SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan KTP No. Alamat
: : : : :
Sariman 57 tahun Tani Rt. ! "e "e#a Ka#ang Kum$eh Ke%.Kum$eh Ulu
"engan ini men&atakan bahwa #a&a dengan itikat baik telah mengua#ai #ebidang tanah &ang terletak di : 'alan : (r (rg )e#jid "aru#alam Rt : ! "e#a : Ka#ang Kum$eh Ke%amatan : Kum$eh Ulu Kabu$aten : )uaro 'ambi "i$ergunakan untuk : Perumahan Perumahan (u a # : * m+ ,ata#-bata# tanah : Sebelah Utara berbata# dengan tanah Sebelah Timur berbata# dengan tanah Sebelah Selatan berbata# dengan tanah Sebelah ,arat berbata# dengan tanah
: : : :
"arman Agu# idodo Pa#iudin )untamah
,idang tanah ter#ebut di$eroleh dari tebang teba# #ejak tahun /77 &ang #am$ai #aat ini #a&a kua#ai #e%ara teru# meneru#0 tidak dijadikan 1 menjadi jaminan #e#uatu hutang dan tidak dalam #engket #engketaa : .
Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : :
2u#nan !+ tahun Tani 3 Ketua Rt.! 4 Rt.! "e#a Ka#ang Kum$eh
+.
Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : :
Abdura%hman 5+ 5 + tahun Tani Rt.! "e#a Ka#ang Pudak
Surat Pern&ataan ini #a&a buat dengan #ebenarn&a dengan $enuh ra#a tanggung jawab dan #a&a ber#edia untuk mengangkat #um$ah bila di$erlukan .A$abila $ern&ataaan ini tidak benar #a&a ber#edia dituntut dihada$an $ihak-$ihak &ang berwenang. Ka#ang Kum$eh No$ember + Yang membuat $ern&ataan Sak#i 6 #akai
:
.2 u # n a n
34 Sariman
+.Abdura%hman +.Abdura%hman 3 3.4 .4 )engetahui : Ke$ala "e#a Ka#ang Kum$eh
S a r i 8
GAMBAR BIDANG TANAH
Pengua#aan ,erda#arkan
: S$oradik tanggal0 -- +
(etak ,idang Tanah : Rt "e#a Ke%amatan Kabu$aten Pro$in#i (ua#
: : : : : :
! Ka#ang Kum$eh Kum$eh Ulu )uaro 'ambi 'ambi ± 9 )+.
ambar ,idang Tanah
U
Sak#i1Tua-tua Kam$ung :
Ka#ang Kum$eh 0
-- +
1 . 2 .
Sariman
(……………………)
Pemilik
2u#nan
(……………………)
Tua-tua Kam$ung
3 . 9 .
Abdura%hman
34
Tua-tua kam$ung
2u#nan
34
Ketua Rt. !
)engetahui : Ke$ala "e#a Ka#ang Kum$eh
S a r i f
SURAT KETERANGAN JUAL BELI PENGGANTI KWITANSI Kami &ang bertanda tangan dibawah ini : ;.
;;.
Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : :
Siti erah 75 Tahun Tani. Rt.+ "e#a "e#a Tanjung Pauh 2ilir Ke%. Keliling "anau Kab. Kerin%i dalam hal ini di#ebut P;2AK P
! )+ &ang terletak di Rt. ! "e#a Tanjung Pauh Km. !+ Ke%. )e#tong Kabu$aten )uaro 'ambi - ,idang tanah dimak#ud berbata#an : #ebelah Utara berbata# dengan tanah : Siti erah #ebelah Timur berbata# dengan tanah : Sur&adi ebelah Selatan berbata# dengan tanah : 'alan Ra&a #ebelah ,arat berbata# dengan tanah : Siti erah - P;2AK P - Semenjak dikua#ai P;2AK P
)aret +!
P;2AK P
S;T;
:
. 2erl& "a?id#on
+. ). Ab#ir
3@
"iketahui oleh : Ke$ala "e#a Tanjung Pauh Km. !+
34 AMINUDDIN
Sengeti0.
Nomor : (am$iran : Perihal :
Ke$ada Yth : ,$k.Ke$ala Kantor Pertanahan Kabu$aten )uaro 'ambi "i 6 S
Permohonan
"engan hormat0 Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: : : : :
Siani$ar 9 tahun Petani 5599977 Rt.! "e#a Ka#ang Kum$eh Ke%. Kum$eh Ulu
"alam hal ini bertindak untuk dan ata# nama #endiri1#elaku kua#a dari : N a m a Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: : : : :
,erda#arkan #urat kua#a Nomor .................................. tanggal ........................................ "engan ini mengajukan $ermohonan : . +. !. 9. 5. . 7.
Pengukuran Kon?er#i1Penda8taran 2ak Penda8taran 2ak )ilik Saru#un Penda8taran Tanah aka8 Penda8taran Peralihan 2ak Penda8taran Pemindahan 2ak Penda8taran Perubahan 2ak
>. /. . . +. !. 9.
Peme%ahan1Penggabungan 2ak Penda8taran 2ak Tanggungan Ro&a ata# 2ak Tanggungan Penerbitan #erti$ikat $engganti Surat Keterangan Penda8taran Tanah Penge%ekan Serti$ikat Pen%atatan .......................
Ata# bidang tanah hak1tanah negara : Terletak di : "e#a Ke%amatan Kabu$aten Nomor 2ak
: Ka#ang Kum$eh : Kum$eh Ulu : )uaro 'ambi :
Untuk melengka$i $ermohonan dimak#ud0 ber#ama ini kami lam$irkan : . S$oradik tanggal0 No$ember + +. Surat Keterangan 'ual beli tanggal0 5 No$ember + !. 2ormat kami0
W Sianipar
P
Ke$ala ,adan Pertanahan Na#ional "i 'akarta U$. ,a$ak Ke$ala Kantor Pertanahan Kabu$aten )uaro 'ambi di S< N
Yang bertanda tangan di bawah ini C Siani$ar alamat Rt. ! "e#a Ka#ang Kum$eh Ke%. Kum$eh Ulu dalam hal ini bertindak untuk dan ata# nama diri #endiri0 dengan ini mengajukan $ermohonan 2ak )ilik1 2ak una ,angunan12ak Pakai1 2ak Pengolahan dengan keterangan #ebagai berikut :
A. )
: : "e#a : Ke%. : Kab. : Pro?in#i
Ka#ang Kum$eh Kum$eh Ulu )uaro 'ambi 'ambi
+. (ua# !. ,ata#-bata#
: = 9 )+. : Utara : Timur : Selatan : ,arat
9. Statu# Tanah
:Tanah negara beka# tanah adat12ak )ilik Serti8ikat1Perorangan : SKPT1Kekitir 1Surat Keterangan (urah Tgl..No.. : Kering
2ak Yang )elekat "i Ata# Tanah 5. 'eni# dan Keadaaan Tanah . "a#ar Pengua#aann&a
"arman Agu# idodo Pa#iudin )untamah
: -S$oradik tanggal0 -- + -Surat Keterangan 'ual ,eli tgl0 5 -- +
3Sia$a &ang mengua#ai #ekarang kalau $emohon0 a$a da#arn&a #ebutkan tanggal1 nomor akte #e%ara beruntun4.
7. Ren%ana Penggunaann&a
: Untuk Perumahan
D. TANA2 (A;N YAN ";PUNYA; S;P<)B2BN. : 3Sebutkan Statu# tanah0 lua# dan letakn&a dengan menunjuk Kabu$atenn&a #aja4
. . Kab. )uaro 'ambi. +. .. !. ..
". SURAT-SURAT YAN ";(A)P;RKAN . Eoto %o$& ,ukti KTP 1 Surat ,ukti Kewarganegaraan ;ndone#ia1Surat ,ukti ;dentita# (ainn&a
: 5599977
+. Eoto %o$& akta atau $eraturan $endirian ,adan 2ukum dan $enge#ahann&a !. Serti8ikat0 irik0 Surat Ka$ling0 Surat-#urat
: :
,ukti Pele$a#an 2ak dan $eluna#an tanah "an rumah &ang telah dibeli dari Pemerintah0 Akta PPAT0 akta $ele$a#an hak0 $utu#an Pengadilan0 Surat-#urat bukti $erolehan lainn&a.
-S$oradik tanggal0 -- +
-Surat Keterangan 'ual ,eli tgl0 5 -5- +
:
9. Salinan Surat Ukur1ambar Situa#i
:
5. ;),
:
. Eoto %o$& SuratPer#etujuan ,idang U#aha dari ;n#tan#i: 7. Eoto Do$& Surat Rekomonda#i dari "e$artemen (uar Negeri: >. Surat Pern&ataan Pengua#aan Tanah 3untuk4 ;n#tan#i
:
/. Surat Pern&ataan $emohon mengenai jumlah ,idang0 lua# dan #tatu# tanah &ang telah di )iliki
:
. Surat Pele$a#an Kawa#an 2utan dari ;n#tan#i
:
. Surat Penunjukan atau Pen&erahan tanah dari Pemerintah
:
+. Surat Ren%ana Pengua#aan Tanah 'angka Pendek dan 'angka Panjang
:
!. Surat Pern&ataan atau ,ukti bahwa #eluruh )odaln&a dimiliki oleh Pemerintah
:
9. Surat-#urat lain
:
A$abila $ermohonan ter#ebut dikabulkan0 $emohon ber#edia memenuhi #&arat-#&arat &ang telah dan akan diteta$kan oleh Pemerintah. Sengeti0........................... +
Pemohon0
Siani$ar Datatan
: Doret &ang tidak $erlu
". P
ASP
. ,ahwa di ata# tanah &ang dimohon tidak ada $enggara$an rak&at0 #elua# ............. )+1hektar +. ,ahwa $enggara$an ter#ebut berda#arkan..... !. ,ahwa $enggara$1$ara $enggara$ berada1tidak berada di loka#i ter#ebut. 9. ,ahwa $enggara$an ter#ebut dilindungi1tidak dilindungi $eraturan $erundangundangan. 5. ,ahwa $ara $enggara$ ter#ebut #udah1belum dibebankan dengan diberi1tidak diberi ganti rugi1re%ogni#i dalam bentuk . ,ahwa $ara $enggara$ ber#edia1tidak ber#edia mele$a#kan gara$ann&a. - ASP
PAN;T;A P<)
.
: ..................................
+.AK)A( 0A Ptnh !.A.2USN;. S.Si 9.S A R ; E 5.
: +.............................. : !.................................. : 9................................ : 5.................................
"AETAR 2A";R S;"AN PAN;T;A P<)
,A"AN P<)
N
: : : Siani$ar : = 9 )+ : "e#a Ke%amatan
Na!a
: :
Ka#ang Kum$eh Kum$eh Ulu
Ja"a#an
Ke$ala Sek#i 2ak Tanah dan . Penda8taran Tanah Kantor Pertanahan Kabu$aten )uaro 'ambi #elaku Ketua merangka$ Angggota
+
AK)A(0A.Ptnh
Ke$ala Sek#i Sur?e&0Pengukuran +. dan Pemetaan Kantor Pertanahan Kabu$aten )uaro 'ambi0 &ang ditunjuk #elaku akil Ketua merangka$ Anggota
!
A. 2USN;0 S.Si
Ke$ala Sek#i Pengaturan dan !. Penataan Pertanahan Kantor Pertanahan Kabu$aten )uaro 'ambi #elaku Anggota
9
S A R ; E
Ke$ala "e#a Ka#ang Kum$eh 9. Yang ditunjuk #elaku anggotalaku Anggota
5
Tan$a #an%an
Ke$ala Sub Sek#i Peneta$an 2ak 5. Tanah Kantor Pertanahan Kabu$aten )uaro 'ambi #elaku Sekretari# merangka$ Angota
Ka#ub#i Peneta$an 2ak Tanah Sekretari# Panitia Pemerik#a Tanah FAG
NBTU(
.
Surat Permohonan tanggal
Nama1Umur Pekerjaan Alamat +. (etak tanah di 'alan RT "e#a Ke%amatan (ua# No
: : :
"e#a Ka#ang Kum$eh
Ke%.Kum$eh Ulu
: : Siani$ar 0 9 th : Petani : RT. ! : : : ! : Ka#ang Kum$eh : Kum$eh Ulu : 9 )+
Nama1'abatan "alam Panitia FAG
2AR; TANA( "iajukan
Tangga$an
Tanda tangan
Setuju1tidak #etuju Selaku Ketua merangka$ Anggota
+
AK)A(0APtnh Selaku akil Ketua )erangka$ Anggota
Setuju1tidak #etuju
!
A. 2USN;0S#i Selaku Anggota
Setuju1tidak #etuju
9
S A R ; E Selaku Anggota
Setuju1tidak #etuju
5
Setuju1tidak #etuju Selaku Sekretari# )erangka$ Anggota
K
S
` SURAT P
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Umur Pekerjaan Alamat
: : : :
:
Siani$ar 9 tahun Petani Rt.! "e#a Ka#ang Kum$eh Ke%.Kum$eh Ulu
,erda#arkan Surat Kua#a tanggal..Nomor "alam hal ini bertindak untuk dan ata# nama $emohon : Nama Umur Pekerjaan Alamat:
: : :
"engan ini men&atakan #ebagai berikut : ,ahwa #a&a i#tri1#uami dan anak-anak &ang ma#ih menjadi tanggungan #a&a 0 telah mem$un&ai tanahtanah 3 terma#uk &ang dimohon 4#eban&ak 3#atu4 bidang lua# ke#eluruhann&a adalah = 9 )+ &ang $erin%iann&a terdiri dari :
No
. +.
Statu# 2ak
(ua#
(etak tanah
3'ela#kan Nomor 2ak1 belum #erti$ikat4
3)+4
3Kab 1 Kod&a dan Pro$4
+
! = 9
'umlah
= 9
,elum #erti$ikat
9 )uaro 'ambi
"emikianlah Surat Pern&ataan ini #a&a buat dengan #ebenarn&a dan #anggu$ dituntut dimuka 2akim bila tern&ata dikemudian hari $ern&ataan #a&a ini tidak benar.
Sengeti ..+ Pemohon
)eterai
Siani$ar
,
: : : : :
Siani$ar Rt.! "e#a Ka#ang Kum$eh Ke%.Kum$eh Ulu Petani Rt.! "e#a Ka#ang Kum$eh Ke%amatan Kum$eh Ulu Kab. )uaro 'ambi S$oradik tanggal0 -- + Surat Keterangan 'ual ,eli tanggal0 5--+
"engan ,erita A%ara ini kami $emilik tanah dan $ara $ihak &ang berbata#an lang#ung dengan bidang tanah &ang akan di lak#anakan $engukuran dan $emetaan telah men&etujui #elanjutn&a meneta$kan bata# tanah #erta men&atakan #e%ara ber#ama-#ama bahwa bata# tanah &ang kami teta$kan adalah benar #e#uai dengan ke#e$akatan ber#ama &ang ditandai dengan membubuhkan tanda tangan kami $ara $ihak &ang berbata#an $ada berita a%ara ini . A$abila di kemudian hari terjadi #engketa bata# dan atau ke$emilikan0 kami #ebagai Pemilik dan Para Pihak &ang berbata#an bertanggung jawab #e$enuhn&a terhada$ ma#alah 2ukum baik Perdata mau$un Pidana. "emikian ,erita A%ara ini kami buat dengan #ebenarn&a dalam keadaan #ehat dan tidak ada $ak#aan dari $ihak lain.
KA); P;2AK YAN ,
.,ata# Utara dengan tanah
"arman
3..................................4
+.,ata# Timur dengan tanah
Agu# idodo
3..................................4
!. ,ata# Selatan dengan tanah
Pa#iudin
3..................................4
9. ,ata# ,arat dengan tanah
)untamah
3..................................4
5. Yang mengua#ai tanah
Siani$ar
3..................................4
. Ketua RT. !.
2u#nan
3..................................4
S a r i 8
3..................................4
7. Ke$ala "e#a Ka#ang Kum$eh
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama
: Siani$ar
Umur
: 9 tahun
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Rt.! "e#a Ka#ang Kum$eh Ke%.Kum$eh Ulu
Nomor KTP
: 5599977
Adalah &ang mem$un&ai tanah berloka#i di
:
'alan
: (rg )e#jid "aru#alam
Rt
: !
"e#a
: Ka#ang Kum$eh
Ke%amatan
: Kum$eh Ulu
Kabu$aten
: )uaro 'ambi
"engan ini men&atakan dengan #ebenarn&a bahwa #a&a telah mema#ang $atok batu $ada bata# bata# bidang tanah &ang #a&a miliki #eban&ak buah dan #a&a ber#edia mem$ertanggung jawabkan a$abila $ern&ataan ini tidak benar 0$ern&ataan ini dibuat untuk melengka$i $engajuan $ermohonan hak milik $ada Kantor Pertanahan Kabu$aten )uaro 'ambi. Ka#ang Kum$eh0 5 -- + )engetahui, Ke$ala "e#a Ka#ang Kum$eh
S a r i 8
Yang men&atakan
Siani$ar
,
Pada hari ini0 hari ............................... tanggal....................bulan.tahun.. Kami &ang bertanda tangan dibawah ini : ;
Nama1N;P Pangkat1olongan Pekerjaan
: : : Petuga# Ukur Kantor Pertanahan Kabu$aten )uaro
'ambi "alam hal ini di#ebut #ebagai P;2AK P
Nama : Siani$ar Alamat : Rt.! "e#a Ka#ang Kum$eh Ke%. Kum$eh Ulu ,ertindak #ebagai $emohon $engukuran &ang terletak di "e#a Ka#ang Kum$eh Ke%amatan Kum$eh Ulu Kabu$aten )uaro 'ambi "alam hal ini di#ebut #ebagai P;2AK K<"UA
Pada hari ini dan tanggal ter#ebut diata# P;2AK P
P;2AK K<"UA
Siani$ar
P;2AK P
................................... Ni$....................
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini N a m a Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat
: : : : :
:
Siani$ar 9 tahun Petani 5599977 Rt.! "e#a Ka#ang Kum$eh Ke% Kum$eh Ulu
Adalah %alon $enerima hak ata# #ebidang tanah Serti$ikat 2ak )ilik Nomor "e#a ,akung Surat Pern&ataan Pengua#aan Ei#ik ,idang Tanah 3 SPBRA";K 4 Tanggal 0 No$ember + )en&atakan #ebagai berikut : a.,ahwa #a&a dengan $emindahan hak ter#ebut tidak menjadi Pemegang hak ata# tanah &ang melebihi bata# mak#imum $engua#aan tanah menurut Perundang undangan &ang berlaku. b.,ahwa #a&a dengan $emindahan hak ter#ebut tidak menjadi $emegang hak ata# tanah Ab#entee 3 guntai 4 menurut ketentuan $erundang - undangan &ang berlaku . %.,ahwa #a&a men&adari a$abila $ern&ataan #ebagaimana dimak#ud $ada $oin a dan b ter#ebut tidak benar maka tanah kelebihan atau tanah ab#entee ter#ebut menjadi ob&ek (andre8orm. "emikianlah Surat Pern&ataan ini #a&a buat dengan #ebenarn&a $enuh tanggung jawab dan #a&a ber#edia untuk mengangkat #um$ah bila di$erlukan. A$abila $ern&ataan ini tidak benar #a&a ber#edia dituntut dihada$an $ihak &ang berwenang. Ka#ang Kum$eh0 No$ember + Yang membuat Pern&ataan
Siani$ar
