STICKER IDENTITAS PASIEN
CLINICAL PATHWAY SEKSIO SESAREA TANP ANPA A PENYULIT P ENYULIT Disahkan Tahun 2012 Revisi Ke
Exe!"e# Len$"h %& S"a' ( ) *"i$a+ ha,i Clinical Clinical pathway pathway ini dikembangkan dengan input dari staf DPJP, DPJP, Bidan/ perawat, perawat, serta tim keseh kesehata atan n lainny lainnya a yang yang terlib terlibat at dalam dalam pera perawat watan an pasie pasien. n. Setiap Setiap saran saran dan dan kriti kritik k bisa bisa disampaikan kepada Unit Pelayanan Jaminan Mutu (UPJM !S"M. Clinical pathway pathway ini didesain didesain untuk membant membantu u pr#ses pr#ses perawata perawatan n dan peng#ba peng#batan tan dengan dengan menyediak menyediakan an kerang kerangka ka ker$a ker$a yang yang diharap diharapkan kan,, bukan bukan untuk untuk menggan menggantika tikan n penilaia penilaian n tim perawat perawat// d#kter. d#kter. Jika pasien pasien tidak tidak sesuai sesuai dengan dengan kerangk kerangka a umum clinical pathway , maka dikeluarkan dari clinical pathway. Semua instruksi d#kter, %atatan perawat dan %atatan klinis lainnya did#kumentasikan di f#rm %atatan %atatan terinteg terintegrasi rasi.. Semua Semua inf#rmas inf#rmasii tambahan tambahan// inf#rmas inf#rmasii lainnya lainnya did#kume did#kumentas ntasikan ikan di lembar lainnya yang sesuai.
Pe"un-uk Pen$isian 1. Clinical Pathway diisi diisi oleh staf Bidan /perawat dan dokter yang terlatih 2. Pastikan sticker identitas identitas terpasang pada kolom kolom yang sesuai 3. Catat tanggal di atas setiap kolom, dan waktu ditulis sesuai dengan pelaksanaan pelaksanaan tindakan 4. etiap shift !idan/ perawat harus melengkapi melengkapi semua kolom "kolom implementasi# implementasi# dengan cara$ Beri tanda tanda "eklist ( untuk setiap tindakan yang dilaksanakan "sesuai dengan frekuensi tindakan# Beri tanda Silang " Silang "& & untuk untuk setiap tindakan yang tidak !isa dilaksanakan pada pasien atau Beri tanda %' % '!) untuk setiap tindakan atau kondisi pasien yang merupakan &arian dari pathway , ditulis di lem!ar pencatatan &arian Berikan pen'elasan pada kolom keterangan, apa!ila tindakan tidak dilaksanakan atau ter'adi &arian (. etiap etiap petugas petugas yang mengisi mengisi harus mencantu mencantumkan mkan nama lengkap lengkap dan paraf pada kolom kolom yang diminta ). *lur *lur Clinical Pathway terdapat terdapat di Poli +e!idanan, - +e!idanan dan uang awat +e!idanan Deskrip ripsi si tuga tugas s Dokt Dokter, er, Bida Bidan/ n/ Peraw erawat at dala dalam m peng pengis isis isan an Clinical Clinical Pathway Pathway 0. Desk
dipisahkan.
1
+anggal
Pelaksanaan Pra *perasi
-mplementasi eterangan P
dministrasi
Pengka$ian/ Pemeriksaan wal untuk Penegakan Diagn#sis
"S
Pemeriksaan Penun$ang
S
M
1. 2. 3. 4. (. ).
enerima pasien masuk admisi em!uatkan P "encatat identitas pasien# enyiapkan ekam edis Periksa kelengkapan ekam edis en'elaskan hak dan kewa'i!an pasien engurus surat 'aminan "untuk pasien 'aminan# dan mengisi financial consent "pasien umum dan *s+es# 1. Pencatatan pasien 2. Pemeriksaan awal $ a. *namnesis !. Pemeriksaan isik $ Pemeriksaan +eadaan mum "tatus -eneralis# Pemeriksaan tatus !stetrikus 3. em!erikan General Informed Consent 1. iwayat Perawatan 2. 5dukasi kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien 3. 5&aluasi kesadaran dan istem +ardio&askuler 4. Pemantauan kese'ahteraan !u dan 6anin ntuk perempuan sehat dengan kehamilan tanpa komplikasi, tidak secara rutin dilakukan pemeriksaan grouping and saving of serum 7 cross matching of blood 7 a clotting screen 7 pemeriksaan letak plasenta 7 tawarkan pemeriksaan hemoglo!in untuk 7 mengidentifikasi adanya anemia tawarkan profilaksis trom!oem!olism "indikasi 7 pem!erian profilaksis trom!oem!olism sesuai dengan risiko trom!oem!oli# pasien sudah dinyatakan laik operasi oleh poli 7 perioperatif paling tidak pasien datang ke 47) 'am se!elum 7 tindakan Pemeriksaan Penun'ang $ 7 8a!oratorium o P8 P9/aP99 - -9/-P9 reum/+reatinin *l!umin :!*g krining :; rin 8engkap< o C9o • •
2
Penegakan Diagn#sis dan 1. Penegakan iagnosis 2. +eputusan 9indakan eputusan 3. Discharge Planning +indakan
ebutuhan 0dukasi
Pra *perasi
utrisi
*bat1#batan
1. en'elaskan kepada pasien tentang proses se!elum operasi, seperti edukasi tentang persiapan mental, personal hygiene dan nutrisi 2. en'elaskan kepada pasien tentang proses tindakan operasi. 1. +onsultasi okter pesialis 9erkait a. *nestesi !. *nak 2. okter !gyn mem!erikan tanda pada daerah yang akan dioperasi 3. *suhan +eperawatan a. Pasien mandi dengan sa!un antiseptik, Clorhe=idine 4 > !. Skin test anti!iotik Cefa?olin c. engka'i tingkat kenyamanan pasien d. em!erikan dukungan dan moti&asi e. engantar pasien ke uang perasi 1. empuasakan pasien a. Clear Fluid sampai 2 'am pra operasi !. akan padat sampai ) 'am pra operasi 1.
*nti!iotik Profilaksis$ a. Cefa?olin 2gr/; 3@ menit se!elum insisi kulit oleh !idan/ perawat
+anggal
*perati#n Day (2ari !awat -
-mplementasi eterangan P
dministrasi
Persiapan *perasi
Pengka$ian
S
M
1. erah terima pasien dari !idan/perawat pengantar ke !idan/perawat ruang operasi *suhan +eperawatan $ 1. enyiapkan ruang operasi 2. enyiapkan o!at dan alkes 3. emastikan kehadiran okter *nestesi, perator, *sisten perator, okter *nak dan Perawat nstrumen 4. enata instrumen (. emeriksa kelengkapan status ). emakaikan pakaian operasi kepada pasien 0. emindahkan pasien ke me'a operasi A. emasang alat7alat pemantau tanda &ital . em!antu operator di ruang operasi "perawat sirkulasi# 1@. em!eri tanda/ marker "ya# di daerah insisi operasi yang dilakukan oleh operator 1. Checklist Sign In +eselamatan perasi, se!elum tindakan perasi. ilakukan oleh !idan/ perawat.
3
1. 2. Pembiusan dan 3. !egulasi "airan 4.
*nalgesia regional/umum ; sesuai ke!utuhan cairan Pemasangan kateter urin 9indakan * antisepsis dengan povidone dengan basis alkohol (. ilakukan draping ! "ime #ut 2. ilakukan tindakan operasi C +indakan $! Sign #ut *perasi 4. emasang gelang !ayi sesuai identitas !u (. Penangangan Bayi oleh okter pesialis *nak 1. okter yang merawat mem!eri tahu keluarga pasien !ahwa !u dan !ayi dalam keadan !aik serta akan segera dipindahkan dari uang Pemulihan 2. *suhan +eperawatan $ a. emeriksa tanda7tanda &ital, kontraksi, tinggi fundus uteri, produksi urin dan perdarahan setiap 1( menit pada 'am pertama, setiap 3@ menit pada 'am kedua !. Cek kassa luka operasi +ransfer c. em!ersihkan dan merapikan pasien d. emastikan kenyamanan pasien e. emindahkan pasien dari uang perasi ke uang Pemulihan f. em!eritahu perawat - untuk mengam!il pasien g. erah terima pasien dari Perawat +/ dengan Perawat - h. encuci alkes 1. +ondisi !u sta!il $ 7 9anda7tanda &ital !aik 7 +ontraksi !aik 7 9idak ada perdarahan *U+"*M0 7 Pain ree 2. :asil 8a!oratorium 3. Bayi dalam kondisi !aik "!ugar# 4. *dministrasi Bidan/ Perawat Pagi$ ore$ alam$ D#kter Jaga/ PPDS/ DPJP
Pagi$
ore$
alam$
+anggal
Pas%a *perasi (2ari *perasi atau 2ari !awat -
-mplementasi eterangan P
dministrasi +indakan
S
M
1. enerima pasien dari uang Pemulihan ke uang Perawatan 2. emeriksa kelengkapan ekam edis 1. *suhan +eperawatan $ a. emeriksakan tanda7tanda &ital, kontraksi dan perdarahan !. emastikan ke!ersihan pasien c. emastikan kenyamanan pasien 2. em!eritahu dokter yang merawat !ahwa pasien sudah pindah ke ruang perawatan - atau gedung * 3. em!eritahu keluarga pasien !ahwa pasien sudah !erada di ruang perawatan - atau gedung * dalam
4
keadaan !aik 4. Pain %ssessment Pain free 1. em!erikan 5dukasi mengenai perawatan luka operasi "dilakukan oleh !idan/perawat# ebutuhan 2. em!erikan 5dukasi engenai o!ilisasi Pasca 0dukasi perasi "dilakukan oleh !idan/perawat# 3. em!erikan 5dukasi mengenai * 5kslusif "dilakukan oleh !idan/perawat# 1. *nalgetika "dilakukan oleh okter/Bidan/Perawat# a. +etoprofen 3= 1@@ mg/suppositoria *bat1#batan 2. terotonika !ila diperlukan "dilakukan oleh okter/Bidan/Perawat# 1. ealimentasi segera "disiapkan oleh Bidan/Perawat# a. iawali dengan clear fluid 2@@ cc !. iet makan !iasa 2( +al/+gBB/24'am utrisi dan 2. ; line sampai ) 'am post op "intake !aik# "dilakukan !egulasi %airan Bidan/Perawat# 3. +ateter urin sampai 12 'am pasca C "mo!ilisasi !aik# "dio!ser&asi oleh Bidan/Perawat#
M#bilisasi
+ransfer
1. o!ilisasi ringan ) 'am pasca C "di!antu oleh Bidan/Perawat# 2. o!ilisasi aktif 24 'am pasca C "di!antu oleh Bidan/Perawat# 1. *suhan +e!idanan$ a. Pemeriksaan tanda7tanda &ital, kontraksi dan perdarahan !. Cek kassa luka operasi c. emastikan ke!ersihan personal pasien d. emastikan kenyamanan pasien 2. em!eritahu okter yang merawat !ahwa pasien sudah pindah ke ruang perawatan -/ gedung * "dilakukan oleh Bidan/Perawat# 3. em!eritahu keluarga pasien !ahwa pasien sudah !erada di ruang perawatan dalam keadaan !aik "dilakukan oleh Bidan/Perawat# 4. emeriksa kelengkapan ekam edis se!elum pasien dipindahkan "dilakukan oleh Bidan/Perawat#
+ondisi !u sta!il ") 'am post operasi#$ 9anda7tanda &ital !aik *U+"*M0 +ontraksi !aik 9idak ada perdarahan iap dipindahkan ke uang Perawatan Difas -edung * Bidan/ Perawat Pagi$ ore$ alam$ • • • •
D#kter Jaga/ PPDS/ DPJP
Pagi$
ore$
alam$
+anggal
ifas hari ke 3 (2ari !awat --
-mplementasi eterangan P
S
M
5
dministrasi
+indakan
ebutuhan 0dukasi
*bat1#batan
1. erah terima pasien di uang Perawatan Difas di -edung * 2. emeriksa kelengkapan ekam edis 3. encocokkan gelang pasien dan gelang !ayi serta 'enis kelamin !ayi 4. en'elaskan +epada +eluarga pasien untuk persiapan administrasi 1. *suhan +eperawatan $ a. Pemeriksaan tanda7tanda &ital, kontraksi dan perdarahan !. Cek kassa luka operasi c. elepas ; d. elepas kateter urin e. emastikan ke!ersihan personal pasien f. emastikan kenyamanan pasien g. emeriksa tanda7tanda &ital h. emeriksa produksi * i. engukur tinggi fundus E kontraksi uterus '. elakukan perawatan luka operasi k. emeriksa perdarahan dan lokia 2. em!eritahu okter yang merawat !ahwa pasien dan !ayi sudah pindah ke uang Perawatan Difas di -edung * 3. em!eritahu P6P !ahwa pasien dan !ayi sudah pindah ke uang Perawatan Difas di -edung * 4. em!eritahu keluarga pasien dan !ayi !ahwa pasien sudah !erada di uang Perawatan Difas di -edung * dalam keadaan !aik 1. em!erikan 5dukasi engenai Perawatan 8uka perasi 2. em!erikan 5dukasi engenai Cara emandikan !ayi. 3. em!erikan 5dukasi mengenai Perawatan 9ali Pusat. 4. em!erikan 5dukasi mengenai Personal :ygiene. Analgetik sesuai VA VA !3 "#A$D VA %4 " tatalaksana n&eri sesuai mana'emen n&eri ()* ntibi#tika
*nalgetik utrisi
esuai indikasi *sam efenamat 3= (@@ mg /oral
akanan !iasa 2(kal/kg/'am
M#bilisasi
*ktif 24 'am pasca operasi
*U+"*M0
!u dan !ayi rawat ga!ung dalam keadaan !aik
Bidan/ Perawat
Pagi$
ore$
alam$
D#kter Jaga/ PPDS/ DPJP
Pagi$
ore$
alam$
+
+anggal
ifas hari ke 4 (2ari !awat ---
-mplementasi eterangan P
dministrasi
+indakan
ebutuhan 0dukasi
m#bilisasi *bat1#batan
S
M
1. ?in tertulis dari dokter yang merawat dan/atau P6P untuk memulangkan pasien 2. emeriksa kelengkapan ekam edis 3. ekapitulasi pemakaian o!at dan alat 4. engem!alikan o!at dan alat yang tidak terpakai (. enyelesaikan administrasi pem!ayaran "6aminan atau mum# emeriksa !ukti pem!ayaran 1. *suhan +eperawatan $ a. Pemeriksaan tanda7tanda &ital, kontraksi dan perdarahan !. emeriksa luka operasi c. engganti pem!alut luka operasi d. emastikan ke!ersihan personal pasien e. encocokkan gelang pasien dan gelang !ayi serta 'enis kelamin !ayi 2. em!uat resep pulang 3. em!uat resume medis 4. enyerahkan resume keperawatan (. em!eritahu P6P !ahwa pasien dan !ayi sudah siap dipulangkan secara medis ). em!eritahu keluarga pasien !ahwa pasien dan !ayi sudah siap dipulangkan dari uang Perawatan Difas dalam keadaan !aik 0. elepaskan gelang identitas i!u dan !ayi Pasien dan !ayi pulang dalam keadaan !aik 1. em!erikan 5dukasi engenai +eluarga Berencana 2. em!erikan 5dukasi engenai :u!ungan eksual 3. em!erikan 5dukasi engenai 9anda79anda Bahaya Bayi. 4. em!erikan 5dukasi engenai 9anda79anda Bahaya Difas (. 5dukasi kesehatan !u dan Bayi ). emastikan waktu kontrol 0. enyerahkan kartu kontrol *ktif mandiri *sam mefenamat 3=(@@ mg /oral elan'utkan anti!iotic sesuai indikasi
1. 9erpenuhinya +e!utuhan pasien pulang !u dan !ayi 2. *danya keluarga yang men'emput pasien untuk pulang *U+"*M0 3. engingatkan pasien untuk kontrol kem!ali seminggu setelah pulang atau 'ika ter'adi kegawat daruratan. *dministrasi selesai Bidan/ Perawat Pagi$ ore$ alam$ D#kter Jaga/ PPDS/ DPJP
Pagi$
ore$
alam$
+B05 P0"++ '!-
Tanggal terjadi
6aktu
'arian yang ter$adi
Mengapa ter$adi
-mplementasi
07aluasi
Paraf
N.( Pen!a"a"an/ %ni"%,in$ va,ian #i!a"a" a"au #iisi %eh 'an$ 3ene3ukan va,ian 'an$ "e,-a#i4 Rekai"uasi #an evauasi va,ian #iakukan %eh #%k"e,/ DP5P K%%3 6ak"u #iisikan #en$an -a3 "e,-a#i a"au shi&" #inas a$i/sian$/3aa3 •
• •
-