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CHAPITRE 1 : INTRODUCTION AUX SOINS
La vie d’une personne est constitué des exigences quelque soit la période, de la conception à la naissance et de la naissance à la mort, ou encore de l’état physiologique normal à l’état de la maladie/
1.1.Relation 1.1. Relation entre les exigences vitales (les besoins) et le Soin Le fait même d'exister et de vivre nécessite l'accomplissement de nombreuses activités d'accompagnement et d'entretien des processus vitaux, de la naissance à la mort. Ceci est particulièrement observable chez l'Homme. Les activités les plus évidentes sont celles des "pratiques" liées au corps physique = toilette, alimentation, élimination, exercice physique, etc. Ces pratiques reposent sur des savoirs ancestraux (parfois millénaires dans les sociétés traditionnelles). Ces savoirs sont transmis par la culture ambiante et l'éducation, sans support écrit c'est la manière dont les gens vivent qui est le support de ces savoirs, et qui assure leur apprentissage et leur transmission par mimétisme. Ces pratiques constituent ce que MF Collières nomme les soins coutumiers. Dans la très petite enfance, pour des raisons d'immaturité physique et psychologique, ces soins doivent être assurés par l'entourage (famille, tuteur, professionnels de santé...) tant que l'autonomie n'est pas développée et acquise. Dans le grand âge, pour des raisons d'involution et de perte progressive d'autonomie, d'autonomie, ces soins doivent souvent être assurés également par l'entourage voir des profession professionnels nels L'âge adulte se caractérise entre autre par l'autonomie avec laquelle la personne se prodigue à elle-même et par elle-même les soins coutumiers ==> concept d'auto-soins. L'adulte a en général les moyens-ressources de gérer par lui-même la satisfaction de ses besoins de vie et de ses aspirations aspirations.. Cette approche permet de constater que tout au long de la vie et en l'absence de toute maladie, les soins sont toujours nécessaires et présents ils tiennent même une place très importante. SE SOIGNER, SOIGNER, PRENDRE SOIN de soi et / ou des autres , c'est d'abord assurer les pour le retien de la vie. L'être humain a donc besoin de SOIN (en anglais" care ") tout au long de sa vie, même EN CAS DE MALADIE. Choisir d'être soignant, c'est donc choisir avant tout une profession qui a pour fonction sociale d'assurer toutes les activités liées à l'entretien de la Vie individuelle et collective (la vie du corps social), avec ou sans présence de maladie, d'accident... d'accident. .. Il faut remarquer que dans l'ensemble des sociétés et des cultures traditionnelles, ces activités coutumières ont pratiquement toujours été dévolues aux femmes. La société de type occidental permet une plus grande souplesse dans la répartition des rôles entre les sexes.
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1.2.Relation 1.2. Relation entre les dysfonctionnements liés à la maladie et le Soin A n'importe quel moment de la Vie peut survenir la maladie (ou l'accident) avec ses nombreux dysfonctionnements biologiques. Dans ce cas, en plus des soins liés aux processus vitaux eux-mêmes, il faut avoir recours à d'autres pratiques qui ont pour but de traiter la maladie et de corriger les dysfonctionnements qu'elle entraine, tant au plan individuel qu'au plan social (arrêt de travail, fonction sociale non assurée...). Ces pratiques constituent les soins curatifs ou de réparation (en anglais "cure ")Cette approche met en évidence l'existence, entre autre, de deux axes de soins distincts, différents dans leur essence, mais souvent confondus:
l'axe des soins coutumiers, ou soins de base ou encore soins de maintien, d'entretien, de promotion de la Vie et de la Santé = soins nécessités par les processus vitaux, les besoins de Vie
l'axe des soins de traitement et de réparation ou encore soins cur atifs atifs = soins nécessités par la survenue d'une maladie ou d'un accident
Il faut souligner que le développement de la Médecine scientifique, avec ses performances techniques, curatives curatives et réparatrices sur la maladie, a eu tendance à focaliser l'intérêt, l'énergie et les motivations des professions sanitaires en général, y compris des infirmières. Le langage courant exprime tout à fait cette évolution vers une "médicalisation "médicalisa tion des soins" quand on dit - "je suis malade, il va falloir que je me soigne", sous-entendu : « quand je ne suis pas malade, je n'ai pas besoin de soin, je ne me soigne pas ,je ne prends pas soin de moi »...
Dans notre société, le concept de Soin est donc implicitement et fortement rattaché à la maladie : les soins d'entretien et de maintien de la Vie, de promotion de la Santé, ou de prévention sont occultés au profit des soins de réparation. Ceci n'est pas sans conséquence économique, sociale et humaine. En effet, on peut mettre en évidence au fil de l'histoire de ces 50 dernières années, un surinvestissement en motivation, en matériel, en personnel et en budget dans le domaine curatif. D'où une survalorisation de cet aspect,
avec
le
prestige
social
important
qui
lui
est
rattaché.
A contrario, on constate pendant cette période un désinvestissement des activités de maintien et d'entretien de la Vie, avec une dévalorisation et peu de prestige social. Actuellement pour des raisons économiques, la politique de santé a tendance à redonner une place à la prévention, à la promotion et à l'éducation sanitaires. En effet, on peut souvent vivre toute sa vie sans avoir besoin de traitement ou de réparation, mais on ne peut pas vivre sans soin = Soigner est différent de traiter (cf. MF Collières). 1.3. Approche holistique du Soin : les différents axes du Soin Le soin dit Holistique concourt aux objectifs suivants : 1. Assurer en permanence les grandes fonctions vitales de la naissance à la mort, en prenant en compte
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1.2.Relation 1.2. Relation entre les dysfonctionnements liés à la maladie et le Soin A n'importe quel moment de la Vie peut survenir la maladie (ou l'accident) avec ses nombreux dysfonctionnements biologiques. Dans ce cas, en plus des soins liés aux processus vitaux eux-mêmes, il faut avoir recours à d'autres pratiques qui ont pour but de traiter la maladie et de corriger les dysfonctionnements qu'elle entraine, tant au plan individuel qu'au plan social (arrêt de travail, fonction sociale non assurée...). Ces pratiques constituent les soins curatifs ou de réparation (en anglais "cure ")Cette approche met en évidence l'existence, entre autre, de deux axes de soins distincts, différents dans leur essence, mais souvent confondus:
l'axe des soins coutumiers, ou soins de base ou encore soins de maintien, d'entretien, de promotion de la Vie et de la Santé = soins nécessités par les processus vitaux, les besoins de Vie
l'axe des soins de traitement et de réparation ou encore soins cur atifs atifs = soins nécessités par la survenue d'une maladie ou d'un accident
Il faut souligner que le développement de la Médecine scientifique, avec ses performances techniques, curatives curatives et réparatrices sur la maladie, a eu tendance à focaliser l'intérêt, l'énergie et les motivations des professions sanitaires en général, y compris des infirmières. Le langage courant exprime tout à fait cette évolution vers une "médicalisation "médicalisa tion des soins" quand on dit - "je suis malade, il va falloir que je me soigne", sous-entendu : « quand je ne suis pas malade, je n'ai pas besoin de soin, je ne me soigne pas ,je ne prends pas soin de moi »...
Dans notre société, le concept de Soin est donc implicitement et fortement rattaché à la maladie : les soins d'entretien et de maintien de la Vie, de promotion de la Santé, ou de prévention sont occultés au profit des soins de réparation. Ceci n'est pas sans conséquence économique, sociale et humaine. En effet, on peut mettre en évidence au fil de l'histoire de ces 50 dernières années, un surinvestissement en motivation, en matériel, en personnel et en budget dans le domaine curatif. D'où une survalorisation de cet aspect,
avec
le
prestige
social
important
qui
lui
est
rattaché.
A contrario, on constate pendant cette période un désinvestissement des activités de maintien et d'entretien de la Vie, avec une dévalorisation et peu de prestige social. Actuellement pour des raisons économiques, la politique de santé a tendance à redonner une place à la prévention, à la promotion et à l'éducation sanitaires. En effet, on peut souvent vivre toute sa vie sans avoir besoin de traitement ou de réparation, mais on ne peut pas vivre sans soin = Soigner est différent de traiter (cf. MF Collières). 1.3. Approche holistique du Soin : les différents axes du Soin Le soin dit Holistique concourt aux objectifs suivants : 1. Assurer en permanence les grandes fonctions vitales de la naissance à la mort, en prenant en compte
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les réponses aux besoins biologiques, psycho-intellectuels, psycho-intellectuels, psycho-émotionnels psycho-émotionnels et affectifs, et spirituels de la personne humaine = soins de Santé primaires pour l'entretien de la vie et la promotion de la Santé Eduquer les 2. Eduquer les gens pour une meilleure gestion de leur santé par eux-mêmes. 3. prévenir les risques liés à certaines activités de la Vie : prévention primaire (accidents domestiques, accidents du travail, de la route...) 4. Traiter la maladie quand elle survient et prévenir les risques qui lui sont reliés (complications, séquelles, handicaps) par la prévention secondaire et tertiaire 5. Réhabiliter, réinsérer dans la vie sociale, familiale et professionnelle après la phase aigue de la maladie ou après l'installation d'un handicap 1.4.Les 1.4. Les différentes dimensions des Soins Infirmiers Elles sont fonction des axes mis en évidence ci-dessus. On distingue: 1. La dimension de promotion, d'entretien et de maintien de la vie et de la santé 2. La dimension éducative. L'éducation pour la Santé est une dimension transversale par rapport aux autres = il faut être éduqué pour entretenir ou promouvoir sa santé, pour gérer la maladie quand elle survient, et aussi pour savoir se réinsérer le cas échéant 3. La dimension préventive (éviter les risques connus pour la santé, éviter les complications connues des maladies et des traitements) 4. La dimension curative et de réparation 5. La dimension de réhabilitation-réinsertion on-réinsertion 6. Les soins palliatifs. Les soins coutumiers tels que définit par MF Collières, représentent les soins de base ou soins de Santé primaires. Un manque de ce type de soins ou une mauvaise adaptation de ceux-ci, peut entrainer des désordres de Santé pouvant aller jusqu'à des dysfoncti dysfonctionnements onnements graves (pathologies), par exemple:
les maladies cardio-vasculaires cardio-vasculaires = AVC, IDM, artérite- certains types de cancers = poumons, vessie, côlon, peau- les accidents et traumatismes divers
les dépressions et certains types de suicide
Soigner C’est "agir pour soi -même ou pour les autres afin d’entretenir la vie, de maintenir, restaurer et promouvoir la santé". Choisir d’être soignant, c’est donc choisir avant tout une profession qui a pour fonction sociale d’assurer toutes les activités liées à l’entretien de la vie individuelle et collective, le bien-être physique et
psychique grâce au maintien des besoins fondamentaux fondamentaux du patient.
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Selon la nature d’actes à poser et le niveau de responsabilité, il y a trois dimensions de soins :
La dimension indépendante de soins : il s’agit de soins ayant trait au rôle propre de l’infirmier pour lequel il a les capacités nécessaires pour le concevoir (niveau élevé de prise de décision) et la responsabilité dans l’exécution des actes posés.
La dimension interdépendante de soins : pour cette dimension, la conception de soins est réalisée par l’infirmier ou par une catégorie de professionnels de santé et il en est de même pour l’exécutio n et
de responsabilité. responsabilité. La dimension dépendante de soins : elle renferme tous actes conçus par les professionnels autres que l’infirmier, habituellement le médecin et dont l’exécution est assurée par l’infirmier. Mais, l’infirmier a la responsabilité de l’ exécution.
1.5. Les concepts centraux du nursing Les soins infirmiers ont quatre concepts centraux qui les expliquent au mieux, il s’agit de la santé, de la personne, de l’environnement et du but de soins
1.5.1. La santé D'après le Larousse, Larousse, la santé définit le bon état physiologique et psychologique d'un être vivant, ou encore le fonctionnement plus ou moins harmonieux de l'organisme sur une période assez longue. En 1946, puis en 1978, l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) définissait ainsi la santé: « : la santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. La possession du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale. La santé de tous les peuples est une condition fondamentale de la paix du monde et de la sécurité ; elle dépend
de
la
coopération coopération
la
plus
étroite
des
individus
et
des
États ».
Cette définition présente l'intérêt de définir la santé non pas en terme d'absence de maladie, de silence du corps, mais dans un cadre plus général en envisageant les aspects physique psychique et social. Elle démédicalise la notion de santé, mais en faisant appel à trop de subjectivité, elle pousse l'utopie trop loin et interdit ainsi de la relier à l'action. De plus , l'aspect statique de la définition (c'est un état) ne permet pas de rendre compte de la nécessaire dynamique de la vie de l'Homme dans son environnement, au sens large, c'est à dire incluant non seulement le milieu physique mais aussi les perceptions socioculturelles de la santé : dans nos sociétés, l'image du sportif, voire de la beauté renvoi à la notion de bonne santé, et nul doute que quelqu'un de laid, de "mou", ne se sente mal dans sa peau.
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La nécessité d'envisager la santé sous l'angle social (Je dépends de toi, de ta santé, l'épidémie en est la preuve) montre l’importance de l’environnement sain : les collecteurs d'égout ont sauvé plus de personnes que les médecins, l'hygiène prévient plus que le soin. C’est cette approche holistique qui peut sans doute nous aider à comprendre que finalement, la notion de qualité de vie est peut-être plus efficace pour nous aider à percevoir notre rôle. Les concepts fondamentaux en soins infirmiers cherchent à définir la santé, état factuel difficile à définir et impossible à résumer dans l'absence de maladie. Selon l'OMS, l'OMS, la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. Dans les soins infirmiers, la santé est l'état de bien-être éprouvé par le bénéficiaire des soins. Pour Florence Pour Florence Nightingale, l'absence de maladie et la capacité à utiliser pleinement ses ressources définissent la santé Pour Virginia Pour Virginia Henderson, la santé est l'indépendance des quatorze besoins fondamentaux
1.5.2. La personne Il s'agit de l'être humain et de la conception faite de l'être l 'être humain dont les différentes dimensions de l'être humain associées aux courants scientifiques et grandes disciplines des sciences humaines s'orientent en quatre thèmes :
biologique : le corps physique, l'anatomie l'anatomie,, la physiologie, physiologie, biochimie, biophysique, biophysique , biologie cellulaire et moléculaire
psychologique psychologique : la psychologie, psychologie , l'esprit, les neurosciences, neurobiologie, psycho-neuroimmunologie, immunologie , la psychologie de la santé
sociale et culturelle : sociologie, anthropologie, ethnologie
spirituelle : religions, courants mystiques, agnosticisme, sens de l'existence déterminé par chacun. la conception pluridimensionnelle de l 'être humain selon les courants spirituels
La personne correspond au bénéficiaire des soins infirmiers. Il peut donc s'agir d'individus, de familles, de communautés ou de groupes. Les soignants s'occupent d'êtres humains, rassemblé dans une communauté, l'humanité, composée d'individus, les personnes, reliées entre elle par un état physique, émotionnel, philosophique et spirituel, l' humanitude (terme que l'on doit à Freddy Klopfenstein (Humanitude, essai, Genève, Ed. Labor et Fides, 1980.). ). UNE PERSONNE EST
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Tout d'abord que chaque être humain est unique; Des empreintes digitales aux émotions, nul n'est semblable: Incidence sur le soin: Il ne peut donc y avoir de soin unique, de techniques identiques pour tout le monde: les protocoles ne sont que des cadres de référence de l'exercice des compétences, et non des fins en soi. Réforme de l'enseignement ? Sur le plan physique: L'homme existe avant la naissance, dans le ventre de sa mère, pendant la vie, et après sa mort, sur un plan strictement physique, avant la décomposition du corps. L'homme est un animal qui comprend 2 genres, masculin et féminin, Incidence sur le soin: Le respect des différences est l'un des piliers du soin: aider sans juger, admettre et comprendre, tolérer, parfois favoriser même l'expression de sentiments ou d'opinions que l'on peut réprouver... L'homme est un animal qui se tient debout. Incidence sur Le Soin: La verticalisation, la marche , ou au moins le fait de quitter le lit apparaissent alors comme des éléments fondamentaux du soin. L'homme est l'animal qui a développé les stratégies de communications les plus sophistiquées : Le langage, comprenant la parole et l'écrit, mais aussi les signes non verbaux: pour exprimer notre énervement, nous pouvons le dire avec des mots (les mots peuvent causer des maux), avec une intonation particulière, avec des sons inarticulés, l'écrire, ou tout simplement faire un bras d'honneur. Ces langages sont culturels. Incidence sur le soin: L'on ne peut aider sans tenir compte dans notre pratique de la perception du soin et du soignant par le patient. Comme pour un concert, il faut accorder les violons de la communication, verbale et non verbale ( la pose d'un change complet ne peut elle être ressentit comme un viol , et , suivant la culture, comment soigner un étranger ?...) Le comportement de l'homme aussi est géré par deux systèmes interactifs: le système intellectuel et le système émotif, et que toujours le comportement adapté est le résultat de l'activité des 2 systèmes. Incidence sur le soin: le soin doit s'exercer dans une "complicité émotionnelle". La "visite" , que nous connaissons tous, où seul le dossier du pied du lit est source d' intérêt, ou ni un regard ni un mot n'aide le patient à se reconnaître, transforme le patient en objet de soins, et le soignant en mécanicien du soin. L’homme évolue dans l'espace et dans le temps:
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L’espace est représenté par l'environnement de l'homme, son milieu physique (sa maison , le climat, la
nature ..) mais aussi par les hommes et les animaux proches : la famille, les amis, l'animal de compagnie . Incidence sur le soin: A l'image du soin à domicile, les soignants doivent s'ouvrir à la famille , la faire participer, ne plus soigner dans le noir. Seul le patient à le droit d'exclure. Le temps comprend le passé, le présent et l'avenir: Incidence sur le soin: Le soignant doit connaître le passé du patient pour adapté le soin, la communication: peut on expliquer la maladie ou nos gestes de la même façon a un biologiste qu'a un mécanicien. La pédagogie du soin en dépend. Le présent est interactif: en soignant, je reçois autant que je donne: la toilette d'un patient agressif ne peut être la même que celle d'un patient qui coopère. Ma fatigue, mon comportement est directement influencé par celui du patient, et réciproquement. La connaissance de la perception du futur du patient me permet d'adapter mes comportements soignants: comment nourrir quelqu'un qui ne vit que dans l'angoisse de sa mort ? Quels mots lui dire, quelles caresses lui prodiguer ? Comment remettre debout un patient qui n'espère que la mort au bout de sa souffrance ?
Dans la conception de Florence Nightingale (1859), la personne est un être, malade ou en santé, possédant des composantes physiques, intellectuelles, émotionnelles, sociales et spi rEnvironnement ituelles 1.5.3. L'étude de l'environnement de laconsidère personne est un sujet vaste qui être va des petits systèmes de proximité Virginia Henderson (1961) la personne comme biologique, psychologique et à social qui tend La versréflexion l'indépendance la satisfaction de ses besoins l'échelle planétaire. cependantdans ne porte pas seulement s urquatorze l'écologie, mais plutôt sur les interactions entre la personne et son environnement. Dans les soins infirmiers, l'environnement du bénéficiaire est l'espace physique dans lequel la personne se trouve et évolue ; celui de son entourage et l'espace des soins infirmiers. Florence Nightingale identifie l'environnement aux facteurs externes affectant la personne et son processus de santé: l'air, l'eau, la lumière, la chaleur, la propreté et le calme. Quant à Virginia Henderson, elle y voit les facteurs externes agissant de façon positive ou négative sur la personne 1.5.4. Le soin infirmier La nature du soin infirmier implique différentes dimensions:
préventive
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curative
palliative
Ces dimensions font aussi appel à notre rapport au temps de la maladie . En effet, les soins préventifs permettront d'éviter la maladie et/ou d'en éviter la prévalence. Une deuxième phase voit cohabiter les soins curatifs et les soins palliatifs dans des proportions dépendant de l'état de santé et des perspectives d'avenir de la personne. Ainsi, concernant la prise en charge d'une pathologie aiguë, la part des soins palliatifs est quasiment inexistante, les soins curatifs occupant la majeure partie de l'espace de soins. En fin de vie (et non en phase terminale), les soins palliatifs occuperont à leur tour la majeure partie de l'espace pour apporter un maximum de confort et de disponibilité à la personne dans cette situation. La phase terminale décrit les derniers instants de la vie, seuls les soins palliatifs sont présents car les soins curatifs et préventifs n'ont plus lieu d'être. C'est peut-être pour cette raison qu'il existe une telle confusion entre phase terminale et soins palliatifs qui peuvent être présents bien avant et cohabiter avec les soins curatifs. Les soins infirmiers nécessitent les compétences suivantes :
la qualité technique des gestes réalisés avec dextérité ;
la qualité relationnelle qui est le cœur du soin.
Ces critères permettent la qualité des soins. Ils en existent bien d'autres mais ces deux-là sont fondamentaux. Les soins infirmiers ont pour objectifs de :
protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ;
concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ;
participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;
contribuer à la mise en œuvr e des traitements en participant à la surveillance clinique et à
l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;
participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que besoin, leur entourage.
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L'ensemble des soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes définit le rôle propre infirmier
En 1859, Florence Nightingale est la première à définir les soins infirmiers, à concevoir une formation initiale des infirmières, à proposer une théorie des soins infirmiers. Elle définit ceuxci comme un service à l'humanité basé sur l'observation et l'expérience, consistant à mettre la personne malade ou en santé dans les meilleurs conditions possibles pour que la nature puisse préserver ou restaurer sa santé Virginia Henderson définit les soins infirmiers ainsi : une aide apportée à la personne malade ; une assistance à la personne dans les activités qu'elle ne peut faire elle-même par manque de force, de volonté ou de connaissances, afin de conserver ou de rétablir Selon le Conseil International deslaInfirmières (CII) son indépendance dans satisfaction de ses besoins fondamentaux ; le cas accom pagnement vers unedemort paisible. On entend par échéant, soins infirmiers les soins prodigués, manière autonome ou en collaboration, aux
individus de tous âges, aux familles, aux groupes et aux communautés – malades ou bien-portants – quel que soit le cadre. Les soins infirmiers englobent la promotion de la santé, la prévention de la maladie, ainsi que les soins dispensés aux personnes malades, handicapées et mourantes. Parmi les rôles essentiels relevant du personnel infirmier citons encore la défense, la promotion d'un environnement sain, la recherche, la participation à l'élaboration de la politique de santé et à la gestion des systèmes de santé et des patients, ainsi que l 'éducation. Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) La mission des soins infirmiers dans la société est d’aider les individus, les familles et les groupes à déterminer et réaliser leur plein potentiel physique, mental et social et à y parvenir dans le contexte de l’environnement dans lequel ils vivent et travaillent. Ceci exige que les infirmières apprennent et
assurent des fonctions ayant trait au maintien et à la promotion de la santé aussi bien qu’à la prévention de la maladie. Les soins infirmiers englobent également la pl anification et la mise en œuvre des soins curatifs et de réadaptation, et concernent les aspects physiques, mentaux et sociaux de la vie en ce qu’ils affectent la santé, la maladie, le handicap et la mort. Les infirmières permettent la participation active de l’individu, de sa famille et de ses amis, du groupe social et de la communauté, de façon
appropriée dans tous les aspects des soins de santé, et encouragent ainsi l'indépendance et l’autodétermination. Les infirmières travaillent aussi comme partenaire des membres des autres
professions impliquées dans la prestation des services de santé.
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CHAPITRE II : RELATION INFIRMIER-CLIENT 2.1. L’approche relationn elle Infirmier / malade 2.1.1. Les différents niveaux de la relation Infirmier /malade : 2.1.1.1. La relation de civilité et de nature fonctionnelle: La relation de civilité : Dans la relation de civilité, le niveau de communication peut être qualifié de « banal ». Ce type de relation infirmier/malade ne se différencie pas de la plupart des interrelations habituelles. La relation de civilité s’inscrit en fait dans un rituel social, dans un désir, une volonté personnelle de rendre l’échange
avec autrui plus agréab le, plus convivial. Lorsque l’infirmier instaure avec le patient une relation de civilité, il parle souvent avec celui- ci de tout, mais en laissant dans la plupart des cas l’essentiel de côté. Mais, malgré cet aspect, elle est souvent indispensable à la communication entre l'infirmier et le malade. Cela peut s’expliquer par deux raisons :
D’une part, le malade apprécie souvent ce genre de relation, car elle lui permet de rompre pour un certain temps la solitude qu’il peut endurer dans le cadre hospitalier. Elle lui permet aussi de
laisser de côté passagèrement ses pensées qui peuvent être axées sur sa pathologie ou son intervention, afin de discuter avec l'infirmier de choses plus plaisantes telles la famille ou le film télévisé de la soirée dernière. Il est à constater que ce type de relation ne révèle sa réelle importance que lorsqu’elle est totalement absente. Aussi, l'infirmier doit -il veiller à ce qu’elle
reste toujours présente.
D’autre part, la relation de civilité est un facteur qui peut favoriser l’installation d’un « climat de
confiance » entre le l'infirmier et le malade sans laquelle toute action infirmière ayant pour but d’approfondir la relation avec le patient aurait beaucoup de mal à aboutir.
Nous pouvons aussi dire, que malgré son caractère banal, la relation de civilité est indispensable pour établir une relation plus profonde avec le patient. La relation de nature fonctionnelle : En fait, la relation de nature fonctionnelle est utile, voire indispensable, incontournable. Cependant, utilisée avec excès, elle peut être perçue comme inquisitrice, le malade pouvant devenir plus victime que bénéficiaire de cette relation. Par ailleurs, si elle est trop répétitive, elle perd toute pertinence et toute efficacité. Ainsi, ce mode de relation doit être utilisé avec beaucoup de précaution par l'infirmier, qui devra appliquer des techniques telle la reformulation afin de limiter son aspect trop investigateur.
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Ce type de relation tire son nom du fait qu’elle a une fonction bien précise. Elle a pour but de permettre à l'infirmier de connaître le patient dans un domaine bien spécifique (il peut s’agir des habitudes de vie,
de la situation familiale ou socioprofessionnelle de la personne soignée). Elle donne à l'infirmier les moyens d’obtenir des inform ations importantes pour la définition des grandes lignes de la prise en
charge du patient ou pour la précision de tel ou tel aspect de celle-ci. 2.1.1.2. La relation de compréhension de soutien et de réassurance : Dans la relation de soutien, le but premier de l'infirmier est de répondre aux besoins de la personne en souffrance, pour lui permettre de retrouver son autonomie en l’accompagnant tout au long de l’évolution de sa maladie. Aussi, l’infirmier doit -il toujours prendre en compte l’aspect psychologique du
patient pour ainsi le prendre en charge dans sa globalité. Par conséquent, il ne doit pas se contenter des soins corporels au soigné, mais a aussi la tâche de veiller au bien-être psychologique de ce dernier. Il a une spécificité relationnelle en complémentarité du soin physique, du fait du contact quotidien qu’il entretient avec le patient. Ce dernier peut, en effet refuser de divulguer des informations personnelles au médecin, qu’il rencontre très peu, mais les adresser aux infirmiers qui partagent ses
activités et veillent sur lui. Par ailleurs, la situation qu’à l’infirmier par rapport au patient est des plus avantageuse, car, elle lui permet
d’écouter
et
d’observer
attentivement
ce
dernier.
En effet, l'infirmier a un contact quotidien avec le patient (du fait des soins prodigués). A cet effet, l'infirmier doit être en écoute active, en lui montrant qu’il accepte ses sentiments et en l’aidant à clarifier
son message. Pour cela, il doit en vérifier le contenu (en reformulant ce que le malade a exprimé), mais aussi vérifier les sentiments (en les nommant). Par ailleurs, il doit être réceptif à la communication non verbale du soigné et adapter ses réponses en fonction de celle-ci. Il doit donc observer attentivement le patient. Tout cela devrait permettr e à l’infirmier d’éliminer les interprétations parfois vagues et générales du comportement et de la personnalité du soigné. 2.1.1.3. La relation d’aide : Cette relation s’appuie sur la théorie qui stipule que tout être a en lui les capacités suffisantes pour
venir à bout de ses difficultés (il s’agit d’un principe Rogérien*). Ce type de relation ne s’improvise pas, car elle nécessite la mise en place d’un climat de confiance. L’infirmier doit donc passer un minimum de
temps auprès du malade avec lequel il veut i nstaurer cette relation. Par ailleurs, il faut qu’il ait un minimum de disponibilité afin qu’il puisse établir une communication empathique.
Cela signifie que
l'infirmier doit être assez proche du malade pour percevoir et comprendre ce qu’il ressent et
suffisamment distant pour ne pas se projeter lui-même dans la situation et ainsi ne pas agir et parler à
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la place du patient. Cette relation ne s’improvise pas, elle nécessite un travail sur soi de la part de l'infirmier. Elle s’apprend, se pratique et par le biais de l’expérience professionnelle s’optimise,
débouchant sur un meilleur savoir- faire de l’utilisateur. 2.1.2. Les étapes de la relation Infirmier / malade : 2.1.2.1. Etape d’orientation et d’identification : Etape d’orientation : C’est la recherche d’aide motivée par un besoin. Ce besoin peut être immédiat ou différé.
Le patient doit connaître et comprendre son problème ainsi que l’étendue de son besoin d’aide.
Il doit intégrer l’événement maladie dans le cours de ses expériences de vie.
Il doit connaître les services professionnels qui lui sont offerts pour planifier leurs prestations avec le service médical.
Il doit être aidé dans l’utilisation, de façon positive, de l’énergie née des tensions associées aux
besoins ressentis pour y faire face.
Limité dans son espace de vie, le patient est renvoyé à sa propre imagination et l’assurance du personnel de santé pour expliquer ce qui se passe autour de lui.
A ce stade, la manière dont l’infirmier perçoit le fait d’aider ses semblables peut considérablement
modifier l’évolution de la personnalité du patient. Pour lui, ce besoin ressenti, mais insuffisamment compris, constitue la première étape d’une expérience d’apprentissage dynamique qui pourra donner
lieu à une prochaine étape constructive de son évolution personnelle et sociale. A l’infirmier de l’aider à préciser l’idée qu’il se fait de son problème afin de mieux le comprendre et de développer un comportement coopératif pour l’assumer ou le résoudre. Le patient doit trouver un sens à donner à ce qu’il vit, et le rôle du soin relationnel infirmier est de
participer à ce processus de clarification afin que le patient intègre sa maladie comme une expérience riche d’enseignement sur lui -même. Etape d’identification : Lorsque l’infirmier permet au malade de manifester ce qu’il ressent tout en lui prodiguant les soins
infirmiers dont il a besoin, il peut vivre une expérience qui réoriente ses sentiments et renforce les aspects positifs de sa personnalité. Hildegarde Peplau* montre, qu’à cette phase d’identification, l’infirmier doit garder à l’esprit le rôle de Leader dans lequel le patient la place et les rapports entre ce rôle et les phénomènes d’identification, car la base de l’identification est essentiellement semblable à celle de la petite enfance, au début du
stade oral de la personnalité.
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Le patient est tenté par des comportements de dépendance qui le rassurent, et en même temps il lutte contre ces comportements qu’il juge infantiles. Un infirmier formé à déceler les sentiments nés de la
situation du patient, et les sentiments contre- culturels qui s’y rattachent, peut l’aider à vivre ces contradictions. Il signale que l’identification éveille des sentiments mêlés d’amour et de haine. La personne qui a le pouvoir d’aider peut être enviée ou détestée pour cette faculté d’aide qui incite au respect. Deux objectifs peuvent aider l’infirmier dans cette relation d’aide :
Clarifier les idées préconçues du patient concernant les infirmiers et les soins infirmiers, ainsi que ses attentes à son égard,
Clarifier les idées préconçues de l’infirmier concernant un patient donné et sa capacité de gérer ses problèmes ainsi que ses attentes à son égard.
2.1.2.2. Etape d’exploitation : Après s’être identifié à un infirmier qui sait reconnaître et comprendre les relat ions interpersonnelles
en jeu, le patient peut passer à une étape de pleine utilisation des services qui lui sont offerts. Un patient en sécurité, qui a le sentiment d’être bien soigné, devient membre participant du réseau de
soins ou du service hospitalier. L’étape d’orientation concernait la situation familiale ou sociale antérieure, l’étape d’exploitation
chevauche toutes les précédentes, libérant une projection du moi du patient dans le futur. H. Peplau* met en garde l’infirmier qui ne doit pas se s atisfaire de ces résultats, et aller jusqu’au bout. Le comportement du patient dans la phase d’exploitation ressemble à celui d’un adolescent qui se
caractérise par un enchevêtrement des besoins et des comportements alternatifs de progression et de régression. Le plus difficile pour l’infirmier est de trouver un équilibre entre son besoin de rester dépendant, comme au cours de la phase aigue de son problème de santé, et le besoin d’être indépendant.
Elle explique que le problème infirmier le plus comple xe et délicat n’est pas lorsque le patient tente consciemment d’exploiter une sur identification aux infirmiers et à la liberté d’utiliser les services
offerts, réclamant un plus de maternage. Ceci est gérable par l’équipe et s’il y a lieu l’aide du psychologue du service ou de l’établissement. Les
infirmiers experts considèrent leurs efforts psychothérapeutiques rudement mis à l’épreuve de la part du patient lorsqu’il libère un besoin insatiable de pouvoir et de domination dans le seul but d’obtenir
toujours plus que les autres. 2.1.2.3. Etape de résolution :
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A mesure que les anciens besoins sont satisfaits, le patient s’en détourne spontanément, d’où l’intérêt d’y répondre et d’adapter ses demandes aux nouveaux objectifs : c’est l’étape de résolution.
Il sembler ait logique que le patient réconforté par la certitude de recevoir l’aide dont il pourrait avoir besoin, dès le problème médical résolu, entre dans cette phase. Ce n’est pas toujours le cas. H.
Peplau* note que le caractère psychologique du phénomène explique que la guérison médicale et le désir de terminer réellement l’épreuve ne coïncident pas toujours. L’étape de résolution entraîne la libération progressive de l’identification. Ce résultat s’obtient si
chacune des étapes précédentes a été vécue et satisfaite sous forme de maternage psychologique. De la part de l’infirmier, il s’agit :
D’accepter le patient sans condition dans une relation soutenue qui satisfait pleinement ses
besoins,
De reconnaître les signes de maturité du patient, si minimes soient-ils, et y répondre quels que soient le moment et la forme de leur expression,
D’abandonner progressivement on pouvoir au patient en fonction de sa capacité d’employer
ses efforts à la réalisation de nouveaux objectifs. 2.1.3. Les principes fondamentaux de la relation Infirmier/malade et les facteurs influençant cette relation 2.1.3.1. Les bases de la relation Infirmier/malade : a) Les principes fondamentaux de la relation infirmier/malade : La relation infirmier/malade est basée sur des principes fondamentaux tels que :
Le respect : c'est-à-dire reconnaître l’autre comme une personne unique, investie d’une dignité et d’une valeur, ainsi que la reconnaître comme ayant droit.
La compassion : ce n’est pas connaître la souffrance de l’autre mais avoir conscience de la souffrance qu’il ressent
L’amour altruiste : bien véritable pour autrui. « L’amour, pour celui qui souffre, n’a pas de prix
»
La disponibilité et le temps : reposent essentiellement sur l’écoute du malade.
L’authenticité : c’est la base d’une relation honnête, c’est tenter d’être soi même.
L’empathie : c’est la capacité de se centrer sur l’autre, d’emprunter ses sentiments pour mieux les comprendre, tout en restant conscient que ces sentiments appartiennent à l’autre.
La congruence : c’est la concor dance entre ce que le soignant sent et pense immédiatement et ce qu’il communique à la personne aidée.
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La considération positive inconditionnelle : c’est accepter le patient tel qu’il est, sans
jugement sur ce qu’il fait ou dit. C’est avoir confiance en l’autre, en ses capacités.
La communication : c’est être capable d’accorder à l’autre qu’il pense et que cela est important pour lui, être plus attentif au patient et à ce qu’il dit.
b) L’accueil et sa place dans la relation Infirmier/malade : L’accueil est le premier soin que l’infirmière doit assurer auprès de toute personne entrant dans un
établissement de santé. Il conditionne souvent la perception globale du séjour à l'hôpital. Au-delà des exigences réglementaires, l'accueil est un moment important qui doit permettre à la personne soignée et à ses proches d'être en confiance, informés et écoutés. La relation infirmier/malade ne peut avoir lieu que si l'infirmier prend en compte la dimension d’accueil
du patient et pas seulement prendre connaissance d’un problème technique. Elle ne peut avoir lieu sans cette rencontre d’homme à homme « Il ne peut y’avoir de relation valable avec la personne
soignée
sans
une
véritable
rencontre
» 1.
c) Les sentiments, l’émotion et la relation infirmier/malade : Les sentiments et les émotions ont une place prépondérante dans la relation de soin. Les distinguer permet d’ajuster sa position vis -à-vis des patients et de l’équipe :
Un sentiment de supériorité : il est fondé sur l’action auprès du malade, le port de la blouse…
« Ce sentiment donne la confiance en soi indispensable à la relation de soins et à l’exécution des tâches qui en découlent »2.
Un sentiment d’impuissance : provoqué par certaines pathologies incurables, non évolutives ou mortelles. Il peut s’accompagner d’un sentiment d’infériorité, d’émotions, de tristesse…
Un sentiment de responsabilité : de part son rôle de soignant Un sentiment de découragement : « ce sentiment renvoie à la notion de stress, et tout le monde convient que le milieu hospitalier est une réserve à stress, côté patient mais aussi côté soignant » 3
Un sentiment de satisfaction : gratifications personnelles dues à un bon contact avec un patient, une famille, l’équipe et le succès thérapeutique.
2.1.3.2. Les facteurs influençant la relation Infirmier/malade :
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2.1.3.2.1
Facteurs en relation avec le malade : a) Le type de la maladie :
La maladie est à l’origine d’une atteinte de l’intégrité du sujet, d’une gêne à l’exercice normal de sa vie. La maladie entraîne une rupture de l’équilibre antérieur, à laquelle le patient doit s’adapter. Cette adaptation mobilise une quantité de l’énergie psychique du patient.
Ainsi, la maladie est susceptible
de déclencher chez l’individu un certain nombre de réactions, variables selon sa personnalité, sa
représentation imaginaire et la représentation collective de la maladie. Les réactions psychologiques à la maladie dépendent de facteurs liés à la maladie elle-même. Les maladies chroniques soulèvent des problèmes différents de ceux posés par les maladies aiguës. Les maladies graves mobilisent profondément la psychologie individuelle par une brusque résurgence de l’angoisse de mort. Certaines maladies induisent des handicaps aux conséquences multiples. Enfin,
certaines affections entraînent des réactions particulières qui dépendent de la culture : par exemple les représentations culturelles de l’épilepsie.
b) La psychologie du malade et sa réaction à la maladie : Le patient réagit à sa maladie en fonction de ce qu’il est, notamment de son âge, son histoire
personnelle et sa personnalité. Différents modèles psychologiques et psychopathologiques peuvent s’appliquer dans ce contexte.
Modèles de « défense du moi » Ils sont issus des théories psychanalytiques. Ce modèle postule que, pour lutter contre tout ce qui peut susciter le développement de l’angoisse, l’individu mobilise des opérations inconscientes qu’on nomme « mécanismes de défense du Moi ». Les mécanismes de défense peuvent être regroupés en 4 domaines :
Défenses psychotiques : projection délirante, déni, distorsion
Défenses immatures : projection, fantaisie schizoïde, hypocondrie, acting-out
Défenses névrotiques : refoulement, déplacement, formation réactionnelle, intellectualisation, isolation
Défenses matures : altruisme, humour, anticipation, sublimation, comportement passif agressif, suppression et dissociation.
Les défenses habituellement considérées comme les plus pathologiques sont les défenses psychotiques et immatures. Modèles de « coping » Ils sont issus des théories cognitivo-comportementales. Le verbe « to cope » signifie en anglais « faire face ». D’après ces modèles, le stress, que l’on peut définir comme une « réaction adaptative à un
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stimulus », ne dépendrait pas seulement de l’événement, ni de l’individu, mais d’une transaction entre l’individu et l’environnement. Ainsi, une réponse inadaptée survient lorsqu’une situation (par exemple
une maladie) est évaluée comme débordant les ressources et pouvant mettre en danger le bien-être. Cette réponse est le résultat d’un déséquilibre entre les exig ences de la situation provocatrice et les ressources de l’individu pour y faire face. Les stratégies d’adaptation au stress peuvent être de différentes natures : résolution du problème, notamment recherche d’information.
Acceptation de la confrontation, prise de distance ou minimisation des menaces, réévaluation positive, auto-accusation, fuite évitement, recherche d’un soutien social, maîtrise de soi par exemple. Globalement les stratégies actives sont souvent les plus efficaces pour réduire la tension. La description des personnalités pathologiques a aussi une pertinence dans le domaine de la psychologie médicale. Les personnalités pathologiques induisent de véritables difficultés thérapeutiques pour les médecins mal informés ou peu sensibles à cet aspect de la psychopathologie. Les types de réaction à la maladie Toute maladie plonge le sujet dans une situation nouvelle et déclenche de nombreuses modifications psychologiques. Le médecin doit savoir reconnaître ces modifications comportementales et l’origin e de
ces processus psychologiques nouveaux : la compréhension de leur sens est en effet souvent indispensable au bon déroulement du traitement proposé. Différents types de réaction peuvent être retrouvés :
Réactions anxieuses
L’état de maladie représente pour l’individu une menace vitale et une atteinte de l’intégrité du Moi. Elle est liée à la peur de la mort, la souffrance, l’altération des liens affectifs et/ou sociaux. Au cours de certaines maladies, l’angoisse est expliquée par les mécanismes lésion nels et/ou biologiques. L’anxiété associe des manifestations psychiques, somatiques et comportementales. Elles sont décrites dans le chapitre « troubles anxieux et troubles de l’adaptation ». L’anxiété témoigne en général d’un processus normal d’adaptation
aux contraintes et aux
conséquences de la maladie. Lorsqu’elle est pathologique, l’anxiété nécessite d’être traitée.
Attitudes de régression et de dépendance
Il s’agit des réactions les plus banales. La régression psychique est fonction de la gravité de la maladie
et de la structure de la personnalité du sujet. Cette régression peut se traduire par une réduction des intérêts, un égocentrisme, une dépendance vis à vis de l’entourage et des soignants, un mode de
pensée magique (croyance en la toute puissance du médecin, du médicament).
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La régression est un processus normal et nécessaire car il permet au patient de s’adapter à la situation
nouvelle de maladie. Elle peut aussi être utile au processus thérapeutique (observance du traitement par exemple). Alors que la maladie favorise les processus de régression, la guérison doit s’accompagner d’une reprise d’autonomie. C’est le cas pour nombre de patients.
La régression peut être aussi pathologique si elle est trop importante en intensité et en durée et empêche la participation active et énergique du patient au processus thérapeutique. Dans ces circonstances, la tâche du médecin consistera à tenter de limiter les tendances régressives, pour qu’elles ne constituent pas un frein à la guérison. Ces attitudes sont so uvent retrouvées chez les
personnalités passives dépendantes et histrioniques. Enfin, la régression et la dépendance peuvent être absentes. Dans ce cas, le médecin doit favoriser l’expression de ces processus pour obtenir de bons résultats
thérapeutiques. Attitudes de minimisation, négation et refus de la maladie Ces réactions sont courantes. Elles peuvent aller jusqu’à des attitudes de négation et de refus de la
maladie reposant sur des mécanismes de dénégation ou de déni. Par exemple, tel patient « refuse de s’écouter » et dénie partiellement la réalité en méconnaissant la gravité de son état et en rationalisant
sa maladie qui « est due à un surmenage passager ». Ces attitudes peuvent s’accompagner parfois de comportements d’hyperactivité centrée sur la ma ladie
(consultations multiples).
Réactions d’ordre narcissique
Le narcissisme définit le caractère de « tout inviolable, impérissable, important, capable et digne d’être aimé » de l’individu (Balint). La maladie menace l’intégrité de l’individu et induit des réactions variables
sur son narcissisme. Certains patients se sente avant tout blessés et vivent une expérience de « faille narcissique ». Certains la surmonteront en se repliant sur eux- mêmes et en accentuant leur égocentrisme, alors que d’autres développeront des thèmes dépressifs associés à la crainte de ne plus être dignes d’être aimés. Certains patients au contraire voient leur narcissisme renforcé par l’expérience de la maladie : l’intérêt
porté à sa propre personne malade devient la source de nombreuses satisfactions. Certains comportements narcissiques pourront être utiles au médecin, s’ils facilitent la participation du patient à
la thérapeutique. Ces réactions narcissiques sont fréquentes chez les sujets dont la dimension de narcissisme est une dimension dominante du fonctionnement psychique.
Réactions dépressives
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Elles sont fréquentes au cours des maladies chroniques et/ou sévères. En effet, la maladie représente une atteinte de l’image idéale de soi, c’est à dire du narcissisme du sujet.
Elle représente aussi une confrontation avec la mort. A ce double titre, elle peut être à l’origine de réactions dépressives, qui sont par ailleurs favorisées par certains facteurs biologiques, lésionnels et thérapeutiques. Les réactions dépressives peuvent être exprimées par le malade (sentiment de dévalorisation, d’incomplétude, de fatalité avec abandon de tout projet et de tout souhait) ou masquées par des
plaintes en particulier somatiques.
Attitudes agressives et persécutives
L’agressivité n’est pas l’apa nage des patients psychiatriques. Elle est souvent le reflet de la perception d’une menace. Elle peut s’exprimer de façons très variées :
agressivité passive, agressivité verbale voire agressivité physique. L’agressivité peut aussi témoigner d’un sentiment d’injustice et de persécution. Se considérant comme victimes d’une agression, certains patients pensent plus ou moins consciemment qu’on « on leur veut
du mal ». Le mécanisme de défense mis en jeu est un mécanisme projectif.
La douleur : Un des aspects les plus angoissants de la maladie est la douleur physique qui, si elle est intense et prolongée, affecte profondément la qualité de vie. La douleur peut être superficielle : elle est alors vive et facile à localiser, ou profonde, sourde, diffuse, parfois dans une région différente de celle de la lésion organique. Si la douleur est aigue, elle est souvent accompagnée de réactions neurovégétatives que les nausées, les vomissements, l’hypertension artérielle. La douleur chronique agit sur le rythme du s ommeil, de l’appétit, provoque une irritabilité, une perte d’intérêt, une peur pour sa propre intégrité corporelle.
Au-delà des caractéristiques liées à l’intensité et à la durée, la réaction à la douleur dépend de la structure psychique individuelle. La douleur provoque des réactions d’anxiété, de panique, et la simple prise en charge par l’équipe soignante apporte souvent un soulagement immédiat.
Autres facteurs influençant la relation infirmier/malade : o
Une thérapie complexe et difficile à mettre en œuvre.
o
La nécessité de changer radicalement le mode de vie actuel.
o
La solitude
o
Perte de la mémoire.
20 | P a g e
o
Une famille et une vie sociale instable.
o
Les conditions économiques
o
La clarté dans la communication et capacité à informer de la part des médecins et des infirmiers.
2.1.3.2.2
Etc.
Facteurs en relation avec l’infirmier :
L'épuisement Professionnel Ce concept s'articule autour de trois dimensions : l’émotion, l'incompréhension et la pression. L'émotion est le lien avec la relation d'aide dans sa rencontre avec la vie, la mort et la souffrance. L'incompréhension est à la fois cause et conséquence des conflits. La pression inhérente au monde de l'entreprise, s'aggrave avec les dysfonctionnements. Et au cours de cela, un stress terrible et chronique, qui vire à l'insupportable, va engendrer une pathologie issue du monde du travail, celle du syndrome d'épuisement professionnel. Le stress est nommé syndrome d'épuisement professionnel en France, burn-out aux Etat Unis ou encore Kalochi au Japon. Le concept d'épuisement professionnel du personnel soignant a été initialement inventé par les soignants à l'usage des soignants. Il met en cause la faillibilité de la dimension d'aide et finit par user le professionnel de la santé. Il est un état de fragilité psychologique et physique intense qui ne permet plus au soignant d'assurer ses responsabilités professionnelles. Il se construit sur la base d'une complication de facteurs que nous retrouvons dans la relation d'aide en difficulté et dans les troubles dysfonctionnels organisationnels et institutionnels. La violence, la tension, la demande excessive de rentabilité sans moyens ni reconnaissances suffisantes en sont des exemples. Il s'inscrit dans l'écart existant entre les réalisations quotidiennes et le niveau idéaliste du métier. Lorsque ce dernier paraît inatteignable, il entraîne le soignant dans une désillusion dépressive. Il se manifeste par :
Des explosions émotionnelles : colère, crises de larmes, irritabilité, Une labilité de l'humeur, passage du rire aux larmes. Un refus d'agir ou de répondre à une demande anodine. Une incapacité d'exprimer ses sentiments, ce qui serait un aveu de faiblesse.
Une froideur, un hyper contrôle et un seuil de saturation émotionnelle atteint, qui sont des mécanismes inconscients de défense de l'organisme.
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Une sensibilité accrue aux frustrations. Des signes somatiques - fatigue, céphalées, troubles gastrointestinaux, troubles du sommeil,
Des troubles secondaires - conduites additives, troubles du comportement,
Un symptôme majeur de ce syndrome est la « déshumanisation de la relation à l'autre » qui se caractérise par une sécheresse relationnelle s'associant à une certaine agressivité du soignant envers le patient. L'attitude à l'égard de la personne prise en charge se modifie, perçue de plus en plus comme un malade-objet et non plus comme un malade-sujet, il devient un numéro de chambre, un organe que l'on soigne. Cette perception tue la qualité première du lien relationnel. Est retrouvée également une diminution de l'accomplissement personnel, naît d'un sentiment d'improductivité et d'inefficacité chez le soignant. De même il semble que l'âge joue un rôle dans l'apparition de ce syndrome. En effet, plus nous sommes jeunes et débutants, et plus nous sommes sur un dispositif professionnel dit « à risque ». Enfin, la personnalité du soignant intervient dans la survenue du burn-out, à savoir l'anxiété ou la vulnérabilité, la notion de narcissisme confrontée à la réalité et l'engagement sans faille au travers des motivations et du choix professionnel - besoin accrue de se sentir utile, ou de réparer quelque chose. La profession d'infirmier produit chez le soignant un ressenti paradoxal, celui de la souffrance et du plaisir. L'épuisement professionnel fait basculer cette perception vers la souffrance, empêchant le soignant de s'épanouir ou de percevoir une gratification à long terme. Afin de garantir un équilibre durable, il est donc primordial pour l'infirmier de « prendre soin de lui pour mieux prendre soin des autres ». Le secret professionnel Le secret professionnel a pour but de protéger l’intimité des personnes que l’on soigne – donc ses
intérêts. C’est une nécessité pour instaurer et maintenir la confiance de la personne soignée. Il permet d’assurer la pleine libe rté du recours aux professions médicales et paramédicales, le respect du secret professionnel est pour l’infirmier, comme pour le médecin, une obligation à la fois morale et
juridique. Code de l’infirmier :
« L’infirmier est lié par le secret professionnel et ne communique qu’à bon escient les informations qu’il possède »4.
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« Le secret professionnel s’impose à tout infirmier ou infirmière et à tout étudiant infirmier dans les conditions établie par la loi. Le secret couvre se qui lui a été, mais aussi se qui la vue, lu, entendu, constaté ou comprit. L’infirmier ou l’infirmière instruit ses collaborateurs de leur obligations on matière de secret professionnel et veille à se qu’ils s’y conforment.
La règle du secret professionnel est absolue et nul ne peu t en délier l’infirmier sauf cas prévus par la loi ». Le secret couvre « l’ensemble des informations concernant la personne venue à la connaissance du
professionnel de santé, de tout membre du personnels de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes ». Autres facteurs influençant la relation infirmier/malade :
Effectif élevé des malades Sollicitations répétées de la part du patient
L’âge et la mentalité du patient
L’ambiance dans l’équipe du travail
La vie personnelle de l’infirmier
Etc.
Facteurs en relation avec l’organisation du service :
La charge du travail : C'est l’ensemble des actes destinés à répondre aux besoins de santé d’une personne ou d’un group e
de personnes : soins infirmiers dispensés au patient et activités qui contribuent aux soins et qui sont effectuées hors de la présence du patient. Elle permet de chiffrer objectivement le nombre de personnes nécessaires pour réaliser l’activité prévue su r les 24 heures et de prendre en compte le coût
des soins infirmiers. .Autres facteurs influençant la relation infirmier/malade :
La structure du service. La répartition des tâches entre le personnel du service. Les horaires des visites. Etc.
2.1.3.3. Les types, les mécanismes et les facteurs influençant la communication interpersonnelle 2.1.3.3.1. Les différents types de la communication :
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La communication verbale :
La communication verbale, capacité spécifique de l’espèce humaine, est le mode principal de
communication entre les hommes, et utilise le langage naturel. Elle peut être définie par un certain nombre de caractéristiques. En premier lieu, elle suppose chez les interlocuteurs un équipement anatomique (un appareil vocal et un appareil auditif, const itués d’un certain nombre d’organes périphériques) et, surtout, un équipement neurophysiologique particulier. C’est cet équipement qui donne au langage naturel sa caractéristique principale, à savoir sa nature
articulée. Selon beaucoup de linguistes, cette caractéristique permet de distinguer le langage humain de la communication animale, dans la mesure où seul le premier utilise des unités articulées entre elles : les phonèmes (les plus petites unités distinctives) et les morphèmes (ou monèmes, c’est -à-dire les
plus petites unités porteuses de sens). La double articulation du langage naturel permet ainsi de distinguer la communication verbale de tous les autres types de communication.
La communication non verbale :
Elle comprend le contact des yeu x, le ton de la voix et la vitesse d’élocution, l’expression faciale et gestuelle, La distance interpersonnelle, l’apparence générale, mais aussi la poignée de mains et le contact
physique. A travers elle, le corps est étroitement engagé dans le discours. La communication non verbale est souvent plus subtile et plus efficace que la communication verbale (elle peut transmettre des intentions que les mots arrivent difficilement à faire passer). Elle peut parfois donner plus d’informations
que la communication verbale ou encore des informations qui viennent contredire cette dernière. Ainsi, la communication non verbale accompagne-t-elle la parole et apporte-t- elle autant d’éléments à déchiffrer que le discours manifeste. En résumé, on peut dire que les deux modes de communication étudiés précédemment interagissent dans toute conversation.
La communication organisationnelle :
La communication organisationnelle est le processus par lequel se créé et se construit l'organisation. Pour qu'une organisation soit dynamique et efficace, il faut que la communication organisationnelle soit dynamique et imbue de sens. 2.1.3.3.2. Les mécanismes et les obstacles de la communication interpersonnelle :
Schéma de la communication :
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Les premières théories de la communication ont été élaborées au milieu du XXe siècle par des ingénieurs américains qui cherchaient des solutions aux problèmes techniques liés à la perte d’informations (notamment lors de la transmission télégraphique). Les modélisations qu’ils ont proposées, de portée t rès générale, ont inspiré plusieurs linguistes, dont
Roman Jakobson qui a proposé le schéma de communication le plus simple et le plus connu :
Explication et approfondissement du schéma :
L’intention représente l’idée de ce que l’on veut dire à l’autre ou l’idée que l’on veut que l’autre
comprenne. On peut ainsi dire qu’une communication est claire et précise lorsque l’intention que voulait suggérer l’émetteur correspond à l’effet obtenu par le récepteur. Pour cela il faut :
D’une part : que l’émetteu r clarifie ses intentions en exprimant le plus fidèlement possible ce qu’il veut, pense et ressent autant au niveau verbal que non verbal. Le langage doit être clair et précis pour que le récepteur n’ait pas à deviner ou lire entre les lignes.
D’autre par t : que le récepteur essaie de saisir le plus fidèlement possible l’intention de l’émetteur. Il ne doit pas faire toute sorte de suppositions sans les vérifier auprès de ce dernier.
En somme, les deux partenaires doivent veiller à ce que l’intention corresponde à l’effet. A savoir que
le message a toujours deux composantes :
Le contenu qui est la signification du mot à mot dans le message. Il peut être accompagné de sentiments différents et présenter un autre sens selon le langage non verbal.
Le sentiment, c’est -à-dire, la façon avec laquelle le message est livré particulièrement au niveau du non verbal.
Ainsi pour saisir l’intention, le récepteur doit non seulement comprendre le contenu, mais aussi
reconnaître le sentiment qui accompagne les mots.
Les freins à la communication interpersonnelle :
L’information de base peut -être mal transmise, le message peut, au cours de son voyage, subir des altérations et des transformations qui n’étaient pas voulues par l’émetteur. Par exemple : dans une
conversation, un mot dont le sens est différent pour les deux interlocuteurs, l’émetteur et le récepteur peut induire une incompréhension partielle ou totale. Tous ces phénomènes qui modifient le sens premier du message, et non voulus par l’émetteur s’appellent de s bruits. Plus la qualité de transmission
du message est bonne, moins il y a de bruits. Plus elle est mauvaise, plus les bruits sont importants et modifieront le sens initial du message. Les bruits peuvent parasiter tous les types de message et ont toutes sortes de causes : mauvaise formulation, approximation, langage codé, maîtrise insuffisante de la langue, raisons techniques.
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La bonne transmission d’un message est assujettie à un autre phénomène : l’existence de filtres.
Même dans une conversation où l ’attention est soutenue, le cerveau effectue des choix à notre insu, et oublie pour des raisons complexes, de mémoriser telle ou telle donnée. Le cerveau a « filtré ». Ce qui est vrai pour le cerveau l’est tout autant pour d’autres processus de transmissio n de messages. Le schéma devient encore plus précis et s’écarte encore du schéma initial et idéal.
Ces bruits et ces filtres sont la règle habituelle dans la transmission de tout message. Le problème est que la plupart du temps on ne s’en aperçoit pas ; ils modifient le sens primitif du message sans même que l’on en ait conscience. On peut alors opérer un feed -back, c’est à dire demander au récepteur de
renvoyer
le
message
pour
le
contrôler.
2.1.3. La communication dans le domaine sanitaire 2.1.3.1. Les données psychologiques et légales de la relation :
Psychologie du malade et de l’infirmier :
Psychologie du malade : Tout malade demande de façon plus ou moins explicite à être soigné, à être reconnu, enregistré comme entité recevant des soins. Placé en tant que patient, il est passif puisqu'il attend qu'on le soigne. La psychologie du soignant Le soignant pose le cadre, il instaure l'ordre. Par le biais de celui-ci il s'impose au soigné (prescription, ordonnance, permission, interdiction, etc.). De ce fait si le patient ne se soumet pas à l'ordre de cette situation, il est souvent considéré comme un mauvais malade difficile ou insupportable. Ce rapport, comme celui existant entre un parent et son enfant, fonctionne sur un mode de domination/soumission, incluant la dépendance au soignant. De ce fait, la relation peut fonctionner sur un certain nombre de «lois» : - le soignant possède le savoir. - le soigné est dans l'ignorance (de sa maladie). - le soignant est raisonnable. - le soigné est faible, capricieux, anxieux. - le soignant décide seul. - le soigné se soumet aux ordres. Ce mode de fonctionnement pousse plus ou moins inconsciemment les soignants à adopter avec les malades un comportement infantilisant, un rapport de supériorité, une diminution des informations, etc.,
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autant de facteurs susceptibles d'engendrer une réaction violente chez la personne qu'ils prennent en charge. S'engager dans le rapport Infirmier/malade impose par conséquent au futur soignant une réflexion personnelle sur ses rapports avec autrui. En effet, le risque de reproduire avec le malade ses propres rapports avec les autres - battis en fonction de notre histoire sociale et personnelle - guette chacun d'entre nous.
Droits du malade en matière de la communication :
La personne soignée a des droits et des devoirs, et ne saurait être uniquement considérée du point de vue de sa pathologie, de son handicap, ou de son âge. Le malade a un droit d’information, il doit connaître le nom des praticiens et des personnes appelées à
lui donner des soins, ainsi que le traitement et les soins proposés « dans toute la mesure du possible ».
Les
obligations
de
l’infirmier
dans
le
cadre
de
la
communication interpersonnelle : Aujourd’hui, l’infirmier ne peut plus être considéré uniquement comme un te chnicien de la pratique
médicale : de part sa proximité même avec le patient, il apparaît également comme un technicien de la relation et un expert en matière de la communication. En effet, sa présence auprès du patient lui donne une spécificité relationne lle en complémentarité d’un soin physique. Ce rôle infirmier n’est pas un choix qui s’offre au soignant, mais fait parti des soins
prévus par la législation professionnelle. « Les soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs sont de nature relation nelle et éducative (…). Ils ont pour objet, dans le respect des règles professionnelles des infirmiers et infirmières, incluant notamment le secret professionnel : de prévenir et évaluer la souffrance et la détresse de la personne et participer à leur soulagement ». 2.1.3.2. La communication et les soins infirmiers :
La communication linguistique et la transmission de l’information au
malade : Le silence dans la relation Infirmier/malade est la négation même de cette relation et il est toujours néfaste. L’info rmation et la manière de la communiquer au malade sont fondamentales. Qui dit communication dit mise en commun, échange, amorce d’un partenariat entre le soignant et le soigné. L ‘attitude souhaitée de la part des professionnels de la santé à l’égard de l’information du malade est
exprimée en ces termes :
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« Toute personne malade, prise en charge par un médecin ou un établissement de santé, a droit, sauf urgence ou impossibilité, d’obtenir des informations complètes sur son état de santé (…) Ces
informations sont délivrées au moment opportun, au cours d’un entretien individuel ; elles doivent être loyales, claires, compréhensibles pour le malade et adaptées à sa personnalité, à ses besoins et à ses demandes. Cela n’exclut pas la remise d’un document d’information écrit en complément de l’entretien, surtout s’il s’agit de la proposition d’une opération à risque. Sauf urgence, la personne malade a par
ailleurs le droit à un temps de réflexion avant de donner son accord au médecin. Une mention de l’entretien d’information est relevée dans le dossier médical de la personne malade, signée éventuellement par elle si la nature de l’intervention ou l’état des relations entre le malade et son médecin rend cette signature souhaitable ou même exigible. La signature d’u n formulaire pré rédigé de
consentement peut conclure un entretien personnel mais n’en tient pas lieu. » Les raisons et les qualités de cette information :
Sans cette information due à un malade anxieux de savoir ce qu’il a et ce qu’on va « lui faire », le malade ne serait pas respecté, il n’y aurait pas de « consentement éclairé » à un traitement
ou à une intervention, la confiance et la collaboration entre soignants et soignés seraient compromises.
Les informations doivent être « loyales », c’est -à-dire vraies et levant les incertitudes du malade, « claires » c’est -à-dire exprimées dans un langage intelligible pour quelqu’un qui n’a
pas de connaissances médicales, « appropriées » à la personnalité du malade et à la spécificité de la maladie. Une informa tion, selon qu’elle est appropriée ou non, peut enfermer un malade dans une prison ou lui ouvrir une fenêtre qui lui permette de respirer. Le devoir d’informer n’implique pas le droit de le faire sans ménagement et de manière abrupte.
L’utilité de la comm unication non verbale dans le cadre des soins
infirmiers : Le langage non verbal s'immiscée dans la communication de façon consciente ou inconsciente. Il s'agit d'un ensemble de paramètres différents pouvant interférer dans le déroulement de la relation Infirmier/malade. On va décrire ceux qui nous paraissent les plus importants.
L'expression du visage et le regard. Lorsqu'on exprime quelque chose à une personne, on le fait en le regardant. A travers ce regard on essaie de captiver l'attention de notre interlocuteur. Mais des choses de son propre vécu peuvent également passer : incertitude, angoisse, peur, anxiété...
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L'attitude et le comportement permettent d'exprimer le sentiment intérieur des personnes. Suivant le positionnement de notre corps, notre attitude traduit notre Capacité et notre volonté à entrer dans une conversation et à y participer.
Le toucher participe à la communication à travers les soins quotidiens. De nombreux soins font obligatoirement intervenir le toucher du soigné par le soignant. Le plus fréquent étant le soin d'hygiène: la toilette. Il est impossible pour le malade d'échapper au contact direct et très intime prodigué par le soignant et impossible pour le soignant de rester à distance du malade. Du fait de ce contact, certaines personnes soignées peuvent se sentir mal à l'aise et se mettre en retrait dans cette relation duelle.
On constate que le langage non verbal a une large palette d'expression : mimique, attitude, silence, pleurs, signes, gestes répétitifs, transpiration, le toucher, rougeurs du visage... Et ce sont autant de façons d'exprimer, consciemment ou non, des émotions personnelles pour entrer en communication avec une autre personne.
La communication adaptée :
Une communication adaptée correspond à une mise en concordance entre un soin proposé par un infirmier et un malade. La proposition du soin est un moment qui doit conduire à un véritable échange. De ce dernier, va découler une stratégie de communication qui consistera en un ajustement des propos du soignant face aux réactions du malade. Par exemple, si un malade présente des attitudes de retrait ou de défense pendant l'explication d'un soin, il faudra sans doute revenir sur ce qui a été dit et reformuler une explication avec des termes appropriés. Une communication adaptée prend en considération plusieurs facteurs. La culture et l'origine sont deux éléments essentiels. Les soins, selon les cultures, n'ont pas les mêmes représentations symboliques. En effet, la culture est un terme générique qui inclut l'éducation, les connaissances, le savoir personnel... Il faut également considérer un autre aspect de la personne soignée, en fonction de son niveau social, intellectuel. Le langage et les termes employés ne seront pas utilisés de la même façon selon la compréhension. Enfin, l'aspect religieux et les croyances ne doivent pas être laissés de côté, car chez certaines personnes ces notions sont prépondérantes et structurent leur vie. Pour finir, il faut parler de la communication adaptée en fonction du contexte de soin. L'adaptation de la communication se fera selon le type de soin : soin d'hygiène, réfection de pansement, transfusion sanguine, soin de chimiothérapie... Chaque soin ayant une spécificité particulière, le soignant doit ajuster ce qu'il explique en fonction de la finalité du soin.
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Le contexte de soin dépend aussi du temps qu'envisage l'infirmier pour effectuer ce soin. Si le soin se prolonge ou se termine plus vite que prévu, il faut argumenter ce que l'on fait et ajuster ce que l'on dit à l'évolution du soin. Une communication adaptée lors d'un soin consiste en une mise en place d'une relation de confiance entre le soignant et le soigné; grâce à la capacité d'ajustement du soignant à son interlocuteur. CHAPITRE III : EDUCATION DU CLIENT EN MATIERE DE SANTE 3.1. ÉDUCATION SANITAIRE ACTUELLE L'un des plus grands défis qu'ont à relever aujourd'hui les membres de la profession infirmière est de renseigner le public au sujet de la santé. À cet égard, les infirmières deviennent de plus en plus conscientes de leur rôle d'enseignantes. On considère l'éducation sanitaire comme une fonction indépendante de la pratique de l'infirmière et comme une responsabilité primordiale de sa profession.
L'éducation sanitaire est une composante essentielle des soins infirmiers; elle vise la promotion, le maintien et le rétablissement de la santé ainsi que l'adaptation aux séquelles de la maladie. L'accent mis sur le besoin d'une telle éducation au cours `des dernières années provient
probablement du fait que plusieurs responsables de la santé ont cru que le public avait le droit d'exiger et de recevoir des soins de santé adéquats, y compris une partie éducative. Cela reflète aussi l'émergence d'un public mieux informé qui se pose plus de questions pertinentes quant à la santé, aux soins et aux services offerts. La culture nord-américaine accorde beaucoup d'importance à la responsabilité de l'individu quant au maintien et à la promotion de sa propre santé. Les membres de l'équipe de soins, et particulièrement les infirmières, doivent fournir au public une éducation sanitaire adéquate. Les malades chroniques forment aujourd'hui le groupe ayant le plus besoin d'éducation sanitaire. Leur nombre ne cesse de croître. De nombreux responsables croient que ces malades sont en droit de recevoir autant d'informations que possible au sujet de leur état de santé afin qu'ils puissent participer activement à leur propre traitement. L'éducation sanitaire peut aider l'individu à s'adapter à sa maladie en l'incitant à coopérer et en lui apprenant-à-résoudre- les problèmes
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auxquels il doit faire face lorsqu'il est confronté à des situations-, nouvelles. Elle peut aussi prévenir la réhospitalisation, situation fréquente lorsque la personne ne sait pas comment traiter sa maladie.
Le but de l'éducation sanitaire est de renseigner les gens sur les façons de vivre le plus sainement possible, c'est-à-dire sur les efforts à faire pour demeurer en santé le plus longtemps possible. Tout contact entre l'infirmière et le client doit être considéré comme une occasion de lui fournir
des renseignements. Le client a le droit de décider s'il désire ou non apprendre mais l'infirmière a la responsabilité de lui présenter l'information dont il a besoin pour prendre une décision, et de le motiver à apprendre. 3.2. RESPECT DU TRAITEMENT L'infirmière, par l'éducation du client, essaie de promouvoir le respect du traitement. L'expression habituelle « suivre un traitement » suggère que le client joue un rôle passif. Le terme « respect » indique que le client joue un rôle actif en modifiant son comportement face à sa santé. Le client doit apporter une ou plusieurs modifications à son mode de vie ; il peut avoir besoin de prendre des médicaments, de suivre un régime, de restreindre ses activités, d'observer sur lui des signes ou des symptômes de maladie, de pratiquer des règles d'hygiène particulières, d'évaluer périodiquement son état de santé et de suivre une multitude d'autres mesures thérapeutiques et préventives. Le fait que plusieurs clients ne respectent pas le traitement prescrit ne peut être ignoré ni minimisé. Le pourcentage de ceux qui respectent le traitement est généralement très faible, spécialement si celui-ci est complexe ou de longue durée. De nombreuses études ont été faites pour trouver les caractéristiques des clients non coopératifs et pour déterminer les raisons qui les poussent à ne pas respecter leur traitement mais elles ne furent pas concluantes. Aucun facteur prépondérant ne semble être la cause de cette non-coopération ; il semble plutôt qu'un grand nombre de variables interdépendantes déclenchent cet état de fait. Ce sont les suivantes :
Variables démographiques telles que l'âge, le sexe, la race, le statut économique et l'éducation.
Variables inhérentes à la maladie, comme la gravité et le type de thérapie à suivre.
Variables psychosociales comme l'intelligence, l'attitude face aux professionnels de la santé ainsi que l'acceptation ou le refus de la maladie. La connaissance seule de la santé et de sa promotion, de la maladie et de sa prévention
n'est pas un stimulus suffisant pour garantir le respect intégral du traitement. Il a été toutefois
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prouvé que ce respect augmentait chez ceux qui avaient suivi des programmes d'enseignement et des méthodes actives. Le non-respect du traitement est un problème important et il est nécessaire d'y remédier afin que les clients puissent participer adéquatement à leur traitement et recouvrer leur pleine santé. Le rôle que joue l'infirmière en renseignant les clients et en les incitant à suivre leur traitement est très grand. Elle a la responsabilité de déterminer tous les facteurs qui peuvent diminuer la bonne volonté du client et d'utiliser cette information pour élaborer et instaurer un plan d'enseignement. 3.3. NATURE DE L'ENSEIGNEMENT ET DE L'APPRENTISSAGE Lorsqu'on définit l'apprentissage comme l'acquisition de connaissances, de comportements ou de techniques, et l'enseignement comme l'action d'aider une autre personne à apprendre, il devient évident que le processus enseignement apprentissage nécessite une participation active de la part de l'enseignant et de l'élève. Le but est d'atteindre l'objectif désiré, tel qu'un changement de comportement. L'enseignant n'apporte pas de connaissances à l'étudiant mais il aide celui-ci à les acquérir. On ignore, en général, comment s'effectue le processus d'apprentissage et comment il est modifié par la méthode d'enseignement. Si aucune théorie n'a été avancée à ce sujet, on a identifié certains principes et certaines règles.
3.3.1. Capacité d'apprentissage Plusieurs facteurs peuvent influencer le client et son mode d'apprentissage. Les plus importants sont la capacité physique et émotive à apprendre, ainsi que le désir d'expérimenter. La capacité physique est d'une importance vitale car tant que le client n'est pas physiquement apte à apprendre, toute tentative pour lui enseigner quelque chose sera inutile et frustrante. Un client qui ressent une douleur aiguë est incapable de fixer son attention sur autre chose que sa douleur. De même, un client qui a le souffle court concentrera son énergie sur sa respiration plutôt que sur ce qu'il devra apprendre. La hiérarchie des besoins de Maslow aide à comprendre le principe de capacité physique d'apprentissage.
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La capacité émotive influence la motivation du client à apprendre. Tant que l'individu n'a pas accepté sa maladie et le fait qu'elle représente une menace, il ne peut être réceptif aux conseils. Si son traitement ne lui paraît pas acceptable ou qu'il entre en conflit avec son style de vie, le client peut se refuser à apprendre. Tant qu'il ne reconnaît pas ce besoin et qu'il se sent inapte à apprendre, tout effort pour le renseigner peut être déjoué. Cependant, il n'est pas toujours sage d'attendre qu'il devienne émotivement prêt à. recevoir des conseils - ce moment peut ne jamais arriver tant que des efforts ne seront pas faits par l'infirmière pour stimuler le désir d'apprendre. La maladie, ou la menace qu'elle représente, est habituellement accompagnée d'anxiété et de stress. L'infirmière qui connaît les réactions du client face à la maladie peut donner des explications et des instructions simples afin de faire disparaître l'anxiété et de le motiver à apprendre. Puisque l'apprentissage nécessite un changement de comportement, il naît normalement une anxiété légère qui peut motiver utilement.
On peut accroître la capacité du client en créant une atmosphère détendue et en établissant avec lui des objectifs d'apprentissage réalistes; ainsi, le client éprouvera une sensation d'accomplissement qui est elle-même une motivation à apprendre. La rétroaction sert également de motivation à l'apprentissage. Quand le client réussit,
l'infirmière l'encourage; quand il échoue, elle lui apporte une critique constructive. La capacité à mettre en pratique ce qu'il a appris dépend des expériences passées du client; les expériences éducatives antérieures ou les expériences personnelles vont influencer son mode d'apprentissage. Un individu ayant peu d'éducation ne comprendra peut-être pas les instructions qui lui sont présentées, mais cela n'est pas toujours le cas. Une personne ayant eu des difficultés d'apprentissage dans le passé peut hésiter à faire de nouvelles tentatives en ce sens. Certains comportements indispensables au rétablissement d'une bonne santé nécessitent un bagage de connaissances, d'aptitudes physiques et d'attitudes positives. Si la personne n'a pas le bagage requis, l'apprentissage peut être très difficile et très lent. Ainsi, un client ignorant les bases d'une bonne alimentation ne comprendra pas les restrictions propres à un certain régime. De même, celui qui n'a pas l'habitude de prévoir sera incapable d'apprécier certains aspects de la médecine préventive et celui qui considère celle-ci sans intérêt rejettera les conseils qui lui seront donnés. Cette capacité de mise en pratique est reliée de près à la capacité émotive puisque la
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motivation est stimulée par l'évaluation personnelle de son besoin d'apprendre et par l'accomplissement de tâches éducatives qui sont familières, intéressantes et significatives. - Avant de commencer un programme d'enseignement, l'infirmière doit évaluer les capacités
physiques et émotives d'apprentissage du client de même que son niveau de connaissance des comportements nécessaires à l'apprentissage. Ces informations deviennent la base des objectifs à atteindre, ceux-ci permettant de motiver le client à apprendre. - La participation du client à l'établissement d'objectifs acceptables par lui-même et par l'infirmière
encourage le client à être actif dans le processus d'apprentissage et à partager les responsabilités de ses progrès.
3.3.2. Atmosphère d'apprentissage Bien qu'un enseignant ne soit pas toujours nécessaire, la plupart des clients qui tentent d'acquérir de nouveaux comportements en matière de santé auront besoin des services d'une infirmière-ressource, au moins pendant un certain temps. Leur relation pourra être formelle ou infor melle, selon la méthode et les techniques d'enseignement les plus appropriées. L'infirmière facilite l'apprentissage en contrôlant les facteurs extérieurs qui en affectent l'acquisition comme la température de la pièce, l'éclairage, le niveau de bruit, etc. Le moment choisi pour l'enseignement doit être adapté aux besoins du client. Prévoir une séance lorsque le client est fatigué, lorsqu'il appréhende une procédure de diagnostic ou un traitement, ou lorsqu'il a de la visite, n'est pas une bonne façon de créer une atmosphère propice à l'enseignement. L'horaire des séances doit être déterminé en fonction des visites des membres de la famille si ces derniers sont inclus dans le plan d'enseignement.
3.3.3. Techniques d'enseignement L'apprentissage est aussi facilité par le choix des techniques et des méthodes d'enseignement les plus appropriées aux besoins du client. Les cours magistraux et l'explication sont fréquemment utilisés, mais ils devraient être accompagnés de discussions. Celles-ci sont importantes car elles fournissent au client l'occasion
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d'exprimer ses sentiments et ses préoccupations, de poser des questions ou de clarifier certaines informations qu'il n'aurait pas comprises. L'enseignement en groupe est valable pour certains clients car il leur permet non seulement
de recevoir l'information nécessaire mais aussi de se sécuriser grâce à la présence des autres membres du groupe. Ceux qui ont des problèmes ou des besoins d'apprentissage similaires ont l'occasion de s'identifier les uns aux autres et ainsi de recevoir un soutien moral et un encouragement. Toutefois, il est bon de savoir que tous ne se sentent pas bien au s ein d'un groupe et ne peuvent donc bénéficier de telles expériences. La démonstration et la mise en pratique sont souvent essentielles, surtout lorsque des techniques doivent être acquises. L'infirmière montre d'abord le type de technique et laisse au client tout le loisir de s'exercer. Lorsqu'un équipement spécial est nécessaire tel que des seringues à insuline, des sacs à colostomie, des pansements, etc., l'infirmière doit fournir au client le même équipement que celui qu'il utilisera après avoir quitté l'hôpital. Le fait d'apprendre à utiliser un type d'équipement et d'avoir à en utiliser un autre dépasse les capacités de la plupart des clients. Des outils pédagogiques sont disponibles pour aider l'infirmière dans sa tâche ; ils comprennent livres, brochures, images, films, diapositives, cassettes, modèles ou instructions programmées. Ils se révèlent d'un grand service lorsqu'ils sont utilisés adéquatement. L'infirmière doit en vérifier le contenu avant de les présenter au client, afin d'être certaine qu'ils répondront à ses besoins. La répétition et le suivi sont aussi des facteurs importants à considérer, car l'apprentissage est souvent long. Le client doit avoir assez de temps pour assimiler ses connaissances et les consolider. Une seule séance d'information n'est jamais suffisante. Des sessions subséquentes sont nécessaires pour augmenter sa confiance et sa capacité à apprendre, ce qui permet aussi à l'infirmière d'évaluer les progrès du client et de prévoir des séances additionnelles, si nécessaires. Il est aussi important de s'assurer que le client n'éprouve pas de difficulté à appliquer à la maison ce qu'il a appris à l'hôpital. Aussi l'infirmière doit-elle prévoir un certain suivi du client après sa sortie du centre hospitalier.
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3.4. DÉMARCHE ENSEIGNEMENT-APPRENTISSAGE ET DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS La démarche enseignement-apprentissage est une partie intégrante de la démarche de soins infirmiers. En considérant les principes de l'enseignement et ceux de l'apprentissage. on utilise les étapes de la démarche de soins infirmiers (évaluation initiale, planification, exécution et évaluation) afin de répondre aux besoins du client et des membres de sa famille.
3.4.1. Évaluation initiale L'évaluation initiale comprend la collecte des données concernant les besoins et la capacité d'apprentissage du client et de sa famille. Tous les facteurs, intérieurs ou extérieurs, qui affectent la capacité d'apprentissage doivent être évalués. Des guides d'évaluation peuvent être utiles pour obtenir des informations pertinentes ; si certains d'entre eux sont très vagues et concernent la santé en général, d'autres sont spécifiques à certains traitements ou à l'évolution d'une maladie. Ils servent à faciliter la collecte des données mais doivent être adaptés au client. Après avoir terminé la collecte, l'infirmière analyse les données et en fait la synthèse ; elle détermine ensuite les besoins d'apprentissage du client. Les diagnostics infirmiers spécifiquement reliés à ces besoins sont donc établis succinctement et servent de guide à l'infirmière pour instaurer un plan d'enseignement.
3.4.2. Planification La planification suit la même séquence que celle de la démarche en soins infirmiers 1. Attribuer des priorités aux diagnostics infirmiers. 2. Spécifier les objectifs d'apprentissage à court, moyen et long terme. 3. Identifier les techniques d'enseignement appropriées pour atteindre les objectifs. 4. Justifier les diagnostics, les objectifs, les stratégies et les résultats escomptés, dans le plan d'enseignement. L'attribution des priorités parmi les diagnostics doit se faire en collaboration avec le client et sa famille. On doit considérer l'importance des besoins d'apprentissage du client, les besoins urgents devant être prioritaires. Ensuite, on doit identifier les objectifs d'apprentissage ainsi que les techniques d'enseignement; des études ont montré que
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Encadré 2-1 Exemple de plan d'enseignement a L'évaluation des besoins d'enseignement et d'apprentissage de M. Lafle4r révèle les points suivants Connaissances élémentaires des relations entre le stress et les processus physiologiques Usage de stimulants qui suractivent les sécrétions gastriques (c.à-d., café, tabac, alcool) Repas à heures irrégulières Non-respect antérieur d'un horaire régulier pour prendre des antiacides Mode de vie causant un stress excessif Diagnostic infirmier
À moyen terme: Cesser l'usage de substances
qui surnactivent les sécrétions gastriques Non-respect potentiel du traitement, relié un
A long terme modifier son mode de vie afin de
manque de connaissance et au mode de vie
réduire les agents stressants dus à l’émotivité et à l’environnement.
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Objectifs À court terme: Respecter la médication et le régime alimentaire Stratégies d’enseignement
Critère
de
résultats
Période
Résultats
critiqueb
Expliquer et discuter des
Se fait expliquer les raisons justifiant la
sujets suivants avec le client et
nécessité de prendre régulièrement les
sa femme
antiacides et les repas, et d'éviter les
* Horaire précis pour prendre des antiacides
* Régularité des repas
* Suppression des aliments et des boissons qui causent les douleurs * Suppression du tabac
Prendre des antiacides q 2 h-4 h durant les périodes d'éveil
Pendant et après l’hospitalisa
tion
excitants gastriques Identifie les façons de favoriser la régularité des repas et la prise
Respecter l'horaire régulier pour prendre les repas.
d’antiacides au travail et à la maison
Éviter les aliments et les boissons qui peuvent causer des douleurs Éviter les températures extrêmes pour les aliments et les boissons Éliminer le café
Substitue du café décaféiné au café
Cesser de fumer
Fait participer son épouse à la planification des heures de repas ordinaire 2 jours après l’admission
Se limite à ½ paquet de cigarettes par jour 48 h après l'admission; contacte un organisme spécialisé dans le traitement Pendant et après l’hospitalisa
du tabagisme afin de participer au programme
tion Signes et symptômes de récurrence de l'ulcère
Identifier les signes et les symptômes de récurrence de l’ulcère
48h
identifie exactement les signes et les symptômes
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Encadré 2-1 Exemple de plan d'enseignement (suite) Stratégies
Critères de résultats
Période
d'enseignement
Résultats
Critique
Discuter de la nécessité Diminuer les heures de Pendant de changer le mode de travail
Planifier
et
après Travaille avec son épouse pour
des l'hospitalisation
changer les .habitudes et réduire
vie avec le client et sa périodes de repos et de
le stress: fait participer les
femme
enfants Dresse avec son épouse
relaxation
un programme d'activités pour la Diminuer
les
semaine et les fins de semaine, y
responsabilités face aux
incorpore des périodes de repos
activités sportives des
et
enfants
conscience de la flexibilité du
en
partageant
les avec
de
relaxation
programme
d'autres parents Diminuer la participation aux
organisations
communautaires
en
partageant
les
responsabilités avec les autres membres Faire part à l'infirmière du Respecter le régime Première
visite
au
bureau du médecin que thérapeutique, y compris médecin après le congé le client a besoin la prise de médicaments d'encouragement
et
les
changements
dans le mode de vie L'enseignement est plus efficace lorsque les objectifs du client sont semblables à ceux de l'infirmière. L'apprentissage doit débuter par l'établissement d'objectifs appropriés à la situation et tenir compte de la capacité du client à les atteindre. Les objectifs doivent être individualisés
;
prend
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et convenir à l'infirmière, au client et à sa famille. Cette participation du client et de ses proches facilite leur coopération dans l'implantation du plan d'enseignement. Les résultats escomptés des stratégies d'enseignement sont fondés sur le comportement du client. Chaque effort est fait en vue de développer des critères de résultats réalistes et mesurables. L'échéancier des résultats est clairement établi. Les critères de résultats et l'échéancier serviront de base pour évaluer l'efficacité des stratégies d'enseignement. Durant la planification, l'infirmière tiendra compte de la séquence selon laquelle les sujets seront présentés au client. Une ébauche est souvent utile pour planifier cette séquence et pour assurer que toutes les informations requises seront incluses. C'est aussi pendant cette phase que l'infirmière sélectionnera les outils pédagogiques qu'elle utilisera. Cette planification se termine par la, rédaction du plan d'enseignement. Ce plan contient les informations suivantes 1. Les diagnostics infirmiers reliés aux besoins d'apprentissage du client ainsi que les priorités accordées aux diagnostics. 2. Les objectifs de la stratégie d'enseignement. 3. La stratégie d'enseignement présentée sous forme de directives. 4. Les résultats escomptés qui identifient les comportements attendus du client. 5. L'échéancier au cours duquel les résultats devront être atteints. 6. Les réactions du client (qui devront être inscrites sur le plan). Les règles qui s'appliquent lors de la rédaction et de la révision du plan de soins s'appliquent aussi au plan d'enseignement. (Pour un exemple de plan d'enseignement, voir l'encadré 3-l. Noter qu'il n'est pas différent du plan de soins infirmiers, mais qu'il en est la suite.) 3.4.3. Exécution En plus du client et de sa famille, les autres membres de l'équipe de santé participent à cette étape. Leurs activités sont coordonnées par l'infirmière à partir du plan d' enseignement.
Il est important d'être flexible et d'évaluer continuellement les réactions du client face à la stratégie et de modifier le plan d'enseignement, si nécessaire. Il est très souhaitable que l'infirmière utilise son imagination pour entretenir la motivation
du client ; elle doit prévoir ses besoins d'apprentissage après son départ de l'hôpital. Ce n'est
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qu'ensuite qu'elle pourra l'aider à adapter chez lui ses connaissances. Cette phase prend fin dès que les stratégies sont complétées et lorsque les réactions du client sont enregistrées. Ces dernières permettront l'évaluation des progrès par rapport aux résultats escomptés. Évaluation L'évaluation sert à mesurer si les objectifs fixés ont été atteints ; elle permet aussi de répondre aux mêmes questions que celles de la démarche de soins infirmiers mais en insistant sur l'enseignement et l'apprentissage. La question - Que peut-on faire pour améliorer l'enseignement ?» demeure la plus importante. Les réponses détermineront les changements à apporter au plan d'enseignement. Il ne faut jamais supposer qu'un individu a appris quelque chose parce qu'il a reçu un enseignement. L'apprentissage ne suit pas automatiquement l'enseignement. Une série de techniques ont été utilisées pour mesurer les changements de comportement prouvant qu'il y a eu apprentissage. Cela comprend l'observation directe du comportement en utilisant une échelle d'évaluation, une liste de pointage, des exemples concrets qui décrivent le comportement ainsi que des mesures indirectes comme les tests oraux ou écrits. L'évaluation du comportement acquis (mesure directe) est la technique la plus valable dans la plupart des cas. Toutefois elle doit être accompagnée, si possible, de mesures indirectes. Lorsqu'on utilise plusieurs techniques, la fiabilité des résultats est accrue car, seule, chacune présente une source potentielle d'erreurs. L'utilisation de telles techniques n'est que le début de l'évaluation ; elle est suivie par l'interprétation des données et par l'élaboration des jugements de valeur sur l'enseignement et l'apprentissage. Cela doit se faire périodiquement pendant et après le programme d'enseignement. L'évaluation post hospitalière de l'apprentissage est très souhaitable mais n'est pas toujours réalisable faute de temps, d'argent et de personnel. Toutefois, la coordination des efforts et les échanges d'informations entre le personnel de l'hôpital et celui du milieu communautaire rendent l'évaluation plus facile.
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Encadré 3-2 Guide de l'enseignement au client Évaluation initiale
6. Faire participer le client, sa famille ou ses
1. Évaluer dans quelle mesure le client
proches, l'équipe infirmière et les autres
est prêt à s'instruire en matière de
membres de l'équipe de santé à tous
santé.
les aspects de la planification.
a) Quels sont ses comportements et ses croyances dans ce domaine? b)
Quelles
sont
les
adaptations
psychosociales qu'il doit f aire? c) Est-il prêt à apprendre?
Exécution 1. Mettre le plan en application. 2. Bien connaître le matériel utilisé. 3. Utiliser un langage que le client peut
Est-il capable d'apprendre à
comprendre.
changer ses comportements ?
pédagogiques appropriés.
De quelle information additionnelle à
5. Utiliser le même équipement que celui
son sujet a-t-on besoin ?
qu'utilisera le
Qu'attend-il ? 2. Formuler les diagnostics infirmiers reliés aux besoins du client en matière d'apprentissage. a) Organiser, analyser, synthétiser et résumer les données acquises.
4.
Utiliser
les
outils
client après son congé. 6. Encourager le client à participer activement à son apprentissage. 7. Enregistrer les réactions du client face à l'enseignement donné.
b) Identifier les problèmes d'apprentissage du client, leurs caractéristiques et leurs
Évaluation
causes. c) Établir avec précision les
1. Recueillir les données objectives.
diagnostics infirmiers.
a) Observer le client. b) Poser des questions pour s'assurer de
Planification
sa
1. Assigner une priorité aux diagnostics.
compréhension.
2. Spécifier les objectifs d'apprentissage à
Utiliser des échelles d'évaluation, des
court, moyen et long terme. 3. Identifier les stratégies d'enseignement appropriées pour atteindre les objectifs. 4. Établir les critères de résultats.
listes de de contrôle, des exemples anecdotiques et des tests écrits, lorsque nécessaire.
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5. Rédiger le plan d'enseignement.
2. Comparer les' comportements atteints à
a) Inclure les diagnostics, les objectifs, les
ceux qui sont souhaités. Déterminer dans
stratégies et les critères de résultats.
quelle mesure les objectifs ont été atteints.
b) . Diviser l'information à donner d'une manière logique.
ses proches ainsi que les membres
c) Noter les points importants. d)
Choisir
les
3. Faire participer le client, sa famille ou
outils
des services de santé et de soins à pédagogiques
appropriés. e) Garder le plan à jour, le maintenir flexible afin de
l'évaluation. 4. Identifier les modifications à apporter au plan d'enseignement. 5. Faire appel à des services ou à des
satisfaire les besoins d'apprentissage
organisations appropriés pour renforcer
toujours'
l'apprentissage après le congé du
variables du client.
client. 6. Poursuivre toutes les étapes de la démarche d'enseignement: évaluation initiale,
planification,
exécution
et
évaluation.
On, doit se rappeler que l'évaluation n'est pas la dernière étape de la démarche car l'information recueillie doit être utilisée pour corriger les techniques d'enseignement de manière à améliorer les réactions du client et les résultats du plan d'enseignement Tout comme dans la démarche de soins infirmiers, les étapes de la démarche d'enseignement sont cycliques et récurrentes. Chaque étape fait progresser et est reliée aux précédentes. L'évaluation continue assure l'efficacité de la démarche et met en valeur la qualité de l'enseignement. L'encadré 3-2 fournit des données susceptibles d'aider l'infirmière à utiliser la démarche enseignement apprentissage.
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CHAPITRE IV : JUGEMENT INFIRMIER Le jugement clinique est le fondement de la pratique infirmière qui implique que l’infirmier dans une interaction de qualité avec le client, développe et mobilise une compétence au niveau de ses capacités cognitives.
4.1. LE M ODE LE C LI N NI I Q U E E T R RI I F FO C AL Une personne peut se présenter des problèmes de santé soit réels, soit potentiels. Ces problèmes de santé sont le plus souvent dans les domaines biologique, psychologique mais sont également en lien avec les domaines social et culturel. Dans les problèmes de santé réels, nous distinguons les problèmes médicaux et les réactions humaines physiologiques et psychologiques lies à la maladie, au traitement, au contexte intrinsèque et au contexte extrinsèque ainsi qu’à la croissance et au développement.
Dans les problèmes de santé potentiels, nous pouvons regrouper les risques liés à la pathologie et aux traitements et ceux liés au contexte intrinsèque, au contexte extrinsèque et à la croissance et au développement. 4.1.1. Les domaines focaux a.Le premier domaine focal de raisonnement clinique est essentiellement les pathologies. La pathologie comme étude du développement des maladies examine notamment les causes, les symptômes, l’évolution ainsi que les lésions et les complications éventuelles des maladies. La complication est
présentée comme un état pathologique survenant lors de l’évolution d’une maladie, dont il aggrave le pronostic. Une complication peut être secondaire à l’évolution spontanée de la maladie elle -même ou être la conséquence d’un traitement médical inadapté.
b.Le deuxième domaine focal de raisonnement clinique se développe à partir d’un état de risque pour lequel l’évaluation se fait sur la présence de facteurs de risques qui prédisposeraient la personne à des problèmes de santé réels. Il peut s’agir de risques médicaux, tel s que phlébite, hypotension orthostatique… mais également de risques de réactions humaines physiologiques, tels que risque
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d’escarre, de constipation, et de risques de réactions humaines psychologiques, tels que risques de peur, d’anxiété, de sentiment d’i mpuissance.
c.Le troisième domaine focal de raisonnement clinique concerne les réactions humaines réelles s’exprimant par la présence de manifestations qui permettent de poser des jugements cliniques tels
que escarre stade 1, constipation, peur, anxiété... En ce qui concerne les réactions psychologiques, les personnes ne les expriment pas toujours spontanément ; l’attitude et l’habiletés relationnelles de l’infirmier en dépendant. Les réactions humaines concernent non seulement l’individu, mais, aussi le groupe familial et
social, puisque cette notion recouvre : - Les réactions d’un individu ou d’un groupe à des problèmes réels (réponses de restauration de la
santé), comme les répercussions de la maladie sur le soi, la famille et les besoins liés aux autosoins. - Les préoccupations d’un individu ou d’un groupe sur les problèmes potentiels (réponses soutenant la santé), comme la surveillance et l’éducation des populations ou des communautés à risque dans
lesquelles surgissent les besoins éducatifs : information, développement du savoir-faire, attitudes orientées vers la santé et les besoins liés aux changements comportementaux. 4.1.2. Fondements du modèle clinique trifocal Problèmes de santé réels et potentiels
Problèmes médicaux : Les Pathologies
Réactions humaines physiologiques et/ou psychologiques
Risques de problèmes médicaux et risques de réactions humaines
Ce modèle clinique trifocal permet une approche systématique des problèmes d e santé d’une personne. La participation de l’infirmière à l’analyse de la situation des personnes est considérable, non seulement à l’accueil mais également pendant toute la durée de la prise en soins ; dans la majorité des
secteurs de soins, sa présence 24 heures sur 24 l’oblige à une évaluation globale des problèmes de santé, même si il fait appel aux autres spécialistes.
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4.1.3. Les exemples de problème et interventions infirmières 4.1.3.1. Problème médical LELO, lors de la réunion inter équipes dans le service des urgences de la Clinique Ngaliema évoque la suspicion d’une fracture du tibia droit de l’enfant META admis il y a 30’. Il s’agit ici d’un
problème médical : pathologie mais l’infirmier ne posera pas le diagnostic médical. Lors que le chirurgien n’a pas encore validé la pathologie, l’infirmier collabore à la recherche diagnostique en décrivant précisément ce qu’il observe avec l’examen physique et en mobilisant ses connaissances
cliniques. La description doit être précise afin d’orienter la continuité des observations par les collègues et d’orienter le raisonnement diagnostique du médecin et le choix thérapeutique. Lorsque le diagnostic est posé et que la prescription médicale est donnée, l’infirmier évalue les signes cliniques en montrant l’évolution positive ou l’exacerbation des symptômes. De ce fait, l’infirmier est censé :
- Détecter et déterminer les changements significatifs de l’état du malade ; - Fournir un signal d’alarme précoce : anticiper une crise et une détérioration de l’état du malade avant que des signes explicites ne confirment le diagnostic. Bref, avoir une capacité d’observation des
signes et symptômes de la pathologie et connaître le vocabulaire clinique précis lorsque le médecin a posé le diagnostic. La connaissance de ce vocabulaire et surtout la compréhension de sa signification représentent la condition indispensable pour faire une observation précise, car le sens du jugement clinique sera alors le même pour tous et la continuité du raisonnement clinique sera objectif.
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- Utiliser les moyens comme la pratique de l’examen physique infirmier qui comprend la perception, la palpation, la percussion et l’auscultation dans le but d’objectiver le jugement clinique. Mais également, l’observation harmonisée avec l’écoute active afin de repérer les indices cliniques les plus
objectifs. - Appliquer une prescription médicale mais en connaissant son objectif pour le patient afin d’évaluer les indices d’efficacité ou de repérer les signes d’inefficacité ou d’intolérance. Cette connaissance oriente
le raisonnement clinique ainsi que les prises de décisions. 4.1.3.2. Les risques MBONGO, infirmier de l’équipe 1 de chirurgie orthopédique connaît Mme SITA puisqu’elle est
hospitalisée depuis 5 jours. Lors des soins, il est interpellé par la quantité de sang dans le flacon de drain de redon. Il se dit qu’il donne beaucoup et fait un lien avec le résultat d’hémoglobine qui a diminué ce matin. Il pense à un risque d’anémie et informe le chirurgien de l’ensemble des données en précisant
que la malad e n’est pas plus pâle que d’habitude mais qu’elle dit se sentir plus fatiguée. Le chirurgien prescrit une numération formule pour le lendemain. Dans le deuxième domaine focal, l’infirmier collabore avec le médecin à la prévention des
complications liées à la pathologie et aux effets secondaires des médicaments. Lorsque le risque de complication est élevé soit parce que les études de prévalence ont mis en évidence ce risque pour la population dont fait partie la personne, par exemple un risque infectieux après une chirurgie osseuse ; soit parce que la personne a un ou des facteurs renforçants personnels qui le mettent à « risque élevé » par exemple une personne diabétique dans le cas de chirurgie osseuse, le médecin prescrit des actions de prévention que l’ infirmier applique avec la même collaboration que celle décrite précédemment, c’est-à-dire en évaluant régulièrement si les premiers indices, appelés « signaux d’alarme précoces » sont présents, ou en faisant le lien avec ce risque si le malade l’interpelle devant l’existence de signes .
Lorsque le risque de complication est présent parce que le malade a telle pathologie qui a été diagnostiquée, le médecin ne prescrit pas toujours des actions de prévention et l’infirmier collabore en
anticipant le risque, ce qui oriente ses prises de décisions. 4.1.3.3. Les réactions humaines LETA présente le cas de Madame NOTA à la réunion de transmissions orales et signale la présence de rougeur au niveau du sacrum. L’infirmière KALA lui demande des précisions. Il s’agit bien
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d’une rougeur fixée et, de plus, Madame NOTA se plaint de douleurs lors des mobilisations dans le lit. L’infirmière KALA demande à LETA d’écrire une transmission ciblée dans le dossier de Madame
NOTA : Cible = escarre 1 Données = rougeur fixée au niveau du sacrum ; se plaint de douleurs lors des mobilisations liée à la diminution de la marche et à la perte d’appétit depuis quelques jours.
Les réactions humaines réelles s’expriment par la présence de manifestations qui permettent
de poser des jugements cliniques tels que rétention urinaire, incontinence par réduction du temps d’alerte, perte d’espoir. L’infirmier doit poser ces conclusions cliniques dès qu’il a recueilli les signes
dominants, agir dans la limite des actions dont il peut prendre l’initiative et appeler le médecin dès qu’il a besoin d’une prescription. Son raisonnement doit le conduire à la question : A QUOI CELA EST-IL LIE : à la pathologie, au traitement, au contexte intrinsèque, au contexte extrinsèque, à la croissance et au développement ?
Dans le cas des réactions humaines physiques, le ou les signes dominants ont été définis à partir d’études de prévalence des signes dans une population manifestant la réaction humain e
considérée par exemple : retard de selles ou selles dures dans la constipation, perception de l’envie d’uriner avec besoin impérieux dans l’incontinence par réduction de temps d’alerte, rougeur qui ne disparaît pas à la pression dans l’escarre 1…
Par ailleurs, les signes additionnels ne valident pas la conclusion clinique mais donnent l’intensité du problème. Ils constituent des indicateurs d’efficacité de l’action car ils doivent disparaître. S’ils persistent, ils sont parfois l’indice d’un autre problèm e. La recherche des facteurs d’influence dans les catégories de causes définies précédemment oriente les actions complémentaires afin d’éviter la récidive du problème ou d’en diminuer l’intensité.
Les indices physiques sont en général plus fiables que les indices psychologiques car ils sont subjectifs s’exprimant par des symptômes ressentis par la personne. La conclusion clinique ne pourra être qu’une
« hypothèse la plus probante » devant des indicateurs répétitifs. Il est important sur le plan de sentiments d’associer le témoignage verbal et les données recueillies par l’observation pour avoir l’assurance de pouvoir inférer l’hypothèse la plus probante.
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4.1.2 . P R R A T I IQ U E E DU J U UG G E E M M E E N N T T C LI N NI I Q U E E La personne soignée trouve les solutions à ses besoins en santé dans la qualité et une réponse contextualisée, individualisée et réactive, c’est -à-dire qui ne se laisse pas guider uniquement par une règle mais s’adapte, se réajuste à tout moment à son état clinique. L’infirmier est constamment en réflexe de questionnem ent face aux indices, signes ou symptômes qu’il perçoit lors de chaque rencontre avec la personne soignée et qui prennent un sens dans le contexte maladie - personne, ou événement - personne : c’est l’évaluation clinique. La clinique commence par l’examen de la personne qui, petit à petit, selon les indices et les signes, fait apparaître
les hypothèses ou le problème.
Les signes (indices de problèmes) identifiés mènent à la conclusion clinique ou diagnostic. Une condition est indispensable à la réalisation de cette démarche clinique : la qualité de la relation avec la personne soignée. Il faut un espace relationnel dans lequel il y a confiance, respect, empathie, écoute, en n’oubliant pas que ce qui est prioritaire, c’est de comprendre l’individu malade, e n crise, en difficulté. Face à la complexité d’une situation, le processus de pensée se fonde sur les opérations
mentales suivantes : la perception, la mémoire, le raisonnement, le jugement et la résolution de problèmes. 4.1.2.1. La perception Dans l’identification d’une situation ou d’un problème, la perception a une grande part. La perception est le point de départ de toute activité humaine. C’est la perception qui donne une
signification à nos sensations olfactive, gustative, auditive, tactile et visuelle, sans oublier un « sixième sens » : l’intuition. Quel infirmier ne fait pas l’hypothèse de déshydratation au simple toucher d’un bras lors de la réalisation d’une prise de sang ? La perception est un réflexe instantané que l’infirmier doit développe r.
4.1.2.2. La mémoire et le traitement des informations L’infirmier doit posséder des informations stockées issues de son expérience de vie personnelle
puis professionnelle, de ses études générales puis de base et en formation continue, des lectures, conférences, réunions infirmières ou pluridisciplinaires. L’accumulation de ces données représente les connaissances devant être confrontées aux signes perçus lors de l’évaluation clinique. Le signe perçu devient l’information cible qui permet de mobiliser les connaissances de l’infirmier. Les données recueillies à l’évaluation clinique sont mises en apport avec les connaissances apprises comme normalité et un écart identifié est pris en compte comme la manifestation d’un problème hypothétique.
4.1.2.3. Le raisonnement Dans le cadre de soins infirmier, la démarche clinique suit deux méthodes de raisonnement à savoir l’induction qui va du général au particulier, et la déduction du particulier au général.
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Evaluation Clinique ou
Signe ou symptôme dominant
Signe ou symptôme dominant
Hypothèse d’un diagnostic
Imagination de toutes les hypothèses passibles
Recherche des signes caractéristiques de cette hypothèse
Recherche des signes supplémentaires éliminant certaines h othèses et validant
Conclusion clinique ou diagnostic par exclusion successive
Conclusion clinique ou diagnostic
Méthode inductive
Méthode déductive
Leraisonnement clinique ou raisonnement diagnostique est une démarche systématique, qui intègre et met en lien à partir d’un examen physique et d’une écoute active les signes et symptômes recueillis, permet l’élaboration d’hypothèses de problèmes de santé réels ou potentiels et d’hypothèses de
réactions physiologiques et comportementales réelles ou potentielles, cette démarche se terminant par la validation de l’hypothèse la plus probable.
Le raisonnement clinique infirmier est fondé sur les indices recueillis dans le contexte global de la situation de chaque personne soignée : son environnement, son histoire maladie/santé, ses souhaits, ses ressources, ses croyances…
Il passe par les étapes suivantes : Problème = y a-t-il un problème ? Signes présents ? Quels sont les facteurs favorisants ?
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Problème = Y’a-t-il
Signes présents ? Quels sont les facteurs favorisants ?
Exemple : MATA, infirmière au service de chirurgie abdominale, pose la perfusion à Monsieur LANDU qui est à la veille de son intervention chirurgicale (cholécystectomie). Mr LANDU lui parle spontanément pendant le soin : « j’ai très peur de ce qui va se pass e ». En comparant cette étape au schéma, nous avons : Peur
Ce qui va se passer
Expression verbale
Le problème, dans ce cas, est validé puisque le signe dominant est immédiatement présent (expression verbale) ; le facteur favorisant est vague et demande à être clarifié avant d’agir. Après la p ose de perfusion, MATA s’assoit à côté du malade et lui dit : « Tout à l’heure vous avez exprimé : j’ai peur de ce qui va se passer ». Souhaitez-vous me parler davantage sur la cause de cette peur ? Oui, j’ai entendu dire que les gens meurent au cours de l’intervention. MATA donne alors les informations adaptées au sujet de l’intervention et promet de le revoir vers 12h30’.
Il faut par ailleurs, un raisonnement critique pour rendre la pensée plus claire, plus précise. 4.1.2.4. LE JUGEMENT Juger c’est é noncé une opinion, un avis, après avoir fait un raisonnement sur une question, une
difficulté, une hypothèse de problème. Dans le jugement, la personne décide, tranche, affirme la vérité d’une pensée ; tout jugement
est catégorique.
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Un certain nombre de facteurs influencent le jugement : ils sont liés aux connaissances, aux situations et à la personne qui juge (attitude et personnalité). En effet, le jugement clinique est à la base des soins. Il contribue à spécifier les problèmes et ainsi à limiter l’esp ace de recherche des solutions. Il prend en compte les aptitudes de la personne
soignée à faire face, à résoudre des situations de sa vie ; il intègre aussi les problèmes du malade ainsi que l’évolution de son état, permettant ainsi le réajustement du plan de soin quotidien. Le jugement se trouve à chaque étape du raisonnement comme le montre l’exemple ci -après :
« Depuis hier soi, Madame KOTA se plaint de nausées ». L’infirmière enclenche son raisonnement car la simple perception ne donne qu’une inform ation mentale, pas la compréhension. Nausées = Perception d’un indice et début d’une évocation.
Hypothèses
= Problèmes digestifs ? = Effets secondaires de traitements ? = Constipation ? = Signe d’une pathologie ?
Recueil de données pour infir mer ou confirmer ses hypothèses = par exemple l’hypothèse de constipation. Recherche de la
caractéristique déterminante essentielle : date des dernières selles ? = 5 jours.
Personnalisation
de la donnée : transit habituel ? = Tous les jours
JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant par un retard de selles de 5 jours alors qu’habituellement le transit est quotidien.
Recherche d’une clinique complémentaire = gaz ? Coliques ? Ventre ballonné ? Ventre dur ?
Eventuellement recherche de signe s mineurs complémentaires = perte d’appétit ? Céphalées ?
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AFFINEMENT DU JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant par un retard de selles de 5 jours, transit habituel quotidien, se plain de coliques, ventre ballonné, perte d’appétit et nausées.
Hypothèses causales = altération de la mobilité ? Effets secondaires de traitement ? Diminution de l’hydratation ?…
Recueil
de
données complémentaires
CONCLUSION CLINIQUE Constipation Retard de selles depuis 5 jours Habituellement transit quotidien Ventre Ballonné, se plain de coliques Nausées et perte d’appétit depuis hier liée à la diminution de l’activité depuis sa pneumopathie et l’hydratation insuffisante (300 cc par jour)
JUGEMENT
THERAPEUTIQUE
Doit inclure la participation de la personne soignée si cela est possible.
4.1.2.5. La résolution du problème Elle est un processus qui se déroule dans le temps et nécessite en conséquence d’être
planifiée. Il existe deux types de planification de solutions choisies : 1°/ La planification ascendante
Elle part des buts à atteindre qui sont décomposés en sous objectifs qui mènent chacun au résultat. 2°/ La planification descendante
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L’infirmier construit préalablement un plan de solutions sur la représentation mentale, comme dans le
cas de protocole, de plan de soin type, qui part du général (pour son élaboration) pour aller au singulier (pour son application). Toutefois, les deux planifications peuvent être utilisées en complémentarité, en alternance.
4.2. LE MODELE BIFOCAL
La démarche de soins est une suite ordonnée d'opérations qui a pour finalité la prestation de soins individualisés, personnalisés, continue adaptée aux besoins d'une personne (définition du guide du service infirmiers) la démarche de soins et centrés sur le patient 5 étapes : recueil de données effectuées à l'aide de la grille des 14 besoins fondamentaux dans o les domaines biologiques psychologiques et socioculturels analyse des données o planification des interventions avec la formulation d'objectifs o réalisation des actions o évaluation et réajustement o
4.2.1.
4.2.2.
L'analyse des données Elle commence par un tri des informations afin d'éviter les anecdotes l'analyses pluridimensionnelles et pluri factorielles consistent à faire des liens entre les différentes données et d'identifier les problèmes de santé l'analyse nécessite des connaissances précises, elle prouve la compréhension des mécanismes anatomopathologiques et la capacité de réflexion permet de mettre en évidence les problèmes de jours de santé du jour Mode d'intervention Problème traité en collaboration, rôle sur prescription médicale diagnostic infirmiers, jugement clinique de l'infirmière, par rapport aux réactions du patient ou de sa famille aux problèmes de santé, autonomie de l'infirmière, action seule
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4.2.3.
PROBLEMES DE SANTE TRAITES EN COLLABORATION
Diagnostic Médical
étiologie
Mobilisation des
signes
Prescriptions
Rôles, action infirmière
Nom du Médicament
Réalisation Application Surveillance efficacité Surveillance effets IIaires Dépistage des complications Actions complémentaires Relevant de la compétence IDE Transmissions orales et écrites
connaissances Posologie
Théoriques à mettre En relation avec la Situation de la Personne soignée
4.2.4.
Répartition Bilan sanguin
ARBRE DECISIONNEL
Après un recueil d'informations précis, fiable et complet, mis en évidence des sources de difficultés (aux problèmes de santé)
Puis je les traiter ?
Puis je les traiter ?
Est-ce de ma compétence ?
Est-ce de ma seule compétence ?
↓
↓
oui
non
↓
↓
hypothèse de diagnostic IDE
↓ recherche des informations
← ↑
quel est le diagnostic médical ? quelles sont les prescriptions ?
↑
quels sont les buts recherchés ?
complémentaires → je ne valide pas ↑ ↓ je valide
↓ j’élabore des objectifs ↓
↓ j’administre les thérapeutiques j’applique les prescriptions je prépare le patient pour un examen ou un bloc opératoire
↓ je surveille l’efficacité
