RESIKO JATUH
Definisi:
Peningkatan kemungkinan untuk jatuh yang dapat menyebabkan cedera fisik.
Faktor risiko:
Dewasa
Riwayat terjatuh
Mengunakan kursi roda
Usia lebih 65 tahun
Perempuan (lebih tua)
Hidup sendiri
Prosthesis gerak bawah
Penggunaan alat bantu (Walker, tongkat)
Fisiologi
Penyakit akut
Kondisi post op
Sulit penglihatan
Sulit pendengaran
Arthritis
Hipotensi ortostatik
Tak dapat tidur
Pusing kietika menggerakkan atau menegakkan kepala
Anemia
Penyakit vaskular
Neoplasma (lelah, mobilitas terbatas)
Inkontinensia
Diare
Penurunan kekuatan ekstrimitas bawah
Perubahan gula darah post prandial
Masalah kaki
Kerusakan mobilitas fisik
Kerusakan keseimbangan
Kesulitan berjalan
Kurang proprioseptif (penolakan sepihak)
Neuropati
Kognitif
Penurunan status mental
Medikasi
Agen antihipertensi
ACE inhibitor
Diuretik
Antidepresan trisiklik
Alcohol
Agen anti ansietas
Narkotik
Hipnotik atau tranquilizer
Lingkungan
Pengikatan
Kondisi cuaca (lantai basah atau salju)
Pemakaian karpet
Kekacauan lingkungan
Tidak familiar terhadap ruangan, ruang minim cahaya
Tak ada bahan antiselip di kamar mandi
Anak-anak
Umur < 2 tahun
Umur < 1 tahun
Tak ada autorestrain
Tak ada pegangan di tangga
Tak ada pengaman di jendela
Lokasi bed dekat jendela
Pengawasan dari orangtua kurang
Pengawasan bayi kurang ketika di tempat tidur, meja, sofa.
NOC:
NOC label >> Ambulation
Definisi: Kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke tempat lain secara mandiri tanpa atau dengan bantuan peralatan bantuan.
Indikator
Severely
Compromized
1
Substantially
Compromized
2
Moderately
Compromized
3
Mildly
Compromized
4
Not
Compromized
5
Menahan berat badan
Berjalan dengan gaya berjalan yang efektif
Berjalan dengan langkah yang lambat
Berjalan dengan langkah yang sedang
Berjalan dengan langkah yang cepat
Berjalan menaiki anak tangga
Berjalan menuruni anak tangga
Berjalan menaiki lereng
Berjalan menuruni lereng
Berjalan dengan jarak dekat (<1blok)
Berjalan dengan jarak sedang (>1blok,
<5 blok)
Berjalan dengan jarak jauh (5 blok atau >)
Berjalan mengelilingi ruangan
Berjalan mengelilingi tempat tinggal
Menyesuaikan dengan perubahan tekstur permukaan
Berjalan mengelilingi rintangan
NOC label >> Balance
Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan keseimbangan tubuh
Indikator
Severely
Compromized
1
Substantially
Compromized
2
Moderately
Compromized
3
Mildly
Compromized
4
Not
Compromized
5
Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri
Mempertahankan keseimbangan ketika duduk tanpa sandaran
Mempertahankan keseimbangan ketika berjalan
Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri dengan satu kaki
Mempertahankan keseimbangan ketika mengubah keseimbangan dari satu kaki ke kaki lain
Postur
NOC label >> Coordinated movement
Definisi: Kemampuan otot untuk bekerja secara sinergis untuk menciptakan gerakan.
Indikator
Severely
Compromized
1
Substantially
Compromized
2
Moderately
Compromized
3
Mildly
Compromized
4
Not
Compromized
5
Kekuatan dari kontraksi otot
Sifat otot
Kecepatan pergerakan
Kelancaran pergerakan
Mengontrol pergerakan
Kestabilan pergerakan
Keseimbangan pergerakan
Ketegangan otot
Pergerakan sesuai arah yang diinginkan
Pergerakan sesuai waktu yang diinginkan
Pergerakan sesuai kecepatan yang diinginkan
Pergerakan sesuai ketepatan yang diinginkan
NOC label >> Fatigue Level
Definisi: Mengobservasi derajat atau melaporkan kelelahan yang berkepanjangan.
Indikator
Severely
1
Substantially
2
Moderately
3
Mildly
4
Not
5
Kelelahan
Kelesuan
Perasaan depresi
Penurunan nafsu makan
Penurunan libido
Gangguan konsentrasi
Penurunan motivasi
Sakit kepala
Radang Tenggorokan
Pembengkakan kelenjar getah bening
Nyeri otot
Nyeri sendi
Tingkat stress
NOC label >> Knowledge: fall prevention
Definisi: Tingkat pemahaman dalam menyampaikan tentang pencegahan jatuh.
Indikator
No Knowledge
1
Limited Knowledge
2
Moderate Knowledge
3
Substantial Knowledge
4
Extensive Knowledge
5
Benar dalam menggunakan peralatan keamanan
Benar dalam menggunakan terali yang tersedia
Benar dalam menggunakan pintu keamanan
Benar dalam menggunakan jendela pelindung
Benar dalam menggunakan penerangan lingkungan
Penggunaan dari tata cara berpindah yang aman
Alasan untuk mengendalikan
Latihan untuk mengurangi resiko jatuh
Menentukan pengobatan yang meningkatkan resiko jatuh
Kondisi kronis yang meningkatkan resiko jatuh
Perubahan tekanan darah yang meningkatkan resiko jatuh
Pengobatan tanpa resep dokter yang meningkatkan resiko jatuh
Strategi untuk berpindah yang aman
Pentingnya untuk memelihara kebersihan tempat berjalan
Keamanan dalam menggunakan tatakan karet
Strategi untuk menjaga permukaan lantai tetap aman
NOC label >> Mobility
Definisi: Kemampuan yang bertujuan untuk berpindah di lingkungan sendiri secara bebas dengan atau tanpa alat bantu.
Indikator
Severely
Compromized
1
Substantially
Compromized
2
Moderately
Compromized
3
Mildly
Compromized
4
Not
Compromized
5
Keseimbangan
Koordinasi
Gaya berjalan
Pergerakan otot
Pergerakan sendi
Tampilan posisi tubuh
Berlari
Meloncat
Merangkak
Berjalan
Bergerak dengan ringan
NOC label >> Pain level
Definisi: Mengobservasi derajat atau melaporkan nyeri
Indikator
Severely
1
Substantially
2
Moderately
3
Mildly
4
Not
5
Melaporkan nyeri
Lamanya episode nyeri
Menggosok area yang terkena
Merintih dan menangis
Ekspresi wajah terhadap nyeri
Keresahan
Kegelisahan
Iritabilitas
Bergerinyit
Diaphoresis
Fokus menyempit
Ketegangan otot
Kehilangan nafsu makan
Mual
Intoleransi makanan
NOC label >> Physical Injury Severity
Definisi: Derajat keparahan cedera akibat kecelakaan dan trauma
Indikator
Severe
1
Substantial
2
Moderate
3
Mild
4
None
5
Kulit lecet
Luka memar
Luka goresan
Luka bakar
Keseleo pada ekstremitas
Keseleo pada tulang punggung
Fraktur ekstremitas
Fraktur pelvic
Fraktur hip
Fraktur spinal
Fraktur cranium
Fraktur facial
Cedera di area gigi
Cedera kepala terbuka
Cedera kepala tertutup
Gangguan pergerakan
Gangguan kogsnisi
Penurunan tingkat kesadaran
NOC label >> Risk Control
Definisi: Tindakan personal untuk mencegah, menghilangkan, atau megurangi hal yang dapat mengancam kesehatan
Indikator
Never Demonstrated
1
Rarely Demonstrated
2
Sometimes Demonstrated
3
Often Demonstrated
4
Consistently Demonstrated
5
Menyatakan faktor resiko
Memonitor faktor resiko dari lingkungan
Memonitor faktor resiko dari lingkungan
Memonitor faktor resiko dari perilaku sesorang
Mengembangkan strategi dalam mengontrol faktor resiko yang efektif
Mengatur strategi dalam mengontrol faktor resiko
Melakukan strategi dalam mengontrol faktor resiko
Mengikuti pilihan strategi dalam mengontrol faktor resiko
Menmodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko
Menghindari paparan dari ancaman kesehatan
Berpartisipasi dalam skrining yang berhubungan dengan masalah kesehatan
Berpartisipasi dalam skrining untuk mengidentifikasi resiko
Gunakan system dukungan personal untuk mengurangi resiko
Memonitor perubahan status kesehatan
NOC label >> Risk Detection
Definisi: Tindakan personal untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan personal
Indikator
Never Demonstrated
1
Rarely Demonstrated
2
Sometimes Demonstrated
3
Often Demonstrated
4
Consistently Demonstrated
5
Mengenal tanda dan gejala yang mengindikasikan faktor resiko
Mengidentifikasi resiko kesehatan yang mungkin terjadi
Mencari validasi terhadap resiko yang dirasakan
Melakukan pemeriksaaan diri pada selang waktu yang dianjurkan
Berpartisipasi dalam skrining pada selang waktu yang dianjurkan
Memperoleh pengetahuan mengenai riwayat keluarga
Mendapatkan informasi mengenai perubahan kesehatan yang dianjurkan
NOC label >> Safe home environment
Definisi: Persiapan fisikal dalam meminimalkan faktor lingkungan yang mungkin menyebabkan kerusakan fisik atau cedera di rumah.
Indikator
Not adequate
1
Slightly adequate
2
Moderately adequate
3
Substantially adequate
4
Totally adequate
5
Perawatan bangunan
Pencahayaan luar ruangan
Pencahayaan dalam ruangan
Kebersihan tempat tinggal
Tersedia jarak untuk berjalan dengan aman di tempat tinggal
Memasang handrail
Penggunaan sistem alarm personal
Penyimpanan obat – obatan yang aman
Menyusun furniture untuk mengurangi resiko jatuh
Mengatur temperature ruangan
Menghilangkan tingkat kegaduhan yang berbahaya
Menggunakan jendela pelindung
NOC label >> Skeletal function
Definisi: Kemampuan tulang dalam menopang tubuh dan melakukan pergerakan.
Indikator
Severely
Compromized
1
Substantially
Compromized
2
Moderately
Compromized
3
Mildly
Compromized
4
Not
Compromized
5
Keutuhan tulang
Kepadatan tulang
Pergerakan sendi
Menahan bobot
Alignment rangka
Keseimbangan persendian
NIC:
NIC label >> Environtmental Management: Safety
Definisi: Monitoring dan memanipulasi dari lingkungan fisik untuk meningkatkan keamanan.
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien dari fisik, fungsi kognitif dan kebiasaan perilaku pasien.
Identifikasi bahaya keselamatan pasien di lingkungan (ex: fisik, biologis, kimia).
Hilangkan risiko dari lingkungan jika memungkinkan.
Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko dan bahaya.
Menyediakan alat adaptif (ex: Alat untuk melangkah dan pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan dari lingkungan.
Gunakan alat pelindung (mis. Pegangan samping, pintu tertutup, gerbang) untuk keterbatasan mobilitas fisik.
Memberitahu agensi pemerintah yang sah untuk melindungi lingkungan (ex: departemen lingkungan, dll).
Memberikan pasien nomor telepon darurat (ex: departemen kesehatan terdekat, polisi, dll).
Monitor lingkungan untuk mengubah status keamanan.
Mengajukan dan/atau mengadakan program skrining untuk lingkungan yang berbahaya (ex: timbal, dan radon).
Edukasi mengenai risiko tinggi individu dan kelompok tentang risiko lingkungan.
NIC label >> Exercise therapy: Balance
Definisi: Penggunaan aktivitas yang spesifik, postur, dan mempertahankan pergerakan, mempertinggi, atau memperbaiki keseimbangan.
Menentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang memerlukan keseimbangan.
Berkolaborasi dengan therapist dalam mengembangkan dan melaksanakan program latihan.
Konsultasi ke therapist fisik untuk tipe, lama dan rangkaian dari pola pergerakan wajib untuk meningkatkan keseimbangan.
Mengevaluasi fungsi sensoris.
Menyediakan lingkungan yang aman untuk melakukan latihan.
Mengatur lingkungan untuk memudahkan konsentrasi.
Menyediakan peralatan bantuan (walker, dll), untuk membantu pasien dalam melakukan latihan.
Membantu pasien untuk berpartisipasi dalam latihan stretching saat duduk atau berdiri.
Membantu pasien untuk berpindah ke posisi duduk, memantapkan tubuh dengan menempatkan lengan di samping tempat tidur atau kursi.
Monitor respon pasien untuk latihan keseimbangan.
Menganjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam program berjalan.
Membantu pasien untuk berpindah dalam selang waktu yang teratur.
NIC label >> Exercise therapy: Muscle Control
Definisi: Penggunaan aktivitas yang spesifik atau protokol latihan untuk meningkatkan atau memperbaiki pergerakan tubuh yang terkontrol.
Menetukan kesiapan pasien untuk melakukan aktivitas atau latihan.
Berkolaborasi dengan therapist dalam mengembangkan dan melaksanakan program latihan.
Mengevaluasi fungsi sensori.
Menjelaskan rasional untuk tipe latihan kepada pasien atau kelaurga pasien.
Memberikan privasi kepada pasien untuk melakukan latihan, jika diinginkan.
Mengatur pencahayaan, temperature ruangan, dan tingkat kegaduhan untuk meningktkan kemampuan pasien dalam berkonsentrasi pada aktivitas latihan.
Rangkaian aktivitas perawatan harian untuk meningkatkan pengaruh dari terapi latihan yang spesifik.
Mengajukan tindakan mengontrol nyeri sebelum memulai latihan atau aktivitas.
Membantu pasien untuk mempertahankan tubuh dan/atau stabilitas sendi proksimal selama aktivitas motorik.
Membantu pasien untuk duduk / berdiri dalam protokol latihan.
Menyediakan lingkungan yang tenag untuk pasien setelah periode latihan.
Membantu pasien dalam mengembangkan protokol latihan untuk kekuatan, daya tahan, dan fleksibilitas.
Gunakan aktivitas motorik yang memerlukan perhatian dan gunakan kedua sisi tubuh.
Monitor emosi pasie, kardiovaskular dan fungsi respon untuk protokol latihan.
Evaluasi kemajuan pasien terhadap peningkatan atau perbaikan dari pergerakan tubuh dan fungsi.
NIC label >> Fall Prevention
Definisi: Mnegadakan pencegahan yang istimewa dengan pasien yang beresiko cedera akibat jatuh.
Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensial untuk jatuh.
Identifikasi kebiasaan dan factor risiko yang mempengaruhi untuk jatuh.
Cari informasi riwayat jatuh pasien dan keluarga.
Identifikasi karakteristik lingkungan yang bisa meningkatkan potensial untuk jatuh.
Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan level kelelahan.
Tanyakan kepada pasien tentang persepsi keseimbangan, jika diindikasikan.
Menyarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien.
Latih pasien untuk beradaptasi dan memodifikasi gaya berjalan.
Membantu pasien yang mudah goyah dengan berpindah.
Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, saat memindahkan pasien.
Ajari pasien bagaimana cara jatuh yang aman untuk meminimalkan cedera.
