Perineul reprezinta ansamblul partilor moi care inchid inferior cavitatea pelvina In pozitie anatomica perineul se prezionta sub forma unui sant realtiv adanc cu dispozit dispozitie ie sagitala sagitala situat situat intre intre radacini radacinile le celor celor 2 membre membre inferior inferior.. In aceasta aceasta pozitie standard inspectia perineului este imposibila In vederea inspectiei inspectiei perineului trebuie trebuie ca pacienta sa adopte o pozitie pozitie specica (pozitie (pozitie ginecolo ginecologieca gieca in cazul cazul sexului sexului feminin – decubit decubit dorsdal dorsdal cu coapsele coapsele semiectate si abduse si gambele semiecate). a barbat! pozitia se numeste pozitia taliei Perineul are forma unui romb cu axul mare dispus sagital si se intinde inttre margin marginea ea inferi inferioar oara a a simze simzeii pubien pubiene e situa situata ta anteri anterior or si varful varful coccis coccisulu uluii posterior. "xul mic al rombului cu dispozitie transversala se intinde intre fetele mediale ale celor doua tuberozitati inschiadice. "cest ax mic imparte rombul perineal in 2 triunghiuri "nterior# cu unul din varfuri orientat anterior si se numeste perineu anterior sau perineu urogenital Posterio rior# r# cu unul unul dintr dintre e varfur varfurii orien orienat at spre spre coccis coccis se numes numeste te perine perineu u Poste posterior sau perineu anal $enumir $enumirea ea secundar secundara a deriva deriva din formatiu formatiunile nile anatomic anatomice e specice specice centrate centrate in cele 2 trigouane $in punct de vedere al structurilor structurilor anatomice anatomice marginilor marginilor perineului le corespund corespund unrmatoarelor structuri anatomice %elor 2 margini antero&laterale le corespund cele doua arcuri ischio&pubiene palpabile %elor 2 margin marginii poster postero&la o&later teral ale e le coresp corespund und margin marginile ile infer inferioa ioare re ale %elor ligamentelor sacro&tuberale! elemente anatomice palpabile $iferenta fundamentala din punct de vedere anatomo&topograc intre perineul feminin si cel masculin e contituita de dimensiunea diametrului transversal care la femeie femeie este este semni semnicat cativ iv mai mare mare decat decat cel al barbat barbatulu uluii (adapt (adaptar are e la necesitati necesitatile le function functionale ale ale femeii la care care perineul perineul trebuie trebuie sa dea trecere trecere in momentul nasterii ovoidului fetal) $in punct de vedere structural! cele doua 'umatati anterioara si posterioara ale perineului sunt net diferite posterioara Jumatatea posterioara este identica la cele 2 sexe este centrata de portiunea perineala a rectului contine structural 2 muschi cu dispozitie aproape indentica • muschiul ridicator anal • muschiul coccigian ♦ cei cei doi doi musc muschi hi impr impreu euna na cu fasc fascii iile le lor lor alca alcatu tuie iesc sc o stru struct ctur ura a muscul musculoap oapone onevr vroti otica ca in forma forma de trunc trunchi hi de con cu baza baza mica mica
orientata inferior si circumscrisa portiunii anale a rectului si baza mare orientata superior. "ceasta structura se numeste diafragma pelvina. $iafragma pelvina nu este completa in partea ei anterioara unde intre cei doi muschi ridicatori anali stang si drept ramane un spatiu numit hiatus urogenital. "cesta corespunde trigonului perineal anterior si este inchis de structurile musculoaponevrotice ale perineului anterior aceste structuri includ la randul lor 2 muschi • muschiul transvers supercial al perineului • muschiul transvers profund al perineului ♦ acesti muschi impreuna cu aponevrozele lor alcatuiesc o structura diafragmatica de forma aproximativ triunghiulara ce acopera intreaga suprafata a trigounului perineal anterior si se numeste diafragma urogenitala. • In timp ce diafragma urogenitala este o structura vasiplana cu dispoiztie transversala! diafragma pelvina are o structura $ tronconica. %ele 2 diafragme sunt dispuse astfel incat cea urogenitala se gaseste la acelasi nivel cu punctul cel mai decliv al diafragmei pelvine. "stfel! structurile musculoaponevrotice ale perineului posterior se extind anterior deasupra diafragmei urogenitale • a nivelul diafragmei pelvine din muschiul ridicator anal se izoleaza si se constituie drept formatiune musculara aparte muschiul sncter extern sau striat al anusului care va la randul sau parte componenta a diafragmei pelvine • $iaframgma urogenitala este strabatuta de uretra la ambele sexe si in plus de vagina la sexul feminin. *uplimentar ea asigura suport pentru prostata in cazul sexului masculin • Partea muschiului transvers profund al perineului se constituie intr&o structura anatomica ce va incon'ura uretra feminina respectiv portiunea inferioara a prostatei la barbat alcatuind astfel muschiul sncter extern+striat al uretrei. *i acest sncter este considerat drept parte integranta a structurilor musculare perineale anterioare • "sadar! in 'urul principalelor ducte care strabat ecare dintre cele 2 'umatati ale perineului (anus&posterior uretra&anterior) se constituie niste bre musculare aparent cu dispozitie circulare cu functie sncteriana care se numesc snctere externe. "vand in vedere ca ele sunt derivate ale muschilor principali ai perineului ele sunt considerate si ele elemente musculare constitutive ale perineului Muschii diaframgei pelvine (ai perineului posterior) Muschiul ridicator anal ,ste un muschi pereche care intra in categoria muschilor lati (atat la origine cat si la insertie are de descris cate o linie in lungul careia brele musculare se prind pe strcturile de rezitenta) -riginea 2
Porneste pe fata posterioara a pubelui si se extinde postero&lateral pe fata interna a bazinuluiosos de asa natura incat a'unge la gaura obturatorie. "ceasta este inchisa de membrana obturatorie acoperita la interior de corpul si fascia obturator intern • Prin urmare linia de origine a ridicatorului anal se continua peste fascia proprie a obturatorului intern de care adera. "ceasta are drept consecinta ingrosarea semnicativa a acestei fascie la locul de prindere a ridicatorului anal • *e formeaza astfel o structura ligmanetara trasversala intinsa intre extremitatile anterioara si posterioara ale gaurii obturate numita ligament arcuat (dependinta a fasciei obturatorului intern – nu e acelasi lucru cu linia arcuata) • inia de origine a acestui muschi sfarseste la nivelul spinei ischiadice (nu a tuberozitatii ischiadice) Insertia • $e la aceasta linie brele au un traiect cu tripla oblicitate# spre posterior! medial si inferior pentru a a'unge la linia de insertie ♦ iberele anterioare trec pe partile laterale ale rectului! il incon'oara pe acesta prin posterior si se unesc cu cele de partea opusa printr&o structura con'unctiv&ligamentara cu dispozitie sagitala. "ceasta structura se intinde intre adeventitia fetei posterioare a rectului si varful coccisului – ligament anococcigian. In acest fel aceste bre formeaza o chinga cu deschiderea anterioara ce incon'oara prin posterior portiunea inferioara a rectului. "ceasta este portiunea pubococcigiana ar muschiulu generand numele muschiului. Prin contractia acestor bre portiunea inferiaora a rectului este impinsa anterior si tractionata in sus ♦ ibrele posterioare "u originea la nivelul ligamentului arcuat si a spinei ischiadice similara precendentelor convergand spre "u o orientare portiunea psoterioara a aceluiasi ligament anococcigian precum si spre marginile laterale ale coccisului – portiunea iliococcigiana a muschiului ridicator anal - parte a brelor cu originea pe fata posterioara a pubelui fac la nivelul vaginei sau a portiunii inferioara a prostatei la barbat un lucru similar cu cel descris in general pentru brele pubococcigiene# incon'oara latero&posterior posrtiunea inferiaora a vaginei respectiv a prostatei. In mod obisnuit dar nerecunoscut de /" aceasta componenta brilara a muschiului se numeste pubovaginal+puboprostatic sau ridicator al vaginei+ridicator al prostatei. •
$in punct de vedere al staticii pelvine ele sunt foarte importante ele intalnidu&se cu cele de partea opusa pe linia mediana intr&un spatiucuprns intre vagina si anus la femeie si intre portiunea inferioara a prostatei si anus la barbat. In aceasta zona se formeaza o structura con'uctiva foarte bine reprezentata – centrul tendinos al perineului. %entrul tendinos al perineului reprezinta cheia de bolta a domului inversat reprezentat de diafragma pelvina. $istrugerea centrului tendinos duce la imposibilitatea mentinerii tonusului muscular in structurile diafragmei pelvine cu coborarea consecvutiva a punctului cel mai decliv al acestuia – clinic se numeste ruptura perineala. (extrem de frecventa la sexul feminin si reprezinta o consecinta a nasterilor incorect conduse farmaco&dinamic) Muschiul coccigian *e intinde la la partile laterale ale coccisului si tuberozitatile ischiadice Inchide spatiul care ar exsitat intre marginea posterioara a ridicatorului anal si marginea anterioara a piriformului Muschiul sncter striat al anusului Prin contractie inchide voluntar canalul anal ind esential in exercitarea controlului asupra actului defecatiei ,cienta reexului de defecatiei poate controlata voluntar prin contractia acestui muschi care este o structura somatica de tip voluntar care inchide canalul anal chiar daca muschiul sncter neted este relaxat in virtutea reexului de defecatie 0uschii diafragmei pelvine sun acoperiti de fascie proprie (din punct de vedere anatomo&descriptiv) atat pe fata lor inferioara cat si pe cea superioara. *tructurile fasciale mentionate alcatuiesc fascia pelvina cu doua foite# inferioara si superioara oita inferioara a fasciei pelvine nu este altceva! in regiunea perineului posterior! fascia supericala a acelei regiuni si fascie endopelvina pentru portiunea superioara a ridicatorului anal $in punct de vedere topograc local asceste fascii impreuna formeaza portiunea membranoasa a diafragmei pelvine si prin urmare vor reprezentata foita inferioara si superioara a aponevrozei pelvine. "ceeasi structura fasciala din punct de vedere morfo&functional se poate numi fascie pelvina cu o foita inferioara si una superioara Muschii perineului anterior Perineul anterior este acoperit in intreaga sa suprafata de diafragma urogenitala in alcatuirea careia intra muschii transversi supercial si profund perineali 1ransvers supericial al perineului • anda ingusta cu dispozitia transversala situata de o parte si de alta a centrului tendinos al perineului si pana la unghiurile laterale ale acestuia
3
-riginea este pe fata mediala a tuberozitatii ischiadice • Insertia la nivelu lcentrului tendinos perineal • "re rolul de sustinere si asigurare a tonusului perineal • $atorita dimensiunilor redusa la om este un muschi vasi&nefunctional 1ransvers profund al perineului • 0uschi pereche triunghiular a carui linie de origine se intinde de&a lungul fetei meidale a arcului ischipubian • $e la acest nivel au un traiect transversal orizontal si se termina diferit la cele 2 sexe ♦ a sexul masculin se intalnesc pe mi'loc cu cele de partea controlaterala unde formeaza o structura sagitala con'unctiva numita rafeul perineului anterior ♦ a sexul feminin muschii se unesc posterior vaginului la nivelul centrului tendinos. inia de insertie mediala este o structura brilara in 4 a5e carei brate anterioara trec lateral portiunii inferioare a vaginului pana la pubis. Pe aceste structuri se insera brele muschiului transvers profund • In rest cei doi muschi sunt acoperiti de fascia proprie. 0uschii cu fascia lor alcatuiesc diafragma urogenitala. $in acest punct de vedere structurile fasciale se numesc foite inferioara si superioara a aponevrozei urogenitale • $edesubtul planseului alcatuit de diafragma urogenitala pana la fascia superciala care se intinde dedesubtul marginilor inferioare a celor2 arcuri ischiopubiene se formeaza astfel un spatiu care se numeste spatiu supercial al perineului sau in functie de sex lo'a peniana+clitoridiana. "ceasta denumire secundara este conferita de faptul ca acest spatiu gazduieste radacinile organelor erectile in cazul ambelor sexe • "ceastor radacini le sunt atasate niste formatiuni musculare striate suplimentare in forma de hemimanson. "stfel# ♦ %elor doua radacini ale corpilor cavernosi le sunt atasate la ambele sexe 2 hemimansoane musculare – muschi ischiocavernosi ibrele acestor muschi au atat originea cat si insertia pe fata mediala a arcului ischiopubian alaturat ibrele musculare descriu un arc de circa 'umatate de cerc care acopera spre medial radacina corpului cavernos corespunzator "stfel! radacina corpului cavernos este cuprinsa intr&un tunel osteomuscular alcatuit lateral de arcul ischipubian si medial de hemicilindul muschiului ischicavernos Prin contractia muschiului ischiocavernos comprima radacina corpilor cavernosi cu rezultat expulzia sangelui spre portiunea corporala a penisului sau clitorisului si rezulta cresterea suplimentara rapida a volumului si consistentei corpilor organelor erectile. "ceasta se produce in faza terminala •
6
orgasmica a copulatiei cand se produc contractii ritmice succesive ale musculaturii perineale ♦ $e o parte si de alta a liniei mediane a lo'elor se gaeste portiunea superioara a corpului spongios care aspect bulbar la sexul masculin si aspect bid la nivelul sexului feminin ( bulbii vestibulari situati de o aprte si de alta a vestibulului vaginal) *i intr&un caz si altul radacina bulbului spongios e incon'urat de o formatiune musculara pereche numit amuschi bulbospongios %ei doi muschi bulbospongiosi se intalnesc pe linia mediana si se continua unul cu celalat la sexul masculin si formeaza in manson unic ce incon'oara latero&inferior corpul spongios. a sexul feminin ei incon'ura separat bulbul vestibular corepsunzator. unctional au aceeasi semnicatie ca muschii ischiocavernosi Perineul este vascularziat de manunchiul vascular pudendal intern care provine din hipogastric din iliaca interna -rganele genitale externe sunt vascularizate din pudendala externa ram din femurala $rena'ul limfatic se face aproape in totalitate catre nodulii limfatici inghinali superciali (cadranul supero&medial). Infectiile de la acest nivel determina adenopatie inghinala in portiunea supero&mediala palpabila a canalului inghinal lucru important in diagnosticarea infectiilor veneriene. olile cu transmitere sexduala nu au uneori manifestare cutaneo&mucoasa si identicarea unei adenopatii inghinale cu anumite caracteristici si cu o anumita localizare poate un bun indiciu clinic in cautarea alot argumente pentru diagnosticul repectiv (silis) Inervatia este asigurata de nervul rusinos din plexul sacrat *2&*3 asigurand inervatie mixta. 7neori nervul rusinos are un triaect aberant si se desprinde ca un colateral al ischiadicului si ia traiectul nervului ischiadic mare si sa abordeze perineul dupa acest traiect transischiadic. "cest aspect are consecinte neplacute in cazul in care se produc leziuni inalte ale sciaticului mare! dar se intampla rar In ceea ce priveste vascularizatia! traumatismele perineale sunt foarte sangeroase iar interventiile chirurgicale pe perineu sunt deosebit de sangerande
