contoh PMR

APOTEK RANAU FILLE JL. Gotong Royong Royong No.10A Telp. 031-607237 031-607237 APOTEKER ! "e#$e %ol&n'& ( )IA ! 26*06*200+( )P* )K ! 0,0,1336 I'ent$t& P&$en Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir /usia :  Alamat : Telp. : Golongan darah : Berat badan : Tinggi badan : R$&y&t Ale/g$ akanan : !bat : Lainn"a : R$&y&t Peny&$t  Asma : o #iabetes : o Jantung : o $ipertensi : o Lainn"a : o R$&y&t Ee )&p$ng O#&t N&& O#&t

Laki-laki

Perempuan

• • •

P/o$l Pengo#&t&n 'eng&n Reep Tgl. "ote/ N&& O#&t

Ee )&p$ng

At/&n P&&$

L&& Pengo#&t&n

P/o$l Pengo#&t&n t&np& Reep 5o#&t OT4( $t&$n( &t& pleen T&ngg&l "ote/ N&& O#&t At/&n P&&$ L&& Pengo#&t&n

4&t&t&n Apotee/ 

4&t&t&n Apotee/