PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA
BERITA ACARA
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGAWASAN
Nomor : 01/BA.SERAH TERIMA/PWS/32.49-003/PRASKOT-DCKTK/2015 Tanggal : 7 Mei 2015
KEGIATAN
: Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
PEKERJAAN
: Pengawasan Teknis MERGEFIELD "Kegiatan" Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
LOKASI
: Kota Samarinda
BIAYA
: Rp. 7.777.000,00
KONSULTAN PENGAWAS : Muhammad Fahrizal, ST
SAMARINDA 2015
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGAWASAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PENGAWASAN
KEGIATAN :Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
PEKERJAAN : Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu LOKASI : Kota Samarinda
NOMOR : 01/BA.SERAH TERIMA/PWS/32.49-003/PraskotDCKTK/2015 TANGGAL
: 7 Mei 2015
LAMPIRAN
:
Pada Hari ini Kamis Tanggal Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama 2. Jabatan
: H. Mahyudin, ST, MT :Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu Berdasarkan surat keputusan walikota Samarinda Nomor : 994/446/HK-KS/X/2014 Tanggal : 21 Oktober 2014 Alamat : Jl. Kesuma Bangsa No. 84 Samarinda
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 3. Nama Jabatan Berdasarkan Alamat
: Muhammad Fahrizal, ST : Engineer akte notaris: : Jl. M. Said Gg 06 Blok A Samarinda
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan Pengawasan Nomor : SPK/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015, Tanggal 20 Maret 2015 Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan Pengawasan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 Pihak KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan Pengawasan untuk : a. Pekerjaan
: Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu : Kota Samarinda : Dinas Cipta Karya dan Tata Kota
b. Lokasi c. Instansi d. Dokumen Pelaksanaan Anggaran : Pemerintah Kota Samarinda, Dinas Cipta Karya dan Tata Kota Nomor : 1.03.05.01.32.49.5.2 Tanggal : 05 Januari 2015
Pasal 2 Penyerahan sebagaimana yang dimaksud pasal 1 diatas termasuk meliputi (sesuai Surat Perjanjian Pekerjaan Pengawasan) : a. Laporan Akhir Pengawasan b. Laporan Bulanan Pengawasan
: 3 Buku : 3 buku
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pengawasan ini dibuat dan ditandatangani di Samarinda pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA Konsultan Pengawas
PIHAK PERTAMA Kuasa Pengguna Anggaran
Muhammad Fahrizal, ST
H. Mahyudin,ST, MT NIP. 19601226 198903 1 005
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA SAMARINDA BIDANG PRASARANA PERKOTAAN
Jl. Kesuma Bangsa No. 84 Telp (0541) 731445 Samarinda, 6 Mei 2015
Nomor Lampiran
: / /32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015 : 1 (satu) berkas
Kepada Yth : KUASA PENGGUNA ANGGARAN Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu DI – SAMARINDA. Perihal
:Konfirmasi Pengawasan Pekerjaan Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Nomor : / /32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015,Tanggal 5 Mei 2015,Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : SPK/PWS/32.49003/Praskot-DCKTK/2015, Tanggal 20 Maret 2015, atas pelaksanaan Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu, Lokasi Kota Samarinda, maka bersama ini kami sampaikan bahwa Pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan yang dilaksanakan oleh konsultan Muhammad Fahrizal, ST pada pekerjaan Pengawasan Teknis secara administrasi telah selesai 100% (seratus persen). Demikian disampaikan, mestinya.
untuk
dapat
dipergunakan
sebagaimana
Ketua,
NENENG CHAMELIA SHANTI, ST, M.Si NIP. 19751105 200312 2 003
Tembusan disampaikan Kepada Yth. 1. PPTK Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu 2. Konsultan Pengawas Muhammad Fahrizal, ST 3. Arsip
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA PANIITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN TAHUN ANGGARAN 2015 Jalan Kesuma Bangsa No. 82 Telp. (0541) 731445/731332
SAMARINDA 75121
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN PENGAWASAN
KEGIATAN :
Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu PAKET PEKERJAAN :
Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
LOKASI : Kota Samarinda
PENGAWAS :
Muhammad Fahrizal, ST
TAHUN ANGGARAN 2015
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA BIDANG PRASARANA PERKOTAAN
PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN TAHUN ANGGARAN 2015 Dokumen Berita Acara Pemeriksaan Administrasi No Dokumen / /32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015 Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu Pekerjaan Lokasi
Hal Paraf/Tgl
Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu Kota Samarinda
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN PENGAWASAN A. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN Berdasarkan hasil pemeriksaan dari Kontrak Pekerjaan di bawah ini : KONTRAK AMANDEMEN KONTRAK TERAKHIR Nomor : SPK/PWS/32.49-003/PraskotAmandemen DCKTK/2015 Ke-................ Tanggal : 20 Maret 2015 Tanggal................... Nilai : Rp. 7.777.000,000 Klasifikasi Amandemen Pelaksana : Muhammad Fahrizal, ST Ke...s/d... (CCO, Reschedule, Ganti Personil, dll) Yang Dilakukan pada hari ini Selasa Tanggal Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, Panitia Sepakat bahwa ...
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN Nama
Tanda Tangan
1 NENENG CHAMELIA SHANTI, ST, M.Si 2 NUR INDRA SAPTOADI
1.
3 AGUS DARYANTO, ST
3.
Nama/Jabatan
Tanda Tangan
1. 2.
4 H. ZUL HERMANA, ST 5 MUHAMMAD KHAIRUL FAJRI, S 6 M. REZA IRFANI, A.Md
Menyetujui
1. 2.
4. 5.
2 3.
6.
3.
7 NURUL HUDA, ST
7.
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS CIPTA KARYA DAN TATA KOTA BIDANG PRASARANA PERKOTAAN PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN TAHUN ANGGARAN 2015 Dokumen
Berita Acara Pemeriksaan Administrasi
No Dokumen
/
Kegiatan
Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu Kota Samarinda
Pekerjaan Lokasi
/32.49.2015/PPHP-DCKTK/2015
B. HASIL PEMERIKSAAN Catatan Pemeriksaan Administrasi
Petugas Pemeriksa Lapangan Nama Tanda Tangan 1.
Menyetujui Nama/Jabatan Tanda Tangan 1.
2.
2.
3.
3.
4
4.
DAFTAR HADIR Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu Acara Tanggal No,
: Rapat Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu : 5 Mei 2015 Nama
Jabatan / Instansi
Tanda Tangan
Samarinda, 4 Mei 2015
UNDANGAN KepadaYth. : 1. PPTK Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu 2. Konsultan Pengawas Muhammad Fahrizal, ST Di – Samarinda Dalam rangka penerimaan hasil Pekerjaan Jasa Konsultansi untuk pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu, Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu kami mengundang saudara untuk hadir pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Acara
: : : : :
Selasa 5 Mei 2013 09.30 Wita Ruang Rapat Dinas Cipta Karya dan Tata Kota Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu .
Mengingat sangat pentingnya acara ini, diharapkan hadir tepat pada waktunya.
Sekretaris
NUR INDRA SAPTOADI.______ NIP. 19830903 200502 1 003200604 1 012
Samarinda, 5 Mei 2015 Nomor Lampiran Perihal
: 03/Adm/32.49/DCKTK-SMD/V/2015 : : Serah Terima Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
KepadaYth. : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu Di – Samarinda Menindak lanjuti Surat Perintah Kerja Nomor :SPK/PWS/32.49003/Praskot-DCKTK/2015, tanggal 20 Maret 2015, serta memperhatikan laporan Pekerjaan Pengawasan Nomor :LPP/PWS/32.49-003/PraskotDCKTK/2015, tanggal 4 Mei 2013 yang menyatakan bahwa pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu pada Pekerjaan Pengawasan telah mencapai 100% atau secara keseluruhan pelaksanaan pekerjaan telah mencapai 100% sesuai syaratsyarat khusus kontrak pasal M Klausal Kontrak Nomor SPK/PWS/32.49003/Praskot-DCKTK/2015, tanggal 20 Maret 2015, Konsultan PENGAWAS pada tahap ini diharuskan menyerahkan hasil kerja, Proses selanjutnya kami serahkan ke Panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk diperiksa kelayakan dan untuk diterima. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
H. Mahyudin, ST, MT NIP. 19601226 1 198903 1 005 Tembusan: 1. PPTK Kegiatan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu 2.Konsultan Pengawas Muhammad Fahrizal, ST 3.Arsip
Samarinda, 5 Mei 2015 Nomor Lampiran Perihal
: 2/PWS-MF/V/2015 : : Permohonan Serah Terima Pekerjaan Pengawasan
Kepada Yth. Kuasa Pengguna Anggaran Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu DiSamarinda
Menindak lanjuti Surat Perintah Kerja Nomor:SPK/PWS/32.49003/Praskot-DCKTK/2015, tanggal 20 Maret 2015, serta memperhatikan Laporan Pekerjaan Pengawasan Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu, tanggal 4 Mei 2015 yang menyatakan bahwa Pekerjaan Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu pada Pekerjaan Pengawasan telah mencapai 100%, maka dengan ini kami mengajukan permohonan serah terima pekerjaan Pengawasan. Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Konsultan Pengawas,
Muhammad Fahrizal, ST
LAPORAN PEKERJAAN PENGAWASAN KEGIATAN :
Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu
PEKERJAAN : Pengawasan TeknisSemenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu LOKASI : Kota Samarinda
1.
LAPORAN PEKERJAAN PENGAWASAN
NOMOR
: LPP/PWS/32.49-003/PraskotDCKTK/2015
TANGGAL LAMPIRAN
: :
4 Mei 2015
Telah melaksanakan pekerjaan Pengawasan untuk : a. Pekerjaan :Pengawasan Teknis Semenisasi Jl. Rapak Indah 3 Rt 36 Kel. Karang Asam Ulu b. Lokasi : Kota Samarinda c. Instansi : Dinas Cipta Karya dan Tata Kota d. Dokumen Pelaksanaan Anggaran : Pemerintah Kota Samarinda, Dinas Cipta Karya dan Tata Kota Nomor : 1.03.05.01.32.49.5.2 Tanggal : 05 Januari 2015 e. Konsultan PENGAWAS : Muhammad Fahrizal, ST f. Surat Perintah Kerja Nomor :SPK/PWS/32.49-003/Praskot-DCKTK/2015 Tanggal : 20 Maret 2015 g. Biaya Pekerjaan : Rp. 7.777.000,000 Tujuh Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Rupiah h. Waktu Pelaksanaan : Tanggal Mulai : 20 Maret 2015 Tanggal Selesai: 11 Maret 2015
2. Pelaksanaan Kegiatan Pengawasan tersebut meliputi (Laporan lengkap terlampir) : 3. No Tahap Pekerjaan Bobot Tahap Penyelesaian Pekerjaan Pekerjaan 1. Tahap Pengawasan 100% 100% - Laporan Akhir Pengawasan -Laporan Bulanan Pengawasan Jumlah
Bobot Prestasi 100%
100%
100%
Kemajuan Laporan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar 100% (Seratus) Persen. Demikian laporan pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.
Disetujui Oleh : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dibuat oleh : Konsultan Pengawas
Sunar, ST, MSi NIP. 19650215 199103 1 012
Muhammad Fahrizal, ST
Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran
H. Mahyudin, ST, MT NIP. 19601226 1 198903 1 005
