CONTOH FO DAFTAR HASIL PENGA TA UNIT KERJA BELANJA JENIS BELANJA TAHUN NO
NO REKENING
JENIS BARANG
1
2
3
1
2
3
1$
SPK/KONTRAK TANGGAL
NOMOR
TANGGAL
4
!
20/10/2017
027/"/PPK%K&'*+/,/2017
17/10/2017
2!/10/2017
027/!2/PPK%K&'*+/,/2017
23/11/2017
1//2017
027/12/PPK%K&'*+/-/2017
/10/201
BELANJA ALAT ALAT KEDOKTERAN KEBIDANAN DAN PEN#AKIT KANDUNGAN
7
1. SERINIT# P=5?<& S5*= ( A*5=)
=+= **' 2
2
3
1$
BELANJA ALAT ALAT KEDOKTERAN KEBIDANAN DAN PEN#AKIT KANDUNGAN
1
1. JA#AMAS O&'&> F&5< D=<&
3
2
2
2
BELANJA BARANG HABIS PAKAI
JENIS BARANG 1. K5 S55 2. K5 B&=?5 3. KMS B<*5 4. L&@<&5
. R&& !. K=;=5 B8* 7. K=;=5 I? ". K5 O?5 $. S5 K&5&+ L;* 10. B R&+*5& H*< P&<8 KB 11. B P&55 5= 6* 12. L&'? ?<* 14. K5 &'&* *? ;'*< 1. A; &?*>
4
2
2
1
1
BELANJA ALATTULIS KANTOR NAMA BARANG 1. A'<= 5*; ?& 2. A'<= 5*; &*< 3. S*>=< OHP ! 4. S*>=< . C<* P& N=.1 !. C<* B*>& N=. 200 7. B &+*5& =<*= 300 ='& &&& ** 20 24. M L F4 2. O>& F=<*= 2!. B<<=*5
10//2017
027/03.7%PP/K&'*+/-/2017
17//2017
27. K&5 +<+ '&* 5* 2". P&+; 5*5 * 2$. R&@*< 5*5 ;*5' 30. R&@*< 5*5
2
3
1
4 12/07/2%17
!
2
3
1$
027/31.2%PPK/K&'*+/-II/2017
1
027/!0/PPK%K&'*+/-III/2017
2/10/2017
2
2
3
3
13
13
4
027/32/PPK%K&'*+/-II/2017
20/7/2017
027/32/PPK%K&'*+/-II/2017
20/7/2017
027/40/PPK%K&'*+/-III/2017
22/"/2017
1
RMAT LAPORAN PENGADAAN AAN BARANG PENG.1 / SEMESTER I / II UN ANGGARAN 2017 DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR APARATUR / PUBLIK HABIS PAKAI 2017 BASTHP NOMOR
JUMLAH BARANG
7
"
027/BAPB%"/K&'*+/,I/2017
1
UNIT
UNIT
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
(R)
(R)
$
10
!.2$0.17!
027/BASTHP%!2/K&'*+/,I/2017
UNIT
11
.7!.$$ 1. PUSKESMAS K&'*+
TOTAL
DIPERGUNAKAN PADA UNIT
NAMA PERUSAHAAN
UNIT
12
1
PT. INDO FARMA GLOBAL MEDIKA BOGOR
24.1"1 !.2$0.1!7
1.0!.000
.2"0.000
TOTAL
.2"0.000
027/BASTHP%21/K&'*+/,/2017 00 0
<&'?
""0
4.4 00.0 00
00 0
<&'?
3!3
1." 1.0 00
10 0
<&'?
1.$"0
2.$ 70.0 00
100 0
<&'?
1.$"0
1.$ "0.0 00
1. PUSKESMAS K&'*+
1
1. PUSKESMAS K&'*+
1
TI SUMBER HASIL SEMPU
"0
*'
$3.00
7.4"0.000
10
?;
.000
0.000
1
?;
.000
"2.000
00
<&'?
""0
440.000
100
<&'?
""0
"".000
4
?
33.000
132.000
!
?
33.000
!
?;
20$.000
1$".000 1.24.000
2
*'
104.00
20$.000
2
*'
104.00
20$.000
"
*'
104.00 TOTAL
"3!.000
C-. GUNUNG INTAN
2.86.000
1. PUSKESMAS K&'*+ 027/01.7%PPK/K&'*+/-/2017
12
>
1".00
222.000
12
>
12.000
144.000
12
4.000
40.000
24
?;
1.100
2!.400
300
2.00
70.000
!
>
11.000
!!.000
4
?;
3$.000
1!.000 10".000
4
?;
27.000
2
?;
37.000
$2.000
!
*'
3".00
231.000
40
*'
41.000
1.!40.000
2
?;
!.000
12.000
24
?;
3.300
7$.200
"
?;
20.000
1!0.000
!
?;
10.000
!0.000
?;
7.00
37.00
2
?;
17.000
34.000
"
?;
22.00
1"0.000
30
>
3.000
$0.000
10
>
2.000
300.000
100
?;
3.000
300.000
10
2.000
20.000
40
?;
13.00
40.000
30
<
24.00
".7.000
2
?;
37.000
$2.000
120
?;
3."00
4!.000
C-. DI TECHNOLOG#
20
?;
13.00
3.37.000
2!
?;
7.000
1"2.000
1!
?;
3".00
!1!.000
10
?;
3".00
3".000
TOTAL
21.3!.100
%
TOTAL
MT
420.000
4.1"0.000
1!.3"0.000
1. PUSKESMAS K&'*+
2
C-. TUGU SADEA
3$
TOTAL
027/BASTHP%!0/K&'*+/,/2017
UNIT 1
1!.3"0.000
4.02.!00
1. PUSKESMAS K&'*+
1 PT ESA MEDIKA MANDIRI
027/BASTHP%32/K&'*+/-II/2017
24.202
TOTAL
4.526.802
UNIT
4.4"1."1"
13.44.44
UNIT
1.71".1"2
.14.4!
TOTAL
1".!00.000
!.$0".033
1$.$24.100
1. PUSKESMAS K&'*+
1 PT. DEKA SARI PERKASA
1. PUSKESMAS K&'*+
1
3 027/BASTHP%32/K&'*+/-II/2017 3
027/BASTHP%40/K&'*+/-III/2017
UNIT 3
PT. TRIJATI PRIMULA
"00.000
TOTAL
#"ALUE!
TOTAL
#REF!
Cibinong,
2017
KEPALA PUSKESAS
.....................................................
KET
13
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
CONTOH FO DAFTAR HASIL PENGA TA UNIT KERJA BELANJA JENIS BELANJA TAHUN NO
NO REKENING
JENIS BARANG
1
2
3
1
2
3
1$
2
3
1$
TANGGAL
NOMOR
TANGGAL
4
!
1/0/2017
027/7/PPK%K&'*+/III/2017
23//2017
2!//2017
027/13/PPK%K&'*+/-/2017
20/!/2017
1//2017
027/12/PPK%K&'*+/-/2017
!/!/2017
BELANJA MODAL PENGADAAN UPS/STABILIER
7
APC S'5 % UPS ( SC!201)
2
SPK/KONTRAK
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT KEDOKTERAN UMUM
1
1. TESENA M&>*< &*+;*+ <& ;*+;5 '& *+ TSN $"0! HS
=+= **'
3
2
3
1$
2
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT KEDOKTERAN UMUM ELITECH%INDONESIA ELITECH S5&*<*5= K&*+/GET 33" UO
O+= K**'
4
2
3
14
11 BELANJA MODAL PENGADAAN MESIN CUCI M&* C* 5 5?+ T= L=>*+ K*5 " +
2
3
1
4
"/1"/2017
027/001%2%PPK/K&'*+/-II/2017
"/1"/2017
12/07/2%17
027/31.2%PPK/K&'*+/-II/2017
7/12/2017
2/"/2017
027/!0/PPK%K&'*+/-III/2017
2/10/2017
1. INNOLA K* T++ (KAL%04)
7/7/2017
027/32/PPK%K&'*+/-II/2017
20/7/2017
2. INNOLA K* S5@@ (SRS%7)
7/7/2017
027/32/PPK%K&'*+/-II/2017
20/7/2017
BELANJA MODAL PENGADAAN GORDEN G=>&
!
2
3
1$
1
BELANJA MO DAL PENGADA AN ALAT ALAT ALAT KEDOKTERAN UMUM
MEDICON H&5*+ S&5 =+= **'
7
2
3
13
4
BELANJA MODAL PENGADAAN KURSI KERJA/KURSI TUNGGU
"
2
3
13
1 BELANJA MODAL PENGADAAN MEJA KERJA
CHITOSE TKM%7012 ( ?<*) =+= **'
1/"/2017
027/40/PPK%K&'*+/-III/2017
22/"/2017
RMAT LAPORAN PENGADAAN AAN BARANG PENG.1 / SEMESTER I / II UN ANGGARAN 2017 DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR APARATUR / PUBLIK BELANJA MODAL ( BM ) 2017 BASTHP NOMOR
JUMLAH BARANG
7
"
027/BASTHP%7/K&'*+/-/2017
1
UNIT
UNIT
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
(R)
(R)
$
10
2.4$!.230
2.4$!.230
DIPERGUNAKAN PADA UNIT
11
1. PUSKESMAS K&'*+
NAMA PERUSAHAAN
UNIT
12
1 PT. AIR MAS PERKASA
027/BASTHP%13/K&'*+/-I/2017
1
UNIT
TOTAL
2.4$!.23 0
.24$.7!0
.14$.7!0
1. PUSKESMAS K&'*+
1
33".3!$ 1. PUSKESMAS K&'*+
1
TRI SAPTA JA#A ?+
100.000
TOTAL
027/BASTHP%12/K&'*+/-I/2017
2
UNIT
.24$.7!0
3.410.000
PT. E<&5= M&>* I5&*=<
47.000
TOTAL
027/001/PPHP% K&'*+/I,/2017
1
UNIT
729.000
4.1"0.000
4.1"0.000
1. PUSKESMAS K&'*+
1
C-. AR#A MEDIKA
1. PUSKESMAS K&'*+
2
C-. TUGU SADEA
%
4.1"0.000
TOTAL
027/31/BAST%K&'*+-II/2017
3$
MT
420.000
1!.3"0.000
1!.3"0.000
TOTAL
027/BASTHP%!0/K&'*+/,/2017
1
UNIT
4.02.!00
1. PUSKESMAS K&'*+
1 PT ESA MEDIKA MANDIRI
24.202
TOTAL
4.526.802
027/BASTHP%32/K&'*+/-II/2017
3
UNIT
4.4"1."1"
13.44.44
027/BASTHP%32/K&'*+/-II/2017
3
UNIT
1.71".1"2
.14.4!
1. PUSKESMAS K&'*+
1 PT. DEKA SARI PERKASA
027/BASTHP%40/K&'*+/-III/2017
3
UNIT
TOTAL
1".!00.000
!.$0".033
1$.$24.100
1. PUSKESMAS K&'*+
1 PT. TRIJATI PRIMULA
"00.000
TOTAL
#"ALUE!
TOTAL
#REF!
Cibinong,
2017
KEPALA PUSKESAS
.....................................................
KET
13
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
CONTOH FO DAFTAR HASIL PENGA TA UNIT KERJA BELANJA JENIS BELANJA TAHUN NO
NO REKENING
JENIS BARANG
1
2
3
1
2
3
1$
SPK/KONTRAK TANGGAL
NOMOR
TANGGAL
4
!
1. ASUS A N=5&?== A4!U%FA073D% $0NB0B-3%M00"70%14 **%*5&< & *7% 700%"GB RAM%1 TB% G=<>&
1$/!/2017
027/17/PPK%K&'*+/-I/2017
7//2017
2. ASUS N=5&?== A!U%FA07D%$0NB0B-2% M00$00%14 **%*5&<=&*7%700U%"GB RAM%1TB% >?<&
1$/!/2017
027/17/PPK%K&'*+/-I/2017
7//2017
1. OTTO LEIBENGER E:55*= S=5*+ B&* B&+= K**
2!/10/2017
027/4$/PPK%K&'*+/,/2017
20/11/2017
2. OTTO%LEIBENGER E:55*= S=5*+ BEIN B&+= K
2!/10/2017
027/4$/PPK%K&'*+/,/2017
20/11/2017
1!/10/2017
027/4"/PPK%K&'*+/,/2017
1$/10/2017
1!/10/2017
027/4"/PPK%K&'*+/,/2017
1$/10/2017
BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER NOTEBOOK
7
2
=+= **' 3
4
2
2
3
3
1$
12
2
4
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT KEDOKTERAN GIGI
BELANJA MODAL PENGADAAN PRINTER 1. EPSON =@=& 100 F%100 2.EPSON *%F* A<<%I%O& I5 T P*5& L3 "
2
3
13
4
BELANJA MODAL PENGADAAN KURSI 1. CHITOSE F<= SAN (J B<*)
!
2
3
1$
1
1/"/2017
027/3$/PPK%K&'*+/-III/2017
22/"/2017
22/!/2017
027/2$/PPK%K&'*+/-I/2017
14/07/2017
12/14/2017
001.2%PPK/K&'*+/-II/2017
14/12/1017
20/10/2017
027/7/PPK%K&'*+/,/2017
"/11/2017
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT%ALAT KEDOKTERAN UMUM
1.GRAHA TEKNO MEDIKA G* , R8 -*&& 1 =+= **'
7
2
3
11
$
M&* P=5=+ R'5
"
2
3
1$
7
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT%ALAT KEDOKTERAN KEBIDANAN DAN PEN#AKIT KANDUNGAN
1. ELITECH % INDONESIA ELITECH B?8
=+= **'
RMAT LAPORAN PENGADAAN AAN BARANG PENG.1 / SEMESTER I / II UN ANGGARAN 2017 DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR APARATUR / PUBLIK BELANJA MODAL BM 2017 BASTHP NOMOR
JUMLAH BARANG
UNIT
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
(R)
(R)
$
10
DIPERGUNAKAN PADA UNIT
7
"
027/BASTHP%17/K&'*+/-II/2017
2
UNIT
20""20 1. PUSKESMAS K&'*+
2
027/BASTHP%17/K&'*+/-II/2017
2
UNIT
203$!"2
2
TOTAL
11
NAMA PERUSAHAAN
UNIT
12
23000 20,558,820
027/BASTHP%4$/K&'*+/,I/2017
1
UNIT
33".3!$
33".3!$ 1. PUSKESMAS K&'*+
1
027/BASTHP%4$/K&'*+/,I/2017
1
UNIT
33".3!$
33".3!$
1
PT. MENSA BINA SUKSES
TOTAL
676.78
027/BASTHP%4"/K&'*+/,/2017
1
UNIT
4.04".220
4.04".220
027/BASTHP%4"/K&'*+/,/2017
2
UNIT
2.$4.!$0
."$1.3"0
1 1. PUSKESMAS K&'*+
2
PT. AIR MAS PERKASA
%
TOTAL
027/BASTHP%3$/K&'*+/-III/2017
2
UNIT
9.99.600
20!.100
412.200 1. PUSKESMAS K&'*+
TOTAL
027/BASTHP%2$/K&'*+/-II/2017
1
UNIT
2
PT. TRIJATI PRIMULA
412.200
2.2$.4!
1.$$.4!
1. PUSKESMAS K&'*+
1 PT. GRAHA ISMA#A
TOTAL
001%BASTHP/K&'*+/,II/2017
1
UNIT
2"000
TOTAL
027/7/BASTHP%7/K&'*+/,I/2017
2
UNIT
300.000
1.995.465
2"000 1. PUSKESMAS K&'*+
1
2"000
24.2!0.000
1. PUSKESMAS K&'*+
1
PT. E<&5= M&>*
I5&5*=< I>=&*
00.000
TOTAL
#"ALUE!
TOTAL
#"ALUE!
Cibinong,
2017
KEPALA PUSKESAS
.....................................................
KET
13
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
CONTOH FO DAFTAR HASIL PENGA TA UNIT KERJA BELANJA JENIS BELANJA TAHUN NO
NO REKENING
JENIS BARANG
1
2
3
1
2
3
1$
SPK/KONTRAK TANGGAL
NOMOR
TANGGAL
4
!
1. ASUS A N=5&?== A4!U%FA073D% $0NB0B-3%M00"70%14 **%*5&< & *7% 700%"GB RAM%1 TB% G=<>&
!/1$/2017
027/17/PPK%K&'*+/-I/2017
7//2017
2. ASUS N=5&?== A!U%FA07D%$0NB0B-2% M00$00%14 **%*5&<=&*7%700U%"GB RAM%1TB% >?<&
!/1$/2017
027/17/PPK%K&'*+/-I/2017
7//2017
1. OTTO LEIBENGER E:55*= S=5*+ B&* B&+= K**
2!/10/2017
027/4$/PPK%K&'*+/,/2017
20/11/2017
2. OTTO%LEIBENGER E:55*= S=5*+ BEIN B&+= K
2!/10/2017
027/4$/PPK%K&'*+/,/2017
20/11/2017
1!/10/2017
027/4"/PPK%K&'*+/,/2017
1$/10/2017
1!/10/2017
027/4"/PPK%K&'*+/,/2017
1$/10/2017
BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER NOTEBOOK
7
2
=+= **' 3
4
2
2
3
3
1$
12
2
4
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT KEDOKTERAN GIGI
BELANJA MODAL PENGADAAN PRINTER 1. EPSON =@=& 100 F%100 2.EPSON *%F* A<<%I%O& I5 T P*5& L3 "
2
3
13
4
BELANJA MODAL PENGADAAN KURSI 1. CHITOSE F<= SAN (J B<*)
!
2
3
1$
1
2
3
11
$
2
3
1$
7
22/"/2017
22/!/2017
027/2$/PPK%K&'*+/-I/2017
14/07/2017
12/14/2017
001.2%PPK/K&'*+/-II/2017
14/12/1017
7/7/2017
027/1$/PPK%K&'*+/-II/2017
"/11/2017
BELANJA MODAL PENGADAAN MESIN POTONG RUMPUT
M&* P=5=+ R'5
"
027/3$/PPK%K&'*+/-III/2017
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT%ALAT KEDOKTERAN UMUM
1.GRAHA TEKNO MEDIKA G* , R8 -*&& 1
7
1/"/2017
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT%ALAT KEDOKTERAN KEBIDANAN DAN PEN#AKIT
1. ELITECH % INDONESIA ELITECH B?8
RMAT LAPORAN PENGADAAN AAN BARANG PENG.1 / SEMESTER I / II UN ANGGARAN 2017 DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR APARATUR / PUBLIK BELANJA MODAL BM 2017 BASTHP NOMOR
JUMLAH BARANG
UNIT
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
(R)
(R)
$
10
DIPERGUNAKAN PADA UNIT
7
"
027/BASTHP%17/K&'*+/-II/2017
2
UNIT
20""20 1. PUSKESMAS K&'*+
2
027/BASTHP%17/K&'*+/-II/2017
2
UNIT
203$!"2
2
TOTAL
11
NAMA PERUSAHAAN
UNIT
12
PT. BRILLIANT ECOMMERCE BERJA#A
23000 20,558,820
027/BASTHP%4$/K&'*+/,I/2017
1
UNIT
33".3!$
33".3!$ 1. PUSKESMAS K&'*+
1
027/BASTHP%4$/K&'*+/,I/2017
1
UNIT
33".3!$
33".3!$
1
PT. MENSA BINA SUKSES
TOTAL
676.78
027/BASTHP%4"/K&'*+/,/2017
1
UNIT
4.04".220
4.04".220
027/BASTHP%4"/K&'*+/,/2017
2
UNIT
2.$4.!$0
."$1.3"0
1 1. PUSKESMAS K&'*+
2
PT. AIR MAS PERKASA %
TOTAL
027/BASTHP%3$/K&'*+/-III/2017
2
UNIT
20!.100
9.99.600
412.200 1. PUSKESMAS K&'*+
2
PT. TRIJATI PRIMULA
TOTAL
027/BASTHP%2$/K&'*+/-II/2017
1
UNIT
412.200
1.!$.4!
1. PUSKESMAS K&'*+
1 PT. GRAHA ISMA#A
TOTAL
001%BASTHP/K&'*+/,II/2017
1
UNIT
2"000
TOTAL
027/1!/BASTHP%7/K&'*+/,I/2017
2
UNIT
11."00.000
1.995.465
2"000 1. PUSKESMAS K&'*+
1
C-.AR#A MEDIFIA
1
PT. E<&5= M&>*
2"000
24.2!0.000
1. PUSKESMAS K&'*+
I5&*=<
TOTAL
24.260.00 0
TOTAL
#"ALUE!
Cibinong,
2017
KEPALA PUSKESAS
.....................................................
KET
13
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
CONTOH FO DAFTAR HASIL PENGA TA UNIT KERJA BELANJA JENIS BELANJA TAHUN NO
NO REKENING
JENIS BARANG
1
2
3
1
2
3
14
SPK/KONTRAK TANGGAL
NOMOR
TANGGAL
4
!
1!/"/2017
02!/001.2%PPK/K&'*+/-III/2017
1!/"/2017
10/2!/2017
027/!2/PPK%K&'*+/,/2017
11/23/2017
10/20/2017
027/$/PPK%K&'*+/,/2017
11/17/2017
BELANJA MODAL PENGADAAN DISPENSER
4
DISPENSER
2
2
2
3
1$
7
BELANJA ALAT ALAT KEDO KTERAN KEBIDANAN DAN PEN#AKIT KANDUNGAN 1. JA#AMAS O&'&> F&5< D=<<&
3
2
3
1$
1
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT ALAT KEDOKTERAN UMUM
SERENIT# C&6*< C=<< SR%N1
=+= **'
4
2
3
20
3
BELANJA MODAL PENGADA AN ALAT ALAT LABORATURIUM KIMIA
CAPP DENMARK/ C T*'&
2
3
13
10/23/2017
027/0/PPK%K&'*+/,/2017
10/2/2017
7/7/2017
027/33/PPK%K&'*+/-II/2017
27/07/2017
12/14/2017
001.2%PPK/K&'*+/-II/2017
14/12/1017
1. LOGITECH K&8?=> M=& MK120
7/7/2017
027/1$/PPK%K&'*+/-II/2017
"/3/2017
2. LOGITECH M=& *&<& M1"7
7/7/2017
027/1$/PPK%K&'*+/-II/2017
"/3/2017
1 BELANJA MODAL PENGADAAN MEJA KERJA
1. INNOLA M& C=5&/ R&&5*=*
!
2
3
11
$
BELANJA MODAL PENGADAAN MESIN POTONG RUMPUT
M&* P=5=+ R'5
7
2
3
12
$
BELANJA MODAL PENGADAAN KELENGKAPAN KOMPUTER
RMAT LAPORAN PENGADAAN AAN BARANG (PENG.1)/ SEMESTER I / II UN ANGGARAN 2017 DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR APARATUR / PUBLIK BELANJA MODAL BM 2017 BASTHP NOMOR
JUMLAH BARANG
7
"
02!/001/PPHP%K&'*+/I,/2017
2
UNIT
UNIT
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
(R)
(R)
$
10
1.$30.00
3."!1.000
DIPERGUNAKAN PADA UNIT
11
1. PUSKESMAS K&'*+
NAMA PERUSAHAAN
UNIT
12
1 C-. AR#A MEDIFIA
TOTAL
027/BASTHP%!2/K&'*+/,I/2017
UNIT
.861. 000
10!000
2"0000 1. PUSKESMAS K&'*+
PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA
TOTAL
027/BASTHP%$/K&'*+/,I/2017
3
UNIT
5,280,0 00
1"0!!!
442000 1. PUSKESMAS K&'*+
3 PT. I>=@' G<=?< M&>* C?+ B=+=
100000
%
TOTAL
027/BASTHP%0/K&'*+/,I/2017
1
UNIT
44$000
542,000
44$000 1. PUSKESMAS K&'*+
1 PT. M<5*+ C*5&5=
TOTAL
027/BASTHP%33/K&'*+/-II/2017
1
UNIT
72273
44$000
72273 1. PUSKESMAS K&'*+
1 PT. DEKA SARI PERKASA
TOTAL
001%BASTHP/K&'*+/,II/2017
1
UNIT
2"000
TOTAL
027/1!/BASTHP%K&'*+/-I/2017
2
UNIT
1$1$00
72273
2"000 1. PUSKESMAS K&'*+
1
C- AR#A MEDIFIA
2"000
3"3"00 1. PUSKESMAS K&'*+
2 C-. B&; ;8 ?>*
027/1!/BASTHP%K&'*+/-I/2017
2
UNIT
1""100
37!200
TOTAL TOTAL
760,000 #"ALUE!
Cibinong,
2017
KEPALA PUSKESAS
.....................................................
KET
13
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
CONTOH FORM DAFTAR HASIL PENGADAA TAHU UNIT KERJA BELANJA JENIS BELANJA TAHUN NO
NO REKENING
JENIS BARANG
1
2
3
1
2
3
12
02
2
3
TANGGAL
NOMOR
TANGGAL
4
!
3/24/201!
027/2/PPK%#ANKES/III/201!
3/2$/201!
!/27/201!
027/03.!3%PPK/IL#CIAI/-I/201!
!/30/201!
/30/201!
27/31%SPK/CURUG BITUNG/-I/201!
!/$/201!
BELANJA MODAL PENGADAAN PRINTER
1.PRINTER INJKSET MULTI FUNCTION J3720(MFC%J3720)
2
SPK/KONTRAK
BELANJA MODA PENGADAAN KOMPUTER
12 03
1.NOTEBOOK (ASPIREBE%73 CORE *3%00U)
=+= **'
3
2
3
10
12
BELANJA MODAL PENGADAAAN MESIN ABSENSI
1.MESIN ABSENSI (MG%00)
4
2
3
10
11
BELANJA MODAL PENGADAAN TABUNG PEMADAM KEBAKARAN
1.TABUNG PEMADAM KEBAKARAN MERK -IKING
/2/201!
027/7.2%PPK/#ANKES/-/201!
/30/201!
T LAPORAN PENGADAAN N BARANG (PENG.1)/ SEMESTER I / II ANGGARAN 2017 DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR APARATUR / PUBLIK BELANJA MODAL ( BM ) 2017 KO/SPMU/KITANSI NOMOR
JUMLAH BARANG
7
"
027/2/PPHP%#ANKES/III/201!
2
UNIT
UNIT
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
(R)
(R)
$
10
!4"000
TOTAL
DIPERGUNAKAN PADA UNIT
11
12$70000 1.PUSKESMAS ................
UNIT
NAMA PERUSAHAAN
KET
12
13
P T. AI R MA S P ER KA SA
F KT P
2 UNIT
12,970 ,000
PT.BHINNEKA MENTARI DIMENSI FKTP 027/01.!3%BAPHP/IL#CIAI/-II/201!
2
UNIT
"4$000
1.PUSKESMAS ................
2 UNIT
320000 1.PUSKESMAS ................
1 UNIT
11!$"000
1474
TOTAL
027/31%BAPHP/CURUGBITUNG/-I/201!
1
UNIT
320000
11,852,745
PT.AIR MAS PERKASA
FKTP
TOTAL
027/"/BAPB%#ANKES/-/201!
4
UNIT
1210000
TOTAL
,520,00 0
4"40000 1.PUSKESMAS ................
4 UNIT
C-.ADIT#A UTAMA MANDIRI
4,840,00 0
TOTAL
Cibinong,
2017
KEPALA PUSKESAS
.....................................................
FKTP
CONTOH FO DAFTAR HASIL PENGA TA UNIT KERJA BELANJA JENIS BELANJA TAHUN NO
NO REKENING
JENIS BARANG
1
2
3
1
2
3
12
02
2
3
12
2
2
3
NOMOR
TANGGAL
4
!
4/12/2017
027/03.1$"%PPK/C*'& U>*/I-/2017
4/2/2017
4/1$/2017
027/02.200%PPK/C*'& U>*/I-/2017
/3/2017
10/1$/2017
027/03.443%PPK/C*'& U>*/,/2017
10/1$/2017
10/1!/2017
027/03.34$%PPK/C*'& U>*/-II/2017
11/10/2017
2.PRINTER EPSON PORTABLE F%100% H*5'
3
TANGGAL
BELANJA MODAL PENGADAAN PRINTER
1.PRINTER INJKSET MULTI FUNCTION L4(C11CE2401)
2
SPK/KONTRAK
BELANJA MODA PENGADAAN KOMPUTER
12 03
1.NOTEBOOK.(HP ?*& =5&?== 240 G ! * 10 H='& (2DF44PA) =+= **'
4
2
3
10
12
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT KEBIDANAN DAN PEN#AKIT KANDUNGAN
1. DOOPLER ( E*5&;/==5:%B )
2. T*'?+ B8* (E*5&;/421"2"02)
10/1!/2017
027/03.34$%PPK/C*'& U>*/-II/2017
11/10/2017
7/1/2017
027/03.34$%PPK/C*'& U>*/-II/2017
7/11/2017
$/27/2017
027/03.3$2%PPK/C*'& U>*I,/2017
10/10/2017
O+= **'
2
3
10
11
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT%ALAT KEDOKTERAN UMUM
1.STERILISATOR =+= **'
!
2
3
13
4 BELANJA MODAL PENGADAAN KURSI KERJA
1. K* T++ P&'?<5
RMAT LAPORAN PENGADAAN AAN BARANG PENG.1 / SEMESTER I / II UN ANGGARAN 2017 DINAS KESEHATAN KAB. BOGOR APARATUR / PUBLIK BELANJA MODAL BM 2017 BASTHP NOMOR
JUMLAH BARANG
UNIT
HARGA SATUAN
JUMLAH HARGA
(R)
(R)
$
10
DIPERGUNAKAN PADA UNIT
11
NAMA PERUSAHAAN
7
"
UNIT
027/1$"%PPHP/C*'& U>*/I-/2017
4
UNIT
404"220
1!1$2""0 1.PUSKESMAS C*'& U>*
4 UNIT
027/02%200%PPHP/C*'& U>*/-/2017
1
UNIT
404!32!
404!32! 1.PUSKESMAS C*'& U>*
1 UNIT
12
PT.AIR MAS PERKASA
TOTAL
PT BRILIANT E B
20,29, 206
PT.BHINNEKA MENTARI DIMENSI 027/03.443%PPHP/C*'& U>*/,I/2017
4
UNIT
!$7"000
1.PUSKESMAS C*'& U>*
4 UNIT
$240000 1.PUSKESMAS C*'& U>*
4 UNIT
27$12000
300000
TOTAL
027/01.34$%PPHP/C*'& U>*/,I/2017
4
UNIT
2310000
28,212,000
PT ELEKTRO MEDIKA INTERNASIONAL
027/01.34$%PPHP/C*'& U>*/,I/2017
4
UNIT
13"!000
44000
TOTAL
027/02.34$%PPHP/-II/2017
1
UNIT
4 UNIT
"00000 15,584,000
3410000
3410000 1.PUSKESMAS C*'& U>*
1 UNIT PT ELEKTROMEDIKA
027/01.3$2%PPHP/C*'& U>*/I,/2017
3
UNIT
40"73
00000
3$10000
1217!27.0 1. PUSKESMAS CIAMPEA UDIK 0
1217!2"
INTERNASIONAL
3 UNIT
PT HEMA MEDHAJA#A
TOTAL
2,172,515
TOTAL
Cibinong,
2017
KEPALA PUSKESAS
.....................................................
KET
13
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
FKTP
