Case Report Session
DERMA DERMATITIS TITI S ATOPI ATOPI
Oleh:
Jolatuvel Bahana 1110312089
Presetor: !r" R#na $ust#a% S&&% 'I(SD)
BA$IA( I*M+ &ESE,ATA( &+*IT DA( &E*AMI( 'A&+*T A&+*TAS &EDO&TERA( &EDO&TERA ( +(I)ERSITAS + (I)ERSITAS A(DA*AS RS+P DR" M" DJAMI* PADA($ 201-
BAB 1 TI(JA+A( P+STA&A
1"1
De.#n#s#
Istilah atopi atopi berasal dari kata atopos (out of place) place ) yang berarti berbeda; dan yang dimaksud dimaksud adalah penyakit penyakit kulit yang tidak biasa, baik lokasi kulit yang terkena, maupun maupun perjalanan perjalanan penyakitn penyakitnya. ya.1 Dermat Dermatitis itis adalah adalah perada peradanga ngan n kulit kulit yang yang bersif bersifat at akut, subakut, atau kronis sebagai respon pengaruh faktor eksogen dan atau eksogen, menyebabkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik dan keluhan gatal. 1, 2 Dermatitis atopik (DA) adalah peradangan kulit yang kronik residif, disertai rasa gatal, dan mengenai bagian tubuh tertentu terutama di ajah pada bayi (fase infantil) dan bagian fleksural ekstrimitas (pada fase anak). ! DA kadang"kadang disebut juga eksim susu, prurigo #esnier, atau eczema. eczema.1,
2
DA sering dihubung dihubungkan kan dengan dengan
abnormalitas fungsi saar kulit, sensitisasi alergen, dan infeksi kulit berulang. ! DA juga dika dikait itka kan n deng dengan an kond kondis isii aler alergi gi lain lainny nya, a, term termas asuk uk alerg alergii makan makanan an,, asma, asma, dan dan rinokonjungti$itis alergik. %arena DA mendahului kemun&ulan kondisi atopik lainnya, diusulkan baha DA merupakan langkah aal dalam suatu atopic march. '
1"2
E#!e/#olo#
#erbag #erbagai ai penelit penelitian ian menyat menyataka akan n baha baha pre$al pre$alens ensii DA makin makin mening meningkat kat sehingga sehingga merupakan merupakan masalah kesehatan kesehatan besar. besar. Di Amerika erikat, ropa, ropa, *epang, *epang, Austra Australia lia dan +egara +egara indust industri ri lain, lain, pre$al pre$alensi ensi DA pada anak anak men&ap men&apai ai 1"21"2-,, sedangkan pada deasa kira"kira 1"!-. Di negara agraris, misalnya ina, ropa /imur, /imur, Asia /engah, pre$alensi DA jauh lebih rendah. 0erempuan lebih banyak menderita DA daripada laki"laki dengan rasio 1,!1. !
0enelitian di anno$er pre$alensi DA (dengan kriteria annifin 3ajka) pada anak sekolah (4"5 tahun) ditemukan sebesar 1,4- dari '.215 anak. Di negara berkembang, 1"2- anak menderita dermatitis atopik dan 6- diantaranya menetap sampai deasa.1 0ada laporan #agian Dermatologi 0oliklinik 0enyakit %ulit dan %elamin 370 dr. 8 Djamil 0adang, didapatkan tahun 25 sebanyak '5 kasus DA dari total kunjungan 9.5:1 pasien dan tahun 21 terdapat 115 kasus DA dari total kunjungan 9.!! pasien. ekitar 4- kasus DA mun&ul pada tahun pertama kehidupan, dan mayoritas terjadi dalam 4 tahun pertama kehidupan, dan sisa kasus DA deasa biasanya mun&ul sebelum usia ! tahun. Atopi sekarang umum ditemukan pada populasi yang kebanyakan indi$idu memiliki riayat keluarga dari atopi.' 0enelitian genetik menyatakan risiko DA pada kembar monoigot sebesar ::- dan diigot 24-. Apabila kedua orangtua menderita DA, 91- anaknya berisiko menderita DA. Apabila hanya salah satu orangtuanya yang menderita DA, maka risiko mendapat DA menjadi 45-.1
1"3 1"3"1
Et#oatoenes#s Et#olo#
DA merupakan penyakit inflamasi kulit yang sangat gatal hasil dari interaksi kompleks antara kerentanan genetik menghasilkan defek saar kulit, defek sistem imun baaan, dan peningkatan respon imunologis terhadap alergen dan antigen mikrobial.!
1"3"2
D#s.uns# saar ul#t
Dermatitis atopik erat kaitannya dengan gangguan fungsi saar kulit akibat menurunnya fungsi gen yang meregulasi amplop keratin (filagrin dan lorikrin),
berkurangnya $olume seramid serta meningkatnya enim proteolitik dan transepidermal-water loss (/<=) pada pasien DA 2"4 kali orang normal. 1 /ambahan sabun dan deterjen pada kulit meningkatkan p kulit, sehingga meningkatkan akti$itas endogen protease juga meningkatkan perusakan pada fungsi saat kulit. aar epidermis juga dapat dirusak oleh paparan protease eksogen dari tungau dan Staphylococcus aureus.! 0eningkatan /<= dan penurunan kapasitas kulit menyimpan air serta perubahan komposisi lipid esensial kulit, menyebabkan kulit pasien DA lebih kering dan sensiti$itas gatal terhadap berbagai rangsangan bertambah, juga memper&epat absorbs antigen ke dalam kulit.1, !
1"3"3
Peruahan S#ste/ I/un 4I/unoatolo#5
0enelitian genetik terhadap pasien asma memperlihatkan gen yang sama pada pasien dermatitis atopik, yaitu gen 11>1! sebagai gen pengkode reseptor Ig. kspresi reseptor Ig tersebut pada sel penyaji antigen dapat memi&u terjadinya rangkaian peristia imunologi pada DA. 1 Alergen yang masuk ke kulit akan ditangkap oleh antigen-precenting cells, diproses dan disajikan kepada sel /h2. el dendritik (D) memiliki peran penting mendeteksi alergen atau pathogen lingkungan melalui Toll-like receptor (/=3). el =angerhans (=) berikatan dengan Ig memfasilitasi penangkapan dan internalisasi antigen sebelum disajikan kepada sel /. Ig penyandang = biasanya mengakti$asi sel /h2 langsung pada kulit atopi, namun dapat bermigrasi ke nodus limfe untuk menstimulasi sel / naif untuk meningkatkan jumlah sel /h2 sistemik. 0ada fase DA akut, produksi sitokin dari /h2, terutama I="' dan I="1! memediasi sintesis Ig dan meningkatkan ekspresi molekul adesi pada sel endotel. Ig mema&u degranulasi sel mast melepas berbagai mediator serta I="' dan I="4. I="4 mampu menarik eosinofil dan memeliharanya di jaringan. I="!1 yang juga produk /h2 meningkat pada kulit
pasien DA dan kadar serum I="!1 berkorelasi dengan tingkat keparahan lesi kulit.1, ! 0ada dermis saat lesi akut didapatkan influks sel / beserta monosit dan makrofag. Infiltrasi limfositik ini terdiri dari sel / memori terakti$asi membaa D!, D', dan D'4. osinofil jarang didapatkan pada DA akut. el mast juga ditemukan dalam jumlah normal dan aktif berdegranulasi.! = dan makrofag (sebagai sel dendriti&?D) berfungsi sebagai antigen precenting cells dan mengeskspresikan Ig. 1 0ada lesi kronik DA terdapat peningkatan = dan Ig di epidermis, infiltrat di dermis lebih banyak mengandung sel 8+?makrofag, sel yang bergranulasi penuh, banyak sel eosinofil yang diinduksi oleh I="4. 1 3umatan DA kronik juga melibatkan produksi dari sitokin /h1"like I="12 dan I="19, serta sitokin terkait remodeling seperti I="11 dan tumor growth factor-1 (/@"1).! 0ada pasien DA diketahui Ig berjumlah lebih banyak dan menunjukkan daya afinitas yang tinggi pada reseptor di keratinosit dan =, sehingga patogenesis DA lebih diperankan oleh reaksi tipe I. 0ada reaksi hipersensiti$itas tipe I (dimediasi Ig), rangsangan at?bahan langsung pada sel mast dapat menyebabkan sel mast berdegranulasi dan melepaskan berbagai mediator, antara lain histamine, kinin, bradikini, tripsin, papin, leukotriene #', prostaglandin 2, dan 12 /. 8ediator tersebut menimbulkan $asodilatasi, reaksi inflamasi (migrasi sel, ekspresi adesi molekul, dan lain"lain), rasa gatal, di kulit. 0asien DA se&ara genetik menunjukkan hipersensiti$itas terhadap berbagai antigen, misalnya debu, tungau, serbuk sari, makanan, dan S. aureus.1
1"6
'ator R#s#o
DA merupakan sindrom multifaktorial; berbagai faktor berkaitan dengan fenotip penyakit sehingga perlu di&ermati berbagai fakto risiko, yaitu a.
@enetik diketahui baha ke&enderungan mendapat penyakit atopi diturunkan se&ara autosomal dominan; :4- anak akan mengalami alergi bila kedua orang tua mempunyai riayat alergi, dibandingkan dengan 4- anak bila hanya 1 orang tua mempunyai yang riayat alergi.
b.
osioekonomi lebih banyak ditemukan pada status sosial yang lebih tinggi dibandingkan dengan status sosial yang lebih rendah. al tersebut dapat diterangkan dengan teori higiene.
&.
=aktasi makin lama mendapat air susu ibu makin ke&il kemungkinan untuk mendapat dermatitis atopik. al tersebut perlu di&ermati karena perkembangan penyakit berhubungan dengan alergen lingkungan dan status ibu (misalnya perokok)
d.
0engenalan makanan padat terlalu dini (sebelum ' bulan), akan meningkatkan angka kejadian dermatitis atopik sebesar 1,6 kali. ensitisasi umumnya terjadi terhadap alergen makanan, terutama susu sapi, telur, ka&ang" ka&angan dan gandum.
e.
0olusi lingkungan, antara lain daerah industri dengan peningkatan polusi udara, pemakaian pemanas ruangan sehingga terjadi peningkatan suhu dan penurunan kelembaban udara, water hardeness, asap rokok, penggunaan pendingin ruangan yang berpengaruh pula pada kelembaban, penggunanan shampo dan sabun yang berlebihan, dan detergen yang tidak dibilas dengan sempurna. 4
1"7
$a/aran &l#n#s
@ejala utama DA adalah pruritus, dapat hilang timbul sepanjang hari, tetapi umumnya lebih hebat pada malam hari. Akibatnya penderita akan menggaruk sehingga timbul berma&am"ma&am kelainan di kulit berupa papul, likenifikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi, dan krusta. DA dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu DA infantil (terjadi pada usia 2 bulan sampai 2 tahun; DA anak (2 sampai 1 tahun); dan DA pada remaja dan deasa. 1
1"7"1
DA .ase #n.ant#l 4us#a 2 ulan2 tahun5
DA lebih sering mun&ul pada usia bayi, umumnya terjadi pada usia 2 bulan. ebanyak 4- atau lebih dari kasus DA mun&ul pada tahun
pertama kelahiran,
namun biasanya setelah usia 2 bulan. ksim pada bayi biasanya diaali eritema dan sisik pada ppi. rupsi akan melebar ke kulit kepala, leher, dahi, pergelangan, ekstrimitas ekstensor dan bokong. 1, ' #isa terdapat eksudat signifikan, efek sekunder dari digaruk dan digosok, infeksi termasuk krusta, infiltrat, dan pustul. 0lakat eritematosa berbatas difus, papulo$esikuler, eksudatif, kadang dengan skuama halus. Daerah predileksi biasanya simetris di pipi, kulit kepala, ekstensor ekstrimitas, kadang di badan.2, ' 3asa gatal yang timbul sangat mengganggu sehingga anak gelisah, susah tidur, dan sering menangis. 0ada umumnya lesi DA infantil eksudatif, banyak eksudat, erosi, krusta dan dapat mengalami infeksi. =esi dapat meluas generalisata bahkan, alaupun jarang, dapat terjadi eritroderma. =ambat laun lesi menjadi kronis dan residif. 0ola infantil DA biasanya menghilang pada akhir usia kedua kehidupan. ase infantil dapat mereda dan menyembuh. 0ada sebagian pasien dapat berkembang menjadi fase anak atau fase remaja. 1, '
1"7"2
DA .ase ana 4us#a 210 tahun5
Dapat merupakan kelanjutan bentuk infantil, atau mun&ul tanpa didahului fase infantil. /empat predileksi lebih sering di fosa kubiti dan popliteal, fleksor pergelangan tangan dan kaki, kelopak mata dan lipatan leher, tersebar simetris.1, 2 =esi lebih kering, tidak begitu eksudatif, terdapat indurasi papul, hyperkeratosis, kadang disertai likenifikasi, dan sedikit skuama. 3asa gatal menyebabkan penderita sering menggaruk; dapat terjadi erosi, ekskoriasi, likenifikasi, mungkin juga mengalami infeksi sekunder. Akibat garukan, kulit menebal dan perubahan lainnya yang menyebabkan gatal, sehingga terjadi lingkaran Bsiklus gatal"garukC. 3angsangan menggaruk sering di luar kendali. 3asa gatal juga terjadi saat tidur, menyebabkan kurangnya istirahat dan kelelahan kronik pada anak atopi, yang mempengaruhi performa sekolah.2, '
1"7"3
DA .ase re/aa !an !easa
DA fase remaja dan deasa (usia 1! tahun) dapat merupakan kelanjutan fase infantil atau fase anak. /empat predileksi mirip dengan fase anak, dapat meluas mengenai kedua telapak tangan, jari"jari, pergelangan tangan, bibir, leher bagian anterior, kulit kepala, dan puting susu, serta ekstensor tungkai baah. 8anifestasi klinis bersifat kronis, berupa plak hiperpigmentasi, hiperkeratosis, likenifikasi, ekskoriasi, dan skuamasi.1,2 3asa gatal lebih hebat saat beristirahat, udara panas, dan berkeringat. 0ada orang deasa sering mengeluhkan mun&ulnya DA di&etuskan oleh rasa emosional akut. tres, &emas, dan depresi menurunkan ambang batas gatal yang dirasakan sehingga menambah kerusakan pada saar epidermis, memperparah
kondisi DA. 0endingin fisik dan emolien dapat memperbaiki kondisi ini, sehingga pasien atopi dapat ikutserta dalam kompetisi olahraga1, '
1"-
&r#ter#a D#anos#s
Diagnosis DA didasarkan kriteria yang disusun oleh anifin dan 3ajka (minimal ! mayor dan ! minor). 1 &r#ter#a /aor
a. 3iayat dermatitis fleksural b. Enset di baah usia 2 tahun &. /erdapat ruam yang gatal
d. 3iayat personal asma e. 3iayat kulit kering f. 3iayat atopi pada keluarga
@ambar 2.
Dermatitis
pada muka &r#ter#a
dan fleksura /#nor
a.
n. =ipata
Ferosis?kulit kering b. Iktiosis &. iperlinearis palmaris d. keratosis pilaris e. Alergi tipe I?peningkatan serum f. g. h. i.
Ig Dermatitis tangan?kaki %eilitis Dermatitis papilla mamae /erdapat peningkatan S.aureus dan
$irus herpes simpleks j. %eratosis perifolikuler k. 0itiriasis alba l. Aitan usia dini m.%onjungti$itis berulang
o. p. >. r. s. t.
n Dennie"8organ %eratokonus %atarak subkapsular anterior Erbita menjadi gelap 8uka pu&at atau eritem @atal bila berkeringat Intoleran terhadap ol atau pelarut
lemak u. Aksentuasi perifolikular $. ipersensitif terhadap makanan . 0erjalanan penyakit dipengaruhi faktor lingkungan dan atau emosi G. White dermographism dan delayed blanch response
@ambar 2. @ambaran %riteria 8inor pada Dermatitis Atopik 7ntuk bayi, kriteria diagnosis dimodifikasi yaitu /iga kriteria mayor berupa a. b. &. d.
riayat atopi pada keluarga, bukti dermatitis pruritik?gatal dermatitis di muka atau ekstensor atau dermatitis terlikenifikasi Area diaper dan atau bagian mulut?hidung bebas lesi ditambah satu kriteria minor diantara
a. b. &. d.
1";
Gerosis?iktiosis?hiperliniaris palmaris, fisura belakang telinga, isik kulit kepala kronis, aksentuasi perifolikular.
Pe/er#saan Penunan
1. =aboratorium /idak ada hasil laboratorium yang spesifik untuk menegakkan diagnosis dermatitis atopik. asil yang dapat ditemukan pada dermatitis atopik, misalnya kenaikan kadar Ig dalam serum, berkurangnya jumlah sel-T ( terutama T-supresor ) dalam imunitas seluler, jumlah eosinofil dalam darah relatif meningkat.! 2. Dermatografisme putih 0enggoresan pada kulit normal akan menimbulkan tiga respon yakni berturut"turut garis merah ditempat penggoresan selama 14 detik, arna merah disekitarnya selama beberapa detik, edema timbul setelah beberapa menit. 0enggoresan pada penderita atopi garis merah tidak disusul arna kemerahan, tetapi kepu&atan selama 2 detik"4 menit, sedangkan edema tidak timbul. %eadaan ini disebut dermatografisme putih. ! 1"8
D#anos#s Ban!#n
Pena#t eboroik dermatitis
$a/aran l#n#s #erminyak, s>uama, riayat keluarga tidak ada
0soriasis +eurodermatitis onta&t dermatitis kabies Immmunodefisiensi
0lak pada daerah ekstensor, skalp, gluteus, pitted nail @atal, soliter, riayat keluarga tidak ada 3iayat kontak, ruam di tempat kontak, riayat keluarga (") 0apul, sela jari, positif ditemukan tungau 3iayat infeksi berulang. '
1"9
Penatalasanaan
1"9"1
E!uas#
%ulit penderita DA &enderung rentan terhadap bahan iritan, oleh karena itu penting untuk mengidentifikasi kemudian menyingkirkan faktor yang memi&u siklus Bgatal"garukC, misalnya sabun dan deterjen; kontak dengan bahan kimia, pakaian kasar, pajanan terhadap panas atau dingin yang ekstrim. #ila memakai sabun hendaknya yang berdaya larut minimal terhadap lemak dan p netral. 0akaian baru sebaiknya di&u&i terlebih dahulu sebelum. 8en&u&i pakaian dengan deterjen harus dibilas dengan baik. %alau selesai berenang harus segera mandi untuk membilas klorin yang biasanya digunakan pada kolam renang. tres psikis juga dapat menyebabkan eksaserbasi DA. A&apkali serangan dermatitis pada bayi dan anak dipi&u oleh iritasi dari luar, misalnya terlalu sering dimandikan; menggosok terlalu kuat; pakaian terlalu tebal, ketat atau kotor; kebersihan kurang terutama di daerah popok; infeksi lokal; iritasi oleh ken&ing atau feses; bahkan juga medicated baby oil . 0ada bayi penting diperhati" kan kebersihan daerah bokong dan genitalia; popok segera diganti, bila basah atau kotor. 7paya pertama adalah melindungi daerah yang terkena terhadap garukan agar tidak memperparah penyakitnya. 7sahakan tidak memakai pakaian yang bersifat iritan (misalnya ol, atau sintetik), bahan katun lebih baik. %ulit anak?bayi dijaga tetap tertutup pakaian untuk menghindari pajanan iritan atau trauma garukan. 8andi dengan pembersih yang mengandung pelembab; hindari pembersih antibakterial karena berisiko menginduksi resistensi.1 1"9"2
Penoatan to#al ,#!ras# ul#t. %ulit penderita DA kering dan fungsi saarnya berkurang,
mudah retak sehingga mempermudah masuknya mikroorganisme patogen, bahan iritan dan allergen, sehingga perlu diberikan pelembab, misalnya krim hidrofilik urea 1-; dapat pula ditambahkan hidrokortison 1- di dalamnya. #ila memakai pelembab
yang mengandung asam laktat, konsentrasinya jangan lebih dari 4-, karena dapat mengiritasi bila dermatitisnya aktif. etelah mandi kulit dilap, kemudian memakai emolien. molien dipakai beberapa kali sehari, karena lama kerja maksimum 6 jam. &ort#ostero#! to#al. 0engobatan DA dengan kortikosteroid topikal adalah yang paling sering digunakan sebagai anti"inflamasi lesi kulit. +amun demikian harus aspada karena dapat terjadi efek samping yang tidak diinginkan. 0ada bayi digunakan salap steroid berpotensi rendah, misalnya hidrokortison 1 -"2.4-. 0ada anak dan deasa dipakai steroid berpotensi menengah, misalnya triamsinolon, ke&uali pada muka digunakan steroid berpotensi lebih rendah. %ortikosteroid berpotensi rendah juga dipakai di daerah genitalia dan intertriginosa, jangan digunakan yang berpotensi kuat. #ila akti$itas penyakit telah terkontrol, dipakai se&ara intermiten, umumnya 2 kali seminggu, untuk menjaga agar tidak &epat kambuh; sebaiknya dengan kortikosteroid yang potensinya paling rendah. I/uno/o!ulator to#al Tarol#/us. /akrolimus (%"46), suatu penghambat calcineurin, dapat diberikan dalam bentuk salap ,!- untuk anak usia 2"14 tahun; untuk deasa ,!dan ,1-. /akrolimus menghambat akti$asi sel yang terlibat dalam DA yaitu sel =angerhans, sel /, sel mas, dan keratinosit. /idak ditemukan efek samping ke&uali rasa seperti terbakar setempat. /idak menyebabkan atrofi kulit seperti pada pemakaian kortikosteroid; dapat digunakan di muka dan kelopak mata. P#/erol#/us. @olongan askomisin makrolaktam. ara kerja sangat mirip siklosporin dan takrolimus alaupun ketiganya berbeda dalam struktur kimianya, yaitu bekerja sebagai pro-drug , yang baru menjadi aktif bila terikat pada reseptor sitosolik imunofilin. 3eseptor imunofilin untuk askomisin ialah makrofilin"12. Ikatan askomisin pada makrofilin"12 dalam sitoplasma sel /, akan menghambat calcineurin, sehingga produksi sitokin /h1 (I+"y dan I="2) dan /h2 (I="' dan I="1) dihambat. Askomisin menghasilkan efek imunomodulator lebih selektif dalam menghambat fase
elisitasi dermatitis kontak alergik, tetapi respons imun primer tidak terganggu bila diberikan sistemik, tidak seperti takrolimus dan siklosporin. Deri$at askomisin yang digunakan ialah krim DH A8 591 konsentrasi 1-, mempunyai efekti$itas sama dengan krim klobetasol"1:" propionat .4- (steroid superpoten), tidak menyebabkan atrofi kulit (setidaknya selama ' minggu), aman pada anak dan dapat dipakai pada kulit sensitif misalnya pada muka dan lipatan. ara pemakaian dioleskan 2 kali sehari. 0imekrolimus dan takrolimus tidak dianjurkan pada anak usia kurang dari 2 tahun. 0enderita yang diobati dengan pimekrolimus dan takrolimus dinasehati untuk memakai pelindung matahari karena ada dugaan baha kedua obat tersebut berpotensi menimbulkan kanker kulit. Ant#h#sta/#n. 0engobatan DA dengan antihistamin topikal tidak dianjurkan karena berpotensi kuat menimbulkan sensitisasi pada kulit. Dilaporkan baha aplikasi topikal krim doksepin 4- dalam jangka pendek (satu minggu), dapat mengurangi gatal tanpa terjadi sensitisasi. /etapi perlu diperhatikan, bila dipakai pada area yang luas akan menimbulkan efek samping sedatif. 1 1"9"3
Penoatan s#ste/# &ort#ostero#! .
%ortikosteroid
sistemik
hanya
digunakan
untuk
mengendalikan eksaserbasi akut, dalam jangka pendek, dan dosis rendah, diberikan berselang"seling (alternate), atau diturunkan bertahap (tapering ), kemudian segera diganti kortikosteroid topikal. 0emakaian jangka panjang menimbulkan berbagai efek samping, dan bila dihentikan, lesi yang lebih berat akan mun&ul kembali. Ant#h#sta/#n. Antihistamin digunakan untuk membantu mengurangi rasa gatal yang hebat, terutama malam hari, sehingga mengganggu tidur. Eleh karena itu antihistamin yang dipakai ialah yang mempunyai efek sedatif, misalnya hidroksisin atau difenhidramin. 0ada kasus yang lebih sulit dapat diberikan doksepin hidroklorid
yang mempunyai efek antidepresan dan memblokade reseptor histamih 1 dan 2, dengan dosis 1 sampai :4 mg se&ara oral malam hari pada orang deasa. Ant##n.es#. 0ada DA ditemukan peningkatan koloni . aureus. 7ntuk yang belum resisten dapat diberikan eritromisin, asitromisin atau, klaritromisin, sedang untuk yang sudah resisten diberikan dikloksasilin, oksasilin, atau generasi pertama sefalosporin. #ila di&urigai terinfeksi oleh $irus herpes simpleks kortikosteroid dihentikan sementara dan diberikan per oral asiklo$ir ' mg ! kali per hari selama 1 hari, atau 2 mg ' kali per hari selama 1 hari. Inter.eron . I+"y diketahui menekan respons Ig dan menurunkan fungsi dan proliferasi sel /2. 0engobatan dengan I+"y rekombinan menghasilkan perbaikan klinis, karena dapat menurunkan jumlah eosinofil total dalam sirkulasi. S#losor#n. DA yang sulit diatasi dengan pengobatan kon$ensional dapat diberikan pengobatan dengan siklosporin dalam jangka pendek. Dosis jangka pendek yang dianjurkan per oral 4 mg?kg berat badan. iklosporin adalah obat imunosupresif kuat yang terutama bekerja pada sel / akan terikat dengan cyclophilin menjadi satu kompleks yang akan menghambat calcineurin sehingga transkripsi sitokin ditekan. /etapi, bila pengobatan dengan siklosporin dihentikan umumnya penyakitnya akan segera kambuh lagi. fek samping yang mungkin timbal yaitu peningkatan kreatinin dalam serum, atau bahkan terjadi penurunan fungsi ginjal dan hipertensi 1.
1"9"6
'ototera#
7ntuk DA yang berat dan luas dapat digunakan 07A seperti yang dipakai pada psoriasis. /erapi 7#, atau @oe&kerman dengan 7# dan ter juga efektif. %ombinasi 7# dan 7A lebih baik daripada hanya 7#. 7A bekerja pada sel =angerhans dan eosinofil, sedangkan 7# mempunyai efek imunosupresif dengan memblokade fungsi sel =angerhans, dan mengubah produksi sitokin keratinosit. 1
1"10 &o/l#as#
1. Infeksi ekunder Akibat #akteri 8erupakan komplikasi yang paling sering pada dermatitis atopik. #iasanya disebabkan
oleh
bakteri
kelompok
trpto&o&&i
#"hemolyti&,
studi
lain
mengungkapkan taphylo&o&&us merupakan 5!- penyebab infeksi sekunder lesi dermatitis atopik. Infeksi tersebut menyebabkan folikulitis atau impetigo. 0ioderma yang berhubungan dengan dermatitis atopik biasanya ditemukan lesi eritema dengan eksudasi dan krusta, skuama berminyak dan jeraat ke&il pada ujungnya. 4 2. Infeksi *amur %ulit Adanya gangguan saar kulit, kelembaban dan maserasi mempengaruhi timbulnya infeksi jamur. aktor indi$idu dan lingkungan sehari"hari juga berperanan penting pada timbulnya komplikasi ini, seperti kaus kaki serta olahragaan. 0ytiriosporum o$ale akhir"akhir ini dianggap meningkat pada kulit pasien DA. 4 !. Infeksi irus %util karena $irus dan molus&um kontagiosum ditemukan lebih sering pada dermatitis atopik, sedangkan infeksi herpes simpleks dapat menimbulkan lesi yang menyebar luas. %elainan dikenal sebagai ksim herpetikum atau eksim $aksinatum. 0erkembangan erupsi $esi&ular yang meningkat pada orang yang atopik dapat menungkatkan kemungkinan terjadinya erupsi %aposiJs $ari&eliform. 4 '. ritroderma /erjadi pada '"1'- kasus dermatitis atopik. %eadaan tersebut dapat terjadi akibat adanya efek ithdral pemakaian kortikosteroid sistemik pada kasus dermatitis atopik berat. %omplikasi ini &enderung dapat mengan&am hidup pasien bila terdapat kegagalan fungsi jantung, sepsis, hipotermi dan hipoalbuminemia. 4
1"11 Pronos#s
ulit meramalkan prognosis DA. pada seseorang. 0rognosis lebih buruk bila kedua orang tuanya menderita DA. Ada ke&enderungan perbaikan spontan pada masa anak, dan sering ada yang kambuh pada masa remaja. ebagian kasus menetap pada usia di atas ! tahun. 0enyembuhan spontan DA. yang diderita sejak bayi pernah dilaporkan terjadi setelah umur 4 tahun sebesar '"6-, terutama kalau penyakitnya ringan. ebelumnya juga ada yang melaporkan baha 9'- DA. anak berlangsung sampai masa remaja. Ada pula laporan, DA. pada anak yang diikuti sejak bayi hingga remaja, 2- menghilang, dan 64 - berkurang gejalanya. =ebih dari separo DA. remaja yang telah diobati kambuh kembali setelah deasa. aktor yang berhubungan dengan prognosis kurang baik yaitu a. b. &. d. e.
DA luas pada anak menderita rinitis alergik dan asma bronkial riayat DA. pada orang tua atau saudara kandung aitan (onset) DA. pada usia muda kadar ig serum sangat tinggi.
Diperkirakan ! hingga 4 persen DA. infantil akan berkembang menjadi asma bronkial atau hay fever . 0enderita atopi mempunyai risiko menderita dermatitis kontak iritan akibat kerja di tangan.4
BAB 2 *APORA( &AS+S
1"
IDE(TITAS PASIE(
+ama 7mur /anggal lahir *enis %elamin +o 3ekam 8edis
2"
83 1' bulan 2"5"214 =aki"laki 4699!
/anggal pemeriksaan +egeri Asal Agama +ama Ibu %andung uku
!"11"216 0ayakumbuh Islam +y. A 8inang
A(AM(ESIS eorang pasien bayi laki"laki usia 1' bulan dibaa ke 0oliklinik %ulit dan %elamin
37D Adnaan
kedua lengan dan kedua tungkai, perut, punggung, sejak 1 hari yang lalu. Aalnya mun&ul bintik"bintik merah seukuran jarum pentul se&ara bersamaan di daerah ajah, kedua lengan dan kedua tungkai, dan menyebar ke perut dan punggung. /ampak bekas garukan terutama pada daerah tungkai sehingga bintik" bintik merah menjadi bekas luka. %eluhan ber&ak merah mun&ul setelah pasien
mengkonsumsi telur. #er&ak merah atau eksim pada tangan, kaki, area popok, dan puting susu tidak
ada. 0asien bertambah gelisah?reel jika berkeringat atau dalam &ua&a yang panas,
kadang membangunkan pasien dari tidur. 0asien masih mengonsumsi AI. 3iayat minum susu formula tidak ada. /ampak kulit pasien kering dan bersisik halus. 0asien biasa dioleskan minyak bayi (baby oil ) serta ditaburi bedak bayi pada ajah dan badan pasien. 0asien dimandikan dengan sabun bayi 2 kali sehari. Ibu pasien men&u&i pakaian dengan detergen serbuk. 3iayat berkeringat berlebihan tidak ada, riayat berpakaian tebal tidak ada.
3iayat menggunakan bahan pakaian dari ol tidak ada. e&ara umum pasien
memakai pakaian bahan dasar katun. 3iayat memelihara binatang tidak ada, riayat bermain di tanah tidak ada. 3iayat mun&ul ber&ak putih di ajah tidak ada. 3iayat mata merah berair ("), bersin"bersin pagi hari ("),bunyi napas men&iut (") R#aat Pena#t Dahulu
<5
ebelumnya pasien juga mengalami keluhan yang sama 1 bulan yang lalu, ber&ak dan bintik kemerahan yang mun&ul pada ajah, daerah siku dan lutut pasien. 8enurut ibu pasien, keluhan pertama ini dipi&u oleh &ua&a yang dingin. !5 R#aat Pena#t &eluara Ibu pasien tidak memiliki riayat bintik"bintik merah yang gatal, namun
memiliki riayat bersin berulang di pagi hari lebih dari 4 kali. 3iayat keluarga dengan bintik"bintik merah yang gatal tidak ada. R#aat Penoatan 0asien dibaa berobat ke 0oliklinik %ulit dan %elamin 37D Adnaan
e5
0ayakumbuh dan mendapat terapi krim urea 1-, krim hidrokortison 2,4-, /8 2
3"
G 1 mg 0E, keluhan pasien teratasi. PEMERI&SAA( 'ISI& a5 Status $eneral#s %eadaan 7mum /ampak sakit ringan %esadaran Aktif /ekanan Darah Diharapkan dalam batas normal +adi Diharapkan dalam batas normal 0ernafasan Diharapkan dalam batas normal #erat #adan 11 kg /inggi #adan :4 &m ##?7 1?1,9 K 52,4##?0# 1?1,2 K 59/#?7 :4?:4,6 K 56,1tatus @ii +ormal %@# tidak teraba pembesaran %@# *antung Diharapkan dalam batas normal 0aru Diharapkan dalam batas normal %epala,
lipat siku, punggung, perut, kedua ekstensor tungkai atas dan baah. Distribusi @eneralisata #entuk /idak khas usunan /idak khas #atas /egas hingga tidak tegas 7kuran =entikular"plakat
floresensi
0lak eritem, papul eritem, skuama putih halus, erosi, krusta kehitaman
%riteria anifin dan 3ajka pada pasien ini adalah
8ayor ! kriteria " Dermatitis pruritik (L) " Dermatitis di muka atau ekstensor
" 3iayat atopi pada keluarga (L) " %ronik residif (") belum bisa dinilai
(L)
8inor 4 kriteria " Ferosis?kulit kering (L) " Iktiosis?hiperlinear palmar?keratosis pilaris (") " Ig serum
meningkat
(belum
diperiksa) " Aitan usia dini (L) " %e&enderungan infeksi kulit (belum diperiksa) " Dermatitis tangan?kaki nonspesifik (") " ksim puting susu (") " %eilitis (")
" " " " " " " " " " "
%onjungti$itis berulang (") Dennie"8organ fold (") %atarak subkapsular anterior (") %egelapan pada orbita (") 0tiriasis alba (") =ipatan pada leher anterior (") @atal bila berkeringat (L) Aksentuasi perifolikuler (") Intoleransi ol dan pelarut lemak (") Intoleransi makanan (L) Dipengaruhi faktor lingkungan (L)
&ua&a panas " White dermograpishm (")
E3AD =uas area
RES+ME " #er&ak dan bintik"bintik kemerahan dengan sisik putih halus di dahi, pipi, ajah,
" " "
kedua lengan dan kedua tungkai, perut, punggung, sejak 1 hari yang lalu. /ampak bekas garukan terutama pada daerah tungkai sehingga menjadi bekas luka. %eluhan ber&ak merah mun&ul setelah pasien mengkonsumsi telur. 0asien bertambah gelisah?reel jika berkeringat atau dalam &ua&a yang panas, kadang
"
membangunkan pasien dari tidur. /ampak kulit pasien kering dan bersisik halus. 0asien biasa dioleskan minyak bayi (baby oil ) di badan pasien. 0asien biasa dimandikan dengan sabun bayi 2 kali sehari.
" " "
Ibu pasien men&u&i pakaian dengan detergen serbuk. 3iayat keluhan yang sama 1 bulan yang lalu, dipi&u &ua&a dingin 3iayat atopi keluarga (L) tatus dermatologikus plak eritem, papul eritem, skuama putih halus, erosi, krusta kehitaman berukuran lentikuler hingga plakat di ajah (daerah alis, pipi, dagu bilateral), kedua lengan dan lipat siku, punggung, perut, kedua ekstensor tungkai atas
"
dan baah. %riteria anifin dan 3ajka yang ditemukan yaitu; mayor gatal?pruritik, dermatitis di daerah ajah dan ekstensor, riayat atopi keluarga; minor kulit kering, aitan usia dini, gatal bila berkeringat, intoleransi makanan, dipengaruhi faktor lingkungan?&ua&a
panas. " 0enghitungan E3AD !2,2, termasuk kelompok dermatitis atopik derajat sedang. 7"
DIA$(OSA &ERJA Dermatitis Atopi ase Infantil derajat edang
-"
DIA$(OSA BA(DI($ Dermatitis kontak alergi e&. usp baby oil dan atau bedak bayi otodermatitis tipe lambat PEMERI&SAA( R+TI( White dermatograpishm
;"
8"
PEMERI&SAA( PE(+(JA($ %adar Ig serum (diharapkan kadar Ig serum meningkat) kin pat&h test (7ji tempel) kin pri&k test untuk menilai intoleransi terhadap makanan?alergen
9"
DIA$(OSA DE'I(ITI' Dermatitis Atopi ase Infantil derajat edang
10" TERAPI +/u/ a. 8enjelaskan kepada ibu pasien tentang penyakit dan pengobatan pasien, penyakit
b.
ini bersifat kronik dan berulang. 7ntuk men&egah kekambuhan, hindarkan pasien dari faktor pen&etus yang mungkin berpengaruh seperti &ua&a terlalu panas atau terlalu dingin, berkeringat,
&.
konsumsi makanan yang di&urigai sebagai pen&etus (pada pasien ini telur). 8enjaga kelembaban kulit pasien dengan durasi mandi 1"14 menit (jangan terlalu lama) dengan air hangat hangat kuku, kemudian diberi pelembab setelah
mandi. d. indari sabun dengan at peangi, sabun antiseptik. e. indari pemakaian bedak bayi dan baby oil . f. 3utin menggunting kuku pasien untuk men&egah luka sekunder akibat garukan. g. 0astikan ke&ukupan minum air dan gii pasien, juga berikan jus buah dan sayur. h. 8enjelaskan kepada ibu pasien tentang &ara pakai obat yang benar. &husus a. molien, %rim urea 1-, dosis 2 kali sehari segera setelah mandi b. %rim ydro&ortisone 2,4- dosis 2 kali sehari pada lesi &. /8 2 G 1 mg per oral 11" PRO$(OSIS Muo ad $itam Muo ad sanationam Muo ad fun&tionam Muo ad kosmetikum
'OTO &*I(IS
#onam Dub ia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
BAB 3 DIS&+SI
/elah dilaporkan seorang pasien laki"laki berumur 1' bulan dengan diagnosis Dermatitis Atopik ase Infantil derajat edang. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal ! +o$ember 216. Dari anamnesis diperoleh keluhan ber&ak dan bintik"bintik kemerahan dengan sisik putih halus di dahi, pipi, ajah, kedua lengan dan kedua tungkai, perut, punggung, sejak 1 hari yang lalu. /ampak bekas garukan terutama pada daerah tungkai, mengkonfirmasi adanya pruritus pada pasien ini. %eluhan ber&ak merah yang mun&ul setelah mengkonsumsi telur dapat di&urigai sebagai pen&etus. 0asien bertambah gelisah?reel ketika berkeringat atau kondisi panas menandakan bertambahnya rasa tidak nyaman karena gatal, merupakan kriteria minor dari DA. %riteria minor lainnya yaitu kulit yang tampak kering dan bersisik halus. aby oil dan serbuk bayi yang diberikan dapat membuat kulit pasien bertambah kering dan mungkin sebagai faktor risiko D%A. 3iayat keluhan yang sama 1 bulan yang lalu, dipi&u &ua&a dingin, menandakan keluhan residif (berulang). 3iayat atopi keluarga (L) sebagai kriteria mayor. Dari pemeriksaan fisik plak eritem, papul eritem, skuama putih halus, erosi, krusta
kehitaman berukuran lentikuler hingga plakat pada ajah (daerah alis, pipi,
dagu bilateral), kedua lengan dan lipat siku, punggung, perut, kedua ekstensor tungkai atas dan baah. 7ntuk %riteria anifin dan 3ajka yang ditemukan pada pasien ini adalah ! mayor dan 4 minor sehingga diagnosis dermatitis atopik dapat ditegakkan. %riteria mayor berupa pruritus, dermatitis di muka atau ekstensor, dan riayat atopi keluarga ementara kriteria minor kulit kering, aitan usia dini, gatal bila berkeringat, intoleransi makanan, dipengaruhi faktor lingkungan?&ua&a panas. 7ntuk
penghitungan E3AD didapatkan hasil !2,2, termasuk kelompok dermatitis atopik derajat sedang. 0ada pasien ini tidak diperlukan pemeriksaan rutin. Akan tetapi, pemeriksaan penunjang berupa kadar Ig dalam serum bisa dilakukan untuk memastikan baha terjadi peningkatan kadar Ig dalam serum yang lebih menguatkan diagnosis berupa dermatitis atopik, begitu juga dengan uji tempel. 7ji tusuk untuk menilai makanan yang dapat menjadi alergen. /atalaksana pada pasien ini ada dua, yaitu tatalaksana umum dan khusus. 7ntuk tatalaksana umum berupa edukasi ibu pasien mengenai penyakit yang dapat kronis dan berulang. indari faktor pen&etus atopi seperti &ua&a, makanan, keringat. *aga kelembaban kulit pasien, karena kulit pasien DA &enderung kering dan fungsi saar kulit terganggu. @unting kuku pasien untuk mengurangi risiko luka sekunder yang akan menimbulkan siklus gatal"garuk. ukup minum untuk mengimbangi /<= yang terjadi. 7ntuk tatalaksana khusus bisa diberikan emolien berupa krim urea 1- untuk menjaga kelembaban kulit pasien dengan dosis 2 kali sehari setelah mandi. =alu /8 2 G 1 mg per oral, selama 4 hari untuk mengurangi rasa gatal. 0asien juga mendapatkan ydro&ortisone 2,4- dosis 2 kali sehari untuk mengatasi reaksi radang akut dan mengurangi gejala.
1. 8enaldi =, dkk. 216. !lmu "enyakit #ulit dan #elamin. disi :. *akarta #adan 0enerbit %7I. lm. 16:"94. 2. Daili , 8enaldi =,
+topic (ermatitis. Diunduh dari http??emedi&ine.&om?derm?topi&'4:.htm
