RESPONSI Dermatitis Atopik
I.
Sinonim
Banyak istilah lain dipakai sebagai sinonim dermatitis atopik, yaitu ekzema atop atopik ik,,
ekze ekzema ma
kons konsti titu tusi sion onal al,,
ekze ekzema ma
flek fleksu sura ral, l,
neur neurod oder erma mati titi tiss
disemi diseminat nata, a, prurig prurigo o Besnie Besnier. r. Tetapi Tetapi yang yang paling paling sering sering dipaka dipakaii adalah adalah dermatitis atopik. (fkui)
II.
Definisi
Dermat Dermatitis itis atopik atopik adalah adalah keadaa keadaan n perada peradanga ngan n kulit kulit kronis kronis dan residi residif, f, disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anakanak, resing berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan (fleksural). (fkui) Kata Kata atopi atopi pertam pertamaa kali kali diperk diperkena enalka lkan n oleh oleh Coca Coca (1923) (1923),, Kata “atopi “atopi”” berasal dari bahasa Yunani (a-topos: without a place) (GASPARI) yaitu isti istilah lah yang yang dipa dipaka kaii untu untuk k seke sekelo lomp mpok ok peny penyak akit it pada pada indi indivi vidu du yang yang mempunyai riwayat kepekaan dalam keluarganya, misalnya asma bronkial, rinitis alergik, dermatitis atopikm dan konjungtivitis alergik (fkui).
III. III.
Epid Ep idem emio iolo logi gi
Sejak Sejak 1960, 1960, terjad terjadii pening peningkat katan an lebih lebih dari dari tiga tiga kali kali lipat lipat pening peningkat katan an pre preva vale lene nesi si
derm dermat atit itis is
atop atopik ik..
Mayo Mayori rita tass
perk perkir iraa aan n
yang yang
terb terbar aru u
mengindik mengindikasikan asikan bahwa bahwa dermatitis dermatitis atopik atopik merupakan merupakan masalah masalah kesehatan kesehatan masyar masyaraka akatt yang yang mayor, mayor, dengan dengan preval prevalens ensii pada pada anak-a anak-anak nak 10-20% 10-20% di ameri amerika ka seri serika kat, t, erop eropaa utar utaraa dan dan barat barat,, daera daerah h urba urban n Afrik Afrika, a, Jepa Jepang ng,, Australia dan negara-negara industri yang lain. Prevalensi dermatitis atopik pada dewasa sekitar 1-3%. Prevalensi AD lebih sedikit di negara-negara negara-negara
1
pertanian seperti Cina, eropa timur, pedesaan Afrika, dan asia tengah. Rasio wanita dan pria untuk AD yaitu 1,3:1,0. (Fitzpatrick) Sebab peningkatan prevalensi tidak diketahui dengan pasti. Namun adanya perbedaan prevalensi telah diamati di negara-negara yang dihuni suku-suku yang mirip, menyebutkan bahwa faktor lingkungan berpengaruh terhadap ekspresi penyakitnya, beberapa faktor resiko potensial yang telah mendapat perhatian karena terkait dengan peningkatan penyakit atopik termasuk sedikitnya jumlah anggota keluarga, peningkatan penghasilan, dan pendidikan baik pada orang kulit hitam maupun putih, migrasi dari desa ke kota, dan peningkatan penggunaan antibiotik. (fitzpatrick) IV. A.
Etiologi
Faktor Genetik
Penelitian terhadap genetic linkage telah diidentifikasi sejumlah gen yang terkait pada ekspresi sindrom atopi yang berbeda, level IgE, dan sitokin yang berperan dalam regulasi level IgE. Tapi tidak ditemukan gen sebagai penyebab DA yang signifikan. gen predisposisi pada atopi yang berhubungan dengan respon terhadap IgE ditemukan pada kromosom 11q13 (4,5), dan mampu mengkode rantai β receptor IgE FCεR1β (6). Gen pada kromosom 5q mengkode cluster gen interleukin-4 (IL-4)
yang terkait sindrom
atopi mukosa (9). Gen pada 16p11.2-12 mengkode rantai α reseptor IL-4 yang terkait atopi (11-13). Gen yang mengkode sel mast kimase terkait DA (14,15). Varian pada gen promoter RANTES terkait DA (17). - chapter 18: DA hal 760. Rook’s textbook if dermatology. B.
Faktor maternal dan keturunan
Kelainan atopi diturunkan lebih sering dari ibu. Beberapa penelitian yang populasi menunjukkan bahwa resiko anak mendapat atopi yang memiliki ibu yang memiliki riwayat atopi lebih besar
2
daripada anak dengan ayah yang memiliki ayah dengan riwayat atopi (1,2). Gen yang mengkode respon IgE, kromosom 11q13, lebih sering diturunkan dari pihak ibu (3,40) C.
Faktor lingkungan
Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah polusi dan mikroba. Interaksi dengan mikroba mungkin merupakan penyebab penting DA. Saat awal kehidupan, paparan mikroba dapat menyebabkan maturasi sistem imun sehingga disregulasi yang terkait produksi IgE tidak muncul. Pada individu dengan fenotip atopi, DA dapat diinduksi maupun kambuh
karena
racuk
staphylococcus atau jamur malassezia. peran mikroba saat awal kehidupan merupakan faktor yang dapat menjelaskan perbedaan kejadian alergi dan infeksi di negara-negara barat dan negara-negara berkembang. Hal tersebut berkaitan dengan tingkat higienitas penduduk. (ROOK’S dermatology)
V.
Patogenesis
DA merupakan penyakit inflamsi serta menimbulkan gatal pada kulit yang berasal dari kompleks interaksi antara gen-gen yang membawa sifat menurun yang berakibat pada gangguan pada barier kulit, gangguan pada sistem imun alami, dan peningkatan respon pada alergen maupun antigen mikroba. 8 fixpatrick DA terkait dengan penurunan fungsi barier kulit karena adanya penurunan kemampuan dari gen yang mengatur kornifikasi, penurunan seramid, peningkatan enzim proteolitik endogen, dan peningkatan kehilangan cairan trans-epidermal. 9,10 Sabun dan deterjen pada kulit meningkatkan pH kulit, sehingga meningkatkan aktivitas protease endogen yang memacu kerusakan fungsi barier kulit. Barier kulit juga dapat dirusak karena paparan protease eksogen contohnya dari S.aureus. hal ini memperburuk keadaan kulit atopi yang kekurangan beberapa inhibitor protease endogen.
3
Kerusakan barier ini ikut berperan dalam peningkatan absorbsi alergen ke dalam kulit dan kolonisasi mikroba. Onset awal DA muncul karena ketiadaan sensitisasi yang dimediasi oleh IgE. 4 Pada pasien dengan DA yang onsetnya awal, sensitisasi IgE sering muncul beberapa minggu atau bulan setelah lesinya muncu, 4, menandakan bahwa kulit merupakan tempat sensitisasinya. Disfungsi barier epidermis merupakan penyebab penetrasi alergen dengan berat molekul yang tinggi seperti polen, produk tungau, mikroba dan makanan. Molekul-molekul tersebut membuat sel dendritik meningkatkan polarisasi Th2. 49, 50 Banyak sel T pada kulit, mungkin dua kalinya dari yang ada di peredaran darah. 51, 52 selain itu keratinosit pada kulit yang atopi menghasilkan banyak limfopoietin stroma tymus yang mirip IL-7 yang memberi sinyal sel dendritik untuk menjalankan polarisasi Th2.
pada fase akut DA, sel langerhans diaktivasi pada ikatan alergen dengan IgE
spesifik
dan
FcεRI.
Ikatan
tersebut
memproduksi
monocyte
chemotactic protein 1 (MCP-1) dan IL-16. Peptida yang dari alergen dikenalkan oleh sel langerhan kepada sel T kemudian menginduksi
4
terbentuknya Th2. Setelah migrasi ke kulit, monosit yang terlibat didiferensiasikan menjadi inflammatory dendritic epidermal cells (IDEC) dan menghasilkan sitokin proinflamasi IL-1, IL-6 dan TNF α. Sekresi IL-12 dan IL-18 berperan mengubah Th2 menjadi Th1/0 sehingga mengawali terjadinya fase kronis. (bieber)
VI.
Gejala Klinis
75% kasus DA muncul sebelum usia 6 bulan, dan 80-90% sebelum usia 5 tahun. 3% bayi, tapi onsetnya mungkin tertunda hingga usia anak-anak atau dewasa. 60-70% anak dengan DA akan sembuh setelah usia remaja awal, meskipun dapat kambuh lagi. Distribusi dan karakter lesi bervariasi berdasar usia (gambar 7.12) tapi kekeringan pada kulit dapat menetap sepanjang usia. 1. Saat infantil, DA cenderung muncul sebagai vesicular dan weeping (hunter). Sering dimulai dari wajah (gambar 7.13) berupa eritema, papulp-vesikel yang halus, karena gatal digosok, pecah, eksudatif, dan akhirnya terbentuk krusta. Lesi kemudian meluas ke tempat lain yaitu scalp, leher, pergelangan tangan, lengan dan tungkai. 2. Saat anak-anak, lesi kering, tidak tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, likenifikasi, sedikit skuama dan ekskoriasi, mempengaruhi terutama pada lipatan siku dan lutut (gambar 7.14), pergelangan tangan dan pergelangan kaki. Fkui, hunter 3. Usia dewasa, dapat berupa plak papular-eritematosa dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal. (FKUI) Distribusi seperti pada usia balita tapi lebih cenderung terjadi likenifikasi dan lebih tersebar tapi dengan keterlibatan yang lebih minimal pada badan, wajah dan tangan. (HUNTER) Tanda kardinal DA adalah gatal dan bekas garukan sering muncul saat pemeriksaan klinis. (hunter)
DERTMLGY 3ED, HUNTER.
5
HALAMAN 97 OF 377 CLINICAL
VII.
Diagnosis
Diagnosis AD tergantung pada riwayat pasien dan keluarga juga pemeriksaan klinik. Diagnosis klinik AD berdasarkan gambaran klinis menurut morfologi dan distribusinya. Pada tahun 1980, 73Hanifin dan Rajka mengutarakan kriteria diagnosis mayor dan minor yang didasarkan pada gejala klinis AD. Kriteria mayor: 1. Pruritus 2. Dermatitis di muka atau ekstensor pada bayi dan anak 3. Dermatitis di fleksura pada dewasa 4. Dermatitis kronis atau residif 5. Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya
6
Kriteria minor: 1. Xerosis 2. Infeksi kulit 3. Dermatitis non spesifik pada tangan atau kaki 4. Iktiosis/hiperlinier palmaris/keratosis pilaris 5. Pitiriasis alba 6. Dermatitis di papila mammae 7. Keilitis 8. Lipatan infra-orbita Dennie-Morgan 9. Konjungtivitis berulang 10. Keratokonus 11. Katarak subkapsuler anterior 12. Orbita menjadi gelap 13. Muka pucat atau eritem 14. Gatal bila berkeringat 15. Intoleran terhadap wol atau pelarut lemak 16. Aksentuasi perifolikular 17. Hipersensitif terhadap makanan 18. Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan atau emosi 19. Tes kulit alergi tipe dadakan positif 20. Kadar IgE di dalam serum meningkat 21. Awitan pada usia dini Diagnosis DA harus memenuhi tiga kriteria mayor dan tiga kriteria minor. Kemudian oleh (74)William et al, dilakukan revisi terhadap kriteria tersebut, yaitu: 1. Harus memiliki kondisi kulit gatal 2. Ditambah tiga atau lebih kriteria berikut: a. Riwayat terkenanya di daerah lipatan kulit b. Riwayat asma bronkhial atau hay fever (riwayat keluarga atopi) c. Riwayat kulit kering secara umum pada tahun terakhir
7
d. Ada dermatitis pada lipatan e. Onset di bawah usia 2 tahun. Tingkat keparahan AD dapat dievaluasi dengan sistem skoring yang berbeda seperti score in atopic dermatitis (SCORAD) dan 75 eczema area and severity index(EASI), 76. Skin test dan pemeriksaan laboratorium (terutama IgE) dapat membantu penemuan faktor yang memicu seperti makanan atau alergen dari lingkungan. Tes provokasi dilakukan sebagai tambahan untuk menentukan apakah hasil laboratorium yang didapat signifikan atau tidak karena skin test dan tes in vitro harus saling melengkapi namun tidak harus selalu sama hasilnya. Atopy patch test (APT) 77 dapat membantu dalam pencarian alergen AD yang relevan. SKIN PRICK TEST DITAMBAH
VIII. Diagnosis Banding
Dermatitis kontak (alergi dan iritan) Erupsi obat Dermatitis seboroik Psoriasis Ichtyosis vulgaris Keratosis pillaris Dermatofitosis LSK Asteatotic eczema Dermatitis nummularis Impetigo (fitzatrick)
IX.
Terapi
Non medikamentosa: Hindari semua faktor luar yang mungkin menimbulkan manifestasi klinik • •
Menjauhi antigen pencetus
8
•
Hindari pemakaian bahan yang merangsang seperti sabun keras dan bahan pakaian dari wol.
Medikamentosa Sistemik: Antihistamin golongan H1 untuk mengurangi gatal dan sebagai penenang • •
Kortikosteroid jika gejala klinis berat dan sering mengalami kekambuhan
•
Jika ada infeksi sekunder diberi asntibiotik seperti eritromisin, tetrasiklin
Topikal: Pada bentuk bayi diberi kortikosteroid ringan dengan efek samping sedikit, • misalnya krim hidroklortison 1-1,5% •
Pada bentuk anak dan dewasa dengan likenifikasi dapat diberi kortikosteroid kuat seperti betametason dipropionat 0,05% atau desoksimetason 0,25%. Untuk efek yang lebih kuat, dapat dikombinasi dengan asam salisilat 1-3% dalam salep.
(saripati kulit) X.
Prognosis
Sulit meramalkan prognosis DA pada seseorang. Faktor yang berhubungan dengan prognosis yang kurang baik yaitu: 1. DA luas pada anak 2. Menderita rinitis alergika dan asma bronkial 3. Riwayat DA pada orang tua atau saudara kandung 4. Onset pada usia muda 5. Anak tunggal 6. Kadar igE serum sangat tinggi (fkui)
9
DAFTAR PUSTAKA
73 ,74,75,76 ,77 clinical and basic immnunodermatology , anthony A. gaspari
10
LAPORAN KASUS Dermatitis Atopik
A. Anamnesis 1. Identitas
Nama
: Nn. K
Umur
: 22 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Kristen
Alamat
: Jl. Kantil, Grogol, Sukoharjo
Tanggal Periksa
: 07 September 2011
No. RM
: 01084494
2. Keluhan Utama Gatal-gatal di leher dan kedua tangan.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih dua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa gatalgatal di daerah leher, kedua tangan dan kedua kaki. Gatal-gatal terutama dirasakan saat udara dingin diikuti timbulnya bintik kemerahan. Gatal-gatal dirasakan sering kambuh, bintik-bintik kadang sembuh, kadang muncul lagi. Tidak ada demam. Tidak ada riwayat minum obat sebelumnya. Pasien mengaku kulit sering terasa kering. Pasien mengaku timbulnya keluhan tidak disebabkan oleh pakaian, jam, kalung, obat oles sebelumnya atau bahan
11
kosmetik yang lain. Pasien sudah mengobati sendiri dengan mengoles salep yang dibeli dari apotek, tetapi tidak ada perubahan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
R. penyakit serupa
: (+)
R. alergi obat dan makanan
: disangkal
R. asma, bersin-bersin pagi hari
: disangkal
5. Riwayat Keluarga
R. sakit serupa
: (+) ibu pasien
R. alergi obat dan makanan
: disangkal
R. asma, bersin-bersin pagi hari
: disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
Penderita biasa mandi 2x sehari dengan sabun antiseptik dan memakai handuk yang terpisah dengan anggota keluarga yang lain dengan sumber air dari sumur. Ganti pakaian luar 2x sehari, ganti pakaian dalam 2x sehari.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis Keadaan umum
: baik, compos mentis, gizi kesan cukup
Vital Sign
:T N
:-
Rr : 20 x/menit
: 90 x/menit
T
Kepala
: dalam batas normal
Leher
: lihat status dermatologis
Mata
: dalam batas normal
Telinga
: dalam batas normal
Thorax
: dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Ekstremitas Atas
: lihat status dermatologis
Ekstremitas Bawah
: dalam batas normal
12
: afebril
2. Status Dermatologis Regio colli
: tampak patch dan plak eritem
Regio antebrachiidextra et sinistra
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan.
D. Usulan Pemeriksaan Pemeriksaan skin prick test
E. Diagnosis Banding
1. Dermatitis atopik 2. Dermatitis kontak alergi
13
: tampak papul eritem multiple
E. Diagnosis Kerja
Dermatitis atopik
F. Terapi
Non medikamentosa 1.
Edukasi pasien untuk menghindari atau mengurangi makanan tertentu seperti : telur, ayam lehorn, ikan-ikan laut
2.
Menghindari bahan iritan, misalnya pemkaian sabun keras, menghindari berkeringat berlebihan, menghindari alergen
3.
Menjaga kebersihan badan, mencuci dan menjemur alat – alat tidur, handuk dan pakaian.
Medikamentosa Topikal
:® ( Desoksimethason ) Pyderma cream 2 x sehari
Sistemik
:® ( Mebhydrolin napadisylat 50 mg ) Interhistin 50 mg 2x1 Methyl Prednisolon 4 mg 3 x 1 tablet
G. Prognosis
Ad vitam
: baik
Ad sanam
: Dubia
Ad fungsionam
: baik
Ad kosmetikum
: dubia
14