SURAT
TUGAS
NOMOR : 800/
/2017
Kepa!a *PT.Pusat *PT.Pusat Kesehatan Mas$arakat (di 'a$euk Ka"upaten Aceh Timur dengan ini mem"eri tugas kepada :
NO.
NAMA / NIP.
1
Hamidah, AMKL
2
Ns.Arika Su Suci Hartati, S.Kep
PANGKAT / JABATAN
KET.
3
Maksud da dari Pen Penu ugasan
:
Tempat tuuan
:
Tangga! "erangkat
:
Tangga! harus kem"a!i
:
#emikian!ah untuk dapat di!aksanakan se"agaimana mestin$a.
%%%%%%.,tg!%%%%%%%%% P&M&'(NTAH KA)*PAT&N KA)*PAT&N A+&H T(M*' PALA *PT.P*SAT K&S&HATAN MASA'AK
(MAHLEL, SKM)
Penata Tk (-Nip. 1/101 2000 1 00
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR DINAS KESEHATAN UPT. PUSAT KERSEHATAN MASYARAKAT IDI RAYEUK Jalan : Medan-Banda Aceh Km 37 Tan!h An!" Id# $%%%
N4m4r : /00Lem"aran :
-2015
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS.
1. Pea"at "er6enang $ang mem"eri perintah
1.
K&PALA *PT.P*SAT K&S&HATAN MASA'AKAT (#( 'A&*K KA).A+&H T(M*'
2. Nama Pega6ai $ang diperintahkan
2.
Hamidah,
3. a.
Pangkat g4!4ngan - 'uang menurut P7PS8 3. 1/.
a.
".
9a"atan
".
c.
7ai P4k4k
c.
d.
Tingkat menurut peraturan Pera!anan #inas
d. )
. Maksud Pera!anan #inas
.
.
Kenderaan *mum.
.
a. ".
5.
%.. %%%%%;
A!at Angkutan $ang diper!ukan
. a. ".
Tempat "erangkat Tempat tuuan
5. Laman$a Pera!anan #inas a. ".
Tangga! "erangkat Tangga! harus kem"a!i
/. P&N7(K*T : 1. 2. 3.
Na ma :
. Pem"a$aran Anggaran a. (nstansi ". Mata Anggaran
N(P.
*PT.PKM (#( 'A&*K
Hari
a. ". *mur :
/. 1. 2. 3. . a. #inas Kesehatan *PT PKM (di 'a$euk ". 1.
#(K&L*A'KAN #( : PA#A TAN77AL :
%%%%%%.,tg!%%%%%%%%%
P&M&'(NTAH KA)*PAT&N A+&H T(M*' K&PALA *PT.P*SAT K&S&HATAN MASA'AKAT
MAHL&L, SKM; Penata Tk (-Nip. 1/101 2000 1 00 #
(. )erangkat dari Tempat kedudukan ; : Pada Tangga! Ke
: :
P&M&'(NTAH KA)*PAT&N A+&H T(M*' K&PALA *PT.P*SAT K&S&HATAN MASA'AKAT
MAHL&L, SKM; Penata Tk (-Nip. 1/101 2000 1 00
((. Ti"a #i Pada Tangga! Kepa!a
(((. Ti"a #i Pada Tangga! Kepa!a
(<. Ti"a #i Pada Tangga! Kepa!a
<. Ti"a #i Pada Tangga! Kepa!a
<(. Ti"a kem"a!i di Tempat Kedudukan ; Tg!. PPTK #AK N=N >(S(K #inas Kesehatan Ka".Aceh Timur
A"du!!ah, SKM. MPH Nip. 10512 1303 1 00/
P&'HAT(AN :
)erangkat #ari Ke Pada Tangga! Kepa!a
: : : :
)erangkat #ari Ke Pada Tangga! Kepa!a
: : : :
)erangkat #ari Ke Pada Tangga! Kepa!a
: : : :
)erangkat #ari Ke Pada Tangga! Kepa!a
: : : :
Te!ah diperiksa dengan keterangan "ah6a pera!anan terse"ut diatas "enar di!aksanakan atas perintahn$a dan semata 8 mata untuk kepentingan a"atan da!am 6aktu $ang singkat. P&M&'(NTAH KA)*PAT&N A+&H T(M*'
KEPALA UPT. PKM IDI RAYEUK
MAHL&L, SKM; Penata Tk (-Nip. 1/101 2000 1 00
Pea"at $ang "er6enang mener"itkan SPP#,Pea"at $ang me!akukan pera!anan dinas,para pea"at $ang mengesahkan tangga! "erangkat - ti"a serta )endahara ,"ertanggunga6a" "erdasarkan Peraturan8Peraturan Keuangan Negara apa"i!a negara menderita rugi aki"at kese!ahan ,ke!a!aian dan kea!paann$a angka /.Lampiran Surat &daran Menteri Keuangan '( tangga! 30 Apri! 5 N4.)8 2-MK--15 ;.
LAPORAN DINAS Kepada th #ari Periha! #a!am 'angka Tangga!
(.
: : : : :
Kepa!a *PT.Puskesmas %%%%%%%%%%%.Ka".Aceh Timur Pr4pinsi Aceh. Penge!4!a Pr4gram %%%%%%%%%%%. Lap4ran Pera!anan #inas ke %%%%%%%%%.. K4nsu!tasi tentang %%%%%%%%%%%%%%%.. %%%%%%%%%%%..2015.
#ASA' Sesuai Surat Tugas dari Kepa!a *PT.Puskesmas %%%%%%%%%%
((.
N4m4r
:
Tertangga!
:
T*9*AN Tuuan dari kegiatan ini ada!ah :
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%..
(((. P&LAKSANAAN Kegiatan di!aksanakan pada tangga! :
%%%%%%%%%%%..2015.
(<. P&9A)AT AN7 #(T&M*( : 1. 2. 3.
<.
HAS(L AN7 #(#APAT #A'( P&'9ALANAN #(NAS : 1. 2. 3.
<(. #=K*M&N AN7 #(#APAT. 1. 2. 3.
#emikian "e"erapa ha! $ang dapat kami !ap4rkan dan terimakasih.
Pel!"#,
$$$$$$$$$$$$$$$$$. NIP. $$$$$$$$$$$$..
PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPP# N4m4r
:
Tangga!
:
Tempat Tuuan
:
K4de 'ekening
:
NO.
PERINCIAN BIAYA
A.
Lumpsum
VOLUME
SATUAN
JUMLAH
KET.
1. Uang Harian 1.
Uang Maan
Rp
!
1 Hari
Rp
!
".
Uang Transp#r$asi L#a%
Rp
!
1 Hari
Rp
!
&.
Uang Sau
Rp
!
1 Hari
Rp
!
Rp
!
Jum%a' A$ C#s$
Rp
!
Jum%a' T#$a% ( A ) B *
Rp
!
Jum%a' Lumpsum.................. B
T+r,i%ang-
A$ C#s$
Lima ra$us +nam pu%u' ri,u rupia'.
i,a/ar O%+' -
000000.$g%000000000
AHARA AK NON 2ISIK
Yang B+p+rgian
PT.PKM000000000 00000000000.
000000000000000.
IP000000000000
NIP. SETUJU IBAYAR -
KUASA PEN33UNA AN33ARAN AK NON 2ISIK BOK UPT.PKM000000000000000
00000000000000000 NIP00000000000000..
PERHITUN3AN SP RAMPUN3 i$+$apan S+4um%a'
-
Rp
!
Yang $+%a' 5i,a/ar s+mu%a
-
Rp
!
Sisa Kurang6L+,i'
-
Rp
! PPTK PRO3RAM AK NON 2ISIK BOK UPT.PKM00000000000000..
0000000000000000
NIP000000000000..
7=L (<
74!.(((
74!.((
74!.(
Rp
&7888
Rp
78888
Rp
77888
Rp
&8888
Rp
78888
Rp
98888
Rp
"7888
Rp
78888
'p
3,000
Rp
"8888
Rp
78888
'p
20,000
N4m4r K4de 'ek Tahun
Sesuai Kode rekening DPA utk masing pengeluaran
: : :
2015.
K & I T A N S I Sudah Terima dari : )an$akn$a *ang : *ntuk Keper!uan :
Nomor Buk Pengeluaran ( Buku Kas Umum di Puskesmas )
)endahara #AK N4n >isik )=K *PT.PKM%%%%%%%%%%%%.. Pem"a$aran )ia$a Pera!anan #inas Petugas Penge!4!a Pr4gram #a!am 'angka : Se!ama : Tgl.Pelaksanaan N4.SPP# : kegiatan Tg!.SPP# :
%%%%%%.,tg!%%%%%%%%% Te#%&l'
ang menerima
:
Nama Pekeraan A!amat
: : :
Tgl.pelunasan uang oleh bendahara
*PT.PKM%%%%%%%%%%%%%%..
Lunas dibayar , BENDAHARA DAK NON FISIK BOK UPT.PKM…………………………
%%%%%%%%%%%%%%%%
…………………………….
N(P%%%%%%%%%%%%..
NIP…………………………………
PPTK P'=7'AM #AK N=N >(S(K )=K
Setuu di"a$ar : *ASA P&N77*NA AN77A'AN #AK N=N >(S(K )= *PT.PKM%%%%%%%%%%%%%%%
%%%%%%%%%%%%%%%%% N(P%%%%%%%%%%%%%%..
