REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
FOLLOWING US
PROYEK
:…………………………………………………………. :…………………………………………………………. :………………………………………………………….
PAKET
:………………………………………………………….
SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PHO
KONTRAKTOR PELAKSANA
KONSULTAN PENGAWAS
P.T. …………………………….. Jalan ………………………………..
P.T. …………………………… Jalan ……………………………...
Bulan …………………… …………………….20… .20…
BERITA ACARA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN BAGIAN PROYEK ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARAN 20… / 20… NOMOR KONTRAK ………. Pada hari ini ……………1) tanggal …………….2) bulan …………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
……………3) tahun dua ribu
1. Nama Alamat Jabatan
: …………………… : …………………… : Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Berdasarkan SK Menteri PU Nomor ………………… Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : …………………… Alamat : …………………… Jabatan : Direktur PT. ……………….. Berdasarkan Akte Notaris Nomor………. tanggal…… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan : 1 . Kontrak Nomor……………., Nomor……………., tanggal…………………. tanggal…………………. dan Addendum Nomor ………… antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek……………, Paket……………... 2 . Surat Ketua Panitia Panitia Serah Terima Terima Pekerjaan Pekerjaan Proyek …………………… ………………………. …. Paket …………………., tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan Nomor …………….., tanggal………... tanggal………... 3 . Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang tentang Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan. Menyatakan bahwa : 1 . Pihak Kedua untuk pertama kali menyerahkan menyerahkan Hasil Pekerjaa n Pemborongan ……………… kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertam a menerima penyerahan tersebut. 2 . Waktu pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Kontrak. 3 . Selama Masa Pemeliharaan Pemeliharaan ditetapkan ditetapkan ……….. hari, hari, mulai mulai tanggal tanggal ………… sampai dengan tanggal ……………. 4 . Selama Masa Pemeliharaan Pemeliharaan Pihak Kedua wajib memelihara Hasil Pekerjaan tersebut sehingga sehingga kondisi tetap seperti seperti pada saat saat Serah Terima Sementara Pekerjaan. 5 . Serah Terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan dilaksanakan pada tanggal …………... Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk digunakan seperlunya. Yang menyerahkan PIHAK KEDUA ………………….. ………………….. Direktur
Yang menerima PIHAK PERTAMA ………………… Nip. ……………
Nomor
:
Lampiran
:
………………..,…………..20…
Kepada Yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek ………………………………… di ………………………… Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ……………………………… Paket ……………….. Nomor …………………. Tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan, Pasal ……. Tentang Masa Pelaksanaan, Pasal …….. tentang Serah Terima Sementara Pekerjaan dalam buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak, dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Nomor ………… dan Berita Acara Hasil Kunjungan Lapngan Kedua Nomor ……………….. bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai 100% pada tanggal …………………….dan waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui batas waktu yang ditentukan dalam Kontrak dan diputuskan masa Pemeliharaan selama ………….hari, mulai tanggal ………………sampai dengan tanggal……………… Demikian Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai dasar untuk Serah Terima Pekerjaan.
Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek ……………………. Ketua
…………………… Nip. ……………..
Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bapak Kakanwil Dep. PU ………………. 2. Pemimpin Proyek ……………………….. …………… ………….. 3. Kepala P3TNas / RBO ………………….. 4. Konsultan Supervisi PT. ………………… 5. Kontraktor PT. ………………………….. ………………………….. 6. Pertinggal
BERITA BERITA ACARA HASIL K UNJUNGAN UNJUNGAN LAPANGAN KEDUA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BA GIAN PROYEK ………………………………… ………………………………… PAKET …………………………… TAHUN ANGGARA N 20.… / 20.… NOMOR NOMOR KONTRAK : …………. …………. NOMOR : ……………
A. Pada hari ini …………, tanggal ……………. bulan …………… tahun …………….., sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak / Surat Perjanjian Kerja Nomor …………… tanggal ………….. bulan …………. tahun ………… antara Direktorat Jenderal Bina Marga dengan PT. ……………….. untuk pekerjaan …………… dan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek Nomor …………………. tanggal ………… bulan ……………. tahun ……………… tentang Pembentukan Panitia Serah Terima Pekerjaan ……………………, maka Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek, Kontraktor PT. …………. dan Konsultan PT. ……………. mengadakan Rapat yang diadakan tanggal …………. Bulan …………… tahun ………….. sampai dengan tanggal ………. bulan ……… tahun ………. yang dihadiri oleh : P A N I T I A 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . ………………………………… 5 . ………………………………… 6 . ………………………………… 7 . ………………………………… 8 . …………………………………
Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
PEMILIK PROYEK 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . …………………………………
Pimbagpro Cabang Dinas …………….. ……………..
KONSULTAN 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . …………………………………
Supervision Engineer Laboratorium Technician Quantity Surveyor Inspector
KONTRAKTOR 1 . ………………………………… 2 . ………………………………… 3 . ………………………………… 4 . …………………………………
General Superintendent Pelaksana Lapangan Laboratorium Technician ………………….
B. Setelah melihat Laporan Tugas setiap kelompok dan Pembahasan dalam Rapat Anggota Panitia, Panitia, maka Panitia Panitia telah sepakat sepakat untuk mengambil mengambil kesimpulan kesimpulan :
PASAL I
Setelah mempelajari secara seksama hasil pemeriksaan lapangan secara visual (kelompok A), hasil pemeriksaan mutu pekerjaan (kelompok B) dan hasil pemeriksaan administrasi kantor (kelompok C), Panitia menyatakan bahwa : Dari hasil pemeriksaan pada kunjungan yang kedua yang dilaksanakan pada tanggal ……. bulan …….. tahun ………, maka Panitia telah menyaksikan bahwa Kontraktor telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam melakukan perbaikan-perbaikan dari kerusakan-kerusakan dan kekurangan sebagaimana daftar terlampir. PASAL II
Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor telah melaksanakan pekerjaan fisik dengan baik sesuai pula dengan artikel …….. ayat ……. Dari Kontrak Nomor …………, pekerjaan fisik telah selesai 100% pada tanggal ……… bulan ………. tahun dan waktu pelaksanaan tidak terlampaui. PASAL III
Sehubungan dengan hal tersebut di atas disepakati Masa Pemeliharaan ……….. hari, mulai tanggal ……….. bulan ………. tahun ……….. PASAL IV
Disepakati bahwauntuk melaksanakan pemeliharaan tersebut di atas Kontraktor akan menyediakan peralatan yang diperlukan, personil yang akan melaksanakan dan Rencana Kerja Pemeliharaan sebagaimana daftar terlampir. PASAL V
Serah Terima Akhir Pekerjaan akan dilakukan tanggal …..… bulan …..… tahun…… PASAL VI
Berita Acara ini ditandatangani di …………… tanggal …….. bulan ……..tahun……… PANITIA 1 . ……………………………….. ……………………………….. 2 . ……………………………….. ……………………………….. 3 . ……………………………….. ……………………………….. 4 . ……………………………….. ……………………………….. 5 . ……………………………….. ……………………………….. 6 . ……………………………….. ……………………………….. 7 . ………………………………..
TANDA TANGAN ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
KONSULTAN 1 . ……………………………….. 2 . ……………………………….. 3 . ……………………………….. 4 . ………………………………..
……………………… ……………………… ……………………… ………………………
KONTRAKTOR 1 . ………………………………… ………………………………… 2 . ………………………………… ………………………………… 3 . ………………………………… …………………………………
……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL HARI/TANGG AL WAKTU TEMPAT
ACARA
NO
I
: ……………../………..s/d……………/ ……………../…… …..s/d……………/……………… ……………… :…………….s/d…………./…………s/d…………….. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Kedua Dalam Rangka Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ……………………………………….
NAMA
I.1 ………. I.2 ………. I.3 ………. I.4 ………. I.5 ………. KONSULTAN PENGAWAS
II.1 II.2 II.3 II.4 III
II.1 ……… II.2 ……… II.3 ……… II.4 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA
III.1 III.2 III.3 III.4 IV IV.1 IV.2 IV.3 IV.4
TANDA TANGAN
PANITIA SERAH TERIMA
I.1 I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 II
JABATAN/INSTANSI
III.1 ……… III.2 ……... III.3 ……… III.4 ……… UNSUR PROYEK IV.1 IV.2 IV.3 IV.4
BERITA BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA PERTAMA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BAGIAN PROYEK …………………………….. PAK ET …………………………………… ………………………………………….. …….. TAHUN A NGGARAN 20.…./20. 20.…./20.… … NOMOR KONTRAK : …………………………. NOMOR : …………………… ………………………………………. ………………….
Pada hari ini………………………tanggal………………….bulan…………….tahun, Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian Proyek, Kontraktor PT……………… dan Konsultan PT……………. mengadakan Rapat Kunjungan Lapangan Pertama, yang diselenggarakan pada tanggal ……………. bulan………tahun………… sampai dengan tanggal …………… bulan …………… tahun…………..bertempat di………yang dihadiri oleh : PANITIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ……………………………………………….
PEMILIK PROYEK 1. ………………………………………………. 2. ………………………………………………. 3. ………………………………………………. 4. ………………………………………………
Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
Pimbagpro Cabang Dinas ………………. ……………….
KONSULTAN 1. ……….………………………………………. Supervision Engineer 2. ……………………………………………….. Laboratorium Technician 3. ……………………………………………….. Quantity Surveyor 4. ………………………………………………... Inspector ………………………………………………. KONTRAKTOR 1. ……….………………………………………. 2. ……………………………………………….. 3. ……………………………………………….. 4. ………………………………………………..
General Superintendent Superintenden t Pelaksana Lapangan Laboratory Technician …………………………..
Setelah diadakan Pembahasan dalam Rapat Anggaran Panitia pada tanggal tersebut di atas, maka Panitia telah sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut :
PASAL I
Untuk melaksanakan kegiatan Pemeriksaan, dibentuk kelompok-kelompok kerja yaitu: KELOMPOK A : Untuk Pemeriksaan Pekerjaan secara Visual (Pemeriksaan Visual dibagi menjadi 3 sub kelompok) Ketua Kelompok I merangkap Ketua Sub Kelompok I-1 A1 Sub Kelompok Kelompok : (Untuk Pemeriksaan Pemeriksaan Perkerasan) Perkerasan) 1. Ketua Sub Kelompok :….…….……………………… :….…….………………………….Unsur ….Unsur Panitia 2. Anggota :………..………………………….Unsur :………..………………… ……….Unsur Proyek 3. Anggota : ….…….………………………… ….…….…………………………Unsur Unsur Konsultan 4. Anggota : ………………………………….. …………………………………..Unsur Unsur Kontraktor A2. Sub Kelompok Kelompok : (Untuk pemeriksaan pemeriksaan bahu bahu jalan dan saluran samping) samping) 1. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………Unsur :……………………………………Uns ur Konsultan 4. Anggota :……………………………………Unsur :……………………………………Uns ur Kontraktor A3. Sub Kelompok Kelompok : (Untuk pemeriksaan pemeriksaan Struktur Struktur dan Pekerjaan Pekerjaan lain-lain) lain-lain) 1. Ketua Sub Kelompok :……………………………………Unsur Panitia 2. Anggota :……………………………………Unsur Proyek 3. Anggota :……………………………………Unsur :……………………………………Uns ur Konsultan 4. Anggota :……………………………………Unsur :……………………………………Uns ur Kontraktor KELOMPOK B : Untuk Pemeriksaan Pemeriksaan Teknis / Kualitas 1. Ketua Kelompok :……………………………………………Uns :……………………………………………Unsur ur Panitia 2. Anggota :……………………………………………Unsur :……………………………………………Uns ur Proyek 3. Anggota :……………………………………………Unsur :…………………………………………… Unsur Konsultan 4. Anggota :……………………………………………Unsur :………………………………………… …Unsur Kontraktor KELOMPOK C : Unsur Pemeriksaan Kantor (Administrasi (Administra si dan Umum) 1. Ketua Kelompok :……………………………………………Uns :……………………………………………Unsur ur Panitia 2. Anggota :……………………………………………Unsur :……………………………………………Uns ur Proyek 3. Anggota :……………………………………………Unsur :…………………………………………… Unsur Konsultan 4. Anggota :……………………………………………Unsur :………………………………………… …Unsur Kontraktor PASAL II
Rencana Kerja Pemeriksaan Serah Terima Sementara Pekerjaan ini ditetapkan sbb : I. Kunjungan Lapangan Pertama 1. Rapat Pertama tgl……………….. …. s/d tgl ………………. 2. Pemeriksaan Visual tgl…………………….s/d tgl ………………. 3. Pemeriksaan Pemeriks aan Teknik/Mutu Teknik/M utu tgl…………………… s/d tgl ………………. 4. Pemeriksaan Kantor tgl…………………… s/d tgl……………….. 5. Rapat Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………. II. Kunjungan Lapangan Kedua tgl…………………… s/d tgl ………………..
PASAL III
Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masing-masing dan melaporkan hasilnya Panitia menyimpulkan sebagai berikut : 1. Setelah diadakan pemeriksaan selama……………….hari pada umumnya um umnya kualitas dan performance proyek ini cukup baik, ditemukan beberapa kerusakan / kekurangan-kekurang kekurangan-kekurangan an pekerjaan (daftar terlampir). 2. Pemeriksaan Teknik, melakukan beberapa pengujian di laboratorium dengan tes sesuai dengan spesifikasi (daftar terlampir) 3. Pemeriksaan Administrasi Administras i Kantor, berdasarkan ketentuan-ketentuan ketentuan-k etentuan kontrak, dapat disimpulkan keseluruhannya memenuhi persyaratan (daftar terlampir). PASAL IV
Sesuai dengan hasil pemeriksaan di atas, Panitia menentukan Grace – Period selama ……….hari, mulai tanggal…………bulan…………tahun dua ribu sampai dengan tanggal………bulan………tahun dua ribu………selama periode tersebut, kontraktor harus menyelesaikan pekerjaan rusak / kurang, sesuai dengan daftar terlampir dari berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan ini. PASAL V
Berita Acara ini di tandatangani di…….tanggal……….bulan…….tahun…………. PANITIA
TANDA TANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
………………………………..Ket ua ………………………………..Ketua ………………………………..Sekretaris ………………………………..Sekr etaris ………………………………..Anggota ………………………………..Ang gota ………………………………..Anggota ………………………………..Ang gota ………………………………..Anggota ………………………………..Ang gota ………………………………..Anggota ………………………………..Ang gota ………………………………..Anggota …………………...
KONSULTAN 1. …………………………………Supervis …………………………………Supervision ion Engineer 2. ………………………………...L ………………………………...Laboratory aboratory Technician 3. ………………………………...Q ………………………………...Quantity uantity Surveyor
…………………… …………………… ……………………
KONTRAKTOR 1. …………………………………General Superintendent 2. ………………………………….Pelaks ………………………………….Pelaksana ana Lapangan 3. ………………………………….Labor ………………………………….Laboratory atory Technician
…………………… …………………… ……………………
DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT
ACARA
NO
I
: ……………../………..s/d……………/……………… :…………….s/d…………./…………s/d…………….. : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… : Rapat Pertama Dalam Rangka Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO) Paket ……………………………………….
NAMA
I.1 ………. I.2 ………. I.3 ………. I.4 ………. I.5 ………. KONSULTAN PENGAWAS
II.1 II.2 II.3 II.4 II.5 III
II.1 ……… II.2 ……… II.3 ……… II.4 ……… II.5 ……… KONTRAKTOR PELAKSANA
III.1 III.2 III.3 III.4 III.5 IV IV.1 IV.2 IV.3 IV.4 IV.5
TANDA TANGAN
PANITIA SERAH TERIMA
I.1 I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 II
JABATAN/INSTANSI
III.1 ……… III.2 ……... III.3 ……… III.4 ……… III.5 ……… UNSUR PROYEK IV.1 ……… IV.2 ……… IV.3 ……… IV.4 ……… IV.5 ………
DEPARTEMEN DEPARTEMEN PEKERJA AN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU B INA MARGA / PRASWIL PROPINSI…… PROPINSI……………… ………….. BA GIAN PROYEK…………… PROYEK………………. …. TAHUN ANGGARAN 20………./20…………. NOMOR KONTRAK : ………………. ………………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor Lampiran
:
……….,…………20…………
:
Kepada Yth : Para Anggota Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek…………….. Paket…………………….. Perihal : Undangan Rapat Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat Pertemuan yang akan diselenggarakan pada : Hari / Tanggal : …………….……../ ……………………… Jam : ……………………………………………. Tempat : ……………………………………………. ……………………………………………. Acara : Rapat Pertemuan Pertemuan Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Pekerjaan Bagian Proyek ……………………………………………………. Paket ………………………………………………………………. Atas kehadiran kehadiran saudara-saudara saudara-saudara kami ucapkan terimakasih. terimakasih.
…………….,……………….20……… Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan BagianProyek ……………………. Paket …………………… Ketua
………………………….. NIP……………………
DEPARTEMEN DEPARTEMEN PEKERJA AN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU B INA MARGA / PRASWIL PROPINSI…… PROPINSI……………… ………….. BA GIAN PROYEK…………… PROYEK………………. …. TAHUN ANGGARAN 20………./20…………. NOMOR KONTRAK : ………………. ………………. PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor Lampiran
:
….,…………20…………
:
Kepada Yth : Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek……………………………………….. Paket …………………………………………………. Perihal
: Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO)
Menunjuk Surat Kontraktor PT ……………… No ………… tanggal …….. 20 ……… Perihal permohonan PHO dan Surat Konsultan Supervisi PT ……….. No ….. tanggal...….. 20………… dimana dinyatakan pekerjaan telah mencapai ………%, dan diperkirakan pekerjaan fisik akan dapat diselesaikan pada tanggal ………., untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan Bagian Proyek………….Paket…………….dapat dengan segera melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan yang diperlukan dalam rangka serah terima sementara pekerjaan (PHO). Perlu kami informasikan bahwa kontrak fisik pekerjaan akan berakhir tanggal…….20…… Demikian atas perhatian dan kerja samanya yang baik diucapkan terima kasih. Pemimpin Bagian Proyek……………..
..………………… NIP………………
Tembusan disampaikan kepada yth. 1. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil 2. Pemimpin Proyek…………………………. 3. Kepala P3JJ………………………………. 4. Konsultan Supervisi PT………………….. 5. Kontraktor PT…………………………….. 6. Pertinggal
Nomor Lampiran
: :
………,…….20……….. ………,…….20………..
Kepada Yth : Bapak Pemimpin Proyek ………………………….. di …………………………..
Perihal
: Permohonan PHO
Dengan hormat, Menanggapi Surat Kontraktor Nomor …………….perihal tersebut di atas atau sesuai dengan artikel 36 (……………….) buku 2 syarat-syarat umum kontrak tentang syarat-syarat HO dan mengingat artikel 47 (………….) buku 2 syarat-syarat umum kontrak, dapat dijelaskan bahwa permohonan kontraktor dapat diterima, karena pekerjaan perkerasan permukaan dan bahu jalan telah selesai 100 %. Total pekerjaan yang terselesaikan mencapai …….%, dan diperkirakan pekerjaan fisik dapat diselesaikan 100% pada tanggal ……………… Demikian disampaikan tanggapan kami ini untuk menjadi masukan bagi Bapak dalam membuat keputusan.
Hormat kami,
………………………..
Supervision Engineer Tembusan − Kontraktor − Arsip
Nomor
:
………….., ………20….
Lampiran
:
Kepada yth : Bapak Pemimpin Bagian Proyek …………………………………… di ……………………………………
Perihal
: Permohonan PHO
Dengan hormat, Sehubungan dengan hampir selesainya pelaksanaan pekerjaan Bagian Proyek ……………..sesuai Artikel 36 (………….) Buku 2 syarat-syarat umum Kontrak Nomor ………… tanggal …………..bulan ………tahun dua ribu ………………., telah mencapai ………….% *, dan direncanakan pekerjaan fisik akan selesai 100% pada tanggal ……., untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan (HO), dan kami menegaskan : Saudara Saudara Saudara Saudara
…………………………. ………………………….. ………………………….. …………………………..
bertugas bertugas bertugas bertugas
di lapangan Quality Control Quantity ………………..
Sebagai wakil kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Sementara Pekerjaan tersebut, diucapkan terimakasih.
Hormat kami, PT………………….. …………………..
……………….. Direktur
Tembusan : − Konsultan Supervisi − Arsip * Minimum = 97%
DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR
MASA PEMELIHARAAN
No. 1
JABATAN
JUMLAH
KETERANGAN
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kontraktor
……………… Direktur
Konsultan
………………… Supervision Engineer
Panitia
……………... Nip ……
RENCANA KEGIATAN
MASA PEMELIHARAAN
No.
JABATAN
1
Lapis permukaan
2
Bahu jalan
3
Drainase dan selokan
4
Struktur
5
Pekerjaan lain-lain
JUMLAH
KETERANGAN
6 7 8 9 10
Kontraktor
……………… Direktur
Konsultan
………………… Supervision Engineer
Panitia
……………... Nip ………..
DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR
MASA PEMELIHARAAN
No.
JABATAN
JUMLAH
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kontraktor
……………… Direktur
Konsultan
………………… Supervision Engineer
Panitia
……………... Nip ………..
DAFTAR PERSONIL PERSONIL K ONSULTAN
DALAM MASA PELAKSANAAN
Tanggal Inspeksi
:
Nomor Kontrak :
No.
NAMA
Kelompok
JABATAN
TANGGAL TIBA DI LAPANGAN
: C
TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kontraktor
……………… Direktur
Konsultan
………………… Supervision Engineer
Panitia
……………... Nip ………..
DAFTAR PERSONIL KONTRAKTOR
DALAM MASA PELAKSANAAN
Tanggal Inspeksi
:
Nomor Kontrak :
No.
NAMA
Kelompok
JABATAN
TANGGAL TIBA DI LAPANGAN
: C
TANGGAL MENINGGALKAN LAPANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kontraktor
……………… Direktur
Konsultan
………………… Supervision Engineer
Panitia
……………... Nip ………..
DEPARTEMEN DEPARTEMEN PEKERJA AN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU B INA MA RGA / PRASWIL PROPINSI……… PROPINSI………….. ….. BA GIAN PROYEK……….…… PROYEK……….…….. ..
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN PEMERI PEMERIKSAAN KSAAN KEPADATAN L APANGAN
Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak : LOKASI : A B C D E F G H I J K L M N O P
Lembar ke….dari… Kelompok : B
BERAT PASIR SEBELUM BERAT PASIR SESUDAH BERAT PASIR YANG TERPAKAI BERAT PASIR DALAM CORONG BERAT PASIR DALAM LUBANG BERAT JENIS PASIR VOLUME LUBANG BERAT TANAH BASAH + TEMPAT BERAT TEMPAT BERAT TANAH BASAH KEPADATAN BASAH KEPADATAN KERING KADAR AIR OPTIMUM KEPADATAN KERING MAKSIMUM PROSEN KEPADATAN LAPANGAN REQ PERCENT KEP. KERING MAX.
A – B C–D E/F J/G (K/100 + g) L/N -
Gram Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram Gram Gram Gram Gram/Cm3 Gram/Cm3 % Gram/Cm3 Gram/Cm3 GramCm3
MENENTUKAN KADAR AIR a b c d e f g
NOMOR CAWAN BERAT TANAH BASAH & CAWAN BERAT TANAH KERING & CAWAN BERAT CAWAN BERAT AIR BERAT TANAH KADAR AIR
b–c c–d e/f
Gram Gram Gram Gram Gram %
PROSEN BERAT TANAH TERTAHAN #4 = ……………….
Kontraktor
Konsultan
Panitia
(……………)
(…………)
(……….)
DEPARTEMEN DEPARTEMEN PEKERJA AN UMUM DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH DINAS PU B INA MA RGA / PRASWIL PROPINSI……… PROPINSI………….. ….. BA GIAN PROYEK……….…… PROYEK……….…….. ..
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN DAFTAR DOKUMEN REKAMAN PELAK PELAK SANAAN PEKERJAAN
Tanggal Inspeksi: Nomor Kontrak :
Kelompok : C
NO
URAIAN
I I.1 I.2 I.3 I.4
Perincian DIP Dokumen Lelang Penetapan Pemenang Surat Perintah Mulai Kerja
II II.1 II.2 II.3 II.4 II.5 II.6 II.7
Instruksi Kepada Peserta Lelang Syarat-syarat Umum Kontrak Spesifikasi Umum Gambar Rencana Daftar Kuantitas dan Harga Kontrak Addendum
STATUS ADA TIDAK ADA
JUMLAH
PRA KONTRAK
III III.1 III.2 III.3 III.4 IV IV.1 IV.2 IV.3 IV.4 IV.5 IV.6 IV.7 IV.8 IV.9 IV.10 IV.11 IV.12
DOKUMEN KONTRAK
PROSES VERBAL
Risalah Rapat Pre Construction Meeting Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi Contract Change Order Justifikasi Teknik untuk Addendum LAPORAN – LA PORAN PORAN
Instruksi kepada Pemborong Laporan Harian Laporan Mingguan Laporan Bulanan Laporan Triwulan Back Up Data Kuantitas Back Up Data Kualitas Sertifikat Bulanan Sertifikat Bulanan Terakhir Status Pembayaran Job Mix Formula……. Gambar Terlaksana
Kontraktor
Konsultan
………………….. Direktur
………………….. Supervision Engineer
Panitia
……….…… Nip. ….……
KET.