Contoh: SURAT PENUGASAN KLINIS dengan RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. Alamat
KEPUTUSAN DIREKTUR RS ……. Nomor : Tentang : Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit …………………. DIREKTUR RUMAH SAKIT....... Menimbang : bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite medis Dst….. Menetapkan : M E M U T U S K AN PERTAMA
:
Nama Dr ................ Kualifikasi : spesialisasi…. mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS .......
KEDUA
:
Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA
:
Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT
:
Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA
:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
DITETAPKAN DI …. Pada tanggal : ......... 201… Direktur RS
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifikasi
:
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta
konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai
berikut:
PROSEDUR
DISETUJUI
NO
Keterangan /TINDAKAN M
DS
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Direktur Rumah Sakit ………….. Tanda tangan Nama
Contoh surat rekomendasi Komite Medis KOMITE MEDIS RS....... Nomor Lampiran Perihal
: : : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Dengan Rincian Kewenangan Klinis
Jakarta .......20.. Kepada Yth. Direktur RS. ...... di Tempat
Dengan Hormat, Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ; Nama : dr. Keahlian : Spesialis ........ . Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami, Ketua Komite Medis RS. ......,
Lampiran Rekomendasi Surat Penugasan Klinik
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada: Nama
:
Kualifikasi
:
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasi ……..dengn rincian untuk
prosedur
tindakan sebagai berikut:
PROSEDUR
DISETUJUI
NO
TIDAK DISETUJUI
Keterangan
TINDAKAN M
DS
TA
TK
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut Mengetahui Ketua Komite Medis