excesivă (dacă persoana descoperă că există substanţe care te fac să te simţi bine, dezinhibat şi spontan poate fi tentată să le consume). Anxietatea se traduce în viaţa persoanelor prin reacţii disproporţionate faţă de evenimente, inadecvare şi mult stres. Drogurile, inducînd o stare de relaxare, pot ajunge să fie folosite de anxioşi pt. a scăpa de suferinţa psihică. Hedonismul- ca atitudine pozitivă faţă de tot ceea ce este plăcere poate fi considerat ca factor de risc pentru acele persoane care primesc tot ceea ce-şi doresc fără să li se pretindă ceva în schimb şi care consideră viaţa ca pe un şir de plăceri. Personalitatea parcurge în drumul spre maturitate diferite etape în care indivizii pot fi vulnerabili.Adolescenţa caracterizată prin multe transformări fizice şi psihice este o astfel de etapă. Personalitatea adolescenţilor este încă imatură, valorile nu le sunt bine conturate, tentaţia de a încerca lucruri noi este foarte prezentă. Afirmaţiile de mai sus conduc la concluzia că toxicomanii pot fi atât personalităţi care intră în sfera psihopatologiei (psihotici şi prepsihotici sau psihopaţi), cât şi personalităţi normale psihic, dar cu un anumit grad de fragilitate psihică (personalităţi imature: adolescenţi, întârzieri de maturizare, sau persoane care s-au adaptat la presiunea grupului). Toxicodependenţa produce în personalitatea consumatorului aşa numitul sindrom deficitar , caracterizat prin: deficit de activitate, deficit de funcţionare intelectuală, deficit de bună dispoziţie şi afectivitate. Consumul prelungit duce la stagnarea dezvoltării psihice, persoana organizându-şi viaţa în jurul procurării drogului. Pe măsură ce mijloacele materiale scad, conştiinţa morală scade, furtul, ameninţările, bătaia, fiind considerate conduite care intră în normalitate vieţii. Transformările produse de toxicodependenţă la nivelul personalităţii sunt profunde şi pot afecta chiar nucleul personalităţii dacă dependenţa durează de mult timp. Psihoterapia este in aceste cazuri o intervenţie de restructurare şi optimizare a personalităţii şi de construcţie a unui nou stil de viaţă Evaluarea psihologică individuală a toxicodependentului are drept scopuri: -cunoaşterea unor trăsături ale personalităţii individului şi înţelegerea situaţiei sale; -stabilirea necesităţii unei intervenţii psihologice; -determinarea tipului optim de intervenţie. Reperele ce trebuiesc urmărite în evaluare sunt: 54
-consumul de droguri (tipurile de drog consumate, frecvenţa consumului, momentul debutului, modalitatea de comsum); -probleme de viaţă (probleme familiale, de serviciu, la şcoală, dificultăţi materiale); -severitatea dependenţei (gravitatea sindromului de sevraj, creşterea toleranţei, frecvenţa nevoii de consum); -analiza funcţională (antecedentele consumului: unde, când, cu cine şi consecinţele consumului) ajută la clarificarea sensului pe care drogul îl are pt. individ, putând astfel să înţelegem motivaţia clientului pt. consum şi pt. schimbare; -efectele drogului asupra sănătăţii - se referă la rezultatele unor investigaţii medicale; -efectele neuropsihice (dificultăţi ale memoriei, ale atenţiei); -istoricul familial (antecedente de alcoolism sau altă toxicomanie, antecedente de tulburări psihice); -probleme personale de natură psihică (depresie, anxietate, psihoze, tentative de suicid, etc); Evaluarea se poate face atât la începutul intervenţiei terapeutice, cât şi la sfârşitul acesteia, pentru a face comparaţie între cele două rezultate. Se pot utiliza chestionare sau protocoale de interviu. Scopurile evaluării pot fi folosite în construcţia motivaţiei pentru schimbare. Aceasta nu se măsoară prin probe psihologice, ci rezultă indirect din anumite comportamente ale persoanei: acordul cu terapeutul, acceptarea dialogului, exprimarea dorinţei de a fi ajutat, complianţa la indicaţiile terapeutice. În perioada de evaluare se poate investiga şi percepţia clientului în legătură cu consumul. Pe o foaie de hârtie clientul este rugat să noteze în stânga beneficiile consumului, iar în dreapta costurile (dezavantajele) consumului. Altă arie ce trebuie investigată este cea a pregătirii pentru schimbare (nevoia personală de schimbare, percepţia asupra posibilităţii schimbării, abilitatea de a trece peste dificultăţile schimbării, momentul în care doreşte să realizeze schimbarea). Interviul motivaţional este un model de intervenţie psihologică ce implică o varietate de strategii, multe fiind de orientare rogersiană. Scopul său este creşterea motivaţiei clientului, astfel încât acesta să ia propriile decizii în privinţa problemelor sale. Responsabilitatea schimbării aparţine în întregime clientului, terapeutul fiind doar un susţinător al acestuia. Interviul motivaţional are două faze: construirea motivaţiei pentru schimbare şi consolidarea angajării în schimbare. Principiile ce trebuiesc urmărite în realizarea interviului motivaţional sunt: -exprimarea empatiei; -evidenţierea discrepanţei dintre comportamentul prezent şi obiectivele de perspectivă; -evitarea confruntării cu clientul; -folosirea rezistenţei clientului; -creştera încrederii clientului în eficacitaea sa. Strategiile de explorare şi susţinere a clientului sunt: 1-utilizarea întrebărilor deschise, la care nu se poate răspunde printr-o propoziţie scurtă, clientul fiind astfel încurajat să vorbească despre problemele sale; 2-ascultarea reflectivă - prin care terapeutul încearcă să înţeleagă cât mai exact ceea ca i s-a comunicat şi apoi exprimă ceea ce a înţeles într-o altă propoziţie, una afirmativă nu interogativă. Reflectarea poate fi : reflectarea ca repetare, reflectarea ca reformulare, parafrazarea şi reflectarea sentimentelor. 3-a fi suportiv cu clientul,inseamnă că aprecierile se vor face cu sinceritate, doar atunci când terapeutul simte real că apreciază un anumit aspect. Aceste aprecieri au rolul de a creşte încrederea clientului în valoarea şi eficacitatea sa. 4-sintetizarea a ceea ce spune clientul se face periodic, la începutul şi sfîrşitul şedinţelor, la trecerea de la prima la cea de-a doua fază a interviului motivaţional şi are rolul de a întări lucrurile deja spuse, de a-l pregăti pe client pentru o explorare mai profundă. Strategiile de lucru cu ambivalenţa sunt: 1-balanţa decizională – se pot discuta beneficiile şi costurile atât ale consumului , cât şi ale stopării consumului de droguri; 2-elaborarea – odată cu apariţia unei afirmaţii privitoare la dezavantajele consumului, clientul va fi întrebat mai în amănunt despre aceasta. 55
3-utilizarea extremelor- se discută aspectele extreme ale comportamentului prezent( care este cel mai rău lucru care s-ar putea întâmpla dacă continuă să consume), pentru a deveni mai conştient de comportamentul său. 4-explorarea trecutului- se compară perioada de dinaintea consumului cu cea actuală. 5-explorarea viitorului - imaginarea schimbărilor ce s-ar putea produce în absenţa comsumului. 6-explorarea valorilor personale 7-dialogul ambivalenţei constă în a pune faţă în faţă cele două părţi ale Eului aflate în conflict, printrun joc de rol în care clientul este observator al negocierii celor două polarităţi. 8-paradoxul presupune că terapeutul joacă rolul părţii care spune că nu există nici o problemă, iar clientul preia rolul care afirmă că este o problemă. Astfel se stimulează recunoaştera problemei de către client şi a intenţiei de schimbare. 9-feed-back-ul obiectiv- oferirea informaţiilor obiective despre rezultatele unor teste psihologice sau efectele consumului pot constitui modalităţi de a înclina balanţa în sensul motivării pt. schimbare. Strategiile de lucru cu rezistenţa Rezistenţa este determinată în mare parte de stilul terapeutic. Ea devine astfel un fel de feed-back pt. procesul terapeutic, căci s-a constatat că un nivel scăzut al rezistenţei este asociat cu o schimbare de durată a clientului. Rezistenţa se exprimă prin mai multe tipuri de reacţii: disputa cu terapeutul, întreruperea tratamentului, negarea problemelor, ignorarea terapeutului. Strategiile de lucru cu rezistenţa sunt: 1-reflectarea simplă - se referă la nonrezistenţa terapeutului prin ascultare reflectivă. 2-reflectarea amplificată - reflectă spusele clientului într-o formă exagerată. 3-reflectarea dublă - constă în reflectarea a ceea ce spune clientul, adăugând şi cealaltă parte a ambivalenţei. 4-redirecţionarea - distagerea atenţiei clientului de la problema rezistenţei. 5-acordul, însoţit de o redirecţionare - acordul iniţial cu clientul, care apoi să creeze posibilitatea unei redirecţionări în favoarea evoluţiei psihoterapiei. 6-întărirea faptului că doar clientul are controlul asupra opţiunilor sale. 7-reîncadrarea - constă în a oferi o altă perspectivă informaţiilor furnizate de client. 8-paradoxul terapeutic – constă în a-l plasa pe client într-o situaţie în care rezistenţa sa să fie în beneficiul schimbării. Un exemplu de paradox terapeutic este „ a prescrie problema”. Dacă toate eforturile au fost întâmpinate cu rezistenţă, terapeutul poate recomanda clientului să nu se schimbe absolut deloc, dar el fiind rezistent la toate modalităţile terapeutice anterioare, va tinde să-şi păstreze această atitudine şi în continuare, aşa că probabil se va hotărâ să acţioneze astfel încât să-şi rezolve problema. Consolidarea angajării în schimbare este faza a 2-a a interviului motivaţional şi începe atunci când clientul este pregătit pentru schimbare, dar nu a luat o hotătâre fermă în această direcţie. Semnele care arată pregătirea pt. schimbare sunt: scăderea rezistenţei, clientul pune mai puţine întrebări despre problema sa, este mai calm, mai relaxat, face afirmaţii pro-schimbare, pune mai multe întrebări despre schimbare, vorbeşte despre cum va fi viaţa sa în viitor. Pregătirea pt. schimbare presupune un efort îndelungat din partea terapeutului. Acesta trebuie să nu subestimeze ambivalenţa, să nu prescrie un plan pentru schimbare, dar să ofere alternative clientului, din care acesta să o aleagă pe cea pe care o consideră potrivită, sau să-şi construiască alta pornind de la cele prezentate de terapeut. Clientului nu i se spune ce are de făcut, ci este întrebat ce ar vrea să facă în direcţia schimbării sale. Pe parcursul discuţiilor în legătură cu posibilele variante de acţiune, planul schimbării va începe să se contureze. Acest proces presupune stabilirea scopurilor conform cu dorinţele clientului, stabilirea variantelor de acţiune şi construirea unui plan. Planul va cuprinde cele mai importante motive pt. care schimbarea este necesară, scopurile personale, modalităţile de realizare a scopurilor, persoanele ce pot oferi ajutor pe parcursul procesului de schimbare, rezultatele scontate.
Sub. 43 Psihoterapia de scurtă durată şi psihoterapia experienţială în toxicodependenţă Psihoterapia de scurtă durată 56
Comportamentul adictiv se poate schimba atunci când persoana a reuşit să se decidă. În cazurile în care terapeutul are tendinţa să grăbească lucrurile în direcţia acţiunii, eludând procesul deciziei, clientul poate deveni rezistent şi chiar poate renunţa la terapie. O echipă de cercetători multinaţională a ajuns la concluzia că în terapia adicţiilor o intervenţie de scurtă durată de 1 până la 3 şedinţe are un impact comparabil cu al uneia extinse (cercetarea vizează în special alcoolismulşi în mai mică măsură celelalte adicţii). Intervenţia de scurtă durată se centrează pe motivarea clientului pentru că odată cu luarea deciziei motivaţionale, clientul îşi va folosi propriile aptitudini şi capacităţi pentru a realiza practic schimbarea. Elementele intervenţiei de scurtă durată sunt: feed-back -ul, responsabilitatea, alternativele, empatia şi încrederea în sine. Clientului i se oferă un feed-back în legătură cu situaţia sa şi, punânduse accent pe responsabilitatea personală, i se oferă câteva alternative (într-o manieră empatică), din care acesta s-o aleagă pe cea pe care o consideră cea mai potrivită. În acelaşi timp, terapeutul îl încurajează în efortul pe care urmează să-l întreprindă. Deşi accentuează empatia terapeutului şi responsabilitatea clientului, acest tip de terapie este şi directivă. Ea este mai eficientă atunci când clientul este deja puţin motivat pt. schimbare. Dacă timpul de intervenţie este limitat, o intervenşie scurtă este de preferat lipsei ei. În cazul unei singure intervenţii terapeutul va alege ce crede că este mai important de realizat. După un scurt interviu terapeutul va putea încerca o intervenţie de genul celei descrise mai sus, sau va întreprinde altceva care crede că s-ar mula pe necesităţile clientului. Psihoterapia experienţială în toxicodependenţă Interviul motivaţional este o combinaţie de tehnici cognitiv-comportamentale şi umaniste. Prima fază- construirea motivaţiei pentru schimbare, se bazează pe empatie şi nondirectivitate (specifice psihoterapiei rogersiene), cea de-a doua fază- angajarea în schimbare, este mai directivă, adică cognitiv-comportamentală. Începând de la menţinere şi prevenirea recăderilor, terapeutul îşi va construi propria strategie de intervenţie. Tehnicile următoare, preluate de le diverse şcoli şi subsumate termenului de „experienţială”, pot fi folosite atât în timpul intrviului motivaţional, cât şi în perioada menţinerii schimbării. Terapia gestaltistă are la bază concepţia personalităţii văzută ca un întreg unitar, cu o capacitate de autoreglare organică şi psihică. La baza autoreglării ei stă ciclul experienţei gestalt. Conform acesti ciclu satisfacerea oricărei nevoi trece prin mai multe faze: percepţia nevoii, conştientizarea ei, acţiunea întreprinsă pentru satisfacere şi retragerea, ca repliere a persoanei ce şi-a extins experienţa printr-un nou ciclu. Acest ciclu al schimbării este asemănător cu cel descris de Prochaska şi DiClemente. Experienţa senzorială (legătura strânsă dintre stimul şi persoană) corespunde cu precontemplarea (etapa de acceptare a comportamentului, de simbioză între individ şi acţiunile sale). Etapa conştientizării corespunde contemplării care înseamnă chiar conştientizarea consecinţelor negative ale consumului de drog. Între fazele conştientizării şi acţiunii (din ciclul gestalt) s-ar interpune faza determinării din modelul schimbării. Acţiunea are aceeaşi semnificaţie în cele două modele. Contactul din gestalt este analog menţinerii schimbării, iar retragerea corespunde ieşirii din ciclul schimbării, în sensul renunţării la drog. Această analogie sugerează că o serie de principii, strategii şi tehnici din terapia gestalt ar putea fi folosite şi în psihoterapia toxicodependenţei. Tehnicile gestal care pot fi îmbinate armonios cu comportamentul adictiv sunt: Tehnica scaunului gol – reprezintă un suport pt. provocarea dialogului între părţile Eului aflate în conflict. Această comunicare este o bună modalitate de a cunoaşte mai bine cele două părţi aflate în conflict şi de a găsi o modalitate de rezolvare a ambivalenţei. Tehnica zidului din terapia unificării – este o modalitate cu ajutorul căreia se pot conştientiza strategiile prin care persoana se confruntă cu obstacole existenţiale. În terapia toxicodependenţei poate fi utilă ca o strategie de a face faţă pulsiunii de a consuma drog, cât şi ca suport metaforic pt. confruntarea cu probleme de viaţă.
57
Tehnica exagerării sau amplificării I se cere persoanei să exagereze anumite sentimente sau idei, cu scopul conştientizării lor. Poate fi folosită în lucrul cu ambivalenţa pt. a cunoaşte mai bine ambele părţi ale motivaţiei persoanei. Acestea sunt doar câteva dintre tehnicile ce pot fi folosite. De menţionat că nu tehnicile în sine sunt importante, ci concepţia terapeutică din spatele lor. O persoană matură psihic este capabilă să-şi integreze armonios părţile conflictuale în cadrul personalităţii sale. Toxicodependentul care vrea să renunţe la drog este împărţit între nevoia de drog şi dorinţa de a renunţa la el. Pt. a acţiona efectiv în direcţia renunţării la drog este necesar ca ambivalenţa motivaţională să se rezolve şi aici sunt importante tehnicile şi principiile gestalt. Renunţarea la consum presupune o restructurare a stilului de viaţă. Drogul s-a mulat pe o structură de personalitate şi pe o anumită modalitate de a face faţă cerinţelor vieţii. Respingerea lui presupune o reformulare a scopurilor de viaţă, dar şi o restructurare a unor componente ale personalităţii. Deoarece drogul a fost extrem de investit afectiv, momentul renunţării la el poate trimite individul într-un fel de vid existenţial care se cere a fi „umplut” cu alte norme, valori şi principii. Analiza existenţială este o modalitate terapeutică de eliminare a disconfortului datorat impasului existenţial în care se află individul. De ea se poate beneficia în etapa de menţinere, atunci când se construieşte un nou stil de viaţă. Tehnicile specifice abordărilor experienţiale se pot folosi pentru îmbogăţirea interviului motivaţional, sau se pot îmbina într-o abordare de sine stătătoare prin care problematica toxicodependenţei să fie abordată într-o manieră creativă.
Sub. 44. Psihoterapia de grup în toxicodependenţă Majoritatea cercetătorilor şi terapeuţilor care lucrează în domeniul dependenţei de substanţe psihoactive sunt de acord in ceea ce priveşte adaptarea formelor de psihoterapie de grup la necesităţile clinice particulare ale dependentului. Toţi sunt de acord ca abstinenta este cruciala, este considerată ca fiind elementul esenţial în procesul recuperării toxicodependentului. Grupurile de terapie sunt abordate dintr-o perspectiva interpersonală, fundamentată pe modelul teoretic al grupului de terapie interacţională al lui Irvin Yalom(1975). În scopul eficientizării psihoterapiei de grup a pacientului dependent este deosebit de importantă o abordare a tratamentului în trei etape distincte. John Wallace afirma în 1978 ca tratamentul unui alcoolic sau dependent de droguri este un proces „dependent de timp”. Modul în care pacientul toxicodependent va fi abordat psihoterapeutic depinde de o serie de factori, cum ar fi: forţa Ego-ului, trăsături psihopatologice, motivaţie, negare şi istoricul de consum. Sarcina cea mai dificila în etapa iniţială a terapiei constă în contracararea şi dezamorsarea defensei de negare în timp ce este provocată autodezvăluirea şi conştientizarea, simultan cu menţinerea anxietăţii în limite tolerabile. Structura şi metodologia procesului psihoterapeutic de grup cu toxicomani 1 Etapa iniţială de tratament În acest stadiu tratamentul psihoterapeutic se confruntă cu precontemplarea, contemplarea şi fazele preparatorii pentru schimbare conform ciclului Prochaska – Di Clemente. Direcţia de lucru a terapeutului presupune provocarea persoanei dependente astfel încât să recunoască, sa accepte problema şi să avanseze dincolo de ambivalenţa şi negare. Majoritatea pacienţilor se află în aceasta etapă de tratament datorita presiunilor exterioare, ei experimentând stări emoţionale de vina, ruşine, depresie şi revoltă. Deşi recunosc ca au nevoie de tratament, complianţa lor la terapie este motivată de evitarea în viitor a condamnării, blamării sau criticilor celor din jur. Terapeutul se va confrunta în această perioadă cu 2 nivele de rezistenţă: dacă membrii grupului nu sunt ostili şi rezistenţi la tratament, comportamentul lor este de falsă complianţă cu scop manipulativ pentru evitarea sancţiunii sociale dar exista si pacienţi ostili si rezistenţi în mod activ, manifest, a căror complianţă, deşi redusă , este autentică. Exista şi persoane care intră în tratament din initiativa proprie, pentru a stopa consumul, dar şi la aceştia exista dificultăţi în avansarea la nivelul acţiunii, datorită modificării de natură patologică din structura personalităţii. 58
Tratamentul psihoterapeutic presupune anticiparea şi dezamorsarea structurilor defensive puternic consolidate, manifestate activ/pasiv, de care dispun pacienţii dependenţi. Se folosesc tehnici ca : presiunea, confruntarea, autoritatea terapeutică, dar acestea au anumite limite în aplicarea lor. Presiunea În prima etapa de tratament, strategia presiunii intervine înainte ca tehnicile de confruntare sa fie introduse în terapie. Rolul acestei strategii este de a oferi intr-un mod directiv, chiar cu ameninţarea sancţiunii, orientarea către tratament a pacienţilor toxicodependenţi, mai ales atunci când aceştia neagă realitatea condiţiei lor de adicţie. Pot sa apara insa dificultăţi legate de libertatea şi drepturile individului cu privire la refuzul terapiei şi probleme serioase de etica profesională. Ruth Fox afirma ca nu este necesar sa aşteptam ca un alcoolic sa atingă nivelul de jos al degradării psihice înainte ca noi să luăm anumite măsuri. Chaftez, Blane şi Hill arată că persoane apropiate(alţi toxicodependenţi, membrii familiei, prieteni) pot motiva pacienţii pentru a se înscrie în programul de tratament. Raţionalizarea şi negarea reprezintă defense ale Eului, care devin aproape sinonime cu tulburarea de dependenţă. Sunt defense care camuflează o stima de sine scăzută şi un puternic sentiment de ruşine şi vină, care alimentează comportamentul adicvtiv în speranţa ca dispoziţia generală de disconfort va dispărea definitiv. Persoanele apropiate camuflează la rândul lor problema dependenţei, întărind la rândul lor rezistenţa la schimbare. Alături de presiunea realizată de membrii familiei, se pot implica în programul de tratament şi colegii de muncă, mai ales persoanele cu autoritate din organizaţia unde lucrează pacientul. Alcoolicii sunt motivaţi pentru schimbare atunci când sunt în criza profesională. Un efect pozitiv sau negativ asupra succesului terapiei îl au expectanţele sau atitudinile psihoterapeutului raportate la strategia de presiune. Neîncrederea psihoterapeutului în metoda utilizată sau în capacitatea de recuperare a pacientului va genera în client sentimentul pierderii definitive a oricărei speranţe de vindecare si va afecta sever eficienţa psihoterapiei . Autoritatea terapeutică Alcoolul si drogul afectează gândirea, raţionamentul si determină deteriorări severe ale nivelului cognitiv, ceea ce face ca mulţi pacienţi sa sufere de o reducere a capacităţii de înţelegere, interpretare şi percepere a riscurilor de consum. Este important ca terapeutul să înţeleagă necesitatea utilizării autorităţii terapeutice în scopul ghidării pacienţilor prin aceasta etapă iniţială de tratament. Utilizarea autorităţii terapeutice presupune aducerea de dovezi concrete ale efectelor distructive si autodistructive produse de consumul unei substanţe şi prezentarea lor membrilor grupului. Se pot provoca discuţii despre probleme de sănătate; dificultăţi în relaţia de cuplu, separare, divorţ; dificultăţi la locul de muncă, cu ameninţarea pierderii locului de muncă. Confruntarea este o metoda care se adresează structurilor defensive ale pacientului si care trebuie aplicată în momentul în care pacientul are suficientă forţă personală şi resurse alternative pentru a substitui rolul mecanismelor de apărare ale Eului. Confruntarea are drept ţintă „ceva” neconştientizat sau negat. Ea provoacă pacientul la experienţa trăirii acelui „ceva” evitat în mod frecvent. Washton (1992) sugerează următoarele direcţii pentru o confruntare eficientă 1. Confruntarea înseamna a oferii cuiva un feed-back realist asupra comportamentului acestuia – a fi o oglinda pentru cineva în vederea conştientizării modului în care este perceput de către ceilalţi 2. Confruntarea se realizează cu empatie, grijă şi suport emoţional, pe un ton al vocii respectuos şi securizant 3. Confruntarea presupune anumite observaţii, oferirea de exemple de comportament şi nu include ghicitul, explicaţia, interpretarea, sfatul şi critica cu privire la modul de manifestare al unei persoane; 4. Confruntarea include declaraţii de îngrijorare la defensele Eului unei persoane şi când este posibil, exemple din propria experienţă. Este important de reţinut că: -tehnica de confruntare este mai eficientă când terapeutul va limita utilizarea ei la evenimentele observabile din cadrul grupului 59
-confruntarea este mai puternică dacă se sprijină pe declaraţii concrete -terapeutul trebuie să menţină un echilibru între confruntare şi suport. 2.Etapa de mijloc a tratamentului Este etapa de acţiune a procesului de recuperare. Sarcina principală a terapeutului este de a menţine membrii grupului activ implicaţi în tratament. Dacă strategiile terapeutice sunt adecvat aplicate şi gestionate, atunci anxietatea şi tensiunea din grup va descreşte, permiţind instalarea unei atmosfere propice evoluţiei grupului către etapa finală de tratament. Este important ca terapeutul să evalueze cu acurateţe stadiile de dezvoltare ale grupului, pentru a determina modalitatea de abordare optimă a membrilor grupului. Matano si Zalom sugerează cinci direcţii pentru integrare AA şi a principiilor recuperării în 12 trepte în contextul terapiei de grup: - întotdeauna trebuie acordată prioritate abstinenţei şi recuperării - pacientul acceptă să fie numit alcoolic sau dependent - anxietatea trebuie să fie gestionată cu atenţie - trebuie cunoscute cu claritate responsabilităţile participanţilor - terapeutul să fie familiarizat cu limbajul, paşii de recuperare şi tradiţiile AA. Cele opt obiective ce trebuie atinse de-a lungul etapei de mijloc a procesului de recuperare: 1. Pacientul identifică consecinţele consumului de droguri, modul cum afectează diferitele segmente ale vieţii sale. 2. Pacientul identifică obiectivele personale ale terapiei sale. 3. Pacientul conştientizează propria sa condiţie de abstinenţă, care impune oprirea consumului de alcool sau droguri pentru tot restul vieţii. 4. Pacientul identifică alternative la consum şi de ce are nevoie pentru a rămâne abstinent. 5. Când este posibil se introduce în tratament suportul socio-emoţional 6. Dezvoltarea unei atmosfere securizante şi suportive, necesară experienţei de manifestare a trăirilor afective. 7. Educarea membrilor grupului în ceea ce priveşte conceptul de tulburare de dependenţă. 8. Asigurarea desfăşurării şedinţelor de terapie într-un climat de abstinenţă va motiva pacientul pentru urmarea psihoterapiei şi după perioada de internare. 3.Etapa finală de tratament Această etapă are două direcţii de acţiune, distincte, dar intercorelate. Pe de o parte este nevoie de menţinerea abstinenţei, iar pe de altă parte necesitatea transformării personalităţii dependentului. Grupul de terapie apare ca fiind mai puţin restrictiv şi structurat şi se va centra pe schimbări de lungă durată în comportamentul şi personalitatea pacientului. De obicei, pacienţii toxicodependenţi nu consideră că au o problemă, ci că dificultăţile întâmpinate se datorează unor cauze exterioare; prezintă o capacitate limitată de a respecta reguli; tind să-şi reducă anxietatea prin manifestări impulsive şi abuz de substanţe; au dificultăţi serioase cu intimitatea în relaţii interpersonale. Alonso şi Rutan (1983) identifică cinci categorii principale de dificultăţi frecvente la acest tip de pacient: 1. conştienţa limitată; 2. se percepe ca „acesta sunt eu” când devine conştient; 3. rezistent la schimbare, chiar dacă doreşte să se schimbe; 4. repetă compulsiv până depăşeşte problema; 5. dificultăţi în schimbare, chiar şi în cazul existenţei motivaţiei. Modelul Yalom şi psihologia Sinelui în terapia de grup a toxicomanilor Există o interacţiune externă între membrii grupului şi oamenii din afară şi, simultan, o interacţiune internă, experimentată în lumea interioară a individului. Modelul interacţional al lui Yalom (1983) este cel mai bun model sistematic în înţelegerea şi explicarea conduitei exterioare a membrilor grupului. Psihologia Sinelui oferă cea mai bună înţelegere a experienţelor interne, neobservabile, legate de evenimente externe ce au loc în contextul „aici şi acum” al grupului. Aici amintim Terapia deficienţelor structurale interne şi Terapia introiecţiilor. Factorii terapeutici a lui Yalom sunt în nr. de 12: 60
