Adakah korban korban dalam kejadian kejadian kecelakaan kecelakaan ini : Jumlah korban tenaga kerja : Nama – nama korban : : Tindakan Pertolongan pertama pada korban : Keparahan Cidera : Fatal 6. Bagian tubuh yang mengalami cidera :
7. Kehilangan jam kerja
:
Ya Tidak 1 Orang Lebih dari 1 orang : : : P3K IGD Ringan Sedang Berat / Kepala Badan Jari tangan Jari kaki
Mata Telinga Lengan Tangan Paha Kaki Organ tubuh dalam
Jam
B. PERALATAN ATAU PROPERTI 1. Adakah peralatan peralatan atau properti properti yang mengalami kerusakan kerusakan : Ya Tidak 2. Tingkat kerusakan peralatan peralatan atau properti : Ringan Berat Tidak Dapat dipergunakan 3. Apakah peralatan peralatan atau properti properti berpengaruh berpengaruh vital pada pada kegiatan : Ya Tidak 4. Berapa lama perkiraan waktu yang diperlukan untuk perbaikan : 1 Hari 1 Minggu < 1 Bulan > 1 Bulan 5. Apakah kejadian kejadian kecelakaan kecelakaan disebabkan disebabkan oleh peralatan atau atau properti : Ya Tidak C. LINGKUNGAN (jika terjadi kontaminasi lingkungan) lingkungan) 1. 2. 3.
> 1 Tahun
Apakah tumpahan tumpahan / bocoran merupakan bahan bahan beracun beracun berbahaya (B3) (B3) : Ya Tidak Bilamana tumpahan / bocoran merupakan B3, apakah nama bahan tersebut : Ya Tidak Adakah MSDS bahan bahan tersebut : Ya Tidak
1 dari 3
4. 5.
III.
Nomor
Apakah kejadian ini meninmbulkan pencemaran lingkungan : Ya Tidak Dalam penanggulangan kejadian, adakah waktu kerja yang hilang : Ya Tidak
ANALISA KEJADIAN KECELAKAAN A. TYPE KECELAKAAN 1. Jenis Kecelakaan / penyebab timbulnya cidera : Terbentur Terpukul Terjatuh Listrik Terkilir Kejatuhan 2. Apabila penyebab dari bahan berbahaya beracun : Terhirup Terkena kulit Tertelan
Terpotong Tertusuk
Tergores Terjepit
B. ANALISA PENYEBAB 1. Apabila disebabkan oleh faktor manusia : Kurang Pengetahun Bekerja diluar prosedur Pakai APD tidak Tepat Kondisi Mabuk Kelelahan 2. Apabila disebabkan oleh faktor lingkungan kerja : Ruang Gerak terbatas Tidak terdapat APD Penerangan Kurang Bising APD tidak memadai Suhu udara panas Lingkungan basah/licin C. KESIMPULAN
Kurang Konsentrasi Mengantuk Bekerja tanpa seijin atasan Bekerja sambal bergurau Posisi kerja tidak tepat Tidak ada pengawasan supervisior 5 s/ PTBMB tidak berlin Peralatan tidak memadai Standar kerja tidak memadai Kondisi lingkungan berbahaya Pelindung peralatan tidak memadai Technical error
Dari hasil Analisa dan bahasan mengenai type kecelakaan berdasarkan penyebab dapat diuraikan secara singkat menganai penyebab kecelakaan antara lain sebagai berikut : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
2 dari 3
IV.
Nomor
REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN A. Untuk menghindari kejadian serupa terulang, maka tim investigasi menyarankan untuk dilakukan tindakan – tindakan perbaikan untuk dapat ditindak lanjuti, sebagai berikut : ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ B. Target penyelesaian :
