Contoh Berita Acara Serah Terima

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN. Pada hari ini ……………….. tanggal … ….. bulan ……………….. tahun ……………. Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan Tata cara pemberian Izin Apotik, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : A. Apoteker Pengelola Apotik yang lama : Nama : ………………………………………………………………….. Nomor SIPA : ………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………. Nama Apotik : ………………………………………………………………….. Alamat Apotik : ………………………………………………………………….. B. Apoteker Pengelola Apotik yang Baru/Pengganti : Nama : ………………………………………………………………….. Nomor SIPA : ………………………………………………………………….. A l a m a t : …………………………………………………………………. C. Dengan di saksikan oleh : 1. N a m a : ………………………………………………………………….. Jabatan : …………………………………………………………………. 2. N a m a Jabatan

: ………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………….

Telah melakukan penyerahan : 1. Resep – resep Dari tanggal ………………………… sampai dengan tanggal …………………………… berjumlah ………………….. lembar . 2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari …………. Buah. 3. Obat keras tertentu / Bahan Berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya terdiri ………………….. buah . 4. Lain – lain yang dianggap perlu . Demikianlah Berita Acara Serah terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab. Berirta Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada : 1. Direktur Jenderal ynfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI. 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………………. 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ………………………………….. 4. Satu sebagai Arsip.

Yang Menerima, Apoteker Pengelola Apotik Baru

Yang Menyerahkan, Apoteker Pengelola Apotik Lama

.........................................

............................................

SIPA.

SIPA.

Saksi: 1............................................. :

2............................................. :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Agus Didik Sudiandika, S.Farm., Apt.

Alamat

:

No. KTP

:

Nama Fasilitas : Apotek Dharma Medika Alamat

: Jl. Raya Darmasaba No. 58, Desa Darmasaba, Kec. Abiansemal, Badung

Jabatan

: Apoteker Pengelola Apotek

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Surat Izin Apotek Dharma Medika dengan Nomor:.......................................... tertanggal .................................................. sudah diserahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Badung untuk keperluan pengurusan Surat Izin Praktek Apoteker yang baru atas nama yang ersebut di atas. Bersama ini saya lampirkan fotokopi Surat Izin Apotek yang telah diserahkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar adanya, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Mangupura,

Mei 2016

Yang membuat pernyataan, Materai 6000

Agus Didik Sudiandika, S.Farm., Apt.