Lampiran Form K3 - 08 ( Korban Kecelakaan Bulan ini ) Nama Proyek Laporan untuk Bulan
: : Agustus 2004
No
Umur (thn)
Nama Pekerja
1 Sukimin
2 Maskut
35
36
Kecelakaan Hari Jumat
Jumat
Tgl
Jam
6 13:40
6 09:30
( Status )* LR
LR
Jabatan/ Pekerjaan** Tk Besi
Tk Kayu
Kronologis Kejadian
Bagian tubuh yang Cedera
Telapak tangan tergores ujung besi, pada saat pemotongan
Telapak tangan ka-
mengakibatkan luka gores, ditelapak tangan kanan.
nan.
Tertusuk paku yang ada pada kayu sisa bongkaran, pada
Tempat Perawatan
Lost time***
R. P3K Proyek
0
Telapak kaki kiri.
R. P3K (Proyek)
0
Telapak tangan kiri
R. P3K (Proyek)
0
Tangan kanan.
R. P3K (Proyek)
0
Kepala
RS Mintohardjo
0
Pada saat melakukan pembobokan, posisi korban sebagai
Jari telunjuk tanga
R. P3K (Proyek)
0
penahan (yang memegang pahat), dan rekan korban yang me
kanan.
telapak kaki kiri. 3 Yatin
40
Sabtu
21 09:00
LR
Tk Bobok
Pada saat melakukan pembobokan contingous bor file, peganga pada pahat lepas dan mengenai telapak tangan kiri.
4 Rasipan
30
Senin
23 11:30
LR
Tk Kayu
Tertusuk paku yang menempel pada kayu yang akan dipasang dan mengenai punggung tangan kanan.
5 Hasmal
25
Minggu
29 14:05
LR
Tk Bor
Pada saat melakukan pengeboran kolom, diatas ada yang melakukan pembongkaran bekisting. Dan sisa-sisa beton yang menempel pada bekisting jatuh dan mengenai helm yang dipakai mengakibatkan luka memar.
6 Heru
23
Senin
30 10:15
LR
Tk Bobok
lakukan pembobokan dengan menggunakan martil, tiba-tiba martil tersebut meleset dan mengenai tangan, mengakibatkan luka sobek. Catatan Dilaporkan Oleh, *) M = Meninggal, LB = Luka berat, LR = Luka ringan **) Contoh : Tukang Batu, Tukang Kayu, dll. Safety officer ***)Kehilangan jam kerja dihitung sbb : 01 September 2004 1 Kehilangan jam kerja dihitung per orang korban kecelakaan 2 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja = 0 ( Nol ) 3 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk masa perawatan yang melebihi 2x24 jam. (Contoh: Jika perawatan 5 hari,maka kehilangan jam kerja dihitung untuk 3 hari jam kerja = 3x8 jam=24 jam). 4 Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi kecelakaan atau korban meninggal dalam kurun waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi sebagai akibat kecelakaan tersebut.
