Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Sporadik)

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK  BIDANG TANAH (SPORADIK) Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama : ……………………………………………………………. Umur : …….. tahun. Pekerjaan : …………………………………………………………….  Nomor KTP : ……………………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di : Desa : ……………………………………………………………. Keamatan : ……………………………………………………………. Kabu!aten : ……………………………………………………………. "uas : #…………………………………………………………. $tatus Tanah : …… ……………………………………………………………. Di!erg Di!erguna unakan kan untuk untuk : Pertan Pertanian ian % Perum Perumaha ahan n % $awa $awah h % Pekaran Pekarangan gan % &umah &umah 'atas ( batas tanah : $ebelah Utara $ebelah $ebelah Timur Timur $ebelah $elatan $ebelah 'arat

: ……………………………………………………………. : ……………………………… ………………………………………………… ……………………………. …………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….

'idang tanah tersebut saya !eroleh dari …………………………………………………………………. . $ejak tahun ………… yang sam!ai saat ini saya kuasai seara terus menerus) tidak dijadikan % menjadi  jaminan sesuatu hutang hutang dan tidak dalam sengketa sengketa batas mau!un ke!emilikan. ke!emilikan. $urat !ernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan !enuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk  mengangkat sum!ah bila di!erlukan) a!abila ternyata keterangan ini tidak benar *!alsu+ saya bersedia dituntut seara !erdata mau!un !idana dihada!an !ihak ( !ihak yang berwenang.

$AK$, ( $AK$, :

.............. ) …………………. -/0 Yang membuat !ernyataan)

/. ..........................

*.......................... + Meterai

-. ..........................

*.......................... +

..........................

1engetahui) CAMAT ...

KEPALA DESA/LURAH/WALI NAGARI ...

.... Nip: ...

.... Nip: ...