Refrat Dermatitis Atopik

refrat dermatitis atopik  BAB I PENDAHULUAN

Dermatitis atopik (DA) merupakan penyakit peradangan kronik, yang bersifat hilang timbul, dan disertai rasa gatal pada kulit. Kelainan ini terutama terjadi pada bayi dan anak, menghilang pada 50% kasus saat remaja tetapi dapat menetap atau bahkan dimulai pada masa dewasa. Rasa gatal merupakan gejala yang sangat umum dijumpai pada DA, padahal menggaruk akan menambah gambaran klinis bahkan memperberat keadaan dengan kemungkinan timbulnya infeksi sekunder.

Dermatitis atopik dibagi 2 tipe yaitu : Tipe 1 : murni Yaitu dermatitis atopik yang tidak disertai keterlibatan saluran napas, ada 2 tipe yaitu : a. Intrinsik : tidak terdeteksi adanya sensitasi IgE spesifik dan tidak terdapat peningkatan IgE total serum.  b. Ekstrinsik : terbukti dengan adanya sensitasi terhadap alergen hirup dan alergen makanan pada uji kulit dan pada serum.

Tipe 2 : bentuk campuran Yaitu dermatitis atopik yang disertai gejala saluran napas dan terdapat sensitasi IgE. Diperkirakan angka kejadian di masyarakat adalah sekitar 1-3% dan pada anak < 5 tahun sebesar  3,1%, sedangkan prevalensi DA pada anak meningkat 5-10% pada 20-30 tahun terakhir. Sangat mungkin peningkatan prevalensi ini berasal dari faktor lingkungan, seperti bahan kimia industri, makanan olahan, atau benda asing lainnya. Ada dugaan bahwa peningkatan ini juga disebabkan  perbaikan prosedur diagnosis dan pengumpulan data. (dr Widodo, Sp A )

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Dermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal, yang   berhubungan dengan atopik.( dr Juanda ) dimana riwayat atopik bisa ada pada dirinya atau

keluarganya, yaitu riwayat asma bronkial, rhinitis alergi, dan reaksi alergi terhadap serbuk  tanaman atau yang lainnya ( R. S Siregar ).

B. ETIOLOGI Faktor keturunan merupakan dasar pertama timbulnya penyakit ini, sedangkan penyebab   pasti lainnya belum diketahui. Faktor- faktor pencetus : 1. Makanan Berdasarkan hasil Double Blind Placebo Controlled Food Challenge (DBPCFC), hampir 40% bayi dan anak  dengan DA sedang dan berat mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Bayi dan anak  dengan alergi makanan umumnya disertai uji kulit (skin prick test) dan kadar IgE spesifik    positif terhadap berbagai macam makanan. Walaupun demikian uji kulit positif terhadap suatu makanan tertentu, tidak berarti bahwa penderita tersebut alergi terhadap makanan tersebut, oleh karena itu masih diperlukan suatu uji eliminasi dan provokasi terhadap makanan tersebut untuk menentukan kepastiannya. 2. Alergen hirup Alergen hirup sebagai   penyebab DA dapat melalui kontak, yang dapat dibuktikan dengan uji tempel, positif pada 30-50% penderita DA, atau melalui inhalasi. Reaksi positif dapat terlihat pada alergi tungau debu rumah (TDR), dimana pada pemeriksaan in vitro (RAST), 95% penderita DA mengandung IgE spesifik positif terhadap TDR dibandingkan hanya 42% pada penderita asma di Amerika Serikat. Perlu juga diperhatikan bahwa DA juga bisa diakibatkan oleh alergen hirup lainnya seperti bulu binatang rumah tangga, jamur atau ragweed (ini terjadi di negara-negara dengan 4 musim). 3. Infeksi kulit Penderita dengan DA mempunyai tendensi untuk disertai infeksi kulit oleh kuman umumnya Staphylococcus aureus, virus dan jamur. Stafilokokus dapat ditemukan pada 90% lesi penderita DA dan jumlah koloni bisa mencapai 107 koloni/cm2 pada bagian lesi tersebut. Akibat infeksi kuman Stafilokokus akan dilepaskan sejumlah toksin yang bekerja sebagai superantigen, mengaktifkan makrofag dan limfosit T, yang selanjutnya melepaskan histamin. Oleh karena itu penderita DA yang disertai infeksi harus diberikan kombinasi antibiotika terhadap kuman stafilokokus dan diberi steroid topikal.

C. GEJALA KLINIS Umumnya gejala DA timbul sebelum bayi berumur 6 bulan, dan jarang terjadi di bawah usia 8 minggu. Dermatitis atopik dapat menyembuh dengan bertambahnya usia, tetapi dapat

  pula menetap bahkan meluas dan memberat sampai usia dewasa, sehingga terdapat kesan   bahwa makin lama dan makin berat. Dermatitis yang diderita semasa bayi makin besar  kemungkinan dermatitis tersebut menetap sampai dewasa, sehingga perjalanan penyakit dermatitis atopik sukar diramalkan. Terdapat tiga bentuk klinis dermatitis atopik, yaitu  bentuk infantil, bentuk anak, dan bentuk dewasa. 1. Bentuk infantil Secara klinis berbentuk  dermatitis akut eksudatif dengan predileksi daerah muka terutama pipi dan daerah ekstensor  ekstremitas. Bentuk ini berlangsung sampai usia 2 tahun. Predileksi pada muka lebih sering  pada bayi yang masih muda, sedangkan kelainan pada ekstensor timbul pada bayi yang sudah merangkak. Lesi yang paling menonjol pada tipe ini adalah vesikel dan papula, serta garukan yang menyebabkan krusta dan terkadang infeksi sekunder. Gatal merupakan gejala yang mencolok, selain itu bayi gelisah dan rewel dengan tidur yang terganggu. Pada sebagian  penderita dapat disertai infeksi bakteri maupun jamur. 2. Bentuk anak Seringkali bentuk anak  merupakan lanjutan dari bentuk infantil, walaupun diantaranya terdapat suatu periode remisi. Gejala klinis ditandai oleh kulit kering (xerosis) yang lebih bersifat kronik dengan predileksi daerah fleksura antekubiti, poplitea, tangan, kaki dan periorbita. 3. Bentuk dewasa DA   bentuk dewasa terjadi pada usia sekitar 20 tahun. Umumnya berlokasi di daerah lipatan, muka, leher, badan bagian atas dan ekstremitas. Lesi berbentuk dermatitis kronik dengan gejala utama likenifikasi dan skuamasi. Stigmata pada dermatitis atopik atau beberapa gambaran klinis dan stigmata yang terjadi pada DA, yaitu: a. µWhite dermatographism¶ Goresan pada kulit penderita DA akan menyebabkan kemerahan dalam waktu 10-15 detik diikuti dengan vasokonstriksi yang menyebabkan garis  berwarna putih dalam waktu 10-15 menit berikutnya.   b. Reaksi vaskular paradoksal Merupakan adaptasi terhadap perubahan suhu pada  penderita DA. Apabila ekstremitas penderita DA mendapat pajanan hawa dingin, akan terjadi  percepatan pendinginan dan perlambatan pemanasan dibandingkan dengan orang normal. c. Lipatan telapak tangan Terdapat pertambahan mencolok lipatan pada telapak tangan meskipun hal tersebut bukan merupakan tanda khas untuk DA. d. Garis Morgan atau Dennie Terdapat lipatan ekstra di kulit bawah mata. e. Sindrom µbuffed-nail¶ Kuku terlihat mengkilat karena selalu menggaruk akibat rasa sangal gatal.

f. µAllergic shiner¶ Sering dijumpai pada penderita penyakit alergi karena gosokan dan garukan berulang jaringan di bawah mata dengan akibat perangsangan melanosit dan  peningkatan timbunan melanin. g. Hiperpigmentasi Terdapat daerah hiperpigmentasi akibat garukan terus menerus. h. Kulit kering Kulit penderita DA umumnya kering, bersisik, pecah-pecah, dan berpapul folikular hiperkeratotik yang disebut keratosis pilaris. Jumlah kelenjar sebasea berkurang sehingga terjadi pengurangan pembentukan sebum, sel pengeluaran air dan xerosis, terutama  pada musim panas. i. µDelayed blanch¶ Penyuntikan asetilkolin pada kulit normal menghasilkan keluarnya keringat dan eritema. Pada penderita atopi akan terjadi eritema ringan dengan delayed  blanch. Hal ini disebabkan oleh vasokonstriksi atau peningkatan permeabilitas kapiler.   j. Keringat berlebihan Penderita DA cenderung berkeringat banyak sehingga pruritus  bertambah. k. Gatal dan garukan berlebihan Penyuntikan bahan pemacu rasa gatal (tripsin) pada orang normal menimbulkan gatal selama 5-10 menit, sedangkan pada penderita DA gatal dapat bertahan selama 45 menit.

Variasi musim Mekanisme terjadinya eksaserbasi sesuai dengan perubahan musim belum difahami secara menyeluruh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kelembaban tinggi   pada beberapa musim baik pada kekeringan kulit penderita DA. Pada daerah dengan kelembaban yang tinggi, musim panas berpengaruh buruk, sedangkan lingkungan sejuk dan kering akan berpengaruh baik pada kulit penderita DA.

D. DIAGNOSIS Hanifin dan Lobitz (1977) menyusun petunjuk yang sekarang diterima sebagai dasar  untuk menegakkan diagnosis DA Mereka mengajukan berbagai macam kriteria yang dibagi dalam kriteria mayor dan kriteria minor. Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosa DA meliputi pruritus dan kecenderungan dermatitis untuk menjadi kronik atau kronik residif  dengan gambaran morfologi dan distribusi yang khas. Dermatitis atopik dikenal sebagai gatal yang menimbulkan kelainan kulit, bukan kelainan kulit yang menimbulkan gatal. Tetapi   belum ada kesepakatan pendapat mengenai hal ini, karena pada pengamatan, lesi di muka

dan punggung bukan diakibatkan oleh garukan, selain itu dermatitis juga terjadi pada bayi yang belum mempunyai mekanisme gatal-garuk. Kriteria diagnosis dermatitis atopik dari Hanifin dan Lobitz, 1977 Kriteria mayor ( > 3) Pruritus Morfologi dan distribusi khas : dewasa : likenifikasi fleksura  bayi dan anak : lokasi kelainan di daerah muka dan ekstensor  Dermatitis bersifat kronik residif  Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya

Kriteria minor ( > 3) Xerosis Iktiosis/pertambahan garis di palmar/keatosis pilaris Reaktivasi pada uji kulit tipe cepat Peningkatan kadar IgE Kecenderungan mendapat infeksi kulit/kelainan imunitas selular  Dermatitis pada areola mammae Keilitis Konjungtivitis berulang Lipatan Dennie-Morgan daerah infraorbita Keratokonus Katarak subskapular anterior  Hiperpigmentasi daerah orbita Kepucatan/eritema daerah muka Pitiriasis alba Lipatan leher anterior  Gatal bila berkeringat Intoleransi terhadap bahan wol dan lipid solven Gambaran perifolikular lebih nyata Intoleransi makanan

Perjalanan penyakit dipengaruhi lingkungan dan emosi White dermographism/ delayed blanch

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Telah dilaporkan pelbagai hasil laboratorium penderita DA, walaupun demikian sulit untuk  menghubungkan hasil laboratorium ini dengan defek yang ada. 1. Imunoglobulin IgG, IgM, IgA dan IgD biasanya normal atau sedikit meningkat pada penderita DA. Tujuh   persen penderita DA mempunyai kadar IgA serum yang rendah, dan defisiensi IgA transien   banyak dilaporkan pada usia 3-6 bulan. Kadar IgE meningkat pada 80-90% penderita DA dan lebih tinggi lagi bila sel asma dan rinitis alergika. Tinggi rendahnya kadar IgE ini erat hubungannya dengan berat ringannya penyakit, dan tinggi rendahnya kadar IgE tidak mengalami fluktuasi baik pada saat eksaserbasi, remisi, atau yang sedang mendapat pengobatan prednison atau azatioprin. Kadar IgE ini akan menjadi normal 6-12 bulan setelah terjadi remisi. 2. Leukosit a. Limfosit Jumlah limfosit absolut penderita alergi dalam batas normal, baik pada asma, rinitis alergilk, maupun pada. DA Walaupun demikian pada beberapa penderita DA berat dapat disertai menurunnya jumlah sel T dan meningkatnya sel B.  b. Eosinofil Kadar eosinofil pada penderita DA sering meningkat. Peningkatan ini seiring dengan meningkatnya IgE, tetapi tidak seiring dengan beratnya penyakit. c. Leukosit polimorfonuklear (PMN) Dari hasil uji nitro blue tetrazolium (NBT) ternyata jumlah PMN biasanya dalam batas normal. d. Komplemen Pada penderita DA kadar komplemen biasanya normal atau sedikit meningkat.

3. Bakteriologi Kulit penderita DA aktif biasanya mengandung bakteri patogen, seperti Staphylococcus aureus. walaupun tanpa gejala klinis infeksi.

4. Uji kulit dan provokasi Diagnosis DA ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis. Untuk mencari penyebab timbulnya DA harus disertai anamnesis yang teliti dan bila perlu dengan uji kulit serta uji eliminasi dan provokasi. Korelasi uji kulit hanya baik hasilnya bila penyebabnya alergen hirup. Untuk makanan dianjurkan dengan uji eliminasi dan provokasi. Reaksi pustula terhadap 5% nikel sulfat yang diberikan dengan uji tempel dianggap karakteristik untuk DA oleh beberapa   pengamat. Patogenesis reaksi pustula nikel fosfat ini belum diketahui walaupun data menunjukkan reaksi iritan primer.

F. PATOFISIOLOGI Sampai saat ini mekanisme yang pasti belum semuanya diketahui, demikian pula pruritus  pada DA. Tanpa pruritus diagnosis DA tidak dapat ditegakkan. Rasa gatal dan rasa nyeri samasama memiliki reseptor di taut dermoepidermal, yang disalurkan lewat saraf C ( syaraf yang tidak bermielin ) ke saraf spinal sensorik yang selanjutnya diteruskan ke talamus kontralateral dan korteks untuk diartikan. Rangsangan yang ringan, superfisial dengan intensitas rendah menyebabkan rasa gatal, sedangkan yang dalam dan berintensitas tinggi menyebabkan rasa nyeri. Sebagian patogenesis DA dapat dijelaskan secara imunologik dan nonimunologik. Multifaktor DA mempunyai penyebab multi faktorial antara lain faktor genetik, emosi, trauma, keringat, imunologik  Respon Imun Sistemik Terdapat IFN-g yang menurun. Interleukin spesifik alergen yang diproduksi sel T pada darah perifer (interleukin IL-4, IL-5 dan IL-13) meningkat. Juga terjadi Eosinophilia dan peningkatan IgE. Imunopatologi Kulit Pada DA, sel T yang infiltrasi ke kulit adalah CD45RO+. Sel T ini menggunakan CLA maupun reseptor lainnya untuk mengenali dan menyeberangi endotelium  pembuluh darah. Di pembuluh darah perifer pasien DA, sel T subset CD4+ maupun subset CD8+ dari sel T dengan petanda CLA+CD45RO+ dalam status teraktivasi (CD25+, CD40L+, HLADR+). Sel yang teraktivasi ini mengekspresikan Fas dan Fas ligand yang menjadi penyebab apoptosis. Sel-sel itu sendiri tidak menunjukkan apoptosis karena mereka diproteksi oleh sitokin dan protein extracellular matrix (ECM). Sel-sel T tersebut mensekresi IFN g yang melakukan upregulation Fas pada keratinocytes dan menjadikannya peka terhadap proses apoptosis di kulit.

Apoptosis keratinocyte diinduksi oleh Fas ligand yang diekspresi di permukaan sel-sel T atau yang berada di microenvironment Respon imun kulit Sel-sel T baik subset CD4+ maupun subset CD8+ yang diisolasi dari kulit (CLA+ CD45RO+ T cells) maupun dari darah perifer, terbukti mensekresi sejumlah besar IL-5 dan IL-13, sehingga dengan kondisi ini lifespan dari eosinofil memanjang dan terjadi induksi   pada produksi IgE. Lesi akut didominasi oleh ekspresi IL-4 dan IL-13, sedangkan lesi kronik  didominasi oleh ekspresi IL-5, GM-CSF, IL-12, dan IFN-g serta infiltrasi makrofag dan eosinofil. Genetik Pengaruh gen maternal sangat kuat. Ada peran kromosom 5q31-33, kromosom 3q21, serta kromosom 1q21 and 17q25. Juga melibatkan gen yang independen dari mekanisme alergi. Ada peningkatan prevalensi HLA-A3 dan HLA-A9. Pada umumnya berjalan bersama penyakit atopi lainnya, seperti asma dan rhinitis. Resiko seorang kembar monosigotik yang saudara kembarnya menderita DA adalah 86%.

G. REAKSI IMUNOLOGIS DAN NON IMUNOLOGIS Sebagian besar anak dengan DA (sekitar 80%), terdapat peningkatan kadar IgE total dan eosinofil di dalam darah. Anak dengan DA terutama yang moderat dan berat akan berlanjut dengan asma dan/atau rinitis alergika di kemudian hari (allergic march), dan semuanya ini memberikan

dugaan

bahwa

dasar

DA

adalah

suatu

penyakit

atopi.

Ekspresi sitokin Keseimbangan sitokin yang berasal dari Th1 dan Th2 sangat berperan pada reaksi inflamasi penderita Dermatitis Atopik (DA). Pada lesi yang akut ditandai dengan kadar Il4, Il-5, dan Il-13 yang tinggi sedangkan pada DA yang kronis disertai kadar Il-4 dan Il-13 yang lebih rendah, tetapi kadar Il-5, GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor), Il12 dan INFg lebih tinggi dibandingkan pada DA akut. Anak dengan bawaan atopi lebih mudah   bereaksi terhadap antigen lingkungan (makanan dan inhalan), dan menimbulkan sensitisasi terhadap reaksi hipersentivitas tipe I. Imunitas seluler dan respons terhadap reaksi hipersensitivitas tipe lambat akan menurun pada 80% penderita dengan DA, akibat menurunnya  jumlah limfosit T sitolitik (CD8+), sehingga rasio limfosit T sitolitik (CD 8+) terhadap limfosit T helper (CD4+) menurun dengan akibat kepekaan terhadap infeksi virus, bakteri, dan jamur  meningkat.

Di antara mediator yang dilepaskan oleh sel mast, yang berperan pada pruritus adalah vasoaktif amin, seperti histamin, kinin, bradikinin, leukotrien, prostaglandin dan sebagainya, sehingga dapat dipahami bahwa dalam penatalaksanaan DA, walaupun antihistamin sering digunakan, namun hasilnya tidak terlalu menggembirakan dan sampai saat ini masih banyak  silang

pendapat

para

ahli

mengenai

manfaat

antihistamin

pada

DA.

Trauma mekanik (garukan) akan melepaskan TNF-a dan sitokin pro inflammatory lainnya di epidermis, yang selanjutnya akan meningkatkan kronisitas DA dan bertambah beratnya eksema. Antigen Presenting Cells Kulit penderita DA mengandung sel Langerhans (LC) yang mempunyai afinitas tinggi untuk mengikat antigen asing (Ag) dan IgE lewat reseptor FceRI pada  permukaannya, dan beperan untuk mempresentasikan alergen ke limfosit Th2, mengaktifkan sel memori Th2 di kulit dan yang juga berperan mengaktifkan Th0 menjadi Th2 di dalam sirkulasi.

Faktor non imunologis Faktor non imunologis yang menyebabkan rasa gatal pada DA antara lain adanya faktor  genetik, yaitu kulit DA yang kering (xerosis). Kekeringan kulit diperberat oleh udara yang lembab dan panas, banyak berkeringat, dan bahan detergen yang berasal dari sabun. Kulit yang kering akan menyebabkan nilai ambang rasa gatal menurun, sehingga dengan rangsangan yang ringan seperti iritasi wol, rangsangan mekanik, dan termal akan mengakibatkan rasa gatal.

H. DIAGNOSIS BANDING 1. Dermatitis Kontak Alergi 2. Dermatophytosisataur dermatophytids 3. Sindrom defesiensi imun 4. Sindrom Wiskott-Aldrich 5. Sindrom Hyper-IgE 6. Penyakit Neoplastik  7. Langerhans¶ cell histiocytosis 8. Penyakit Hodgkin 9. Dermatitis Numularis 10. Skabies

11. Dermatitis Seborrheic

Skabies. Pada bayi gejala klinis DA terutama mulai dari pipi dan tidak mengenai telapak tangan serta kaki. Tanda skabies pada bayi ditandai dengan papula yang relatif   besar (biasanya pada punggung atas), vesikel pada telapak tangan dan kaki, dan terdapat dennatilis pruritus pada anggota keluarga. Tungau dan telur dapat dengan mudah ditemukan dari scraping vesicle. Skabies memberi respons yang baik terhadap  pengobatan dengan -benzen heksaklorida. Dermatitis seboroik infantil. Penyakit ini dibedakan dari DA dengan: (1) pruritus ringan, (2) onset invariabel pada daerah pantat halus, tidak bersisik, batas jelas, merah terang, dan (3) sisik kuning gelap pada pipi, badan dan lengan. Dermatitis seboroik  infantil sering berhubungan dengan dermatitis atopik. Pada suatu penelitian, 37% bayi dengan

dermatitis

seboroik

akan

menjadi

DA

5-13

tahun

kemudian.

Dermatitis kontak. Anak yang lebih tua dengan DA dapat menjadi eksema kronik pada kaki.

Bentuk

ini

harus

dibedakan

dengan

dermatitis

kontak

karena

sepatu.

I. KOMPLIKASI Pada anak penderita DA, 75% akan disertai penyakit alergi lain di kemudian hari. Penderita DA mempunyai kecenderungan untuk mudah mendapat infeksi virus maupun   bakteri (impetigo, folikulitis, abses, vaksinia. Molluscum contagiosum dan herpes). Infeksi virus umumnya disebabkan oleh Herpes simplex atau vaksinia dan disebut eksema herpetikum atau eksema vaksinatum. Eksema vaksinatum ini sudah jarang dijumpai, biasanya terjadi pada pemberian vaksin varisela, baik pada keluarga maupun   penderita. lnfeksi Herpes simplex terjadi akibat tertular oleh salah seorang anggota keluarga. Terjadi vesikel pada daerah dermatitis, mudah pecah dan membentuk krusta, kemudian terjadi penyebaran ke daerah kulit normal. Pada penderita DA, mempunyai kecenderungan meningkatnya jumlah koloni Staphylococcus aureus.

J. PROGNOSIS Penderita dermatitis atopic yang bermula sejak bayi, sebagian ( 40 % ) sembuh spontan, sebagian berlanjut ke bentuk anak dan dewasa. Ada pula yang mengatakan bahwa 40-

50% sembuh pada usia 15 tahun. Sebagian besar menyembuh pada usia 30 tahun. Secara umum bila ada riwayat dermatitis atopic di keluarganya bersamaan dengan asma   bronchial, masa awitan lambat, atau dermatitisnya berat, maka penyakitnya lebih  persisten.

K. TERAPI Dermatitis atopik umumnya tidak dapat disembuhkan, tetapi dapat dikontrol. Sebagian  penderita mengalami perbaikan sesuai dengan bertambahnya usia. Langkah yang penting adalah menjalin hubungan baik dengan orang tua penderita, menjelaskan mengenai   penyakit tersebut secara rinci, termasuk perjalanan penyakit, dampak psikologis,   prognosis, dan prinip penatalaksanaan. Langkah pertama dalam penatalaksanaan  penderita DA adalah menghindari atau sedikitnya mengurangi faktor penyebab, misalnya eliminasi makanan, faktor inhalan, atau faktor pencetus sel Walaupun masih kontroversial ternyata bayi yang memperoleh air susu ibu lebih jarang menderita DA dibandingkan

bayi

yang

memperoleh

pengganti

air

susu

ibu.

Penghindaran faktor alergen pada bayi berumur kurang dari l tahun akan mengurangi   beratnya gejala. DA. Maka dianjurkan agar bayi dengan riwayat keluarga alergi memperoleh hanya ASI sediIkitnya 3 bulan, bila mungkin 6 bulan pertama dan ibu yang menyusui dianjurkan untuk tidak makan telur, kacang tanah, terigu, dan susu sapi. Susu sapi diduga merupakan alergen kuat pada bayi dan anak, maka bagi mereka yang jelas alergi terhadap susu dapat dipergunakanbangkan untuk menggantinya dengan susu kedelai, walaupun kemungkinan alergi terhadap susu kedelai masih ada. \60% penderita DA di bawah usia 2 tahun memberikan reaksi positif pada uji kulit terhadap telur, susu, ayam, dan gandum. Reaksi positif ini akan menghilang dengan bertambahnya usia. Walaupun pada uji kulit positif terhadap antigen makanan tersebut di atas, belum tentu mencerminkan gejala klinisnya. Demikian pula hasil uji provokasi, sehingga membatasi makanan

anak

tidak

selalu

berhasil

untuk

mengatasi

penyakitnya.

Membutuhkan terapi yang integral dan sistemik, meliputi hidrasi kulit, terapi topikal, identifikasi dan eliminasi faktor penyebab dan pencetus dan bila perlu terapi sistemik. Penatalaksanaan dasar diberikan untuk semua kasus baik yang ringan, sedang maupun

  berat, berupa berupa perawatan kulit, hidrasi, kortikosteroid topikal, antihistamin, tars, antibiotik bila perlu, identifikasi dan eliminasi faktor-faktor pencetus kekambuhan. Perawatan Kulit ( Hidrasi ) adalah terapi DA yang esensial. Dasar hidrasi yang adekuat adalah peningkatan kandungan air pada kulit dengan cara mandi dan menerapkan sawar  hidrofobik. untuk mencegah evaporasi. Mandi selama 15-20 menit 2 kali sehari tidak  menggunakan air panas dan tidak menambahkan oil (minyak) karena mempengaruhi  penetrasi air. Sabun dengan moisturizers disarankan Setelah mandi memberihkan sisa air  dengan handuk yang lembut. Bila perlu pengobatan topikal paling baik setelah mandi karena penetrasi obat jauh lebih baik. Pada pasien kronik diberikan 3-4 kali sehari dengan water-in-oil moisturizers sediaan lactic acid.

Pengobatan topikal adalah untuk mengatasi kekeringan kulit dan peradangan. Mengatasi kekeringan kulit atau memelihara hidrasi kulit dapat dilakukan dengan mandi memakai sabun lunak tanpa pewangi. Meskipun mandi dikatakan dapat memperburuk kekeringan kulit, namun berguna untuk mencegah terjadi infeksi sekunder. Jangan menggunakan sabun yang bersifat alkalis dan sebaliknya pakailah sabun atau pembersih yang mempunyai pH 7,0. Pemberian pelembab kulit penting untuk menjaga hidrasi antara lain dengan dasar lanolin, krim air dalam minyak, atau urea 10% dalam krim. Untuk  mengatasi peradangan dapat diberikan krim kortikosteroid. Penggunaan kortikosteroid topikal golongan kuat sebaiknya berhati-hati dan tidak digunakan di daerah muka. Apabila dermatitis telah teratasi maka secepatnya pengobatan dialihkan pada penggunaan kortikosteroid golongan lemah atau krim pelembab. Untuk daerah muka sebaiknya digunakan krim hidrokortison 1%.

Dengan pengobatan topikal yang baik dapat dicegah penggunaan pengobatan sistemik. Karena perjalanan penyakit DA adalah kronik dan residif, maka untuk pemakaian kortikosteroid topikal maupun sistemik untuk jangka panjang sebaiknya diamati efek  samping yang mungkin terjadi. Bila dengan kortikosteroid topikal tidak adekuat untuk  menghilangkan rasa gatal dapat ditambahkan krim yang mengandung mental, fenol, lidokain, atau asam salisilat. Bila dengan pengobatan topikal ini tetap tidak adekuat, maka dapat dipertimbangkan pemberian pengobatan sistemik 

Kortikosteroids

topikal

Kortikosteroid

topikal

mempunyai

efek

antiinflamasi,

antipruritus, dan efek vasokonstriktor. Yang perlu diperhatikan pada penggunaan kortikosteroid topikal adalah: segera setelah mandi dan diikuti berselimut untuk  meningkatkan penetrasi; tidak lebih dari 2 kali sehari; bentuk salep untuk kulit lembab   bisa menyebabkan folikulitis; bentuk krim toleransinya cukup baik; bentuk lotion dan spray untuk daerah yang berambut; pilihannya adalah obat yang efektif tetapi potensinya terendah; efek samping yang harus diperhatikan adalah: atropi, depigmentasi, steroid acne dan kadang-kadang terjadi absorbsi sistemik dengan supresi dari hypothalamic pituitary-adrenal axis; bila kasus membaik, frekuensi pemakaian diturunkan dan diganti dengan yang potensinya lebih rendah; bila kasus sudah terkontrol, dihentikan dan terapi difokuskan pada hidrasi. Antihistamin Untuk mengurangi rasa gatal dapat diberikan antihistamin (H1) seperti difenhidramin atau terfenadin, atau antihistamin nonklasik lain. Kombinasi antihistamin H1 dengan H2 dapat menolong pada kasus tertentu. Pada bayi usia muda, pemberian sedasi dengan kloralhidrat dapat pula menolong. Penggunaan obat lain seperti sodium kromoglikat untuk menstabilkan dinding sel mast dapat memberikan hasil yang memuaskan pada 50% penderita. Penggunaan kortikosteroid oral sangat terbatas, hanya pada kasus sangat berat dan diberikan dalam waktu singkat, misalnya prednison 0,5-1,0 mg/kgBB/hari dalam waktu 4 hari.Merupakan terapi standar, tetapi belum tentu efektif untuk menghilangkan rasa gatal karena rasa gatal pada DA bisa tak terkait dengan histamin. Tars Mempunyai efek antiinflamasi dan sangat berguna untuk mengganti kortikosteroid topikal pada manajemen   penyakit kronik. Efek samping dari tar adalah folikulitis, fotosensitisasi dan dermatitis kontak. Antibiotik sistemik Antibiotik sistemik dapat dipertimbangkan untuk mengatasi DA yang luas dengan infeksi sekunder. Antibiotik yang dianjurkan adalah eritromisin, sefalosporin, kloksasilin, dan terkadang ampisilin Infeksi di curigai bila ada krusta yang luas, folikulits, pioderma dan furunkulosis. S. aureus yang resisten penisilin merupakan  penyebab tersering dari flare akut. Bila diduga ada resistensi penisilin, dicloxacillin atau sefalexin dapat digunakan sebagai terapi oral lini pertama. Bila alergi penisilin, eritromisin adalah terapi pilihan utama, dengan perhatian pada pasien asma karena

  bersama eritromisin, teofilin akan menurunkan metabolismenya. Pilihan lain bila eritomisin resisten adalah klindamisin.. Dari hasil pembiakan dan uji kepekaan terhadap Staphylococcus aureus 60% resisten terhadap penisilin, 20% terhadap eritromisin, 14% terhadap tetrasiklin, dan tidak ada yang resisten terhadap sefalosporin Imunoterapi dengan ekstrak inhalan umumnya tidak menolong untuk mengatasi DA pada anak. Identifikasi dan eliminasi faktor-faktor eksaserbasi Sabun dan baju yang bersifat iritatif  dihindari. Baju iritatif dari wol dihindari. Demikian juga keringat dapat juga mengiritasi kulit. Stres sosial dan emosional juga harus dihindari. Eliminasi alergen makanan,  binatang dan debu rumah. Selain manajemen dasar dilaksanakan pada DA berat terapi imunomodulasi sudah harus dilaksanakan. Kortikosteroid sistemik. Efek perbaikannya cepat, tetapi flare yang parah sering terjadi  pada steroid withdrawal. Bila tetap harus diberikan, tapering dan perawatan intensif kulit harus dijalankan. Thymopentin. Untuk dapat mengurangi gatal-gatal dan eritem digunakan timopentin subkutan 10 mg/ dosis 1 kali/hari selama 6 minggu, atau 3 kali/minggu selama 12 minggu. Interferon-gamma. Telah terbukti bahwa IFN- dapat menekan sintesis IgE dan menghambat fungsi serta proliferasi sel Th2. Beberapa percobaan menunjukan terapi IFN- dapat menurunkan derajat penyakit dan jumlah eosinofil dalam darah. Dosis yang digunakan g /m2/ hari subkutan diberikan selama 12 minggu.ug-100uantara 50 Siklosporin A / Fk 205 . Obat imunosupresi yang poten, bekerja langsung pada sel T dengan menekan transkripsi sitokin. Secara in vitro CsA dapat menekan produksi IL- 5 dan menurunkan produksi eosinofil. FK 205 merupakan imunosupresi dengan spectrum aktivitas sama dengan CsA dalam bentuk ointment ( tacrolimus ). Pada percobaan awal obat ini dapat mengurangi gatal dalam waktu 3 hari dan pada biopsy infiltrasi sel T dan eosinofil pada dermis berkurang secara nyata. Pemberian per oral 5 mg/kg/hari selama 6 minggu. Dapat pula diberikan secara topikal dalam bentuk salep atau gel 5%. Anti- sitokin. Anti IL- 5, pada percobaan binatang dapat mencegah infiltrasi sel eosinofil sehingga akumulasi sel ini terhambat sampai 3 bulan. Obat ini berperan penting pada DA kronik karena pada inflamasi kronik didominasi ekspresi IL- 5 dan infiltrasi eosinofil.

Reseptor IL- 4 yang larut ( soluble IL- 4 reseptor ), obat ini efektif mengikat IL- 4 sehingga menekan IL- 4 sehingga menekan fungsi sel B yang diperantai IL- 4. sIL- 4R   

juga

menghambat

produksi

IgE

spesifik

(

terhadap

paparan

allergen).

Tacrolimus. Digunakan takrolimus 0,1 % dan 0,03 % topikal dua kali sehari. Obat ini umumnya menunjukan perbaikan pada luasnya lesi dan rasa gatal pada minggu pertama   pengobatan. Tacrolimus tidak mempengaruhi fibroblasts sehingga tidak menyebabkan atropi kulit. Pimecrolimus Pemakaian pimecrolimus 1,0 % mereduksi gejala sebesar 35 %. Gammaglobulin Bekerja sebagai antitoksin, antiinflamasi dan anti alergi. Pada DA Gammaglobulin intravena (IVIG) adalah terapi yang sangat mahal, namun harus dipertimbangkan pada kasus kasus khusus. Probiotik Lactobacillus rhamnosus GG 1 kapsul (109) kuman/dosis dalam 2 kali/hari memperbaiki kondisi kulit setelah 2 bulan.

Secara konvensional pengobatan DA kronik pada prinsipnya adalah sebagai berikut (Menurut Boguniewicz & Leung 1996 ) : Menghindari bahan iritan Mengeliminasi allergen yang telah terbukti Menghilangkan pengeringan kulit ( hidrasi ) Pemberian pelembab kulit (moisturizing ) Kortikosteroid topical Pemberian antibiotic Pemberian antihistamin Mengurangi stress dan Memberikan edukasi pada penderita maupun keluarganya

Perlakuan khusus diperlukan untuk penderita DA Berat. Penentuan gradasi beratringannya DA dapat mempergunakan kriteria Rajka dan Langeland sebagaimana tabel  berikut : I.

Luasnya lesi kulit Fase anak / dewasa <9 % luas tubuh 1¢ luas tubuh 2¢9- 36 % >36 % luas tubuh 3¢ Fase infantile <18% luas tubuh 1¢ luas tubuh 2¢18- 54 % > 54 % luas tubuh

3¢

II.

Perjalanan

Remisi

penyakit

Remisi

<

2¢3

III. Gatal

>

1¢3

bulan

bulan

/

Intensitas ringan,

2¢Gatal Gatal

berat,

tahun tahun

penyakit

gangguan sedang,

/

tidur

1¢

gangguan

gangguan

tidur 

tidur

3¢

Penilaian

skor 

ringan¢3-4 sedang¢5-7  berat¢8-9

BAB

III

KESIMPULAN

Dermatitis atopik adalah salah satu dari sepuluh besar penyakit yang sering terjadi, karenanya perlu pemahaman yang lebih mendalam. Selain karena Dermatitis atopik dapat menyembuh dengan bertambahnya usia, tetapi dapat pula menetap

bahkan

meluas

dan

memberat

sampai

usia

dewasa.

Terdapat kesan bahwa makin lama dan makin berat dermatitis yang diderita semasa bayi makin besar kemungkinan dermatitis tersebut menetap sampai dewasa, sehingga perjalanan penyakit dermatitis atopik sukar diramalkan. Sehingga banyak orang tua yang merasa khawatir dengan kondisi anak mereka. Dalam penegakan diagnosisnya pun, DA tidaklah terlalu sulit namun juga tidak  mudah. Karena kadang gejala dan wujud kelainan kulitnya tidak khas. Namun kita sebagai dokter perlu mengetahui dan memahaminya, sehingga diharapkan mampu mendiagnosis dan memberikan obat yang tepat terhadap pasien, yang kebanyakan adalah anak- anak. Juga perlu mendapat perhatian karena hingga saat

ini

belum

bisa

disembuhkan,

menghilangkan gejala.

yang

dilakukan

hanya

mengurangi

dan

DAFTAR PUSTAKA

Kariosentono, harijono. Dermatitis atopik ( Eksema ) Dari gejala klinis, Reaksi atopik, Peran eosinofil, Tungau debu rumah, Sitokin sampai kortikosteroid pada  penatalaksanaannya. UNS Press, Solo.2006. Djuanda, adi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi IV. Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 1999. Siregar, R.S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. EGC, Jakarta, 2004. Judarwanto, widodo dr. Dermatitis atopik. Children¶s Allergy Clinic. http // www. childrenallergyclinic. Wordpress. Com. Kuncoro, wahyudi dr. Dermatitis atopic. http// www. dermatitis atopik.com http://www.aaia.ca/. http://www.fda.gov.